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Instrucciones para los Pacientes

Si tiene alguna pregunta, hable con su proveedor de atención médica o comuníquese con Genentech Access Solutions.

Al completar este formulario puede hacer lo siguiente: Siga estos 3 pasos para empezar:

Lea ‘‘Acerca de Su Consentimiento’’.

Firme y feche la página 3. Tenga en cuenta que debe firmar el formulario para obtener asistencia con su tratamiento.

Envíe el formulario completo utilizando una de las opciones a continuación.

1.2.

3.

Terminología Útil

Si recibo medicamentos Genentech gratis de Genentech Patient Foundation:

Genentech: El fabricante del medicamento que su médico quiere recetarle. Genentech se compromete a ayudar a los pacientes a obtener el medicamento que su médico les recetó.Genentech Access Solutions: Un equipo de Genentech que trabaja con su médico y su plan de seguro médico para ayudarle a obtener sus medicamentos.Genentech Patient Foundation: Un programa que da medicamentos de Genentech gratis a personas que no tienen cobertura de seguro o que tienen problemas financieros y que cumplen con determinados criterios de elegibilidad.Tamaño del hogar: La cantidad de personas que viven en su hogar, incluyéndolo a usted.Ingreso del hogar: La cantidad que usted y los miembros de su familia ganan cada año menos las deducciones específicas. Esto también se conoce frecuentemente como su Ingreso Bruto Ajustado o AGI. Esta información es necesaria para determinar la elegibilidad para Genentech Patient Foundation.

Educación y servicios de asistencia al paciente: Programas opcionales ofrecidos por Genentech para ayudarle a comenzar y seguir el tratamiento con su medicamento. Los servicios pueden variar según su condición médica y podrían incluir asistencia con los copagos, apoyo clínico, comunicación de marketing e información general sobre enfermedades.Deducible: La cantidad que usted paga por servicios de atención médica o medicamentos de su bolsillo antes de que su plan de seguro médico comience a pagar.Costos de bolsillo: La cantidad no pagada por el plan de seguro que usted debe pagar por su tratamiento. Esto incluye deducibles, copagos y coseguros.Asistencia con los copagos: Programas disponibles para ayudar a los pacientes elegibles a pagar sus medicamentos.Contacto alternativo: Alguien que usted elige para que sea su persona de contacto en caso de que Genentech Access Solutions no pueda contactarlo.

• No venderé ni donaré estos medicamentos, ya que es ilegal hacerlo. Soy responsable de asegurarme de que estos medicamentos se envíen a una dirección segura cuando se me envíen, y debo controlar cualquier medicamento de Genentech que reciba

• Comprendo que, a los fines de una auditoría, Genentech Patient Foundation podría solicitarme una copia del formulario IRS 1040 u otro comprobante de ingresos

Imprímalo, complételo y envíelo por fax al (866) 480-7762

Tome una fotografía y envíela por mensaje de texto al número (650) 877-1111

Complételo en línea en Genentech-Access.com/PatientConsent

Un representante de Genentech Access Solutions o del consultorio de su médico lo llamará para informarle sobre su cobertura, costos y asistencia con su tratamiento.

Genentech puede comenzar a darle asistencia cuando usted o el consultorio de su médico envíen la página 3 de este formulario en una de las siguientes maneras:

Obtener más información sobre la cobertura de su seguro médico y otras opciones para conseguir medicamentos de Genentech

Inscribirse en educación opcional sobre enfermedades específicas, servicios de asistencia al paciente y comunicación

Genentech-Access.comTeléfono: (866) 422-2377 Fax: (866) 480-77626 a.m.–5 p.m. (hora del Pacífico) Lunes–Viernes

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

M-US-00003776(v2.0) 04/20

O O

Genentech-Access.comTeléfono: (866) 422-2377 Fax: (866) 480-77626 a.m.–5 p.m. (hora del Pacífico) Lunes–Viernes

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

Acerca de Su Consentimiento – Esto se relaciona con el 'Cuadro 1' en la página 3

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M-US-00003776(v2.0) 04/20

Quién puede ver y utilizar mi PII Autorizo a Genentech y/o Genentech Patient Foundation a (i) usar mi PII con el propósito de facilitar mi acceso a los productos de Genentech y prestar los servicios descritos a continuación, y (ii) divulgar mi PII a otras personas que los asisten en estos servicios y a mi(s) proveedor(es) de atención médica, entidades de atención médica, farmacias y plan(es) de salud con el propósito de brindar estos servicios. Algunas de estas divulgaciones pueden constituir la venta de PII. Si es así, tengo el derecho de no autorizar la venta de mi PII si resido en California. Puedo encontrar información adicional sobre mis derechos de privacidad en la política de privacidad que se encuentra en el sitio web de Genentech (www.gene.com/privacy-policy).Las razones para compartir y usar mi información pueden incluir:

• Trabajar con mi plan de atención médica para entender la cobertura de los productos Genentech• Solicitar asistencia a Genentech Patient Foundation• Determinar mi elegibilidad para servicios de asistencia financiera, incluida la asistencia con los copagos• Coordinar mis medicamentos recetados a través de una farmacia, un centro de infusión y/o el consultorio

de un proveedor de atención médica• Ofrecer recordatorios opcionales y educación opcional sobre tratamientos

Ordeno y autorizo a mi médico, farmacia y a mi(s) plan(es) de salud a divulgar mi PII a Genentech y sus socios, según sea necesario para que Genentech brinde los servicios mencionados anteriormente. Una vez que firme el Formulario de Consentimiento del Paciente y mi PII se transmita a Genentech y/o Genentech Patient Foundation, comprendo que es posible que la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (Health Insurance Portability and Accountability Act, HIPAA) ya no proteja o prohíba la información de la PII divulgada por mi proveedor de atención médica u otros cubiertos por la legislación HIPAA. Comprendo que Genentech y Genentech Patient Foundation se comprometen a proteger mi información y a mantenerla segura y confidencial mientras se recopile o se utilice para ayudarme, y que el uso y la divulgación de mi información se limitará a lo descrito anteriormente. Puedo decidir no firmar este formulario, pero Genentech y Genentech Patient Foundation no podrán darme asistencia si no lo firmo. Sin embargo, es posible que mis proveedores de atención médica y aseguradora de salud no condicionen ni mi tratamiento ni mi pago, inscripción o elegibilidad para recibir beneficios al firmar este formulario.La extensión y los términos de este formulario

• Este formulario tiene una validez de 3 años desde la fecha en que lo firmo o la fecha de mi última inscripción, la que sea primero, a menos que la ley exija un periodo menor

• Acepto que, si vivo en el estado de Maryland, este formulario será válido no más de 1 año a partir de la fecha en que lo firme• Tengo derecho a cancelar esta autorización. Si decido cancelarla, esto implica que Genentech y/o Genentech Patient

Foundation ya no usarán ni compartirán mi PII, pero esto no se aplicará a la PII que ya se usó o compartió o cuando sea requerido por la ley. Si resido en California, también tengo derecho a solicitar que Genentech y/o Genentech Patient Foundation eliminen mi PII, aunque la eliminación no es necesaria en ciertas circunstancias. Para cancelar la solicitud o solicitar su eliminación, debo enviar una notificación por escrito a Genentech. Puede enviarse por fax o por correo a la dirección que figura a continuación. Si cancelo y solicito la eliminación, sé que Genentech y Genentech Patient Foundation ya no podrán ayudarme con el acceso a mis productos Genentech. La dirección es Genentech Access Solutions, 1 DNA Way, Mail Stop #858a, South San Francisco, CA 94080-4990

Entiendo que, como paciente o firmante, tengo derecho a recibir una copia de este formulario firmado durante el tiempo que sea válido.

Su información personal identificable (personally identifiable information, PII) puede incluir: • Nombre y fecha de nacimiento • Dirección, número de teléfono y dirección de

correo electrónico• Información financiera importante, según

sea necesario

• Información sobre su condición médica, según sea necesario

• Información sobre sus beneficios de salud o cobertura de seguro médico

Persona que firma (si no es el paciente) __________________ __________________ ________________

Nombre en letra de imprenta Apellido en letra de imprenta Relación con el paciente

OB

LIG

ATO

RIO

©2020 Genentech USA, Inc. So. San Francisco, CA Todos los derechos reservados. M-US-00003776(v2.0) 04/20 Impreso en EE. UU.

Información del Paciente (debe completarla el paciente o la persona legalmente autorizada)

Campo obligatorio (*)

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Genentech-Access.comTeléfono: (866) 422-2377 Fax: (866) 480-77626 a.m.–5 p.m. (hora del Pacífico) Lunes–Viernes

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

M-US-00003776(v2.0) 04/20

Una vez que esta página (3/3) se ha completado, envíe una fotografía de ella por mensaje de texto al número (650) 877-1111, o por fax al (866) 480-7762. Puede completar este formulario en línea en Genentech-Access.com/PatientConsent.

*Nombre: *Apellido: Teléfono del hogar†: Teléfono celular†: � ¿Está bien que le dejen un mensaje detallado? � ¿Está bien que le envíen mensajes de texto? Fecha de nacimiento (MM/DD/AAAA) Correo electrónico: Idioma preferido: � Inglés � Español � Otro:

Contacto Alternativo (opcional) Nombre completo: Relación: Teléfono†:

( ) -

( ) -

( ) -

Consentimiento del paciente para inscribirse en educación opcional sobre enfermedades específicas, programas de apoyo, investigación de mercado y comunicación que se pueda considerar marketing. Comprendo que mi PII puede ser necesaria para que participe en estos programas.

3

Firme y coloque la fecha aquí para elegir inscribirse

Fecha en que se firmó(MM/DD/AAAA)

Firma del Paciente o Persona Autorizada

(Un padre o tutor debe firmar para los pacientes menores de 18 años de edad) † Al proporcionar mi número de teléfono y firmar el cuadro 3, autorizo a Genentech a utilizar marcadores automáticos, mensajes pregrabados y mensajes de voz artificiales para comunicarse conmigo. Entiendo que estas llamadas/mensajes de texto pueden mencionar el nombre de los productos o servicios de Genentech, detalles sobre mi cobertura de seguro y el nombre de mi médico. Entiendo que no estoy obligado a aceptar ser contactado por teléfono o mensaje de texto como condición de cualquier compra de productos Genentech o inscripción. Es posible que se apliquen tarifas por los mensajes y los datos. Comprendo que puedo optar por dejar de recibir estas comunicaciones en cualquier momento llamando al (877) GENENTECH (877-436-3683).

Fecha en que se firmó

(MM/DD/AAAA)

Firma del Paciente o Persona Autorizada

(Un padre o tutor debe firmar para los pacientes menores de 18 años de edad)

Información Sobre la Elegibilidad Financiera: Completar para Genentech Patient Foundation SolamenteAl completar esta sección, estoy de acuerdo con los términos y condiciones de Genentech Patient Foundation que se detallan en la página 1. Tamaño del hogar (incluyéndolo a usted): Ingreso anual del hogar: � Menos de $75,000� $75,000 – $100,000 � $100,001 – $125,000 � $125,001 – $150,000 � Más de $150,000

Firme y coloque la fecha aquí

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Firme y coloque la fecha aquí

*Firma del Paciente o Persona Autorizada (Un padre o tutor debe firmar para los pacientes

menores de 18 años de edad)

Se requiere autorización del paciente mediante una firma para obtener servicios de Genentech Access Solutions y Genentech Patient Foundation. Al firmar este cuadro, usted acepta los términos en la sección ‘Acerca de Su Consentimiento’.

*Fecha en que se firmó

(MM/DD/AAAA)

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