EPIDEMIOLOGIA DE LA ANEMIA EN EL ANCIANO.

La anemia es una condición frecuente y multifactorial en el anciano. La población de ancianos está creciendo en todo el mundo y la proporción de ancianos cada vez es mayor. Hoy, se estima que personas mayores de 65 años representan el 7% de la población mundial, pero para el 2030 esta población duplicará y será el 12%.1 Esto se debe a que la expectativa de vida aumenta pero también la tasa de fertilidad. Esto origina que en 20 años la población mayor de 85 años es laque proporcionalmente va crecer más y para el 2050 se cuadriplicará, y uno de cada cuatro adultos mayores de 65 años tendrá más de 85 años.2 En vista de esto es que resulta importante conocer las características y las causas de la fisiología, fisiopatología para desarrollar intervenciones que aumentan la expectativa de vida activa.

Durante la última década, la anemia se ha convertido en un factor de riesgo que está asociado con una variedad de resultados adversos en ancianos, incluyendo hospitalizaciones, discapacidad y mortalidad.3 La anemia es esencialmente un desequilibrio homeostático en la circulación de hemoglobina mediado porque la producción es superada por la destrucción o pérdida de hematíes. La epidemiología de la anemia y el envejecimiento, en general, es particularmente difícil debido a la creciente heterogeneidad en la distribución de los factores de riesgo social y biológico con la ancianidad. La anemia es multifactorial y a ello se suma la comorbilidad en ancianos lo que hace difícil determinar si la anemia es un marcador de una enfermedad o es un mediador en la cadena causal que conduce a eventos adversos. Conocer la distribución y tipos de anemia en ancianos así como poner de relieve los retos analíticos e identificar las necesidades futuras de investigación epidemiológica es necesario para tener una visión panorámica.

Distribución de la Anemia.

Prevalencia por edad y sexo.

La estimación de la prevalencia de anemia varía en función de la definición y de las características demográficas y la composición del estado de salud de las muestras de estudio. Aunque hay debate sobre el límite de hemoglobina empleable para definir anemia en ancianos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define a la anemia como hemoglobina menos de 12 gr/dl en la mujer y menos de 13 gr/dl en el hombre y es uno de los más usados en estudios epidemiológicos en ancianos.3

Se estima que la prevalencia de anemia depende de la definición aplicada así como de la composición demográfica y estado de salud. Aunque hay debate sobre el nivel de hemoglobina usado para definir anemia en el anciano, la Organización Mundial de Salud define anemia a concentración de hemoglobina menor de 12 gr/dL en mujeres y menor de 13 gr/dL en hombres. Ancianos con menor concentración de hemoglobina están generalmente asociados a incremento de riesgo de muerte, lo que revisaremos posteriormente.

La prevalencia de anemia va de 9.2% a 23.9% en hombres mientras que entre 8.1% a 24.7% en mujeres. Si bien hay una gran heterogeneidad en las estimaciones entre los estudios, dos aspectos son compartidos: (1) la anemia es común en la comunidad que vive

en asilos y en ancianos, (2) hay diferencias raciales en la prevalencia de acuerdo a los criterios de la OMS.

En vez de mostrar las diferencias en los diseños de muestreo de todos los estudios, lo que implicaría explicar las discrepancias en las estimaciones de la prevalencia, es mejor centrarse en las coincidencias.4 En un estudio nacional en adultos no asilados y especialmente diseñado para proporcionar la prevalencia en Estados Unidos, se encontró que en personas mayores de 65 años y más 11% de hombres y 10.2% de mujeres tenían anemia.4 La mayoría de los casos la anemia fue de grado leve, con menos de 1% de adultos mayores que habitan en la comunicad debajo de 10 gr/dl y de 3% con hemoglobina menos de 11 gr/dl.

En general, la prevalencia de anemia es menor en hombres entre 17 y 49 años, mientras que en mujeres es menos común entre 50 y 64 años. La anemia aumenta en prevalencia después de la quinta década de la vida tanto en hombres como en mujeres. El incremento asociado a la edad es mayor en los hombres. En personas mayores de 75 años, la anemia fue más frecuente en hombres que en mujeres.4 Esta diferencia por sexo se ha observado en otros estudios.5, 6 Entre 75 y 84 años se ha estimado entre 14.9 y 155 en hombres y entre 7.1 y 12.7% en mujeres.6, 7 En personas mayores de 85 años y más, la anemia está presente en 29.6% y 30.7% en hombres y entre 16.5 y 17.7% de mujeres.6, 7 En resumen, en las personas mayores de 85 años que viven en la comunidad uno de cada cuatro hombres y una de cada cinco mujeres están afectados por anemia.4

El efecto por el cual los hombres son más propensos que las mujeres en tener anemia en ancianos con respecto a edades más tempranas refleja la aplicación de criterios específicos por sexo para definir anemia e implícitamente es consecuencia de diferenciar el límite de hemoglobina por sexo. El uso de hemoglobina límite de 12 gr/dl para mujeres pos menopáusicas es cuestionado.3 En el caso de los criterios de la OMS, los hombres con niveles de hemoglobina de 12 a 12.9 gr por dl son considerados anémicos, pero las mujeres no. Sin embargo, si la mujeres con hemoglobina entre 12 y 12.9 gr/dl fueran consideradas anémicas entonces la prevalencia de anemia en mujeres mayores de 65 años o más se elevaría a 32.5%.4 Por otro lado, la prevalencia en mujeres de 65 años, de 65 a 74 años, de 75 a 84 años y mayores de 85 años sería 29.4%, 35.0% y 43.1%, respectivamente y la prevalencia de anemia en la comunidad general se duplicaría a 23.4% si los hombres y las mujeres se consideran anémicos con límite en 13 gr/dl. Dado que existen distintas distribuciones de la concentración de hemoglobina por sexo, es poco probable que la anemia se produzca con igual umbral de hemoglobina en hombres y mujeres. Son necesarias más investigaciones epidemiológicas para definir los límites de hemoglobina en ancianos.

Prevalencia por grupo étnico.

Además de las diferencias sexuales en la distribución de la hemoglobina, hay diferencias sustanciales por grupo étnico. Ya en la década de 1930, se observaron que la raza negra tenía menos hemoglobina que la raza blanca.8 Estas diferencias no se explican por el estado de salud, nutrición o nivel socio económico y se observa en todo espectro de edad, incluso en niños y adultos jóvenes sanos.9 Es probable que las mutaciones de genes seleccionados por presiones ambientales como ocurre en África y Europa originen las diferencias étnicas

en la concentración de hemoglobina. Por ejemplo, talasemia y deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa son desordenes de hematíes conocidos para sobrevivir frente a la malaria y es mucho más frecuente en raza negra que en blanca. Un estudio de Beutler y West demostró que a pesar de las diferencias raciales, esta se redujo si se excluye africanos con deficiencia de hiero, talasemia y falciformismo pero no desaparecieron lo que indica que hay otro factor existen.10 La prevalencia de anemia es dos a tres veces más frecuente en negros que en blancos. En otro informe señala que la prevalencia en Estados Unidos en blancos no hispanos fue de 9.2% en hombres y 8.7% en mujeres, pero en negros no hispanos la prevalencia fes 27.5% en hombres y 28% en mujeres. En mexicanos estadounidenses es similar la prevalencia a blancos no hispanos, siendo 11,5% en hombres y 9.3% en mujeres.4 Las diferencias que se observan ha provocado que grupos de expertos soliciten criterios específicos para grupos étnicos.11, 12 Beutler y Waalen han propuesto el quinto percentil para cada grupo étnico.11 Si se emplea estos criterios la anemia es menor por edad y sexo para participantes negros.11

Si bien es razonable aplicar el quinto percentil como límite inferior de normalidad, después de excluir a los enfermos, otro enfoque es examinar los riesgos para eventos adversos en función de la concentración de hemoglobina. Por ejemplo, en un estudio biracial, la OMS define la anemia como un fuerte predictor de mortalidad y discapacidad en grupos étnicos blancos pero no en grupos raciales negros.13 Aunque hubo cierta evidencia de que el umbral de hemoglobina por debajo del cual el riesgo de mortalidad fue menor en hombres negros que en hombres blancos, el poder estadístico se limita a identificar los limites de hemoglobina basado en el riesgo de mortalidad.13 Al terminar el análisis el riesgo de muerte es mayor en blancos no hispanos y mexicanos americanos con concentraciones de hemoglobina de 0.4 gr/dl y 0.2 gr/dl por encima del punto de corte de la OMS, respectivamente; en los negros no hispanos, el umbral fue 0.7 gr/dl por debajo de los puntos de corte de la OMS. La magnitud de la diferencia étnica en la distribución de la hemoglobina (en promedio una media de 1.0 gr/dl entre negros no hispanos y blancos) fue similar a las diferencias en los umbrales de hemoglobina para riesgo de mortalidad aumentada. Además este estudio mostró que todos los subtipos de anemia se asociaron con mayor mortalidad y, por tanto, las diferencias en las causas de las anemias es poco probable que represente diferencias raciales de riesgo de muerte acorde a la concentración de hemoglobina. Estos estudios prospectivos, junto con numerosos estudios transversales sobre las diferencias raciales en la concentración de hemoglobina sugieren que los criterios específicos para definir la anemia se debe considerar, se requiere nuevas investigaciones basado en los resultados étnicos, lo que ayudaría a definir el punto de corte clínicamente relevante.

Prevalencia en clínicas de reposo.

Si bien los estudios en la comunidad son fundamentales para entender la distribución de la anemia en ancianos, también es importante reconocer que la anemia es más común en clínicas de reposo. Aunque no se han publicado estimaciones nacionales de prevalencia de anemia en los asilos de ancianos, algunos estudios retrospectivos para estimar la prevalencia de anemia se han realizado. Por ejemplo Artz y colaboradores examinaron historias clínicas de residentes de cinco asilos e informó que 48% de residentes tenían anemia. 14 Entre los anémicos residentes, el 30% habían sido hospitalizados en los últimos

seis meses, mientras que 16% de los residentes no anémicos fueron hospitalizados. Utilizando datos de la red nacional de clínicas de reposo, Robinson y colaboradores informaron que de 6,200 registros examinados, 60% de ancianos residentes de asilos tenían anemia y el 43% tenían enfermedad renal crónica.15 Por último, Landi y colaboradores informaron que el 63% de ancianos residentes de asilos en Roma tenían anemia y demostró que el riesgo de muerte a dos años, ajustado por edad y sexo, fue de 60% mayor en anémicos que en no-anémicos.16 Esta alta prevalencia de anemia y relativa alta tasa de mortalidad a corto plazo indica que la incidencia de anemia en los asilos es alta. Al igual que es estudios en comunidad, la amplia gama de estimaciones de prevalencia en asilos (entre 48 y 63%) refleja las diferencias de composición demográfica y el estado de salud de los residentes, pero es evidente que existe una alta prevalencia de anemia en asilos que requiere más investigaciones y acciones.

Incidencia de Anemia.

Una limitación importante de la literatura epidemiológica sobre anemia es que la dinámica de aparición y recuperación no están bien caracterizados. Aunque existen algunas estimaciones, basadas en la práctica médica, ninguno de los estudios de cohorte en ancianos son capaces de abordar el asunto de manera suficiente, principalmente porque las muestras no se recogieron a intervalos cortos de tiempo (menos de un año). Sin embargo, en estudio de historias clínicas Ania y colaboradores estimo la incidencia de anemia en 1986 en ancianos residentes en el Condado de Olmstead, Minnesota.17 Después de corregir la prevalencia en la comunidad, luego de ajustar para la edad y el sexo, la incidencia de anemia de acuerdo a los criterios de la OMS fue de 77.5 por 1,000 personas-año. La incidencia es mayor en ancianos varones que en mujeres y aumenta con el avance de la edad. Casi el 80% de los pacientes con anemia, posteriormente, tuvieron hemoglobina inferior, pero luego de un año de seguimiento el 71% tenía al menos una evaluación con hemoglobina normal. La supervivencia fue significativamente peor para los pacientes anémicos, ya que el 80% de muertes ocurrieron durante el seguimiento, de lo que cabría esperar ajustado a la edad y el sexo de los pacientes.17

En otro estudio, Ferruci y colaboradores informaron que el 8% de los ancianos no-anémicos en un seguimiento de tres años pasaron a desarrollar anemia con niveles bajos y biodisponibilidad de testosterona lo que predijo significativa aparición de anemia.18 Una estimación similar a 3 años se encontró en estudio de cohorte en estudios coreanos y que llego a 7%.19 Un estudio de pacientes ambulatorios con insuficiencia cardiaca crónica mostró una incidencia a 6 meses de 16% de casos nuevos y el 43% de los pacientes anémicos al inicio del estudio se habían recuperado a los seis meses de seguimiento.20 El riesgo relativo de mortalidad fue significativamente mayor en aquellos con anemia persistente y en aquellos con reciente aparición de anemia, pero no hubo diferencia en la supervivencia en los pacientes que resuelven la anemia.20 Estos estudios sugieren que la anemia es muy dinámica en los ancianos, pero se necesita más investigación para caracterizar el mejor predictor de aparición y resolución de anemia.

Tipos de Anemia.

Los ancianos presentan comorbilidades y polifarmacia lo que hace difícil determinar la causa de anemia en la población. En un estudio se estima que dos tercios de participantes con anemia tenían dos o más enfermedades asociadas.4

Sin embargo, la anemia en ancianos se suelen dividir en cuatro tipos principales según sus causas: anemia con variación del volumen del hematíe, anemia con enfermedad renal crónica, anemia asociado a inflamación crónica o cáncer y la anemia inexplicable.

Anemia con variación del volumen del hematíe.

Aproximadamente un tercio de los casos de anemia en ancianos se atribuyen a deficiencia de hierro, folato o B12. La deficiencia de hierro por si sólo representa casi la mitad de los casos de anemia en este grupo. Mientras que algunos casos de anemia ferropenica es resultado de deficiente dieta,21 las pérdidas de sangre por lesiones gastrointestinales es la causa primaria.22, 23, 24 La endoscopía en 100 pacientes consecutivos con anemia por deficiencia de hierro mostró que 62% tenían una lesión potencial causa de pérdida de sangre y 16% tenían pólipos pre-malignos y cáncer en colon.23 Sin embargo, el diagnóstico de anemia ferropenica en ancianos es difícil debido a que la ferritina sérica, que mide el almacenamiento de hierro, aumenta con la edad y con enfermedades asociadas a la edad.25,

26 Un estudio en ancianos mayores de 80 años mostró que el porcentaje de saturación de transferina tenía pobre sensibilidad para captar pacientes con deficiencia de hierro.27

Considerado que el ratio receptor de transferina-ferritina es más sensible un estudio en ancianos empleando el índice receptor de transferina-ferritina mostró que 16.7% de casos fue atribuido a anemia ferropenica.28

Deficiencia de folato y B12 también es frecuente en ancianos y representa el 14% de todos los casos de anemia. El diagnóstico de deficiencia de B12 se fundamento en la concentración sérica, que no detecta casos sub-clínicos de deficiencia de B12.29 Si la prueba de acido metilmalónico se hubiese realizado junto con homocisteína habría ayudado a captar casos leves de deficiencia de vitamina B12, con lo que la prevalencia de anemia por deficiencia de B12 sería algo más alta.

Anemia por Enfermedad Renal Crónica.

La enfermedad real crónica pone en peligro la producción de eritropoyetina y por ello es causa importante de anemia. En estudios de anemia en ancianos de la comunidad aproximadamente el 8% tienen menos de 30 ml/minuto de depuración de creatinina y otro 4% casos de anemia poseen insuficiencia renal e inflamación.4 Sin embargo, pocos estudios han caracterizado la relación entre anemia e insuficiencia renal en ancianos. Estos estudios indican que el umbral más bajo en el cual la función renal aumenta el riesgo de anemia es de 30 ml/minuto.30 El problema se agrava por el empleo de diferentes ecuaciones para el cálculo de la filtración glomerular, así como diferentes ensayos de creatinina sérica. Es probable que la prevalencia de anemia por enfermedad renal crónica en ancianos se más alto que lo señalado.

Anemia por Enfermedad Crónica o Inflamación.

La activación inmune crónica y la inflamación que resulta de la infección o enfermedades crónicas pueden causar anemia.31 Casi un quinto (19,7%) de casos de anemia en ancianos

fueron clasificados como anemia por inflamación crónica, que tiene como sinonimia anemia por enfermedad crónica.4 Distinguir anemia por inflamación crónica de la anemia ferropenica es particularmente difícil en ancianos debido a los efectos concomitantes de sangrado gastrointestinal así como el efecto de medicamentos.31 Es probable que la prevalencia de anemia por inflamación crónica sea sobre estimada en los estudios poblacionales porque los niveles de ferritina sérica puede ser normal cuando ambos tipos de anemia están presente, lo que implicaría reducir la prevalencia de anemia ferropenica. De hecho, incluso distinguir anemia por la inflamación crónica de la anemia por enfermedad renal crónica es algo aún difícil porque hay aumento de la inflamación en muchas enfermedades renales en ancianos que no se toma en cuenta si no se mide marcadores inflamatorios en la enfermedad renal crónica.32

Anemia inexplicable.

Un tercio de ancianos con anemia no cumplen con criterios de anemia con volumen de hematíe alterado, o enfermedad renal crónica ni inflamación crónica, por lo que son clasificados como anemia inexplicable.4 Otros grupos de estudio también han informado aproximadamente un tercio de casos de anemia inexplicable en diferentes muestras.28, 33 Sin embargo, es probable que una proporción de casos de anemia inexplicable sean síndromes mielodisplásicos, condición hematológica frecuente en ancianos.34 Guralnik y colaboradores estiman que hasta 17.2% de casos de anemia inexplicable (5.8% del total de casos de anemia) se pueden atribuir a síndrome mielodisplásicos por la concurrencia de neutropenia y trombocitopenia o por macrocitosis inexplicable.4 Sin embargo, una proporción de casos de anemia (25%) quedarían sin explicación después de descartar síndromes mielodisplásicos.4

Asociación de anemia con mortalidad.

Varios estudios de cohorte han demostrado que la anemia se asocia con un mayor riesgo de muerte entre los ancianos.35,36 Las asociaciones fueron fuertemente establecidas luego de un ajuste de posibles factores de confusión, con una relación de riesgo ajustado comparando pacientes ancianos anémicos con no-anémicos que van de 1.4 a 2.7. Tres estudios incluso demostraron que el efecto de la anemia en la supervivencia sigue siendo significativo incluso después de excluir a pacientes con las principales condiciones asociada con la edad.37, 38 La mayoría de los estudios observaron una forma de J invertida en la asociación entre el nivel de hemoglobina y el riesgo de mortalidad y que era mayor cuando más bajo era el nivel de hemoglobina. La mortalidad más alta asociada con anemia más severa se refleja en la enfermedad pulmonar o en asociación con tabaquismo. Algunos investigadores también han informado que los valores por debajo del límite de hemoglobina normal de acuerdo a la OMS, alrededor de 0.9 gr/dl, se asociaron con un mayor riesgo de muerte en ancianos.3, 38, 39 Culleton y colaboradores demostraron que mujeres mayores con hemoglobina entre 12 y 12.9 gr/dl tuvieron más probabilidad de morir que mueres con hemoglobina entre 13 y 13.9 gr/dl.39 Aunque la misma comparación no alcanza en hombres significancia estadística. Los niveles inferiores de hemoglobina normal se han asociado con consecuencias adversas lo que ha motivado a reconsiderar los puntos de corte para definir anemia en ancianos. Sin embargo, es importante señalar que algunos estudios no encontraron que los límites inferiores de normalidad de hemoglobina se asociaran con mayor riesgo de mortalidad.13, 35 Una variedad de factores pueden contribuir a las

diferencias de resultados entre los estudios, entre ellos la data demográfica del estudio, la carga de co-morbilidad, los puntos de corte de hemoglobina, tamaño de la muestra, duración del seguimiento y la referencia utilizada para hacer comparaciones. Futuros estudios prospectivos que evalúen el riesgo de eventos adversos acorde con la concentración de hemoglobina deben considerar el empleo de otros métodos estadísticos para caracterizar mejor la relación e identificar los umbrales de riesgo. Este enfoque fue adoptado por Chaves y colaboradores para demostrar que la mortalidad disminuyó en forma constante hasta un umbral de hemoglobina de 13.9 gr/dl en mujeres ancianos discapacitadas. 3 Sin embargo, además de informar el punto de inflexión para el riesgo de mortalidad más bajo, también sería útil el informe del umbral de hemoglobina por debajo del cual el riesgo de mortalidad aumenta significativamente. Este tipo de enfoque ayudaría a superar algunos de los impedimentos para la comparación de resultados entre los estudios y ayudaría a determinar los umbrales de hemoglobina en diferentes subgrupos demográficos.

En resumen, la anemia es una condición común y multifactorial en los ancianos que se asocia con una serie de efectos adversos, incluido la mortalidad. Si bien la epidemiología de la anemia ha avanzado considerablemente, nuevas investigaciones de varias áreas se requiere. Más investigaciones basadas en los resultados deben llevarse a cabo para ayudar a definir el umbral de hemoglobina en el que se produce anemia por raza y sexo. En esfuerzo similar se necesita para caracterizar mejor la dinámica de inicio, cronicidad y recuperación de la anemia. Esto también podría determinar si la anemia persiste o una nueva aparición de anemia aumenta el riesgo de eventos adversos en ancianos. Además, el nivel función renal en el cual se reduce la respuesta de eritropoyetina a la anemia sigue siendo poco claro. Los efectos concomitantes de la anemia sobre la función cognitiva y física, así como en hospitalizaciones merecen mayor atención. Hacer frente a estos aspectos epidemiológicos de la anemia no sólo informará para la atención geriátrica, sino proporcionará información para planificación de futuros ensayos controlados aleatorios sobre la anemia en ancianos, que en última instancia, ayudará a determinar si la anemia es un marcador de carga de una enfermedad o es en sí misma la vía causal de la discapacidad y la muerte.

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