Puerperio PatolgicoDr. Miguel Montes C.Doctor en Medicina

Puerperio PatolgicoFiebre PuerperalDefinicin:Fiebre de 38 C o mas entre el 2do. y 10mo. da del puerperio.Incidencia: 2 a 8%Factores de riesgo: Parto operatorio, RPM, parto prolongado, tactos repetidos, condicin socioeconmica baja, etc.

Puerperio PatolgicoFiebre PuerperalCausas:EndometritisInfeccin del tracto urinarioInfecciones del tracto genital inferiorInfecciones de herida operatoriaInfecciones pulmonaresTromboflebitis Mastitis

Puerperio PatolgicoEndometritisDefinicin:Es una infeccin ascendente de patgenos del tracto genital inferior (aerobios y anaerobios). 4,1% post cesrea y 0,4% post parto vaginal. Etiologa:MICROORGANISMOS CAUSALES: ESTREPTOCOCOS ANAEROBIO, E. COLI, Y OTROS COLIFORMES Y BACTEROIDES ESTREPTOCOS PYOGENES, CLOSTRIFIUM PERFRINGENS Y STAPHYLO AURENS. Factores asociadosRPM mas de 24 h.CorioamnionitisNumero excesivo de exmenes vaginalesTrabajo de parto prolongado

Puerperio PatolgicoEndometritisFactores asociadosElectrodos en el cuero cabelludoCesrea (antibiticos profilctico perioperatorio)Anemia (controversial)Nutricin deficiente (inmunidad celular deficiente)ObesidadEstado socioeconmico bajo Coito cerca del terminoVaginosis bacteriana

Puerperio PatolgicoEndometritis

Hallazgos Clnicos: Sntomas y SignosFiebre, escalofros, dolor abdominal bajo, inapetencia y secrecin vaginal malolienteMalestar general, hipersensibilidad, leo , hipotensin y sepsis generalizada.Suele desarrollarse en el 2do y 5to da del puerperioEvolucin temprana: estreptococo beta hemolticoEn el 3 4 dia : (E. coli u organismos anaerobios)Tardo (7 da) : Clamydia trachomatis

Endometritis

Puerperio PatolgicoEndometritis

Datos de laboratorio:Leucocitosis por encima de 20,000Cultivo de loquiosExamen de orina

Puerperio PatolgicoEndometritisTratamiento: Depender del microorganismo causante y de la gravedad de la enfermedad.Penicilina G sdica 2-4 mill EV cada 4 h.Gentamician 80 mg cada 8 h o amikacinaCloranfenicol 1 gr EV cada 8 horas

Clindamicina 600 mg EV cara 6 horas o metronidazol

Puerperio PatolgicoInfeccin de las vas urinariasEstado funcional alterado Traumatismo del partoExmenes plvicos frecuentesContaminacin casi continua del perineoCateterismo vesical2 4 %

Puerperio PatolgicoInfeccin de las vas urinariasHallazgos ClnicosDisuria, polaquiuria, urgencia y fiebre Antecedente de infeccin crnica y bacteriuria La retencin urinaria posparto sin anestesia indica infeccinE. coli es el agente mas frecuente (75%)

Puerperio Patolgico Infeccin de las vas urinariasTratamiento:Cistitis no complicada: antibiticos con actividad especificaPielonefritis: va parenteral (ampicilina, cefalosporina, aminoglucosido).

Puerperio PatolgicoNeumonaFactores de riesgoAntecedente de enfrmedad pulmonar obstructivaFumadorasAnestesia generalHallazgos clnicos:Tos productiva, dolor torxico, fiebre, escalofrosInfiltrado en la Rx de traxFrotis de esputo y cultivoAgente: streptococcus pneumoniae y Mycoplasma Tratamiento: hidratacin, oxigenacin y antibiticos

Puerperio PatolgicoInfeccin de herida operatoria de CesreaIncidencia: 4 -12 %Etiologa: Factores de riesgo: obesidad, diabetes, hospitalizacin prolongada, RPM, corioamnionitis, T de P prolongado, indicacin de urgencia y anemia.Hallazgos clnicos:Fiebre en el 4 5 dia posoperatorio.Signos inflamatorios de herida operatoriaMicroorganismo frecuentes: Staphylococcus aureus, algunas veces barteroidesTratamiento: Evacuacin inicial Antibiticos

Puerperio PatolgicoMastitisIncidencia: 1 a 5% Etiologa: Microorganismo de los orificios nasales del neonatoStaphylococcus aureus en el 95% de los casos Hallazgos clnicos: Es mas comn en primparas que multparasCongestin mamaria, mastitis congestiva absceso mamarioResultado de un traumatismo en el pezn Ocurre 2 a 3 semanas pospartoTurgencia y eritema y puede haber supuracin Generalmente afecta a una mamaTratamiento: Dicloxacilina 250 mg o cefalosporina 500 mg cada 6 horas por 10 dias. Antiinflamatorios

mastitis

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperalIncidencia: 5 8% Causa de mortalidad maternaConsecuencia: Shock, necesidad de transfusiones, sndrome de Sheehan ,etc.Clasificacin:Hemorragia puerperal temprana: primeras 24 horas:Atonia uterina, laceraciones, retencin de restos, rotura uterina inversin uterina, trastornos de la coagulacinHemorragia puerperal tarda: entre las 24 horas y las 6 semanas posparto: Sub involucin del lecho placentario uterinoRetencin de productos de la concepcin

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Factores de RiesgoSobredistensin uterina (embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosoma).Antecedentes de hemorragia posparto.Multiparidad.Infeccin ovular.Trabajo de parto prolongado.Placenta previa. Partos precipitados

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Etiologa Causas frecuentes de sangrado:Inercia uterina: 50 a 90%Desgarros del tracto del genital 6%Retencin de restos placentarios, membranas.Causas menos frecuentes:Inversin uterina.Coagulopatas.

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal Inercia uterina:Disminucin de la actividad contrctil del tero por sobredistencin de la fibra muscular con disminucin o prdida de la capacidad contrctil del teroSe asocia a: uso de sedantes.malformaciones congnitas.polihidroamnios.embarazo gemelar.obesidad.partos prolongados.infeccin amnitica

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Medidas especficas Inercia uterinaClnica:hemorragiaausencia de dolor que precede al desprendimientotero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rpidamente se relaja.Tratamiento:Maniobra de Cred para estimular la contraccin uterina.Oxitocina: 20-40U en 1 lt de solucin glucosada 5%Methergin 0,2 IMProstaglandinasTransfusin sangunea.

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Medidas especficasInercia uterinafrente al fracaso del tratamiento mdico, es quirrgico:Electroversin uterina: es la descarga elctrica sobre el tero con 40-50 joules (mximo 100).Ligadura de vasos:Arterias uterinasArterias iliacas internasHisterectoma

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Medidas especficasDesgarros del canal del parto:Clnica:sangrado mayor del esperado.tero retrado.pruebas de coagulacin normales.al examen se observa lesin en el canal del parto.Tratamiento: Sutura con puntos hemostticos separados o continuos.Histerectoma, en caso de ruptura uterina

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Retencin de placenta y de membranas

A) Total : Distocias dinmicas: inercia y anillos de contraccin.Distocia anatmica: adherencia anormal de la placenta

B) Parcial:Restos placentarios

De membranas.

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Retencin de placenta y de membranas

Inercia: actividad contrctil insuficiente (uso de sedantes o factores de riesgo).C. clnico: hemorragia, flacidez ausencia de dolor.Tratamiento: masajes, ocitcicos, extraccin manual de placenta

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperalDistocia anatmica: adherencia anormal (placenta accreta).Etiopatogenia: decidua basal defectuosa o ausente. Ausencia del plano de clivaje. Total o parcial.Tipos: ccreta, ncreta y prcretaTratamiento: Extraccin manuel de placenta. HTA

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Retencin de restos placentariosRetencin de uno a varios cotiledones por adherencias anormales, alumbramiento mal dirigidos, cotiledones aberrantes.Diagnstico : Sangrado genital. Examen de la placenta.Tratamiento: Curetaje uterino

Alumbramiento PatolgicoRetencin de restos placentarios

Hemorragia puerperal: Retencin de membranas

Maniobras incorrectas, membranas disociadas y friables.Examen de placenta y membranasPredispone a infeccionesTratamiento: ocitcicos, antibiticos (curetaje)

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal Inversin del tero

Es una emergencia obsttrica. Complicacin grave.

Es una invaginacin del fondo y/o cuerpo del tero dentro de si mismo.

Frecuencia: 1/20,000 50,000

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal Inversin del tero

Clasificacin:Incompleta : fondo del tero llega hasta el OCI.Completa : el fondo del tero protruye a travs del OCI.Prolapso : el fondo sale de la vagina.

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal Inversin del tero

Factores de riesgo: traccin vigorosa del cordn.cordn umbilical corto.placenta adherente.implantacin de placenta en fondo del tero.malformacin uterina

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal: Inversin del tero

Clnica:Dolor intenso en hipogastrio.Hemorragia (94%), signo inicial por atona uterina.Shock (40%), hipovolmico y neurognico.Ausencia de fondo uterino a la palpacin.Presencia de masa firme y dura en el canal del parto.

Puerperio PatolgicoHemorragia puerperal Inversin del tero

EvolucinCorreccin espontneaCronicidad.Pronstico: depende de la reposicinTratamientoProfilcticoCurativoLaparotoma

Alumbramiento PatolgicoInversin del tero

Alumbramiento PatolgicoInversin del tero

Alumbramiento PatolgicoInversin del tero

HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Sndrome de Sheehan Es poco frecuente, pero muy grave.Corresponde a una necrosis de la hipfisis anteriorSecundaria a una hemorragia profusa del parto.El dficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa ms del 75% de la glndula.

HIPOPITUITARISMO POSTPARTO (Sndrome de Sheehan Clnica : Ausencia de lactancia ( precoz).Hipogonadotrfico, hipogonadismo.Disminucin del vello axilar y pubiano.Cncer ginecolgico.Preeclampsia- eclampsia.Tratamiento: sustitucin hormonal de por vida.

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICOEtiologa: la presin intrauterina aumentada (hipersitola, exceso de volumen ovular)Brusco paso de lquido amnitico rico en tromboplastina a la circulacin general materna

EMBOLIA DE LQUIDO AMNITICOClnica: (puede producir dos cuadros)

Embolia pulmonar: Se caracteriza por disnea, cianosis, colapso vascular perifrico, convulsiones, o coma siendo de alta mortalidad.

Hemorragia por incoagulabilidad sangunea: clnicamente se produce en forma hiperaguda.

Puerperio Patolgico Tromboflebitis plvica spticaEs rara pero grave. Patogenia:La infeccin puerperal puede extenderse a lo largo de los trayectos venosos y ocasionar trombosisExtensin a venas ovricasPuede comprometer uno o los dos plexos venosos ovricosRaras veces llega a las venas cava inferior y vena renalFrecuencia:1/9000 800

Puerperio Patolgico Tromboflebitis plvica spticaCuadro clnico: Hallazgos abdominales vagos Picos febriles, taquicardia Sospechar cuando la fiebre puerperal no mejora con antibitico terapia,Los agentes causantes son habitualmente anaerobios: Peptococo, peptoestreptococo y bacteroides. Clinicamente el diagnostico es difcil: TC , RM

Puerperio Patolgico Tromboflebitis venosa plvica spticaFormas clnicas:Sndrome de la vena ovrica: se inicia entre el 2 y 5 da del puerperio. Se caracteriza por dolor intenso en hemiabdomen inferior y fiebre alta. Fiebre enigmtica: forma de presentacin insidiosa y se observa en pacientes que no responden a la terapia antibitica, fiebre de tipo supurativo y taquicardiaUso de anticoagulantes: Heparina

Por su gentil atencin, muchas gracias.