Historia Clínica NeurológicaHistoria Clínica Neurológica

Oscar Landívar VásquezOscar Landívar Vásquez

Neurólogo-NeurocirujanoNeurólogo-Neurocirujano

• Nada hay más fundamental y elemental en el quehacer médico que su relación inmediata con el enfermo ;nada en ese quehacer parece ser más permanente (Laín Entralgo)

Aspectos Generales Aspectos Generales

• Obtener la Historia Clínica es un arte en la sutil dirección de la conversación con el paciente

El Método NeurológicoEl Método Neurológico

• Toma de los hechos Clínicos : por Historia clínica y Examen Neurológico .

• Interpretación de los Síntomas y Signos en términos de Fisiología y anatomía .

• Formulación Sindrómica y Localización de la lesión .

• Diagnóstico Patológico o Etiológico : por diagnóstico anatómico, modo de inicio y curso, exámenes apropiados de laboratorio

Condiciones BásicasCondiciones Básicas

• Conocimientos de Neuroanatomía .

• Conocimientos de la Neurofisiología .

• Conocimientos de Neuropatología

• En neurología más que en otra especialidad, el médico necesita de la cooperación del paciente para una historia fidedigna, especialmente para una descripción de síntomas que son acompañados por signos observables de una enfermedad.

• El primer paso en el encuentro clínico es conseguir la confianza y cooperación del paciente y hacerle saber del procedimiento del examen.

RecomendacionesRecomendaciones

• Evitar sugerirle al paciente los síntomas que uno busca.

• El inmediato registro de la historia asegura gran fidedignidad.

• El modo de inicio, evolución y curso de la enfermedad son de principal importancia.

• Hacer anamnesis directa o indirecta.

Modelo de Historia Clínica Modelo de Historia Clínica NeurológicaNeurológica

1. Filiación : (Nombre, edad ,ocupación y procedencia) ,y motivo de consulta externa o de hospitalización.

2. Historia social : rol social del paciente dentro de la familia y del trabajo ; condiciones económicas y culturales de la familia ;condiciones de la vivienda y del lugar donde reside

3. Historia Médica Familiar : obtener datos sobre enfermedades dentro del grupo familiar ; inquirir sobre enfermedades vasculares, del corazón y del cerebro, diabetes mellitus, migraña, epilepsia (preguntar sobre mareos, vahídos, desmayos, ataques, convulsiones), enfermedades mentales.

4.Historia Personal : datos del embarazo, nacimientos y del recién nacido; desarrollo motor, cognitivo, lingüístico, social; escolaridad (comienzo, grado, rendimiento escolar); residencias anteriores y viajes; ocupaciones (descripción del último trabajo, cambios de trabajo y promociones y otro tipo de actividades personales); rasgos de la personalidad, hábitos alimentarios /…

…/ uso habitual de tranquilizantes, sedantes, estimulantes, alcohol, tabaco; exposición a tóxicos o riesgos físicos; historia y comportamiento sexual

5. Historia Médica Anterior: relación cronológica (pr edad o por fechas de las enfermedades del paciente. Incluye el resumen pertinente de datos obtenidos en las atenciones previas en el hospital

6. Historia Actual6. Historia Actual

• Es la descripción de los síntomas del padecimiento actual, especialmente de sus aspectos evolutivos y subjetivos, que motivan la consulta médica presente. Considerar que muchas enfermedades del sistema nervioso comprometen las habilidades cognoscitivas, lingüísticas y de la memoria, el nivel de la vigilia o de la capacidad intelectual , /…

…/ en tales casos verificar con testigos, que no necesariamente son los familiares más cercanos. Asimismo precisar lo que quiere decir el paciente, por ejemplo “dificultad para caminar”, dificultad para coger las cosas”, “mal de nervios”, etc.

La descripción de la historia actual debe incluir la fecha de inicio (en algún caso la hora) o el tiempo de evolución de los síntomas; el modo de progresión o tiempo de instalación del síntoma inicial o del síntoma principal hasta alcanzar su máxima intensidad o extensión, el tiempo en que se mantuvo en ese estado o remisión si lo hubo

Analizar en seguida las demás características de la sintomatología de la enfermedad durante el periodo de máxima gravedad, hasta señalar sus características actuales previas al examen.

Establecer, de igual modo, el carácter de los síntomas asociados o secundarios, que a veces son dados por el paciente y otras, inquiridos por el médico.

7. Revisión por Sistemas7. Revisión por Sistemas

• Sistema Cardiocirculatorio: palpitaciones, dolor cardiaco, edema

• Sistema Respiratorio: tos dísnea, dolor toráxico

• Sistema Digestivo: alteraciones del apetito dispepsia, carácter de la defecación y de las deposiciones /…

…/ Sistema Urinario: carácter de la micción y de la orina

. Sistema Nervioso: dolor de cabeza, ataques, alteraciones del sueño, ansiedad cambios mentales.

. Generales: hipersensibilidad a drogas, peso corporal, transfusiones, intervenciones quirúrgicas, traumatismos.

Examen NeurológicoExamen Neurológico

• Funciones Cerebrales Superiores

• Funciones Perceptivas

• Funciones Motoras

Funciones Cerebrales SuperioresFunciones Cerebrales Superiores

Características generales del comportamiento:

1. Nivel de conciencia: reactividad a estímulos verbales, táctiles, propioceptivos y dolorosos.

2. Nivel de actividad motriz: intencional o automática.

3. Nivel de atención: tests 100-7;40-3;20-1. Span de dígitos: 5-8-2;6-4-3-9;4-2-7-3-1;

4. Actitud social: comprensión de la situación, colaboración durante el examen, observación de la normas sociales.

5. Lateralidad: determinar si el sujeto es diestro o zurdo.

6. Personalidad: observaciones basadas en la historia y comportamiento actual.

7.Competencia intelectual

Habilidades CognoscitivasHabilidades Cognoscitivas

1.Pensamiento Concreto: reconocimiento de partes del cuerpo (der-izq),de defectos motores o sensoriales; orientación en el espacio (seguimiento de una trayectoria, dibujo de un plano),en el lugar. Copia de modelos gráficos (cubo, bicicleta) y dibujo de memoria (un reloj).Orientación respecto a la hora, día, mes año.

2. Pensamiento abstracto: problemas( en un estante hay 12 libros...;interpretación de refranes; conceptualización (semejanzas).

3. Memoria: hechos impersonales (sobre las noticias o personajes) y de hechos personales; reproducción a LP de una historieta.

4. Estado emocional: expresión y reporte del estado afectivo, inquirir estados de ansiedad y de depresión.

5. Contenido y curso del pensamiento: insight, contenido ideacional, imagenería, interpretación de la realidad.

Habilidades lingüísticasHabilidades lingüísticas

1. Expresión verbal.

2. Percepción verbal: de fonemas (d-t;m-n;b-d;p-b).Repetición de palabras aisladas (disco, nación, bufonada, madagascar).

3. Memoria verbal: casa-bosque-gato.Repetir la frase: el papá y la mamá se fueron al teatro, mientras los niños con su ama se quedaron en casa. De inmediato y los 3’.

4. Aspectos sintácticos: señalar los fonemas de la palabra “viernes”,formar una oración con las palabras “vaso-TV-noche”.

5. Aspectos semánticos: señalar los objetos nombrados por el examinador (los que rodean al paciente, o las partes de un reloj) observar la capacidad decomprensión de órdenes: “toque el lapicero con el peine”.

6. Lectura y escritura: escribir la frase “esta es muestra de mi mejor escritura” y que lea lo que ha escrito. Pedirle que lea silenciosamente una historieta y luego hacerle preguntas al respecto.

7. Cálculo: que escriba “17,71;1084;30958”; que sume “495 más 3609más5802”.Que diga qué signos faltan 3..8=11;7..6=42

Función sensitivaFunción sensitiva

• Tacto

• Dolor

• Temperatura

• Cinestesia

• Palestesia

• Grafestesia

TactoTacto

• Detección, localización y comparación de contactos simples en la cara, bordes radial y cubital de antebrazos y manos

• Tórax, abdomen.

• Caras internas y externas de piernas y pies,

• Estimulación doble simultánea de las manos

DolorDolor

• De la misma manera que para el tacto estimular con un alfiler, en las mismas zonas

CinestesiaCinestesia

• Discriminación del desplazamiento angular de las articulaciones de los dedos de la mano y de los pies

PalestesiaPalestesia

• Detección y comparación de la vibración del diapasón en las manos y los pies

GrafestesiaGrafestesia

• Reconocimiento de letras o números en las manos

Función motoraFunción motora

• Motilidad ocular• Motilidad facial• Motilidad mandibular• Motilidad lingual• Motilidad orofacial• Motilidad laríngea• Motilidad cervical• Motilidad de extremidades superiores• Motilidad de extremidades inferiores

Motilidad ocularMotilidad ocular

• Posición de los párpados y los ojos.

• Elevación de los párpados,

• Mov. Conjugados y disyuntivos de los ojos

• Estimulación optocinética,

• Diámetro, forma y reactividad de las pupilas a la luz

Motilidad facialMotilidad facial

• Observar los rasgos de la expresión facial

• Arrugar la frente

• Cerrar los ojos

• Sonreír enseñando los dientes

Motilidad mandibularMotilidad mandibular

• Posición del maxilar inferior al abrir la boca

• Determinar la fuerza de los maseteros temporales y pterigoides

• Observar los movimientos masticatorios

Motilidad lingualMotilidad lingual

• Posición (ver movimientos anormales)

• Fuerza y velocidad de la lengua

• Pronunciar fonemas t-d-r-l-g-k

Motilidad orofaríngeaMotilidad orofaríngea

• Observar posición del velo del paladar

• Hacer pronunciar AH y ver elevación del velo y de la úvula

Motilidad laríngeaMotilidad laríngea

• Observar la laringe durante la deglución

• Características de la fonación

Motilidad cervicalMotilidad cervical

• Posición de la cabeza

• Fuerza de ECM y extensores del cuello

• Tono de los músculos del cuello, en especial resistencia de los músculos de la nuca a la presión pasiva

Motilidad de las extremidades Motilidad de las extremidades superioressuperiores

• Maniobra de juramento ( Barré)

• Fuerza muscular para la abducción de los hombros

• Extensión de los codos, de las muñecas , abducción y extensión de los dedos

• Examinar el tono muscular mediante los movimientos pasivos

• Reflejos bicipital, tricipital, radial etc.

Motilidad de extremidades Motilidad de extremidades inferioresinferiores

• Maniobra de Barré

• Fuerza de los flexores de la cadera, de la rodilla, dorsiflexores del tobillo y dedos del pie

• Observar la estación de pie, la marcha habitual, en puntas, en talones

• Reflejos rotuliano y aquíleo ,cremasteriano y plantar