Entrevista

Dra. Rosario García de Vicuña,primera presidenta de la SER:“Me he sentido en todo momento muy apoyada y respaldada”

Lo mejor del año en reumatología

Reparar el daño radiológico, nueva meta terapéutica

1EDITORIAL LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

LOS REUMATISMOS es una publicación oficial de la Sociedad Española de Reumatologíadestinada a los profesionales sanitarios, buscando la actualizaciónde los conocimientos sobre las patologías reumáticas.Los Reumatismos no se identifica necesariamente con todas las opinionesexpuestas por sus colaboradores.

Entidades que han colaborado con Los Reumatismos en este número:

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Editor: Dr. José Vicente Moreno Muelas

Consejo Asesor: Dr. Josep Blanch i Rubió, Dr. Jordi Car-bonell Abelló, Dr. Eliseo PascualGómez, Dr. Fco. Javier Paulino Tevar,Dr. Pere Benito Ruiz.

Secretario de Redacción: Dr. José C. Rosas Gómez de Salazar

Colaboradores: Dr. José Ivorra Cortés, Dr. José Luis Fernández Sueiro

Coordinación Editorial, Diseño y Maquetación: Ibáñez&Plaza Asociados

C/ Bravo Murillo, 81 (4º C)28003 MadridTeléf.: 91 553 74 62Fax: 91 553 27 62ediciones@ibanezyplaza.comreumatismos@ibanezyplaza.com

Redacción: Gabriel Plaza Molina, Carmen Salvador López, Pilar López García-Franco

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Sociedad Española de Reumatología

E l Congreso de la SER, ya en su edición número 34, ha servido una vezmás como valioso foro en encuentro y de puesta al día de la reumatolo-gía nacional, incluso trascendiendo nuestras fronteras. Los varios cente-nares de trabajos presentados han abordado to-

das las cuestiones que hoy ocupan y preocupan a los es-pecialistas españoles. En el presente número de “LosReumatismos” hemos expuesto en amplitud algunas delas intervenciones más destacadas. Pero, dado el amplísi-mo volumen de materiales especialmente dignos de men-ción, dedicaremos también buena parte del siguiente nú-mero a dar cuenta de los que suscitaron mayor atención.

Como ya viene siendo habitual, el presente y futurode las terapias biológicas ha sido argumento estrella, rei-terado en numerosas ponencias y pósters. En este senti-do cabe resaltar la intervención del Dr. Federico Díaz-González (Hospital Universitario de Canarias,Tenerife),para quien el futuro de la terapia biológica se orienta asuperar el techo terapéutico actual del 50% de remisio-nes. Este futuro pasa en buena medida por el desarrollo

de moléculas pequeñascontra dianas racionalmente elegidas, en uncontexto donde jugará papel decisivo la deno-minada nanobiotecnología, como también sedestacó en la reunión nacional de la SER. Metaterapéutica igualmente resaltada es la repara-ción del daño radiológico, como señaló el Dr.Andreu Sánchez en su conferencia magistral. Eldiagnóstico por imagen es una herramientacada vez más apreciada y manejada como tam-bién se ha resaltado en el congreso.

No podemos menos de mencionar asimis-mo el consenso internacional España-México,acordado por las respectivas sociedades científi-cas en relación con el correcto uso y prescrip-ción de los antiinflamatorios en pacientes con

problemas músculo-esqueléticos.Y del mismo modo, traemos a primer planola iniciativa Reumasem,programa de colaboración de la SER para completar laformación a médicos marroquíes, que convierte a la institución española ensociedad de cooperación sanitaria internacional.

Obligado es asimismo llamar la atención sobre la novedosa presenciade la Enfermería en un congreso de la SER, haciendo justicia al papel fun-damental que juegan estos profesionales en el manejo del paciente.

Por último, invitamos a los lectores a conocer en la sección “Entrevis-ta” el perfil profesional y humano de la Dra. Rosario García de Vicuña,nueva presidenta de la SER y primera mujer que accede a este cargo en ladilatada historia de esta sociedad científica.

El programaReumasem

convierte a lainstitución española

en sociedad decooperación

sanitariainternacional

El presente yfuturo de las

terapias biológicasha sido argumento

estrella de lareunión, reiterado

en numerosasponencias y

pósters

XXXIV Congreso SER:pensando en futuro

7XXXIV Congreso de la SER / InauguraciónLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

EEl XXXV Congreso de laSociedad Española deReumatología, celebradoen A Coruña, ha sido foro

de reunión y trabajo para 1.200reumatólogos españoles yextranjeros, que han presentado450 trabajos y debatido las cues-tiones más punteras de la espe-cialidad en estos momentos. Enel mismo marco del congresotuvo lugar el relevo de presiden-cia de la SER, con la toma deposesión de la Dra. Rosario Gar-cía de Vicuña, primera mujerque accede a la presidencia dela Sociedad Española de Reuma-tología. El presidente electo,para dentro de dos años, es el Dr.Eduardo Úcar Angulo.

En el presente número de“Los Reumatismos” damoscuenta in extenso de algunas delas intervenciones, noticias eimágenes más relevantes pro-ducidas en este encuentro.Debido al amplio volumen demateriales presentados, hare-mos una segunda entrega en elpróximo número de la revista(nº 30, julio-agosto), que apare-cerá a primeros de septiembre.

La fotografía recoge la mesade ponente en el transcurso de larueda de prensa. De izquierda aderecha, Dres. Javier Rivera,coordinador del Comité deAsuntos Científicos, vicepresi-dente de la SER y especialista enReumatología del Hospital Uni-

versitario Gregorio Marañón deMadrid; Fausto Galdo, presiden-te del Comité Organizador Localdel Congreso y jefe del Serviciode Reumatología del HospitalJuan Canalejo de A Coruña;Josep Blanch, presidente de laSociedad Española de Reumato-logía y consultor del Servicio deReumatología del Hospital delMar de Barcelona; José VicenteMoreno, vicepresidente de laSER y médico adjunto de la Uni-dad de Reumatología del Hospi-tal Vall d'Hebrón de Barcelona, yManuel Alejandro Guzmán,secretario general de la SER yjefe del Servicio de Reumatolo-gía del Hospital UniversitarioVirgen de las Nieves de Granada.

1.200 especialistasen la cumbre de la SERen A Coruña

2 Sumario / Los Reumatismos / MAYO-JUNIO 2008 / Nº 29 / AÑO 6

Entrevista

Dra. Rosario García de Vicuña,primera presidenta de la SER:“Me he sentido en todo momento muy apoyada y respaldada”

Lo mejor del año en reumatología

Reparar el daño radiológico, nueva meta terapéutica

7Congresos SER Inauguración1.200 especialistas en la cumbre de la SER enA Coruña8· Imágenes del Congreso10· Lo mejor del año en reumatología (2006-2007): aspectos clínicos14· El futuro de la terapia biológica se orientaa superar el techo terapéutico actual del 50%de remisiones16· Los pacientes con Lupus desarrollan unaarterioesclerosis precoz18· Los pacientes con enfermedadesinflamatorias van a desarrollar osteoporosis19· Antes de utilizar un antiinflamatorio debeevaluarse el riesgo gastrointestinal ycardiovascular21· Reumasem, programa de colaboración dela SER para completar la formación a médicosde Tetuán27· El papel de la Enfermería, cada vez másvalorado por pacientes y médicos29· Entregados los Premios Fondo Imagen SER2008

31Congresos EULAREcos EULAR 2008

32Manejo del paciente Reumaconsult (III)Reumaconsult: atencion primaria pregunta

34Bibliografía ComentadaArtritis reumatoide · Espondilitis Anquilosante ·Metotrexato · Osteopenia · Osteoporosis

40Los pacientes preguntan Tumores óseosbenignos · Efectos secundarios de la biopsia deglándulas salivares menores · ¿Realmentenecesito tomar calcio con vitamina D? ·Corticoides inhalados y osteoporosis

44Noticias El tabaco puede disminuir la eficacia delos fármacos en artritis reumatoide · Abatacept,nuevo fármaco para el tratamiento de la artritisreumatoide · Etanercept: ocho años de experienciaen niños con AIJ · Tratar la artritis reumatoide conun fármaco biológico ahorra 5.000 por paciente yaño en costes laborales...

1Editorial XXXIV Congreso SER:pensando en futuro. El Congreso de laSER, ya en su edición número 34...

3EntrevistaDra. Rosario García de VicuñaPrimera presidenta de la SER

El XXXIV Congreso de la SER en ACoruña, con la obligada imagen dela Torre de Hércules como fondo,preside la portada de este número,dedicado en su mayor parte a esteevento anual. La reunión ha sido,además, en esta ocasión escena-rio para el relevo de presidenciaen la sociedad científica, con latoma de posesión de la primeramujer en la historia de la SER. Deeste hecho y de los principios queregirán su mandato nos habla laDra. García de Vicuña en su ampliay sustanciosa entrevista. De losnumerosos temas del congresohemos destacado la conferenciamagistral del Dr. Andreu sobre losavances más notables de la reu-matología el pasado bienio.

NuestraPortada

3Entrevista / Dra. Rosario García de VicuñaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

La Dra. Rosario García de Vicuñareconoce que siempre ha tenido una visión cercana de la SER. Era inevitable estando en elServicio de Reumatología del Hospital de La Princesa, con Armando Laffón al frente. “Fuesiempre un servicio comprometido con las tareas de la sociedad, pero no me imaginabapara nada, ni siquiera hace 5 años, que iba a estar aquí.”

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DRA. ROSARIO GARCÍA DE VICUÑA

PRIMERA PRESIDENTA DE LA SER

“Me he sentido en todo momento muy apoyada y respaldada”

4Entrevista / Dra. Rosario García de Vicuña

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

Desde los primeros pasosde la SER, allá por el año1956, la doctora Rosa-rio García de Vicuña es

la primera mujer que accede a lapresidencia. “Me siento orgullosapor lo que supone de apertura his-tórica para la SER, pero no creo enabsoluto que lo haya conseguidopor ello. Si este fuera mi únicoapoyo, ni lo hubiera aceptado, nihubiéramos llegado hasta aquí.”

Nacida en Vitoria, hizo la carreraen aquella ciudad, donde tuvo comoprofesor al doctor Emilio MartínMola. De él ha dicho en varias oca-siones, y lo repitió en el discurso deacceso a la presidencia, que le debeen gran parte el estar hoy en la Reu-matología. “Es un entusiasta de laespecialidad en todas sus vertientes,pero, sobre todo, lo sabe transmitir.”Fue el doctor Martín Mola quien lerecomendó el Hospital de La Prince-sa. “En aquel momento era un hospi-tal en expansión, estaba invirtiendomucho, con un servicio de Reumato-logía joven y pujante y tenía el mejorservicio de Inmunología del país.Tuve la opción de elegirlo, así que nolo dudé. Puedo decir que he tenido lasuerte de poder desarrollar mi carreraprofesional en un grupo destacado anivel nacional. Para mí la Reumatolo-gía es una de las especialidades másatractivas de la medicina.”

La doctora García de Vicuña llegaa la SER con la experiencia de haberformado parte de la junta directiva dela Sociedad Madrileña de Reumato-logía, primero como vocal y despuéscomo tesorera. Antes de ocupar esteúltimo cargo (2005) ya se había plan-teado más en serio presentar su can-didatura para la presidencia de laSER. “Aunque la decisión final latomas tú, detrás está el impulso y elapoyo de un amplio grupo de reuma-tólogos que hemos “crecido” juntosen la especialidad, que comenzamosa conocernos en congresos y activi-dades de la SER o cuando íbamos de

becarios a los congresos de la ACR.En todos estos años hemos comparti-do horas de ciencia, experiencias ypor supuesto excelentes ratos deocio, por lo que se ha ido fraguandouna visión muy homogénea de loque puede ser la sociedad, y afortu-nadamente, en mi caso, amistadesmuy sólidas. Puedo decir que entodo momento me he sentido muyrespaldada y apoyada y que esto es ellogro de muchos reumatólogos,mujeres y hombres, que creen eneste proyecto y con su trayectoria,capacidad e interés se han ganado elrespeto de sus compañeros.”

HACER DE LA SER

LA CASA DE TODOS

La Dra. García de Vicuña afirma quequiere iniciar su andadura en la SERhaciendo de la sociedad “la casa detodos”. Tal fue uno de los lemas desu campaña. “Que todos los sociostengan su sitio en la SER, en la medi-da en que libremente decidan com-prometerse, algunos de una maneramás continua, más intensa... perohay muchas formas de colaborar, yestamos trabajando para encontrarla forma en que todas tengan unreconocimiento.”

Señala que es importante transmi-tir a los más jóvenes el interés por elcrecimiento de la especialidad. “Esta-mos en un momento crucial y si noconseguimos despertar su interés porla investigación, tanto clínica comobásica, o por la carrera académica, noconseguiremos mantener la masa crí-tica necesaria para ser influyentes.”

PROYECTOS Y ACTIVIDADES

DE LA PROPIA SER

Dentro de su cartera de propuestas yactividades, la nueva presidenta dela SER y su equipo quieren ordenary racionalizar las actividades de lasociedad. “Un sector importante delos socios tiene la conciencia deque hay demasiadas actividades ycorremos el riesgo de vaciar de con-

tenido las más importantes. Sepuede racionalizar para que nosean redundantes y no interfierancon otras actividades de los propiossocios o de los servicios.”

Anuncia que quieren ampliar elapoyo institucional a la investigación.Reflexiona por qué hay que seguirapoyando a las personas o gruposconsolidados: “Son los que más con-tribuyen al prestigio y la masa críticade la Reumatología nacional, asícomo a su difusión internacional.”Pero también quiere apostar por losque están empezando. “Seguiremoscon una evaluación transparente yexterna de las propuestas que ya se haintroducido en la presidencia del Dr.Blanch, pero hay que estratificar losniveles de competitividad por losrecursos. Diversificaremos las ayudaspara que los emergentes con un míni-mo de factibilidad tengan oportunida-des sin tener que competir con losmás grandes.”

Respecto a los proyectos, conside-ra que la propia SER debe poner enmarcha algunos de claro valor estraté-gico y potenciar que los investigado-res principales sean los socios. “Dehecho, en ocasiones, hay propuestasde un socio que se convierten en pro-yectos SER.” Igualmente, es partidariade que, cuando sea aplicable, las ini-ciativas propuestas por la industria far-macéutica a la SER puedan ser pre-sentadas por un socio o un grupo desocios como investigadores. “Desdela Unidad de Investigación se ofertaasesoría metodológica, pero quere-mos ceder el protagonismo a lossocios como investigadores.”

Uno de los proyectos que estimaoportuno liderar desde la SER comosociedad científica, y que ya presentóen su programa como candidata, esla de crear un Grupo de Trabajo deCalidad Asistencial, Práctica Clínicay Auditoría dentro de la SER. “La pala-bra calidad está un poco denostada,pero el concepto actual es muchomás amplio.” El objetivo es perseguir

“La SER debe impulsar la acreditación de la competencia comogarantía de calidad y excelencia profesional, tanto de profesionales

individuales como de unidades de Reumatología”

5Entrevista / Dra. Rosario García de VicuñaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

la excelencia en la práctica clínica, ygenerar un cambio de cultura entrelos asociados que incluya la autoeva-luación para mejorar y certificar lascompetencias. “Muy pronto -señala-las Administraciones van a imponeruna serie de criterios para certifica-ción, acreditación, excelencia... Portodo ello y como parte de una líneaestratégica de la SER, debemos lide-rar las iniciativas de investigación enestándares de calidad irrenunciablespara la atención reumatológica ypara la certificación de competenciasde nuestros profesionales.” La SERdebe además fomentar el profesiona-lismo a través del desarrollo profesio-nal continuo. “Un buen médico no essólo el que más sabe, o el que mejordiagnostica. El profesionalismo esotra cosa, es el conjunto de compe-tencias y atributos humanos que haceque un paciente confíe en su médico,porque el cuidado será el más ade-cuado. Y esto está por encima de

regulaciones, pactos de objetivos,coberturas de seguros... y la SER debecontribuir a garantizarlo.”

Es un proyecto en que lleva tiempotrabajando gracias a un equipo entu-siasta, “y creo que lo podremos poneren marcha muy pronto. Tambiénespero que el próximo presidente, elDr Eduardo Úcar, pueda continuarlo,porque más que un proyecto es unplan con varios proyectos a realizar envarios años”. Y ya puesto a aspirar a lo“más”, a la doctora García de Vicuñale gustaría que desembocara en“auténticos planes de Sanidad paraenfermedades reumáticas”.

Reconoce que este plan deexcelencia en la práctica clínicapodría ser un instrumento para dia-logar precisamente con las Admi-nistraciones, porque tienen previstocolaborar con expertos de diferen-tes Administraciones y deberíaaportar un núcleo común paratodas las Comunidades.

COLABORAR CON LOS

PACIENTES EN CAPACITACIÓN

Reconoce que los pacientes vanganando protagonismo en elámbito sanitario: “Creo quedebemos colaborar con ellos ensu labor de capacitación, comolíderes, comunicadores, interlo-cutores, e incluso educadores deotros pacientes. Un tema que meparece realmente relevante y queactualmente es fruto de unaintensa actividad en Europa oEE.UU. es la capacitación depacientes para el autocuidado.Falta adecuación de nuestro sis-tema de Salud, diseñado y toda-vía orientado a la atención depatologías agudas, frente a unarealidad marcada por la prepon-derancia clara de patologías cró-nicas y complejas. Estamos valo-rando estrategias para realizaralguna iniciativa en este sentido,en la que pretendemos involucrar

“El profesionalismo es el conjunto de competencias y atributos humanosque hace que un paciente confíe en su médico, porque el cuidado será el

más adecuado, y la SER debe contribuir a garantizarlo”

“Soy proclive al entusiasmo en lo que decido libremente hacer ytengo excelentes amigos de los que me siento muy orgullosa”

a otros profesionales de la salud,especialmente Enfermería, e inclu-so habría que involucrar a la comu-nidad, como ya han hecho otrasespecialidades. Un 85% de lapoblación tiene una enfermedadcrónica. Hay que ir insistiendo enun cambio en este sentido. Comosociedad deberíamos animar yapoyar a nuestras unidades parainvolucrarse en ello.”

UNA ESPECIALIDAD

DE VANGUARDIA

“Uno de mis mejores maestros,Carlos Ossorio, siempre decía queel reumatólogo era el últimoromántico de la medicina interna.Es una de las personas con más sen-tido común que he conocido y creoque tiene razón. Somos bastanteinternistas, pero nos movemoscomo nadie en el aparato locomo-tor y con cierta facilidad en elmundo de la inmunología. El reu-matólogo es un especialista curio-so, le interesa saber por qué ocu-rren las cosas, por qué funcionadeterminado fármaco. La especiali-dad está cambiando hacia unanueva subespecialización. Losavances patogénicos y terapéuticosderivados de la introducción de fár-macos biológicos, útiles en múlti-ples enfermedades inflamatorias oautoinmunes, nos acercan a oncó-logos y hematólogos, pero noscolocan en una posición de ciertoprivilegio sobre otras especialida-des médicas que, menos familiari-zadas, están empezando asumirestos avances y su aplicación.Debemos aprovechar esta posiciónde vanguardia.”

DESDE LOS VIAJES

AL REVUELTO DE PERRETXICOS...

Quienes conocen a Txaro Garcíade Vicuña subrayan su permanen-te actividad. “Es cierto. Siempretengo en marcha muchas cosas ala vez y distintas, aunque no sé si

siempre muy ordenadamente,pero no sabría estarme quieta sinhacer nada.” Otra cualidad que leatribuyen es la de ser muy amigade sus amigos. “Aunque algunosestén lejos, sé que puedo contarcon ellos y al revés, y tengo lasuerte de tener amigos muy distin-tos entre sí. Echo de menos a mifamilia. Todos están en Vitoria,pero hay una cosa de Madrid queme encanta y es el anonimato,sobre todo en la vida personal:puedes cambiar de registro sin darexplicaciones a nadie.”

Soltera, sin hijos... “pero tam-poco ha sido una elección perso-nal en la vida. No me arrepientode las experiencias que he vivi-do, pero como buena Libra, elgusto por la ética y la estética mehace ser inconformista. Cuandopor fin encuentras a la personaadecuada, la vida no siempre teregala el estar al mismo tiempoen el momento adecuado y en elsitio adecuado… Todo el mundodice que tengo muchos recursos,soy proclive al entusiasmo en lo

que decido libremente hacer ytengo excelentes amigos de losque me siento muy orgullosa, quehan estado ahí cuando los henecesitado para todo, al igualque mi familia.”

Se reconoce como una personabastante afectiva. “Lo manifiestomucho, a veces me lleva a malen-tendidos, pero en general creoque me abre más puertas.” Legusta viajar -“sobre todo a paísescon culturas muy diferentes; pien-so que Europa la tengo siempreahí”-; sacarle los aromas a unacopa de vino, -“aunque no soyninguna experta, me lo paso muybien; además, generalmente secomparte con amigos, con unabuena comida, tertulia...”-; lanovela histórica, el bacalao, losperretxicos (setas de su tierra), elqueso, las manzanas..., Y le gusta-ría tener más tiempo para viajar,hacer deporte, montar a caballocomo hacía cuando era másjoven, hacer trekking... Aunqueahora, y durante dos años, lo deltiempo libre va a ser más difícil.

6Entrevista / Dra. Rosario García de Vicuña

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

Falta adecuación de nuestro Sistema de Salud, diseñado y todavía orientadoa la atención de patologías agudas, frente a una realidad marcada por la

preponderancia clara de patologías crónicas y complejas

PresidenteDra. Rosario García de Vicuña Presidente ElectoDr. Eduardo Úcar Angulo VicepresidentesDr. Víctor M. Martínez Taboada Dr. José Vicente Moreno Muelas Secretario GeneralDr. J. Federico Díaz González VicesecretariosDr. Rafael Belenguer Prieto Dr. Eduardo Cuende Quintana TesoreroDr. Juan M. Sánchez Bursón ContadorDr. Carlos Marras Fernández-Cid

VocalesDr. Antonio Fernández Nebro Dr. J. Francisco García Llorente Dr. Jesús Marzo Gracia Dra. Ingrid Möller Parera Dr. Jordi Monfort Faure Dr. Luis Morillas López Dr. Santiago Muñoz Fernández Dra. Pilar Peris Bernal Dra. Patricia Reyner Echevarría Dr. Bartolomé Ribas López Dr. Fco. Javier de Toro Santos Dra. C. Paloma Vela Casasempere

Junta Directiva de la SER

8XXXIV Congreso de la SER / Imágenes del Congreso

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

1.200 reumatólogos .-El Dr. Fausto Galdo, presi-dente del comité organizador local del Congresoy jefe del Servicio de Reumatología del HospitalJuan Canalejo de A Coruña, frente al Palacio deExposiciones y Congresos (PALEXCO), donde secelebró el XXIV Congreso de la SER, que reunióa 1.200 reumatólogos. En total se presentaron450 trabajos clínicos de investigación en todoslos campos de la Reumatología.

390 pósters.- Para el XXXIV Congreso de la SER se aceptaron390 pósters, 18 fueron comunicaciones orales, 285 fueronexpuestos durante el Congreso en las tres sesiones de póstery 87 fueron publicados en Reumatología Clínica.

El próximo año, en Murcia.- El doctor Manuel CastañoSánchez, presidente de la Sociedad Murciana de Reuma-tología, ante el cartel del XXXV Congreso de la SER, quese celebrará el próximo año en Murcia.

El Congresoen imágenes

9XXXIV Congreso de la SER / Imágenes del CongresoLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

El Dr. Úcar Angulo, presidente electo.- El doctor Eduar-do Úcar Angulo del Hospital de Basurto, Bilbao, ha sidoelegido presidente electo de la SER.

Todos a una.- Las sociedades autonómicas de Reumatología ofrecen a diario pruebas de consolidación, sin re-nunciar a la unidad bajo las siglas de la SER. En A Coruña dieron buena muestra de ello ofreciendo su mejor son-risa para “Los Reumatismos”.

Reumasalud, a pie de calle en A Coruña.- Reumasalud tam-bién estuvo presente en A Coruña, en los Jardines de Mén-dez Núñez, como ya lo ha estado en otras ciudades espa-ñolas. Se trata de un expositor itinerante que proporcionaruna información básica y necesaria sobre las principalesenfermedades reumáticas. Las personas que acudieron po-dían hacerse ecografías y densitometrías, además de reci-bir consejo sobre los síntomas propios de estas patologíaspor parte de un equipo de especialistas.

10XXXIV Congreso de la SER / Conferencia magistral

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

LL os avances de la reumato-logía en los últimos dosaños ponen de manifiestouna especialidad joven,

dinámica y de enorme proyec-ción hacia el futuro. Una espe-cialidad de la que podemos sen-tirnos legítimamente orgullosos,señalaba el doctor José LuisAndréu Sánchez en su conferen-cia magistral, “Lo mejor del añoen reumatología (2006-2007),aspectos clínicos.”

El Dr. Andreu se refirió a losensayos clínicos fundamentalesque han permitido conseguir lalicencia para la indicación deartritis reumatoide refractaria deltratamiento con agentes anti TNFdel rituximab y del abatacept,dos agentes biológicos dirigidosrespectivamente contra los linfo-citos B y contra la señalizaciónde coestimulación de los linfoci-tos T. También comentó “lo quecreo que debe ser nuestra nuevameta terapéutica, no solamentedetener el daño radiológico, sinoreparar el ya existente”. Presentólos resultados preliminares condos nuevos agentes que tienen,en su opinión, “la capacidad deprevenir el daño radiológico en laartritis reumatoide de forma inde-pendiente al control de la infla-mación: el ácido zoledrónico y eldenosumab, un anticuerpohumanizado dirigido contra elligando de RANK, que inhibe la

actividad del osteoclasto. En laartritis reumatoide también esimportante comparar diferentesestrategias de tratamiento y, eneste sentido, comentó los resulta-dos a 2 años del estudio BeSt enlos que se ponía de manifiesto

“cómo el tratamiento combinadocon dosis altas de prednisolona,salazopirina y metotrexato o eltratamiento combinado con infli-ximab y metotrexato retrasabanla evolución del daño radiológicoen el seguimiento 2 años”.

Lo mejor del año enreumatología (2006-2007):aspectos clínicos

Reparar el daño radiológico, nuevameta terapéutica

11XXXIV Congreso de la SER / Conferencia magistralLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

DIAGNÓSTICO TARDÍO

EN LA ESPONDILITIS

En el campo de la espondilitisanquilosante se refirió a losesfuerzos que se estaban realizan-do para conseguir un diagnósticoprecoz de la espondilitis anquilo-sante, “que actualmente sufre unretraso de entre 5 y 10 años desdela aparición de los síntomas. Ladetección de dolor lumbar cróni-co de ritmo inflamatorio, la positi-vidad del antígeno HLA-B27 y lasospecha mediante técnicas deimagen (radiología o RM) desacroilitis, son de gran relevanciapara el diagnóstico precoz”.

En su conferencia magistralcomento dos estudios en los quese evaluó el impacto sobre la evo-lución radiológica en la espondi-litis anquilosante del tratamientocon agentes anti-TNF, y en ellupus eritematoso sistémico, eladvenimiento del micofenolato“como una alternativa real a laciclofosfamida en el tratamientode la nefritis lúpica grave”. En laesclerosis sistémica, “los resulta-dos del Scleroderma Lung Studyhan sido algo desalentadores, yaque su ventaja frente a placebo,aunque estadísticamente signifi-cativa, posee un tamaño de efec-to terapéutico limitado. Por otraparte, en la gota se han produci-

do desarrollos importante comoes un ensayo fundamental en faseIII con febuxostat, un nuevo yinhibidor de la xantino-oxidasaque se ha mostrado superior alalopurinol a una dosis fija de 300mg en cuanto a conseguir el obje-tivo terapéutico de una uricemiainferior a 6 mg/dL·. La ecografíase ha revelado como una herra-mienta diagnóstica y de segui-miento terapéutico de primerorden en la artritis microcristali-na. “Con la ecografía es posiblemonitorizar la reducción del tofodurante el tratamiento hipourice-miante, así como objetivar eldepósito de cristales de urato enla superficie del cartílago hialinoo de cristales de pirofosfatos en elinterior del cartílago articular.”

RESULTADOS

DISPARES EN ARTROSIS

En la artrosis señaló que se hancomunicado resultados disparescon respecto a la utilidad tera-péutica de la glucosamina. “Unestudio norteamericano en artro-sis de rodilla y otro holandés enartrosis de cadera no pudieronobjetivar beneficio con respectoa placebo, mientras que un estu-dio español puso de manifiestouna ventaja estadísticamente sig-nificativa en el control de los sín-

tomas dolorosos de la artrosis derodilla con el sulfato de glucosa-mina. Quizás los resultados másintrigantes fueron los de un estu-dio de seguimiento abierto depacientes incluidos inicialmenteen un estudio aleatorizado doble-ciego del impacto estructural delsulfato de glucosamina en gonar-trosis. Tras un seguimiento mediode 5 años, los pacientes asigna-dos a sulfato de glucosaminarequirieron con una menor fre-cuencia, estadísticamente signifi-cativa, prótesis de rodilla.”

En la osteoporosis se han pro-ducido grandes avances “comoes el desarrollo de herramientaspara la valoración individual delriesgo de fractura que nos permi-tirá elegir los pacientes que van abeneficiarse más de los nuevostratamientos antirresortivos, y enla fibromialgia se han publicadomúltiples estudios aleatorizadoscomparando las más diversasterapias frente a placebo, conmejoría significativa en algunasde ellas pero con un tamaño limi-tado del efecto terapéutico. Eldiagnóstico de fibromialgia noparece representar un efectonegativo sobre los pacientes ydisminuye, según un estudio bri-tánico, el consumo de pruebascomplementarias”.

La ecografía se ha revelado como una herramientadiagnóstica y de seguimiento terapéutico de primer orden

en la artritis microcristalina

14XXXIV Congreso de la SER / Terapias biológicas

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

AA ctualmente alrededordel 15% de lospacientes diagnosti-cados de artritis reu-

matoide (AR) en nuestro entornoutilizan terapia biológica confármacos anti-TNF. Desde haceya algún tiempo existen eviden-cias muy sólidas de la eficaciadel infliximab, el adalimumab yel etanercept en el control de lasmanifestaciones clínicas de laAR y, lo que es más importante,en la prevención del daño queproduce esta enfermedad en laestructura articular. Sin embar-go, estos compuestos no consi-guen inducir la remisión clínicade la AR en la mitad de lospacientes que los utilizan. Elrituximab y el abatacept se hanposicionado como opcionesterapéuticas en pacientes con ARactiva con fallo al menos a unanti-TNF. Su utilización en nues-tro medio es aún minoritaria(menos de un 2% de los pacien-tes con AR están utilizando ritu-ximab) y no conocemos aún suverdadera eficacia en grandes

poblaciones en condiciones depráctica clínica. De los datosobtenidos en los ensayos en faseIII con estos compuestos noparece que sea esperable quelogren superar a los anti-TNF enel porcentaje de pacientes quealcanzan la remisión clínica. Porconsiguiente, existen todavíanecesidades terapéuticas porcubrir en el manejo tanto de laAR como de otras enfermedadesinflamatorias crónicas y la inves-tigación farmacéutica está bus-cando activamente nuevas solu-ciones para un futuro a corto ymedio plazo.

Respecto a los fármacos anti-TNF, dos nuevos compuestosbiológicos aparecerán en el mer-cado en el plazo de 1-2 años: elcertolizumab pegol y el golimu-mab. El primero es un fragmentoF(ab) de un anticuerpo monoclo-nal (AcM) humano anti-TNF alque se le ha añadido dos molé-culas de polietilenglicol paramejorar su farmacocinética yvida media. Tiene estudios enfase III en AR activa ya finaliza-

dos que han demostrado eficaciaclínica por encima de su compa-rador en ensayos contra placebo,metotrexato en monoterapia yasociado a metotrexatp. Tambiénha demostrado prevención deldaño estructural en los estudiosen los que se asoció a metotrexa-to. Posiblemente se presente eninyección subcutánea de 200-400 mg cada 15 días.

ANTICUERPOS MONOCLONALES

El golimumab es un anticuerpomonoclonal (AcM) humano enfase III de desarrollo para AR.Los estudios fase II han mostra-do eficacia comparado a place-bo con porcentajes de pacientesque consiguen ACR 20, 50 y 70en rango similar a otros anti-TNF en el mercado. Posiblemen-te se presente en forma subcutá-nea, entre 50-100 mg con perio-dicidad mensual.

El bloqueo de la interleukina-1 (IL-1) utilizando anakinra (pro-teína de fusión de la formarecombinante del antagonistadel receptor de IL-1) ha mostra-

El futuro de la terapiabiológica se orienta a superar el techo terapéuticoactual del 50% de remisiones

DR. FEDERICO DÍAZ-GONZÁLEZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CANARIAS. TENERIFE

15XXXIV Congreso de la SER / Terapias biológicasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

do eficacia clínica significativapero menor que los compuestosanti-TNF en AR. Como explica-ción a estos resultados se haargumentado que o bien el ana-kinra no es un buen bloqueantede la actividad de la IL-1 o queesta citoquina no juega el papelrelevante que inicialmente se leatribuyó en la patogenia de laAR. Diversos hechos apuntan aque posiblemente la segundaposibilidad sea la correcta.Actualmente están en realiza-ción ensayos clínicos con unAcM anti-receptor tipo I de la IL-1 (IL-1RI) que pueden dar una

respuesta definitiva sobre la uti-lización de la IL-1 como dianaterapéutica en la AR.

La incorporación más próxi-ma y novedosa a la terapia bioló-gica en la AR será posiblementeel tocilizumab, un AcM humani-zado que bloquea tanto la formasoluble como la unida a mem-brana de la fracción gp80 delreceptor de la interleukina-6 (IL-6). Diversos ensayos que ya hanfinalizados en fase III han mostra-do eficacia clínica del tocilizu-mab en monoterapia o asociadoa metotrexato y a otros DMARDen AR. En pacientes con respues-ta inadecuada a metotrexato laasociación de tocilizumab hamostrado una respuesta clínicaen términos de porcentaje depacientes que alcanzan el ACR20, 50 y 70 similar a los anti-TNF.El tocilizumab incrementa laincidencia de infecciones gravesen rango aparentemente inferioral de los anti-TNF y pareceaumentar la concentración decolesterol, sin aumentar el riesgoaterogénico. Este anticuerpo se

administra por vía endovenosa,con periodicidad mensual y posi-blemente a 8 mg/kg.

Otras citoquinas como la IL-15, la IL-17 o la IL-21 están sien-do investigadas como potencia-les dianas terapéuticas en la AR.Su desarrollo clínico está enfases muy precoces y su papelfuturo en el manejo de la AR esaún incierto. Respecto a la célu-la B, está en fase muy avanzadade desarrollo clínico el ocrelizu-mab, un AcM humano anti-CD20 que ha mostrado una efi-cacia clínica en AR similar alrituximab. Su administración se

realizará de forma endovenosade 200-500 mg separados por 15días, seguramente con unaperiodicidad regular de 6 meses,independientemente de la activi-dad de la AR.

DESARROLLO

DE MOLÉCULAS PEQUEÑAS

El futuro a medio y largo plazode la terapia para los procesosarticulares inflamatorios cróni-cos parece encaminado al desa-rrollo de moléculas pequeñasque actúen como inhibidoresorales de la función de citoqui-nas. Las ventajas de estos com-puestos residen en que son bio-disponibles por vía oral, puedenser sintetizados en un períodorelativamente corto de tiempo ypueden ser fácilmente seleccio-nados por su especificidad. Lasprincipales dianas que se hanelegido para estos compuestosen AR han sido proteínas impli-cadas en la señalización intrace-lular. La p38MAPK, es una enzi-ma que participa en una vía deseñalización que juega un papel

importante en la respuesta infla-matoria inducida por citoquinas.

Diversos inhibidores de la p38han sido probados en fase II enAR sin éxito debido fundamen-talmente a su toxicidad. Actual-mente se están realizando ensa-yos clínicos con una nueva gene-ración de inhibidores de la p38con aparente selectividad paralas células del sistema inmune.Con la especificidad como preo-cupación principal, el sistemaJAK/STAT representa una dianaalternativa a la p38. La JAK-3,una isoforma de la JAK, está pre-sente solo en las células del siste-

ma inmune. Un inhibidor selecti-vo de esta isoforma, CP-690 550,ha sido testado en un ensayo faseII de 6 semanas en pacientes conAR activa resistente a metotrexa-to y anti-TNF, obteniéndose,hasta la actualidad los mejoresresultados de eficacia con unamolécula pequeña en esta pato-logía: ACR70 del 28%. Un ensa-yo a 6 meses está actualmente endesarrollo con este producto.

En conclusión, el techo tera-péutico del 50% de remisionessugiere que los principalesmecanismos patogénicos impli-cados en la AR no son afectadospor los compuestos actualmentedisponibles. Próximamente con-tinuarán apareciendo compues-tos biológicos anti-TNF, anti-IL-6 y anti-célula B con eficaciaprobada en AR. El desarrollo clí-nico de moléculas pequeñasdiseñados contra dianas racio-nalmente elegidas y eficaces porvía oral es lo que marcará elfuturo de la terapéutica de lasenfermedades inflamatorias cró-nicas articulares.

El desarrollo de moléculas pequeñas contra dianas racionalmenteelegidas y eficaces por vía oral marcará el futuro de la terapéutica

de las enfermedades inflamatorias crónicas articulares

16XXXIV Congreso de la SER / Lupus y arterioesclerosis

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

LL os pacientes con lupus,tanto por la propia enferme-dad como por la acumula-ción de factores tradiciona-

les cardiovasculares y por los fárma-cos que toman, desarrollan una arte-riosclerosis precoz”, señaló el doctorJaime Calvo Alén, del hospital Sierra-llana de Torrelavega (Cantabria), enuna de las mesas redondas.

En general, señaló este experto,“estos pacientes multiplican por cincoel riesgo de infarto de miocardio, y si setoma una población de mujeres de 35-45 años -el pico máximo de la enferme-dad- y se compara con mujeres de esamisma edad en población sana, eseriesgo se multiplica por 50”.

La literatura médica viene analizan-do desde hace ocho años determinadoshallazgos en las arterias que demues-tran la presencia de una arterioesclero-sis subclínica antes de las complicacio-nes, “como la presencia de calcificacio-nes, de placas de ateroma..., es decir,una serie de medidas que nos permitenvalorar una arteroesclerosis subclínicaen ese momento, pero que puede darcomplicaciones en un futuro”.

Según señaló el doctor Calvo Alén,se están realizando estudios para darrespuesta al aumento de prevalencia dearterioesclerosis en estos pacientes,sobre cuáles pueden ser los factoresresponsables de desarrollar estas com-plicaciones, además de los factores yatradicionales y comunes a la poblaciónsana, como la hipercolesterolemia, lahipertensión, edad... “Hay factores quedependen de la propia enfermedad,

como es el complemento (proteínas enla sangre que actúan en determinadosmecanismos inflamatorios inmunológi-cos). Estas proteínas pueden actuar anivel de la placa de ateroma, interac-cionando con el desarrollo de la artero-esclerosis; además, puede tener algu-nas variantes que influyen en una arte-roesclerosis precoz en el lupus”.

EL TABACO Y LA HOMOCISTEÍNA

Hay otros factores, a caballo entre losfactores tradicionales y los factores rela-cionados con la enfermedad, como esel tabaco, “Influye claramente -comoocurre en la población normal-, peroen el lupus ya tiene cierta implicaciónen la aparición de la enfermedad, ypueda tener una importancia mayor enla aparición de arterioesclerosis que laque se ve en la población general.”

Subraya el doctor Calvo Alén quehay un factor relativamente nuevo yque en la población general puedetener cierta influencia en el problema

cardiovascular, como es la homocis-teína, un parámetro bioquímico pre-sente en todos nosotros. “Si este pará-metro está alto en la población gene-ral aumenta el riesgo de tener proble-mas cardiovasculares. Pues bien, seestá viendo que es un factor emergen-te en los pacientes con lupus.”

Los factores de riesgo tradicionalesde desarrollar problemas cardiovascu-lares en la población general, en lospacientes con lupus son aún más gra-ves, ya que desarrollan una arterioes-clerosis acelerada y precoz. “Es por elloque en su tratamiento deben vigilarseestrechamente esos factores y compli-caciones, como puede ser la afectaciónrenal, llevar un control estricto de latensión arterial, del perfil lipídico, nofumar... y corregir todos esos hábitos oriesgos que predisponen a aumentar lasenfermedades cardiovasculares.”

El tabaco, según el Dr. Calvo, esuno de los factores que más impli-cado está en el lupus, tanto en laaparición de la propia enfermedad,como en algunas de sus manifesta-ciones, como las cutáneas, ademásdel riesgo que supone para lasenfermedades cardiovasculares.

El conocimiento del lupus ha avan-zado bastante en los últimos años. Apar-te de los factores puramente clínicos yanalíticos, ya se conocen algunos deter-minantes genéticos, “no sólo de padecerla enfermedad, sino de que aparezcandeterminadas complicaciones, como laafectación renal, cutánea, articular...,incluso determinadas proteínas queinteractuarían con el complemento”.

Los pacientes conLupus desarrollan una

arterioesclerosis precozEl tabaco es un factor de riesgo importante

“

Dr. Jaime Calvo

18XXXIV Congreso de la SER / Osteoporosis y enfermedades inflamatorias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

DDentro del curso de actuali-zación dirigido a residen-tes, el profesor AlbertoGarcía Vadillo (Hospital

Universitario de La Princesa, Madrid)intervino con el tema Osteoporosis yenfermedades inflamatorias. “En lasprincipales enfermedades inflamato-rias reumatológicas, artritis reumatoi-de, lupus eritematoso, espondiloartri-tis, y artritis idiopática juvenil, se pro-duce osteoporosis. Incluso bastantespacientes con enfermedades inflama-torias no reumatológicas, como lasenfermedades inflamatorias intestina-les también desarrollan osteoporosis.El mecanismo por el que se producela osteoporosis en las enfermedadesinflamatorias esta mediado por el sis-tema RANKL. Las citoquinas inflama-torias activan la producción delRANK-Ligando y éste, al unirse alreceptor RANK del osteoclasto, loactiva y se produce un aumento de laresorción del hueso. Además muchosde los pacientes con enfermedadesinflamatorias están en tratamiento conglucocorticoides, lo que supone unriesgo añadido, pues estos fármacosfavorecen el riesgo de osteoporosis.

PROPENSIÓN A FRACTURAS

La principal complicación de la osteo-porosis es que, al disminuir la resisten-cia del hueso, hace que los pacientesestén propensos a sufrir fracturas conpequeños esfuerzo y traumatismos enespecial en columna vertebral, caderay antebrazo. Estas fracturas, según elprofesor García Vadillo, añaden unamayor comorbilidad a estos procesosinflamatorios, que ya de por sí son

enfermedades graves y discapacitan-tes. Así lo han puesto de manifiestonumerosos estudios epidemiológicos,“no solo con enfermedades inflamato-rias reumáticas, sino también gastroin-testinales, como en la enfermedad deCrohn y colitis ulcerosa, aunque la másestudiada ha sido la artritis reumatoide,y donde el riesgo de osteoporosis confracturas viene a ser el doble que en lapoblación control de la misma edad”.

DIAGNÓSTICO Y PREVENCIÓN

“Los reumatólogos -comenta el espe-cialista- hemos sido conscientes deque muchos de estos pacientes ibana desarrollar osteoporosis, quizásmás que los profesionales de otrasespecialidades, y hemos comenzadoa prevenirla y tratarla mucho antes.”Los estudios densitométricos ayudana diagnosticar a los enfermos antesde que aparezcan las fracturas y eltratamiento con bisfosfonatos amina-dos y suplementos de calcio y vita-mina D frena la pérdida de masaósea y reduce las fracturas.

La osteoporosis que se desarrollaen las enfermedades inflamatorias sedebe en su mayor parte a el propioproceso inflamatorio, “por lo que unmayor control de este proceso mejora

o impide que se desarrolle la osteopo-rosis”. Así, los pacientes con artritisreumatoide de inicio, que llevanpocos meses, normalmente no tienenosteoporosis, pero si no se controla laactividad de la enfermedad de base yla inflamación continúa, con el tiempodesarrollaran osteoporosis. Lospacientes más propensos a sufrir frac-turas son aquellos que presentan deforma mantenida más articulacionesinflamadas y elevaciones mantenidasde los reactantes de fase aguda.

Para este experto es fundamental undiagnóstico precoz y un tratamientoeficaz de la enfermedad de base cuan-to antes. “A ello ha contribuido la llega-da de los biológicos”, sobre todo en lospacientes con un mayor riesgo de oste-oporosis, como son las mujeres conartritis reumatoide a partir de la meno-pausia. Es decir, una mujer con artritisreumatoide, en la etapa de la meno-pausia, tiene muchas más probabilida-des de padecer osteoporosis, por laedad y por la enfermedad inflamatoria.

En la actualidad se están desarro-llando nuevos fármacos como el deno-sumab, antagonistas del RANKL, quees un anticuerpo monoclonal que blo-quea al RANKL y de esta forma frena ladestrucción ósea de los osteoclastos.

Dr. García Vadillo: “Los pacientescon enfermedades inflamatoriasvan a desarrollar osteoporosis”

El riesgo de osteoporosisen pacientes con artritisreumatoide es el dobleque en el grupo controlde la misma edad

Dr. García Vadillo

19XXXIV Congreso de la SER / Consenso sobre AINEsLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

PPor primera vez la Socie-dad Española de Reuma-tología (SER) y el ColegioMexicano de Reumatolo-

gía han presentado un documen-to de consenso sobre el correctouso y prescripción de los antiin-flamatorios en pacientes con pro-blemas músculo-esqueléticos.“Han sido varias las razones paraeste consenso, pero fundamental-mente tres -ha señalado el doctorJosé María Álvaro Gracia, delhospital de La Princesa deMadrid-. De entrada, los AINE´sson el grupo de fármacos que másse utilizan, y el primer grupo defármacos por número de envasesvendidos en España. En segundolugar porque en los últimos añosha habido un avance en el cono-cimiento de mecanismos deacción de los antiinflamatorios, ysobre todo de algunos efectossecundarios que no conocíamos,como es el riesgo cardiovascular.Y en tercer lugar, en los últimosaños ha aparecido un grupo deantiinflamatorios, los Coxibs, conun mejor perfil en principio deefectos gastrointestinales.”

“En este contexto -continúa- yteniendo en cuenta que ha habi-do muchos avances y muchaspublicaciones, a veces con infor-mación contradictoria sobre estascuestiones, nos pareció pertinen-

te elaborar el consenso para faci-litar la utilización de estos fárma-cos por los reumatólogos y tam-bién por los médicos de atenciónprimaria, internistas, traumatólo-gos..., y otros especialistas.”Según el doctor Álvaro Gracia,“no se ha hecho antes porque noteníamos las dudas que han apa-recido en los últimos años”.

En la actualidad, se calculaque unos seis millones de perso-nas en España padecen algunaenfermedad reumática, de losque aproximadamente la mitad(tres millones) consume algúntipo de antiinflamatorio. Además,en España, una de cada tres per-sonas que toma antiinflamato-rios, por diversas causas, lo hace

durante más de un mes al año, esdecir, unos 7,5 millones de perso-nas, lo que se considera un usopotencialmente arriesgado deeste tipo de fármaco.

RECOMENDACIONES

Estas son las recomendacionesmás generales del documento deconsenso -en el que han partici-pado unos 130 reumatólogos delas dos sociedades -para el mejoruso de esos fármacos, aplicablesa los pacientes de todas las espe-cialidades, pero sobre todo a losreumáticos.■ Se reconoce que los antiinfla-matorios no esteroideos (los tra-dicionales y los Coxibs) son fár-macos recomendables para tratar

Consenso de la SER y el Colegio Mexicano de Reumatología sobre AINEs

Antes de utilizar unantiinflamatorio debe evaluarseel riesgo gastrointestinaly cardiovascular

Dr. José María Álvaro Gracia

20XXXIV Congreso de la SER / Consenso sobre AINEs

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

el dolor y la inflamación en lasenfermedades reumáticas.■ Es muy importante individuali-zar el uso de estos fármacos,tanto en función del tipo de pato-logía, como de las característicasdel paciente (factores de mayorriesgo), y según las característi-cas del fármaco.■ Debe tenderse a utilizar ladosis más baja que sea eficazdurante el menor tiempo posible,con la idea de minimizar los posi-bles efectos adversos

■ Antes de utilizar un antiinfla-matorio en un paciente es funda-mental evaluar una serie de facto-res de riesgo gastrointestinales.En función de ellos, se establecendiferentes recomendaciones parautilizar estos fármacos de unaforma o de otra.■ De la misma manera, es nece-sario hacer un análisis del perfildel riesgo cardiovascular delpaciente antes de empezar el tra-tamiento con antiinflamatorios, yen función de ello utilizar el fár-maco más adecuado.

MECANISMO DE ACCIÓN Y PERFIL

Señala el doctor José María Álva-ro Gracia, que aunque hay dife-rentes grupos, “los AINEs tienenmás cosas en común que las queles separan, salvo que los Coxibsforman un grupo de antiinflama-torios más modernos con unmecanismo de acción diferenteal de los tradicionales. Los antiin-flamatorios inhiben dos enzimasimportantes, la ciclooxigenasa 1y la ciclooxigenasa 2. Parte de losefectos secundarios de los tradi-cionales y también de la eficacia,se debe a la inhibición de estasdos enzimas; lo que ocurre esque los Coxibs inhiben solo la 2.

De esta manera se consigue quetengan un efecto antiinflamatoriosimilar a los tradicionales, y, sinembargo, al no inhibir la 1 tienenmenos problemas de efectos gas-trointestinales, sobre todo de lacomplicación de úlceras y hemo-rragias digestivas”.

El perfil es bastante parecidoentre unos antiinflamatorios yotros, “lo que no significa quesean igual de útiles en todos lospacientes; de ahí lo de individuali-zar el tratamiento. Hay pacientes a

los que les van mejor unos fárma-cos que otros, y no sabemos porqué, por eso no podemos estanda-rizar las recomendaciones”.

SU BUEN USO

Los AINEs son útiles para el con-trol del dolor de muchas enferme-dades; la mayoría de las que cau-san dolor se da en personas deedad más avanzada, y es frecuen-te que estos pacientes necesitenla utilización de estos fármacos,junto con otros, por ejemplo parala tensión, para el colesterol...

“El problema de las interaccio-nes siempre está ahí; hay algunasmás claras, como ocurre con losanticoagulantes, uno de los pro-blemas con los que nos encontra-mos en la práctica clínica. A unapersona que está recibiendo unanticoagulante, como el Sintrom,hay que tener un cuidado especiala la hora de indicarle un antiinfla-matorio... No estoy diciendo queno se pueda, sino que hay quehacerlo con prudencia.”

Los antiinflamatorios son losfármacos que con más frecuenciaconsume la población generalpara el control de síntomas dedolor, de cabeza, catarro, doloresmusculares, articulares no graves,

lumbago... y también son los quecon más frecuencia se consumensin control médico. “Es necesariollamar la atención sobre ello por-que son fármacos muy útiles,pero no están libres de efectossecundarios, tanto en el aparatogastrointestinal como cardiovas-cular. Por ello deben utilizarsesiempre bajo control médico

En el mismo sentido señalabala doctora Loreto Carmona,miembro de la Unidad de Investi-gación de la FER y responsable de

la metodología del consenso, “sedeben tener en cuenta dos facto-res de riesgo principales: el car-diovascular y el gastrointestinal”.Y destaca que aproximadamenteuna de cada 10.000 personas querealizan un mal uso de los antiin-flamatorios, es decir, que consu-men dosis altas durante un perío-do prolongado (durante más deun mes) padecerá un infarto demiocardio. En el caso del riesgogastrointestinal, aproximadamen-te una de cada 5.000 personassufrirá una úlcera o perforaciónde estómago.

Para estos casos, se recomien-da no realizar tratamientos pro-longados a dosis altas y, en elcaso del riesgo gastrointestinal,utilizar gastroprotectores.

Según el doctor Javier Rivera,del Hospital Universitario Gre-gorio Marañón de Madrid, coor-dinador del documento de con-senso, junto con el doctor LucioVentura, secretario del ColegioMexicano de Reumatología, el65% de quienes padecen unaenfermedad reumática son trata-dos con antiinflamatorios. “Elreumatólogo es el facultativoque más prescribe un tratamien-to con AINEs”, afirma.

Es muy importante individualizar el uso de estos fármacos, tanto en función del tipo de patología como de las características

del paciente y del medicamento

21XXXIV Congreso de la SER / ReumasemLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

LLa Sociedad Española deReumatología (SER) y laFundación Española deReumatología (FER) reali-

zarán a lo largo de 2008 un pro-grama de colaboración con lasinstituciones sanitarias marroquí-es. En el acuerdo está previsto queparticipen el Ministerio de Asun-tos Exteriores de España, el Minis-terio de Sanidad marroquí, el

Colegio de Médicos del Norte deMarruecos, la SER y la FER. El pro-grama ofrecerá un curso de reci-claje en Reumatología dirigido amédicos marroquíes de asistenciaprimaria, y será realizado por reu-matólogos de la SER.

El proyecto Reumasem (Reum-tología Solidaria España-Marrue-cos) fue presentado durante elCongreso de la SER por el todavíapresidente, Dr. Josep Blanch,consultor del Servicio de Reuma-tología del Hospital del Mar deBarcelona; el Dr. José VicenteMoreno Muelas, del Hospital Vall

d'Hebrón de Barcelona; la direc-tora de Atención Primaria deTetuán, Dra. Assia El Abassi; eldelegado de Salud de Tetuán, Dr.Abdelkrim Meziane;, la doctoraRosario García de Vicuña, y el Dr.Manuel Tenorio, de la Universi-dad de Cádiz.

PLANTEAMIENTO PERFECTO

La idea de poner en práctica esteproyecto partió del doctor JoséVicente Moreno: “Teníamos dife-rentes opciones, pero cuando eldoctor Tenorio nos presentó esteproyecto muy bien pensado, nosenamoramos de él; es un proyectocon un planteamiento perfecto, conun objetivo muy claro y Marruecoses un país perfecto para ponerlo enpráctica, ya que tiene las necesida-des básicas de medicina cubiertas,y está en fase de desarrollo de espe-cialidades como la reumatología.”

Según la doctora Assia ElAbassi, “el proyecto ha sido muybien acogido por nosotros, yaque somos muy pocos los médi-cos reumatólogos. En saludpública en el hospital de Tetuánsólo hay una reumatóloga, y entoda la región sólo contamos con5 especialistas para una pobla-ción de 2 millones de personas.Esta colaboración para completarla formación en reumatología enatención primaria permitirá, sinduda, ofrecer una mejor atención

al paciente, ya que estos profe-sionales son los que llevan elpeso de la atención a los pacien-tes reumáticos”.

La doctora Assia El Abassi, seña-la que serán 40 los médicos quecomenzarán este proyecto, aunqueespera que en fases sucesivas sevaya incorporando mayor número ypuedan abarcar a toda la región, entotal seis provincias de Tetuán.

PROGRAMA EN TRES FASES

Reumasem se prolongará a lo largode 2008, con vocación de continui-dad en cursos sucesivos, y se impar-tirá en dependencias del HospitalEspañol de Tetuán, cedidas por alMinisterio de Asuntos Exteriores, através de la Agencia Española deCooperación Internacional (AECI),que serán rehabilitadas por la FERcon este fin.

Se trata de un curso de 80 horasque consta de diez módulos: intro-ducción a las enfermedades reumá-ticas, artropatías mecánicas, artro-patías inflamatorias, enfermedades

Reumasem, programade colaboración de la SER para completar la formacióna médicos de Tetuán

Se impartirá uncurso de reciclajeen Reumatologíaa médicos deatención primaria

La SER se convierteasí en sociedadde cooperaciónsanitariainternacional

22XXXIV Congreso de la SER / Reumasem

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

sistémicas, vasculitis y artropatíasmicrocristalinas y por depósito,agentes infecciosos y enfermedadesreumáticas, patología ósea I, pato-logía ósea II, síndromes regionales,y miscelánea.

En una segunda fase, el proyectode colaboración se ampliará a reu-matólogos marroquíes, a los que seofertará la posibilidad de optar aestancias temporales en serviciosde Reumatología de diversos hospi-tales españoles, todavía por deter-minar, así como a los que se facili-tará la asistencia a las actividadescientíficas que organice la SER.

Y, en una tercera fase, se con-templa la posibilidad de que losmédicos que se hayan beneficiadodel programa de colaboración,realicen asistencia sanitaria apacientes reumáticos en lasdependencias del Hospital Espa-ñol y del Hospital de la Delega-ción de Salud de Tetuán.

AYUDA SOLIDARIA

INTERNACIONAL

La SER y la FER destinarán parte desus recursos a la cooperacióninternacional. En este sentido, sedestinará un 0,7% del presupuestode la FER a diversos programas deayuda solidaria, entre los que se

encuentra Reumasem. Además delproyecto en Marruecos, la SER y laFER están realizando diversosestudios en Latinoamérica paraampliar sus proyectos de colabo-ración internacional.

“El proyecto ya está en marcha,la duración es ilimitada, indefini-da, pero con continuidad -señalael doctor Manuel Tenorio-. Lasclaves del proyecto son viabilidad,lo hacemos porque nos lo permi-ten nuestros estatutos, nos lo exigeel plan estratégico de la SER del2007-2008, porque lo podemoshacer en la medida de nuestrasposibilidades, y porque estamostambién embarcados dentro de losobjetivos generales de la coopera-ción española a nivel internacio-

nal, que para los países de la orilladel mediterráneo es sobre todo ensalud pública y enseñanza de lasanidad en general.”

Según el doctor Tenorio, hayreumatólogos voluntarios de sobrapara participar en este proyecto.“No hace falta hacer selección,sino lista de espera porque es uncurso sucesivo, es decir, empeza-mos este año, pero al que viene hayintención de volver a realizarlo enotra provincia.”

Este proyecto mejora también laimagen institucional de la SER:“Está acreditado por la AgenciaEspañola de Cooperación Interna-cional, lo que califica a la SERcomo sociedad de cooperaciónsanitaria Internacional.”

Tetuán solo cuenta con 5 reumatólogos para una población de 2 millones

27XXXIV Congreso de la SER / Jornadas de EnfermeríaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

LL a enfermería juega en laconsulta de Reumatologíaun papel fundamental,que es cada vez más valo-

rado por el paciente y por el médi-co, como se puso de manifiesto enlas I Jornadas del Grupo de Trabajode Enfermería de la SER, GTE-SER,celebradas en el marco del con-greso de A Coruña. Es la primeravez que la Enfermería recibe el

reconocimiento de la especialidadreumatológica de un modo tanexplicito. “Nos ha costado unoscuantos años, pero ya estamosaquí, ya somos oficiales”, subraya-ba Isabel Padró, del Hospital delMar (Barcelona) y secretaria delGrupo GTE-SER, quien ademásagradecía el apoyo decisivo de laindustria farmacéutica, especial-mente Abbott Laboratories.

Este grupo de trabajo naciócomo propuesta de enfermeras dedistintos hospitales del país, queentendieron necesaria esta presen-cia dentro de la SER, por el impres-cindible cometido que desarrollanen la orientación y evaluación delos pacientes con procesos cróni-cos, como son la mayoría de pato-logías reumáticas. Por otra parte, lallegada de los tratamientos biológi-

I Jornadas del Grupo de Trabajode Enfermería de la SER, con el apoyo de Abbott

El papel de la Enfermería,cada vez más valorado porpacientes y médicos

Dentro de un equipo multidisciplinar tiene que estar la enfermería

Susana Fernández Sánchez y Matilde Garro Lara, organizadoras de las Jornadas de Enfermería.

28XXXIV Congreso de la SER / Jornadas de Enfermería

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

cos ha hecho mucho más necesa-ria, si cabe, su figura como puntode referencia en la educación yseguimiento de los enfermos. Elaspecto educativo es realmente unode los pilares fundamentales de lalabor de enfermería, especialmentedesde la introducción de las tera-pias biológicas, algunas de las cua-les permiten mayores niveles deautocuidado, empezando por lapropia administración del fármaco.Para Lucía Montero, del Hospital LaFe (Valencia), “el rol emergente dela enfermera de reumatología es elde educadora; por eso es impres-cindible la formación”.

POTENCIAR EL

PAPEL DE LA ENFERMERÍA

Susana Fernández Sánchez, CCEEReumatología del Hospital de laSanta Creu i Sant Pau de Barcelona,y Matilde Garro Lara, CPE del Hos-pital Torrecárdenas de Almería, fue-ron las encargadas de organizarestas jornadas, en las que participa-ron cerca de 20 ponentes, con unaasistencia mucho mayor de lo espe-rado. “Los temas han sido variadosy novedosos en numerosos aspec-tos relacionados con la informaciónal paciente, la orientación en el tra-tamiento... La enfermería es unafigura cada vez más demandada enlas consultas de Reumatología”,señalan las organizadoras.

Las jornadas han contado, ade-más de las ponencias, con talleresprácticos como relajación, risotera-pia, prácticas con férulas, econo-mía articular, adaptaciones quepueden hacer en su vida diaria,ayuda de utensilios para las activi-dades personales...

“El médico es quien diagnosticay trata al paciente, pero hay otrasmuchas actividades en nuestra par-cela -subrayan estas profesionales-.Dentro de un equipo multidiscipli-nar tiene que estar la enfermería.Para el paciente es muy cómodo ynumerosos estudios evidencian quetambién tiene ventajas a nivel eco-nómico porque ahorra tiempo alespecialista.” En este sentido una delas reivindicaciones que hace estecolectivo es la de potenciar la figurade enfermería en las consultas deReumatología, ya que todavía noestá presente en todas las unidades.Poder contar con procedimientosnormalizados ha sido otra de laspropuestas que más se han escu-chado en las jornadas.

Entre las intervenciones másdestacadas cabe resaltar la de CruzArbesu, del Hospital Central deAsturias (Oviedo), quien se refirió alas estrategias para mejorar el pro-nóstico de los pacientes con artritisreumatoide. Según esta enfermera -para quien las unidades de artritisprecoz, SERAP, son fundamentales-, “el pronóstico de la AR mejora coneducación sanitaria, un campo pro-pio de la enfermería”.

RELACIÓN PACIENTE-ENFERMERÍA

En este terreno de la relación con elpaciente las profesionales de enfer-mería pudieron contar con la opiniónde Antonio Torralba, presidente deConartitis (Coordinadora Nacional deArtritis), que habló sobre las vivenciasde los pacientes con artritis reumatoi-de, de las repercusiones físicas y emo-cionales que conlleva esta enferme-dad y de cómo se puede ayudarlos. Elapoyo cálido y cercano al enfermo y asu entorno familiar son dos aspectosen los que la enfermería desempeñaun destacadísimo papel. En el mismosentido se expresó Dolores Beteta, delGrupo de GTE-SER: “La 'complicidad'que se llega a establecer entre unpaciente y la enfermera es muy impor-tante. Gracias a ello, se entera decosas que el paciente no le cuenta alreumatólogo.”

En las jornadas se expuso tam-bién la necesidad de contar con uncanal de comunicación para poderdivulgar la práctica clínica diaria ydisponer al mismo tiempo de unaplataforma para puesta al día y for-mación continuada. La iniciativacuenta con la buena disposición deAbbott en apoyo de la enfermeríade reumatología.

Un paciente bieninformado estarámejor equipado

para luchar contrasu enfermedad

29XXXIV Congreso de la SER / Premios Fondo ImagenLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

CC omo en otras edicio-nes, los PremiosFondo Imagen SER2008 se entregaron en

el transcurso del XXIV Congresode la SER, celebrado en A Coru-ña. El Fondo de Imagen está

coordinado por los doctoresAntonio Naranjo y José Rosas, yel Premio está patrocinado porLaboratorios Wyeth.

Se recibieron 759 imágenes, de lasque fueron aceptadas 594. De éstas,108 están agrupadas en casos.

También se recibieron 51 vídeosque fueron aceptados en su totali-dad, 7 de ellos agrupados en casos.

22 imágenes y 8 vídeos llegarona finalistas.

Se distribuyeron dos primerospremios, dotados con 3.000 euros

Entregados los PremiosFondo Imagen SER 2008

1º Premio: Vídeo de punción guiada por ecografía de in-filtración de hombro. Autor: Dr. Eugenio de Miguel (Hos-pital La Paz de Madrid)

1º Premio: Foto clínica de hipopion en paciente con uveítisanterior. Autores: Dra. Mª Cruz Fernández-Espartero (S. Reu-matología. Hospital de Móstoles. Madrid) y Dr. David Díaz(Oftalmología. Hospital Clínico San Carlos. Madrid)

Accésit. Vídeo de ecografía de muñeca en pacientes con ar-tritis reumatoide con tenosinovitis de los tendones flexores.Autor: Dra. Esperanza Naredo Sánchez (S. de Reumatología,Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid)

Accésit: Foto clínica de bursitis y celulitis prerrotuliana. Au-tora: Dra. Mª Cristina Mata (S. Reumatología. Hospital Sie-rrallana. Cantabria)

30XXXIV Congreso de la SER /Premios Fondo Imagen

cada uno (por darse un empate en lavotación del comité evaluador) y dosaccésits, dotados con 1.000 euros cadauno. Los galardonados fueron lossiguientes:

1º Premio: Vídeo de punción guiadapor ecografía de infiltración de hom-bro. Autor: Dr. Eugenio de Miguel(Hospital La Paz de Madrid).

1º Premio: Foto clínica de hipopionen paciente con uveítis anterior. Autores:Dra. Mª Cruz Fernández-Espartero (S.Reumatología. Hospital de Móstoles.Madrid) y Dr. David Díaz (Oftalmología.Hospital Clínico San Carlos. Madrid)

Accésit. Vídeo de ecografía demuñeca en pacientes con artritis reu-matoide con tenosinovitis de los tendo-nes flexores. Autor: Dra. EsperanzaNaredo Sánchez (S. de Reumatología,Hospital Severo Ochoa. Leganés.Madrid).

Accésit: Foto clínica de bursitis ycelulitis prerrotuliana. Autora: Dra. MªCristina Mata (S. Reumatología. HospitalSierrallana. Cantabria)

La distribución por autor y centro de los 51vídeos recibidos, ha sido la siguiente:

1. Dr. E. de Miguel (H. La Paz. Madrid) . . . . .352. Dra. J. Usón (H. Móstoles. Madrid) . . . . . . .93. Dra. E. Naredo (H. Severo Ochoa. Madrid) .54. Dr. Fillipucci (Ancona-Italia) . . . . . . . . . . . .2

De las 759 imágenes recibidas, el 92% provie-nen de los 10 autores y centros (“Top ten”) quese enumeran a continuación:

1. Dr. E. de Miguel (H La Paz. (Madrid) . . . .1932. Dr. J. Rosas (H Villajoyosa. Alicante) . . . .1283. Dra. F. Espartero (H Móstoles. Madrid) . . .1144. Dr. N. Gómez (H POVISA. Pontevedra) . . .555. Dra. C. Mata (H Sierrallana. Cantabria) . . .526. Dr. C. Montilla (H Clinico Salamanca) . . . .397. Dra. E. Naredo (H Severo Ochoa. Madrid) .338. Dr. J. Alegre (H Dr. Peset.Valencia) . . . . . . .379. Dr. I. Rua, Dr. A, Naranjo

(H Dr Negrín. Las Palmas) . . . . . . . . . . . . .2610. Dr. R. Menor (H de Jerez. Cádiz) . . . . . . . .25

31Congresos / EULAR 2008LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

LL a organización del Con-greso EULAR (11-14 junio2008, París) ha selecciona-do y distribuido, como

destacadas, las siguientes noticiasde trabajos presentados en estaedición de la reunión de la LigaEuropea contra el Reumatismo.

PREDICCIÓN CON CHIP

DE MICROARRAY DE ADN

Un nuevo chip de microarray de ADNha sido diseñado para predecir laincapacidad severa y la remisión enpacientes con artritis reumatoide (AR).

Se trata de una herramienta orien-tada a estudiar 71 polimorfismosgenéticos en 45 genes escogidosespecíficamente por el supuesto papelque juegan en la AR. El Dr. AlejandroBalsa (Hospital Universitario La Paz,Madrid), director del estudio, ha expli-cado así el proyecto: “Los marcadorespronósticos, identificados mediantenuestro chip de microarray, puedenser usados para predecir resultados dela enfermedad en pacientes de AR, loque puede ayudar a los profesionalessanitarios a elegir el mejor tratamientopara cada paciente en función delnivel de actividad de su enfermedad.”

EFICACIA DE ADALIMUMAB TRAS

FRACASO A OTROS ANTI-TNF

La terapia con adalimumab es efi-caz y bien tolerada en pacientesde espondilitis anquilosante (EA),artritis reumatoide (AR) y artritispsoriásica (APs) que no respondie-ron adecuadamente a terapiasanteriores con los agentes anti-TNF etanercept e infliximab. Ada-limumab desmostró ser eficazindependientemente del motivo

de abandono de la terapia anti-TNF previa, así como indepen-dientemente de si el anterior bio-lógico fue infliximad o etanercept.

Los porcentajes de respuestamás notable tras 12 semanas conadalimumab en los casos de pérdi-da de respuesta previa fueron: 61%

de pacientes de EA alcanzaronASAS20 a las 12 semanas; 66% depacientes de AR alcanzaron ACR20a las 12 semanas y 42% de pacien-tes de APs consiguieron ACR50.

En los tres estudios adalimumabfue bien tolerado por los pacientes tra-tados previamente con otros anti-TNF.

EL ACEITE DE PESCADO

PROTEGE FRENTE A AR

Y EL TABACO ES UN RIESGO

La ingesta de aceite de pescado seasocia a un riesgo reducido dedesarrollar AR, mientras que elestrés laboral y el tabaco puedenaumentar dicho riesgo. Los datosproceden de un amplio estudiopoblacional desarrollado en Sueciabajo el nombre de EIRA.

INFECCIONES EN LA INFANCIA

PREDISPONEN A LA AR

Las infecciones durante el primeraño de vida son marcador de ries-go incrementado de desarrollar

tipos específicos de artritis en lavida más adelante (AIJ o AR).Según la Dra. Cecilia Carlens, delInstituto Karolinska (Estocolmo),estos primeros meses de madura-ción del sistema inmune en gene-ral revisten gran importancia parala salud reumática posterior.

LA DENSIDAD MINERAL

ÓSEA DE LA MANO,

PREDICTOR DE MORTALIDAD

Una baja densidad mineral ósea enla mano es predictor válido de mor-talidad global en pacientes con AR.La radiogrammetría digital conrayos X (DXR) ha demostrado,según un estudio, que la densidadmineral ósea es tan eficaz a la horade predecir la mortalidad comootras herramientas de análisis habi-tuales, tales como el daño radiográ-fico y la incapacidad funcional.

EL LUPUS AFECTA

MÁS GRAVEMENTE

EN EL SUR DE EUROPA

Los pacientes de lupus con altoporcentaje de ascendientes fami-liares en el sur de Europa presen-tan manifestaciones más graves delupus eritematoso. De acuerdocon un estudio presentado en elEULAR, la procedencia del nortede Europa se asocia a manifesta-ciones mucocutáneas más leves,mientras que tener raíces familia-res en el sur contribuye a manifes-taciones más severas como nefritisy producción incrementada deautoanticuerpos específicos (inca-paces de reconocer las células,tejidos y órganos del cuerpo, y porello les atacan).

EcosEULAR 2008

“La terapia conadalimumab eseficaz y bien

tolerada”

32Manejo del paciente / Reumaconsult (III)

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

P15. ¿Qué relación existe entrepericarditis/miocarditis y AR

La pericarditis sintomática puedeaparecer en el 10% de los pacientescon AR y suele estar asociada a bro-tes de la enfermedad, aunque hayestudios que la demuestran por eco-cardiografía hasta en el 30% de lospacientes. Con escasa frecuenciaevoluciona a un cuadro de pericar-ditis constrictiva.

La miocarditis en la AR sueleestar en relación con lesiones infla-matorias similares a los nódulosreumatoideos y puede manifestarsecomo cuadros sincopales.

P16. ¿Criterios clínicos paraderivar un paciente a la consultadel reumatólogo?

El reumatólogo es el especialistade las enfermedades médicas del apa-rato locomotor y enfermedades delcolágeno. Por tanto, deberían remitir-se al reumatólogo para su evaluación:■ Pacientes con patología inflama-toria articular o sistémica. Se acon-seja siempre derivar al reumatólo-go, dado que son enfermedadescomplejas tanto en su abordajediagnóstico como en el terapéutico,con grandes avances en ambosaspectos en los últimos años y enlos que se debe evitar el retraso enel diagnóstico.

■ Patología degenerativa, no articu-lar o metabólica. Cuando existandudas en el diagnóstico, manejoterapéutico o aparición de compli-caciones que precise reevaluación.En estos casos se aconseja mante-ner y desarrollar protocolos ymecanismos de comunicación efi-ciente entre atención primaria yespecializada.

P17. ¿La PAN suele tener afec-tación cardíaca?

La PAN es una vasculitis sistémi-ca necrotizante que afecta de formatípica a arterias de mediano calibrey de forma ocasional a arterias depequeño calibre.

Puede afectar a cualquier órga-no y suele presentarse con sínto-mas sistémicos (fiebre, artralgias,debilidad general, etc) y habitual-mente datos multisistémicos comohipertensión, insuficiencia renal,dolor abdominal o afectaciónneurológica y cutánea. Sin embar-go, es menos frecuente la afecta-ción cardiaca. En este sentidopuede encontrarse infarto de mio-cardio por oclusión de arteriascoronarias, secundario a la vascu-litis. De forma excepcional puedeaparecer insuficiencia cardiaca enrelación a miocardiopatía secun-daria a isquemia.

P18. En el examen físico de laosteoporosis, ¿cuáles son los signosque más datos nos pueden aportar?

En general, en gran parte de lospacientes con osteoporosis sedetectan escasos signos clínicos enla exploración física. Sin embargo,algunos de ellos nos pueden ofrecerinformación importante, especial-mente en osteoporosis secundaria:la presencia de cifosis puede indi-car la presencia de fractura verte-bral; pacientes con facies de lunallena y/o hipertricosis facial nosdebe hacer pensar en la posibilidadde síndrome de Cushing; el exoftal-mos puede ser un dato de hiperti-roidismo; la disminución del velloen el varón puede ser un dato dehipogonadismo; o detectar la pre-sencia de escleróticas azules, indi-car la posibilidad de osteogénesisimperfecta..

P19. ¿Está la miocardiopatiarelacionada con AR autoinmune?¿Precisan los pacientes afectos deAR de control ecográfico?

La cardiopatía sintomática, yasea por pericarditis o miocarditis,en los pacientes con artritis reuma-toide es poco frecuente. Sin embar-go, en estos pacientes parece estaraumentado el riesgo de cardiopatíaisquémica e insuficiencia cardiaca.

Reumaconsult es un proyecto de la SER, conla colaboración de Schering Plough, quetiene como objetivo fomentar la relación yel intercambio de conocimientos entre Reu-matología y Atención Primaria. El proyectoestá encontrando un amplio eco y ha sidoun rotundo éxito de participación en toda

España. Mil médicos de cabecera han sidoya suscritos a “Los Reumatismos” y suscuestiones, con las correspondientes res-puestas, serán publicadas únicamente enesta publicación. El proyecto Reumaconsult,impulsado por la SER, se prolongará duran-te todo 2008.

Reumaconsult:atención primaria pregunta

33Manejo del paciente / Reumaconsult (III)LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

Cuando se detecta la apariciónde miocarditis suele asociarsecon la presencia de enfermedadarticular activa o sistémica.

La causa de la miocardiopatía enestos pacientes puede ser autoinmu-ne o estar en relación con la enfer-medad. No obstante, se deben teneren cuenta otros datos como presen-cia de miocardiopatía isquémica,amiloidosis, uso de antipalúdicosque pueden causar miopatía, eincluso la presencia de nódulos reu-matoideos en el miocardio.

Por tanto, sí parece razonablerealizar ecocardiografía tantopara el diagnóstico de la afecta-ción miocárdica, como para elseguimiento.

P20. ¿Es la calcitonina el únicofármaco posible para tratar la oste-oporosis en la mujer fértil?

El diagnóstico y tratamientode la osteoporosis en mujerespremenopáusica no está plena-

mente establecido. En general subúsqueda diagnóstica se realizaante la presencia de fracturas ode factores de riesgo como laanorexia nerviosa, baches ame-norreicos o tratamiento con cor-ticoides, entre otros.

Las indicaciones de trata-miento en la premenopausia noestán claras. La pérdida de masaósea en la premenopausia esmucho menor que en la meno-pausia, por lo que no está acla-rado el beneficio de los fárma-cos antirresortivos. En general,el tratamiento se basa en evitarfactores de riesgo, uso de suple-mentos de calcio y vitamina D.Se acepta el tratamiento hormo-nal con anticonceptivos orales yse pueden valorar entre los anti-rresortivos los bifosfonatos eincluso la calcitonina.

P21. ¿Existe inconveniente enque a un paciente en tratamiento

con biológicos se le administre laprofilaxis para la malaria en casode viajar a un país de riesgo?

Los pacientes en tratamientocon fármacos biológicos debenrecibir de forma estricta la profi-laxis adecuada para la malaria, siviajan a zonas endémicas o deriesgo de esta enfermedad, dadoque no contamos con vacunapara la misma. Se debe elegir elfármaco según las resistenciasconocidas a los mismos. Por otraparte, se deberá estar atento a laposible aparición de efectossecundarios o de toxicidad, pueshay que tener en cuenta que estospacientes con frecuencia recibenotros fármacos para su enferme-dad reumática de base. Tampocodebe olvidarse que con frecuenciael viaje a zonas de riesgo de mala-ria conlleva riesgo de otras enfer-medades infecciosas que precisa-rán la vacunación adecuada.

Los pacientes entratamiento con

fármacos biológicosdeben recibir de forma

estricta la profilaxisadecuada para la

malaria, si viajan azonas endémicas o

de riesgo de estaenfermedad

34Bibliografía comentada

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección de Reumatología del Hospital Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

BibliografíaComentada

■ ARTRITIS REUMATOIDE■ ESPONDILITIS ANQUILOSANTE■ METOTREXATO■ OSTEOPENIA■ OSTEOPOROSIS

ARTRITIS REUMATOIDE

Inhibición de la interleucina 6 en eltratamiento de la artritis reumatoide

EFECTO DE LA INHIBICIÓN DEL RECEPTOR DE LA INTERLEUCI-NA-6 CON TOCILIZUMAB IN PACIENTES CON ARTRITIS REUMA-TOIDE (ESTUDIO OPTION): ENSAYO ALEATORIZADO DOBLE

CIEGO, CONTROLADO CON PLACEBO. Smolen J, Beaulieu A, Rubbert-Roth A, Ramos-Remus C,Rovensky J, Alecock E, Woodworth R y col. Lancet2008;371:987-997.

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoriasistémica asociada a una destrucción progresiva articularque provoca a largo plazo una enorme incapacidad. Aunquese desconoce cuál es la causa que produce la enfermedad,diversos estudios han ido perfilando el papel de diversas sus-tancias inflamatorias en la patogenia de la enfermedad. Den-tro de estas sustancias la interleucina 6 (IL-6) interviene endiversos procesos inflamatorios correlacionándose con laactividad de la enfermedad y la destrucción articular. Lasacciones de la IL-6 están mediadas por su unión al receptorde la IL-6 que se expresa en las superficies celulares y deforma soluble. El tocilizumab es un anticuerpo monoclonalhumanizado que se une a ambos receptores de la IL-6. Losautores realizan un estudio con este fármaco, para valorar sueficacia, en pacientes con AR moderada-severa con una res-puesta inadecuada al metotrexato (MTX).

La actividad de la enfermedad se definió cuando unpaciente presentaba al menos 6 articulaciones dolorosasy 8 tumefactas, VSG superior a 28 mm, o PCR de almenos 10 mg/l. Durante el estudio sólo se permitió elMTX y dosis de esteroides ≤ 10 mg/24 h y AINEs. Ladosis de tocilizumab fue de 4 u 8 mg/kg cada 4 semanas.A la semana 16, aquellos pacientes que no consiguieronel menos una respuesta ACR del 20% se trataron con 8mg/kg cada 4 semanas. La primera medida de desenlacefue la proporción de pacientes que alcanzaron un índiceACR del 20% a la semana 24. Como variables secunda-rias se evaluó el índice ACR 50 y 70 así como la propor-ción de pacientes en remisión de acuerdo al DAS 28.

En total 622 pacientes fueron incluidos en el estudio,213 en el brazo de 4 mg/kg, 205 en el brazo de 8 mg/kg y204 en el grupo placebo. No existieron diferencias signifi-cativas en los tres grupos en el análisis basal. A la semana24 aquellos pacientes que recibieron cualquiera de lasdosis de tocilizumab alcanzaron una respuesta significati-va ACR 20, 50 y 70 al compararla con el grupo placebo.La VSG y la PCR disminuyeron de forma significativacon la dosis de 8 mg/kg. También hubo una mejoría sig-nificativa en el HAQ y en el índice de fatiga medido con elFACIT. Los efectos adversos fueron más frecuentes en losgrupos tratados que en el placebo: en total hubo 15 efec-tos adversos serios, 3 en el grupo placebo (1 infección), 5en el grupo tratado con 4 mg/kg (2 infecciones) y 7 en elgrupo tratado con 8 mg/kg (6 infecciones). Anomalías en

35Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

las pruebas de función hepática se presentaron en 6pacientes en el grupo de 4 mg/kg, 7 en el grupo de 4mg/kg y uno en el grupo placebo, aunque ninguno deestos pacientes precisó la retirada del tratamiento.

Los resultados de este ensayo clínico demuestran quela inhibición de la IL-6 mejora los signos y síntomas de laAR. Los resultados obtenidos con este estudio fueronmejores con la dosis de 8 mg/kg. Como era de esperar, losefectos adversos más importantes fueron las infecciones.Sin embargo, en este estudio no se detectó ningún caso detuberculosis. Aunque se presentaron alteraciones hepáti-cas no obligaron a la suspensión del tratamiento. Quedanpor resolver si existen efectos beneficiosos sobre el dañoestructural y cuál es su eficacia y seguridad a largo plazo.El tratamiento con tocilizumab parece una buena opciónterapéutica en el tratamiento de la AR moderada severaque no responde a la terapia convencional o al tratamien-to con fármacos biológicos.

Dr. José Luis Fernández Sueiro

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

La mejoría con anti-TNF, mayor en EA

METAANÁLISIS DE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON ANTI-TNF ALFA EN PACIENTES CON ESPONDILITIS ANQUILOSANTE. Juan Montilla Salas, Elisa Muñón Gomáriz, EduardoCollantes. Rheumatol Clin 2007;3(5): 204-12

Los anti-TNF-alfa han cambiado radicalmente las perspec-tivas terapéuticas de la artritis reumatoide, la artritis psoriá-sica y la espondilitis anquilosante (EA). Sin embargo, es enesta última dónde el impacto tal vez haya sido mayor, por-que al menos para el control de los síntomas y signos a nivelaxial sólo los AINEs habían demostrado cierta eficacia.

Numerosos ensayos clínicos han demostrado la uti-lidad de los anti-TNF alfa comercializados (inflixi-mab, etanercept y adalimumab) en el tratamiento dela EA, sin embargo es difícil conocer con exactitud lamagnitud de su eficacia. Ello es debido a diversos fac-tores como son la variabilidad en los criterios deselección de los pacientes, la diversidad de los trata-mientos aplicados ya que se trata de tres diferentesmoléculas que unas veces se utilizan asociadas a fár-macos de acción lenta como metrotrexato o sulfasala-cina y en otras ocasiones como terapia única; ademáslas medidas de evaluación de la eficacia no son homo-géneas en los diferentes estudios. En este sentidodebemos encuadrar el trabajo de Montilla y colabora-dores como un intento de cuantificar y aclarar el ver-dadero impacto de los tratamientos con anti-TNF enel manejo de la EA.

Los autores realizan este metaanálisis para evaluar la efi-cacia de los tratamientos anti-TNF alfa en pacientes con EA.

Para ello realizan una búsqueda bibliográfica hastaagosto de 2006 en EMBASE, PubMed, Cochrane Library,bases de datos electrónicas y resúmenes de los congresoscientíficos del European League Against Rheumatism ydel American College of Rheumatology. Los estudios quese seleccionaron debían ser ensayos controlados, aleatori-zados que comparasen el tratamiento con anti-TNF alfafrente a placebo, con una evaluación del resultado entrelas 6 y 24 semanas, en pacientes con EA. La variable dedesenlace principal tenía que ser la proporción de pacien-tes con una mejoría de al menos el 20% según los crite-rios de respuesta del grupo internacional para la valora-ción de la EA (ASAS20).

Se revisaron 387 estudios, de los cuales sólo 7cumplían los criterios de selección. En total se evalua-ron 660 pacientes en los grupos de tratamiento y 434en los grupos con placebo. El 60,4% de los tratadosalcanzaron la respuesta ASAS20 frente al 22,1% delos que recibieron placebo. De tal forma que el núme-ro necesario de pacientes a tratar para conseguir unarespuesta ASAS20 fue de 3 (IC al 95%, 2-4). Encuanto a los efectos adversos graves no se encontra-ron diferencias entre ambos grupos.

36Bibliografía comentada

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

Este metaanálisis corrobora y cuantifica la magnitud dela eficacia de los anti-TNFs alfa en la mejoría de los sínto-mas de la EA sin un aparente coste en efectos adversos. Sinembargo quedan todavía puntos importantes por aclararcomo son si hay diferencias entres los distintos anti-TNFs ysi la asociación con metotrexato salazopirina u otrosFAMEs supone o no una ventaja en cuanto a eficacia.

Dr. José Ivorra Cortés

METOTREXATO

Seguridad de la combinaciónmetotrexato e isoniacida en pacientescon artritis reumatoideLA ISONIACIDA ES BIEN TOLERADA CUANDO SE UTILIZA EN EL

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE EN PACIENTES

CON ARTRITIS REUMATOIDE TRATADOS CON METOTREXATO:EXPERIENCIA DE UN CONSULTORIO URBANO DE ARTRITIS. Mor A, Bingham III CO, Kishimoto M et al. Ann Rheum-Dis 2008; 67: 462-65.

El uso combinado de isoniacida y metotrexato es cada vezmás frecuente en pacientes con artritis reumatoide. Ello esdebido a la quimioprofilaxis que se realiza con isoniacida enpacientes con tuberculosis latente antes de la administra-ción de un anti-TNFs. Los dos fármacos son potencialmen-te hepatotóxicos y no se conoce la seguridad de su combina-ción a nivel hepático.

El objetivo de los autores es conocer la toxicidad del usoconjunto de isoniacida y metotrexato en pacientes con artritisreumatoide antes de iniciar el tratamiento con anti-TNFs.

Para ello realizan un estudio retrospectivo de las histo-rias de pacientes con artritis reumatoide visitados entre elaño 2002 y el 2006 en el Bellevue Hospital Arthritis Clinicde Nueva York. Se encontraron 44 pacientes tratados conambos fármacos y se analizaron los niveles de enzimashepáticas realizadas durante el seguimiento con una fre-cuencia en general de una vez al mes.

Se detectaron elevaciones de enzimas hepáticos en un11% de los pacientes, que en ningún caso superaron dosveces los valores normales. Todos los casos se normaliza-ron de forma espontánea sin ninguna repercusión en lafunción hepática.

Los autores concluyen que es segura la combinación deambos fármacos. Sin embargo, hay que tener en cuenta quelos autores sólo administran isoniacida a pacientes que nohan tenido elevaciones de enzimas hepáticas durante el tra-tamiento con metotrexato. Por ello la seguridad en gruposdistintos al estudiado puede ser diferente.

Dr. José Ivorra Cortés

OSTEOPENIA

Osteopenia y fracturas: tratamiento

RANELATO DE ESTRONCIO REDUCE EL RIESGO DE FRACTURAS

VERTEBRALES EN PACIENTES CON OSTEOPENIA.Seeman E, Devogelaer JP, Lorenc R, et al. J Bone Miner Res2008;23:433-438.

El riesgo anual de fractura en las mujeres con osteoporosises de 2.7 y del 1.7 en las mujeres con osteopenia. Se estimaque las mujeres con osteoporosis contribuyen al 18% detodas las fracturas y al 26% de las fracturas de cadera. Portanto, la fuente principal de las fracturas se concentraría enel grupo de mujeres con osteopenia. A pesar de esto, losestudios de eficacia antifractura se han realizado principal-mente en el grupo de mujeres con osteoporosis, probable-mente porque en los pacientes de alto riesgo se necesita untamaño de muestra menor.

El grupo de Seeman y cols ha presentado recientementelos resultados de la eficacia antifractura del ranelato deestroncio en pacientes con osteopenia. Para ello incluyeronun subgrupo de 6.740 mujeres con osteopenia procedentesde los ensayos cínicos pivotales del fármaco (SOTI y TRO-POS), que habían recibido el fármaco durante 3 años. Sedistribuyeron en dos grupos: 1) pacientes con osteopenia en

densitometría lumbar, independientemente del resultado encadera (n: 1.166); 2) pacientes con osteopenia tanto encolumna lumbar como en cadera (n: 265).

La reducción del riesgo global de fractura vertebral enel grupo de osteopenia lumbar fue del 41% (RR: 0.59;95% CI, 0.43-0.82), del 59% (RR: 0.41; 95% CI, 0.17-0.99; NNT: 25 ) en las pacientes sin fractura previa y del38% (RR: 0.62; 95% CI, 0.44-0.88; NNT: 13) en elgrupo con fractura prevalente. En el grupo de pacientescon osteopenia tanto a nivel lumbar como en cadera la

37Bibliografía comentadaLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

reducción del riesgo de fractura vertebral fue del 52%(RR: 0.48; 95% CI, 0.24-0.96; NNT: 11).

Los autores concluyen que el ranelato de estroncio dis-minuye el riesgo de fractura vertebral en todos los gruposestudiados con osteopenia, entre el 38%-52%, consiguien-do cifras de NNT muy interesantes entre 12-25. Destacar delos resultados del estudio la reducción del riesgo de fracturavertebral del 59%, en pacientes con osteopenia lumbar sinfractura, grupo de gran interés en la práctica cotidiana.

Dr. José Rosas

OSTEOPOROSIS

La vitamina D mejora el control de latensión arterial

NIVELES PLASMÁTICOS DE 25-OH VITAMINA D Y RIESGO DE

HIPERTENSIÓN.Forman JP, Giovannucci E, Holmes MD, et al. Hyperten-sion 2007;49:1063-1069.

La vitamina D es esencial para el mantenimiento del meta-bolismo del calcio a lo largo de la vida. Además de la osteo-porosis, su déficit se ha implicado con debilidad muscular ytendencia a las caídas en la población anciana. Por otraparte, hay datos que demuestran que disminuye el riesgo decáncer de mama y colon, efectos beneficiosos a nivel cardio-vascular y un efecto inmunomodulador, disminuyendo elriesgo de enfermedades autoinmunes.

El grupo de Forman et al han evaluado en varias cohor-tes prospectivas de hombres y mujeres la influencia de los

niveles séricos de 25-OH vitamina D en la tensión arterial.Durante 4 años de seguimiento, el riesgo relativo de hiper-tensión arterial (HTA) en varones fue de 6.13 (95%; IC:1.00-37.8), con niveles de vitamina D <15 ng/mL compara-do con los que tenían niveles >30 ng/mL. Entre las mujeresel riesgo de HTA fue de 2.67 (IC: 1.05-6.79).

Los autores concluyen que los niveles bajos en sangre de25-OH vitamina D se asocian a mayor riesgo de HTA, tantoen hombres como en mujeres.

La hidroxilación de la vitamina mediante sus receptorespuede ocurrir en múltiples tejidos que no regulan la home-ostasis del calcio, como las células glomerulares en el riñóno las células endoteliales vasculares. Este hecho podríaexplicar las acciones extraesqueléticas de la vitamina D. Lacorrelación de la vitamina D con la presión arterial puedeestar en relación a que la 1,25-dihidroxi vitamina D inhibela expresión de la renina y la proliferación de las células demúsculo liso vascular.

Por otra parte, hay estudios que demuestran una asocia-ción inversa entre la radiación ultravioleta B y la tensión arte-rial (la radiación ultravioleta A no induce la formación de vita-mina D en la piel). En el estudio Intersalt, en el que participa-ron más de 10.000 personas de todo el mundo, la tensión arte-rial se correlacionaba positivamente con la distancia al ecua-dor. Incluso algunos estudios muestran variaciones estaciona-les de la tensión arterial en la misma población, aumentandoésta en invierno y disminuyendo en los meses de verano.

Si tenemos en cuenta estos resultados y el hecho de quela vitamina D es un fármaco barato, con escasos efectossecundarios y accesible para la población, esto debería ani-mar a las autoridades sanitarias a influir en el aumento de suconsumo, tanto por el beneficio a nivel esquelético comoextraesquelético.

Dr. José Rosas

40Los pacientes preguntan

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

Tumores óseosbenignos

Tengo un hijo de 17 añosque recientemente fueremitido al reumatólogopor un dolor que tenía enla pierna derecha. Estemédico le hizo una seriede pruebas en concretouna radiografía y unaTAC haciéndose final-mente el diagnóstico deosteoma osteoide. Aun-que me ha dicho que esun tumor benigno, tengociertas dudas que megustaría me aclarase: ¿esun tumor realmentebenigno?, ¿dónde ocurrecon mayor frecuencia?,¿es un tumor raro?,¿cuáles son las manifes-taciones principales?

Ana. Portosín(A Coruña)

Dentro de los diversostumores óseos benignos,el osteoma osteoide es untumor óseo que puedelocalizarse en cualquierhueso, aunque es más fre-cuente en la cadera o en larodilla. La edad de pre-sentación oscila entre 1 y63 años, pero el 85% delos casos aparecen entrelos 5 y los 25 años. Es másfrecuente en varones.

Desde el punto devista clínico la sintomato-logía fundamental es eldolor, que no se relacionacon el ejercicio físico,

sino que empeora con elreposo; es típico que semanifieste o sea más acu-sado por la noche. Eldolor cede casi instantá-neamente (20-30 minu-tos) tras la administra-ción de aspirina o deantiinflamatorios no este-roideos. En ciertas locali-zaciones producen granhinchazón e impotenciafuncional. Hay evidenciade que estos tumores noson progresivos y nuncadegeneran. En raras oca-siones puede remitir deforma espontánea.

La tomografía compu-tada (TAC) es el métodode elección para demos-trar el tumor, ya que enocasiones no se visualizabien con la radiografíaconvencional. En ciertasocasiones y debido a supequeño tamaño (varíaentre 1 y 15 milímetros) oa la presentación de sínto-mas atípicos, puede retra-sarse el diagnóstico.

Con respecto al trata-miento la primera opciónserá la terapia médicamediante aspirina oantiinflamatorios no este-roideos. No obstante,esta opción presenta losinconvenientes derivadosde los efectos secunda-rios de estos fármacos yde la baja tolerancia delos pacientes a mantenertratamientos temporal-mente prolongados.

El método terapéuti-co tradicionalmente utili-

zado ha sido la extirpa-ción quirúrgica, no sólodel osteoma osteoidesino también del huesonormal que lo rodea. Lacirugía presenta, sinembargo, una dificultadimportante a la hora delocalizar e identificarexactamente la posicióndel tumor, lo que provo-ca recidivas. En otrasocasiones, la localizacióndel osteoma osteoideprovoca una aproxima-ción quirúrgica compli-cada y agresiva. Tambiénse han descritos compli-caciones tales como frac-turas de estrés y las pro-pias de cualquier cirugía,incluyendo una estanciahospitalaria y un períodode recuperación prolon-gados. En niños y pacien-tes poco colaboradores elprocedimiento se realizabajo los efectos de laanestesia general, aun-que en adolescentes yadultos se puede realizarusando únicamente anes-tesia local.

Con respecto a laspreguntas que nos for-mula, las respuestas sonlas siguientes: es untumor benigno y no hayningún caso descrito demalignidad; la localiza-ción más frecuente es enlas caderas y las rodillasde niños, adolescentes yadultos jóvenes. En tér-minos generales lostumores óseos son pocofrecuentes pero no son

excepcionales. La sinto-matología clásica es eldolor, siendo típico queempeore por la noche yque calme tras adminis-trar aspirina.

Dr. José Luis FernándezSueiro

Efectossecundariosde la biopsiade glándulassalivares menores

Soy una mujer de 52años y desde hace añostengo la boca seca. Mímédico me ha realizadodiferentes análisis y meha comentado que seríaconveniente hacer unabiopsia por la parte dedentro del labio para verlas glándulas salivares.Además me ha comenta-do que es una pruebasencilla y con poco peli-gro. A mí me da algo demiedo. Me gustaríasaber qué problemaspuedo tener.

E. Castelló. Valencia

En efecto, la biopsiade glándulas salivaresmenores se utiliza enocasiones en el estudiodel síndrome seco. Engeneral es una pruebasencilla con pocas com-

DR. JOSÉ CARLOS ROSAS GÓMEZ DE SALAZAR Secc. Reumatología. H. Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante

DR. JOSÉ IVORRA CORTÉS Sección Reumatología. H. U. Dr. Peset. Valencia

DR. JOSÉ LUIS FERNÁNDEZ SUEIRO Servicio de Reumatología. H. U. Juan Canalejo. A coruña

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41Los pacientes preguntanLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

plicaciones, tal y como sumédico le ha indicado.Las más frecuentes son lapersistencia de una sen-sación desagradable quesuele desaparecer trasuna o dos semanas des-pués de la intervención, ysólo en casos excepciona-les puede quedarse comouna molestia permanen-te. A veces se producenpequeños hematomas ehinchazón que tampocoduran más de una sema-na. De forma más rara seproducen pequeñashemorragias o algunacicatriz en la mucosa.

Dr. José Ivorra

¿Realmentenecesito tomarcalcio convitamina D?

Tengo 72 años y padezcode osteoporosis desdehace mucho tiempo. Mimédico de cabecera me lodescubrió después dehaber tenido una fracturaen la muñeca. He seguidovarios tratamientos a lolargo del tiempo, pero mimédico siempre se empe-ña en que tome 2 pastillasde calcio con vitamina D,aunque a veces me canso ylo dejo una temporada. Yollevo mucho cuidado conla alimentación, suelotomar bastante leche des-natada y queso. Ademáspor el sitio donde vivo meda el sol bastante: ¿real-mente necesito tomar laspastillas de calcio con lavitamina D?

Ángela L. (Denia)

Si bien de entrada, sumédico tiene razón, seríaconveniente que conocie-ra algunos aspectos gene-rales. En los pacientes conosteoporosis es necesariorecibir un aporte adecua-do tanto de calcio como devitamina D. En los últimosaños se ha demostrado,especialmente en perso-nas mayores de 70 años,que este aporte aumentala masa ósea y, lo másimportante, que puededisminuir la aparición defracturas. Sin embargo, espreferible asociarlo a fár-macos específicos para laosteoporosis para obtenerun resultado mejor.

La ingesta de calcioque se aconseja para lasmujeres después de lamenopausia está en los

1.200 mg diarios. Laforma más aconsejable esmediante la dieta. Un pro-ducto lácteo (desnatado ono), como un vaso deleche o un yogurt contienealrededor de 250 mg decalcio. Gran parte de lapoblación no alcanza ladosis diaria aconsejada,por tanto parece necesariocomplementar con pasti-llas o sobre de calcio.

Respecto a la vitami-na D, aunque la obtene-mos de la dieta y de laexposición al sol, ocurrealgo parecido. Se hademostrado que un por-centaje elevado de lapoblación, incluyendo laque vive en zonas muysoleadas como la suyagran parte del año, esdeficitaria en vitamina D.

Por un lado, el grado deexposición al sol suele serescaso y de menor inten-sidad, excepto en verano.La vitamina D se encuen-tra principalmente en loslácteos y pescados. Sinembargo, los alimentosdesnatados contienenescasa vitamina D, si noestán suplementados endicha vitamina. Ademásla producción de vitami-na D que produce nues-tro cuerpo va disminu-yendo con la edad.

Por tanto, a no ser queaumente la ingesta de pro-ductos lácteos (si es posi-ble suplementados concalcio y vitamina D) pare-ce recomendable que con-tinúe tomando el trata-miento suplementario.Hable con su médico,

42 LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

Los pacientes preguntan

repase el contenido en cal-cio y vitamina D de sudieta y es posible quepueda disminuir el núme-ro de comprimidos.

Dr. José Rosas

Corticoidesinhalados yosteoporosisSoy una mujer de 52 añosque padezco de asma.Parte de mi tratamientoson los corticoides inhala-dos. He oído que cuandose toman en pastillas pue-den producir osteoporo-sis. Yo nunca he necesita-do tomar corticoides deotra forma mas que porinhalación, aunque llevomuchos años con ellos.Me gustaría conocer sitengo también riesgo depadecer osteoporosis.

J. Hidalgo (Valencia)

Los datos que existensobre la influencia de loscorticoides inhalados en laosteoporosis son contra-dictorios. Esto se debe aque su enfermedad, elasma, también puedeinfluir en el riesgo de oste-oporosis, ya que si ustedse encuentra peor, tienemenos actividad y másriesgo de osteoporosis. Sicon el tratamiento ustedmejora, se moverá más ypuede compensar el efectonegativo que sobre la oste-oporosis pueden tener loscorticoides inhalados. Elefecto sobre el riesgo deosteoporosis se relacionacon la dosis diaria, esdecir, cuantas más inhala-ciones, mayor riesgo. De

cualquier forma unaaproximación razonablees la realización de unadensitometría para valo-rar su riesgo. Dependien-do del resultado y de unabuena historia clínica quevalore otros riesgos comoel haber tenido la meno-pausia, antecedentes fami-liares de fracturas, peso,ingesta de calcio, alcoholo tabaco, su médicopuede recomendarle lasmedidas y tratamientomás adecuados.

Dr. José Ivorra Cortés

¿Cuándo metomo el calcio?

Tengo 68 años y desdehace 2 años llevo, ademásdel tratamiento de la oste-oporosis, un sobre de cal-cio. Mi médico me aconse-ja que lo tome siempre enla comida, pero a mi meviene mejor tomarlo alacostarme porque cenopoco y pronto. ¿Sería ade-cuado hacerlo así?.

Luisa R. (Benidorm)

La respuesta a su pre-gunta depende del tipo desal de calcio que utilice.Aunque inicialmente nohay diferencias con las dis-tintas presentaciones encuanto a eficacia, sí tienenalgunas característicaspropias en el manejo. Porotra parte, se deben teneren cuenta algunas aspec-tos médicos de los propiospacientes, que en su casono se aportan.

El tratamiento enforma de carbonato cálci-co es el utilizado con

mayor frecuencia. Se sabeque esta presentación seabsorbe mejor si se admi-nistra con las comidas ycon un ambiente ácido enel estómago. Este hecho esimportante, puesto quepor un lado con frecuencialos ancianos tienden a pre-sentar una menor acidezdel estómago por la llama-da aclorhidria y por otrolado hay un alto consumoen la población de los lla-mados protectores gástri-cos (omeprazol, ranitidi-na, etc) que disminuyentambién la acidez del estó-mago disminuyendo portanto su absorción. En elcaso de la presentacióncomo citrato cálcico, noprecisa la acidez del estó-mago y se absorbe bienfuera de las comidas y por

tanto sería el indicado encaso de tomar protectoresgástricos. Además la pre-sentación de citrato cálci-co disminuye el riesgo decálculos renales en lossujetos con propensión aproducirlos. Finalmentese debe tener en cuentaque el tratamiento concualquier calcio disminu-ye la absorción del hierro yaltera la absorción dealgunos medicamentos.

Por tanto, le aconseja-mos que compruebe eltipo de sal de calcio querecibe. Si se trata de car-bonato cálcico, le aconse-jamos que siga el consejode su médico de tomarlocon alimentos, para unamejor absorción.

Dr. José Rosas

■ LR.- Dr. José Rosas

Se sabe que los pacientes con dia-betes mellitus tipo II, de apari-ción en la edad adulta, se aso-

cian a una mayor densidad mineralósea. Sin embargo, estudios poblacio-nales demuestran un incremento defracturas, de predominio no vertebra-les, en esta población, con indepen-dencia de la edad, índice de masa cor-poral y la densidad mineral ósea, queseñalan hacia otros factores, incluyen-do, entre otros, a los propios fármacosantidiabéticos orales.

Estudios realizados con fárma-cos antidiabéticos orales, el grupode los thiazolidinedionas (pioglita-zona y rosiglitazona) indican quepueden provocar especialmenteuna disminución de la formación yen menor medida un aumento de laresorción ósea.

El grupo de Meier y cols, ha evalua-do el riesgo de fractura entre los

pacientes que siguen tratamiento condiversos antidiabéticos orales o insuli-na. Para ello comparan 1020 pacientescon fracturas de bajo impacto frente aun grupo control de 3.728 pacientes.

La probabilidad de fractura (espe-cialmente cadera y muñeca) entre losque siguieron tratamiento con thiazo-lidinedionas entre 12 a 18 meses, fren-te a los que no las usaron fue de 2.43(rosiglitazona OR, 2.38; y pioglitazo-na OR, 2.59). Esta asociación fueindependiente de la edad, sexo y usode otros antidiabéticos orales.

El estudio presenta limitaciones,siendo la principal en nuestra opiniónque se determinaron las fracturas rela-

cionadas con traumatismos de bajoimpacto, por lo que las fracturas verte-brales radiológicas asintomáticas nopudieron ser detectadas y quedaroninfravaloradas. Por otra parte, habríasido de interés haber contado conestudios de densitometría ósea de losgrupos estudiados

Por tanto, este estudio alerta sobrela asociación entre el uso prolongadode este grupo de antidiabéticos orales(no el resto de fármacos antidiabéticosorales) y el riesgo de fracturas. Sedeberá de tener en cuenta este aspec-to en estos pacientes, especialmente siconcurren con otros factores de riesgode osteoporosis.

44Noticias

LOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

ARTÍCULOORIGEN:Los pacientescon artritis reu-matoide quefuman, se sien-ten peor y nece-sitan más fár-macos inducto-res de la enfer-medad, pero notienen másdaño articularque los nofumadores delmismo gruposerológico.Westhoff G,Rau R, Zink A.Rheumatology2008;47:849-854.

ARTÍCULOORIGEN:Uso del grupode antidiabéti-cos orales, thia-zolidinedionasy riesgo de frac-tura. Meier C,Kraenzin ME,Bodmer M, etal. Arch InternMed.2008;168(8):820-825.

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

■ LR.- Dr. José Rosas

En los últimos años se ha demos-trado que el tabaco es un factorde riesgo para el desarrollo de

la artritis reumatoide (AR), dada suasociación con la producción delfactor reumatoide (FR) y los anticuer-pos anti-péptidos citrulinados. Ade-más se sabe que los pacientes conAR que fuman presentan mayor pro-babilidad de manifestaciones extrar-ticulares como enfermedad pulmo-nar o vasculitis. Sin embargo, haypocos datos sobre si existe influenciaentre el tabaco y la evolución pro-piamente de la enfermedad.

Recientemente se han publicadolos resultados de una cohorte de 1023pacientes con AR de reciente comien-zo (menos de 2 años de evolución), en

seguimiento durante 3 años, con elobjetivo de conocer la influencia deltabaco en la actividad de la enferme-dad, necesidad de tratamiento y pre-sencia de daño radiológico articular.El 50% de los pacientes eran no fuma-dores, el 23% eran ex fumadores y el27% eran fumadores activos.

Los pacientes fumadores activospresentaban de forma significativa FRpositivo (71%), respecto a los ex¬¬-fumadores (66%) o los no fumadores(53%). El grupo de fumadores con FRpositivo o negativo presentabanmayor actividad de la enfermedadsegún el resultado del índice deDAS28 o el índice de afectación radio-lógico que el resto de pacientes. Ade-más, el grupo de fumadores activos,precisaron de forma significativa,

durante los 3 años de seguimiento,mayor número de combinaciones defármacos inductores de remisión y defármacos biológicos.

El grupo de no fumadores y losque habían fumado menos de 20años/paquete, tuvieron el doble deprobabilidad de alcanzar mejoría clí-nica según parámetros ACR, que losfumadores de más de 20 años/paque-te. Sin embargo, a diferencia de otrosestudios que apuntaban a un posibleefecto protector del tabaco sobre eldaño radiológico, en este trabajo nose detectaron diferencias en la pre-sencia de erosiones radiológicasentre fumadores y no fumadores.

Por tanto, disponemos de otroargumento más para aconsejar anuestros pacientes con AR para quedejen de fumar: el tabaco puededisminuir la eficacia de los fárma-cos utilizados para conseguir elcontrol de la enfermedad, provo-cando un mayor riesgo de efectossecundarios de los mismos. Lospacientes no fumadores tienenmayor probabilidad de mejorar quelos pacientes fumadores.

El tabaco puede disminuirla eficacia de los fármacosen artritis reumatoide

Posible asociación entrefármacos antidiabéticos

y riesgo de fracturas

45NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

■ LR.- Dr. José Ivorra

L ovell y colaboradores publicanen el número de mayo de larevista Arthritis and Rheuma-

tism los resultados sobre seguridad yeficacia del tratamiento con etaner-cept en niños con artritis idiopáticajuvenil. Para ello se basan en elseguimiento de algunos de los 58niños que habían participado en unestudio de extensión (OLE; open-label extension trial) de un ensayoclínico. De ellos 26 (45%) entran enel estudio de seguimiento a ochoaños. Los autores no detectan ningúncaso de tuberculosis, infecciones

oportunistas, cáncer, linfomas, lupus,enfermedades desmielinizantes nimuertes. Con el uso continuo tampo-co parece aumentar la incidencia deinfecciones graves. Sin embargo esde resaltar que el 66% de los pacien-tes abandonan el tratamiento conetanercept por diversos motivos.

En definitiva, los resultados deeste estudio apuntan a que el eta-nercept es seguro a medio plazoen niños con artritis idiopáticajuvenil; sin embargo las tasas deabandono son muy elevadas: sólo1/3 de los niños continúan en tra-tamiento a los 8 años.

■ LR.- Dr. José Ivorra

R ecientemente se ha apro-bado en España el uso deabatacept para el trata-

miento de pacientes con artritisreumatoide que han fracasado aun anti-TNF. Este fármaco actúamodulando la activación de loslinfocitos T interfiriendo en lacoestimulación de los mismosque se produce a nivel de losreceptores CD80/CD86:CD28.

En un artículo publicado en elmes de abril en Arthritis andRheumatism (58:953-63), se pre-sentan los resultados de un estu-

dio de extensión a dos años de unensayo clínico en el que se habíademostrado la eficacia del trata-miento con abatacept y metotre-xato en pacientes que habían fra-casado a metotrexato. Los buenosresultados obtenidos con la com-binación abatacept y metotrexateen el ensayo clínico se mantuvie-ron en el seguimiento. Por ejem-plo el 80,3 % de los pacientesalcanzó una respuesta ACR 20 alfinal del estudio de extensión,frente al 81,9 % al final del ensa-yo clínico. Sólo 2% de lospacientes se retiraron por falta de

eficacia. La progresión del dañoradiográfico fue un 70% inferior ala progresión esperada en el últi-mo año de seguimiento. Tambiénse mantienen los resultados obte-nidos en cuanto al control de laactividad de la enfermedad y cali-dad de vida. Todo ello sin unaumento de los efectos adversosrespecto a la fase de ensayo.

Por ello el abatacept se postulade forma sólida como una alterna-tiva al tratamiento con anti-TNFsen la artritis reumatoide , aunquede momento solo tiene la indica-ción cuando éstos fracasan.

Abatacept, nuevo fármaco parael tratamiento de la artritis

reumatoide

Etanercept: ocho años deexperiencia en niños con AIJ

“No se detectaroncasos detuberculosis,infeccionesoportunistas,cáncer, linfomas,lupus,enfermedadesdesmielinizantesni muertes”

47NoticiasLOS REUMATISMOS / MAY-JUN 2008

ACTUALID

ADR

EUMATO

LÓG

ICA

T ratar a los pacientes de artritisreumatoide (AR) temprana yactiva con un fármaco bioló-

gico (adalimumab - HUMIRA) másmetotrexato (MTX) se traduce en unahorro económico indirecto estima-do de en torno a 5.000€ (aproxima-damente 7.800$) por paciente y año,en comparación con el tratamientocon MTX solo.

Los datos, expuestos en la reuniónanual de la Liga Europea contra elReumatismo (EULAR), son resultadode un estudio económico multicéntri-co de dos años de duración. Esteimportante ahorro de costes se atribu-ye a la mejora en la realización del tra-bajo (asalariado y doméstico), la capa-cidad de obtener o recuperar empleoy la reducción en el número de días debaja laboral, así como la reducción dejubilaciones anticipadas por causa dela enfermedad.

En este estudio (DE032) fueronidentificados un total de 433 pacientescon AR temprana y activa, incluidos235 trabajadores asalariados activos.Los pacientes fueron evaluados contres mediciones: número de días debaja laboral a causa de AR (absentis-mo), grado de rendimiento laboralafectado por la AR y estatus de empleo.

Se demostró a través de un análisiscomplementario cómo el daño articu-lar en los estadios precoces de la AR espredictor de la capacidad del pacientepara obtener o conservar el empleo.

Según comentó el Dr. Ronald F.Van Vollenhoven, del Hospital Uni-versitario Karolinska (Estocolmo):“Aunque la artritis reumatoide es unaenfermedad progresiva y crónica, los

pacientes pueden ser capaces demantener su vida laboral productivacon la ayuda de opciones de trata-miento como ésta.”

Se ha demostrado igualmente, condatos de estudios abiertos sobre ARtras siete años de seguimiento, cómoel tratamiento con adalimumab man-tiene la remisión clínica en pacientes

con AR crónica en uso combinadocon metotrexato (MTX). Además, elporcentaje de pacientes que alcanzóremisión clínica siguió aumentandodespués de dos o más años de trata-miento continuando con la terapia decombinación.

En la actualidad más de cincomillones de personas en todo elmundo sufren de artritis reumatoi-de y la mayoría de ellas se encuen-tran en el momento de mayor pro-ductividad laboral (entre los 25 y55 años de edad).

La AR además afecta principal-mente a las mujeres (en una relaciónde 1 a 3 frente a los varones), lo cualsupone una amenaza importante para

la sociedad actual, en la cual son pre-cisamante las mujeres de esa franja deedad las que más habitualmente sue-len estar al cuidado de los niños y losancianos de sus familias.

Todas las formas de artritis, incluidala AR, son la causa principal de inca-pacidad laboral en Europa y aunqueno hay cura para esta patología, sesiguen investigando tratamientos queno sólo alivian el dolor y la inflama-ción, sino que también reducen la pro-gresión de la enfermedad, inhibiendode este modo el daño en la articula-ción que podría impedir a los pacien-tes realizar sus actividades cotidianas.

EFICACIA TAMBIÉN FRENTE A

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE

Por último, en esta reunión anual yabarcando las distintas enfermedadesreumáticas, los especialistas destaca-ron cómo si bien actualmente hay almenos medio millón de personas conespondilitis anquilosante (EA) en losEE.UU. (el número puede ser mayordebido a que la enfermedad estáinfra-diagnosticada), en el caso deEuropa esta dolencia reumática, quegeneralmente comienza antes de los35 años y más comúnmente en varo-nes, afecta aproximadamente a tresmillones de personas, bien por EA ouna espondiloartropatía similar.

Con esta informacion sobre Humi-ra y la productividad laboral cobranespecial interes los nuevos datos pre-sentados a tres años procedentes deun ensayo clínico de fase III, en el quese demuestra que adalimumab man-tiene la reducción de los signos y sín-tomas de espondilitis anquilosante.

Tratar la artritis reumatoide con unfármaco biológico ahorra 5.000€ porpaciente y año en costes laborales

“El daño articularen los estadios

precoces de la ARes predictor de la

capacidad delpaciente para

obtener o conservarel empleo”