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7/21/2019 1-BodyPart_0bbf8279-9c2b-4672-aeaa-62dcada3e479

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Manejo no Operatorio del Trauma Abdominal Cerrado en el HospitalNacional Daniel A. Carrión del Callao. Miyagi Yonamine, lena Harumi !Campos "rice#o, Daniel Neptal$.

Derec%os reser&ados con'orme a (ey

)) . * MA+CO T+)CO

l trauma abdominal es una causa importante de morbimortalidad en

los pacientes, como ya se mencionó, - al -/0 de los accidentes

'atales presentan trauma abdominal. l trauma abdominal cerrado

a'ecta principalmente a &$sceras sólidas, en primer lugar al %$gado,

luego el ba1o, despu2s le siguen intestino delgado y el colon!

ob&iamente, el manejo no operatorio del trauma abdominal cerrado

est3 dirigido al grupo de pacientes 4ue presentan lesión %ep3tica y5o

espl2nica, puesto 4ue las lesiones de &$scera %ueca generalmente

son moti&o de inter&ención 4uir6rgica temprana.

(a %istoria del %ombre es muy rica en episodios de trauma, desde

tiempos inmemorables se sabe 4ue el %ombre tu&o 4ue %acer 'rente

a las &icisitudes del medio en 4ue &i&$a, y con esto, tambi2n se sabe

4ue el conocimiento acerca de determinado tipo de lesión u órgano,

aun4ue emp$rico, no estaba alejado de la realidad, en la mitolog$a

griega se cuenta el episodio de 7rometeo, a 4uien los dioses del

Olimpo condenaron 8 por %aber entregado a los mortales el bene'icio

del 'uego8 a 4ue eternamente un a&e le de&orara el %$gado, episodio

4ue se repet$a cada &e1 4ue este órgano se regeneraba. n el tiempo

transcurrido %asta nuestros d$as, son muc%os los autores 4ue %an

laboración y dise#o en 'ormato 7D9 por la O'icina :eneral del ;istema de "ibliotecas y "iblioteca Central de la <NM;M





contribuido al entendimiento y manejo del trauma de &$scera sólida,

especialmente del %$gado, as$ "runs, en el a#o -=>> ? @ describe la

primera resección eBitosa de un segmento %ep3tico lesionado,

?/posteriormente (arrey, cirujano de los ej2rcitos de Napoleón,

describe

puede

el manejo eBitoso de un trauma %ep3tico penetrante

asegurarse

de las

4ue para la 2poca,

con

predominó el

! pero

manejo

descritaseBpectante lesiones %ep3ticas, mortalidades

%asta del 0, como lo plantea lder et al? en su reporte de casos.

Desde inicios del siglo pasado, se reconoc$a 4ue el control de la

%emorragia era trascendental en el manejo de estos pacientes y

desde entonces se plantea el empa4uetamiento como una solución al

problema, pero es a este respecto, el aporte de E.H. 7ringle ? 4uien

describe en su ya cl3sico art$culo, en -F>=, la maniobra de oclusión

del porta %epatis, 4ue %asta a%ora es el procedimiento mas

'recuentemente utili1ado para el control de la %emorragia %ep3tica.

l estado del arte no se modi'icó ni en sus estrategias ni en sus

resultados

mortalidad

durante

en un

la primera guerra mundial, permaneciendo la

>0! a partir de la segunda guerra mundial,

Madding et al? = %acen los aportes m3s importantes en el tratamiento

de las lesiones %ep3ticas, con planteamientos como la laparotom$a

temprana, el rec%a1o al empa4uetamiento, la colocación rutinaria de

drenajes y la ligadura de la arteria %ep3tica en casos se&eros, con






todo esto, la mortalidad disminuyó %asta un >0. n el caso del

"a1o, otrora órgano &apuleado por 4ue se pensaba 4ue era

rudimentario y sin ning6n m2rito a lo largo de los siglos, la realidad

era muy similar, el manejo no operatorio de las lesiones espl2nicas

se acercaba al ->>0 de mortalidad, y entonces, a nadie se le ocurr$a

pensar si4uiera en la posibilidad de no inter&enir 4uir6rgicamente,

adem3s, como ya dijimos, no pasar$a nada en %acer una

esplenectom$a.

As$ pues, durante muc%os a#os el trauma cerrado de &$scera sólida

siempre recibió tratamiento 4uir6rgico, la laparotom$a temprana era

el Ggoldstandard, pues para ese momento se asum$a 4ue todo

sangrado %ep3tico y5o espl2nico ten$a 4ue ser co%ibido

4uir6rgicamente, pues no ceder$a espont3neamente! en ese momento

a nadie le interesaba el estado cl$nico del paciente, si estaba o no

%emodin3micamente estable, bastaba encontrar algo de li4uido libre

intraabdominal para 4ue el paciente sea operado.

Como ya dijimos, el manejo durante las guerras mundiales no

cambió muc%o, %asta 4ue en el a#o -F/-, Iing y ;%umac%er ? F ,

describieron / casos de in'ecciones 'atales en ni#os

esplenectomi1ados, esto %i1o pensar entonces 4ue el "a1o, no solo

era pues un órgano m3s, y algunos cirujanos pediatras comen1aron

poco tiempo despu2s a plantear la posibilidad de 4ue algunos






pacientes con trauma espl2nico pod$an ser tratados de manera

conser&adora, solo con reposo en cama.

sto, 4ue en su momento no 'ue bien recibido por muc%os m2dicos,

cambio completamente el tratamiento de este tipo de lesiones y

ganó r3pidamente terreno, al aparecer nue&as t2cnicas de

diagnóstico ?cogra'$a de alta resolución, TAC, TAC %elicoidal,

etc., tanto as$ 'ue, 4ue se comen1ó a &er pacientes adultos 4ue

tambi2n se bene'iciaban del manejo no operatorio, y lo 4ue era

mejor, el ba1o de estos pacientes sanaba casi completamente. A

principios de los a#os =>, se eBtendieron estos principios de manejo

al trauma %ep3tico cerrado, con tambi2n buenos resultados. n el

caso del trauma renal, la tasa de 2Bito para el manejo no operatorio

se acerca al F>0 ? J J , siendo el mejor tratamiento para los pacientes

estables .

s en la d2cada del => tambi2n 4ue la American Association

;urgery o' Trauma ?AA;T, uni'ica criterios anteriores y publica

un nue&o sistema de clasi'icación del trauma %ep3tico, espl2nico y

renal, posteriormente, en -FF@ se %ace una re&isión y se actuali1an

algunos conceptos, 4uedando establecidas as$ las escalasK






C(A;)9)CAC)ON D( T+A<MA H7AT)CO ?AA;T

C(A; (;)N D;C+)7C)N D (A (;)N

Hematoma

)(aceración

;ubcapsular L ->0 de super'icie, sin eBpansión

Desgarro de la c3psula sin sangrado L - cm de pro'undidad

Hematoma))

(aceración

;ubcapsular L -> * />0 de super'icie, sin eBpansión

Desgarro capsular con sangrado acti&o, -8cm de pro'undidad, L->cm de longitud

Hematoma)))

(aceración

;ubcapsular />0 de super'icie

Desgarro de cm de pro'undidad

Hematoma)

(aceración

;angrado por ruptura de %ematoma intraparen4uimatoso

Desprendimiento de par2n4uima de un lóbulo %ep3tico, J/8/>0

(aceración

(esión &ascular

Destrucción de mas del />0 de un lóbulo %ep3tico

(esión de &enas yuBta%ep3ticas, incluyendo porciónretro%ep3tica

de ca&a

) (esión &ascular A&ulsión %ep3tica






C(A;)9)CAC)ON D( T+A<MA ;7(N)CO ?AA;T

C(A; (;)N D;C+)7C)N D (A (;)N

Hematoma

) (aceración

;ubcapsular sin eBpansión, ocupando L ->0 del 3rea total

De la c3psula sin sangrado acti&o, no -cm de pro'undidad

Hematoma))

(aceración

8;ubcapsular sin eBpansión, ocupando un 3rea de ->8/>08)ntraparen4uimatoso sin eBpansión, L Jcm de di3metro

8De la c3psula o del par2n4uima con sangrado acti&o, de -8cm depro'undidad, sin en&ol&er &asos trabeculares

Hematoma)))

8;ubcapsular o intraparen4uimatoso con eBpansión8;ubcapsular con sangrado acti&o o %ematoma subcapsular/>0 del 3rea total8)ntraparen4uimatoso Jcm de di3metro

Del par2n4uima cm de pro'undidad o en&ol&iendo &asostrabeculares

8)ntraparen4uimatoso roto con sangrado acti&o

8De &aso sangu$neo secundario o lobar, causando

des&asculari1ación se&era ? J/0 del &olumen espl2nico

(aceración

Hematoma

)(aceración

(esión&ascular

8"a1o pul&eri1ado o separado completamente del ped$culo&ascular

8(aceración del ped$culo &ascular 4ue des&asculari1a el ba1ocompletamente






C(A;)9)CAC)ON D( T+A<MA +NA( ?AA;T

:+ADO (;)N D;C+)7C)N D (A (;)N

Contusión)

Hematoma

Hematuria macroscópica o microscópica! estudios urológicosnormales

;ubcapsular, no eBpansi&o, sin laceración paren4uimatosa

Hematoma))

(aceración

Hematoma perirrenal no eBpansi&o limitado al retroperitoneorenal

L -cm de pro'undidad paren4uimatosa de corte1a renal sineBtra&asación urinaria

))) (aceración -cm de pro'undidad paren4uimatosa de corte1a renal sinrotura del sistema colector ni eBtra&asación urinaria

(aceración paren4uimatosa 4ue se eBtiende a tra&2s de lacorte1a renal, la medula y el sistema colector.

(esión arterial o &enosa renal principal con %emorragiacontenida.

+i#ón completamente destruido

Arrancamiento del %ilio renal 4ue des&asculari1a al ri#ón

(aceración)

(esión&ascular

(aceración

(esión&ascular






l 2Bito anticipado con el manejo no operatorio en ni#os es de

aproB. F0, a pesar de la se&eridad de la injuria, aun4ue en

adultos, inicialmente no %ubo mayor 2Bito, no se supo bien del

por4u2 de estas di'erencias, y ning6n estudio pudo dar la respuesta,

sin embargo se cree 4ue lo m3s probable es 4ue la injuria total

recibida era mayor en los adultos. 7ac%t et al? F , in'ormaron su

eBperiencia con -F> pacientes adultos con lesiones espl2nicas, en

una sola institución. ;u manejo incluyó un periodo de tratamiento

no operatorio en todos los pacientes %emodin3micamente estables,

sin tener en cuenta la calidad de la lesión. ;e tomaron eB3menes de

%ematocrito, si se encontraban en baja, se reali1aban tomogra'$as de

control, para &er si la lesión %ab$a progresado. (os candidatos para

obser&ación 'ueron dejados en reposo en cama para un periodo de

obser&ación de entre a / d$as. De los ->J pacientes 4ue

inicialmente se manejaron as$, solo J?J0 re4uirieron esplenectom$a

luego, el =/0 no recibió trans'usiones. n esta serie, se incluyó

pacientes con patolog$a espl2nica. n total, /0 de los pacientes

adultos 'ueron manejados con 2Bito sin laparotom$a, incluyendo

/0 de lesiones grado )), JF0 con grado ))), @0 con grado ) y -0

con grado , stos

para

in&estigadores

los

de

pacientes

lesiones

tambi2n

4ue

recomiendan

tienen

?lo

la

angioemboli1ación

tomogra'icos con

eB3menes

cual ese&idencia %iperdensas






sugesti&o de sangrado arterial acti&o, como pre&iamente de'endió

Da&is et al? F . n el a#o -FF>, Inudson et al? F , describieron /J

pacientes con trauma %ep3tico cerrado seguidos cuidadosamente con

tomogra'$a,

manejo no

con ning6n 'racaso.

de

(a m3s

%ep3tico

larga

'ue

eBperiencia

compilada

con

poroperatorio trauma

Inudson y 7atc%er, e incluyó @>@ pacientes. AproBimadamente el

-F0 ten$an lesión grado ), -0 grado )), 0 grado ))), ->0 grado

) y @0 grado , se

de

documentaron

ellos 'ueron

complicaciones

trans'undidos, @

en J-

pacientes?/0,

emboli1ados.

muc%os 'ueron

7ara los casos de trauma renal, como ya dijimos, el mejor manejo es

el no operatorio, eBistiendo algunos criterios para la laparotom$a,

comoK Hematomas eBpansi&os, necrosis del par2n4uima renal,

injuria &ascular renal, eBtra&asación urinaria mayor y desarrollo de

%ipertensión arterial reno&ascular? J J .

l trauma cerrado de abdomen es una patolog$a 4ue se presenta en

el mundo entero y es responsable 8 como ya se %a mencionado 8 de

una gran cantidad

y

de muertes cada a#o, es por eso 4ue

a

su

laidenti'icación manejo adecuados pueden contribuir

disminución de muertes pre&isibles por esta causa, con&irti2ndose

en un reto para los m2dicos 4ue diariamente estamos en'rentados a

2sta.






l trauma cerrado abdominal se produce por una combinación de

'uer1as de c%o4ue, de'ormación estiramiento y desgarramiento ! la

magnitud de estas 'uer1as est3 en relación con la masa de los

objetos in&olucrados, la &elocidad de aceleración o desaceleración

y su dirección relati&a durante el impacto.

(as lesiones ocurren cuando la suma de estas 'uer1as eBcede la

'uer1a co%esi&a de los tejidos y órganos in&olucrados!

lesiones 4ue se producen son una constelación de

as$, las

contusiones,

abrasiones, 'racturas y roturas de tejidos y órganos.

(a e&aluación de pacientes con trauma abdominal cerrado puede

signi'icar un gran desa'$o para los cirujanos . l trauma cerrado

produce un gran espectro de lesiones, desde las mas simples %asta

las mas de&astadores, con trauma multisist2mico. As$, los cirujanos

de trauma pueden %aber desarrollado una gran %abilidad para

detectar cl$nicamente la presencia de injuria intraabdominal de entre

todo este espectro de lesiones. Mientras 4ue se sabe 4ue el eBamen

'$sico representa uno de los mas importantes m2todos para

determinar le necesidad de laparotom$a eBploratoria, esto no tiene

un buen ni&el de e&idencia 4ue lo sustente. n e'ecto, el eBamen

'$sico pr3cticamente no tiene &alor ?sensibilidad L @>0 cuando el

paciente presenta un abdomen Gno &alorable, y esto ocurre en el

conteBto del trauma miltisist2mico, injuria neurológica, uso pre&io






de alco%ol y drogas, 4ue est3 por dem3s decir, representan gran

parte de los pacientes 4ue pudieran presentar trauma cerrado de

abdomen.

Comentemos entonces a%ora los m2todos diagnósticos usados para

la detección de lesiones en trauma cerrado de abdomen, pues es

menester comentar cada uno de ellos y &er su &erdadera utilidad en

estos casos. ;abemos 4ue en el trauma cerrado, se %an usado el

(a&ado peritoneal diagnóstico, la ecogra'$a, la tomogra'$a aBial

computada y 6ltimamente la (aparoscop$a diagnóstica.

)nicialmente, era el (a&ado peritoneal diagnóstico ?+oot, -F/ el

m2todo diagnóstico de elección

con

para seleccionar de a4uellos

los%emodin3micamente estables, abdomen ine&aluable,

tributarios de cirug$a. elano&ic% le otorga en su metaan3lisis una

alta eBactitud, atribuy2ndole en la predicción de injurias

abdominales un &alor predicti&o positi&o y negati&o del F=,F0 y

F=,0 respecti&amente ? - > , con el tiempo y 'undamentalmente

despu2s de -F=>, empie1an a publicarse estudios 4ue lo cuestionan,

%asta con'ormarse un cuerpo importante de e&idencia, demostrando

en el paciente estable, 4ue su empleo para discriminar la necesidad

de cirug$a termina en una proporción de laparotom$as no

terap2uticas de mas o menos el 0, obedeciendo a su eBtrema

sensibilidad e incapacidad para determinar la persistencia de






sangrado acti&o o la 'uente del mismo! y, como ya sabemos, en la

gran mayor$a de casos y por m6ltiples mecanismos el sangrado

termina cesando. As$, su utilidad en el trauma cerrado y paciente

estable, en algunas oportunidades es secuencial y complementar$a a

la TAC. n el trauma cerrado de abdomen, la &isión actual del papel

de la ecogra'$a abdominal reposa en la necesidad de tener un

m2todo r3pido, 4ue permita, en el paciente %emodin3micamente

inestable, discriminar la presencia de li4uido libre en ca&idad, 4ue

justi'i4ue su comportamiento cl$nico, en lo 4ue a%ora %a tenido bien

en llamarse CO 9A;T ?'ocused abdominal sonograp%y 'or trauma,

y de cuya e'iciencia dan 'e los trabajos de Tso y +odr$gue1? - - y

otros como +o1yci? - J .

7ero es sin lugar a dudas, la TAC el m2todo diagnóstico 4ue se

impone en el trauma cerrado con paciente estable por supuesto, pues

permite &er en detalle tanto el %$gado como el ba1o, con la &entaja

adicional de obser&ar el retroperitoneo. ;in embargo, y a pesar de

los bene'icios conocidos, se debe aclarar 4ue en la practica los

%alla1gos tomogra'icos de injuria %ep3tica no correlacionan con los

%alla1gos operatorios en a4uellos pacientes 4ue son inter&enidos, a

4uienes por alguna ra1ón se le practicó una TAC de abdomen. ;obre

este particular eBisten &arios reportes retrospecti&os ? - De manera

prospecti&a, Croce et al publicaron en -FF-, un estudio de




pacientes, en

y

el

su

4ue se contrastó

seg6n la

los %alla1gos

con la

por TAC

preoperatoria grado AA;T, gradación

intraoperatoria por la misma escala! encontrando 4ue la TAC no

correlacionaba %asta en el =@0 de las &eces, sobreestimando la

lesión en muc%os casos y subestim3ndolas en otras pocas &eces ? - @ .

9inalmente, la (aparoscop$a es el 6ltimo de los m2todos 4ue se %an

introducido para el diagnóstico del trauma abdominal cerrado, ya

(amy, en el a#o -F/ describe dos casos de trauma espl2nico

diagnosticado por laparoscopia, Carne&ale en el a#o -F, describe

4ue de -J pacientes de entre J> 4ue 'ueron some tidos a

(aparoscop$a, no 'ueron a laparotom$a, con buena e&olución. "erci

en el a#o -F= redujo en J/0 las laparotom$as en blanco, en su

re&isión de -/> pacientes con trauma abdominal cerrado.

Actualmente %ay gran cantidad de in'ormación acerca del manejo no

operatorio del trauma de &$scera sólida, y ya est3 uni&ersalmente

aceptado 4ue 2ste manejo es ra1onablemente seguro, y es la cl$nica

y, 'undamentalmente la estabilidad %emodin3mica de los pacientes

la 4ue decide el manejo no operatorio.


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