VIH-SIDA

DEFINICIÓN

• Es una enfermedad del Sistema Inmune del hombre causada por la infección con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

• Se dice que una persona padece SIDA cuando su organismo, no es capaz de ofrecer una adecuada respuesta inmune contra infecciones que lo aquejan.

• Existe una diferencia entre estar infectado por el VIH y padecer de SIDA. Una persona infectada por el VIH es seropositiva y pasa a desarrollar un cuadro de SIDA cuando su nivel de linfocitos T DC4 desciendo por debajo de las 200 células por ml de sangre.

CARACTERÍSTICAS

• Pertenece al genero Lentivirus de la familia Retroviridae

• Los virus de este genero se caracterizan por fusionar y destruir las células hospederas y por producir infecciones lentas, en las cuales, la aparición de los síntomas esta separada del momento de la infección por muchos años

• Se conocen dos serotipos: el VIH-1 y el VIH-2.

CARACTERÍSICAS DEL VIRUS

• Producen infección latente.• Causan enfermedad después de un largo

periodo de incubación.• Producen inmunosupresión.• Causan efecto citopatico en la célula

infectada.

TIPOS DE VIH• Los dos tipos conocidos de VIH son el VIH-1 y el VIH-2. En los

Estados Unidos y Europa, casi todos los casos de VIH se dan con el VIH-1, este es el responsable de la epidemia mundial.

• Las infecciones por el VIH-2 ocurren predominantemente, en las naciones del Oeste Africano de donde es endémico.

• El VIH-2 se diferencia del VIH-1 porque produce una enfermedad menos agresiva, parece evolucionar más lentamente hacia la destrucción del sistema inmunitario.

• Su transmisión vertical (madre-hijo) parece ser más difícil y existe variación en la regulación del virus a nivel genético; los genomas del HIV-1 y HIV-2 tienen una similitud de sólo el 40-50% y el HIV-2 presenta una homología del 75% con el virus de la inmunodeficiencia de los simios (SIV).

• Ambos ocasionan una sintomatología muy similar.• Una característica diferencial del VIH-1 es su gran

variabilidad genética lo que contribuye a dificultar su diagnosis, el conocimiento de su epidemiología molecular, sus mecanismos de transmisión y sus posibilidades de prevención, tratamientos y vacunas eficaces o la aparición de resistencias.

• Paralelamente a la división en los dos tipos (1 y 2), dentro del tipo HIV-1 encontramos por lo menos otros 10 subtipos diferentes, así como dentro del tipo HIV-2 encontramos como mínimo 5 subtipos diferentes

VIH EN EL NIÑO

• El VIH en el niño es la infección por el virus VIH en pacientes de edad pediátrica, desde el nacimiento hasta los 15 años de edad.

• Por razón de que el VIH se transmite de forma vertical a partir de madres VIH seropositivas, la tasa de infección en niños es elevada a nivel mundial.

• La exposición de un niño puede ocurrir desde antes del embarazo, por transmisión intrauterina, durante el parto o a través de la lactancia materna.

• La transmisión perinatal es la vía de contagio por VIH más frecuente en la población menor de 18 años en Estados Unidos y el mundo.

DIÁGNOSTICO:

• Desde el punto de vista del diagnóstico molecular, consiste en una prueba como ELISA o Western Blot, en el que se inmovilizan en el gel proteínas específicas del virus (de la envuelta, la polimerasa, etc.), que interaccionarán con los anticuerpos que ha desarrollado un paciente enfermo que están presentes en la sangre.

• Es importante señalar que si una persona tiene dudas de estar infectado, tiene que esperar algún tiempo antes de realizarse una prueba, ya que la prueba busca la reacción del cuerpo , no el virus. A eso se refiere la expresión PERIODO DE VENTANA.

• El tiempo que el cuerpo demora en producir anticuerpos luego de que la infección ha comenzado se llama "período ventana".

• Para la vasta mayoría de los que reciben un resultado positivo, los anticuerpos del VIH se desarrollarán dentro de las 4 a 6 semanas después del contacto. A algunos les tomará un poco más de tiempo desarrollar los anticuerpos.

• Para asegurar un resultado confiable, es necesario que esperes al menos tres meses (13 semanas) luego de haberte expuesto al virus por última vez, antes de hacerte la prueba.

DIAGNÓSTICOS EN NIÑOS• El VIH en la población pediátrica menor de 15 años se diagnostica

de acuerdo a su edad, con o sin síntomas referidos en la definición de caso de sida. En niños menores de 15 meses la infección suele ser perinatal y si la madre tiene VIH o se sospecha epidemiológicamente.

• VIH en sangre o tejidos confirmados por cultivo u otros métodos de detección de laboratorio.

• Anticuerpos anti-VIH repetidamente positivo más resultado de test positivo confirmatorio por PCR.

• Evidencia de inmunodeficiencia humoral y celular: niveles de inmunoglobulinas, número absoluto de Linfocito CD4+, linfopenia absoluta, T4/T8 con o sin manifestaciones específicas de sida.

• En niños menores de 18 meses: • Las pruebas de laboratorio a base de ELISA no tienen indicaciones en

niños menores de 18 meses. Los cultivos virales son muy costosos y solo se realizan en pocos laboratorios.

• La prueba de elección es el PCR, especialmente en niños recién nacidos. Se confirma un caso como VIH positivo cuando han retornado al menos dos pruebas de PCR positivas con al menos un mes de separación. En niños de alto riesgo, se debe tomar la primera muestra antes de las 72 horas de vida para un examen de VIH-ADN por PCR, la segunda muestra entre 1 y 2 meses del nacimiento o antes del primer año de vida. La tercera muestra no debe exceder los 6 meses de edad.

• En el recién nacido que se alimenta por lactancia materna, la serología positiva para VIH no es diagnóstica, pues el examen de laboratorio no distingue entre anticuerpos pasivos de la madre—que pueden persistir hasta 15-18 meses de edad—y los anticuerpos producidos por el niño infectado.

PUNTOS DE VISTA ALTERNATIVOS

• Existen numerosos activistas, científicos y premios nobeles como Kary Mullis que niegan que el sida sea causado por el VIH, algunos de los cuales incluso dudan de la misma existencia del virus aquí descrito. Muchos niegan también que exista el sida como entidad nosológica (una enfermedad singular bien definida) interpretando que la diversidad de formas epidemiológicas y clínicas es propia de una pluralidad de enfermedades que errónea o interesadamente son interpretadas como una sola.

SÍNTOMAS

• En el período inmediatamente posterior a la infección, no hay síntomas específicos. Dentro de las 2-4 semanas luego de la exposición al VIH, la persona podría tener síntomas similares a los de la gripe como son la fiebre, ganglios inflamados, dolor muscular, diarrea, fatiga o erupciones en la piel.

• Generalmente, estos síntomas desaparecen después de una o dos semanas.

ETAPAS DE LA ENFERMEDAD• En ausencia de un tratamiento adecuado, el virus se replica

constantemente e infecta los linfocitos T-CD4, que constituyen una parte esencial del sistema inmunológico en los seres humanos.

• Por su parte, el sistema inmunológico del portador del VIH reacciona ante la presencia del virus y genera una respuesta que puede mantener la infección bajo control al menos por un tiempo, mediante la reposición de células defensivas.

• Al término de un período que se puede prolongar por varios años, el VIH se vuelve resistente a las defensas naturales del cuerpo y destruye el sistema inmune del portador. De esta manera, la persona seropositivo queda expuesta a diversas enfermedades oportunistas.

• El estadio de la enfermedad y su prognosis o el efecto de una terapia antiviral con antirretrovirales se mide bien con una combinación de dos parámetros:

• Población de linfocitos T CD4/ml. Se determina mediante citometría de flujo.

• Cuantificación de la carga viral (copias/ml), mediante PCR cuantitativa .

• En niños: Las patologías de la mucosa oral son frecuentes y pueden ser el primer signo de sida visto en niños infectados con el VIH.

• La candidiasis suele ser la manifestación más común asociada al VIH pediátrico, seguidas de las úlceras bucales, el agrandamiento parotídeo, gingivitis y periodontitis úlcero necrosante y el eritema gingival lineal.

• Las lesiones virales como el molusco contagioso, lesiones verrugosas, leucoplasia velluda y herpes Zóster fueron documentadas como menos frecuentes. En aproximadamente la mitad de los niños se verá una o más lesiones.

FASES• FASE AGUDA: Se inicia en el momento de la infección. El virus se propaga por el cuerpo

de la persona infectada a través de sus fluidos corporales. • En un plazo de días, el VIH infecta no sólo las células expuestas inicialmente (por

ejemplo, las células de la mucosa vaginal o rectal en el caso de una infección por vía sexual) sino también los ganglios linfáticos.

• Durante ese tiempo, el VIH se multiplica dentro del organismo hasta alcanzar niveles propios de la infección crónica. El tejido linfoide asociado a los intestinos constituye uno de los principales espacios del cuerpo humano donde tiene lugar la reproducción inicial del VIH por su alto porcentaje de linfocitos T CD4.

• Se pueden presentar síntomas clínicos similares a una mononucleosis infecciosa: fiebre, inflamación de los ganglios, sudoración nocturna, diarrea, náuseas y vómito; de este modo no se realizan diagnósticos debido a su similitud con infinidad de enfermedades; algunas personas no presentan síntomas algunos.

• Durante la fase aguda de la infección, las pruebas tradicionales siempre darán negativo porque no detectan directamente el VIH, sino los anticuerpos producidos como respuesta por el sistema inmune, lo que ocurre alrededor de la 12a semana después de la exposición. En contraste, las pruebas de carga viral, que contabilizan el número de copias del ARN del virus en la sangre, arrojarán como resultado una elevada cantidad de copias del VIH durante la fase aguda de la infección

• LA FASE CRÓNICA: de la infección por VIH se suele llamar también latencia clínica porque el portador es asintomático, es decir, no presenta síntomas que puedan asociarse con la infección. Esto no quiere decir que el virus se encuentre inactivo. Por el contrario, durante la fase crónica el VIH se multiplica incesantemente.

• Se calcula que, en un sujeto infectado, diariamente se producen entre mil y diez mil millones de nuevas partículas virales y son destruidos alrededor de cien millones de linfocitos T CD4.

• Los pacientes son asintomáticos gracias a que el sistema inmune tiene una gran capacidad para regenerar las células destruidas por el virus, pero pueden presentar adenopatías y la disminución del conteo de plaquetas en la sangre.

• La reacción ante la presencia del virus termina por desgastar al sistema inmunológico. En ausencia de tratamiento, la mayoría de los portadores del virus desarrollan el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) en un plazo de 5 a 10 años.

• La causa de esto es que, mientras el virus sigue reproduciéndose de manera constante y aumenta la carga viral en su anfitrión, disminuye también la capacidad de recuperación del sistema inmune.

• Al término fase crónica, los pacientes desarrollan otras manifestaciones de la infección como dermatitis seborréica, úlceras bucales y foliculitis.

SIDA• El sida constituye la etapa crítica de la infección por VIH. En esta fase de la

infección, el sistema inmune se hace incapaz de reponer los linfocitos T CD4+ que pierde bajo el ataque del VIH y también ha visto reducida su capacidad citotóxica hacia el virus.

• Este fenómeno coincide con el aumento en las tasas de replicación del virus, que merma la capacidad de reacción del anfitrión ante otros agentes causantes de enfermedades.

• De esta manera, el portador del virus es presa potencial de numerosas infecciones oportunistas que le pueden conducir a la muerte. La neumonía por P. jiroveci, elsarcoma de Kaposi, la tuberculosis, la candidiasis y la infección por citomegalovirus son algunas de las infecciones más frecuentes que atacan a los seropositivos que han desarrollado sida.

• La mayoría de los pacientes que han desarrollado sida no sobreviven más de tres años sin recibir tratamiento antirretroviral.

TRATAMIENTOS• Antirretrovirales para VIH• Fase Inicial: En sí, no existe una pauta exacta para saber cuándo iniciar el

tratamiento, salvo el uso de la clínica y el estado inmunitario del paciente. Muchas veces el paciente puede presentar un conteo de 500 CD4+/mm³, pero padecer graves enfermedades oportunistas. Es necesario hacer referencia también a la carga viral: si ésta es demasiado elevada (superior a un millón de copias del virus/mm³), es recomendable iniciar el tratamiento. Pero ésta es la carga viral virtual, diferente a la carga viral real, que consiste en saber la cifra exacta de virus en el individuo, que es muy superior.

• Los regímenes antirretrovirales son complejos, con posibles efectos colaterales graves, dificultades con la adherencia y un posible desarrollo de resistencia viral (a causa de la falta de adherencia, niveles subóptimos de los fármacos antirretrovirales o una replicación aumentada del virus). El tratamiento se ofrece a todos los pacientes antes de que estén en riesgo de padecer condiciones definitorias de sida. La recomendación de tratamiento antirretroviral a pacientes asintomáticos requiere evaluar los posibles riesgos y beneficios.

• Terapia Combinada: El VIH tiene un ciclo vital que puede ser tan corto como 1,5 días, desde el ensamblado en una célula infectada hasta la infección de una nueva célula. El VIH utiliza latranscriptasa reversa para mediar su conversión de ARN a ADN. Esta enzima no corrige errores, y proporciona variabilidad de copias. Dado que la vida media del virus es corta y las copias de ADN son altamente variadas, por la alta cantidad de errores de transcripción, existe una alta tasa de mutación. Muchas de las mutaciones son inferiores al virus original (frecuentemente pierden la habilidad de reproducirse) o no implican ninguna ventaja, pero algunas son superiores al virus base y pueden habilitar al virus para resistir el tratamiento antirretroviral. La mejor defensa contra la resistencia es la supresión máxima del virus, ya que reduciendo la cantidad de copias activas se reduce la tasa de mutación.

• Las combinaciones de antirretrovirales actúan incrementando el número de obstáculos para la mutación viral, y mantienen bajo el número de copias virales. Los agentes antirretrovirales individualmente no suprimen la infección por VIH a largo plazo, por lo cual deben usarse en combinaciones.

TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y EMBARAZO

• La gestante infectada por el VIH positiva debe estar controlada por un equipo multidisciplinario experimentado.

• La OMS clasifica en 4 categorías (A, B, C y D) a los antirretrovirales durante la gestación.

• La mayoría de los antirretrovirales se clasifican como C. La hidroxiurea y el efavirenz son los únicos fármacos clasificados como D.

• Se ofrecerá a la gestante la posibilidad de realizar tratamiento antirretroviral sea cual sea su estadio de la enfermedad, con la finalidad de prevenir la transmisión vertical del virus.

• Debe iniciarse el tratamiento a partir del segundo trimestre de gestación si el estado materno lo permite.

• Debe escogerse un régimen de tratamiento que haya demostrado efectividad en la reducción de la transmisión vertical, que no presente efectos teratógenos.

• En aquellas gestantes que presenten un buen estado inmunológico, con una carga viral baja se puede ofrecer monoterapia con zidovudina (ZDV). En estos casos, la vía del parto será siempre la cesárea electiva.

ENFERMERÍA PARA UNA MUJER EMBARAZADA CON VIH/SIDA

• Una mujer embarazada e infectada debe ser informada sobre los aspectos relacionados con el curso de su embarazo.

• El apoyo psicológico y social es muy importante, debido a que es muy importante que la madre sepa las posibilidades de que su hijo nazca con el virus.

• Un punto muy importante es la recomendación que se dará a la mujer infectada en relación a la alimentación con leche materna.

• Según la OMS:• En los países con alta mortalidad infantil, donde las causas

de muerte son diversas debido a otras infecciones y malnutrición, se recomendará la alimentación del lactante por pecho materno, solamente se sustituirá este tipo de alimentación si el paciente tiene los recursos para llevarlo a cabo y bajo supervisión de personal de salud.

• En los países con baja mortalidad infantil, donde las enfermedades infecciosas no son las principales causas de mortalidad, se recomienda la sustitución del pecho materno por otra fuente de alimentación más segura para el bebé.

TRATAMIENTO PEDIATRICO DE VIH

• La enfermera, debido a la responsabilidad que tiene en el manejo de los niños enfermos, esta obligado a tener un alto grado de observación y anticipación; es decir reconocer e interpretar las reacciones que el paciente pediátrico presenta ante la enfermedad y la hospitalización.

• El miedo, la irracionalidad, rebeldía, ira o la negación a recibir tratamiento, son situaciones que se vencerán con paciencia y dedicación.

• La participación del personal de salud será específica, abordando los problemas con serenidad en el área afectada para atenuar el conflicto.

PROFILAXIS EN NIÑOS

• No existe aún una vacuna que confiera protección contra la infección por el VIH. Los regímenes profilácticos forman parte integral del cuidado de los niños infectados por el VIH.

• Todos los lactantes que tengan entre 6 semanas y 1 año de edad nacidos de madres con infección demostrada por el VIH deben recibir profilaxis antirretroviral, independientemente del recuento o el porcentaje de células CD4 o de su situación clínica.

• Un estudio demostró que era posible reducir la tasa de transmisión vertical hasta sólo el 8% si las mujeres tomaban zidovudina durante el embarazo y el parto y se administraba al recién nacido durante las primeras seis semanas de vida.