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AnAtomíA y fisiologíA de oído, fAringo-lAringe y cuello

1. INTRODUCCIÓNEl conocimiento de las diferentes regiones anatómicas que

constituyen el área otorrinolaringológica (ORL) es fundamental para el estudio de nuestra patología, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. Dicho conocimiento nos permitirá a la hora de explorar a un paciente investigar los diferentes pun-tos anatómicos que pueden determinar la aparición de esa sinto-matología, así como instaurar un tratamiento lo más fisiológico posible.

La complejidad anatómica de nuestro área es importante, siendo muchas las relaciones anatómicas existentes y debiendo ser muy cuidadoso en la realización de los diferentes actos qui-rúrgicos debido a la delicadeza de dichas estructuras.

2. OÍDOEl oído es el órgano de la audición y constituye, junto a la

visión y la sensibilidad propioceptiva, uno de los pilares básicos del sentido del equilibrio, considerándose que estaría enmarcado en la región periférica de dichos sistemas. Dicha región periféri-ca estaría constituida por el oído externo, medio e interno y por el nervio vestibulococlear o estatoacústico. En la región central nos encontraríamos con la vía auditiva central, los centros subcorti-cales y corticales de la audición y el sistema vestibular central. El límite anatómico entre ambas regiones se localiza en el punto de entrada del VIII par craneal en el tronco cerebral, a nivel del

1. Anatomía del área otorrinolaringológicaFrancisco Rodríguez Domínguez.

El conocimiento de las diferentes regio-nes anatómicas que constituyen el área otorrinolaringológica (ORL) es fundamen-tal para el estudio de nuestra patología, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico.

Constituye, junto a la visión y la sensibilidad propioceptiva, uno de los pilares básicos del sentido del equilibrio, considerándose que estaría enmarcado en la región periférica de dichos sistemas.

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ActuAlizAción en urgenciAs otorrinolAringológicAs

ángulo pontocerebeloso, en donde la porción periférica del ner-vio se convierte en la porción central.

Desde el punto de vista filogenético, los diferentes compo-nentes del órgano de la audición y del equilibrio que están con-tenidos en el interior del oído, deben considerarse derivados del ectodermo, a excepción de la cadena de huesecillos que deriva del mesodermo, y la trompa de Eustaquio y mucosa del oído me-dio que derivan del endodermo.

Desde el punto de vista morfológico, podríamos hablar de tres regiones en el oído: oído externo, medio e interno. Todas ellas se encuentran albergadas en su prác-tica totalidad por el hueso tem-poral, formado por el peñasco, la escama y el hueso timpanal, sien-do el peñasco la región que más contribuye, prolongándose por detrás y hacia fuera en la apófisis mastoides. (Fig.1).

2.1. OÍDO EXTERNOEl oído externo forma parte del mecanismo de transmisión del

sonido desde el exterior hasta las células sensoriales del órgano de Corti, permitiendo al mismo tiempo una amplificación del so-nido que oscila entre 10 y 15 dB.

El oído externo está formado por el pabellón y conducto au-ditivo externo (CAE).

El pabellón auricular u oreja es la única región externa de este órgano sensorial. Está constituido por una estructura cartilaginosa de tipo elástico, irregular, sobre el cual se adhiere la piel. Dicha unión entre piel y pericondrio es mayor en la cara anterior del pa-bellón que en la posterior, donde es más laxa; de ahí, que las con-tusiones a nivel de la cara anterior tengan más probabilidades de provocar un despegamiento entre pericondrio y piel y la formación de un otohematoma que las que se producen en la cara posterior. Presenta una serie de repliegues cartilaginosos, como son el hélix, antehélix, trago y antitrago, y por debajo un reborde no cartilagi-noso, el lóbulo. Entre aquellos queda delimitada una depresión, la concha, donde se encuentra la entrada del CAE. (Fig.2).

Figura 1. Anatomía del oído.

Desde el punto de vista morfológico, podríamos hablar de tres regiones en el oído: oído externo, medio e interno.

El oído externo forma parte del mecanismo de transmisión del sonido desde el exte-rior hasta las células sensoriales del órgano de Corti.

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El CAE consta de una porción externa fibrocartilaginosa (2/3 externos) y otra in-terna ú ósea, labrada en el hueso temporal (1/3 interno). La porción cartilaginosa es si-nuosa y se encuentra inclinada con respec-to a la porción ósea, lo cual contribuye a la protección de las estructuras internas. Es esta inclinación la que obliga a una tracción del pabellón hacia arriba y atrás, de forma que coincidan ambas porciones, y se pueda in-troducir el otoscopio de forma correcta y no dolorosa, permitiéndonos la realización de una otoscopia correcta. Además, el CAE se va estrechando progresivamente hacia el interior, de forma que la mayoría de los cuerpos extraños suelen quedar enclavados en la unión de ambas porciones. En la región cartilaginosa encontra-mos numerosas glándulas sebáceas y ceruminosas, que segregan el cerumen, el cual tapiza y lubrifica el conducto. La unión con el tercio interno óseo se realiza con un recio tejido conectivo, y a diferencia de los dos tercios externos, en esta región ósea no encontramos ningún anexo cutáneo.

El CAE tiene relaciones de vecindad que hemos de conocer, entre las que destacan la relación de la porción cartilaginosa con la glándula parótida, lo que puede favorecer la extensión de infec-ciones o tumores de carácter invasivo; la relación de la pared pos-terosuperior del tercio interno óseo con el ático y antro, existiendo la posibilidad de que procesos supurativos de oído medio o coles-teatomas aticales irrumpan en el CAE; y, por último, la pared ósea anterior del CAE que forma parte de la articulación temporoman-dibular, de ahí que procesos inflamatorios de dicha articulación (artritis de la ATM) se manifiestan clínicamente como una otalgia.

La vascularización del oído externo es muy rica, dependien-do de diversas ramas de la carótida externa. Además presenta una profusa vascularización linfática, que drena hacia la región linfática parotídea y hacia la porción alta de la cadena ganglionar laterocervical superficial y profunda, de forma que infecciones del CAE que cursen con intensa linfadenitis regional pueden complicarse con graves inflamaciones de dichos espacios.

La inervación depende del plexo cervical, con sus nervios occipital menor (CII y III) y nervio auricular mayor (CIII); del nervio trigémino con su rama auriculotemporal, inervando am-

Figura 2. Anatomía del pabellón auri-cular. El CAE consta de

una porción externa f ib rocar t i l ag inosa (2/3 externos) y otra interna ú ósea, labrada en el hueso temporal (1/3 interno).

La vascularización del oído externo es muy rica, dependiendo de diversas ramas de la carótida externa.

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bos la porción superior de la concha; del nervio facial con sus ramas sensitivas, que inerva la porción inferior de la concha y la pared posterior del CAE o área de Ramsay-Hunt; y del nervio vago, siendo su rama auricular la responsable del reflejo tusígeno que se desencadena en el curso de la otoscopia por estimulación de la pared posterior del CAE.

2.2. OÍDO MEDIOEl oído medio está constituido por la membrana timpánica,

la caja del tímpano, que es su porción principal, y la mastoides, existiendo una comunicación entre la caja y la rinofaringe, que es la trompa de Eustaquio, cuya función principal es mantener aireada la caja y todo el sistema neumático del hueso temporal así como igualar las presiones entre el exterior y el interior del oído medio. La trompa consta de una porción cartilaginosa móvil (2/3), suspendida de la base del cráneo, y de una porción ósea (1/3), que en el interior del peñasco forma, con el músculo tensor del tímpano, el llamado canal musculotubárico.

La membrana timpánica y la cadena de huesecillos forman el sistema tímpano-osicular, que es la unidad funcional del oído medio, pues es la encargada de la transmisión del sonido hasta el oído interno.

El tímpano o membrana timpánica está constituida por tres capas y macroscópicamente se pueden distinguir dos zonas: la pars tensa, que es la más extensa, rígida y susceptible de vibrar por hallarse a tensión y que se encuentra unida por medio de un anillo fibroso o ligamento de Gerlach al marco óseo timpáni-co, excepto a nivel de la incisura timpánica de Rivini donde se encuentra la pars fláccida o membrana de Schrapnell, de forma triangular con vértice en la apófisis corta del martillo, carente de tensión y que no participa en la transmi-sión. El tímpano es de color gris nacara-do y brillante, y al realizar la otoscopia, se produce un cono o reflejo luminoso desde el ombligo hacia abajo y delante. (Fig.3).

Figura 3. Otoscopia normal

El oído medio está constituido por la membrana timpánica, la caja del tímpano, que es su porción principal, y la mas-toides, existiendo una comunicación entre la caja y la rinofaringe, que es la trompa de Eustaquio.

La membrana timpá-nica y la cadena de huesecillos forman el sistema tímpano-osicular, que es la unidad funcional del oído medio, pues es la encargada de la transmisión del sonido hasta el oído interno.

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La caja del tímpano es un espacio aireado, localizado entre el oído externo e interno, que puede ser dividido en tres comparti-mentos: epitímpano o ático, mesotímpano e hipotímpano.

En su seno se alberga la cadena de huesecillos, formada por martillo, yunque y estribo. Es el mango del martillo el que se en-cuentra en contacto con la membrana timpánica, siendo éste tam-bién el lugar de inserción del músculo del martillo que es iner-vado por el nervio trigémino. La cabeza del martillo se articula con el cuerpo del yunque, siendo éste el huesecillo que se disloca más fácilmente en los traumatismos. Es la apófisis descendente o lenticular del yunque la que se articula con la cabeza del estribo, donde se inserta el músculo del estribo, inervado por el nervio facial. Finalmente, la platina del estribo se une a la ventana oval por el ligamento anular.

Aparte de la cadena, en la caja nos encontramos con diferen-tes estructuras: los músculos del martillo y del estribo, que se contraen de forma refleja ante los sonidos intensos, fundamental-mente el segundo, y protegen de esta forma el oído interno frente a tales sonidos, pues dicha contracción pone rígida la cadena y disminuye la transmisión; ramas nerviosas, como el nervio tim-pánico de Jacobson (IX par craneal), el nervio de la cuerda del tímpano (VII), el nervio faríngeo de Bock y el plexo timpánico, que se apoya sobre el promontorio y que se forma por ramas del VII y del IX; y ramas simpáticas, procedentes del plexo carotídeo.

En la pared interna de la caja nos encontramos, de arriba hacia abajo, la ventana oval, el promontorio (que es un abombamiento correspondiente a la primera vuelta de espira del caracol) y la ven-tana redonda, ocluida por una membrana o tímpano secundario. En la parte alta de esta pared hacen prominencia el conducto semicir-cular externo y la segundo porción del acueducto de Falopio del nervio facial, lo que explica las complicaciones laberínticas y las parálisis faciales que se asocian a procesos inflamatorios de la caja.

La vascularización corre a cargo, fundamentalmente, de la carótida externa y la inervación depende, sobre todo, del nervio de Jacobson, que recorre la pared interna de la caja de arriba hacia abajo.

2.3. OÍDO INTERNOEl oído interno, localizado en la profundidad del hueso

temporal, se conoce con el nombre de laberinto, debido a la

La caja del tímpano es un espacio aireado, localizado entre el oído externo e interno, que puede ser divi-dido en tres comparti-mentos: epitímpano o ático, mesotímpano e hipotímpano.

La vascularización corre a cargo, funda-mentalmente, de la carótida externa y la inervación depende, sobre todo, del nervio de Jacobson, que reco-rre la pared interna de la caja de arriba hacia abajo.

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complejidad de su estructura. Se puede hablar de un laberinto anterior, o caracol que representa el órgano acústico o coclear, y un laberinto posterior, o laberinto propiamente dicho constituido por el vestíbulo y los conductos semicirculares que participan en el equilibrio y la orientación espacial. A su vez, existe un labe-rinto óseo o continente y un laberinto membranoso o contenido, que no es un molde del anterior pues difieren anatómicamente. Las ventanas redonda y oval constituyen las comunicaciones del laberinto con la caja, estando cerradas por hueso, en el caso de la platina del estribo, y por membranas, en el caso de la ventana redonda.

En el laberinto óseo podemos diferenciar, el caracol, que está situado por delante y debajo, y que posee un núcleo o modiolo, alrededor del cual se sitúa la lámina de los contornos en forma de tubo, que forma el caracol propiamente dicho. Esta lámina está parcialmente interrumpida por una cornisa ósea, que es la lámina espiral ósea, que se extiende de forma espiroidea desde la base hasta la punta, y que presenta unos canalículos ocupa-dos por fibras nerviosas que se dirigen al órgano de Corti desde el ganglio espiral, localizado en el modiolo. El caracol se abre a una cavidad central o vestíbulo donde desembocan los con-ductos semicirculares. Éstos tienen una extremidad dilatada o ampolla y otra simple, y se encuentran orientados perpendicular-mente entre sí, por lo que existen don conductos verticales (an-terior y posterior) y un tercero horizontal. Los verticales tienen el extremo no ampollar común, hablándose de la crus comune. En el vestíbulo se distinguen dos depresiones o fositas, oval y hemisférica.

El laberinto óseo contiene un líquido acuoso claro, similar al líquido cefalorraquídeo, que es la perilinfa, en la que flota el laberinto membranoso. El espacio perilinfático comunica por medio del conducto perilinfático o acueducto de la cóclea con el espacio subaracnoideo.

El laberinto membranoso está hueco y contiene un líquido viscoso, que es la endolinfa. El espacio endolinfático, a dife-rencia del perilinfático, comunica por medio del acueducto del vestíbulo o conducto endolinfático y el saco endolinfático con el espacio epidural, a nivel de la cara posterior del peñasco. La endolinfa es un filtrado de la perilinfa, pero difiere de ella en sus concentraciones de iones, predominando los iones de potasio sobre los de sodio, a la inversa de lo que ocurre en la perilinfa.

En el laberinto óseo podemos diferenciar, el caracol, que está situado por delante y debajo, y que posee un núcleo o modiolo, alrededor del cual se sitúa la lámina de los contornos en forma de tubo, que forma el caracol propiamente dicho.

En el vestíbulo se dis-tinguen dos depresio-nes o fositas, oval y hemisférica.

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El laberinto posterior membranoso está integrado por dos ve-sículas: utrículo y sáculo, que se corresponden con las fositas del vestíbulo óseo, y por tres conductos semicirculares membrano-sos. Las vesículas tienen como receptores las llamadas máculas del utrículo y del sáculo, las cuales están constituidas por células de sostén y células ciliadas, siendo éstas las encargadas de captar los estímulos generados por las aceleraciones lineales (horizon-tal-utrículo y vertical-sáculo). Los cilios de éstas se encuentran englobados por una masa gelatinosa que presenta en superficie unos cristales de carbonato cálcico de aspecto romboidal llama-dos otolitos. Las aceleraciones lineales provocan variaciones en la presión de los otolitos, y de esta forma a inclinaciones en los cilios de las células sensoriales, que desencadenan las reacciones sensoriales. Los conductos semicirculares nacen y mueren en el utrículo y presentan en uno de sus extremos una dilatación, la ampolla, que contiene los receptores de la aceleración angular. Fig.4.

Figura 4. Laberinto

En el interior de la ampolla se encuentra la cresta ampollar, donde se localizan las células ciliadas, cuyos cilios se encuentran englobados en una estructura gelatinosa o cúpula. Dicha cúpula cierra herméticamente a modo de tabique el conducto, impidien-do el paso de endolinfa de una parte a otra. Una vez que se pro-duce el estímulo de las células ciliadas, éste se transmite hasta el ganglio vestibular de Scarpa a través de las prolongaciones periféricas de las primeras neuronas de la vía vestibular, cuyos somas se localizan en dicho ganglio. Son sus prolongaciones centrales las que constituyen la pars vestibular del nervio esta-toacústico, que tras abandonar el endocráneo a través del CAI, sinapta con los núcleos vestibulares. Éstos presentan múltiples conexiones con los nervios oculomotores, cerebelo y médula es-pinal, así como con la formación reticular, considerada el centro de integración multisensorial, y finalmente y, a través del tálamo, con una región cortical poscentral ventral o corteza vestibular primaria.

El laberinto posterior mem-branoso está integrado por dos vesículas: utrí-culo y sáculo

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El caracol membranoso o cóclea se enrolla dando dos vuel-tas y media dentro del caracol óseo, alrededor del modiolo, e interrumpe la lámina de los contornos dando lugar a las rampas vestibular y timpánica. Ambas contienen perilinfa y comunican, respectivamente, con el vestíbulo y la ventana redonda, y a tra-vés del helicotrema o punta del caracol, la una con la otra. Entre ambas rampas, y sobre la lámina espiral ósea, se localiza una cavidad conocida como escala media, donde se encuentra el ór-gano receptor de la audición u órgano de Corti bañado en endo-linfa. Es en este órgano donde se encuentran las células ciliadas o sensoriales, que actúan transformando los estímulos acústicos mecánicos, producidos por la onda de presión que provoca la platina del estribo al presionar sobre la ventana oval, en señales eléctricas (fenómeno de transducción). Estas células ciliadas se dividen en dos grupos: internas, localizadas en una sola hilera y en donde cada una de estas células se asocia con una sola fibra nerviosa aferente, constituyendo alrededor del 95% de las fibras del nervio coclear; y externas, distribuidas en tres-cinco hileras, pero donde son varias las células que confluyen en una sola fibra aferente. Estas fibras confluyen en el ganglio espiral o de Corti, localizado a nivel del modiolo, y en donde se localizan los cuer-pos celulares de la primera neurona y la primera sinapsis de vía acústica. Son las dendritas de estas neuronas las que llegan a las células ciliadas, y sus axones los que constituyen la pars coclear del nervio estatoacústico. Éste discurre por el CAI, atraviesa el ángulo pontocerebeloso y entra en el tronco cerebral a nivel del borde inferior del puente, comenzando a este nivel la vía auditi-va central. El impulso nervioso llega al núcleo coclear y desde éste la mayoría de las fibras cruzan al otro lado, para a través del lemnisco lateral y el cuerpo geniculado medial alcanzar el cortex auditivo a nivel del lóbulo temporal.

3. NARIZ Y SENOS PARANASALESLas fosas nasales representan el órgano sensorial de la olfac-

ción y constituyen la puerta de entrada del sistema respiratorio. Al mismo tiempo, desarrollan una función protectora y de adap-tación del organismo al medio ambiente que le rodea, tanto desde el punta de vista físico como inmunológico, así como participa en la formación del lenguaje.

El sentido del olfato en el ser humano está pobremente desa-rrollado en comparación con el resto de mamíferos, pero hemos

El caracol membra-noso o cóclea se enro-lla dando dos vueltas y media dentro del cara-col óseo, alrededor del modiolo, e interrumpe la lámina de los con-tornos dando lugar a las rampas vestibular y timpánica.

El sentido del olfato en el ser humano está pobremente desarro-llado en comparación con el resto de mamí-feros.

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de recordar que el sabor de los alimentos no es sólo una con-secuencia del sentido del gusto, sino que influyen otro tipo de sensaciones procedentes del sentido olfativo. Esto se debe a que la comida desprende odorivectores, que durante la espiración al-canzan la hendidura olfatoria, localizada en el techo de las fosas nasales y en la región adyacente del cornete superior y septum nasal.

Cuando la respiración nasal es normal, el aire que pasa por las fosas nasales se caliente, se humedece y purifica, llegando en condiciones ideales a las vías respiratorias bajas. Al mismo tiempo, se realiza una depuración de dicho aire, eliminando cuerpos extraños, gérmenes, polvo...así como una limpieza de las propias fosas nasales. Las partículas de tamaño superior a las 4.5mm son depuradas en un 85% , no llegando de esta forma a las vías bajas. Estas partículas se depositan en la superficie húmeda de las fosas, y gracias al sistema mucociliar son ex-pulsadas al exterior. Además, la mucosa nasal actúa formando parte del sistema inmunológico del organismo, interviniendo en el reconocimiento de partículas extrañas al mismo y en la respuesta defensiva frente a ellas mediante mecanismos especí-ficos e inespecíficos.

Por último, recordar que las fosas nasales intervienen en la fonación, y especialmente, en el timbre de la voz. Así durante la formación de los llamados sonidos resonantes, m ,n y ñ, la co-rriente de aire fluye a través de las fosas nasales abiertas.

Con respecto a la función de los senos paranasales se admite que su principal misión sería la de aligerar el peso del cráneo, conservando sus mismos diámetros.

Nariz o pirámide nasalEl armazón de la pirámide nasal está for-

mado por huesos (propios nasales, apófisis frontales maxilares), cartílagos (laterales su-periores o triangulares, alares y reborde ante-rior del cartílago septal) y tejido conectivo. Es dicha porción ósea la que se afecta frecuen-temente en los traumatismos faciales, mien-tras que las regiones cartilaginosas, debido a su elasticidad, se fracturan con mucha menos frecuencia. (Fig.5). Figura 5. Pirámide nasal.

Las fosas nasales intervienen en la fona-ción, y especialmente, en el timbre de la voz.

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La región más estrecha de la vía aérea nasal es la válvula na-sal, espacio triangular limitado por el borde inferior del cartílago lateral o triangular, por el septum nasal y el suelo de la fosa. Exis-ten tres músculos que modifican la forma y función de la pirá-mide nasal, y por tanto de la válvula nasal: el músculo procerus, que tracciona cefálicamente de la punta de la nariz; el músculo elevador del labio superior y del ala de la nariz, que ensancha las narinas y el músculo depresor del septum nasal, que desplaza el dorso nasal hacia abajo y adelante.

La vascularización de la pirámide corre a cargo de las ramas nasales de la arteria facial, de la arteria del dorso de la nariz (rama de la arteria oftálmica) y de ramas de la arteria infraor-bitaria. El drenaje venoso se produce a través de la vena facial y de la vena oftálmica, debiendo saber que los forúnculos del labio superior y de la nariz pueden producir una tromboflebitis de la vena angular, que desemboca en la vena oftálmica y puede determinar la aparición de un flemón orbitario y la trombosis del seno cavernoso.

La inervación sensitiva de la región cutánea nasal se realiza a expensas del nervio trigémino: la raíz y el dorso dependen de la primera rama o nervio oftálmico y las alas de la nariz de la segunda rama o maxilar. La inervación motora o mímica corre a cargo del nervio facial.

Fosas nasalesLas fosas nasales son dos cavidades asimétricas separadas

por el tabique nasal y localizadas en el centro del macizo facial, extendiéndose desde las narinas hasta las coanas. En cada fosa se puede distinguir el vestíbulo nasal y la cavidad nasal.

El vestíbulo nasal está tapizado por piel, con sus glándulas sebáceas y folículos pilosos, siendo éste el asiento de los forún-culos nasales. Está delimitado por la porción anteroinferior del cartílago septal, por la columela y por los cartílagos alares que se disponen en forma de herradura. Son dichos cartílagos alares los que determinan la forma de la punta de la nariz y de las narinas, y el principal objeto de la cirugía correctora de la nariz.

La cavidad nasal se extiende desde la válvula nasal hasta la coana. Su pared interna está constituida, de delante hacia atrás, por el cartílago septal, la lámina perpendicular del etmoides y el vómer. También contribuyen otras estructuras pero en menor medida, como por ejemplo, la espina nasal anterior, los huesos

La región más estrecha de la vía aérea nasal es la válvula nasal, espacio triangu-lar limitado por el borde inferior del cartílago late-ral o triangular, por el septum nasal y el suelo de la fosa.

Las fosas nasales son dos cavidades asimé-tricas separadas por el tabique nasal y loca-lizadas en el centro del macizo facial, extendiéndose desde las narinas hasta las coanas.

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propios...La pared externa presenta una constitución mucho más complicada e irregular, estando cubierta en su mayor parte por los tres cornetes, que delimitan tres espacios o meatos donde se localizan los orificios de drenaje de los senos paranasales (a excepción del seno esfenoidal) y del conducto lagrimonasal. Es de destacar las importantes relaciones anatómicas de la pared lateral, ya que su porción superior se corresponde con la pared medial de la órbita y su porción inferior con la pared medial del seno maxilar. A nivel del techo de las fosas nos encontramos con la lámina cribosa del etmoides, a través de la cual se produce el paso de los filetes nerviosos hacia el bulbo olfatorio, y la cara interna esfenoidal.

Los cornetes son unas delgadas láminas óseas, que se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia dentro. El cornete superior es el menos desarrollado y constituye la pared interna de las cel-das etmoidales posteriores; el medio, al igual que el superior, se origina de la cara interna del etmoides y es el más desarrollado de los cornetes etmoidales; y el inferior o maxilar es un hueso independiente, cuya cola se sitúa a nivel de la coana en las proxi-midades del orificio tubárico. Es el cornete inferior el de mayor tamaño de los tres.

Entre los cornetes y la pared lateral de las fosas quedan deli-mitados tres espacios denominados meatos: en el meato inferior, localizado por debajo del cornete inferior, desemboca el conduc-to lagrimonasal; en el medio, localizado entre los cornetes medio e inferior, desembocan los senos frontal, maxilar y las celdillas etmoidales anteriores; y en el meato superior, situado entre los cornetes medio y superior, drenan las celdillas etmoidales pos-teriores.

Los senos esfenoidales tienen su ostium de drenaje a la altura del meato superior, en la cara anterior del esfenoides.

La vascularización depende de ramas de la carótida externa (arteria maxilar interna arteria esfenopalatina) y de la carótida interna (arteria oftálmica arterias etmoidales externas e internas). A nivel del tercio anterior del tabique nasal, un centímetro por encima de la espina nasal anterior, existe una red de pequeñas arteriolas y capilares conocida como área vascular de Kiessel-bach o de Little, que es el origen anatómico más frecuente de las epistaxis, y cuyo flujo depende de ambos sistemas. La red venosa presenta múltiples anastomosis y es muy variable de unos indivi-duos a otros, siendo parcialmente endo y exocraneal.

Los cornetes son unas delgadas láminas óseas, que se dirigen oblicuamente hacia abajo y hacia dentro.

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Con respecto a la inervación de las fosas hemos de conocer que existe una inervación sensitiva, que corre a cargo de ramas del nervio trigémino; una inervación autónoma, que depende de los sistemas simpático y parasimpático, y cuyas fibras llegan a la fosa desde el ganglio esfenopalatino; y una inervación sensorial olfatoria que depende del primer par craneal.

Senos paranasalesLos senos paranasales son expansiones de las cavidades nasa-

les en el interior de los huesos craneales que la limitan. Clínica-mente se dividen en dos grupos: los senos anteriores, compuestos por los frontales, maxilares y las celdas etmoidales anteriores; y los senos posteriores, formados por las celdas etmoidales poste-riores y los senos esfenoidales. A nivel neonatal, los únicos senos que se encuentran desarrollados son los etmoidales, por lo que la etmoiditis constituye la única posibilidad de sinusopatía.

El seno maxilar, que es el de mayor tamaño, se desarrolla a los 3-4 años de edad. Destaca la relación de su pared superior con la órbita y con el nervio infraorbitario y de la pared posterior con la fosa pterigomaxilar, donde se localiza la arteria maxilar interna, el nervio vidiano(compuesto por fibras parasimpáticas preganglionares) y ramas del nervio trigémino. El segundo pre-molar y los molares primero y segundo mantienen una estrecha relación con el suelo del seno maxilar, lo que en ocasiones, ori-gina la aparición de sinusitis secundaria a procesos odontógenos. (Fig.6). El seno frontal se desarrolla a los 10-12 años de edad, siendo muy variable en su tamaño y pudiendo existir una impor-tante asimetría no patológica entre ambos senos frontales. El sue-lo del seno constituye el techo de la órbita (a lo largo del mismo discurre el nervio supraorbitario) y la pared posterior del seno forma la pared anterior de la fosa cerebral anterior, constituyendo una zona de transición típica de las complicaciones rinógenas

intracraneales. Las celdillas etmoidales, en número de 6-10, se diferencian en anteriores y posteriores. Cabe destacar, que el techo del etmoides forma parte de la fosa craneal anterior y que su lámina papirácea constituye la pared medial de la órbita (lo que explica las complicaciones orbitarias secun-darias a una etmoiditis). Y por último, el seno esfenoidal, localizado en pleno espesor del hueso esfenoides, entre fosa cerebral media y anterior. Se relaciona, anatómicamente, su pared superior con la hipófisis y sus paredes laterales con los senos cavernosos, donde nos encontramos la carótida interna y los pares craneales II, III, IV, V y VI.

Figura 6. Senos paranasales.

Los senos paranasales son expansiones de las cavidades nasales en el interior de los huesos craneales que la limitan.

El seno maxilar, que es el de mayor tamaño, se desarrolla a los 3-4 años de edad.

El seno frontal se desarrolla a los 10-12 años de edad, siendo muy variable en su tamaño y pudiendo existir una importante asimetría no pato-lógica entre ambos senos frontales.

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4. FARINGE, LARINGE Y CUELLOFaringe

La región faríngea es encrucijada de la vía aérea y digestiva, interviniendo en múltiples procesos fisiológicos, tales como la deglución, modulación de la voz (actúa como cavidad de reso-nancia, modificando el timbre), respiración (colaborando con las fosas nasales en la depuración y humidificación del aire inspirado), función sensorial gustativa (existen terminaciones gustativas a nivel orofaríngeo), audición (de forma indirecta, ya que la permeabilidad de la trompa de Eustaquio es fundamental para el correcto funcionamiento del oído medio) y una función defensiva, representada por la gran riqueza linfática del anillo de Waldeyer.

La faringe es un conducto músculo-membranoso situado por delante de la columna vertebral y por detrás de las fosas nasales, cavidad bucal y laringe. El extremo superior de la faringe se in-serta en la base del cráneo por medio de un tracto fibroso central (que une ambas espinas esfenoidales) y dos laterales fuertemente adheridos a las alas internas de las apófisis pterigoides. El extre-mo inferior se relaciona con la sexta vértebra cervical en su cara anterior y con la cara posterior del cartílago cricoides, continuán-dose hacia abajo con el esófago.

La faringe no presenta pared anterior, y se va estrechando pro-gresivamente, quedando dividida en tres regiones anatómicas, que de arriba hacia abajo son:

1. La naso, epi o rinofaringe: su pared anterior, inexis-tente, se relaciona con las coanas u orificios posteriores de las fosas nasales; su límite superior limita con la base del cráneo, concretamente con el suelo del seno esfenoidal, y su límite inferior vendría determinado por una línea horizontal imaginaria que prolongara el velo del paladar blando. En la pared superior se localizan un cúmulo de folículos linfoides que configuran la amígdala faríngea, separada por varios sur-cos, pudiendo encontrar en el límite inferior del surco me-dio un divertículo o bolsa faríngea, que puede ser asiento de inflamaciones crónicas y de retención de secreciones; en las paredes laterales nos encontramos con los orificios faríngeos de la trompa de Eustaquio, con un pequeño cúmulo de folí-culos que forman las amígdalas tubáricas, y, por detrás de los mismos, se encuentra un depresión profunda conocida como fosita de Rosenmüller.

La región faríngea es encrucijada de la vía aérea y digestiva.

La faringe es un con-ducto músculo-mem-branoso situado por delante de la columna vertebral y por detrás de las fosas nasa-les, cavidad bucal y laringe.

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2. La meso u orofaringe se extiende desde el plano horizontal del velo del paladar hasta el borde superior de la epiglotis. Co-munica a través del istmo de las fauces con la cavidad oral, loca-lizándose en este límite anterior las amígdalas palatinas con los pilares anteriores y posteriores del velo del paladar, así como la fosita supratonsilar. La superficie posterior presenta numerosos folículos linfoides que pueden hipertrofiarse y adquirir un aspec-to granuloso en pacientes amigdalectomizados o con faringitis crónica, mientras que las paredes laterales representan simples canales de conducción.

3. La hipofaringe se extiende desde el borde superior de la epiglotis hasta el borde inferior del cartílago cricoides. Se re-laciona por delante con la laringe, con la que comunica a tra-vés del vestíbulo laríngeo, estando constituida la cara anterior hipofaríngea por los cartílagos aritenoideos, anillo cricoideo y los músculos que los recubren. A ambos lados de la laringe se encuentran dos depresiones verticales, los senos piriformes o ca-nales faringolaríngeos, por donde desciende el bolo alimenticio en dirección al esófago.

Toda la cara posterior faríngea, casi plana, se encuentra cons-tituida por la musculatura constrictora faríngea, que queda se-parada de la columna vertebral por el espacio retrofaríngeo y la aponeurosis prevertebral. A nivel del espacio retrofaríngeo pue-den aparecer colecciones purulentas derivadas de osteomielitis complicadas, tuberculosis vertebral...que pueden desembocar en mediastinitis por la disección de este plano en sentido caudal.

Entre sus relaciones destacan la proximidad del paquete vas-culonervioso del cuello y de varios pares craneales, tales como el IX, X, XI y XII. La vascularización de la faringe depende de varias ramas de la arteria carótida externa y el drenaje venoso se realiza a expensas de la vena facial y del plexo pterigoideo, que confluyen en la vena yugular interna de cada lado.

El drenaje linfático de la faringe va a la cadena yugular in-terna, excepto la amígdala palatina, que drena en los ganglios subdigástricos. La inervación sensitiva de la nasofaringe corre a cargo de la rama maxilar del nervio trigémino, la de la orofaringe del nervio glosofaríngeo y la hipofaríngea a expensas del nervio vago. La inervación motora de todos los músculos faríngeos y del velo del paladar, a excepción del músculo periestafilino ex-terno (nervio maxilar inferior), depende de los nervios glosofa-ríngeo, vago e hipogloso.

A ambos lados de la laringe se encuen-tran dos depresiones verticales, los senos piriformes o canales faringolaríngeos, por donde desciende el bolo alimenticio en dirección al esófago.

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Por último, hemos de hacer referencia al anillo linfático de Waldeyer, constituido por acumulaciones visibles de tejido lin-foepitelial conocidas por el nombre de amígdalas. De arriba aba-jo distinguimos la amígdala faríngea, las amígdalas tubáricas, las amígdalas palatinas, la amígdala lingual, y de forma menos llamativa, los cordones laterales faríngeos y acumulaciones lin-foepiteliales en los ventrículos laríngeos de Morgagni. Todas ellas carecen de vasos linfáticos aferentes, y sólo presentan vasos eferentes. Su vascularización es a expensas de la arteria carótida externa.

LaringeLa laringe es un órgano constituido por cartílagos, articula-

dos entre sí, y una serie de músculos, fascias y ligamentos que forman sus partes blandas. Aparte de su función respiratoria, in-terviene en otros muchos procesos, tales como la fonación, de-glución (interviene de forma directa, facilitando la propulsión del bolo, y de forma indirecta, evitando la entrada del alimento a la vía aérea), protección de la vía aérea (cierre reflejo de toda la laringe ante la entrada de elementos extraños, seguido de un golpe de tos para expulsarlo), función tusígena y expectorante (después de una inspiración profunda se produce el cierre de la laringe, con lo que el aire queda a presión; posteriormente se abre de forma brusca y salen el aire y las secreciones con gran fuerza), función fijadora del tórax (la laringe funciona igual que en la tos, pero manteniendo el cierre durante más tiempo. La fijación del tórax sirve de apoyo a determinadas reacciones corporales, como la defecación, tos, micción, vómito, parto...al mismo tiempo que actúa como soporte para la movilidad de la cintura escapular) y función circulatoria (ya que durante la actividad fijadora, se produce un aumento de la presión intratorácica, lo que dificulta el retorno venoso). La fonación es la capacidad de la laringe para producir sonidos, es decir , para generar voz. Para ello, es nece-sario que la glotis se cierre (contracción activa de su musculatura intrínseca, que consigue vencer la gravedad y la inercia elástica de la laringe que mantienen abierta la glotis), de forma que el aire espirado provoca la vibración de las cuerdas vocales, que es el germen de la voz. Sin embargo, este sonido no es la voz final, pues debe ser modificado y enriquecido por el fenómeno de reso-nancia que acontece en las cavidades supraglóticas.

El esqueleto laríngeo es de naturaleza cartilaginosa, pudien-do distinguir el cartílago tiroides, cricoides, y los dos aritenoi-

Figura 7.

La laringe es un órgano constituido por cartílagos, articu-lados entre sí, y una serie de músculos, fascias y ligamentos que forman sus partes blandas.

La fonación es la capacidad de la laringe para producir sonidos, es decir , para generar voz.

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des, así como un cartílago elástico o epiglotis y dos pares de cartílagos accesorios sin importancia funcional (de Santorini y de Wrisberg). Entre los cartílagos, existen diferentes músculos, ligamentos y articulaciones, que permiten la realización de los principales movimientos laríngeos, así como membranas inter-nas y externas que, respectivamente, unen los cartílagos entre sí y fijan la laringe a su vecindad.

Entre las membranas externas destacan: En su borde supe-rior la membrana tirohioidea, que une el cartílago tiroides con el hueso hioides y a través de la cual se produce el paso del paquete vascular laríngeo superior y de la rama interna del nervio larín-geo superior; y, en su límite inferior, el ligamento cricotraqueal, que fija la laringe a la tráquea. Como membrana interna, destaca la membrana cricotiroidea, que representa el punto más super-ficial de la laringe y el punto de realización de la coniotomía o traqueotomía de urgencia.

La laringe es un órgano cavitario, que constituye la pared medial de los senos piriformes y la pared anterior de la hipofa-ringe, y que se subdivide desde el punto de vista clínico en tres regiones: Una zona estrecha, la glotis o región glótica, y dos zo-nas ensanchadas o regiones infra y supraglótica. La glotis queda delimitada por los bordes de ambas cuerdas vocales, las cuales tienen capacidad de apertura y cierre, permaneciendo abiertas

Figura 8. Laringe

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durante la respiración y cerradas durante la fonación. La cuerda vocal tiene en realidad dos porciones: una mioelástica, que es la cuerda vocal propiamente dicha, y que constituye los dos tercios anteriores; y otra cartilaginosa, que ocupa el tercio posterior, y que representa la cara interna del cartílago aritenoides. Entre las regiones glótica y supraglótica (vestíbulo laríngeo) existe un es-pacio de separación conocido como ventrículo de Morgagni.

A nivel del vestíbulo laríngeo distinguimos, por delante la epiglotis, y a ambos lados, los repliegues aritenoepiglóticos; por dentro de los mismos, encontramos las bandas ventricula-res o falsas cuerdas, que no contactan en línea media (a diferencia de las verdaderas) y cuyo límite inferior delimita por arriba la entrada al ventrículo de Morgagni. La región subglótica se extiende desde un centímetro por debajo de las cuerdas hasta el límite inferior del cartílago cricoides, continuándose a través del ligamento cricotraqueal con la tráquea.

En la musculatura de la laringe pode-mos distinguir dos grandes grupos: los músculos intrínsecos, que se localizan dentro del armazón cartilaginoso (a excepción del cricotiroideo), y que intervienen en el cierre de la glotis, y los músculos extrínsecos o prelaríngeos, que sólo tienen una inser-ción laríngea, a diferencia de los intrínsecos.

La vascularización laríngea es abundante, y queda dividida por la glotis en dos planos: El aporte supraglótico depende de la arteria laríngea superior, rama de la arteria carótida externa, y el subglótico de la arteria laríngea inferior, rama de la arteria subclavia. El drenaje venoso corre a cargo de la venas tiroideas superior ( vena yugular interna) e inferior (vena anónima bra-quiocefálica). La circulación linfática es de una importancia clí-nicaoncológica extraordinaria, siendo abundante excepto a nivel de la glotis, que está casi desprovista de ella. Drena en las cade-nas ganglionares laterocervicales.

La inervación laríngea se realiza a expensas del X par o nervio vago, a través de los nervios laríngeos superior (eminentemente sensitivo) e inferior o recurrente (fundamentalmente motor). El nervio laríngeo superior se divide en dos ramas, una interna o sensitiva, que recoge la sensibilidad de la región supraglótica, y

Figura 9.

El nervio laríngeo superior se divide en dos ramas, una interna o sensitiva, que recoge la sensibilidad de la región supraglótica, y una externa , que inerva el músculo cri-cotiroideo (tensor de las cuerdas).

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una externa , que inerva el músculo cricotiroideo (tensor de las cuerdas). El nervio recurrente asume la inervación motora ipsila-teral de toda la musculatura intrínseca laríngea, a excepción del cricotiroideo, y además aporta fibras contralaterales para el mús-culo interaritenoideo (cierra glotis), que recibe fibras de ambos recurrentes. Además recoge la sensibilidad de la región subglóti-ca. El nervio recurrente izquierdo rodea el arco aórtico antes de ascender e introducirse entre tráquea y esófago para alcanzar la laringe, por donde penetra a la altura del asta menor del cartílago tiroides. A esta altura se relaciona con la arteria tiroidea inferior y con la glándula tiroides. El derecho baja menos (cruza la sub-clavia) y sigue el mismo recorrido.

CuelloEl cuello es el soporte de la cabeza, permitiendo sus movi-

mientos y uniéndola al tronco, siendo su esqueleto la columna vertebral cervical. Presenta dos límites, uno superior y otro in-ferior, determinados por dos líneas imaginarias: la línea cervi-co-cráneo-facial (mentón borde inferior mandibular mastoides protuberancia occipital externa) y la cervico-torácica (manubrio esternal borde superior clavicular apófisis espinosa VII vértebra cervical). El cuello contiene la faringe, laringe, porción cervi-cal del esófago y de la tráquea, glándula tiroides (que sólo es palpable cuando está aumentada de tamaño) y paratiroides, así como los paquetes vasculonerviosos del cuello y abundantes vías linfáticas, existiendo importantes puntos de referencia, como son los ECM (esternocleidomastoideos), trapecios, hioides, cartílago tiroides y anillo cricoideo.

Desde el punto de vista topográfico, podemos diferenciar va-rias regiones anatómicas:

• Región cervical media: está delimitada por el borde inferior mandibular, el borde anterior de los ECM y el esternón, divi-diéndose en múltiples espacios triangulares que no conside-raremos en este capítulo. En ella localizamos la vena yugular anterior, la glándula submaxilar y el polo inferior de la paró-tida, la arteria carótida primitiva y su bifurcación, múltiples ramas de la arteria carótida externa, la vena yugular interna, el asa del nervio hipogloso, el vago, el nervio espinal así como las vías aéreas y digestivas y ganglios linfáticos.• Región cervical posterolateral: se encuentra limitada por el músculo ECM, por la clavícula y el borde anterior del mús-

El cuello es el soporte de la cabeza, per-mitiendo sus movi-mientos y uniéndola al tronco, siendo su esqueleto la columna vertebral cervical.

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culo trapecio. En esta región nos encontramos con la arte-ria subclavia, el plexo braquial, el nervio espinal y su cadena ganglionar.El principal paquete vasculonervioso del cuello está formado

por la arteria carótida común, la vena yugular interna, el ner-vio vago y los vasos linfáticos asocia-dos, rodeados por una envoltura fascial gruesa. La arteria carótida común es la principal arteria del cuello, despren-diéndose en el lado derecho del tronco braquiocefálico y en el lado izquierdo del arco aórtico, y discurriendo sin dar colaterales hasta su bifurcación a nivel del borde superior del cartílago tiroides.

Figura 10. Musculatura del cuello.De ella se originan la arteria carótida externa, que da diferentes ramas a nivel cervical, y la carótida interna, que no da ninguna rama hasta hacerse intracraneal. Es a nivel de la bifurcación don-de nos encontramos con el corpúsculo carotídeo (función qui-miorreceptora) y el seno carotídeo (función barorreceptora). La vena yugular interna representa la principal vía de retorno venoso cerebral y desciende, en el paquete vasculonervioso, lateral a la carótida y al vago, desembocando finalmente en el tronco venoso braquiocefálico. Por el contrario, la yugular externa desciende en un plano más superficial, por encima del ECM, hasta desembocar en la vena subclavia. El drenaje linfático es muy rico y complejo, dividiéndose en un sistema superficial y otro profundo.

A nivel cervical existen numerosas estructuras nerviosas, encontrándonos con el plexo cervical (en la región posterolate-ral, entre los músculos escalenos anterior y medio, y formado a expensas de las ramas ventrales de los cuatro primeros nervios cervicales) y sus diferentes ramas, entre las que destaca el nervio frénico; el cordón simpático, constituido por ganglios vegetati-vos; el nervio vago, que recorre el cuello entre la carótida común y la yugular interna, y donde da diferentes ramas, destacando los laríngeos superiores y los recurrentes; el nervio glosofaríngeo (forma parte del plexo faríngeo, regulando su motilidad y la de-glución, junto al vago y al sistema simpático), el nervio espinal (inerva el ECM y el trapecio) y el hipogloso (inervación motora de la musculatura de la lengua).

A nivel cervical exis-ten numerosas estruc-turas nerviosas.

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A nivel cervical, en su región anterior nos encontramos con la glándula tiroides. Se sitúa sobre los primeros anillos traquea-les, llegando su borde superior al anillo cricoideo, y lateralmente limita con los paquetes vasculonerviosos del cuello, por lo que en grandes bocios pudiera producirse la compresión de dichas estructuras.

Se desplaza con los movimientos deglutorios, lo que ayuda al diagnóstico diferencial de bultomas en línea media cervical, y re-presenta el órgano que recibe mayor aporte hemático por gramo de tejido de todo el organismo. Su vascularización se realiza a expensas de dos arterias tiroideas superiores, ramas de las caró-tidas externas y que penetran por el polo superior de los lóbulos de la glándula, y dos arterias inferiores, ramas de los troncos tiro-cervicales, y a su vez de las subclavias, que penetran por el polo inferior divididas en varias ramas.

Estas arterias se relacionan de forma muy variable con los ner-vios laríngeos superiores e inferiores, respectivamente, lo que ex-plica la frecuencia de las parálisis laríngeas en la cirugía tiroidea.

Las glándulas paratiroideas son pequeños corpúsculos re-dondeados, que en número variable se encuentran adheridas a la cara posterior de la glándula tiroides. Normalmente, se pre-sentan en número de cuatro, y de forma simétrica, siendo difícil diferenciarlas de cúmulos de grasa. Su vascularización se realiza a expensas de las arterias tiroideas inferiores, y sólo excepcio-nalmente las paratiroides superiores reciben ramas de la tiroidea superior.

5. GLÁNDULAS SALIVALESLa función de las glándulas salivales consiste en la produc-

ción de la saliva, que está compuesta en un 99,5% por agua. La saliva ejerce una función protectora de los dientes, cavidad oral y vías respiratorias superiores, gracias a la limpieza que realiza de las mismos y a la presencia de factores defensivos inmunológi-cos; interviene en la lubricación y digestión del bolo alimenticio, así como en la excreción de diferentes sustancias (yodo, virus patógenos, como el virus de Epstein-Barr...).

Las glándulas parati-roideas son pequeños corpúsculos redondea-dos, que en número variable se encuentran adheridas a la cara posterior de la glán-dula tiroides.

La función de las glándulas salivales consiste en la produc-ción de la saliva, que está compuesta en un 99,5% por agua.

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Figura 12. Las glán-dulas salivales

Las glándulas salivales se pueden dividir en dos grandes grupos: por un lado, se encuentran las glándulas salivales mayores (90% de la pro-ducción), que son las glándulas parótidas, sub-maxilares y sublinguales; y por otro lado, una gran cantidad de pequeñas glándulas, solitarias y distribuidas por toda la cavidad oral y farín-gea, conocidas como glándulas salivales meno-res.

La glándula parótida es la mayor de las glándulas salivales. Se localiza sobre la rama vertical de la mandíbula, por delante del CAE y ECM, y por debajo del cigoma. A través de la parótida discurre el nervio facial, procedente del agujero estilomastoideo, así como la arteria carótida externa y varias de sus ramas, y el plexo venoso maxilar interno que drena en la vena yugular ex-terna.

Además la porción más profunda de la glándula se encuentra en contacto con la arteria carótida interna, vena yugular interna, e incluso puede llegar a contactar con la aponeurosis faríngea. La parótida excreta una saliva de aspecto seroso, a través del con-ducto de Stenon, que se origina en su región anterior y atraviesa el músculo masetero, buccinador y la mucosa oral de la mejilla, para desembocar a la cavidad bucal a nivel del segundo molar superior.

La inervación vegetativa parasimpática depende del nervio glosofaríngeo o IX par craneal ( nervio timpánico de Jacobson nervio petroso superficial menor ganglio ótico de Arnold nervio auriculotemporal glándula parótida) y la inervación simpática procede del plexo pericarotídeo. En su polo inferior, la parótida contacta con frecuencia con la glándula submaxilar, de la que está separada por la cintilla maxilar.

La glándula submaxilar está localizada por debajo de la rama horizontal de la mandíbula y del músculo milohioideo, entre los vientres del músculo digástrico. En su superficie nos encontramos con la arteria y vena facial, que atraviesan oblicuamente la glándula, y se en-cuentran cubiertas por el músculo cutáneo del cuello. Además el ramo marginal mandibular del nervio facial se localiza entre el polo supe-

Figura 13.

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rior glandular y el borde inferior mandibular, pudiendo lesionar-se en la cirugía de dicha glándula.

El conducto excretor de Wharton se origina de su cara medial, y bordeando el borde posterior del músculo milohioideo se dirige medialmente y hacia delante (en relación con el nervio hipogloso y nervio lingual inferior), para abrirse lateral al frenillo lingual, en el suelo de la boca, a nivel de las carúnculas salivales. La glándula sublingual es la menor de las glándulas salivales, locali-zándose inmediatamente por encima de la cara bucal del músculo milohioideo y de la cara interna mandibular, y por debajo de la mucosa oral, en la porción más anterior del suelo de la boca. Su sistema de excreción desemboca, generalmente, en el conducto de Wharton, y, con menos frecuencia, en una papila sublingual individual. La inervación parasimpática de las glándulas sub-maxilares y sublinguales depende del nervio facial, a través del nervio cuerda del tímpano, y la inervación simpática procede del ganglio cervical superior.

ESÓFAGOEl esófago es un conducto músculo-membranoso que se ex-

tiende verticalmente desde la hipofaringe (borde inferior del cartílago cricoides) hasta el estómago. Se encuentra colapsado, excepto en la deglución, presentando dos esfínteres: uno superior o boca de Killian (músculo cricofaríngeo), que evita la entrada de aire durante la espiración y representa el punto más estrecho del esófago; y, otro inferior o cardias, que evita el reflujo del contenido gástrico.

El esófago es un conducto músculo-membranoso que se extiende verticalmente desde la hipofaringe (borde inferior del car-tílago cricoides) hasta el estómago.

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Además, podemos distinguir una serie de estrecheces fisio-lógicas , que representan zonas de dificultad para la exploración endoscópica y susceptibles a la lesión por caústicos, localizadas en la parte alta de la caja torácica (punto de elección de parada de los cuerpos extraños), en el cruce del arco aórtico, del bronquio izquierdo y del hiato diafragmático.

A nivel torácico, el esófago se localiza en el mediastino poste-rior, inmediatamente por detrás de la tráquea y unido a las pleu-ras parietales, por lo que éstas se suelen lesionar en la cirugía, atravesando el diafragma por un hiato en el pilar derecho, por delante del hiato aórtico. Desde el punto de vista fisiológico, el esófago interviene en dos funciones principales: el transporte del bolo alimenticio, de forma que al llegar el bolo a la boca de Ki-llian, ésta se relaja, y pasa al esófago, a través del cual avanza gracias a su peristaltismo hasta el cardias; e impedir el reflujo del contenido gástrico.

La vascularización es segmentaria, y depende de las arterias tiroideas inferiores (1/3 superior), aorta y arterias bronquiales (1/3 medio) , frénicas inferiores y gástrica izquierda (1/3 infe-rior), realizándose el drenaje venoso hacia la vena cava superior, la vena ácigos, y porta, respectivamente. La inervación simpática depende de los ganglios cervicales y torácicos, y la parasimpática del vago, a través de sus nervios recurrentes.

1. anatomía del área otorrinolaringológica · ca estaría constituida por el oído externo,...

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