1 glomerulonefritis (sindrome nefritico - nefritis) dr. sergio herra sánchez hospital dr. rafael...

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GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS (SINDROME NEFRITICO -(SINDROME NEFRITICO -

NEFRITIS)NEFRITIS)

Dr. Sergio Herra Sánchez Dr. Sergio Herra Sánchez

HOSPITAL Dr. RAFAEL ÁNGEL CALDERÓN G.

SERVICIO DE NEFROLOGÍA

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GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS

Síndrome Nefrítico:Síndrome Nefrítico: Entidad de origen inflamatorio.Entidad de origen inflamatorio. TRIADA CLASICATRIADA CLASICA: : Edema, Edema,

Hematuria, Hipertensión Arterial.Hematuria, Hipertensión Arterial.

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GloméruloGlomérulo

Red capilar modificada que se encarga de Red capilar modificada que se encarga de entregar ultrafiltrado del plasma al espacio entregar ultrafiltrado del plasma al espacio de Bowman.de Bowman.

1,6 millones (0,5 a 2,4 millones).1,6 millones (0,5 a 2,4 millones). 120 a 180 L de ultrafiltrado diario.120 a 180 L de ultrafiltrado diario. TFG depende de:TFG depende de:

1.1. Flujo glomerularFlujo glomerular2.2. Presión de ultrafiltradoPresión de ultrafiltrado3.3. Área y composición de barrera de filtraciónÁrea y composición de barrera de filtración

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Barrera glomerularBarrera glomerular

MBG

Células endoteliales

Células Epiteliales

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Funciones del glómeruloFunciones del glómerulo

Regular Regular tonotono de arteriola aferente. de arteriola aferente. Regular Regular tonotono de arteriola eferente. de arteriola eferente. Función Función antitrombótica y antitrombótica y

antiadhesivaantiadhesiva plaquetario y plaquetario y leucocitario.leucocitario.

Regular la Regular la superficiesuperficie de filtración por de filtración por contractilidad de células mesangiales.contractilidad de células mesangiales.

PrevenirPrevenir filtración de proteínas y filtración de proteínas y células sanguíneas.células sanguíneas.

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NomenclaturaNomenclatura

Glomerulonefritis vrs Glomerulonefritis vrs GlomerulopatíaGlomerulopatía – Datos de inflamación: – Datos de inflamación: Infiltración leucocitaria, depósitos de Infiltración leucocitaria, depósitos de anticuerpos y activación de complemento.anticuerpos y activación de complemento.

CausasCausas – Primaria o idiopática vrs secundaria – Primaria o idiopática vrs secundaria o sistémica.o sistémica.

EvoluciónEvolución AgudoAgudo Subagudo o Rápidamente progresivoSubagudo o Rápidamente progresivo CrónicoCrónico

Grado de lesiónGrado de lesión Focal – < 50%Focal – < 50% Difusa – > 50% Difusa – > 50%

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NomenclaturaNomenclatura

ProliferativaProliferativa – Aumento en el # de células – Aumento en el # de células glomerulares.glomerulares.

Intracapilar o endocapilarIntracapilar o endocapilar – Células – Células endoteliales o mesangiales.endoteliales o mesangiales.

Extracapilar Extracapilar – Células dentro del espacio de – Células dentro del espacio de Bowman.Bowman.

SemilunasSemilunas – – Depósito celular en el espacio de Depósito celular en el espacio de Bowman por células parietales y macrófagos.Bowman por células parietales y macrófagos.

MembranosaMembranosa – – Aumento de la MBG por depósitos Aumento de la MBG por depósitos inmunes.inmunes.

Esclerosis Esclerosis –– Aumento del material no-fibrilar en la Aumento del material no-fibrilar en la matriz. matriz.

Fibrosis –Fibrosis – Depósito de colágeno tipo I o III como Depósito de colágeno tipo I o III como consecuencia de cicatrización posterior a inflamación.consecuencia de cicatrización posterior a inflamación.

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Entidades clínico patológicasEntidades clínico patológicas

Glomerulopatías Glomerulopatías inflamatoriasinflamatorias GN focal proliferativa GN focal proliferativa

= GN mesangio = GN mesangio proliferativaproliferativa

GN difusa GN difusa proliferativaproliferativa

GN en semilunas o GN en semilunas o GNRPGNRP

Síndrome nefríticoSíndrome nefrítico Proteinuria Proteinuria

subnefróticasubnefrótica

Glomerulopatías Glomerulopatías con afección de con afección de barrerabarrera Glomerulopatía Glomerulopatía

membranosamembranosa Enf. Cambios Enf. Cambios

mínimosmínimos Glomeruloesclerosis Glomeruloesclerosis

focal y segmentaria.focal y segmentaria.

Síndrome nefróticoSíndrome nefrótico

GN membrano proliferativa

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Determinantes de lesión glomerularDeterminantes de lesión glomerular

1.1. Naturaleza del daño primario y los Naturaleza del daño primario y los sistemas mediadores secundarios.sistemas mediadores secundarios.

2.2. Sitio de la lesión glomerular.Sitio de la lesión glomerular.

3.3. Velocidad de inicio, intensidad y Velocidad de inicio, intensidad y extensión de la enfermedad.extensión de la enfermedad.

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GeneralidadesGeneralidades

Inflamación intraglomerular y Inflamación intraglomerular y proliferación celular asociado a proliferación celular asociado a hematuria.hematuria.

Hematuria se caracteriza por la Hematuria se caracteriza por la presencia de glóbulos rojos dismórficos presencia de glóbulos rojos dismórficos o cilindros hemáticos* en orina.o cilindros hemáticos* en orina.

Proteinuria (500mg-3g/d).Proteinuria (500mg-3g/d). Se puede presentar como diversos Se puede presentar como diversos

síndromes clínicos.síndromes clínicos.

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Velocidad de inicio, intensidad Velocidad de inicio, intensidad y extensión del dañoy extensión del daño

La velocidad de la deposición de los La velocidad de la deposición de los complejos inmunes determina una mayor complejos inmunes determina una mayor activación de la cascada inflamatoria y activación de la cascada inflamatoria y condiciona IRA:condiciona IRA: Activación del complementoActivación del complemento Reclutamiento leucocitarioReclutamiento leucocitario Liberación de enzimas lisosómicasLiberación de enzimas lisosómicas Liberación de radicales libresLiberación de radicales libres Alteración del tono vascular y la permeabilidad.Alteración del tono vascular y la permeabilidad.

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Mecanismos de inflamación Mecanismos de inflamación glomerularglomerular

Involucradas tanto la inmunidad humoral Involucradas tanto la inmunidad humoral como la celular.como la celular.

Se han identificado 2 mecanismos de daño Se han identificado 2 mecanismos de daño glomerular mediado por anticuerpos:glomerular mediado por anticuerpos: Anticuerpos se pueden unir a un Anticuerpos se pueden unir a un

componente estructural del glomérulo componente estructural del glomérulo (Auto antígeno Goodpasture).(Auto antígeno Goodpasture).

Complejos antígeno-anticuerpo Complejos antígeno-anticuerpo circulantes se depositan en el circulantes se depositan en el glomérulo.glomérulo.

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Mecanismos de inflamación Mecanismos de inflamación glomerularglomerular

Alteraciones hemodinámicas llevan a Alteraciones hemodinámicas llevan a hiperfiltración, hipertensión hiperfiltración, hipertensión intraglomerular y disfunción intraglomerular y disfunción endotelial.endotelial.

DañoDaño glomerular. glomerular.

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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Historia clínicaHistoria clínica Examen físicoExamen físico Análisis sedimento urinarioAnálisis sedimento urinario

HematuriaHematuria Crenocitos (30%).Crenocitos (30%). Eritrocitos dismórficos.Eritrocitos dismórficos.

Cilindros eritrocitarios.Cilindros eritrocitarios. ProteinuriaProteinuria

Menor 3.5g/d.Menor 3.5g/d.

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Síndrome Nefrítico o Síndrome Nefrítico o glomerulonefritisglomerulonefritis

11.- Síndrome Nefrítico .- Síndrome Nefrítico AgudoAgudo:comienzo brusco en persona :comienzo brusco en persona previamente sana, potencialmente previamente sana, potencialmente reversible.reversible.

2.- Síndrome nefrítico 2.- Síndrome nefrítico rápidamente rápidamente progresivoprogresivo: comienzo parecido al : comienzo parecido al agudo, a veces más insidioso, agudo, a veces más insidioso, tendencia al deterioro de la función tendencia al deterioro de la función renal en pocas semanas o meses y se renal en pocas semanas o meses y se acompaña de oligoanuria.acompaña de oligoanuria.

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Síndrome Nefrítico o Síndrome Nefrítico o GlomerulonefritisGlomerulonefritis

3.- Síndrome nefrítico 3.- Síndrome nefrítico crónicocrónico: : comienzo insidioso, con deterioro comienzo insidioso, con deterioro lento pero progresivo de la función lento pero progresivo de la función renal, con presencia de grados renal, con presencia de grados variables de hematuria y proteinuria, variables de hematuria y proteinuria, con frecuencia se acompaña de con frecuencia se acompaña de hipertensión arterial.hipertensión arterial.

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Hematuria AsintomáticaHematuria Asintomática

Histológicamente se asocia a uno de 2 Histológicamente se asocia a uno de 2 patrones de inflamación proliferativa:patrones de inflamación proliferativa:

1.1. Glomerulonefritis proliferativa focalGlomerulonefritis proliferativa focal < 50 % glomérulos afectados< 50 % glomérulos afectados Proliferación mesangial, endotelial y Proliferación mesangial, endotelial y

epitelialepitelial2.2. Glomerulonefritis mesangioproliferativaGlomerulonefritis mesangioproliferativa

> 50% de glomérulos afectados> 50% de glomérulos afectados Predomina proliferación mesangialPredomina proliferación mesangial

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Glomerulonefritis Glomerulonefritis rápidamente progresiva. rápidamente progresiva.

(GNRP).(GNRP). Concepto: los paciente con GNRP Concepto: los paciente con GNRP

tienen datos de enfermedad renal tienen datos de enfermedad renal (proteinuria, hematuria y cilindros de (proteinuria, hematuria y cilindros de eritrocitos), acompañados de pérdida eritrocitos), acompañados de pérdida rápida de la función renal en el rápida de la función renal en el transcurso de días o semanas. Sin transcurso de días o semanas. Sin tratamiento a menudo origina tratamiento a menudo origina insuficiencia renal. El dato insuficiencia renal. El dato anatomopatológico característico es anatomopatológico característico es la presencia de la presencia de semilunassemilunas en la en la biopsia renal.biopsia renal.

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Pasos diagnPasos diagnósticosósticos, manejo y , manejo y pronósticospronósticos

1.1. Reconocer el síndrome clínico.Reconocer el síndrome clínico.

2.2. Definir el patrón morfológico Definir el patrón morfológico subyacente de lesión glomerular.subyacente de lesión glomerular.

3.3. Definir el causante de la lesión ya Definir el causante de la lesión ya sea como proceso limitado a nivel sea como proceso limitado a nivel renal o sistémico.renal o sistémico.

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Lesión hemodinámicaLesión hemodinámica

Incremento de la presión intraglomerular por Incremento de la presión intraglomerular por cambios sistémicos o locales (cambios sistémicos o locales (↑phcg)↑phcg)..

HTAHTA Soprepaso de mecanismos de compensación.Soprepaso de mecanismos de compensación. Alteración morfológica y funcional glomerular.Alteración morfológica y funcional glomerular. Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del Necrosis fibrinoide de arteriolas aferentes y del

glomérulo.glomérulo. Microangiopatía trombótica.Microangiopatía trombótica. Vasoconstricción arteriolar sostenida.Vasoconstricción arteriolar sostenida. Atrofia y esclerosis glomerular y tubulo-intersticial.Atrofia y esclerosis glomerular y tubulo-intersticial. Proliferación miointimal.Proliferación miointimal. Liberación de sustancias vasoactivas:Liberación de sustancias vasoactivas:

Ang. II, EGF, PDGF, CTGF, TGF-Ang. II, EGF, PDGF, CTGF, TGF-, Ca++, Ca++

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Hipertensión glomerularHipertensión glomerular

Respuesta adaptativa para incrementar el Respuesta adaptativa para incrementar el trabajo sobre las nefronas funcionales trabajo sobre las nefronas funcionales residuales posterior a la pérdida residuales posterior a la pérdida significativa de nefronas por cualquier significativa de nefronas por cualquier causa.causa.

Producción de matriz mesangial y Producción de matriz mesangial y glomeruloesclerosis.glomeruloesclerosis.

Precede a la hipertensión sistémica en Precede a la hipertensión sistémica en muchas glomerulopatías.muchas glomerulopatías.

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Abordaje diagnósticoAbordaje diagnóstico

Proteinuria 24 hrs.Proteinuria 24 hrs. US renal.US renal. C3, C4, CH50.C3, C4, CH50. Anti – DNA.Anti – DNA. ANCA´s.ANCA´s. Crioglogulinas.Crioglogulinas.

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Abordaje diagnósticoAbordaje diagnóstico

Serologías hepatitis B y CSerologías hepatitis B y C HemocultivosHemocultivos Anticuerpos antimembrana basalAnticuerpos antimembrana basal ASOASO Biopsia renalBiopsia renal

Establecer el diagnóstico y grado de Establecer el diagnóstico y grado de inflamación/fibrosis (Diagnóstico, inflamación/fibrosis (Diagnóstico, pronóstico y tratamiento).pronóstico y tratamiento).

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PATOGÉNESISPATOGÉNESIS

N Engl J Med 1998; 339:13

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CARACTERISTICASCARACTERISTICAS

Los tres cuadros clínicos principales Los tres cuadros clínicos principales son:son:

Glomerulonefritis Postestreptocócica Glomerulonefritis Postestreptocócica (GNPE).(GNPE).

Nefropatia por Ig A (Enf. De Berger).Nefropatia por Ig A (Enf. De Berger). Nefritis túbulo intersticial.Nefritis túbulo intersticial.

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Patogenia de la Patogenia de la Glomerulonefritis Glomerulonefritis

postinfecciosapostinfecciosa.. Es una enfermedad glomerular Es una enfermedad glomerular

mediada por complejos inmunitarios, mediada por complejos inmunitarios, aunque aún no se define la aunque aún no se define la naturaleza precisa del complejo naturaleza precisa del complejo antígeno-anticuerpo.antígeno-anticuerpo.

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Glomerulonefritis Glomerulonefritis posinfecciosaposinfecciosa

Infecciones frecuentes que se relacionan Infecciones frecuentes que se relacionan con esta glomerulonefritis:con esta glomerulonefritis:

1.- Faringitis aguda.1.- Faringitis aguda.

2.- Otras infecciones altas de las vías 2.- Otras infecciones altas de las vías respiratorias.respiratorias.

3.- Piodermitis.3.- Piodermitis.

4.- Infecciones de las derivaciones 4.- Infecciones de las derivaciones ventriculoatriales o ventriculoperitoneales.ventriculoatriales o ventriculoperitoneales.

5.- Endocarditis bacteriana aguda y 5.- Endocarditis bacteriana aguda y subaguda. subaguda.

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GLOMERULONEFRITISGLOMERULONEFRITIS

GNPE: Ocurre 15 días en promedio GNPE: Ocurre 15 días en promedio después de FAA, y 21 días posterior a después de FAA, y 21 días posterior a piodermitis.piodermitis.

Usualmente evoluciona bien, 10% Usualmente evoluciona bien, 10% pueden evolucionar hacia la pueden evolucionar hacia la cronicidad.cronicidad.

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Glomérulo Nefritis Glomérulo Nefritis postinfecciosapostinfecciosa

Cepas nefritógenas específicas del Cepas nefritógenas específicas del estreptococo beta-hemolítico del grupo estreptococo beta-hemolítico del grupo A, son los microorganismos que se A, son los microorganismos que se relacionan más a menudo con GNDA.relacionan más a menudo con GNDA.

Otros agentes infecciosos: diversas Otros agentes infecciosos: diversas bacterias o virus; staphylococcus bacterias o virus; staphylococcus aureus a menudo se observa en caso aureus a menudo se observa en caso de infecciones de derivaciones de infecciones de derivaciones Staphylococcus epidermidis y otros Staphylococcus epidermidis y otros estreptococos se relacionan con estreptococos se relacionan con endocarditis bacteriana subaguda.endocarditis bacteriana subaguda.

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Glomerulonefritis Glomerulonefritis postestreptocóccicapostestreptocóccica

Glomerulonefritis postinfecciosa Glomerulonefritis postinfecciosa > incidencia en niños 2-10 años> incidencia en niños 2-10 años < 10% son mayores de 40 años< 10% son mayores de 40 años Se ha asociado a ciertas cepas Se ha asociado a ciertas cepas

nefrogénicas de estreptococos nefrogénicas de estreptococos Posterior a infecciones de piel e IVRSPosterior a infecciones de piel e IVRS

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Depósitos de complejos inmunes, IgG Depósitos de complejos inmunes, IgG y C3 a nivel glomerulary C3 a nivel glomerular

Durante la fase temprana de la Durante la fase temprana de la infección, antígenos estreptocóccicos infección, antígenos estreptocóccicos son implantados a nivel glomerularson implantados a nivel glomerular

10-14 días después se produce la 10-14 días después se produce la respuesta inmune con liberación de respuesta inmune con liberación de Anticuerpos.Anticuerpos.

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Reversible en > de pacientesReversible en > de pacientes Hematuria y edema 7- 12 semanas Hematuria y edema 7- 12 semanas

luego del proceso infecciosoluego del proceso infeccioso Resolución rápidaResolución rápida ↓↓ C3 en etapas tempranas y retorna a C3 en etapas tempranas y retorna a

nivel basal luego 8 semanasnivel basal luego 8 semanas ↓↓ C3 persistente debe alertar la C3 persistente debe alertar la

posibilidad de LES o glomerulonefritis posibilidad de LES o glomerulonefritis membranoproliferativamembranoproliferativa

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Glomerulonefritis Glomerulonefritis postestreptococcicapostestreptococcica

ASO evidencia infección recienteASO evidencia infección reciente Buen pronósticoBuen pronóstico 5-20% pacientes avanzan a falla 5-20% pacientes avanzan a falla

renal crónicarenal crónica Tratamiento es de soporte con Tratamiento es de soporte con

diuréticos y antihipertensivos. diuréticos y antihipertensivos.

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Glomerulonefritis Glomerulonefritis postinfecciosapostinfecciosa

Virus huérfanos humanos citopáticos Virus huérfanos humanos citopáticos entéricos (ECHO).entéricos (ECHO).

VIH.VIH. Adenovirus y virus de la influenza A.Adenovirus y virus de la influenza A. También se ha informado También se ha informado

glomerulonefritis aguda después de glomerulonefritis aguda después de fiebre manchada de las Montañas fiebre manchada de las Montañas Rocosas, fiebre por arañazo de gato, Rocosas, fiebre por arañazo de gato, triquinosis y toxoplasmosis.triquinosis y toxoplasmosis.

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GLOMERULONEFRITIS POR IgAGLOMERULONEFRITIS POR IgA

Nefropatia por Ig A o Enf. De Berger: Nefropatia por Ig A o Enf. De Berger: Descrita en el Hosp. Necker en Paris en Descrita en el Hosp. Necker en Paris en 1968, requiere inmunoflurescencia 1968, requiere inmunoflurescencia para su diagnostico.para su diagnostico.

Se creía que evolucionaba en forma Se creía que evolucionaba en forma benigna.benigna.

Ocurre simultáneamente a una Ocurre simultáneamente a una Infección de vías respiratorias Infección de vías respiratorias superiores.superiores.

No hay tratamiento conocido.No hay tratamiento conocido.

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Nefropatía por IgANefropatía por IgA

Ocurre en todos los grupos de edad Ocurre en todos los grupos de edad con incidencia máxima durante el con incidencia máxima durante el segundo y tercer decenios de la vida.segundo y tercer decenios de la vida.

Hay predominio en varones de al Hay predominio en varones de al menos 2:1.menos 2:1.

Es rara en afroestadounidenses.Es rara en afroestadounidenses.

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Glomerulonefritis mesangioproliferativaGlomerulonefritis mesangioproliferativa Causa común de hematuria Causa común de hematuria

asintomáticaasintomática Demostración por inmunoflurescencia Demostración por inmunoflurescencia

de depósitos de IgA, en asociación con de depósitos de IgA, en asociación con proliferación mesangialproliferación mesangial

Pico de incidencia en la segunda y Pico de incidencia en la segunda y tercera décadatercera década

Predomina en hombres (2:1)Predomina en hombres (2:1)

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Causa de nefropatia por Causa de nefropatia por IgA.IgA.

Se desconoce la causa subyacente Se desconoce la causa subyacente de las anormalidades; sin embargo, de las anormalidades; sin embargo, la relación frecuente entre hematuria la relación frecuente entre hematuria macroscópica e infecciones de las macroscópica e infecciones de las vías respiratorias o del tubo digestivo vías respiratorias o del tubo digestivo sugiere que la producción anormal sugiere que la producción anormal de IgA puede desencadenarse por de IgA puede desencadenarse por exposición de la mucosa a antígenos exposición de la mucosa a antígenos ambientales.ambientales.

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Frecuencia de la Frecuencia de la nefropatía por IgAnefropatía por IgA

Difícil estimar la prevalencia exacta, Difícil estimar la prevalencia exacta, porque es probable que la > parte de porque es probable que la > parte de los casos sea subclínica. Sin los casos sea subclínica. Sin embargo, ahora se reconoce como la embargo, ahora se reconoce como la forma más frecuente de nefropatía forma más frecuente de nefropatía primaria en el mundo.primaria en el mundo.

Hay tasas altas en la costa oeste del Hay tasas altas en la costa oeste del Pacífico y relativamente bajas en Pacífico y relativamente bajas en EEUU y Europa septentrional (Norte).EEUU y Europa septentrional (Norte).

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¿ V¿ Variación geográfica de ariación geográfica de la prevalencia de la la prevalencia de la nefropatía por IgA ?.nefropatía por IgA ?.

Pueden reflejar diferencias de las Pueden reflejar diferencias de las tendencias genéticas a la aparición del tendencias genéticas a la aparición del trastorno.trastorno.

También es posible que las variaciones También es posible que las variaciones geográficas de la prevalencia reflejen geográficas de la prevalencia reflejen las prácticas de las pruebas de las prácticas de las pruebas de detección locales o las indicaciones de detección locales o las indicaciones de biopsia renal.biopsia renal.

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Pronóstico de la nefropatía Pronóstico de la nefropatía por IgApor IgA

Puede aparecer nefropatía en etapa Puede aparecer nefropatía en etapa terminal en 20-40% de los pacientes en terminal en 20-40% de los pacientes en 5 a 25 años después del diagnóstico.5 a 25 años después del diagnóstico.

Los factores de riesgo para progresión Los factores de riesgo para progresión incluyen: edad avanzada, sexo incluyen: edad avanzada, sexo masculino, HTA, proteinuria masiva masculino, HTA, proteinuria masiva persistente, alteraciones de la función persistente, alteraciones de la función renal en el diagnóstico, presencia de renal en el diagnóstico, presencia de glomeruloesclerosis o fibrosis intersticial glomeruloesclerosis o fibrosis intersticial en la Biopsia renal.en la Biopsia renal.

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Alteración en la producción o Alteración en la producción o estructura de IgA.estructura de IgA.

IgA es glicosilada en forma aberrante IgA es glicosilada en forma aberrante → → escapa del SRE escapa del SRE → → se deposita en se deposita en el glomérulo.el glomérulo.

Exposición a un antígeno exógeno.Exposición a un antígeno exógeno. Concentraciones plasmática de IgA Concentraciones plasmática de IgA

aumentadas en 50% pacientes.aumentadas en 50% pacientes.

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ClínicaClínica Hematuria macroscópica con antecedente de Hematuria macroscópica con antecedente de

IVRS o gastroenteritis reciente o IVRS o gastroenteritis reciente o concomitante + proteinuria mínima (60%).concomitante + proteinuria mínima (60%).

Hematuria microscópica persistente asociada Hematuria microscópica persistente asociada a proteinuria (30%).a proteinuria (30%).

Resto de pacientes se presentaran con Resto de pacientes se presentaran con glomerulonefritis aguda o síndrome nefrótico.glomerulonefritis aguda o síndrome nefrótico.

20-40% de los pacientes desarrollaran 20-40% de los pacientes desarrollaran IRC, luego de 5-25 años del diagnóstico.IRC, luego de 5-25 años del diagnóstico.

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Nefropatía por IgANefropatía por IgA El tratamiento esteroidal solo o en combinación

con azatioprina pareciera ser efectivo para mejorar la Nefropatía por Ig A, reduciendo la proteinuria y estabilizando la función renal, aun en presencia de datos de cronicidad

El tratamiento prolongado puede ser necesario para lograr mejoría.

Estudios posteriores son necesarios para confirmar los hallazgos, en un número mayor de pacientes para lograr confirmar los resultados y establecer el tratamiento de elección para la Nefropatía por IgA.

Clin Exp Nephrol (2011) 15:373–380

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Sexo masculino, edad avanzada, Sexo masculino, edad avanzada, hipertensión, proteinuria persistente, hipertensión, proteinuria persistente, deterioro de función renal al momento del deterioro de función renal al momento del diagnóstico, ausencia de hematuria diagnóstico, ausencia de hematuria macroscópica y fibrosis en la biopsia renal macroscópica y fibrosis en la biopsia renal son factores de mal pronóstico.son factores de mal pronóstico.

Glucocorticoides +/- agentes citotóxicos Glucocorticoides +/- agentes citotóxicos →→ ↓ ↓ proteinuria.proteinuria.

Ácidos grasos Ácidos grasos σσ-3.-3. IECA ↓ progresión a IRC.IECA ↓ progresión a IRC. Otros.Otros.

56N Engl J Med 1998; 339:13

57N Engl J Med 1998; 339:13

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Glomerulonefritis Rápidamente Glomerulonefritis Rápidamente ProgresivaProgresiva

Signos de glomerulonefritis asociado a Signos de glomerulonefritis asociado a deterioro rápido de la función renal que deterioro rápido de la función renal que puede llevar a falla renal en días a puede llevar a falla renal en días a semanas.semanas.

2-4 % de todos los pacientes con GN aguda.2-4 % de todos los pacientes con GN aguda. Hallazgo patológico característico es la Hallazgo patológico característico es la

presencia de semilunas rodeando la presencia de semilunas rodeando la mayoría de los glomérulos.mayoría de los glomérulos.

Proliferación de células epiteliales y Proliferación de células epiteliales y macrófagos en el espacio de Bowman.macrófagos en el espacio de Bowman.

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Puede ocurrir como trastorno primario o en el Puede ocurrir como trastorno primario o en el contexto de una enfermedad sistémica.contexto de una enfermedad sistémica.

Se clasifica según la presencia o ausencia de Se clasifica según la presencia o ausencia de depósitos inmunes. depósitos inmunes.

Se observan depósitos inmunes en el 50% de Se observan depósitos inmunes en el 50% de los pacientes.los pacientes.

En el resto no se observan depósitos En el resto no se observan depósitos (enfermedad “pauci inmune”).(enfermedad “pauci inmune”).

Asociación entre anticuerpos antineutrófilos Asociación entre anticuerpos antineutrófilos y glomerulonefritis pauci inmune.y glomerulonefritis pauci inmune.

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Inicio insidioso con síntomas inespecíficos.Inicio insidioso con síntomas inespecíficos. Hematuria y proteinuria moderada.Hematuria y proteinuria moderada. Descartar enfermedad sistémica Descartar enfermedad sistémica

(vasculitis, Goodpasture, LES).(vasculitis, Goodpasture, LES). Ac´s antimembrana basal, ANCA´s, FAN.Ac´s antimembrana basal, ANCA´s, FAN. Tratamiento temprano y agresivo.Tratamiento temprano y agresivo. Glucocorticoides + ciclofosfamida.Glucocorticoides + ciclofosfamida. Plasmaféresis para remover Plasmaféresis para remover

autoanticuerpos ?.autoanticuerpos ?. Sobrevida es buena, sin embargo, 60% Sobrevida es buena, sin embargo, 60%

van a requerir diálisis.van a requerir diálisis.

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MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDEMENTE GLOMERULONEFRITIS RÁPIDEMENTE PROGRESIVAPROGRESIVA

Signos y síntomas de Signos y síntomas de Glomerulonefritis.Glomerulonefritis.

Deterioro rápido de la función renalDeterioro rápido de la función renal Patrón histopatológicoPatrón histopatológico

Formación semilunas glomerularesFormación semilunas glomerulares GoodpastureGoodpasture WegenerWegener Churg-StraussChurg-Strauss

N Engl J Med 1998; 339:13

62N Engl J Med 1998; 339:13

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Glomerulonefritis Glomerulonefritis membranoproliferativamembranoproliferativa

Se puede manifestar como síndrome Se puede manifestar como síndrome nefrótico (50%), glomerulonefritis aguda nefrótico (50%), glomerulonefritis aguda (35%) y hallazgos inespecíficos en (35%) y hallazgos inespecíficos en pacientes asintomáticos.pacientes asintomáticos.

Puede aparecer en el contexto de Puede aparecer en el contexto de múltiples enfermedades (lipodistrofia, múltiples enfermedades (lipodistrofia, drepanocitosis, crioglobulinemia, drepanocitosis, crioglobulinemia, hepatitis B y C)hepatitis B y C)

Edad > 50 años, hipertensión y Edad > 50 años, hipertensión y presencia de semilunas presencia de semilunas → → riesgo de riesgo de falla renal crónicafalla renal crónica

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Glomeruloesclerosis focal-Glomeruloesclerosis focal-segmentariasegmentaria

Pérdida de >50% nefronas lleva a:Pérdida de >50% nefronas lleva a: Vasodilatación compensatoria de las AAVasodilatación compensatoria de las AA Aumento de la presión glomerularAumento de la presión glomerular Aumento de la tasa de filtraciónAumento de la tasa de filtración Liberación de Áng. II, PDGF, CTGF, TGF-Liberación de Áng. II, PDGF, CTGF, TGF-

Consecuencias:Consecuencias: Acúmulo de matriz extracelular.Acúmulo de matriz extracelular. Alteración de función epitelial y mesangial.Alteración de función epitelial y mesangial. Incremento del flujo de macromoléculas a través de la Incremento del flujo de macromoléculas a través de la

membrana glomerular.membrana glomerular. Microtrombosis intracapilar.Microtrombosis intracapilar. Reclutamiento de macrófagos.Reclutamiento de macrófagos.

65N Engl J Med 1998; 339:13

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TRATAMIENTOTRATAMIENTO

OBJETIVOSOBJETIVOS Retrasar progresión de la Retrasar progresión de la

glomerulonefritisglomerulonefritis Retrasar necesidad de terapia de Retrasar necesidad de terapia de

reemplazo renalreemplazo renal

Lancet 2005; 365: 1797–806

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ESTRATEGIAS PARA RETRASAR ESTRATEGIAS PARA RETRASAR PROGRESIÓNPROGRESIÓN

Seguimiento cercanoSeguimiento cercano Control presión arterialControl presión arterial Bloqueo SRAABloqueo SRAA Restricción proteica?Restricción proteica? Control dislipidemiaControl dislipidemia

Lancet 2005; 365: 1797–806

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INMUNOSUPRESORESINMUNOSUPRESORES No uniformemente efectivosNo uniformemente efectivos Efectos adversos severosEfectos adversos severos IndicacionesIndicaciones

Deterioro progresivo función renalDeterioro progresivo función renal Proteinuria masivaProteinuria masiva HipertensiónHipertensión Presencia de fibrosisPresencia de fibrosis

Lancet 2005; 365: 1797–806

69


Plasmaféresis ?.Plasmaféresis ?. Terapia de reemplazo renal.Terapia de reemplazo renal.

Lancet 2005; 365: 1797–806

71

Glomerulonefritis CrónicaGlomerulonefritis Crónica

Deterioro progresivo de la función Deterioro progresivo de la función renal en pacientes con inflamación renal en pacientes con inflamación glomerular, hematuria e hipertensiónglomerular, hematuria e hipertensión

Nefritis lúpicaNefritis lúpica 35% van a progresar a falla renal 35% van a progresar a falla renal

crónicacrónica

72

Vías finales de lesión glomerularVías finales de lesión glomerular

Glomeruloesclerosis focal Glomeruloesclerosis focal segmentaria.segmentaria.

Fibrosis túbulo-intersticial.Fibrosis túbulo-intersticial.

1 glomerulonefritis (sindrome nefritico - nefritis) dr. sergio herra sánchez hospital dr. rafael...

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