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Intoxicaciones por Metales Pesados
Rafael Bustamante ToledoRafael Bustamante Toledo
Servicio de NeurologíaServicio de Neurología
Hospital Regional UniversitarioHospital Regional UniversitarioCarlos Haya (Málaga)Carlos Haya (Málaga)
Metales Pesados
• Exposición ocupacional y ambiental• Pb, Hg, As, Cd (Al, Cr, Co, Mn, Ni, Se, Sn, Tl)
• Llegada por inhalación o ingestión
• Depósito en hueso, hígado, riñón
• Eliminación fundamentalmente renal• Oligoelementos(Cu, Se) / Xenobióticos(Pb, Hg)
Tratamiento general
• Cese de la exposición
• Agentes quelantes– Dimercaprol (BAL)– Edetato (EDTA)– Succímero (DMSA)– Penicilamina
• El carbón activo no liga metales
Intoxicación por plomo
Origen
• Empleo en industria y productos domésticos
• Pinturas, latas, soldadura, fontanería
• Gasolinas con plomo
• Vasijas de cerámica, cristal de plomo
• Fabricación de baterías, pilas
• Verduras de tierra contaminada
Metabolismo
• Piel, inhalación o ingestión
• La absorción es del 50% en niños
• El 90-99% es secuestrado por los hematíes
• Atraviesa la BHE y la placenta
• Se acumula en tejidos (90% en hueso)• Excreción renal (pelo, uñas sudor, saliva y leche)
Metabolismo
• Semivida del plomo– Sangre: 25 días
– Tejidos blandos: 40 días
– Hueso: 25 años
• Afinidad por m. celulares y mitocondrias– Fosforilación oxidativa mitocondrial
– ATPasas de sodio, potasio y calcio
Clínica (Niños)
• Niños que inhalan gasolina o chupan pinturas• Síntomas predominantemente centrales
– Retraso mental, déficit del lenguaje, tr. de conducta
– Encefalopatía aguda, ataxia, letargia
– Convulsiones, edema cerebral, coma, muerte
• La polineuropatía es infrecuente
Clínica (Adultos)
• Exposición profesional– Industrias de pintura, artes gráficas, cerámica
– Fundiciones de plomo
– Fabricas de baterías, mecánicos
• Generalmente intoxicación crónica:– Cólicos, anemia y neuropatía periférica
– Nefropatía tubulo-intersticial
– Ribete gingival (sulfuro de plomo)
Cólico saturnino
• Acción constrictora sobre la fibra muscular lisa• Precipitado por infección o alcohol• No fiebre ni leucocitosis• Cede con sales de calcio IV• No responde a morfina
Anemia por plomo
• Es frecuente la anemia leve• Normocítica e hipocrómica• Punteado basófilo de los hematíes
Afectación neurológica
• Polineuropatía axonal motora asimétrica• La encefalopatía en adultos es rara (licor ilegal)• Inhalación de plomo orgánico:
– Tetraetilo y tetrametilo de plomo– Limpiadores de tanques de gasolina– Insomnio, delirio, alucinaciones, manía– Sin alteraciones hematológicas– No utilidad de agentes quelantes– Suele ser reversible
Diagnóstico
• Sospecha de exposición• Datos de laboratorio:
– Anemia con punteado basófilo
– Aumento de ácido deltaaminolevulínico
– Aumento de porfirinas en orina
– Aumento de protoporfirina eritrocitaria libre
• “Líneas de plomo” metafisarias (niños)
Niveles de plomo
• Niveles “normales” en sangre– No expuestos
• Niños: Hasta 25 mcg/dL• Adultos: Hasta 35 mcg/dL
– Expuestos• Hasta 60 mcg/dL
• Niveles “normales” en orina– No expuestos: 60 mcg/dL– Expuestos: 100 mcg/dL
• Prueba de plumburia provocada por EDTA
Tratamiento
• Cese de la exposición
• Agentes quelantes– EDTA+BAL, 5-7 días (tejidos blandos)– Puede seguirse de un ciclo de penicilamina VO
• Tratamiento de HTIC, convulsiones...
• Anemia: Hierro tras los quelantes
• Resorción ósea: reagudización
Intoxicación por Mercurio
Origen
• Mercurio elemental– Termómetros, fabricación de pilas...
• Compuestos inorgánicos– Antisépticos, amalgamas dentarias...
• Compuestos orgánicos– Enfermedad de Minamata (Metilmercurio)
Metabolismo
• Mercurio metálico– Mala absorción digestiva, sí por inhalación– Atraviesa BHE y placenta– Depósito en cerebro y riñones durante años– Excreción por orina y heces– Semivida en sangre: 60 días
Metabolismo
• Mercurio inorgánico– Absorción digestiva y cutánea– Se escinde en mercurio metálico y mercúrico– Atraviesa BHE y depósito renal– Excreción por orina y heces– Semivida en sangre:40 días
Metabolismo
• Mercurio orgánico– Inhalación, ingestión (piel)
– BHE, placenta, leche materna– Depósito en riñones y SNC– Bilis-Reabsorción-Excreción renal– Semivida en sangre: 70 días
Clínica
• Intoxicación aguda por Mercurio elemental– Disnea que puede progresar a edema pulmonar– Pueden aparecer síntomas digestivos– Temblor, labilidad emocional, polineuropatía
• Intoxicación aguda por Mercurio inorgánico– Corrosión del tubo digestivo – IRA – Shock
Clínica
• Intoxicación crónica (elemental/inorgánico)– Gingivitis (línea azul en margen gingival)– Temblor intencional– Eretismo mercurial
• timidez, pérdida de memoria, insomnio, excitabilidad y, en los casos severos, delirio
Clínica
• Intoxicación por Mercurio orgánico– Diarrea, tenesmo– Neurotoxicidad:
• Tr. De visión periférica, audición, gusto, olfato
• Ataxia de la marcha y extremidades
• Neuropatía periférica, neuronopatía motora
• Irritabilidad, pérdida de memoria, depresión
Clínica
• Acrodinia– Neuropatía dolorosa en niños
– Fungicida mercúrico para lavado de pañales
– Pies y manos enrojecidos, dolorosos, edematosos,,,
• Exposición intrauterina– Retraso mental, parálisis cerebral
Diagnóstico
• Sospecha de exposición
• Niveles de mercurio en sangre– Normal < 4 mcg/dL
• Niveles en el pelo: exposición crónica a mercurio orgánico
Tratamiento
• Cese de la exposición
• Politiol VO (ingestión aguda)
• Agentes quelantes:– Formas crónicas: Penicilammina (no BAL)– Formas agudas: BAL (dimercaprol)– Contraindicado el EDTA
• Tratamiento sintomático y de sostén
Intoxicación por arsénico
Origen
• Intentos de suicidio/homicidio– Insecticidas, raticidas, herbicidas
• Fundición, pintura, microelectrónica
• Fabricación de baterías
• Alcohol adulterado
Metabolismo
• Ingestión, inhalación, piel
• Hígado, bazo, riñón, pulmón, tubo digestivo
• Tejidos con queratina (piel, pelo, uñas)
• Detoxificación por biometilación hepática
• As5+ : inhibe enzimas con sulfhidrilo
• As3+ : hidrólisis de enlaces de alta energía
Clínica
• Intoxicación aguda– Gastroenteritis hemorrágica– Encefalopatía, púrpura cerebral– Hemólisis, necrosis tubular, shock– “Olor a ajos del aliento”
Clínica
• Intoxicación crónica– Polineuritis sensitivo-motora– Neuropatía óptica– Alteraciones en piel y uñas (Líneas de Mees)
– Aumento de la incidencia de cáncer:• Piel, pulmón, hígado (angiosarcoma), vejiga, riñón y colon
Diagnóstico
• Sospecha de exposición
• Radiografía de abdomen
• Analítica– Perfil hepático, anemia, leucocitosis o leucopenia, proteinuria, hematuria
• ENG-EMG: Similar a Guillain-Barré
• Niveles séricos (eliminación rápida)• Niveles en orina (tras 48 horas sin comer marisco)
Tratamiento
• Cese de la exposición
• Lavado con solución de proteínas o leche
• Tratamiento sintomático y de sostén
• Agentes quelantes:– BAL (dimercaprol) de primera elección– DMSA (succímero) si reacción adversa a BAL
Otros metales
Intoxicación por Talio
• Ingesta de raticidas con talio
• Polineuritis de predominio sensitivo
• En casos graves:– Afectación de pares craneales– Encefalopatía – Coma
• Característica la alopecia
Intoxicación por Manganeso
• Inhalación de polvo de Manganeso
• Mineros o pulidores de metal
• Lesión de globo pálido y sustancia negra– Parkinsonismo con distonía– Tr. De personalidad, hipersomnia, calambres...
• Ineficacia de quelantes y L-dopa
Intoxicación por Aluminio
• ¿Relación con Alzheimer?
• Demencia dialítica:– Disartria y mioclonías durante o tras la dialisis– Progresión hacia encefalopatía grave– Desapareció al mejorar la tecnología
Otros
• SELENIO– Alt. gastrointestinales, hepatitis, alopecia y polineuropatía
• ESTAÑO– Temblor, convulsiones, alucinaciones y psicosis