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INTOXICACIONES POR INTOXICACIONES POR METALES Y METALOIDESMETALES Y METALOIDES- HIERRO- HIERRO- PLOMO- PLOMO- ARSÉNICO- ARSÉNICO- MERCURIO- MERCURIO- CROMO- CROMO- FIEBRE DEL HUMO DE LOS METALES - FIEBRE DEL HUMO DE LOS METALES - COBALTO- COBALTO

DRA. ML IGLESIASDRA. ML IGLESIAS

¤ METALES PESADOS: ¤ METALES PESADOS: expresión que carece de base científica, se incluyen expresión que carece de base científica, se incluyen elementos metálicos de alto peso atómico como elementos metálicos de alto peso atómico como plomo y mercurio,plomo y mercurio, otros más otros más ligeros como ligeros como aluminio y cobre aluminio y cobre y otros elementos no metales como y otros elementos no metales como arsénicoarsénicoLa única característica común es La única característica común es su toxicidad su toxicidad y no justifica agruparlos bajo un y no justifica agruparlos bajo un título que alude a su densidad cuando ni siquiera están próximos en el sistema título que alude a su densidad cuando ni siquiera están próximos en el sistema periódico periódico

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¤ ¤ GeneralidadesGeneralidades- La intoxicación es - La intoxicación es VOVO- Dosis Dosis hierro elemento ingeridohierro elemento ingerido

▪ ▪ > 20 mg/kg: manifestaciones GI > 20 mg/kg: manifestaciones GI ▪ ▪ > 40 mg/kg: toxicidad sistémica> 40 mg/kg: toxicidad sistémica▪ ▪ > 60 mg/kg: dosis mortal> 60 mg/kg: dosis mortal

¤ ¤ Mecanismo de acciónMecanismo de acción- Se absorbe en - Se absorbe en duodeno-yeyunoduodeno-yeyuno en en forma ferrosaforma ferrosa- Se oxida a - Se oxida a férricoférrico y se forma y se forma ferritinaferritina- Se libera de la ferritina uniéndose a la - Se libera de la ferritina uniéndose a la transferrinatransferrina. Si se sobrepasa la . Si se sobrepasa la capacidad de unión a transferrina, circula libremente por plasma sin capacidad de unión a transferrina, circula libremente por plasma sin que se pueda excretar en caso de sobrecargaque se pueda excretar en caso de sobrecarga¤ ¤ Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas-1ª Fase 1ª Fase (hasta 2 h postingesta): (hasta 2 h postingesta): efectos corrosivos efectos corrosivos sobre el tracto GI, sobre el tracto GI, vómitos, diarreas, dolor abdominal, hematemesis y melenasvómitos, diarreas, dolor abdominal, hematemesis y melenas

HIERROHIERRO

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- 2ª Fase - 2ª Fase (2-12 h postingesta): mejoría (2-12 h postingesta): mejoría clínicaclínica- 3ª Fase - 3ª Fase (12-48 h postingesta) (12-48 h postingesta) insuficiencia hepatorrenal, acidosis insuficiencia hepatorrenal, acidosis metabólica severa, sepsis 2ª invasión metabólica severa, sepsis 2ª invasión bacteriana mucosa intestinal lesionada bacteriana mucosa intestinal lesionada shock, HDA/B, convulsiones, letargia y shock, HDA/B, convulsiones, letargia y comacoma¤ ¤ Evaluación y diagnósticoEvaluación y diagnóstico- Rx simple abdomen: - Rx simple abdomen: radiopacasradiopacas- Cuantificación: - Cuantificación: sideremia antes de 4 sideremia antes de 4 h postingestah postingesta- Se pueden prever concentraciones - Se pueden prever concentraciones séricas séricas > 300 > 300 g/100 mL (54 mmoL/L) g/100 mL (54 mmoL/L) si hay > de un criterio: si hay > de un criterio: a) Leucocitosis > 15.000/mm3 a) Leucocitosis > 15.000/mm3 b) Hiperglicemia > 150 mg/100 mL b) Hiperglicemia > 150 mg/100 mL c) Vómitos y diarreasc) Vómitos y diarreasd) Rx simple abdomen positiva d) Rx simple abdomen positiva presencia presencia pastillas radiopacaspastillas radiopacas

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¤ ¤ TratamientoTratamientoSi ingesta VO < 4 h de 20 mg hierro/kg peso o manifestaciones clínicas Si ingesta VO < 4 h de 20 mg hierro/kg peso o manifestaciones clínicas 1.- Aspirado y lavado con agua bicarbonatada1.- Aspirado y lavado con agua bicarbonatada (50 mEq bicarbonato (50 mEq bicarbonato sódico 1M x litro de agua) y dejar 50-100 mL de esta agua con 10 g de sódico 1M x litro de agua) y dejar 50-100 mL de esta agua con 10 g de desferoxaminadesferoxamina conversión de hierro ferroso libre en sales no solubles conversión de hierro ferroso libre en sales no solubles de carbonato ferroso, que se absorbe con mayor dificultadde carbonato ferroso, que se absorbe con mayor dificultad- Tras el lavado - Tras el lavado nueva Rx de abdomen de controlnueva Rx de abdomen de control2.- Añadir2.- Añadir PEG VO/SNG:PEG VO/SNG: solución Evacuante Bohm®/Lainco® por solución Evacuante Bohm®/Lainco® por VO/SNG: 1 sobre de 17.5-20 g para disolver en 250 mL cada 15 min y un VO/SNG: 1 sobre de 17.5-20 g para disolver en 250 mL cada 15 min y un total de 2-3 litros a pasar en 2-3 horas o en perfusión continua. Dosis total de 2-3 litros a pasar en 2-3 horas o en perfusión continua. Dosis superiores no presentan mayor eficacia y superiores no presentan mayor eficacia y riesgo broncoaspiración riesgo broncoaspiración Prevención de los vómitos con ondansetrónPrevención de los vómitos con ondansetrónIngesta dosis potencialmente mortal obliga Ingesta dosis potencialmente mortal obliga SIEMPRE SIEMPRE a practicar a practicar descontaminación digestiva en el intervalo de las primeras 24 horasdescontaminación digestiva en el intervalo de las primeras 24 horas3.- Alcalinizar la orina 3.- Alcalinizar la orina con bicarbonato sódico EV (pHcon bicarbonato sódico EV (pHUU: 7,5): 7,5)

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DESFEROXAMINADESFEROXAMINA

4.- Antídoto: 4.- Antídoto: DESFEROXAMINA DESFEROXAMINA EVIDENCIA IIEVIDENCIA II 100 mg desferoxamina: 8,5 mg hierro100 mg desferoxamina: 8,5 mg hierro- Si concentraciones séricas > 500 - Si concentraciones séricas > 500 g/100 mL o síntomas graves: 15 g/100 mL o síntomas graves: 15 mg/kg/h (máxima dosis: 80 mg/kg/24 h) en 100 mL SG 5% mg/kg/h (máxima dosis: 80 mg/kg/24 h) en 100 mL SG 5% IVIV c/4 h c/4 h durante 24 h o hasta que desaparezca el color rosado de la orinadurante 24 h o hasta que desaparezca el color rosado de la orina- Si < 500 - Si < 500 g/100 mL o ausencia sintomatología pero suponemos que ha g/100 mL o ausencia sintomatología pero suponemos que ha tomado > 50-75 mg/kg hierro elemento o cumplen criterios: realizar tomado > 50-75 mg/kg hierro elemento o cumplen criterios: realizar "prueba desferoxamina""prueba desferoxamina" administrar vía administrar vía IM IM 40 mg/kg (máximo 1 g) 40 mg/kg (máximo 1 g) si si la orina es de color vino o rosado la orina es de color vino o rosado existe hierro libre existe hierro libre el paciente el paciente precisa más deferoxaminaprecisa más deferoxamina- Reacciones adversas: la vía - Reacciones adversas: la vía EV EV puede provocar hipotensión arterial puede provocar hipotensión arterial Raramente reacciones anafilácticas. Molestias digestivas. Si anuria o Raramente reacciones anafilácticas. Molestias digestivas. Si anuria o oligoanuria oligoanuria diálisisdiálisis

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¤ ¤ GeneralidadesGeneralidades- Intoxicación habitualmente crónica, - Intoxicación habitualmente crónica, saturnismo, saturnismo, aunque puede aunque puede presentarse como sintomatología agudapresentarse como sintomatología aguda- Intoxicación más frecuente por metales en nuestro medio- Intoxicación más frecuente por metales en nuestro medio- Intoxicaciones - Intoxicaciones laborales (vía INH): laborales (vía INH): enfermedad profesional frecuente , enfermedad profesional frecuente , fusión 1ª y 2ª mineral, fabricación y demolición baterías y plásticos, fusión 1ª y 2ª mineral, fabricación y demolición baterías y plásticos, pulido y refinado metales, desguace buques, fabricación pinturas, pulido y refinado metales, desguace buques, fabricación pinturas, barnices, esmaltes para cerámicas, gasolina con plomo, etc. barnices, esmaltes para cerámicas, gasolina con plomo, etc. - Intoxicaciones - Intoxicaciones accidentalesaccidentales (vía digestiva): (vía digestiva): cocinar/almacenar cocinar/almacenar alimentos/bebidas en recipientes de cerámica vidriada, ingesta bebidas alimentos/bebidas en recipientes de cerámica vidriada, ingesta bebidas alcohólicas destiladas ilícitamente en serpentines plomados, vinos alcohólicas destiladas ilícitamente en serpentines plomados, vinos tratados con sales de plomo (antifermentativos), aguas canalizadas por tratados con sales de plomo (antifermentativos), aguas canalizadas por cañerías plomadas, niños que chupan juguetes, etc.cañerías plomadas, niños que chupan juguetes, etc.

PLOMOPLOMO

JUGUETESJUGUETES CON ALTO CONTENIDO EN PLOMO CON ALTO CONTENIDO EN PLOMO PINTURASPINTURAS CON PLOMO CON PLOMO (ILEGAL DESDE 1978)(ILEGAL DESDE 1978)

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¤ ¤ FisiopatologíaFisiopatología- Inhibe síntesis grupo hemo en los eritroblastos médula ósea, altera la - Inhibe síntesis grupo hemo en los eritroblastos médula ósea, altera la disponibilidad medular del hierro disponibilidad medular del hierro producción y vida media hematíes producción y vida media hematíes- Se vehiculiza por sangre y fija en hematíes (90%) - Se vehiculiza por sangre y fija en hematíes (90%) frotis sangre frotis sangre periférica: periférica: hematíes con punteado basófilo groserohematíes con punteado basófilo grosero-Se elimina vía renal y por saliva. Se deposita en boca, inflama e infecta Se elimina vía renal y por saliva. Se deposita en boca, inflama e infecta encías (gingivitis), lesión membrana periodontal (caída de dientes) encías (gingivitis), lesión membrana periodontal (caída de dientes) degradación alimentos + Pb retenido en la boca degradación alimentos + Pb retenido en la boca depósito gris-azulado depósito gris-azulado de sulfuro de plomo (color gris intenso) de sulfuro de plomo (color gris intenso) "ribete gingival de Burton”"ribete gingival de Burton”¤ ¤ Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas- Alteraciones digestivas: - Alteraciones digestivas: dolor abdominal cólico que se agudiza tras la dolor abdominal cólico que se agudiza tras la ingesta y se acompaña vómitos y estreñimientoingesta y se acompaña vómitos y estreñimiento- Alteraciones SNC: - Alteraciones SNC: cefalea, insomnio, alteración carácter (irritabilidad) y cefalea, insomnio, alteración carácter (irritabilidad) y memoria, depresión, así como polineuropatía periférica (afectación del memoria, depresión, así como polineuropatía periférica (afectación del nervio radial). Si convulsiones y coma nervio radial). Si convulsiones y coma probable hipertensión probable hipertensión intracranealintracraneal

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- Alteraciones hematológicas: - Alteraciones hematológicas: anemiaanemia- Alteraciones renales: - Alteraciones renales: nefropatía crónica por plomonefropatía crónica por plomo HTA, hiperuricemia (gota) e insuficiencia renal crónicaHTA, hiperuricemia (gota) e insuficiencia renal crónica- En todo paciente que presenta una - En todo paciente que presenta una enfermedad tubulointersticial enfermedad tubulointersticial crónica crónica de origen incierto debe investigarse como causa el plomode origen incierto debe investigarse como causa el plomo-- Alteraciones sistema reproductor: Alteraciones sistema reproductor: impotencia, esterilidad, abortos, impotencia, esterilidad, abortos, etc.etc.¤¤ Evaluación y diagnóstico: Evaluación y diagnóstico: determinación de la plumbemiadeterminación de la plumbemia- Marcador de exposición reciente: - Marcador de exposición reciente: plomo basal en orina (hasta 40 plomo basal en orina (hasta 40 g/dL)g/dL)- Marcador de exposición crónica: - Marcador de exposición crónica: plomo en orina tras la administración plomo en orina tras la administración de EDTA cálcico disódicode EDTA cálcico disódico▪ ▪ Si 40-70 Si 40-70 g/dL = revisar condiciones trabajog/dL = revisar condiciones trabajo▪ ▪ Si > 70 Si > 70 g/dL = apartarlo del puesto trabajo y valorar la conveniencia g/dL = apartarlo del puesto trabajo y valorar la conveniencia de tratamiento quelantede tratamiento quelante

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¤¤ Francisco Goya Francisco Goya (1746-1828) (1746-1828)

- Probable víctima del - Probable víctima del saturnismo saturnismo que debió influir en el carácter que debió influir en el carácter como en la obra del pintorcomo en la obra del pintor- ¿Causa de su sordera?¿Causa de su sordera?- Fuente: - Fuente: blanco de plata o blanco blanco de plata o blanco plomo o blanco de Krems plomo o blanco de Krems (carbonato básico de plomo o (carbonato básico de plomo o “albayalde”) y el “albayalde”) y el amarillo de amarillo de Nápoles Nápoles (antimoniato de plomo) (antimoniato de plomo) Fueron utilizados por los artistas Fueron utilizados por los artistas hasta mediados del siglo XIX y hasta mediados del siglo XIX y figuran entre las pinturas más figuran entre las pinturas más tóxicastóxicas

¤¤ Ludwing Van Beethoven Ludwing Van Beethoven (1770-1827)(1770-1827)

- Sufrió problemas gástricos desde los - Sufrió problemas gástricos desde los 20 años, irritabilidad, cambios de 20 años, irritabilidad, cambios de humor y depresión. ¿Causa de su humor y depresión. ¿Causa de su sordera a los 26 o 27 años?sordera a los 26 o 27 años?- Melancolía, tristeza e irritabilidad de - Melancolía, tristeza e irritabilidad de carácter: III, V y IX sinfoníacarácter: III, V y IX sinfonía- Causa de la muerte: - Causa de la muerte: saturnismo saturnismo demostrado x análisis ADN de los demostrado x análisis ADN de los cabellos y fragmentos óseos de la cabellos y fragmentos óseos de la parte posterior del cráneo parte posterior del cráneo - Fuente: - Fuente: vino en copas de plomo o vino en copas de plomo o algún tipo de tto médicoalgún tipo de tto médico

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¤¤ Benjamín Franklin (Carta a Benjamín Benjamín Franklin (Carta a Benjamín Vaugham, 31-Julio-1778) Vaugham, 31-Julio-1778) - Carolina del Norte denunció - Carolina del Norte denunció “ron de “ron de Nueva Inglaterra”: Nueva Inglaterra”: envenenaba a la envenenaba a la gente ocasionándoles gente ocasionándoles “cólico seco o “cólico seco o pictonum” pictonum” con parálisis EEII por el uso con parálisis EEII por el uso serpentines de plomoserpentines de plomo en las destilerías en las destilerías - Cajistas de imprentas: calientan las - Cajistas de imprentas: calientan las cajas de tipos y las emanaciones cajas de tipos y las emanaciones temblor de manostemblor de manos- Agua consumida proveniente de los - Agua consumida proveniente de los techos de los tejados techos de los tejados “cólico seco o “cólico seco o pictonum”pictonum”- Termina la carta: - Termina la carta: el plomo es nocivo el plomo es nocivo para la salud desde hace > 70 años y para la salud desde hace > 70 años y usted podrá observar con verdadera usted podrá observar con verdadera inquietud cuánto tiempo puede pasar inquietud cuánto tiempo puede pasar antes de que el público evite el plomoantes de que el público evite el plomo

¤¤ Vincent Van Gogh (1853-1890)Vincent Van Gogh (1853-1890)- La razón de su demencia e La razón de su demencia e irritabilidad se agravaron por una irritabilidad se agravaron por una intoxicación crónica por plomo intoxicación crónica por plomo (saturnismo, carbonato "blanco de (saturnismo, carbonato "blanco de plata" y cromato "amarillo de plata" y cromato "amarillo de cromo") cromo") proveniente de sus pinturas proveniente de sus pinturas + intoxicación aguda por ingesta de + intoxicación aguda por ingesta de absenta absenta (absintismo): (absintismo): inflamación inflamación encías y caída de dientes, dolores encías y caída de dientes, dolores abdominales, convulsiones, anemia, abdominales, convulsiones, anemia, neuropatía periférica con debilidad neuropatía periférica con debilidad de manos, alucinaciones visuales y de manos, alucinaciones visuales y auditivas ...auditivas ...

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¤¤ Vermeer Vermeer (1632- 1675): (1632- 1675): gran artista holandés del siglo XVIIgran artista holandés del siglo XVII- Pb: - Pb: pigmentos de sales de pigmentos de sales de carbonatocarbonato (blanco) y (blanco) y cromatocromato de Pb (amarillo) se absorben de Pb (amarillo) se absorben fácilmente a través de la piel manos y boca si el pintor sujeta el pincel con la boca, o por fácilmente a través de la piel manos y boca si el pintor sujeta el pincel con la boca, o por vía INH cuando fabricaban colores pintura al óleovía INH cuando fabricaban colores pintura al óleo- Mercurio:- Mercurio: rojo bermellón se absorbe muy poco por vía GI pero sí su vapor por vía rojo bermellón se absorbe muy poco por vía GI pero sí su vapor por vía pulmonar y cutánea pulmonar y cutánea - Disolventes y aceites - Disolventes y aceites para la preparación de la pintura al óleo para la preparación de la pintura al óleo facilita lesiones de la facilita lesiones de la piel piel potencian absorción de Pb y Mg potencian absorción de Pb y Mg- Alcohol Alcohol (“vino”): potencia absorción de ambos metales(“vino”): potencia absorción de ambos metales- Pb: Pb: gingivitis e infección encías (caída de dientes). Ribete de Burton. Cólicos gingivitis e infección encías (caída de dientes). Ribete de Burton. Cólicos abdominales espasmódicos difusos, dispepsias, epigastralgia, anemia (color pálido-abdominales espasmódicos difusos, dispepsias, epigastralgia, anemia (color pálido-grisáceo o plúmbico , debilidad, irritabilidad y cansancio. Edemasgrisáceo o plúmbico , debilidad, irritabilidad y cansancio. Edemas- Mercurio: Mercurio: estomatis con úlceras (caída de dientes). Ribete de Gilbertestomatis con úlceras (caída de dientes). Ribete de Gilbert- Pb y Mg: - Pb y Mg: alteración comportamiento (cambio brusco carácter, irritabilidad), temblores alteración comportamiento (cambio brusco carácter, irritabilidad), temblores y afectación nervio radial y afectación nervio radial descenso rendimiento y técnica descenso rendimiento y técnicaCamacho T et al. Vermeer: Los colores tóxicos del plomo y del mercurio. Rev. Toxicol 2011;28:115-18 Camacho T et al. Vermeer: Los colores tóxicos del plomo y del mercurio. Rev. Toxicol 2011;28:115-18

LA ALCAHUETALA ALCAHUETA

LA AEGORÍA DE LA PINTURALA AEGORÍA DE LA PINTURA

EDEMASEDEMAS

MUCHACHA CON COPA DE VINMUCHACHA CON COPA DE VIN

DEPRESIÓNDEPRESIÓN

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¤¤ Tratamiento Tratamiento1.- ANTÍDOTOS = QUELANTES: 1.- ANTÍDOTOS = QUELANTES: solo en PLOMO solo en PLOMO INORGÁNICO,INORGÁNICO, si es si es orgánico los quelantes son ineficacesorgánico los quelantes son ineficaces- EDTA cálcico disódico: - EDTA cálcico disódico: 30-50 mg/kg/día (máximo 50 mg/kg/día) 30-50 mg/kg/día (máximo 50 mg/kg/día) EVEV repartido 2 dosis, a pasar en 60 min por vía central (extravasación muy repartido 2 dosis, a pasar en 60 min por vía central (extravasación muy dolorosa), durante 5 días. Efecto 2ª: posible lesión tubular renal per dolorosa), durante 5 días. Efecto 2ª: posible lesión tubular renal per liberación Pb liberación Pb asegurar un buen flujo renal asegurar un buen flujo renalEEUU, succímero (DMSA): EEUU, succímero (DMSA): 10 mg/kg/8 h 10 mg/kg/8 h VO VO durante 5 días y 10 mg/kg/12 durante 5 días y 10 mg/kg/12 h durante 14 díash durante 14 días

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En casos graves: En casos graves: 4 horas antes de administrar EDTA cálcico disódico, 4 horas antes de administrar EDTA cálcico disódico, administrar administrar 1 sola dosis BAL (dimercaprol)1 sola dosis BAL (dimercaprol) IM IM a dosis de 3 mg/Kg, la a dosis de 3 mg/Kg, la inyección es dolorosa y presenta alergia cruzada del solvente con los inyección es dolorosa y presenta alergia cruzada del solvente con los alérgicos cacahuetes alérgicos cacahuetes - D-PENICILAMINA - D-PENICILAMINA (contraindicado alérgicos penicilina): 25 mg/kg/día (contraindicado alérgicos penicilina): 25 mg/kg/día (máximo 2 g/día) (máximo 2 g/día) VOVO repartido 2-3 dosis en repartido 2-3 dosis en estómago vacío estómago vacío durante 3 durante 3 semanas. Efectos 2ª: náuseas, vómitos, fiebre, exantema, proteinuria, semanas. Efectos 2ª: náuseas, vómitos, fiebre, exantema, proteinuria, leucopenia, disfunción hepática, autoinmunidad y sdr. Stevens-Johnson leucopenia, disfunción hepática, autoinmunidad y sdr. Stevens-Johnson Monitorización de cobreMonitorización de cobre2.- Monitorización niveles plomo 2.- Monitorización niveles plomo durante al menos 1 año después de durante al menos 1 año después de finalizado el tratamientofinalizado el tratamiento

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ARSÉNICOARSÉNICO

¤ ¤ GeneralidadesGeneralidades- Conocido desde la antigüedad - Conocido desde la antigüedad por su uso criminal por su uso criminal porque anhídrido porque anhídrido arsenioso carece sabor, olor y se mezcla fácilmente con líquidos o arsenioso carece sabor, olor y se mezcla fácilmente con líquidos o alimentosalimentos- En Roma murió víctima del As el - En Roma murió víctima del As el emperador Augustoemperador Augusto- En el siglo XII, la famosa envenenadora Toffana causó > 600 víctimas - En el siglo XII, la famosa envenenadora Toffana causó > 600 víctimas con con Acqua Toffana o Acqua de NápoliAcqua Toffana o Acqua de Nápoli que se cree que contenía As más que se cree que contenía As más opio o cantáridas. opio o cantáridas. ¿Mozart?¿Mozart?- Acquetta o cantarella di Perugia - Acquetta o cantarella di Perugia a base de As y vísceras de cerdo a base de As y vísceras de cerdo putrefacto fue muy usado en los anillos por putrefacto fue muy usado en los anillos por Lucrecia y César BorgiaLucrecia y César Borgia- Jane Austen, autora "Orgullo y Prejuicio"y "Sentido y Sensibilidad", Jane Austen, autora "Orgullo y Prejuicio"y "Sentido y Sensibilidad", pudo haber muerto envenenada con As en 1817 (análisis ADN del pelo)pudo haber muerto envenenada con As en 1817 (análisis ADN del pelo)-"Volaverunt" de Antonio Larreta Ferreira (premio Planeta 1980): nos "Volaverunt" de Antonio Larreta Ferreira (premio Planeta 1980): nos cuenta "probable suicidio de la Duquesa Cayetana de Alba (siglo XIX) cuenta "probable suicidio de la Duquesa Cayetana de Alba (siglo XIX) con pintura verde Veronese (combinación de arseniato y acetato de Cu)con pintura verde Veronese (combinación de arseniato y acetato de Cu)- Metaloide - Metaloide con propiedades intermedias entre metales y no metales con propiedades intermedias entre metales y no metales Forma aleaciones con metales pero también enlaces covalentes con el Forma aleaciones con metales pero también enlaces covalentes con el carbono, hidrógeno y oxígeno. Está presente en: carbono, hidrógeno y oxígeno. Está presente en: aire, agua y alimentosaire, agua y alimentos

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- Compuestos - Compuestos inorgánicos: inorgánicos: trióxido de arsénico o arsénico blanco, trióxido de arsénico o arsénico blanco, pentóxido de arsénico, arsenato sódico o potásico, arsenito, etc.pentóxido de arsénico, arsenato sódico o potásico, arsenito, etc.- Compuestos - Compuestos orgánicos: orgánicos: menos tóxicos como el mesarsoprolmenos tóxicos como el mesarsoprol- Forma gaseosa: gas arsina o arsenamida cuando los metales que - Forma gaseosa: gas arsina o arsenamida cuando los metales que contienen arsénico son expuestos a los ácidoscontienen arsénico son expuestos a los ácidos- Fuentes - Fuentes 1.- Agricultura/industria: 1.- Agricultura/industria: rodenticidas, conservantes de madera, rodenticidas, conservantes de madera, fabricación y utilización herbicidas, insecticidas fungicidas, colorantes fabricación y utilización herbicidas, insecticidas fungicidas, colorantes del vidrio y cerámica y metalurgia (aleación con otros metales)del vidrio y cerámica y metalurgia (aleación con otros metales)Gas arsina: Gas arsina: fundido y refinado de metales, galvanizados, industria fundido y refinado de metales, galvanizados, industria microelectrónicamicroelectrónica2.- Alimentación (presencia geológica): 2.- Alimentación (presencia geológica): agua de pozo agua de pozo (Ej.: India) y (Ej.: India) y alimentos marinosalimentos marinos3.- Medicamentos: 3.- Medicamentos: compuestos pentavalentes As (arsenobenzoles) en el compuestos pentavalentes As (arsenobenzoles) en el tratamiento de las tratamiento de las parasitosisparasitosis

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¤ ¤ Intoxicación: Intoxicación: tentativa autolítica, accidental o crónica. Potencialmente tentativa autolítica, accidental o crónica. Potencialmente mortal: mortal: 100-300 mg de arsénico100-300 mg de arsénico- Absorción por - Absorción por VO, INH y cutáneaVO, INH y cutánea. Los compuestos orgánicos As se . Los compuestos orgánicos As se absorben mejor inorgánicos y pentavalentes más que trivalentesabsorben mejor inorgánicos y pentavalentes más que trivalentes- Órganos diana: - Órganos diana: hígado, riñón, tracto digestivo, piel y faenerashígado, riñón, tracto digestivo, piel y faeneras- Semivida: - Semivida: 10 h. 10 h. Eliminación: Eliminación: vía urinariavía urinaria- Manifestaciones clínicas- Manifestaciones clínicas1.- Intoxicación aguda por As1.- Intoxicación aguda por As▪ ▪ Cuadro GI tipo coleriforme: Cuadro GI tipo coleriforme: náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal y olor "ajo" en el alientoy olor "ajo" en el aliento▪ ▪ Síntomas CV: Síntomas CV: SDRA, trastornos conducción (prolongación QT con TV SDRA, trastornos conducción (prolongación QT con TV polimorfa), hipotensión y muertepolimorfa), hipotensión y muerteTrióxido de arsénico: Trióxido de arsénico: prolongación QT por bloqueo del retardo de la prolongación QT por bloqueo del retardo de la rectificación de la corriente de Krectificación de la corriente de K++

Drolet B et al. Unusual effects of a QT-prolonging drug, arsenic trioxide, on cardiac potassium currents. Circulation 2004;109:26-Drolet B et al. Unusual effects of a QT-prolonging drug, arsenic trioxide, on cardiac potassium currents. Circulation 2004;109:26-99 Balakumar P et al. Arsenic exposure and cardiovascular disorders: an overview. Cardiovasc Toxicol 2009;9:169-Balakumar P et al. Arsenic exposure and cardiovascular disorders: an overview. Cardiovasc Toxicol 2009;9:169-7676

▪ ▪ Síntomas neurológicos: Síntomas neurológicos: delirio, desorientación, agitación, convulsiones, delirio, desorientación, agitación, convulsiones, debilidad y espasmos musculares, calambres, parestesias y pérdida debilidad y espasmos musculares, calambres, parestesias y pérdida fuerza, insuficiencia respiratoria neuromuscular y comafuerza, insuficiencia respiratoria neuromuscular y comaExamen neuropatológico: Examen neuropatológico: neuropatía axonal y mielínica con ocasional neuropatía axonal y mielínica con ocasional formación de bulbos de cebollaformación de bulbos de cebolla

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- De forma tardía (semanas): degeneración axonal con polineuropatía - De forma tardía (semanas): degeneración axonal con polineuropatía sensitivo-motorasensitivo-motora▪ ▪ Nefrotoxicidad: Nefrotoxicidad: hematuria, proteinuria, cetonuria y bilirrubinuriahematuria, proteinuria, cetonuria y bilirrubinuria▪ ▪ Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática  2.- Intoxicación aguda por arsina: 2.- Intoxicación aguda por arsina: tras 2-24 h aparece cefalea, disnea, tras 2-24 h aparece cefalea, disnea, debilidad, dolor abdominal, anemia hemolítica grave (Coombs debilidad, dolor abdominal, anemia hemolítica grave (Coombs negativo), hematuria e insuficiencia renal y hepática progresivanegativo), hematuria e insuficiencia renal y hepática progresiva

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3.- Intoxicación crónica o “arsenicosis”: 3.- Intoxicación crónica o “arsenicosis”: efectos multisistémicosefectos multisistémicos- El trióxido de arsénico es cáustico: - El trióxido de arsénico es cáustico: lesiones hemorrágicaslesiones hemorrágicas

¤¤ Napoleón Bonaparte: Napoleón Bonaparte: probablemente sufrió un envenenamiento probablemente sufrió un envenenamiento crónico por la utilización As para el cuidado capilar, testado en el ADN crónico por la utilización As para el cuidado capilar, testado en el ADN de los cabellos y no murió de cáncerde los cabellos y no murió de cáncer¤ ¤ ¿El arsénico mató a Simón Bolívar?:¿El arsénico mató a Simón Bolívar?: Paul Auwaerter (Universidad Paul Auwaerter (Universidad Johns Hopkins) postula el 30-04-2010 que murió a causa de un Johns Hopkins) postula el 30-04-2010 que murió a causa de un envenenamiento crónico por As (oscurecimiento de la piel, cefaleas y envenenamiento crónico por As (oscurecimiento de la piel, cefaleas y pérdida de peso) que le condujo a una grave enfermedad respiratoria pérdida de peso) que le condujo a una grave enfermedad respiratoria (neoplasia pulmonar) por beber agua contaminada(neoplasia pulmonar) por beber agua contaminada

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¤¤ Impacto de las aguas subterráneas ricas en arsénico (anomalía Impacto de las aguas subterráneas ricas en arsénico (anomalía geológica): geológica): sobre las tierras y cultivos de trigo, patata, remolacha sobre las tierras y cultivos de trigo, patata, remolacha azucarera y zanahoria en Valladolid y Segovia excede el límite de 0,04 azucarera y zanahoria en Valladolid y Segovia excede el límite de 0,04 mg/Kg propuesto para uso agrícola. Se combina con oxígeno, cloro y mg/Kg propuesto para uso agrícola. Se combina con oxígeno, cloro y azufre formando compuestos inorgánicos de arsénico azufre formando compuestos inorgánicos de arsénico Universidad de Valladolid e Instituto de Recursos Naturales y Agrobiología de Salamanca, 2009Universidad de Valladolid e Instituto de Recursos Naturales y Agrobiología de Salamanca, 2009

▪ ▪ Alteraciones digestivas: Alteraciones digestivas: náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal náuseas, vómitos, diarreas y dolor abdominal tipo cólicotipo cólico  ▪ ▪ Lesiones piel/faneras: Lesiones piel/faneras: hiperhidrosis, engrosamiento cutáneo hiperhidrosis, engrosamiento cutáneo palmas/plantas, alopecia difusa y estrías transversales blanquecinas palmas/plantas, alopecia difusa y estrías transversales blanquecinas uñas uñas (líneas "Meé-Aldrich"), (líneas "Meé-Aldrich"), hiperpigmentación y epiteliomashiperpigmentación y epiteliomasLa queratosis de palmas y plantas suelen aparecer después de un La queratosis de palmas y plantas suelen aparecer después de un período latencia habitual de 10 años período latencia habitual de 10 años Smith et al. Bull WHO 2000;78:1093-1103Smith et al. Bull WHO 2000;78:1093-1103

Para Para riesgo lesiones cutáneas inducidas por altas [As] agua de pozo riesgo lesiones cutáneas inducidas por altas [As] agua de pozo vitaminas grupo B y antioxidantes vitaminas grupo B y antioxidantes Environ Health Perspect 2008;116:1056-62Environ Health Perspect 2008;116:1056-62

"Efecto gota de lluvia": manchas marrones oscuras y otras sin pigmentación, manchas blancas"Efecto gota de lluvia": manchas marrones oscuras y otras sin pigmentación, manchas blancas

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¤¤ ¿Qué es la enfermedad de “pies negros (BFD, blackfoot disease”)? ¿Qué es la enfermedad de “pies negros (BFD, blackfoot disease”)?entumecimiento y frialdad EEII que progresa a claudicación entumecimiento y frialdad EEII que progresa a claudicación intermitente, gangrena y amputación espontánea 2ª a la aterogenicidad intermitente, gangrena y amputación espontánea 2ª a la aterogenicidad por As que unido HTA y DM causa microangiopatía por As que unido HTA y DM causa microangiopatía Tseng CH. Angioloy 2002;53:529-Tseng CH. Angioloy 2002;53:529-3737

- Lesiones mucosa bucal: - Lesiones mucosa bucal: gingivoestomatitis necrotizante severa muy gingivoestomatitis necrotizante severa muy dolorosa y hemorrágica con úlceras mucosas e hipersialorrea (As es dolorosa y hemorrágica con úlceras mucosas e hipersialorrea (As es sialogogo) sialogogo) - Alteraciones neurológicas: - Alteraciones neurológicas: polineuropatía sensitivo-motora que afecta polineuropatía sensitivo-motora que afecta a las extremidades inferiores 2ª a degeneración axonala las extremidades inferiores 2ª a degeneración axonal¤ ¤ Caso clínico: Caso clínico: hombre de 52 años, agricultor, que presenta pérdida hombre de 52 años, agricultor, que presenta pérdida progresiva de fuerza. Examen neuropatológico biopsia nervio periférico: progresiva de fuerza. Examen neuropatológico biopsia nervio periférico: neuropatía axonal sin imágenes de regeneración y degeneración axonalneuropatía axonal sin imágenes de regeneración y degeneración axonal- Lesiones hepáticas: - Lesiones hepáticas: hipertensión portal y hipertensión portal y transaminasas transaminasas- Hipoplasia medular: - Hipoplasia medular: bicitopenia (anemia, leucopenia y/o trombopenia)bicitopenia (anemia, leucopenia y/o trombopenia)- Neoplasias: - Neoplasias: piel, pulmón y riñónpiel, pulmón y riñón

GINGIVITIS ULCERO-NECROTIZANTE AGUDA EN INCISIVOS Y CANINOS

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¤¤ Evaluación y diagnóstico Evaluación y diagnóstico - Potencialmente - Potencialmente mortal mortal aunque el paciente permanezca horas e incluso aunque el paciente permanezca horas e incluso 2-3 días sin apenas síntomas2-3 días sin apenas síntomas- Analítica completa: - Analítica completa: anemia con alto índice reticulocitario, anemia con alto índice reticulocitario, anisopoiquilocitosis, trombopenia (50%) y acidosis metabólica con hiato anisopoiquilocitosis, trombopenia (50%) y acidosis metabólica con hiato aniónicoaniónico- ECG- ECG- Rx tórax y abdomen: - Rx tórax y abdomen: As en el estómago es una masa As en el estómago es una masa radiopacaradiopaca- Medición en sangre/orina/cabello y detección en uñas y piel - Medición en sangre/orina/cabello y detección en uñas y piel (unión de (unión de la queratina a los grupos sulfhidrilos)la queratina a los grupos sulfhidrilos)Concentraciones tóxicas:Concentraciones tóxicas: orina > 100-500 orina > 100-500 g/L y pelo > 5 mg/kg. Se g/L y pelo > 5 mg/kg. Se puede detectar hasta 10 días después de la exposiciónpuede detectar hasta 10 días después de la exposición¤¤ Sospecha clínica: Sospecha clínica: en todo paciente en situación de hipoperfusión en todo paciente en situación de hipoperfusión tisular con acidosis de causa no aclarada, especialmente si existe tisular con acidosis de causa no aclarada, especialmente si existe diarrea o alteraciones hematológicas y sobre todo si existen diarrea o alteraciones hematológicas y sobre todo si existen alteraciones cutáneas o neurológicasalteraciones cutáneas o neurológicas

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¤¤ Tratamiento Tratamiento1.- Descontaminación digestiva: 1.- Descontaminación digestiva: aspirado y lavado gástrico aspirado y lavado gástrico (< 60 min). (< 60 min). No es útil carbón activo. No es útil carbón activo. PEG VO/SNG = 2-3 L PEG VO/SNG = 2-3 L en 2-3 h. Prevención de vómitos con ondansetrónen 2-3 h. Prevención de vómitos con ondansetrón2.- Antídotos2.- Antídotos- BAL (dimercaprol): - BAL (dimercaprol): pacientes sintomáticos o asintomáticos que han pacientes sintomáticos o asintomáticos que han tomado una dosis tóxica o arseniurias > 200 mg/L:tomado una dosis tóxica o arseniurias > 200 mg/L:2,5-3 mg/kg/4h 2,5-3 mg/kg/4h IM profunda IM profunda durante 3 días y dosis de 5 mg/kg/4 h en durante 3 días y dosis de 5 mg/kg/4 h en casos graves. Al 3er día c/12 h durante 10 días hasta que desaparezcan casos graves. Al 3er día c/12 h durante 10 días hasta que desaparezcan los síntomas. Se recomienda la los síntomas. Se recomienda la alcalinización urinaria. alcalinización urinaria. Efectos adversos: Efectos adversos: inyección dolorosa, náuseas, vómitos, quemazón peribucal, dolor inyección dolorosa, náuseas, vómitos, quemazón peribucal, dolor torácico, taquicardia, HTA, ansiedad, leucopenia y alteraciones del perfil torácico, taquicardia, HTA, ansiedad, leucopenia y alteraciones del perfil hepático. Si déficit de G-6-FDH posible hemólisis o alérgicos a los hepático. Si déficit de G-6-FDH posible hemólisis o alérgicos a los cacahuetes por reacciones cruzadas del solventecacahuetes por reacciones cruzadas del solvente-D- Penicilamina: D- Penicilamina: VO, VO, 25 mg/kg/día repartido 3 dosis con un máximo de 25 mg/kg/día repartido 3 dosis con un máximo de 2-3 g/día durante 3 semanas en estómago vacío. Monitorizar siempre el 2-3 g/día durante 3 semanas en estómago vacío. Monitorizar siempre el cobre en orina. Efectos adversos: alergia cruzada con las penicilinas, cobre en orina. Efectos adversos: alergia cruzada con las penicilinas, náuseas, vómitos, fiebre, exantema, proteinuria, leucopenia, disfunción náuseas, vómitos, fiebre, exantema, proteinuria, leucopenia, disfunción hepática, autoinmunidad de Stevens-Johnsonhepática, autoinmunidad de Stevens-Johnson3.- Intoxicación por arsina: 3.- Intoxicación por arsina: no es útil ningún quelante y se debe realizar no es útil ningún quelante y se debe realizar exanguinotransfusión exanguinotransfusión para evitar la hemólisispara evitar la hemólisis

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¤¤ Complicaciones: Complicaciones: arritmias (Ej.: TV), está contraindicado el uso de arritmias (Ej.: TV), está contraindicado el uso de quinina o procainamida, quinina o procainamida, pues el arsénico prolonga el intervalo QTpues el arsénico prolonga el intervalo QT

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MERCURIOMERCURIO

¤ ¤ Generalidades: Generalidades: tres formas de mercuriotres formas de mercurio▪ ▪ Mercurio metálico o elementalMercurio metálico o elemental1.- Termómetros y barómetros, 1.- Termómetros y barómetros, inabsorbible vía digestiva.inabsorbible vía digestiva. Pequeñas cantidades Pequeñas cantidades como 1 termómetro no requiere tto específico. Masiva: PEGcomo 1 termómetro no requiere tto específico. Masiva: PEG2.- Vía pulmonar (INH laboral) y sistémica: neumonitis, bronquiolitis necritizante, 2.- Vía pulmonar (INH laboral) y sistémica: neumonitis, bronquiolitis necritizante, SDRA, debilidad, escalofríos, afectación neurólogica y renalSDRA, debilidad, escalofríos, afectación neurólogica y renal3.- Vía IV (tentativa autolítica, ADVP): embolización pulmonar 3.- Vía IV (tentativa autolítica, ADVP): embolización pulmonar fibrosis y necrosis fibrosis y necrosis muscular severamuscular severa▪ ▪ Sales orgánicas (antisépticos): Sales orgánicas (antisépticos): síntomas digestivos y neurotoxicidad tardíasíntomas digestivos y neurotoxicidad tardía▪ ▪ Sales inorgánicas: Sales inorgánicas: corrosivas y manifestacipnes sistémicascorrosivas y manifestacipnes sistémicas¤ ¤ Tratamiento: Tratamiento: descontaminación digestiva, aspirado-lavado, carbón activo y descontaminación digestiva, aspirado-lavado, carbón activo y quelantes si manifestaciones sistémicas (D-penicilamina, DMSA y DMPS: quelantes si manifestaciones sistémicas (D-penicilamina, DMSA y DMPS: orgánicos; y BAL o dimercaprol o sulfacthín: inorgánicos) orgánicos; y BAL o dimercaprol o sulfacthín: inorgánicos) ¤ ¤ CASO CLÍNICO CASO CLÍNICO (Vera P y Marruecos L Hospital de Sant Pau):(Vera P y Marruecos L Hospital de Sant Pau): intento de autolisis con intento de autolisis con una inyección de mercurio metálico en ESI. Análisis toxicológico: [mercurio] una inyección de mercurio metálico en ESI. Análisis toxicológico: [mercurio] sangre, 120 mcg/L sangre, 120 mcg/L (N < 15 mcg/L, trabajadores < 25)(N < 15 mcg/L, trabajadores < 25) y 70 mcg/L orina y 70 mcg/L orina (N < 5 (N < 5 mcg/g, trabajadoes < 50). mcg/g, trabajadoes < 50). Tto: quelante y quirúrgico para desbridamientoTto: quelante y quirúrgico para desbridamiento

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CROMOCROMO

¤ ¤ GeneralidadesGeneralidades- Se encuentra en carnes, cereales, huevos y verduras. Una dieta - Se encuentra en carnes, cereales, huevos y verduras. Una dieta equilibrada brinda la cantidad necesaria de cromo que requiere el equilibrada brinda la cantidad necesaria de cromo que requiere el organismo (50-200 microgramos por día en personas adultas) organismo (50-200 microgramos por día en personas adultas) - Suplementos dietarios a base de - Suplementos dietarios a base de picolinato de cromopicolinato de cromo recomendados recomendados para reducir las grasas y aumentar la masa muscular. La ANMAT para reducir las grasas y aumentar la masa muscular. La ANMAT recomienda no ingerir > 1 cp/díarecomienda no ingerir > 1 cp/día¤ ¤ Manifestaciones clínicas: Manifestaciones clínicas: perturbaciones de la atención (dificultad perturbaciones de la atención (dificultad conducción de vehículos) y alteraciones de la función motora conducción de vehículos) y alteraciones de la función motora

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¤ ¤ GeneralidadesGeneralidades- Síndrome clínico del resultado de la INH de óxidos de metales - Síndrome clínico del resultado de la INH de óxidos de metales altamente concentradosaltamente concentrados- Derivados Derivados combustión de metales volátiles: combustión de metales volátiles: zinc zinc (metal responsable de (metal responsable de la mayoría de los casos), la mayoría de los casos), magnesio, cadmio, manganeso, berilio, cobre, magnesio, cadmio, manganeso, berilio, cobre, aluminio, plata, antimonio, estaño y vanadio en exposiciones laborales, aluminio, plata, antimonio, estaño y vanadio en exposiciones laborales, asociada principalmente con asociada principalmente con soldaduras. soldaduras. Merchant J et al. Emergency Medicine 2001;13:373-75Merchant J et al. Emergency Medicine 2001;13:373-75

¤ ¤ Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas- A las 4-8 h postexposición: - A las 4-8 h postexposición: similar a unsimilar a un cuadro gripal, cefalea, fiebre, cuadro gripal, cefalea, fiebre, escalofríos, tos seca, disfonía, náuseas, vómitos y dolor abdominal escalofríos, tos seca, disfonía, náuseas, vómitos y dolor abdominal inespecíficoinespecífico- A las 8-12 h: - A las 8-12 h: mialgias y artralgiasmialgias y artralgias- A las 24-48 h: - A las 24-48 h: síntomas desaparecen espontáneamentesíntomas desaparecen espontáneamente- Se confunde con un proceso vírico agudo, bronquitis o neumoníaSe confunde con un proceso vírico agudo, bronquitis o neumonía

FIEBRE DEL HUMO DE LOS METALES (MFF: METAL FUME FIEBRE DEL HUMO DE LOS METALES (MFF: METAL FUME FEVER)FEVER)

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¤ ¤ Evaluación y diagnóstico Evaluación y diagnóstico ▪ ▪ Exploración clínica: Exploración clínica: normal a excepción de crepitantes o sibilantes a la normal a excepción de crepitantes o sibilantes a la auscultación pulmonarauscultación pulmonar▪ ▪ Laboratorio: Laboratorio: leucocitosis transitorialeucocitosis transitoria▪ ▪ Pruebas funcionales respiratorias: Pruebas funcionales respiratorias: flujo espiratorio máximo por flujo espiratorio máximo por segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC) comportándose como segundo (FEV1) y capacidad vital forzada (FVC) comportándose como un un patrón de predominio obstructivopatrón de predominio obstructivo▪ ▪ Rx de tórax:Rx de tórax: DLN. Excepcional: presencia de infiltrados pulmonares DLN. Excepcional: presencia de infiltrados pulmonares bilaterales difusosbilaterales difusos¤ ¤ Tratamiento:Tratamiento: sintomático. Con el uso de corticoides se ha visto una sintomático. Con el uso de corticoides se ha visto una evolución favorable evolución favorable

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COBALTOCOBALTO

GRACIASGRACIAS

BIBLIOGRAFÍA1.- Acedo MS et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. $ª edición. MSD.1.- Acedo MS et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. Hospital 12 de Octubre. $ª edición. MSD.

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