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10 Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2011;30(1)

RESUMEN

Introduccin. En la poblacin de recin nacidos sa-

nos la ictericia constituye uno de los problemas ms fre-cuentes, implicando alto costo econmico y emocional.

Objetivos. Evaluar la prevalencia de diferentes niveles

de bilirrubina (Bi) en el perodo neonatal.

Poblacin. Incluimos en forma consecutiva a los ni-

os nacidos en el HMIRS, asistidos en Internacin Con-

junta, con EG a 35 semanas (s), examen fsico normal,

de peso adecuado para edad de gestacin y alimentados

a pecho exclusivo.

Material y mtodos. Estudio prospectivo, longitudinal

y descriptivo. Cumpliendo con los procesos de atencin

en todos los recin nacidos se realiz Grupo, RH y Coom-bs en sangre de cordn y monitoreo diario de bilirrubina

transcutnea hasta el alta y luego en los controles por

Consultorios Externos (CE).

Cuando por transcutneo la Bi era 11mg/dL se reali-

zaba una muestra por laboratorio, valor utilizado para los

fines de este estudio. Para definir los controles clnicos y

las indicaciones de tratamiento se utiliza rutinariamente

la Gua de Prctica Clnica para el Manejo de la Hiperbili-

rrubinemia (Hiperbi) del RN 35 s de EG. Para la citacin

por CE se tuvo en cuenta la curva de peso y las dificulta-

des en la tcnica de amamantamiento.

Definimos Hiperbi prolongada: nio con ictericia clni-

ca o Hiperbi 8 mg/dL y 15 das o ms de vida.

Todo este proceso, que cumple con las rutinas hos-

pitalarias, fue protocolizado. Para la obtencin de los

resultados se utiliz el programa Statistix.7.Resultados. Entre el 21 de abril y el 8 de mayo de 2007

nacieron 345 nios en el HMIRS, fueron excluidos 30 nios.

Entre 40 y 72 horas de vida valoramos 315 nios presen-

tando hiperbi 6: 209/315 (66,3%), entre 73 y 120 horas

de vida valoramos 280 nios presentando Bi 14: 29/280

(10,3%). Requirieron tratamiento con luminoterapia (LMT)

26/280 (9,28%). Al dividir a la poblacin en dos grupos:

1) de EG 38 s y 2) 39 s, la necesidad de tratamiento

con LMT fueron: grupo 1) 14/95 (14,7%), grupo 2) 12/220

(5,4%) obtenindose diferencias estadsticamente signifi-

cativas (p < 0,01). Presentaron hiperbi prolongada 14/280(5%). 12/14 fueron nios con EG 38 s.

Conclusiones. La prevalencia de hiperbi es coinciden-

te con la bibliografa. Nuestros datos sugeriran la pro-

babilidad de asistir al recin nacido de 38 s de EG como

prematuro tardo, por lo que consideramos necesario

llevar a cabo trabajos de investigacin que confirmen

estos datos, para mejorar la calidad de atencin de estos

nios y sus familias.

Palabras claves: recin nacido, ictericia, hiperbili-

rrubinemia, prematuro tardo, luminoterapia, seguimiento.

IntroduccinEn la Repblica Argentina nacen aproximada-

mente 700 000 nios por ao.1Alrededor del 60-70%

de los recin nacidos presenta algn grado de icte-

ricia, constituyndose en uno de los problemas ms

frecuentes del perodo neonatal.2Esta situacin

produce alto costo econmico,3tanto a las familias

como a las instituciones que asisten a estos nios:

elevado nmero de determinaciones transcutneas

de bilirrubina (BiTC) y de laboratorio, numerosas

visitas por consultorios externos, utilizacin de ho-

ras mdicas y de enfermera, hospitalizacin querequiere tecnologa especializada (luminoterapia).

a. Hospital Materno Infantil Ramn Sard (HMIRS).

Divisin Neonatologa.

b. Mdica de planta a cargo de Internacin Conjunta.

c. Jefe de Unidad Neonatologa.

d. Jefe de Promocin y Proteccin de la Salud.

e. Bioqumicos Laboratorio Guardia HMIRS.

f. Enfermeras HMIRS.

Artculo original

PREVALENCIA DE ICTERICIA EN ELPERODO NEONATAL EN UN HOSPITAL PBLICO

DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES

Dres. Silvia Spinellia,b, Horacio Garcaa,c, Norma Aspresa,c, Cristina Boccacciod,Bioq. Jorge De Lucae, Ana Tovoe, Rosa Molinaf, Mirta Ferreirafy Jorge Martineza,c

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Prevalencia de ictericia en el perodo neonatal en un hospital pblico de la ciudad de Buenos Aires Spinelli S et al. 11

Adems presenta un alto costo emocional, da-

do que su presencia altera el momento en que los

padres necesitan corroborar la normalidad de su

recin nacido, pudiendo perturbar el adecuado

desarrollo vincular dando lugar a la aparicin del

sndrome del nio vulnerable.4

La exanguinotransfusin (EXT) ha disminuido su

frecuencia, probablemente a expensas de un con-trol clnico ms estricto y mejoras en los equipos

de luminoterapia (LMT) disponibles.

La Maternidad Sard asiste aproximadamente

7000 partos anuales, provenientes de hogares de

alto riesgo socio econmico ambiental. Estos nios

en su mayora son asistidos durante su internacin

en la Unidad Neonatolgica Internacin Conjunta y

al alta por Consultorios Externos de Pediatra. De

estos aproximadamente el 10% pertenece a edades

gestaciones 35 y < 37 semanas de gestacin,5for-

mando parte de la poblacin que la bibliografa in-ternacional define como prematuros tardos, con

las dificultades que la caracterizan.6-8

Luego de 5 aos de haber sido publicadas y

aplicadas, en nuestro hospital, las Guas de Prcti-

ca Clnica para el manejo de la hiperbilirrubinemia

(hiperbi) del Recin Nacido 35 semanas de edad

gestacional (EG),9motiva el presente trabajo la ne-

cesidad de valorar las prevalencia de diferentes

niveles de bilirrubina (Bi), a diferentes edades ges-

tacionales en el perodo neonatal.

Objetivo principal

Evaluar la prevalencia de hiperbi en Recin Na-

cidos Sanos (RNS) alojados en la Unidad Neonatol-

gica Internacin Conjunta y durante su seguimiento

por Consultorios Externos de Pediatra (CE).

Objetivos secundarios

a. Evaluar la prevalencia de ictericia entre las 40 y

72 hs y a las 73-120 horas de vida y su evolucin

hasta el mes de vida.

b. Determinar el porcentaje (%) total y a diferentes

edades gestacionales de RN que requieren LMT.c. Determinar % de nios con hiperbi prolongada.

d. Determinar % de RN con presencia de incompa-

tibilidad ABO real (test de Coombs + o determi-

nacin de anticuerpos especficos) o potencial

(test de Coombs) y/u otras causas de hiperbi.

Material y mtodosDiseo: estudio prospectivo, longitudinal y des-

criptivo.

Poblacin: Incluimos en forma consecutiva a los

nios nacidos en el HMIRS, nacidos de parto vaginalo cesrea, vigorosos, con EG a 35 semanas, diag-

nosticada por FUM confiable o mtodo de Capurro

al nacimiento, examen fsico normal, de peso ade-

cuado para edad de gestacin, alimentados a pecho

exclusivo y que fueron alojados en Unidad Interna-

cin Conjunta desde el nacimiento.

Excluimos a todo nio con necesidad de inter-

nacin en unidades de cuidados intensivos o inter-

medios, incompatibilidad sanguinea RH y, ademscualquier anomala congnita, evidencia o sospecha

de infeccin ante la presencia de signos clnicos pre-

suntivos acompaados de signos qumicos y radio-

lgicos compatibles. Infeccin confirmada: cultivos

de sangre, orina, lquido cefalorraqudeo, o puncin

pleural o articular positivos. Infecciones intrauteri-

nas: ante el antecedente de enfermedad materna

durante la gestacin que pudieran sugerir dichas in-

fecciones, acompaado de un examen clnico anor-

mal o antecedentes de riesgo, confirmadas mediante

resultados bioqumicos especficos positivos.

Material y mtodosLos investigadores diariamente visitaron la Uni-

dad de Internacin Conjunta para detectar a los

recin nacidos que cumplan con los criterios de

seleccin en base a la lectura de la historia clnica

y examen fsico del recin nacido.

A todos los recin nacidos se les realiz grupo

sanguneo, RH y Coombs en sangre de cordn y

monitoreo diario de bilirrubina transcutnea (Bi

TC) hasta el alta y luego en los controles por Con-

sultorios Externos.

Cuando por Bi TC el valor era < 11mg/dL dicho

dato era el registrado para los fines del estudio.

Dado que los fabricantes sugieren realizar bili-

rrubina (Bi) srica cuando los valores de transcu-

tneo superan los 11 mg/dL, a partir de ese valor se

realizaba una muestra por laboratorio y dicho valor

fue el seleccionado para los fines de este estudio.

El bilirubinmetro utilizado, Drager Medical mo-

delo JM-103, determina la intensidad de amarillo del

tejido subcutneo de un neonato, mediante las me-

didas de la diferencia en las densidades pticas dela luz, en las regiones de longitud de onda de azul

(450 nm) y verde (550 nm).

La determinacin por laboratorio fue realizada

con el bilirrubinmetro Bilitron Elvi 444 (Elvi Elec-

trnica, Miln, Italia) estandarizado segn solucio-

nes con concentraciones de bilirrubina de 325 a

342 mol/L (19 a 20 mg/dL). El error de medicin

del mtodo, intraobservador, obtenido a travs del

coeficiente de variacin (CV) es del 5%.

El alta se otorg aproximadamente a las 48 hs

posparto espontneo y entre las 72 y 96 hs post-cesrea.

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Para definir los controles clnicos, las indica-

ciones de LMT o EXT se utiliz la Gua de Prctica

Clnica para el Manejo de la Hiperbilirrubinemia del

RN 35 semanas de EG; adems para la citacin por

CE se tuvo en cuenta la curva de peso y las dificulta-

des o no en la tcnica de amamantamiento.

Definimos hiperbilirrubinemia prolongada como

aquel nio con ictericia clnica o hiperbilirrubine-mia 8 mg/dL y 15 das o ms de vida.

Anlisis estadstico: test de Ch2para variables

categricas. Se utiliz el programa Statistix.7.

ResultadosEntre el 21 de abril y el 8 de mayo de 2007 nacie-

ron 345 nios en el Hospital Materno Infantil Ramn

Sard; fueron excluidos del estudio 30 nios. La po-

blacin quedo constituida por 315 recin nacidos

a 35 semanas de edad gestacional, sanos y alimen-

tados a pecho (Tabla 1).Fueron eliminados del estudio 35/315 (11%) por

no concurrir o no cumplir con el esquema de proto-

colo de seguimiento, quedando para el seguimiento

280 nios.

Entre 40 y 72 hs de vida fueron valorados 315 ni-

os presentando hiperbi 6: 209/315 (66,3%), entre

las 73 y 120 horas fueron valorados 280 nios, pre-

sentando Bi 14: 29/280 (10,3%) (Tabla 2).

Requirieron tratamiento con LMT 26/280

(9,28%). Separando a estos nios segn su edad

gestacional en: grupo 1) 38 s y grupo 2) 39 s ob-

tuvimos los siguientes resultados (Tabla 3).

Dividiendo a la poblacin segn su edad gesta-

cional en 37, 38, 39 semanas se observ lo si-

guiente (Tabla 4).

A los 14 das de vida slo 14 nios permanecan

ictricos, dado que los restantes 266 nios fueron

considerados anictricos, en algn momento, y se

rotularon como caso cerrado para los fines del es-

tudio. Presentaron hiperbilirrubinemia prolongada

14/280 (5%); 12/14 fueron nios con EG 38 sema-

nas. El tamizaje de laboratorio de todos los nios

con hiperbi prolongada fue normal, excepto un nioque present hiperbilirrubinemia hemoltica con

diagnstico de esferocitosis (Tabla 5).

Al mes de vida slo continuaban ictricos 2 ni-

os, 1 con hemlisis y otro por ictericia probable-

mente asociada a leche humana.

Los nios que presentaron hiperbilirrubinemia

ABO fueron 31/315; de stos 7 fueron reales (Co-

ombs + y anticuerpos especficos) y 24 potenciales

(Coombs -); 12/31 (38,7%) requirieron LMT (5 reales

y 7 potenciales).

Tabla 1:Caractersticas de la poblacin.

Parto: espontneo % 75

Sexo masculino % 54

Edad materna: aos X (DE) 25 5,7

EG (sem) X (DE) 39,05 1,31

EG 38 sem % 30,1

Peso nac.(g) X (DE) 3315,4 453,8

Tabla 3:Requerimiento de LMT segn EG

LMT: 26/280 (9,28%)

EG 38 s EG 39 s

14/89 12/191

15,7% 6,3%

Ch2: p< 0,001

RR= 2,5 (IC 95% 1,21 5,19)

Tabla 4:Indicaciones de LMT segn edadgestacional

EG (sem) LMT s (n) % LMT no (n) Total

37 7 20,5 27 34

38 7 12,8 48 55

39 12 6,3 179 191

N: 26 254 280

Ch2: P < 0,02

Tabla 5:Hiperbilirrubinemia prolongada

Hiperbi prolongada: 14/280 (5%) p

EG 38 s EG 39 s 0,0003*

(n= 12/89) (n= 2/191)

13,5% 1,04%

RR= 12,88 (IC 95% 2,94-56,3)

*Test exacto de Fisher.

Tabla 2:Valores de Bi segn hs de vida

Bilirrubina (mg/dL) 6 8 10 12 14 16 18Horas vida (n)

40-72 (315) 209 (66,3%) 180 (57,1%) 114 (36,1%) 60 (19%) 17 (5,4%) 3 (0,9%) 1 (0,3%)

73-120 (280) 128 (45,7%) 115 (41%) 96 (34,2%) 62 (22,1%) 29 (10,3%) 16 (5,7%) 8 (2,8%)

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Prevalencia de ictericia en el perodo neonatal en un hospital pblico de la ciudad de Buenos Aires Spinelli S et al. 13

DiscusinSeguimos a una poblacin de recin nacidos

35 semanas de edad gestacional, sanos, alimenta-

dos a pecho y asistidos en una Unidad de Neonato-

loga junto a sus madres, La mayora de estos nios

provienen de hogares carenciados y el 60% perte-

necen al conurbano bonaerense, lo que dificulta el

cumplimiento de citaciones.Con la finalidad de disminuir la desercin, se

utilizaron esquemas de seguimiento ms amplios,

eliminando en total 35 nios (11%) ya sea por no

concurrir o no cumplir con el esquema de proto-

colo de seguimiento. Fue motivo de preocupacin

que dentro de ese porcentaje hubiera nios con la

posibilidad de desarrollar hiperbilirrubinemia se-

vera con potencial dao neurolgico.

El 66% de estos nios present ictericia con ci-

fras 6 mg/dL; adoptamos esta cifra por conside-

rarla el valor a partir del cual es posible observartincin amarilla en la piel de la cara en los recin

nacidos.10

En esta poblacin el 9,28% de los nios requiri

LMT; teniendo en cuenta que nuestra Maternidad

asiste aproximadamente 7000 partos anuales po-

dramos especular que alrededor de 650 nios re-

querirn tratamiento, lo que significara un ingreso

de aproximadamente 2 nios a LMT por da.

Los recin nacidos denominados prematuros

tardos presentan ms frecuentemente problemas

como: hipotermia, hipoglucemia, dificultades en la

alimentacin a pecho (prdida excesiva de peso-

lenta ganancia del mismo), ictericia severa y re-

hospitalizacin.11En nuestro hospital, segn datos

del ao 2006 (no publicados) la incidencia fue del

14,2% de recin nacidos de esta edad gestacional.

La mayora de estos nios son asistidos en salas

de Internacin Conjunta Madre-Hijo y han recibido

por su tamao y peso cuidados similares al recin

nacido de trmino, tanto por el equipo de salud co-

mo por sus padres.

A pesar de no ser uno de los objetivos inicial-

mente propuestos para este trabajo, al analizar losdatos de requerimientos de LMT, nos llam la aten-

cin que al dividirlos por EG encontramos que la ci-

fra se duplica entre los grupos de 38 sem y los de

39 semanas.Por este motivo decidimos crear el gru-

po de 38 semanas de EG y decidimos compararlo

con el grupo de 39 semanas de EG tomando como

variables resultantes la necesidad de LMT e hiperbi

prolongada en ambos grupos, encontrando diferen-

cias significativas entre los mismos. Una limitacin

del estudio es que para encontrar diferencias signi-

ficativas, tomando como variable resultante LMT,con una prevalencia de un 15% en expuestos (38

sem) versus 6% en no expuestos (39 sem) con un

Intervalo de confianza del 95% se necesitara un

tamao muestral de 129 casos y 258 controles, ci-

fras superiores a las de nuestro trabajo. Situacin

semejante si tomramos como variable resultante

hiperbilirrubinemia prolongada.

Parecera que el comportamiento clnico del re-

cin nacido de 37-38 semanas de EG se asemeja algrupo de prematuros tardos (34-36,6), ms que al

de 39-40 semanas. Adems la mayora de la pobla-

cin asistida en nuestro hospital proviene de hoga-

res de bajo nivel socio-econmico-cultural y escaso

nivel de alarma.

Segn Maisels y col.,12la probabilidad de rein-

ternacin por hiperbi en los nios de 37 a 38 se-

manas son 7 veces mayores que en los nios de 40

semanas y con un aumento del riesgo entre 3 y 17

veces mayor.

Estos datos podran hacernos redefinir los pro-cesos de atencin del nio de 37-38 sem de EG. Fu-

turas investigaciones, con diseos que contemplen

dichos objetivos, sern necesarias para aportar me-

jores decisiones frente al posible cambio asistencial

que proponemos.

Con respecto a la incompatibilidad ABO, en

nuestro estudio la prevalencia fue del 10% en coin-

cidencia con la poblacin estudiada en el hospital

Privado del Sur, Bahia Blanca en un perodo de 12

meses consecutivos (20/03/2005-19/03/2006), donde

describieron una prevalencia del 13,6%.13

No se encontraron diferencias significativas en-

tre el requerimiento de luminoterapia, en los que te-

nan prueba de Coombs (+) o anticuerpos positivos

(ABO reales) y aquellos recin nacidos en los que

estas pruebas fueron negativas. Estos datos coinci-

den con la bibliografa, pero podran explicarse por

el escaso nmero de pacientes analizados, lo que

motiva a realizar un estudio epidemilogico, pros-

pectivo, en esta particular poblacin.

ConclusionesLa prevalencia de hiperbi es coincidente con la

bibliografa. La ictericia neonatal en nios 35 se-

manas de EG asistidos en Unidades de Internacin

Conjunta y seguidos por Consultorios Externos de

Pediatra contina siendo un problema para el equi-

po de salud y sus familias.

Nuestros datos sugeriran la probabilidad de

asistir al recin nacido de 37-38 s de EG como pre-

maturo tardo, por lo que consideramos necesario

llevar a cabo trabajos de investigacin que confir-

men estos datos, para mejorar la calidad de aten-cin de estos nios y sus familias.

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Aprecio en m mismo dos condiciones fundamentales: la mirada nueva y la capacidad de indig-

nacin. Por la primera el mundo se me aparece como recin creado, mis ojos no se acostumbran y

me asiste una continua visin adnica que me da esa imagen constantemente renovada del mun-

do. Pasan los aos y me sigo indignando por lo que hallo injusto y esa indignacin me posee y me

traspasa y me hace sentir vivo; el da que se agote en m habr empezado a morir. Me considero un

inconformista conforme de serlo y un revisionista activo; creo que todo, absolutamente todo, pala-

bras, tcnicas, teoras, principios y reglas pueden revisarse y deben revisarse.

Tal vez esta sea la mecnica interna de mi mirada nueva.

Dr. Florencio Escard

(1904- 1992),

Pediatra argentino que inici la internacin conjunta

madre hijo en Argentina en los aos 50.

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