Año XXIII 'omo XV - Nos. 261 . 272ENERO - DICIEMBRE DE 1956

P B 1 l' \1 () ~t 11: LORGANO DEL COLEGIO DE MEDlCOS y CIRUJANOS Y DEL CENTHO

DE ESTUDIOS MEDICOS "MORENO CA AS"

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J f d R dacc 00:

DR. MANUEL ZELEDON P.

CUERPO CONSULTIVO:

DR. RODRIGO LORIA CORTESM n tro d Saiubr dad Pública

DR. RODRIGO CORDERO ZO tGAPr Id at d I Col o d M dico y Clruluno

D . ANTONIO PE A CHAVARRIAD t ctor d I Ho p tal Sao Juan d D o

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Aplrtallll '7

Oh c:tOt:

R. IOAQUh ZELEDON

~~VJSTA M~DI(A D[ COSTA ~I(A

Año XXlII SAN lOSE, cOStA R}CA

{nera - Diciembre de 1956 - Nos. 2ól • 2n Tomo XV

PERICARDITIS CONSTRICTIVA:"

Siete enfermos operados

.1'01' Jos Doctores Jorge A. TA1MlA Y Eduardo SCHIEPATTI

8uenos Alrt>s . Argentina

La de5corticaci6n del corazón fue recomendada pOr Well t>n 1895,E. Delorme en 1898 y F. Volhard en 1897.1898.

L. v..~hn i':l\ -1.'11'3., t~a\h.á <'.uatN \ntervenc\<loe!> con tesultado \0­mediato bueno en dos, pero con progresión de la tuberculosIs ymuertes por influenza y reumatismo.

¡", Sauerbruch en 1913, registró cuatro interv-ent>iones con tresmuertes y una curación que vivi6 11 afios.

Las intervendones pr8-cticadas por He-nle (un caso; Heuck (Uncaso) y L. Brauer (un caSO) en 1907, fracasaron.

Volker operó tres enfermos Con muerte de tres: una inmediata,otra por tubc~ulosis y la ter~ra por progrcosión de la enfermedad,habiendo sido esta última operacióTl incompleta.

V. SChmi.eden en 1918, realizó CiJn éxito una operación en dostiempos. A~os mas tarde su serie alca.nzó a siete casos: tres curaron,tres mejoraron transitorjamente y uno falleció en el acto operato·rio; en 1921), reunió veintid6s easos )' en 1939, tr~inta y ttc:s; C3St!3.

E. D. Church-íll, en 1929 ofrece una serie de treInta y siete in­tervenciones realizadas por diversos. drujanos. Westermann en 1936,una serIe mundial de ciento diez. casos con VeIntidós curaeiones.

En la Argl1:nHna, la primet petÍcardeeton'lta COn éx.ito correspon.de a J, Arce en 1936. El mismo l'lruj/:lno practIcó en 1940 y 1941, conbuen resultado otras dos intervenciones; Yódice en 1942, una concuración y en 1943, Ivanlssevich otra, también seguida de curación.

En 1946. Arce hab[a reaHzadq ocho y Y6dice siete operaciones.

(~) Nott de b. Dire«iÓn._l'rmajo t'nvilldo dir«{amente flor SUS autores.

Material

Siete enfermos con pericarditis constrictiva fueron sometidos a laresección del pericardio según las Ideas de Schnleden. En todos. me·nos en uno, la intervencIón fue realizada en un sólo tiempo.

En el caso N° 5, la resección perlcárdica correspondiente a la zonadel ventriculo Izquierdo se practicó en el primer' tiempo y la resecoclón del pericardio vinculado al corazón derecho. vena cava supe·rlor y vena cava Inferior, se efectuó en un segundo tiempo operatorIo.

La intervención mas antigua fue practicada el 21 de setiembrede 1949 y la más reciente el 24 de t"nero de 1955.

Cuatro pacientes fueron estudIados por t"l Dr. Pedro Cossio (ca·sos Nos. 1, 3, 4 Y 6); uno por el Dr. González Videla (caso N' 2);uno por el Dr. Bias Moja (caso N" 5); uno por el Dr. Mario Rodrl·guez Casco (caso N" 7).

Edad

Los pacientes tenlan 12. 20, 41, 42 Y 67 aftos t"n el momento dela operación.

Sexo y Ra::a

Los siete operados pertenecen al sexo masculino y a la razablanca.

Proiesión

El n¡fto de 12 aftas era colegial; un adulto de 41 aflos, habla rea·IIzado tareas de empleado y los restantes ejercieron trabajos pe·sados antes de la Intervención.

Etiologia

La etlologla sólo pudo ser establecida en el caso N' 4. por elhallazgo de foUculos de Koster fibroplástlcos en los trozos de peri·cardlo extirpados.

En los restantes enfermos la búsqueda de una etlologia ciertaen los liquldos pleurales, perltoneales y en el material pericárdico,a través de exámenes macroscópicos directos, cultlvos, Inoculaciones,técnicas especiales para los tejidos perlcárdico. etc" resultaron neogatlvOS.

SintornatolO9'ia

La sintomatologia fue en los siete casos de un slndrorne de Plckpor pericardltls constrictiva.

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La radlologla evldf1ndó reducclón de la pulsatilldad cardiacacon aumento de la opacidad y contornos de gran densidad con ca·racteres de calcificación.

La presión venosa en las yugulares externas alcanzó a ciCraspreoperatorias elevadas en todos los casos.

Presl6n Venosa Yugular Externa al Claude

C~O

12345

•7Caso C12 C' seqmento codo-lengua

35 cm.33272.2721 ".25

Codo, segmento Inferior tlOD«I

1 23 segundos (éter) 44 segundos (Decholinl2 11 34 "3 20 " 17 "4 25 5 "5 8 " 10 " "6 11 " 12 " "7 11 " 17 " "

Morfoloqia Pato16qlca

Macroscopia.-La exploración quirürglca comprobó siempre unpericardio irregularmente engrosado, con zonas calcificadas en al·gunos focos, de material resblandecido, focos caseosos y sinfisis. LaviculaclÓn. con la pleura y las estructuras mediastlnicas por unaparte y con el miocardio por otra, en los casos 1, 2 Y 4 muy intensa.

El miocardio mostró el color y la consistencia propia de unadegeneración turbia y pigmentarla en el caso N° 4.

Microscopl.a.-Perlcarditis crónica con Intensa hiperplasia con­juntiva y precipitaciones cálcicas. No se observaron lesiones inflama­torias espedficas ni nódulos de Aschof!, excepto en el caso N" 4,que mostró foliculos de Koster fibroplástlcos.

Resultado'

lnlU.,diatD&.- RU~lloS. Mortall~ad postoperatori,l lnnlt'diata: cero_Todl)~ lo~ E'nfermos obtuvieron beneficlo~ !;on la Intl1'rvención,

f'x¡,(>pto d caso N" 5, que motivó una segund;t 0IW(,lCIÓn de car.i<:'!~r

complern('n tn r lo.

5 - 6 a 1'1os2-31 -.2

Menos de 1 afIO

Mort'L Jj (]ild (IperatorJa a le jada: cero.

Todo$. 105 'Iacientes ",h.'en; uno con meno.,:; de Ull afio de la IlP¡>.radÓn, tOU'lVia hospitalizado; los restantes reulll'r,rados a las a"IIVI·(Jades propia~ d(~ su edad.

El nif'l.() de 12 aftos (caso N" 5) operado dos "'1'1'1'5. concurre a lac.st:uela. Los detlljs trabajan_

COJlsidel ;¡TTlU!- curados a cuatro pacientes y tr.¡n(·ament(' Jtl('Jo·r advs a t!('s.

CuradosMejoradosFallel:ido"

TOTAL

43

1

Si anaH.t;ll'rWS aquellos CQn operaciones r"¡llJ¡r;¡.da~ hace más (\f'

un ;11\0, teneJTlos:

CuradosMejora.dos

41

El critf'rio <le (;:urac1ón eslli t:Ja.!illdo en el l'studio cllnico, valor('sde la presión venosa y velocida d sa.nguinea, pul sa 111 j dad rad iol6gil.'ndel c<Jrazóo, -louhClencia cardio-circulatoria, supn'1>iún de digital. dlelahfposódicu. ple:o;!oues pleurales o peritoneales, IIU~I'IlC¡1I de hepatome·gaUa., a.scitis y edemas en miembros Interiores. nnnll'IClO a la ;l.<'!ivl·dad normal.

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Jl.I. J. P. - RG. 6.499 Y. A. - RG. 15·577

Preoperatorlo PostoperatoriCl Preoperatorio Postopératorio(1 mes) (2 añoso' ~se!)

--- - ----

PRESJONVENOSA 35 13 27 10(cm.H~O)

VELOCIDADCIRCULATORIA

(Segundos)

Circulaciónmayor 44 22 20 11

Circulaciónmenor 23 13 17 5

GASES ENSANGRE

(vol. 'I~ \

Contenido O~ 16.<15 18.2 14.22 14.28Capacidad O~ 21.19 21.8 15.92 15.73Saturación ('j, I 77.6 84 89 90.7Hg. (g.'fi-I 15.8 16.25

La mejorla corresponde a enfermos en quienes la pericardectom1afue parcial e incompleta (casos Nos. 4 y 5) de acuerdo a nuestra tác­tica operator!.. o existian evtdencias de miocarditis turbia y pigmen·taria (caso N" 41.

TACTICA y TECNICA QUlRURGlCAS

La tacHea quirúrgica tuvo tomo objetivo realizar una perle.rdee­tamia amplia en un sólo tiempo. Para ello elegimos en los siete enfer·rnQS una toracotomia anterior: en seis con esternotomia longitudinal a lamanera de Holman y en uno (caso N~ 7) con esternotomla transversala la manera de Friedrich. La liberación del ventriculo izquierdo cons·tituyó la primera etapa del procedimiento para continuar sobre el ven·trlculo derecho, la auricula derecha, la porción intra y extraperlcárdicade la vena cava superior y vena cava inCerior. La separación del cora·zón y el músculo diafragma fue cuidadosa y extensamente realizada.El fondo de saco perica.rd!co a nivel de la cava superior fue seccio·

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nado, destruyéndose toda formación anular constrictiva. El plano dedisección perlcArdlca fue variable según los casos y en uno se produjolIna abertura dl" la pared del ventriculo derecho por desgarro. Lasutura inmediata permitió ocluir el ()rificio cicatrizando sin incidencias.

En tres enfermos (casos 4, 5 Y 7) la intervención no pudo reali·zarse con la amplitud prevista, dadas las condiciones amenazadoras df'la actividad cardIaca. La interrupción del acto operatorlo se produjodespués de haber resecado el pericardio que cubrla el ventriculo Iz­quierdo.

En uno de ellos (caso N" 4, 67 afi03 de edad) se obtuvo una acen·tuada mejorla c!lnica, con actividad normal para su edad y en con·secuencia se ptefirló desistir de una intervención complementarla.

En el segundo (caso N" 5, 12 aftos de edad) los beneficios obte·nidos fucron es<:asos y se realizó una operación complementaria, diezmeses después. Esta consbtió en una toracotomla pósterolateral dere­cha, que permltió extirpar el pericardio correspondiente a la vena cavasuperior, aurlcula dcrecha. ventriculo derecho y vena cava inferior. Laliberación total del coralón proporcionó la curación del paciente.

En el tercero (caso N" 7, 20 afias de edad) la extirpación delpericardio vinculado al ventriculo izquierdo. ha proporcionado una me·joria acentuada. con desaparición de la sintomatologia cl1nica, exceptola hipertensión venosa yugular. No hemos decidido aún la oportunidadde una intervención complementaria.

TECNICA QUIRURGICA

En todos anestesIa general, con intubación laringo.traqueal y baoronarcosls. Barbitúricos y vapores de éter en las seis primeras operacio.nes y anestesia potencial1:<:ada endovenosa en las dos ültimas.

Toracotomia anterior. mediana, IODgitudinal a la manera deSauerbruch·Holman,- Incisión ligeramente curva en la región esterona l. extendida desde la segunda costllla hasta el apéndice xifoIdes, aconcavidad derecha.

Disección de la piel. sección del periostio cstemal desde la se·gunda costilla hasta el apéndki! xifoides. Separaci.ón del apéndice xi·foldes y del cuerpo estema!. Sección con el estemótomo de Loebschedel cuerpo del esternón, desde su extremo inferior hasta el segundoespacio intercostal. Sección a este último nivel de las dos mitades delcuerpo esternal mediante trazos transversales. Sccción del músculotriangular del esternón y colocación de un separador estático.

Disección de los fondos de saco pleurales, rechazo del tejido pe·ricardico. IncisIón del pericardio sobre el ventriculo ízquierdo; búsque·da de un plano de disección lo más próximo posible al miocardio. Re·sección paulatina del pericardio engrosado, con tijera c incluso con ci·zalla. según el espesor, dure7-8 y grado de calcificación u oslfic<:l.cl6n delmismo. Los focos reblandecidos y caseosos son extraldos con cureta.

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Cumplida la primera etapa, que consiste en extirpar el pericar.dIo que recubre el ventriculo izquierdo, especialmente su cara ante­rior, borde Izquierdo y punta del corazón, se InIcia la segunda etapaque consiste en la extirpación del pericardio liobre el ventriculo derecho,aurícula derecha, cava superior, cava inferior y cara diafragmatica delcorazón. La líberadón del corazón y de Jos grandes vasos debe seramplia y las venas cavas deben ser liberadas en sus porciones intray extraperkárdlcas, para lo cual corresponde secdonar el replieguepericardlco existente en cada una de ellas.

La cavidad pleural se abre S('gun las exigencias que Imponga laamplitud de la exéresls. Cierre de la toracotomia mediante la aproxi·maclón de las dos mitades del esternón con puntos perforantes de hilometálico. Sutura de la aponeurosls. tejido celular subcutáneo y pielcon puntos separados de hilo írreabsorbible. Una o dos sondas colo·cadas en las cavidades pleurales aseguran durante las primeras 24 o48 horas, la reexpansión pulmonar y la evacuación de las transuda·clones.

Totacotomía onterior transversa o la mODera de FriedriCh.­Incisión transversa extendida desde el tercer espacio intercostal izoquierdo al tercer espacio derecho. Sección longitudinal de ambos pecotorales, mayor y menor. Sección del periostlo del cuerpo externaI. cs·tcrnotomia transversa con el instrumento de LoebsChe. escoplo o sierrade Gigli.

Ligadura y sección de ambos paquetes vasculares mamarios in·ternos. sección de los músculos intercostales. Sección del músculotriangular del esternón. Las maniobras endotorácicas son similares alas descritas en la toracotomla anterior mediana de Holman. CIerre conpuntos perforantcs del esternón con hilo metálico.

La toracotomia anterior, transversa a la manera de Frledrich, esde fitcll ejecuclón, proporciona un campo operatorio amplio y el cierrees rápido y hermético.

En los siete pacientes se efectuaron ocho intervenciones que cu·raron por primera intención. stn Incidentes atrlbulbles al acto qulrúr.gico mlsmo.

RESUMEN

Se expone la táctica, t&nlca y resultados en siete enfermos depericarditis constríctlva sometidos a pericardectomla realizada por tooracotomla anterior mediana y completada en un caso con una toraco·tomia pósterolateral der~ha.

CASUISTICA

Analizaremos brevemente nuestros casos operados.

CASO I. RG. N'_649R M. J. P., varón, 41 afios, argentino empleado

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EVOLUCION CLINICA.-Comenzó hace 9 aI'Jos, con un sindroffit"dispéptico hipostén1co. Hace 6 anos, dolor torácico y fiebre que se In·terpretó como de origen pulmonar, pero una radiografia del tórax mos­tró un derrame pericárdico que mejoró progresivamEmte. De.c;de haceun año se instala progresivamente un síndrome de Piek.

La auscultación precordial permite apreciar dos rUIdos apagado~

en todos los focos, excepto en foco aórtico en que el segundo ruidoaparece de intensidad aumentada. Presión máxima: miembros supe·riores 185; miembros inferiores 108.

RadJoiógicamente fijeza e inmovilidad de la sUueta cardíaca,agrandamiento franco del arco ventricular izquierdo, escotadur..s delborde Interior de varias costillas. El electrocardiograma muestra des­viélción del eje eléctrico hacia la izquierda. Presión venosa: 35 cm.Veloctdad circulatori.a (circ. mayor): 23 lSCg.

ANTECEDENTES.-No recuerda haber padecido reumatismo oafección infecciosa. A los 15 afias, paludismo que se mantuvo conalgunos periodos de actividad hasta los 22 aftas. Cinco anos antes,un cardiólogo lo diagnosticó coartación de aorta torácica.

DIAGNOSTICO.-Coartación de aorta con hipertensión arterial yagrandamiento ventricular izquierdo. Cuadro de sobrecarga de trabajoventricular Izquierdo. Slndrome de compresión cardíaca crónica porpericarditis comprensiva {slndroml! de Pickl. La coartación y la hiper­tensión han sido y son bien toleradas por el paciente.

TRATAMIENTO.--Cardiotónlcos, diuréticos mercuriales. Dieta hi·po.c:ódica. Punción abdominal para disminuir la ascitis.

Operaci6n.-21 octubre 1949. Mediastonotomla anterior medianalongitudinal. Perlcardiolisis total y pericardectornla amplia, liberandolas cavidades Izquierdas y derechas y las venas cavas. El pericardio eramuy grueso (0.5 cm,) observilndose una sínfisis total.

Anatomía patolóqica {Dr. D_ Fernández LunaJ.-Trozo de pe·ricardio: slnfisis perlcárdica con Intenso espesa miento de ambas hojasde las serQsas y algunas preci\litaeiones cálcicas. No se observan ele­mentos espedficos.

Liquido perlcárdico. Se inocula un cobayo el 23 de setiembre de1949, que muere el 4 de octubre (once dlas después). En la necropsIase observa el gangllo Izquierdo donde se efectuó la inyección, infartado.Al corte y extendido: negativo.

Maceración de pericardio. A los cuarenta dlas de Inoculado elotro cobayo se 5acrlflca. no presentando nada ganglionar, lo único quese observa es: pericarditis adhesiva entre ambas hojas del pericardio.con prolongaciones de adherencias fibrinosas. El extendido es nega·tivo. El extendido de un corte del pulmón también es negativo.

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EVOLUCION POSTOPERATORIA.-Satlsfactoria. Desaparición delslndrome compresivo de la ascitis, de los edemas y de la ingurgita·clón venosa (ver cuadro N' 1). La presión arterial se conserva en lascifras del pr~peratorlo. Se alimenta sin restricciones. Se reintegra asus ocupaciones habituales. Radiosc6picamente se aprecia buena mo·vllldad de la silueta cardiovascular. Cinco aflos y nueve meses des­pués persiste la rnejorla obtenIda.

CASO n. RG. 14929. M. G., varón, 42 afios, argentino. jornalero.

EVOLUCION CLINICA.---eomenz6 hace dos meses, con un cuadrofebril. Aparece luego dolor en hipocondrio derecho, moderada disnea yedemas en miembros inferiores. se comprueba un derrame pleural dere·cho. La punción proporciona liquIdo citrina. Obtenida una radlogra.!la del tórax, se aprecia agrandamiento cardiaco global, calclflcacl6nperlcárdlca y derrame pleural derecho.

El examen cHnlco comprueba además, ingurgitación venosa del-cuello, arritmia cardiaca, ruidos cardiacos apagados, pulso parado·jal. Presión venosa: 37 cm. Velocidad circulatoria (clrc. mayor): 34 s@g.

Radloscóplcam@nt@, dlsm[nución franca de la pulsatUldad car­dlovascular. La radlogra!la muestra calcificaciones perlcárdicas enplacas.

ANTECEDENTES.-Nlega toda enfermedad anterior.

DIAGNOSTICO.-Perlcarditls crónica constrictiva (calcIficada).Derrame pleural derecho.

TRATAMIENTO.-Antlblóticos: penicilina y estreptomicina. Punoelón pleural. Cardlotónlcos, diuréticos. dieta hlposódlca.

OperadóD. 3 noviembre 1952. Mediastinotomia anterior me·diana longitudinal. Pericardio muy engrosado, calcificado en placas.Slnflsis total. Perlcardlollsis ampHa. Pericardectomla amplia. Libera·ción de las cavidades izquierdas. derechas y venas cavas.

Anatomla patológica. IOr. D. Fernández Luna) Calcificación demembranas.

EVOLUCION POSTOPERATORJA.-5atlsfactoria. Mejorla franca.Desaparición del derrame pleural. de los edemas y de la arritmia. Lapresión venosa descendió a 10 cm. y la velocidad circulatoria bajó a16 seg.

El paciente, dos al'los y medio después continua muy mejoradoaunque realiza tareas atenuadas y se alimenta con régimen hiposó­dlco.

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CASO III. RO. 15.577. Y. A., varón, 49 afios, lltuano. jorhalero.

EVOLUCION CLINICA.-Corncnzó hace dos años, con un cua·dro de insuficiencia cardiaca progresiva por asistolia: edemas, ascitis,hepatomegalia, ingurgitación yugular, taquicardia, subclanosis. Tra·tado con cardiot6nicos mejora, pero hace un afio reaparece la ascitisy los edemas de cara y cuello. Es tratado con Digital, diuréticos merocuriales y dieta de Kempner que le proporcionan mejorla. El estudioradiológico mostró inmovilidad de la silueta cardiovascular, que apa­rcee levemente -agrandada. Pese al tratamiento severo y después deuna rocjarla de corta duración, vuelve a instalarse en forma progre·siva un sindrome de Pick franco y es enviado entonces para trat3'miento quirúrgico.

A la auscultación ruidos muy apagados. Pulso paradoja\. Pre·sión venosa máxima: 27 cm. Velocidad circulatoria (circ. mayor): 20seg.

ANTECEDENTES.-No recuerda ninguna enfermedad anterior deimportancia,

DIAGNOSTICO.-Pericarditis constrictiva crónica. Insuficienciacardiaca.

TRATAMIENTO.-El enfermo es !;ometido a dos puncione.ll abodominales: dicta hipooodica se\'cra, diuréticos, etc,

Operaclon.-ki noviembre 1952. Mediastlnotomla anterior media·na longitudinal. Perlcardlollsls amplla. Perica:dectomla, liberación decavidades izquierdas, derechas, y de ambas venas cavas. El pericar·dio se pre::;entó como un saco fibroso rigido de 0.5 mm. de espesor,totalmente adherido.

Anatumia patológica. {Dr. D. Fernánde1. Luna l Pericardio pa·rietal con seudomembranas organizadas, de estructma colllgena fe·nestrada.

EVOLUCION POSTOPEBATOBJA.-Desaparición total de los ede·mas, ascitis, ele. Buena pulsatilldad cardiaca. Dos años y medio des·pués, presión venosa: la cm.; velocidad circulatoria (circ. mayor); 11¡¡er.'. Reintegrado a !;US tareas habituales.

CASO IV. RG. 16.202. B. A., varón, 67 afias, italiano, jornalero.

EVOLUCION CLIN1CA.-Comen1.ó hace un afio y medio con ede·mas maleolares. Pese al tratamiento instituiDO no mejor6, instalanDO'se progresivamente hcpatomegalia, ascitis, Disnea, ingurgitación yu­gular y moderada cianosis. A la auscultación ruidos apagados. Choquede punta no se palpa. Radlológ1camente, agrandamiento cardiaco glo-

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ha!. Franca disminución de la pulsaUlldad cardlovascular. Electrocar·diograma: aplanamiento de los complejos ventriculares, onda T nega·tiva. Presión venosa: 26 cm. Velocidad circulatorIa (cire. mayor): 25seg.

ANTECEDENTES.-Niega haber padecido alguna otta enfer·medad.

DIAGNOSTICO.-Fericarditis crónica constrictiva. Insuficienciacardiaca.

TRATAMIENTO.-Dieta hipos6rlica, digital, diuréticos mercu­¡iales; punción abdominal. Escasa mejoria. Los edemas continuan,involucrAndo escroto y pene.

Operaeión.-21 enero 1953. Mediastlnotomla anterior medianalongitudinal. Pericardio engrosado, 4·5 mm., totalmente adherido. muyescasa pulsatilidad. Pericardlollsls y perlcardectomia de toda la regiónanterior del corazón. Liberación de la vena cava superior y en parte,de la inferior. Se reconoce el miocardio degpulldo, marrón· amarillento.poco sangrante, muy friable, Latidos muy débiles, bradicardia. Se In·terrumpe la operación antes de completar la disección total del cara·zón.

Anatomia patológica. {Dr. D. Ft"rnández Lunal. Pericarditis fi·brosa encerrando algunos foliculos de Koster fibroplásticos.

EVOLUCION POSTOPERATORIA._ Satisfactoria. Desapariciónprogresiva de los edemas y de la ascitis. Sin disnea ni cianosis. Desa·parición de la Ingurgitación venosa. Pulso rltmico, ruidos cardiacosnormales. Dos años y medio después de operado se mantiene sin ede·mas, sin d1snea, con alimentación general. Presión ",enosa: 20 cm. Ve­loclrlad circulatoria (elre. mayor): 13 seg.

CASO V.-HG. 17.592. P. O. V., varón, 12 aftoso argentino, estu·diante.

EVOLUCION CLINICA.- Comenzó hace un aflO y medIo, con do·lores en Pllntorrillas y rodillas, calambre de los miembros inferiore~ yposteriormente edemas de los ml::;mos, hasta los muslos inclusivt". St"agrega luego ascitis moderada, hepatomegalla, ingurgitación yugulary moderado derrame pleural derecho e izquierdo. Disnea de esfuerzoy palpitaciones precordiales en algunas oportunidades. Nunca febril.Fue tratado con estreptomicina. digital. diuréticos mercurlales, dietahipos6dica, etc.. con mejor1a parcial, sin lograr la desaparici6n de losedemas. A la inspección y palpación del precordio se observa en quintoespacio intercostal, choque de punta débIl. SI! auscultan dos ruidos

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de poca intensIdad, sin soplos. Presión venosa: 27 cm. Velodda'.l cir.culatorIa (cire. mayor): 10 seg. Metabolismo basal: menos 14'k. Pro­tf:inemia: 3.9 gr.%

Radiológicamente, corazón glubuloso, con discreto agrandamien·to global, latidos poco visibles. Velado de fondos de saco pleurales.Electrocardiograma: complejos de bajo voltaje.

ANTEC&DE.NTES.- No recuerda ninguna afección anterior.

DIAGNOSnCO.--Perlcarditis crónica constrictiva.

TRATAMIENTO.-Reposo absoluto, dieta hlpoSÓdl.ca, digital, diu·rétlcos mercuriales, tlroxina, plasma. Punciones abdominale;3 evaCU:l­doras de la ascitis y de la pleura derecha.

Prime~a intervención. 31 julio 1953. Mediastinotomia anteriormediana longitudinal. Pericardio fijo, adherido, sin latidos visibles.Abjerto, aparece engrosado, 4 a 5 mm, Pericardiolisil; y p2ricard~to.

mia sobre el ventriculo izquierdo y parte del derecho. Se observa bra·dicardia y la intervención se interrumpe antes de C<lmpl.1O'tar la peri·cardectomla de la auricula derecha y de las venas cavas.

EVOLUCION POSTOPERATORIA,-Mejorla parcial. Disminuyensin desaparecer, la ascitis y los edemas. Persiste moderada ingurgita·ción yugular. Presión venosa: 27 cm. Se mantIene la medicación: dI·gltal. dieta hiposódica, diuréticos mercuriales, tiroides. Como la desa·p,.rición de la sintomatologia no es total, se decide una segunda ope·ración para conpletar la liberación de la aurícula derecha y <:robasvena~ cavas.

Sl:!g'unda Intervención. 12 mayo 1954. -Nueve meses y do~e dlasdespués de la anterior. Turactotomia posterolateral. Se efectua la 11·beración amplia de la auricula derecha, ambas venas cavas y caradiafragmática del ventriculo derecho.

EVOLucrON POSTOPERATORtA.-Muy satisfactoria. Desaparl.ción total de la ingurgitacIón venosa, edemas, ascitiz y disnea. Su·predón total de la medicación. Régimen alim:?nticio sin restricciones.Un mes después, presión venosa: 20 cm.; velocidad circulatoria (clrc.mayor): 10 seg. Un afio des~ués de la segunda intervención, e~tud¡a,

practica deportes y se encuentra libre de s¡ntomas.

CASO VI.. HG. 20.763. C. M., varón, 49 afias, español, jornalero.

EVOLUCION CLlNICA.--comenzó hace cuatro afios y medio, CODdisnea de esfuerzo y en una oportunidad llpotimia y pérdida mamen·tánea de la conciencia. Desde hace un al'lo la disnea se hace más im­portante, tiene opresión precordial y de ambos hipocondrios, oligurla ~.

12

moderados edemas en miembros inferiores. Ingurgitación yugular. A laasucultaclón ruIdos disminuidos de intensidad. Pre.sión VenOl'a: 21 cm.Velocidad circulatoria tclrc, mayor}: 12 seg.

Radiológicamente, silueta cardiovascular moderadamente agran­dada, con latidos poco amplios y calcificaclones pctlcárdicas en placas.

ANTECEDENTES..-No ha tenIdo enferm~dades anteriores de im·portancia.

DIAGNOSTICO.-Perkarditis crónica constrictiva. CalcificaC"iónpericárdica.

TRATAMIENTO.-Dieta hiposódica, digital, diuréticos mercu·liales.

Operación. 28 julio 1954. Medlastinotomla anterior mediana lon·gitudlnal. Pericardio engrosado, 6 mm., adherido, fijo con calcifica·ciones extensas, en placas. Perieardiolisis amplia, pericardeetomla libe­rando ambos ventrIculos, parte de la aurlcula i?quierda, la aurkuladerecha y las venas cavas totalmente. En algunas zonas es necesariocortarlo con dzallas y costótomos. se evacúa sobre el ventriculo iz­quierdo, una pequefia colección de aspecto gomoso·cascoso. Sobre elventrículo derecho, pared antt'ri.or, se product>n dos p~queñas t>frac·ciones miocardlcas que se suturan con puntos dt> seda. Se observan la­tidos amplios. rltmicos.

Anatomla patoJógica.-"Fibro-e.sclerosis, focos ca::;eosos €:'cap­sulados y calcificaciones perlcardicas en placas".

EVOLUCI0N POSTOPERA.TORIA.,-3atisfactoria. Desaparición delas edema.s, la ingurgitación y la disnea. Ocho meses después se hallareintegrado a su trabajo habitual, que demanda Importantes esfuerzosfisicos. Presión vt>nosa: 15 cm. V('lot'idad circulatoria (clre. mayor): 32segundos.

CASO VJl. RG. 21.329. L. V. S., varón. 20 afios. argentino, jornalero.

EVOLUCION CLINICA.-Comenzó hace cator<.'e meses, con doloren epiga·:.trio e hipocondrio derechos, fiebre, decaimiento general y li·potimias. Con diagnóStico de Pleuresla seroflbrino$a derecha es punocionado repetida:> veces, asplrandose hasta 3 litros en una oportunidad.Durante otho meses es sQmetido a punt\ones pleurales, desarrollán·dose una fistula pleurocutfmea en la. zona de las ptmciones, por la queintroducen una sonda de avenamiento. Durante E'ste lapso se instalanprogresivamente, edemas de miembros inferiores y asciti", que requI­rió en dos oportunidades punciones evacuadoras. Se agregó al cuadrodlnico, Ingurgitación venosa. disnea al menor t'Sfuerzo y cianosis mo·

derada. El derrame serofibrinoso pleural evolucion6 hacia el empie.ma. Con iliagn6stlco de pericarditis constrictiva y empiema pleural de·recho, es enviado al Instituto de Cirugla Toracica.

Radiológlcamente, además de la opacidad pleural derecha, seobserva una silueta cardiovascular moderadamente agrandada, con la·tidos poco amplios. El electrocardiograma registra complejos de bajovoltaje. Presi6n venosa: 35 cm. Velocidad circulatoria (circ. mayor: 17segundos.

ANTECEDENTE5.-No padeció enfermedades anteriormente a laactual.

DIAGNOSnCO.-Pericarditls constrictiva crónica. Empiema pleu·ral derecho.

TRATAMJENTO.-Réglmen hiposódico, diuréticos mercurlalcs, dj·gltal, plasma, antibióticos. Se efectuó punción evacuadora de la as·citls y se corrigió quirúrglcamente el avenamiento pleural.

oper(l('ión. 21 enero 1955. 1'oracotomla anterior transversa transoesterna} a nivel del tercer espacio intercostal, desde la linea heml·vicular izquierda hasta su homónima derecha, de 5 a 6 mm. de es·pesol'.

Pericardioiisis y pericardectomla de la región anterior del cora·zón, ventriculo derecho, cara anterior. Se observan: bradicardia, lali·dos rl@biles e hipotensión arterial. Se interrum!>e la operación antes deefectuar la pericarrtiolisis y pericardectomia correspondiente a la at¡·rlcula derecha 'J venas cavas.

Al1atomla patológica.-(Dr. M. Polakl. Biopsia de pericardio. Pe·ricarditis crónica con intensa hiperplasla conjuntiva. No se encontra·ron lesiones inflamatorias especificas ni nódulos de Aschoff.

EVOLUCION POSTOPERATORIA.-Franca mejoria cllnica. De·saparición de los edemas y de la ascitís. Se autoriza la supresión delrégimen hlposódico y se suspenden la digital y los diuréticOS, etc. Elempiema mejora.. La presión venosa persiste elevada: 32 cm. Velocidadcirculatoria (circ. mayorl: 16 seg.

La evolución cHnica es satisfactoria pelO se considera conve­niente indicar una segunda intervención para liberar la aurkula de·recha y las venas cavas de su coraza perlcárdica.

SUPRARRENALECTOMIA TOTAL BILATERALEN EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA

MAMARIO AVANZADO

DI'. Rafael A. Núñez y Dr. Andréa Vesalio Guzman C.

H05pital Central, Caja Costarriceo5l' de Seguro Social

San José, Costa Ri,a

Abocados ante el problema terapéutico del Carcinoma mamario.avanzado, para el que no existe otro tratamiento que el sintomático ypaliativo, efectuamos la extirpación total de las glándulas suprarre·nales en una mujer afectada de esta enfermedad, con la esperanza deofrecer un mayor alivio a esta infortunada paciente.

Basados en los trabajos experimentales de Wooley, Fekete yLinle quienes han demostrado conclw:.ivamente que la corteza supra·rrenal es un factor etiológico en la génesis de tumores mamarios enciertas clases de ratas, y que cuando los ovarios de éstas se extirpanen edad temprana, se desarrollan tumores en las glándulas suprarre·nales que a menudo segregan hormonas eslrógenas y consecuente·mente se producen cánceres mamarios, Shimkln y Wyman encontra·ron que en ratas la extirpación de las glAndulas suprarrenales reducela incidencia de neoplasias mamarias tanto como la ablación de losovarios.

Farrow y Adair han llevado a cabo estos experimentos en elhombre y muy especialmente Huggins y Ling Yuan Dao. quienes hanencontrado que ciertos canceres mamarios están bajo la influencia di·recta de las hormonas de la corteza. suprarrenal, y que su actividaddisminuye notablemente al ser eliminadas las glándulas suprarrena·les. Estos mismos autores, han reportado una serie de ocho casos decarcinoma mamario avanzado. que fueron sometidos a suprarrenalec­tomia total bilateral, de los cuales uno falleci6. tres dieron resultadosmediocres y cuatro mostraron beneficios tan halagadores como la dls·minuci6q o ausencia completa de dolor; la no formación de nuevasmetástasis y esclerosis parcial de las ya existentes, reabsorción de ll­quido pleural; regresión de recidivas locales; y en dos casos fue tansorprendente el resultado que estos pacientes volvieron a su.:> laboreshabituales. Concluyen c!stos autores diciendo que esta intervención qui·rúrgica constit\',ye un métoClo práctico de tratamiento para mejorar yaliviar ciertos y seleccionados casos de carcinoma mamario avanzado,

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para los cuales, repetimos, la terapéutica moderna no ofrece mejortratamIento hasta el presente.

Alentados por estos informes científicos, procedimos a efectuarsuprarrenalectomia total bilateral en el caso que nos ocupa, y quere·mos, presentar las experiencias y los resultados obtenidos.

REPORTE DEL CASO

T. G.. mujer de 40 años de edad, raza blanca, costarricense, ca­sada y con cuatro hijos.

El 6 de Febrero de 1952; Mastectomla Radical por Carcinoma delcuadrante süpero externo de la mama izquierda, Biopsia de la pieza:"Adeno::arcinoma; dos nódulos linfatlcos invadidos por metástasis".Sale del Hospital aparentemente en buena condición y el 2 de Abrilde 1952, es re· hospitalizada por linfo·edema del brazo izquierdo y do­lor intenso en la región pélvica izquierda reHejandose hacia el muslodel mismo lado; placa radiográfica muestra zona de destrucción óseaen cabeza femoral izquierda con aspecto de metástasis.

El 9 de Mayo de 1952. se le practicó ooforectomia bilateral: biop·sia: "Fibrosis difusa de ambos ovarios".

A pesar de la extirpación de los ovarios el linfo·edema delbrazo pcrsistla y el dolor continuaba muy severo y permanente. Seinstituye entonces terapia con hormona masculina; se prescribe Tes·tosterona. 25 mgrs. diariamente via intramuscular. Como la pacientepermanecia en su hogar postrada en cama y nos era muy dificil lIe·var un control adecuado de la administración de esta hormona má·xime que se estaba prescribiendo en altas dosis. optamos por hospi­talizar la paciente en el Salón de Oncolog\a del Hospital Central dela Caja Costarricense de seguro Social. para asl efectuar mejor con­trol de esta droga. y poder evaluar debidamente su efe<:to clinico.semanas después comienza una ligera mejorla cHn(ca manifestadapor aumento de apetito. disminución del llnfo·edema del brazo iz­quierdo. y el dolor en la región pélvica y muslo izquierdos aminoróen Intensidad y frecuencia, a pesar de que las placas radiográficasmostraban que las metástasis óseas pélvicas ya existentes persisUan,y que nuevas Areas metastásicas se iniciaban. Cuando se habia ad·ministrado 3100 miligramos de Testasterona se presentaron signosiniciales de mascullnizaci6n y ésto nos hizo reconsiderar terapia yconducta a seguir. Como la hormona testicular habla clinlcamenteproducido un relativo efecto beneficioso. catalogamos esta neoplasiaentre el grupo de las que probablemente son influenciadas por eltactor hormonal. decidiendo efectuar la extirpaci6n total de ambasglándulas suprarrenales. para eliminar asi la ilnica fuente produc.tora de honnona estrógeno que ie quedaba a la paciente. ya que amobos ovarios hablan sido extirpados anteriormente.

MARZO 16 de ]953, 5uprarrenaJectomta total lzqulerdcs.ABRIL 13 de 1953. 5uprarrenalec:tomía total derecha.Agosto de 1953. Aparece carclnoma recidivante del tejido cu·

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táneo que cubre el tercio medio de la vieja cicatrtz pectoral resul·tante de la Mastectomta Radical. Se aplica inmedIatamente Roent­genterapia a la lesIón recidivante por un total de 3.000 rs. con efectopositivo pues ésta desapareció totalmente.

En el mismo mes, Agosto de 1953, se produjo una fractura pa·to16g1ca en el tercio superior del húmero i1.quierdo al nivel de lametástasis ya existente; se aplicó un yeso inffiovlUzante y la frac­tura se unión y formó callo satlsfactoriamente.

ESTUDIO PRE·QPEIlATOBJOS

Se llevó a cabo un completo estudio pre-operatorio; Radiografiade tórax, Metabolismo Basal y electro.cardiograma: un estudio comopleto de electrolltos del suero san guineo (métodos calorimétrlcos); do­sificación sangulnea de protelnas totale.\; y sus fraceiones de albú­mina y globulina; glicernla, urea intrógeno, hemograma, hemato·crito, agrupación sanguínea, etc., etc. Urlnálisls completo y dosifica·ciones cuantitativas; pruebas de función renal y hepática. Asimismose hizo la prueba de eosinófílos circulantes y su respuesta al A.C.T.H.No siendo posible en nuestro medio la dosiflcación de 17 Quetoste·roldes excretados en la orlna, tuvimos que dispensar del conocimientode estos valores, de importancia en estos casos. Todos estos datos ysus cifras normales para la paciente. nos sirvieron de Indice de comoparación y regulador de la terapia de restitución y estabiHzaclón duorante las intervenciones quirürgicas en el post·operatorio.

TERAPIA RORMONAL PRE·O.PERATORIA y DE RESTITUCION

Previa la primera etapa qulrurgica, es decir. la .suprarrenalcc­tomia izquierda no se dlo terapia hormonal alguna, pero hormonasestaban a mano para ser adminIstradas en caso de que se presen·tara crisis producida )Xlr insuficienCia suprarrenal o ausencia congé­nita de la glándula opuesta dificil de saber a priori.

La crisis no se presentó ni durante la intervención quirurgica,ni en el post·operatorio. Evidentemente la. glándula suprarrenal de­recha asumió función hormonal compensatoria.

Lct ''vispera'' de la segunda etopa quirúrqic(J. sabiendo que alextJrpar la glándula suprarrenal derecha se produciría de inmediatoun cuadro cJinlco de trágicas característica.,; y quizás de fatal desen·lace. se adminIstró IDO mgrs, de Acetato de Cortisona (Cortone·Merck)y 5 mgrs, de Acetato de Desoxicortieosterona íDocal ambas intramull'cularmentfJ.

Ya la paciente en el quirófano, antes de iniciar la anestesia. re·clbió 100 mqrms. adiclonales de Acetato de Corttsona (Cortonel intra­muscularmente. Al comenzar la intervención quirúrgica. aproxima.damente una hora antes de la extirpación total de la glándula supra·rrenal derecha, se administró 132 Unidades de Cortirrenal (equlva.lente a 44 gramos de extracto de corteza suprarrenal {via endoveno·

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sa disueltas en 100 ce. de suero fisioJ6gk'O. (F.;lldocrinÓJogo consejero:D\:. Fernando 1're)os Escalante).

Se extirpó la glándula. y gracias a la terapía hormonal profl­1¡'tctica, no se presentó la tan temida crisis caracterlstica de insufi­ciencia total de hormonas suprarrenales, y la padente salió de laSala de Operaciones en buena condición, y COn una tensión arterialde 120/90. No se usó morfina ni drogas slmil¿lres pre· o post· ape­Tatoriamenlc.

POST·OPERATORIO INMEDIATO

Denominamos as1 a los primeros diez días del post·operatorio.Durante este periodo se administró como terapia hormonal de re.$titu­ción Acetato de DesoxlcorUcosterona (Doca) y cortisona (Cortonel amobos intrarnuscularmente y en dosis variadas según la evoluci<Jn cUrücade la enferma.

Nos sif\1ieron de lndice regulador de la terapia hormonal, elec·trolItica y general:

11 Tensión Arterial. Control cada 15 minutos dUrante lasprimeras 48 horaS; cada hora después y por (altimo cada 4 horas.

21 Sindrome cUnico de insuliciencia suprarrenal caracteri7.adapor astenia. o:noreXiQ. nauseo:. v6mito. ocasionall1lente arritmia y pig­mentaciones cutó:neas, según el mayor o menor grado en que éstasse presentaban.

3) DosUil::(lCÍonel1o diadas de eleetrolitol1o. protel.nas sanguineus.urea Ditr6geno. gJicernia y dDsificaciones urinarias cuantitaf¡va.s.computando sus cifras con las normales para la paciente obtenídaspre·operatoriamente y con las inmediatas anteriores. Durante estosprimeroS diez dlas, la condición de la paciente se puede catalogarcomo seria, pero no;) <W. sUma gr3'lel.1ad. Se pre~ntaron las clásicasmanlfesta:ciones cllnicas de deficiencla suprarrenal pero éstas fue·ron coml;)atldas rapidamente y efectivamente, y gracias al clllda­doso y adecuado régimen terapéutico instituido no se desarrolló unaverdadera. crisis de insuficiencia suprarrenal en este caso total, y quecuando SIl desencadena frecuentl:"mente tiene un oesenlace fatal.

POST.OPER.ATO'RIO TARDIO

Llamamos asl al periodo comprendido entre el dedmopri.mero y el trigésimo dla post·operatorio. Este perl:ooo se carac·teriz6 por el proceso de e$tabilizac:i6n cJinica bOln:lonal general de Japaciente hasta llegar a la dosis de sostenimiento adecuada y de fá·cil administr¡l.clón que le permita, dadas las condiciones especialesdel caso, llevllr una existencia mAs o menos normal. Primero se fuedisminuy~ndogt'aduahnente el Acetoto de DeSO)(i.col\ico5teronCl (Doca)hasta suprimido del todo. administrándose únJcamente Cot'woDa {Corotonel por via intramuscular primero y oralmente después, facilitan·do asl su uso, ya que esta droga deberá ser tomada diariamente por

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la paciente siendo su necesidad imperativa y por el resto de su exis·tencia.

Al trigésimo dia post· operatorio de la paciente, reclbia sola·'"':lent¿ 3 tabletas de 2S mgrs. cada una por un total de 1S mgrs. en 24boros y con esta dosis su condición general era bastante satisfactoria.

CONVALESCENCIA

Del trigesimo dla post·operatorio hasta que salió del Hospital3 meses después.

Durante este periodo se continu6 la estabilización de electro­litos, protl>lnas y glucosa. Se instruyó a la paciente e~' lQ refe­rente a su dieta con exceso de cloruro de sodio. azucares y proteinas.Asimismo se le enselló a reconocer los signos y "intornas de la ¡nsu·ficlencia suprarrenal para que, de acuerdo con ellos, tomara mayoro menor dosis de cortisona. Salió del Hospital (>{ln la dosis hormonalde sostenimiento estabilizada, nece$itando únicamente 2 tabletas deCortisona. "SO D1gTS. cada 24. hoTas dosis que ella misma aumenta odisminuye según su necesidad. de acu~rdo con el criterio que sobresu (.'Ondición ella PQsee, y que es bastante correcto.

TECNICA QUIRURGICA DE SUPRARRENALECTOMIA

Siendo ésta nuestra primera experiencia en este procedimientoquirúrgico, optamos por practicarla en dos etapas.

ANESTESIA: Inducción con Pentotal Sódico.Endotraqueal. Ciclo. Eter. OxIgeno.

TECNtCAl Posición decúbito lateral derecho o izquierdo se-gun la glándula suprarrenal a extirpar. Mesa de operaciones quebra·da en su barra central en forma tal que la paciente queda arqueaday en hiper·extensión fonada.

INCJSJON= Lateral subcostal semejant~ a la claska que sepractica para intervenciones en rif'ión. En el lt.,do derecho fue neceosado resecar Ja doceava costilla. Se seccionan IQS músculos. se pene·lra en el espacio perj.renal. se separa la grasa contenida en éste, yse (ira suaVemente el riftón hada abajo. Arriba del polo superiorrenal y circundada por tejido adiposo. sto encuentra la glandula su­prarrenal la cual debe manipularse muy delicadamente pues debidoa su fragil consi~tencia se puede desgarrar en fragmentos; es sinduda muy deseable sacar la gHlnduln en una sola pieza para nodejar ni el menor residuo de ella, pata prevenir su regeneración.,La glandula suprarrenal se distingue bien por su color amarillo in·tenso. Una \'ez loca1l7.ada y liberada la glándula de su.s tejidos ad­yacentes, se ligan y seccionan Jos vaso¡ sQnguineos provenientes dela arteria renal y v~na suprarrenal. La vena suprarrenal se distinguepor ser el vaso san guineo de mayor calibre; la vena derecha es mascorta que la Izquierda y se vacla directamente en la Vena Cava in·

'RUEBAS DE LABORATORIO I'Il.E·OPERATQR1ApOST SUI'RARII.E·

NAI.ECTOMlhiz~~icrd~

SUPRARRI:TA.LI:CTOMIA _:_~..::~t,POST SUI'RARRE·~AlECTOM1A CONTROL

o.~", ..METABOLISMO BASAL

<,uento eosinótilos y respuestaA.C.T.H. í4 hrs. entre 1" y 2"1nngrs, ~.c__:r__.f[~,' ___

Marzo Abril Abril________~1~6/~1~9~53~__~1~3-~1~6/~53~ ~1-~'-~3~O_~._

+ 5';,

F) J6D E05 mm' 1") 240 f05 mm' 1') 262 Eus Inm'2") 144 Eos mm" 2") 190 Eas mm' 2") 19l1 Eos mm'

)SIFICACIQNES SANGUINEASdionormal 317·350 m,ll:n./WO,,- !ut"m)

345 mgrs. 310 mgrs. "" grms. 322 mgrs.

__.__3.6 3__5 -,,3;:..5 _

.tosio

.N_IH_ll mr:n./l00 ,'- !Utro)

ísforo InOr9ánico(N=2.'·4 Ingr5./IOO t:t:. !Utro)

19.17 14.91 ____-'15.19 __.-:16.~~__

Jlcio(<-:-9·11 ffi,l:r5./100 'c. SUtl'o) 9.5-c....:.~=-"-:..c-"--"-'=- ..~ 12 9.60

¡oruros:(N':.__"450·no m,l:~./H10 ce. S. TOlal) 396 ____--'374.55, _ 412.50 512.75

,=-~-~._-

83. 102

22.9 32.5 .::.3.::1..::9__

Iucosa(N==7U'SO m¡<.rs./IOO n. $, Total)

lea • NI{N=I2·1' m¡.:rs./IIlO n'. S. Tolal

. P. N.(N=!"3' m¡.:rs./HJIl <'c $, Tutal

.nóUsls de orinaI 'ríoalísí, Jt rUlina normal lOxn-phtpur albUmina ++

75

16.8

AIMmill¡(.;. +

12

AlbUminaIr.U.t.l. áliflJl'(I)\'llía,,"5 pO<,<)S

29.8

14·4 alhUminJ-\ +++ - I',,{

93

39.8

44.4

AlbUmin;l

+ +

)osificocJón cloruros(N·14 horas=8·1' liTamos)

'otasio(N-1.9-3.2: ¡:;rm. Pn

3.20 grm~

24 hrs. 625 gramos 690 gramos __'!:.~ grs.

1.54 grs.

IEMOGRAMA: Poca variación; dentro dI" limites normales.

:,Y BILATERAL

CONTROl. CONTROL

~

Abril Mayo21·30 l·'-

Defi{ieote,

CONrROL

Junio1·18

6';'

CONTROL

Setiembre1·8

Diciembre1-4·53

1") 112 E mro'2v) 90 E mm'

37,95 rngrs.

15.90

·c .

345

15.62

mgrs. 345

16.33

10.78

450

mgrs.

..

368

46.7

10.35

485

mgrs.

"

391

16.17

3.6

10.8

mgrs,

"

"

.,12093

rngrs. lOS rngrs.85 60 113

48.3 32--

36.6

17.8

39.9

"

"Albúmina ++I'U~ • mu(ho(ilinJro~

+

AJbúmin~

~ +Cilindros

" OPus - plH.as

AlbUmina~ +Cil;ndro~

-OPus • !X",as

2.75 grs.

Alhúmina=0

Cilindro,~O

Pus muypu(.u

6.20 grm.

AlbUmina; OCiJinJ(Us; OPus: O

6.83 grm.

2.7 grm. e.so grm.

22

ferior. Se extirpa totalmente la glándula, se hace hemostasis y cie·rre de la Incisión en tres planos con puntos separados de catgutcrómico y seda en la piel dejando drenaje. Las glándulas suprarre­nales se enviaron al Departamento de Anatomia Patológica y fue­ron reportadas como normales y completas.

PARANGON DE ESTADOS Cl.INICOS

PRE·OPERATORIO PRESENTE:

11 Estado general muy malo, a­norexia, caquexia, etc. Peso]29 llbras,

2l Postrada en cama continua­mente.Inmovilidad casi total.

31 Linfo·edema brazo Izquierdo

4) Extremidad Inferior Izquierdainmóvil y extremedamente do­lorosa.

5) Dolor muy intenso en regiónpelvica izquierda reflejado ha­cia muslo del mismo lado ne·cesitando uso frecuente demorfina y drogas similares.

1 J Marcada y satisfactoria sensa·ción de bienestar; buen apeti·to. Peso 141 libras {doce librasde aumentol.Pigmentaciones cutimcas dis·cretas.(color café clara).

2l Ambula en silla de ruedas, pu·ra prevenir fracturas patoló·gicas si camina.

3l Linfa·edema desapareció corn­l>letamente.

4) Ha recuperado función en un7S r/<. Sin dolor.

5) Ausencia completa de dolor.No se ha dispensado Morfinani drogas similares desde laoperación.

PJ\RANGON RADlOLOGICO

PRt.'·OPERATORIAMENTE EN EL PRESENTE:

1) Tórax negativo por metásta­sis.

2) Columna lumbar; negativa. 2J

1l Metastasis en séptima cosUlladerecha.Imagen de metástasis en pri·mera vértebra lumbar.

3) Pelvis izquierda: esclerosis:regeneración pardal del ace·tábulo.Persisten las metástasis.Persiste la metástasis. fractu·ra unida y con callo.

Pelvis izquierda: metástasiscon completa destrllcC'\6n del<tcetábulo.Fémur izquierdo invadido, 4\f{úrnero izquierdo: metástasis. 5)

3'

4)5'

23

SUMARIO

1) Consideraciones generales sobre Suprarrenalectornla total blla·teral.

2 ¡ Reporte de un caso de Carcinoma mamario avanzado sorne·tido a esta intervención quirúrgica.

3) Conducta del pre·operatorio.

4) Discusión somera del post-operatorio: Inmediato. del poste­rior y de la convalescencia y conducta de estabilización hor­monal.

51 Técnica quirúrgica.

61 Parangón sobre el estado cllnica pre·operatorio y el presente.

71 Presentación de placas radiográficas y discusión del estado ae-actual de las metastasis óseas.

CONCLUSIONES

11 Suprarrcnalectornla total bilateral por Carcinoma mamario a·vanzado practicada por primera vez en Costa Rica evidencian·-do que ésta es factible en nuestro medio.

21 La paciente tolera bien las intervenciones quirúrgicas y haexperimentado notoria mcjorla c1inlca y muy especialmentees de notar la ausencia completa de dolor a pesar de la peroslstencia de las metástasis viejas y formación de nuevas.

3) Fractura patológica unió y formó callo satisfactoriamente yen tiempo normal usual a pesar de las metástasis existentesen el sector de la fractura.

Metástasis cutánea recidivante cedió a dosis moderadad~ roetgenterapia en corto tiempo. Serán estas dos últimos con·slderaciones Influenciadas por la ausencia de estrógeno? Quizás.

41 Finalmente, la suprarrenaleetomla total bilateral en el casoque nos ocupa da impresión de que no ha curado el procesoneoplasico pero aparentemente lo ha retardado, y sin duda alguna ha sido de gran beneficio para la paciente con relativay halagadora respuesta cllnica.

En total la paciente vivió 14 meses y veintidós dlas des·pués de la suprarrenalectomla total bilateral. Su condición ge·neral fue muy satisfactoria y no necesitó administración de Mor·tina, pues desapareció el dolor. Las metástasis persistieron yno mejoraron y otras nuevas aparecieron. La pacil"nte se fuedebilitando ya al final y murió sin dolor.

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BIBLIOGRAFlA

1) Farrow, ,. H.. & F. E. AdairEffeet al Orchldeetomy on SkeJetal Metastases Irom Cancer althe Male Breast. Science, 95;654, ]942.

2) Wooley.G. W•• E. Fekete & C. C. LittleMammary Tumor Development in Mke Ovariectomized at Birth.proc. Nat. Acad. &1., 25:277. 1939.

3) Shimkin. M. B.• & R. S. WymQnEffect 01 Adrenalectomy and Ovariectomy on Mammary Carcino­genesls In 5traln C. H. Mice J. Nat. Cancer Inst., 6:187. 1945.

4) Huggins. C. & D. M. Bergenstol:Surgey 01 the Adrenals. J. A. M. A., 147:101, 1951.

5) Huggins & LIn Yuao Dao.Adrenalectomy for Mammary Cancer. Annals o[ Surgery, 136:595.1952.

HALLAZGOS50 CASOS

CLINICO-QUIRURGICOS ENDE LITIASIS BILIARES.y.

Po: Manuel ZELEDON PEREZ

INTRODUCCIQN

Para el presente trabajo he escogido 50 enfermos de litiasis biliaroperados en el Hospital de la Cruz Roja Mexicana. Todos ellos atendi­dos durante Jos aftos 1953·1954, en los servicios de consulta y de emer­gencia de dlcha institución.

Ningún enfermo fué operado de urgencia y a todos se les hizohistoria cllnlca. exAmcnes de laboratorio y de gabinete, anteS de in­tervenirse. Previa preparación especial se les operó y luego se les llevóun estudio cuidadoso en el post-operatorio.

Se adjunta un estudio histopatológico del higado de todos losIitláslcos operados. un estudio colanglográfico con biligrafina de unenfermo con calculo residual y un estudio colagiografico por sondaen T a todos los operados.

-000--

DESARROLLO DEL TRABAJO

l.-Es/udio del wfermo.2.-Eriología e imidnuia.3.-SinJomd/OJogí<l.4r-Exp/oració1I fisie".5.-Di,tgllóJfiro clínico.6.-DiagnóJtico diferencial.7.-LtbOl"dlorio )' gabil//:ile.8.-Pre-opemlorio del enfermo l/O complicado.9.-Pre-opemlori[J del enfermo complicado.

1O.-/nlefl'f!nciÓn quirúrgica11.-AlIalomía palológica de la l'elimla J de l';aJ biliares.12.-POII-0pe1·alorio 110 complicado.l3.-POJ/-Operalorio complicado.

.. Tntrabajo prt'~entaJo como Tesis de DoclOr.1do en Medicin.1 ante la l.:rJiversida,1Autónoma de Mlfxico (19~H.

26

14.-Complitaúoltes de lai /i/iasiJ biJiare¡.1'j.-CáltllJfJ reÚdliáJ.16.-Leltllidad qu;rlÍrg;ot.17.-ReJlmJtll y (onciuJiOlIeJ.19.-Conm/ttlJ bibliogrdfictlJ.

ESTUDIO DEL ENFERMO

t:l estudio clinico cuidadoso en los pacientes biliares, como enel de todos los pacientes del aparato digestivo y de sus anexos esasunto de importancia capital para un diagnóstico cel'tero.

Las nistorias cllnicas de los 50 casos de litiasis biliares que G.

contlnuacion expongo, tUf'ron elaboradas por nosotros los practicantespreviamente entrenados por nuestro maestro. Las conclusiones dlag·nósticas fueron resultado. de la reuniÓll de lOS médicos y de varios ocnosotros los practicantf's, que olscuHamos en peq-l.leñas secciones cll·nicas, cada caso en partIcular.

Es ahora aqui, donoe mle' tu<:a hacer énfasis, que una historiacl1nlca bien hecha y bien Interpretada, es suhciente para ¡legar aldiagnóstico de las lesiones que afectan la veslcula y las vlas biliares,en un porcentaje elevado de pacientes; en nuestra pequef'Ja serie,95%. As!: mismo, el estudio cllnico minucioso, nos dió la pauta denuestra conducta a seguir: para escoger los exámenes de laboratorioy de gabinete, que se tuvieran que ordenar para delinear el trata·miento quirürgico que se tuviera que practicar.

Una vez reunidos los estudios de laboratorio y de gabinete, sediscutieron en pequef'¡o comité, los nuevos problemas diagnósticos, eltratamiento pre·operatorio y la tera{>Óutica quirürgica. Después de laoperación, si en el post-operatorio se presentaba algün problema más,se dlscutla en la forma ya expuesta. Cuando al enfermo se le dabade baja por curación o defunción, se hacia una slntesis: de la historiacllnica, de los exámenes de laboratorio y de gabinete, del pre·opera·torio, de la intervención quirúrgica, del post.operatorio y del reportehistopatológico. Todo este resumen se archivó por escrito en un libroespecial de donde tomo estas observaciones.

ETIOLOGIA E INCIDENCIASexo:

Al igual que el reporte de todos los libros clásicos, la inciden·mia mayor en este estudio, se observa en el sexo femenino. Las cifrasencontradas por nosotros correspondieron: a 44 mujeres y a 6 hom·bres, lo que es Igual a un ssr/t: de parte de las mujeres y un 12r/r departe de los hombres.

Gestación:

Es indudable la influencia marcada que tiene la gestación enla patogenia de las enfermedades biliares. De las 44 enfermas, 38

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habian tenido hijos, 35 de ellas habian pasado por numerosos en}·barazos y 2 mas, venlan en pleno puerperio. Estas dos últimas pacien­les, relataban haber tenido crisis dolorosas durante su preftez y sena·laban con insistencia, su e3tado grávido. como causa directa de supadecimiento actual.

Edad:

Es una enfermedad de los adultos. Veamos una comparaciónde edades:

Menores de 20 al'l05 ....................•..• 2De 20 a 30 afias... .. . .. . . 5De30a 40 ..•......................... 20De40a5O 7De50a60 4De60a72 12

Los dos casos de menores de 20 años correspondieron a mujeresde 19 afios; una tenía antec<!dentes dc tres partos y de haber comen·zado a sufrir de sus do~encias, al cumplir los primeros 3 meses de suultimo embarazo; la olra muchacha, nulipara, tenia cálculos pequel'lOsen sus canales biliares y una tumoración pequefia junto a la vesicula,con caracteres macroscópicos de malignidad; no habiendo podido en·contrarse bistopatólogo que reportara el resultado en el acto, st" vió elcirujano obligado a practicar una hepatectomla parcial.

La mayor incidencia se encontró entre la edad de 30 a 40 años,comprobándose una vez más, el hecho de que la mayoria eran mujeres,con antecedentes de varios embarazos y en plt'na actividad sexual.

De los afectados entre los 60 y 72 al'ios, encontramos gente, querelata haber padecido de sus cólicos biliares, varias décadas de afio:.antes de someterse a la intervención quirúrgica.

Por otra parte los enfermos de edad avanzada nunca fueron pro­blema quirÍlrgico; 12 padentes pasaban de los 60 y tuvieron unaevoluclón favorable; casi igual a los operados jóvenes.

Obesidad;

Unicamente tres enfermos del número total de casos, eran del­gados, todos los demás calculosos fueron obesos o lo habian sido antes.Es por eso, que hay que darle importanCia a los trastornos metabólicosque tienden a acumular grasa. Asi también como a la vida sedentaria,que tienen la mayada de estos obesos, que segun algunos autores, noe!': condición despreciable.

Inleccion:

Este factor es posible que si desempeftc gran importancia en la

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patogenia de esta enfermedad, ya que as de los enfermos tenIan bHis deaspecto purulento macroscópíeamente y presentaron fiebre en su cua·dro cl1nlco. No fue posible el l"xarnen bacteriológico de la materia.

Los antecedentes hereditarios y familiares, se puede decir queson despreciables; la mIsma opinión podrla darse de los antecedentesde salmonelosis.

SINTOMATOLOGIA

Hay litiasis biliares, las cuales nunca se han manifestado comoentermedad y solamente se han descubierto como hallazgo de sorpresa,en las autopsias de los enfermos que han muerto por otras enferme­dades. Dado que los enfermos que se nos presentan en la consulta lle­gan con una sintomatologia bastante ruidosa, me concretaré a discutirsobre ellos.

Dolor: Es sumamente agudo, a tal punto que obliga al enfermo agritar y a sentirse angustiado. La Intensidad, las irradiaciones y la du·ración varian segun se encuentre el cálculo en c1stico o en colédoco, ysegún los grados de inflamación o de infecelón que se encuentren enestas cavidades. A mi me ha tocado ayudar a intervenciones quirurgi·cas, en que el dolor no ha cedido durante un lapso de 24 horas, des·pués de haber fracasado la terapéutica de antibióticos y analgésicos. Alabril' el vientre se han encontrado veslculas grandes, a tensión y conliquido muy espeso y amarillo verdoso.

El SocA- de los enfermos presenta dolor por media hora a unahora como máximo, cediendo fácilmente con: papaverina, trlnitrina ohexanitrato de manitol; también hemos empleado con muy buen re·sultado la unión de un centigramo de morfina con una miligramo deatropina. La procalna intravenosa no nos ha dado buen resultado.

El tipo del dolor es en la generalidad de los enfermos el de có­lico, uno que otro paciente lo describe constrictivo.

El sitio de aparición fue casi siempre en hipocondrio derecho conirradiaciones a hombro y escápula del mismo lado, pero en varias oca·slonfls el dolor apareció en epigastrio o en mesogastrio, con irradia·ción: a hipocondrio derecho, a reglón lumbar derecha, en forma de he·mlclnturbn a hemitórax i:lqulerdo y a región precordial. Estos dos ultl·mos, de tipo pancreático y de tipo "angina", respectivamente.

Fiebre: En 38 de los casos se presentó acompatlando al dolor.Oscilando entre 37.S·C y 38.5"<:.

Ictericia: La ictericia franca se presentó en 16 casos; en tlXlo$ elloshubo cálcuios en los canales biliares. En 8 casos no hubo ictericia perohubo equivalentes que nos hicieran pensar en una ictericia sub·cHnica.como son: acolia, coluria. prurito, etc., en los 8 casos se encontraroncálculos en los canales y hubo que sondearlos. En dos casos.hubo ic­tericia y no se encontraron cálculos en los canales hepáticos, ni fin co·lédoco, lo que se explica por una posible obstrucclón Inflamatoria de loscanales o por un cálculo que después emigró a duodeno. La bIopsIa deestos últimos no reportó lesiones hepáticas.

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Vómitos: Se presentaron en 75'1< de los casos. Aumentaron la in·tensidad del dolor en la mayor parte de los enfermos. Casi siemprepoco numerosos, 2 a 3 vómitos en 24 horas, solamente en 5 litiilsicos103 vómitos fueron cuantiosos, llegando a la deshidratación. Los vómitosconsisten en flemas amarillas, raramente alimentos y en cantidad de200 a 300 e.c.

Mf'teorlsmo: 25 enfermos presentaron meteorismo de localizaciónalta y sernlbloqueado. En todos ellos se encontró un proceso de perivls­ceritls alrededor de la veslcula bUlar.

Slntomas dispépticos: Se presentaron en 14 enfermos. Siendo lasagruras y los eructos los sintomas mas comunes.

Fué comón encontrar el slndrome de Ram6ny Carrl!"r (suei'Jo,bochornos. mareos y palpltaeiones post·prandiales.) También fué freocuente encontrar signos y sintomas de avitaminosis. especialmente delas vitaminas: k C. y del complejo B; y que si bien le damos impar·tancia a la dieta insuficiente en vitaminas y proteinas que tenlan lamayor parte de estas gentes. hay que agregar que gran número deellos presentaron lesiones hepáticas comprobadas por examen histopa·tológico.

Sintomas generales: La astenia fue común a todos los enfermosbillares y más intensa en todos aquellos enfermos en quienes la hls·toria patológica databa de tiempo atrás y la biopsia revelaba lesioneshepaticas.

La pérdida de peso se observa en aquellos enfermos en que lascrisis biliares se suceden con frecuencia y la enfermedad ha llegado adificultar la alimentación.

Terapéutica empleada: A este respecto se puede concluir quecuando ya el proceso litiásico está declarado y se repite con cierta freocuencia, los cOlecistoquinéticos no hacen más que agravar el cuadro.El boldo, sulfato de magnesio. la peptona, la alcachofa. ele., al tiempoque estimulan la contracción de la vesicula. enclavan mas las concre·ciones calculosas y aumentan el espasmo de la musculatura lisa. La~

sales biliares, la dieta pobre en grasas y la colina son últiles, enalgunos enfermos abstenlstas de ia intervención quirúrgica; las pri­meras sólo a titulo de terapéutlca sustitutiva.

EXPLORACION FISICA

Cabeza: Fue común encontrar: el pelo seco y quebradizo, manochas de cloasma y telangiectasias en la superficie de la cara; depósitosde colesterol y capilares dllatados en las conjuntivas oculares; bocaen malas condiciones de higiene, con faita de piezas dentarias e infec·ciones crónicas en el 90';'.

Cuello: Con ganglios submaxilares palpables, signos de Loeper yCodet y Chauffard en el 65<;'.

Tórax: Telangiectaslas y telangiomas abundantes, neuritis de losnervio~ intercostales. zona de Boas positiva, la proyección del área he·patica fue hallazgo variable, entre hlgados ligeramente disminuidos o

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ligeramente aumentados de tarnaflo. La presión del ilrea hepática eramuy a menudo dolorosa.

Abdomen: La piel seca y escamosa se presentó en un SQ'h de loscasos. En 19 enfermos encontramos en cuadrante superior der~ho: dis­minución o abolición de los reflejos cutáneos, hiperestesia e hiperba·ralg-esia positiva, signo de Von Blumb~rg y en 15 de ellos, a la palpa·ci6n superficial se percibla la veslcula, unas veces como una bola. otrasveces como un empastamiento sin limites precisos. El signo de Murphyo la sensibilización de e.<:te signo, llamada maniobra de DeboUo. estu­vieron presentes en el l00'fr de los casos; as! mismo podemos hablarde la maniobra de Enriquez, la cual siempre fue positiva para zonahepato·biliar. Estos signos tienen mucha importancia cuando se sabeninterpretar, pues hay que tener pr@sente que en varios casos encontra·mos el b~rde inferior del higado doloroso y esto puede presentarse auna mala i:lterpretación. El bazo se encontró ligeramente crecido encinco enfermos. No era raro @ncontrar ligero timpanismo, principal·mente, en vientre alto.

Miembros: Sin ningún dato de importancia para el tema que trato.

DIAGNOSTICO CLINICO

Uno de los slntomas mas caracteristicos en los padecimientosbtllares es el dolor. Se presenta por crisis que aparecen con intervalosvariables desde algunos meses hasta algunos años: de instalaciónbrusca, generalmente en la madrugada o unas horas después dehaber ingerido una comida abundante y grasosa. Si a estas caracte·rlstlcas aunamos la gran intensidad del dolor, casi siempre de tipocólico y con irradiaciones a hombro y escápula derecha, en un 75~!r

de las veces. el sintoma dolor habla mucho, en pro de un paded·miento bHlar inflamatorio. El cólico biliar es una de los dolare.'; mástipicos entre los dolores que se presentan @n el vientre y haciendouna bu@na s@miologla de este síntoma, el diagnóstico se facllltamucho. Los vómitos y la fiebre se presentan muy a menudo acom·pafiando al dolor. El signo de Murphy siempre es positivo.

Ahora bien, el diagnóstico de: coledstitis, colangitis o calan·giohepatitis, no nos va a hablar a favor de una litiasis biliar, porregla general decimos, que solamente el laboratorio y los rayos Xnos van a resolver la duda; pero también hemos tomado como dogoma que la repetición de los ataques inflamatorios biliares, acompa·nadas de signos flsicos ya expuestos y de antecedentes de incidencia,son iguales a litiasis biliar en el 95';' de estos enfermos.

La ictericia c1lnica aparece raramente cuando el calculo se ha­lla en cistico, pero si es muy frecuente cuando éste se encuenlra encolédoco.

El sindrome de Charcot (dolor, fiebre e ictericia) fue halladoen 24';' de los casos, en todos ellos se sacaron cálculos de los cana·les billares.

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DIAGNOSTICO DIFER:ENCIAL

Continuamente nos tocaba hacer diferenciación del cólico b[·liar con el cólico producido por la colitis amibiana crónica. Hay quetener en cuenta que un SO'k de nuestros enfermos Jitiásicos erantambién colit¡cus amlbiarlOs; hay que reeordar que el meteorismosemibloqueado se pre$f!ntaba en todos aquellos entermos que tenianun proceso de periviscerltis alrededor de la vesicula biliar, aunqueno fueran colitico$. Gran numero de enfermos que tenlan vesiculassanas cllnica y radiol6gicamente, habian tenido cóBcos muy ¡men·~OS, en hipocondrio derecho. que aparentaban una enfermedad biliar.a consecuencia de una inflamación amibiana del ángulo hepático delcolon. No obstante de estas controversias, una buena semiologla nosllevó casi. siempre, al diagnóstico dinico desde el principio.

Dos casos de úlcera péptica y un caso de divertículos de la ~e·

gunda parte del c!uodeno, se presentaron a duda; el cuadro cllnlcode er.10s tres casos en partkular, fue muy similar al de un padeci.miento biliar. Ante el problema cllnico la radlologla lo resolvió. Uncaso de hidrone{rosts df'recha, que no prespntaba ningún signo nisíntoma renal, también tuvo que resolverlo la radiología.

una enferma con hernia diafragmática se presentó a confu­sIón entre los médicos de la consulta y nosolros los practicantes, fueresuelto dlnicamente por nuestro maestro y corroborador en fluaros­copia. Asl mismo, esta duda se volvió a presentar en dos casos deabsceso hepático amibiano, tambien se resolvieron cllnicamente ycomprobados a los rayos X. La colangiohepatitis y la amibiasis hepá­tica frecuentemente eran tema de discusión; los demás datos clinicosde la historia son suficientes para hacer el diagnóstico diferencial.

PRUE.BAS DE LABORATORIO Y GABINETE

Los exámenes de laburatorio y gabinete se ordenan después dediscutirse el caso cllnico. S~ consideran dos clases de exámenes losde rutina y los e~pecia\es. Los primeros. rutinarIos e indispensablE!sa todo enfermo que se va a operar; los segundos tan necesarios comolos anter!orf'S pero adaptados a cada caso cUnico en particular. Detal manera que si el Interrogatorio o la exploración flslca nos orien­tan a pensar que haya lesión de un órgano de! aparato: cardiovas­cular, respiratorio. renal, etc.. se practicarán todos los exámenes ('O­

rrl'spondJentl's a l'se órgano que se sospeche enfermo.Los examenes de laboratorio y de rayos X, que rutinaria mente

se ordenan a los enfermos con una supuesta litiasis blJiar, son lossiguientes;

1.-Biometrla hematica.2.-Qulmica. sanguinea.3.-Tiempo de sangrado.4.-Tiempo de coagulación.

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5. -General de orina.6. -Coproparasitoscóplco.7.-Reacciones serológicas en busca de lúes8. -Colecistografla.

Biometria hemática: En 9 enfermos se encontraron anemias detipo nutricional e hipoerómicas. Las respuestas a la dieta balan·ceada y los medicamentos hematopoyéticos siempre fueron aceptables.

Las cifras altas de leucocitos se encontraron en 19 litiásico3.casi siempre coincidiendo con vesículas de contenido piógeno. La fór­mula blanca muy raramente demostró variaciones especiales en suselementos integrantes. Uno que otro caso de neutrofilia.

Química sanguínea: 4 enfermos resultaron con cifras altas deglucosa. Los demás elementos siempre fueron normales.

Tiempo de sangrado. No se encontraron modificaciones ni aúnen los enfermos con grandes alteraciones hepáticas.

Tiempo de coagulación: Al igual que la prueba anterior, nun­ca presentó variantes. El tiempo de protrombina se ordenaba en aque­Hos casos que se tuviera desconfianza; siempre fue normal.

General de orina: 2 de los enfermos con hiperglicemia tuvierontambién glicosuria. Albumina se encontró en escasa cantidad, enmujeres con flujos genitales; nunca se le dl6 importancia, si la historiacllnica no reportaba sintomas renales. Pigmentos y sales blliare:3 seencontraron en 3 enfermos con icterlcla.

Coproparasitoscópicos: Se hallaron 15 E'nfermos con quistes deendamoeba histolytica, 2 con tricocefalosls, uno con teniasls y otrocon ascaridiasis.

Reacciones serológicas en busca de lúes: Fueron positivas endos enfermos, no fueron problema quirúrgico ni tuvieron molestiasen su recuperación post-operatoria.

Colecistografia: La radlografia de la zona hepato-biliar es unade las medidas diagnósticas que no se debe dejar de tomar en cuen­ta, en todo enfermo que se presuma padecer una afección biliar. Laradiografia simple, antes de obtener las de contraste, es muy útil. ysobre todo, cuando éste abarca todo el vientre. Muchas veces se en­cuentran sorpresas, en relación con las diferentes vlsceras abdomi­nales, que ni se sospechaba que existiesen por la cllnica. Asl mismo.los cálculos biliares compuestos de sales calcáreas, son perfectamen­te visibles antes de usar substancias opacas. En 7 de nuestros enfer­mos, los coleBtos fueron perceptibles desde las placas sin contraste.En una ocasión encontramos. además de las sombras calculosas dela vesicula, una sombra litláslca en la pelvecilla del rinón derecho_Tres veslculas esclerosas, con probable infiltración de sales calcareas.dibujaban sus contornos en las radiograflas simples.

Después de proporcionar la substancia opaca, de ser eliminadapor la glándula hepática, de concentrarse en la veslcula y de ser ex­pulsada por esta última. al Ingerir la comida de Boyden. se obser·

van muchos fenómenos. La serie de radlografias tomadas con subs­tancias de contraste, revelaron: 17 veslculas completamente excluidasy sin sombras calculosas, 11 ves(culas excluidas con sombras calcu·losas, 4 vesículas opacas y con cálculo grande y (mico, y 16 vesiculasOpacas y con sombras calculosas. De eRtas últlmas, 7 veslculas pre­sentaban Imagen "atigrada", adjetivo que usan algunos autores paradenominar las vesiculas con sombras calculosas que alternan con lasubstancia opaca y que dan la impresión de una piel de tigre. Delas 20 vesículas que tomaron la substancia opaca, Hi concentraronmal }O' 13 se vaciaron mal.

Fué interesante el estudio que se hi7..o a un enfermo con calculoresidual. El estudio consistió en una colangiografla preoperatoria conla inyección intravenosa de la substancia llamada biligrafina; loscanales aparecieron en la radiografía y la sombra calculosa en colé·doco fue perfectamente visib~e.

Exámenes especiales: Estos no los voy a discutir aqui por tra·tarse de ser propios de especialidades ajenas a este tema. Solamenteme concretare a reportar Jos exámenes de las pruebas hepáticas, queaunque no son pruebas especiales, no las practicamos más que enciertos casos cuando la discusión cUn1ca las considera Indepensables.No obstante de eHo, solamcnte en un caso hubo una eventracclónpost· operatoria por falta de protel.nas. Este enfermo rCi:ibió varias ve·noclosis de plasma y sangre, se le mantuvo con una dieta adecuada, yal momento respondió al tratamiento.

Van Den Bergh: Esta prueba hf>pátlca es muy importante enlos casos de ictericia sub-clinica, o bien, cuando no se tiene la segu­ridad de que la ictericia es causada por obstrucción canalicular y sequiere una prueba de laboratorio para hacer diferenciación de bHi·rrubinas. Nosotros la ordenamos en 8 casos, en dos de ellos descu­brimos bilirrubina directa en enfermos que dl.nlcamente no presen·taban ictericia. Un caso si presentó datos positivos de directa e in·directa y los cinco restantes prl"sentaron cifras altas de bilirrubinadirecta y que colncidia con franca Ictericia cllnlca.

Protelnas: se ordenaron cuantificar en 6 casos. Las proteinastotales estuvieron disminuidas en dos enfermos. Hubo inversión de larelación albúmlno-globulina en dos enfermos solamente. Estas prue·bas hepáticas de las prote1nas son de las más indispensable::; entodo enfermo que se tenga que operar_

La Retención de la bromosulfaleina resultó con porcentajes al·tos en dos enfermos; el colesterol esterificado reportó cifras altasen 2 casos y el Cefalln colesterol positivo en uno; estas tres (¡ltimaspruebas se practicaron en 6 enfermos.

PREOPERATORIO DEL ENFERMO NO COMPLlCADO

Enfermos encamados de emergencia: El 70% de los enfermosmas Iitiasicos que nos llegan a la consulta, es esa clase de enfermoque presento cólicos frecuentes y que ha lIegadQ a un punto critico q,ue

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lo mantiene en estado de angustia y desesperación continuos.El enfermo en estas condicione:> se encama, se le proporciona

reposo absoluto e inmediatamente se le comienza a dar el trata­miento sintomático. Medicamentos analgésicos y antiespasmódicos d@los canales biliares, antibióticos, restauración de hidrolitos por veno­clisis y toda aquella terapéutica necesaria l'n cada caso particular.

Ocho a diez dias son necesarios para que el enfermo se recu·pere y esté en buenas condiciones de poderse intervenir. Mientrastanto se le sigue estudiando clinicamente, se le ordenan todos aqueollos exámenes que se ameriten, se le proporciona una dieta bien baolanceada en principios nutritivos y vitaminoterapia inyectable. Plas­ma y sangre se le pasan a todo aquel enfermo que lo requiera.

Enfermos preparados en la consulta: Esta clase de candida·tos quirúrgicos, no eran el tipo de enfermo anterior, pero si un en·fermo en que su mal billar se ha constituido en una carga dificil desoportar. Esta clase de pacientes puede ir periódicamente a la con·sulta: a hacerse sus estudios y a recibir una prescripción médico·dietética bien adecuada.

Se internan al Hospital 4 o 5 dlas antes de la operación y seles proporciona todo aquello que les haya hecho falta. Este tipo dE:enfermos correspondió a un porcentaje de 18<1<.

PBE-OPERATORIO DEL l:NFERMO COMPLICADO

Esta distinción entre el enfermo compllcado y no complicado,se refiere no a las complicaciones del proceso litiásico en particular,sino más bien. a otras enfermedades organicas que eompllcan al pa·ciente biliar y requieren una terapéutica preoperatoria especial, parapoderse llegar a intervenir.

Tres enfermos diabéticos fueron tratado:; con dieta especificae insulina y luego se intervinieron con buen éxito operatorio y derestauración quirúrgica. Un insuficiente cardiaco previamente prepa·rada ('Un dieta adecuada y digitalización di6 resultados halagadores.

Una de nuestras enfermas insuficiente cardiaca, grado n, dia·bética. sifílitíca, muy obesa y con 60 anos de edad, fue uno de nue:>·tras preoperalorios especiales con resultados magnificos. Esta enfer·ma tenia numerosos calculos en la veslcula, presentaba crisis dolo·rosas muy frecuente:. y por espacio de 24 a 48 horas; ha bia sido de·sahuciada en varios hospitales y el tratamiento médico que le propor­cionaban la tenia en peores condiciones, se hospitaliza y se le poneen absoluto r('poso 20 dtas. durante los cuales se corre la odenatadiariamente, ordenandose: digItal, insulina, penicilina, analgésicos, vi­taminas y dieta sin sal y sin azücar. Al cabo de este tiempo se co·lecistectomiz6 sin ninguna complicación y pocos dlasdespués se ledio de baja por curación.

Un enfermo con calculo residual en colédoco. con diabetes, bron·quectasla, antecedentes tuberculosos y pruebas hepaticas de insufi·ciencia fue operado con éxito después de una buena preparación.

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Una enferma con antecedentes tímlcos y con lesIón en válvulamitral, fue preparada por especialistas que se llamaron en consultapara resolver los problemas del caso; no obstante del buen preopera­torio que se le proporcionó sucumbió dlas después de la operación.

INTERVENCION QUIRURGICA

P:re·operatorio inmediato: 4 horas antes de la operación se co­necta aspiración gástrica, con el fin de recoger las secreciones dI­gestivas; al mismo tiempo se comienza a pasar suero glucosado porvenoclisis. con el fin de compensar los liquidas perdidos por la as­piración. Una hora antes de la operación se le proporcionan los me·dicamentots sedantes e hipnóticos que el anestesista ordene.

Anestesia: La anestesia se escoge para cada caso en particular,aunque la preferida fue la anestesia gener",,!, orutraqueal, con kemi·thal. éter, c1clopropano y oxigeno, siempre que esté indicada. Conraquianestesia se operaron 5 enfermos, con buen silencio abdominal.Tres enfermos se operaron con infiltración de las paredes del abodomen con novocaina e Inyección endovenosa. gota a gota, de 500C.C. de suero glucosa do con un gramo de kemithal. Este tipo de anes­tesia es muy adecuado para todos aquellos enfermos lltiásicos, comoplicados de otros padecimientos.

Los porcentajes de tipos de aneste.:'¡a usados, son los siguientes:al general (orotraqueall 84 r;,; bl raquianestesia lQr¡,-; y c) aneste·sia local 6'1r.

Durante la anestesia se pasan todos los liquidas que considereel anasteslsta necesarios. Sangre necesitaron 37 operados; a 7 huboque pasarles 1000 e.c. y a 30 se les pasó 500 c.e. Suero gluCusado seles administró a todos los enfermos; 38 recibieron la cantidad de 500c.e. y 12 la cantidad de 1000 c.c. De estos últimos a 5 enfermos se lescombinó: 500 c.c. de suero glucosado con 500 C.C. de suero fisiológico.

Operación: La Incisión preferida fue la del tipo Prlbram (sub·costail. Herida quirúrgica que parllendo del apéndice xifoides conU·nua paralela al borde costal der~ho y como a 5 cm. de este, duranteun trayecto de unos 20 a 25 cm.; esta incisión es amplia. da buenaluz al campo operatorio y muy accesible para en caso de tener quetrabajar en cualquIer otro órgano vecino a reglón hepato·biHar. En7 ocasiones se usó la del tipo Mayo·Rob~on, también con buenos re·sultados.

Al abrir la cavidad abdominal se encontró un proceso adhe·rencial en 25 operados. La perivlsceritis envolvla a la vesieula a talpunto que no era posible visualizarla sin antes irla separando: de lacara anterior del estómago, la primera porción del duodeno, el An·gulo hepMlco del colon, el epiplón gastro.hepatieo y cara inferiordel higado. La laboriosa separación de estos órganos se hlllO en unaforma minuciosa hasta dejar al descubierto la vesicula y las vlas bl·llares. Se Identificaban todos los elementos necesarios para ejecutarla operación, se ohservaba las condiciones patológicas de estos Ór·

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ganos, se revisaban: estómago, duodeno, páncreas. bazo, riñones ycualesquier otro órgano que juzgara pertienente el cirujano.

Veskulas aumentadas de volumen las encontramos en 33 ope­rados, en cuatro de ellas hubo que puncionar la vejiga biliar parasacarle un poco de su contenido y la pinza las pudiera asir; de locontrario no se padlan trabajar y peligraban en cualquier momentollegarse a estallar. Vesiculas pequcfias y atrofiadas se quitaron encinco casos de litiasis del colédoco. Junto a dos de estas pequeñasveslculas se encontraron tumoraclones qUe resultaron ser benignas.

El primer tiempo de la ablación consi:;tió en la ligadura de laarteria cistica y del conducto cistico, previa identificación y separa·ción de los elem~!ntos que se dirig~n a la cisura del hígado. En va­rias ocasiones hubo que JJgar la arteria clstica y el conducto del mis­mo nombre en un solo tiempo, ya que el proceso fibroso de adheren­cias impedia por completo la separación de ambos, Tres veces se pre­sentó el accidente de soltarse la ligadura de la clsUca, que pocos se­gundos despu@s era atrapada por las manos hábiles del drujano,

La separación de la vesicula del hlgado no tiene dificultades,siempre y cuando, se vaya disecando con cuidado el peritoneo y el~aco vesicular al despegarlo del lecho. Siempre se prefirió la técnicaretrógrada y ~olamente en dos casos se hizo por técnica anterógrada,por pedirlQ as1 la situación quirúrgica. La hemostasia del lecho vesi·cular se hace al peritonizar este; únicamente en tres casos se vioel cirujano obligado a incluir gelfoam entre 103 puntos hemostáticosy de peritonización.

El sondeo de los canales se hizo atendiendo a las siguientescondiciones: datos cUnicos de la historia, pruebas de laboratorio, gro·sor de los conductos y de sus paredes, tamaflo de las cálculos intra­vesicule.res, atrofia vesicular y aspecto del higado. Antes de abrirel colédoco se punciona éste con una jeringa, para cerciorarse delsitio en que Se está y para medira la presión del contenido con unmanómetro. En varias ocasiones se encontró dificultad al paso delas sondas por el colédoco hacia el duodeno; la causa del obstáculoen la mayorla de las veces se debió a un cálculo que no podla lran­quear el esfinter de Oddi para caer en duodeno, pero en dos ocasl.o·ne$ pudimos comprobar que se debió a un proceso de librosls en laparte termina! del colédoco. En uno de estos casos hubo qUe practi­car la duodenectomla (operación de del ValleJ, para sacar el cálculodel ámpula de Vater. Los cálculos de los canales hepáticos se ex,tralan con la pin7.a de Dejardin. Nunca tuvimos accidentes de for­mar falsas vlas. Se acostumbra el lavado de los canales con suerofisiológico al mismo tiempo que se mantiene el aspirador en succióncontinua.

La sonda de Kher o de Catell se deja en todos los coledocoto­mizados. En una ocasión se dejó una sonda de Nélaton temporalmen­te perdida, con buen éxito. La rama larga de la sonda en T se sac:lal flanco derecho junto con el tubo de goma que canaliza desde elhiato de Wislow. El lavado con suero fisiológico tibio de toda la zona

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quirúrgica es seguido de la irrigación de 1 gm. de estreptomicina y500.000 U. de penicilina, que se dejan dentro de la cavidad abdominalEstos antibióticos se emplean unicamente para los enfermos colé­docotomizados. Se hace biopsia de higado y se cierra la pared abdo­minal pOI planos.

ANATOMIA PATOLOGICA DE VESICULA y VIAS BILIARES

Aspecto macroscópico: El 86r/~ de las veskulas presentaban pa·redes gruesas y fibrosas. El clUculo único de colesterol se encontróen tres casos, era más común encontrar cálculos pequef'¡os, múltiplesy facetados. Estos ú.ltlmos se encontraron en 33 enfermos. Muy a me·nudo los cálculos facetados se acornpafiaban de arenillas biliares ode rolelitos ovales que aparedan en vesicula y canales.

Un 60r/r de los liUáslcos tenlan canales dilatados y envueltosen una capa fina de adherencias, qu~ hacia n dlf!cil la disección deéstos, los cuales se hallaban unidos: a las arterias hepáticas, a laarteria clstica y a las venas porta y cava inferior. Reeuerdo que entres ocasiones el colédoco se halaba tan dilatado como la vena ca·va inferior y al presentar ambos el mismo aspecto exterior era casiimposible hacer la diferenciación. Estos canales asl dilatados, alabrirse escurre de eHos una bilis sumamente espesa y de un colorcompletamente negro.

Biopsias ele vesícula biliar: El 98rk de las vesiculas examina·das al microscopio fueron reportadas con los términos de colecistitiscrónica. Dos biopsias resultaron ser colesterolosis. La selección de labiopsia se hace del fondo de saco de la vesicula y del cuello de lamisma. En una ocasión se envió un fragmento de colédoco con as­pecto neoplásico y resultó adenocarcinoma papiliforrne.

POS'l'-OPERATORIO NO COMPLICADO

Inmediatamente después de que se recupera el enfermo de laanestesia se le conecta el sifón gástrico, se le procura los analgésicosnecesarios y se le comienza a pasar suero glucosado a razón de 40gotas por minuto. Generalmente suspendemos la succión gástrica alas 24 horas, asl como también el suero que se ha estado pasandopor venocllsls. En contados casos se dejó el sifón hasta 48 horas.

Al dla siguiente de la operación se ordena dieta liquIda, alsegundo dla se prescribe dieta blanda y se levanta el operado a ca·minar por la sala, y al tercer dla se le comienza a dar ración nor·mal. El tubo de canalización generalmente deja de escurrlr IIquldosentre 3° y 4° dla, ese mismo dla se retira. La sonda en T se conectaa un frasco graduado y se mide la cantidad de bilis recogida en 24horas; esa cantidad de Ilquido perdido se repone por vla oral o porvenoclisis, según el caso. Los puntos de sutura en piel se retiran ;(14° o 5° dlas. Antibióticos solamente se ordenan en caso de fiebre.También se acostumbra administrarles vitaminas: e y del complejo B.

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A los enfermos que evolucionan en esta forma se les da lasalida del Hospital a los 6 u 8 dias. Lo que corresponde a un por·centaje de 92'k de hospitalización post-operatoria no complicada.

POST·OPERATORIO COMPLICADO

La complicación más comün que se nos presentó fue la bron­quitis. Al primero o segundo dia de~pués de operado el enfermo sepresentaba tos seca o con secreciones amarillentas, temperatura de37.S'C. a 38"C. y estertores roncantes en bases. Nueve enfermos pre­sentaron esta complicación que rápidamente cedió con penicilina·es­trepto y béquicos. Se pudo comprobar que tales molestias probable·mente tenian etiologia en el tubo de goma de anestesia endotraqueaiy la inhibición respiratoria por el dolor.

Vómitos frecuentes después de quitar el sifón gástrico a las24 horas, se presentaron en 10 operados. Estos vómitos se acampa·fiaban de medio a un grado de fiebre y de cierta sensibilidad a lapresión del vientre. Este slndrome de irritación perltoneal era cau·sado por el escape de una pequefia cantidad de bilis a través de lassuturas del colédoco. Los antibióticos, los hidrolitos y la aspiracióngastrica hacian ceder el cuadro en 2:t horas.

Uno de los enfermos que habla presentado un slndrome de irrl·tación peritoneal por tres dlas, al cederle éste, apareció con intensadisnea, dolor del costado derecho, fiebre, expectoración hemoptoica yzona de condensación en la base del pulmón derecho. Se pensó en uninfarto pulmonar y se le mandó sacar telerradlografla de tórax. Enésta se encontró un pequelio derrame en la base del pulmón derechoy el hemidiafragma del mismo lado levantado. Se hi7.0 el diagnós·tico de absceso sub·frénico. Se iba a drenar quirúrgicamente, pero esemismo dla la colección purulenta se pasó a epigastrio, apareciendocomo una tumoración de 10 cm. de diametro. Se aspiró por puncióny al momento desapareció el cuadro clinico.

Tres enfermas presentaron tromboflebitls de las venas de losmiembros inferiores. El reposo y la medicación anticoagulante, endos de ellas, les hizo desaparecer muy pronto la complicación. Enuna dI" 1"1Ias la tromboflebitls duró 3 dias, la heparina y el dicumarolal momento la mejoraron, 13 dlas después le aparece un slndrome deInlarto pulmonar y tromboflebitis en ambas piernas. Durante 5 dlass€' mantuvo con heparlna, antibióticos y exlgeno, en este mismo tiem·po se repitió 2 veces el cuadro embólico; en vista del peligro queamenazaba la enferma. se hizo ligadura de la cava inferior por viaextraperitoneal. Se continúa la mediación antlcoagulantl", se recuperamuy lentamente y Z7 dlas después se da de baja en perfectas con·diciones.

COMPLICACIONES DE LAS LITIASIS BILlARES

Cóncer de las vias biliares: Se encontró en una mujer de 71atlas, que tenia 40 afias de padecer crisis vesiculares y con ictericia

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muy acentuada desde hacia 5 meses. La vestcula estaba llena decálculos, con paredes gruesas y fibrosas y adherida C<Jmpletamentea cara anterior de estómago. El colédoco presentaba un proceso etefibrasis infranqueable a las sondas; del hepatico salia una bilis blan­ca y espesa. Hubo que anastomosar un conducto hepático accesorioa una asa yeyuna} para dar puerta de salida a la bilis. La biopsiadel colédoco reportó ser un adenocarcinorna papillfero grado U1.

Lesiones hepáticas: Es indudable que las litiasis biliares consu cortejo patológico de inflamación crónica de la veslcula y los ca·nales biliares, causan lesiones hepaticas. demostradas por cllnica ypor hlstopatologla. En 30 de nuestros enfermos la biopsia hepáticaresultó con signos de una o varias lesiones patológicas. Las lesioneshistopatológkas encontradas y el número de eUas fueron las si­guienteg.

PericolangiUs _. . . . . . . . . . . . .. 10Hepatitis intersticial _. _. _.. _..... .. . 7Pigmentación biliar _. . . . . . . . . 5Tumefacción turbia _........................ 1Esclerosis senil __ . .. . . . . 2Esteatosis perilobulillar _. . . . .. . . . . 4Ectasia biliar _ __ . . . . . . . . . 1

En conclusión un 60'¡( de estos enfE"rmos llevaban procesos de­generativos, qUE" @ran más avanzados.-en los @nfermos cuya historiabillar @ra más antigua.

CALCULO REoSIDUAL

Tres enfermos ajenos a nuestra consulta llegaron con persis.tencla de cólicos biliares después de la col@cist@ctomia. En todosellos se encontraron los canales sumamente dilatados.

Uno de estos enfermos hubo de ser intervenido a los 17 diasde haber sido colecistectomizado. pues la fiebre y la ictericia no ce·dian. Se encontraron numerosas adherencias entrE" cara inferior dehigado, duodeno y estómago, entre estas bridas habia un abscesoenquistado. se pudo abordar el colédoco en el cual habia numerosasarenillas.

De estos errores quirúrgicos se deduce la necesidad de haceruna revisiÓn completa de los canales billares. atendiendo las reglasseí'laladas en el capitulo de intervención quirúrgica. 29 de nuestrosenfermos con litiasis en la vesícula presentaron calculos en los ca·nales billares y fueron sondeados con sondas flexibles y dilatado·ras; extraidos los cálculos se deja una sonda c!n T, que servirá paraque drene la bilis séptica y para que salgan las arenillas que puedanhaber pasado desapercibidas. El tiempo de la sonda intracanalicularvarió entre 21 dlas y 6 meses. Para retirarla se atendió a lo si·guiente: ausenda de fiebre y de dolo:- o sus equivalentes; retorno a

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la coloración normal de la piel, desaparición del prurito, de la co­luria y de la acolia; desaparición de los trastornos dispépticos, dela coluria y de la acoBa; desaparición de los trastornos dispepticos.tajes como: náuseas, distensión y vómitos; desaparición de la bili·rrubina directa del suero y normalización de los niveles de la indiorecta; se atendió también a la investigación por laboratorio de 103pigmentos de la orina y de las heces; Hnalmente cuando no habiaesucurrlmiento de bilis por la sonda durante una semana. se pinzabaaquélla y si no habia slntomas, se hada un estudio colangiográficoa través de ella, para retirarla definitivamente. Nunca encontrarnossombras: calculosas en este estudio radiológico, ünicamente hemosvisto conductos intrahepAticos aumentados de volumen en varias oca­sIones. Afortunadamente ninguno de 10$ enfermos hasta ahora ope­rados ha tenido neoformaciones calculosas en sus canales, nI. se no:oha presentado la fal!a de un calculo residual.

LETALlDAD QUIRURGICA

Este aspecto debe tomarse en cuenta para algunos de los en­fermos litiásicos con complicaciones de otros aparatos orgánicos. dadoque la edad por 51 misma nunca ha tenido que considerarse comoabstenista quirúrgica. Y si dIgo que para algunos complicados orogánicos. es porque el lector se habrá dado cuenta, que a éstos loshemos preparado especialmente en el pre·operatorio. con magnlfi.cos resultados en la intervención quirúrgica y en el post· operatorio.

Una defunción fue la letalidad quirúrgica de los 50 casos; loque corresponde a un 2'!r. Se trató de una enferma con lesión val·vular del corazón. que en tiempo pasado habia sido comisurotomi·zada. Esta paciente fue bien preparada antes de la intervención, sinembargo no pudo sobrevivir en el post-operatorio; por otro lado lascrisis dolorosas eran tan agudas y frecuentes, que la vida era im·posible para este ser.

En cambio se operaron e enfermos, entre: diabeticos, tubercu­Josos e insulkientes eardlacos, que después de un tratamiento ope·ratorio adecuado han salido del hospital y han continuado su vidasin molestla3 biliares y con mejorla de sus complicaciones orgánicas.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

l.-Una historia cUnica bien hecha es indispensable para ob·tener buenos resultados diagnósticos; ésta debe hacerse a todo en·fermo billar, sin excepción. La historia clinica completa debe constarde las siguientes partes: al ficha de Identificación; bl antecedentes,el sintomatologla, dJ exploración fisica; y el exámenes de laboratorioy de gabinete.

2.-La incidencia mayor de las litiasis biliares correspondió: amujeres obesas, que habiantenido varios hijos y que se encontrabanentre la tercera y la cuarta década de la vida. Es posible que la

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infección biliar y la vida sedentaria. sean factores predisponentesen la etiologia de esta enfermedad.

S.-Los slntomas que la delataron fueron los siguientes: dolor,vómitos. liebre, ictericia y meteorismo. Con frecuencia este sindromese acompafló de otros, a saber: de avitaminosis, de dispepsia y deaton1a neurovegetatlva. La astenia fue slntoma CQmún de los afec­tados hepáticos y el adelga2amiento de los enfermos agravados.

4.-A la exploraclón fisica fue común encontrar: signos deavitaminosis e infecciones bucales en un 907<; .signos de Loeper yCodet, de Chauffard y zona de BoalO en 657<; signo de Murphy y ma­niobra de Enrlquez en 10Q'i'f; signos de peritoni::omo en cuadrante su­perior derecho en 38'/t:; Y vesiculas palpables en 30V..

5.-La semiologla del dolor fue una de las bases mas firmespara apoyar el díagnóstíco de enfermedad bllíar. Los vómitos, la fIe·bre y el meteorismo, muy a menudo lo acompanaron. l.a ktericía sepresentó CQn una frecuencia de 32(,1,> Y fue de gran valor para fnte­grar el sindrome de Charcot, en las litiasis canaliculares y en lasresiduales.

6.-Los caHticos amibianos del ángulo hepatico del colon, muyfrecuentemente presentaron cólicos Intensos en hipocondrio derecho,que se confundlan con el cólico biliar; la buena semiologla no dejólugar a duda entre ambos. De vez en cuando hubo qUe hacer diag­nóstico diferencial entre la litiasis biliar y cuadros atlplcos de: úlcerapéptica, diverticulosis del duodeno cólico renal, angina de pecho, her·nia diafragmática y amibiasis hepática.

7.-Los exámenes de rutina se hicieron en todo enfermo que seiba a operar; a éstos hay que agregar los exámenes especiales quedeben practicársele a todo enfermo complicado orgánico. El estudioradiológico completo no debe dejar de hacerse, para corroborar o des­cartar el diagnóstico clloieo. Las pruebas hepáticas deberlan orde·nilrsele a lodo enfermo candidato a la cirugía.

S.-En nuestra serie nunca fIJe necesario operar imnediatamen·te. Considero que esta eventualidad puede presentarse cuando hayruptura o necrosis vesicular, con derrame libre en cavidad abdominal.Nuestros enfermos permanecieron con tratamiento de 8 a 10 dlas anotes de operarse.

9.-EI enfermo organico complicado debe tener un estudio y untratamiento prc-operatorio cspecial, supervisado por especialistas en!!l ramo, si el caso as! lo requiere.

lQ.-Es recomendable la succión gAstrlca unas horas antes dela intervención. La anestesia preferida fue la general( orotraqueaJ),con kemlthal. éter. ciclopropano y oxIgeno. La raquianestesia y laanestesia local resultaron satisfactorias para los enfermos en quie­nes estuvieron indicadas. La incisión qUe reporta mejores ventajases la sub-costal derecha. El SO'k de nuestros enfermos operados pre·sentó un proceso de perivlsceritis muy marcado. La separación delos órganos fue trabajo laborioso Y de mucho cuidado. La ligadurade la arteria dstica es un tiempo cperatorlo muy Importante y de

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muchas prE'cauclones. La extracción de la ves1c'ula no tuvo dificul­tades, sI ésta se hacia con técnica. Los puntos hl"mostAticos y de pe·ritonizaclón fueron sl)ficient@5 para i:Ohiblr la hemorragia del lechovesicular. Para sondelir los canales hay que atender todas las reglaspre·establecidas. En ocasiones se encontró dificultad al paso de lassondas hacia duodeno; hay que tener la precaución de no formar falsas vias. y estudiar bien la solución del problema. La sonda en Tdebe dejarse a todos los coledocotomizados. El lavado de los canales,la canalización del lecho. los antibióticos y la biopsia, fueron deta­lles muy importantes.

H.-Las vesiculas grandes de par@des gruesas y fibrosas, sepresentaron de 16,5 <'1 1, en relación con las vesiculas pequeftas yatrofiadas. El 60'1r de los litiasicos presentaron canales dilatados. Elcálculo grande y único lo hallamos en un 6'1r, los calculos múltiples,a veces acompaftados de arenillas, en el 66';'. Las biQPsias de vesiculafueron reportadas, colecistitis crónica, en el 98'1r.

l~.-AI enfermo que evolucionó sin complicaciones se le diola salida del hospital a los \) u 8 dias. Las complicaciones post-opera­torias se evitan: aJ alimentando al enfermo 10 mas pronto posible.bJ ordenándosele la deambulación temprana y cJ proporcionándoleatención rápida a la l1erida quirúrgica y a los tubos de drenaje. Lascomplicaciones mas frecuentes fueron: la bronquitis (l8'1r) Y la irrI·tación peritoneal (20';( l. La tromboflebitis de los miembros inferlo·re::: se presentó en un 6'/, de los operados, y en uno de ellos, uninfarto pulmonar como secuela. Un absceso sub·frénico fue otra comoplicación.

13.-El cancer de las vlas biliares se presentó en el 2'1<. Laslesiones hepáticas fueron comunes en los enfermos litiaslcos; lo ates·tiguan, la dlnica y el examen hbtopatológico de 30 enfermos.

14.-EI cálculo residual se p~sent6 como falla de cirujanos quequitaron veslculas y na hicieron un estudio ciudadoso de los canales.En los coledocotomi7.ados la sonda en T fue muy útil para prevenirlas neoformaciones calculosas. Para quitar definitivamente la sondaen T deben llenarse todos los requisitos estipulados.

15.--'La letalidad quirurgica resultó de 2'1.. La edad no es fac­tor que impida ei tratamiento operatorio. Los compikados orgánicoscon colelitiasls graves, se pudieron operar con éxito, previa prepara­ción especial.

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CONSULTAS BIBLIOGRAfICAS

l.-Flores Espinosa, 1orge.Semiología del Aparato Digestivo. l' Edición, 10:20, 415:521. Mé·xico, D. F., 1956.

2.-SpelbeJg. Michel "..

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Deseases af the Liver. Plgment metabolism {Bite secretion andexcretionL Fir5t edUion, 4:19. New York, 1954.

3.-Bokus. Henry L.Gastroenterologia. tomo 111, 1" edición en espalioJ, 494:544, Sal·vat Editores, Madrid, 1951.

4.-Cecll Russell, L.Tratado de Medicina Interna, tomo 1, octava edición, 792:807.Editorial Interamericana. México, 1953.

5.-Lichtman. S. S.Desease.s o( the Liver Gallblader and Bile Ducts, Gallstones, 1187:12.32. Third edUion, Philadelphia, 1953.

6.-Sodeman. WilIiam A.Fisiopatologla CHolea. l' edición en e,;pai'lOl, 319:350. Editoriallnteramericana. México, 19.'j2.

7.-Tborek, M(D(,Té<:nica Quirúrgica Moderna, Cirugía de la Vesícula biliar, tomom, 2397:2407. Salvat Editores. Madrid, 1953.

8.-Puestow. Charles B.Surgery of the BiHary Tract, Pancreas and Spleen, Coledochmy,145:168, 1st. edition. IIIinols, 1953.

9.-0rr Thomas. G.Operaciones de Cirugia General. l' edición en espaflol, 405:420.UTHEA, México, 1954.

lO.-Costero, Isaac.Manual Didactico de Anatomia Patológica. Calcificaciones Anor­males Fuera de los Huesos, 151 :164, tomo l. México, 1949.

ll.-Forgue. :E.Manual de Patologla Externa, tomo Il, 736: 749. Editorial Es­pasa·Calpe. Madrid, 1950.

12.-Mere:k and eo.• Ine:.El Manual Merck. Enfermedades del Hlgado y del Aparato Bi·Hal', 649:687, octava edición. Nueva York. 1954.

INFORME DE LABORES DEL COLEGIO DEMEDICOS y CIRUJANOS DURANTE

EL AÑO 1955'"

Dr. José Manuel QUIRCE MORALESPresidente del Colegio

San José, enero 16, 1956.

Seflores Miembros de la Junta Generaldel Colegio de Médicos y Cirujanos.

Estimados compafieros:

Cumplo gustoso con el deber de informar a esta Corporaciónsobre las labores ejecutadas por la Junta de Gobierno, durante el pe­riodo que hoy termina; pero antes, deseo hacer presente mi profundagratitud para los colegas que tuvieron a bien elegirme para ocuparla Presidencia del Colegio, honor que agradeceré eternamente; tamobién quiero dar las más expresivas gracias a los compaftero$ de Di­rectiva por el aporte que ellos dieron en todas las gestiones que hu·bimos de realizar durante ese periodo.

El Cuerpo Médico del pals está integrado actualmente por 351profesionales, los cuales se distribuyen, por las provincias de su re­sidencia, en la forma siguiente: San José, 220; en Alajuela, 30; enCartago, 26; en Heredla, 12; en Guanacaste, 15; en Limón, 10 y enPuntarenas, 38. El aumento de este afto ha sIdo de 33 médicos, de loscuales Z7 rindieron sus pruebas de Incorporación y 6 fueron autori,zados para el ejercicio de la profesión en virtud de los Tratados Inter,nacionales,

NUEVOS MEDICOS INCORPORADOS POR EXAMENES

Los médicos examinados son los siguientes:

Dr. don Danilo Herrera Rodrlgue:t. de la "Toulane University".Dr. don Alfonso Rodríguez Esquivel. de la Universidad Nacional

de México,

• Lo~ subtítulos han ~ido puestos por la Dirección de la Revista.

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Dr. don Benito Recaredo Alvarez Rodríguez, de la Universidadde Santiago de Compostela, Espaf'la.

Dr. don Agustin Fallas Bolal'ios, de la Universidad de Madrid,Espafia.

Dr. don Elmer Josi! Arias Campos, de la Universidad de: Ma·drid, Espatia.

Dr. don Alejandro Mayef Reimer, de la Universidad Nacionalde México.

Dr. don Francisco Echeverrla Casarla, de la Universidad Nacio­nal de Panamá.

Dr. don Eduardo Grillo Bustamante, de la Universidad Nacio­nal de panamá.

Dr. don Ismael Chaverri Benavides, de la Universidad Nadonalde México.

Dr. don Rodrigo Altman Ortlz de la "Tulane University".Dra. Elodla Górnez Pifia de Simón, de la Universidad Nacional

de México.

Dr. don Marlo Vlquez Argedas, de la Universidad de El Salvador.DI". don Ramana Delcore Soto, de la Universidad Nacional de

México.DI'. don VirgiHo Benavldes Pérez, dc la Universidad Nacional de

El Brasil.Dr. don Roger Bernini Rondelll, de la Universidad Nacional de

Me-xico.

Dr. don Manuel Joaquin Zeledón Pérez, de la Universidad Na·cional de Méx\co.

Dr. don Guido Jiménez Jiméne;(, de la Universidad NacJonal deColombia.

Dr. don Carlos Manuel Prada DIaz, de la Universidad Nacionalde México.

Dr. don Manrique Soto Pacheeo, de la U. N., México.Dr. don Jorge Monge Fallas, de la Universidad de Madrid, Espafia.

Dr. don Jorge Antonio Rodrlguez Orllz. de la Universidad de Ma·drid, Espafta.

Dr. don Manuel Feo. Rojas Chaves, de la Universidad Nacionalde México.

Dr. don Osear Cabada Martlnez, de la Universidad Nadonal deMéxico.

Dr. don Hermes Valenciano Soto. de la Universldad de El sal­vador.

Dr. don Rafael Angel BrJcefio Brlones, de la Universidad de EJSalvador.

Dr. don Alvaro Castro Villanea, de la Universidad de El Sal­vador.

Dr. don Ja¡me Miguel Benavides Spíkula. de la Universidad deFiladelfia, Estados Unidos.

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NUEVOS MEDICOS AUTORIZADOS POR TRATADOS

Fueron autori¡:ados para el ejercicio de la profesión conformelo estatuyl.'n los tratados Internacionales vigentes, los siguientes mé·dicos:

Dr. Lenio Sáen;: Jiménez. costarricense, graduado en la Univer·sidad Naciona! de Colombia.

Dr. don Jesús Moreno de Orbe, español, graduado en la Uni·versidad de Zaragoza, y de la de &Iofla, Italia.

Dr. don Jcaquin Saavedra Juan, español, graduado en la Uni·versidad de Santiago de Compostela, Espalia.

Dr. don Antonio BareeIó Vals. español, de la Universidad de Bar·eelona. Espaf'Ja.

Dr. don Francisco José Silva Falla. guatemalteco, graduado enla Universldail de San Carlos BOnomeD. Guatemala.

Dr. don Pedro José Delgadlllo, nkaragüem¡¡e, gr¡tduaao en laUniversidad de Oriente y Medio Día, Nicaragua.

De acuerdo con lo prescri\o en la ley N~ 1420 del 10 de marrode 1952, se autorizó al Doctor Don LeonMdo Maranghello Bonifatti,de la Universidad de Roma, para suscribir un contrato con el Ministe·rlo de Salubridad Pública, a fin de que preste aquel facultativo sus.servicios profesionales como espedalista en Pediatria. en los lugaresque le designe el Ministerio. El Doctor Maranghello presentó sus exá­menes de Capacitación y fue aprobado en ellos el die. 13 de enerode 1955.

PERSONAS NO MEDICOS AUTORIZADAS PARA EJtRCER RAMASSEPARADAS DE LA MEDICINA

En otras ramas de la Medicina fueron examinados y autoriza­dos para ejercer sus profesiones, los siguientes seftores:

Don ClaUdia Jlménez Flores y la Srlta. Dahalma Maria Rojas,para ejercer la Técnica nadiológica.

Don Ramón Jlménez Cooper y don José Corvetti S1enz, paraejercer la. Optometrla.

SERV1CI0S 'M'EDlCO-SANl'tARl0S

Fueron recomendados al Ministerio de Salubridad Püblica paraque hiciesen el Servicio Médico Sanitario en los hospitales del pals,tomando en consideración las especialidades que practican cada unode ellos, los médicos, Dr. don Carlos Alberto Blanco, como Radiólogoy Dr. doJ') Roberto Quesada Cuardia, r.omo Oftalmólogo. recomenda·clones que fueron aceptadas y resueltas faVorablemente por el sefiorMinistro.

Respecto del Servicio Médico Sanitario hemos de decir, que elseft.or Ministro de Salubridad Se sirvió exponernos los problemas quese presentan con frecuencia al designar a los médicos que han deprestar su servicio, de acuerdo con las disposiciones legales y nos pi­dió que la [7¡scalía llevara un control de las fech.as en que los mé·dicos terminarán el Internado a fin de exigirles que pasen inmediata­mente a prestar el servicio Médico Sanitario y evitar que continúen sir·viendo a los hospitales en que han h~ho su Internado. La Junta de Go·bierno le m.mifestó que esta Corporación siempre se ha empefladoen que los médicmo graduad05 cumplan con los requisitos que la leyexige para obtener la incorporación en el Colegio Y quedar asi auto­rizados legalmente para el ejercicio profesional, pero que esos es­fuerzos desgraciadamente no han sido secundados por los Directoresde los Establecimientos Hospitalarios, por la Dlracclón General def..sistencla y púr la D1.recdón de Unidades Sanitarias, pues esas or­ganismos han dado empleo a algunos médicos, sin que estos hayanpresentado sus diplomas universitarios al Colegio para constatar quehablan sido graduados como Médicos y Cirujanos. Que la Junta deGobierno en lo futuro hará todo (o que esté a su alcance para evitarque se produzcan tales irregularidades. Al mismo tiempo se dispusoque el fiscal dirigiera notas a los directores de hospitales y al DI­rector de Asistencia Social para que no permita que médicos que nohayan rendido su examen de Incorporación presten servicios profeslo·nales en los hospitales y Unidades Sanitarias y para que, cl~ando unmédico cumpla el Afio de Internado en un centro hospitalario, no sele permita continuar ejerciendo en él, a fin de que pase inmediata·mente a cumplir con la obligación legal de hacer su Servicio Saonitarlo.

A Indicación del serlOr Director del Asito Chapui recomendamosal Scl'lOr Ministro de Salubridad Publica la solicitud que este fun·cionarlo le hizo para que se reconozca, como Servicio Médico Sanitario,el tiempo que sirven los aspirantes de incorporación, en calidad deMédioos Internos de aquel centro hospitalario. También, con el pro·pósito de facilitar el Servicio Médico en aquel Establecimiento, estu­vimos de acuerdo en que parte del Internado Hospitalario que seexige a los médico!'., fuese hech" en el referido Asilo, previo consenti­miento del Director del Hospital San Juan de Dios.

AUTORIZACIONES MEDIANTE LOS TRATADOS INTERNACIONALES

En cuanto a la lnoorporación y autori¡r..aclón para el ejercicioprofesional. en el presente afio, ha habido un movimiento impar·tante encabezado por la Unión Médica Nacional para exigir a los mé·dicos extranjeros mayores requisitos en la pres;entadón de sus res·pectivas solicitudes y, en cuanto a los pasos de incorporación por exa·mEn para procurar que los exámenes y las calificaciones se ajustena un sistema mas riguroso que el que hasta ahora ha estado en

¡¡r¡'¡etiea. 00 acuerdo con ese movimiento la Junta de Gobierno soliocitó al Poder Ejecutivo que se denunciasen los tratados de Recono­cimiento de Estudios y Tltulos con Es;;¡at\a, Colombia y los paises Cen·troameric<lnos y que, si tal cosa no se pudiera realizar, se procedieraa gestionar reformas de los mismos de modo que sea. efectiva la re·dprocidad en cuanto a la profesión médica, ya que los médicos costa­n\cense~.; p~r el hecho de no ser graduados en Costa Rica pOr carecerel pais dI.' una Escuela de Medicina, no se les permite ejercer su pro·fesión en aquellos paises o se les hacen grandes dificultades para ob·tener la autorización para ejercer.

REFORMAS AL REGLAMENTO DE EXAMENtS

También se envió para su aprobación las reformas al Reglamentade examelles que dictó la Junta General en sus ultimas sesiones.

INCORPORACIONES DEFINITIVAS

Los médicos incorporados durante el aí'ío por haber presentadolos eompl'obantes del Internado Hospitalario y del Servicio Médico Sa­nltiHio. son los siguientes:

DI. don Mario Miranda Gutiérrez.DI. don Gumersindo Velasquez.Dr. don James Fernández Carballo.Dr. don Eduardo Lizano Aguiar.Dr. don F'ederico RE'!k Schermann.Dr. don Fernando Montalto Coronado.

INCORPORACIONES DE ESPECIALISTAS

Fueron inscritos en el Registro rE'spectivo como especlalistas,1m: siguientes médicos:

Dr. don Vieente López Majano, espEciaUsta en Tisiologla y Cj·rugil!; Torácica.

Dr. don I"ranclsco Cordero Qu!r6~;, especialista en OItalmologta.Dr. don Federico Reik Schermann, espedallsta en enfermedades

C<ln1io· Vasculares.Dr. don Eduardo Saenz Jiménez, especialista en Cirugia Toráciea.Dr. don Andrés Vesallo Guzmán Calleja. especialista en Ciru­

gla Toracica y Cardio·Vascular.

RE.GLAMENTO DE ESPECIAl.1DADES

A indicación de varios colegas que consideraban que el actualRogi¡lfflCnto de Especialidades es Inaplicable en muchos casos existen-

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tes y que no exigen suficientes requisitos para la inscripción de al.gunas especialidades, la Junta de Gobierno solicitó a tocta;; las Sode·dades Médicas c¡ue se sirviuan estudiar dicho Reglamento y q\!e hi·cieran las sugerencias que ellos consideraren oportunas. 11 fin deproceder a sus reformas. Al mismo tiempo se nombró una comisiónintegrada por los Doctores clon Andrés Vesallo Guzmán, don Cui~o

Miranda y el su::<crito, para que se estudiaran las sugerencias que seiormularan al proyect.o respectivo.

FALLECIMIEN'lOS

Hemos de deplor<n el fallecimiento del Doctor don Luis I::rnestoHurtado, quien murió el 10 de febrero. El Doctor Hurtado era de na·donalldad nicaragüense, nació en la ciudad de León; hilO sus estu·dios de Medieir,,, cm la Universidad de El Salvador en donde se graoduó de Médico el 3 de febrero de 1922; ejerció en su pals natal. pa-"ódespués a Guatemala en donde desempeñó una d!! las Catedral' de laEscuela de Medicina de aquella R'?pública. Se trasladó PO!:Hcriol"mcn·te a Aleman[a a ampliar sus conocimientos y volvió a },'i(:Hrügua cndonde prestó sus servidos como Profesor de la Universidad l:C León.y en el a~o de 1944 llegó a nuestro pais y obtuvo, el 4 de octuhre ·jf~

ese afio, la autorización para ejercer la Medicina, en virtud de Jo Quedisponen los Tratados vigentes entre las República!; de Centro Ame·rica. Desempeñó el cargo de Jefe de Unidades Sanitarias en diferen·tes lugares de la República. Coma falleció en una forma Inespera·da y sin que hL!biera en el pais per$o;¡a alguna de su familia. y nohabiendo querido hacerse cargo de los gastos de entierro la Lega·ción de Nicaragva, me vi obligado a disponer que el Colegio sufragar,.de sus fondos esos gasto~ y su cuerpo fue depositado en la tumbaque nuestro Colegio posee en el Cementerio General para esas even·tualldades. Como después apareció, que el Doctor Hurtado poseia bienesen la ciudad de Alajuela, por medio de nuestro Abogado abrimos lamortual respectiva, en la cual se apersonaron dos hermanas d",¡ c"tin·te> que resi(1en en la dudad de León, Nicaragua, quienes fueron cc·claradas herederas y cubrieron el valor de los funerales que habla ~u·

tl!"lecho el Colegio.

PROBLEMA DEL SE&OR MANUEL PATIA'O TROYO

Al iniciar nuestro período encontramos pendiente el problemade la solicitud de don Manuel Patli'lo Troyo, para que se le autori·zara a ejercer la Homeopatia de conformidad con la ley N" lf,6fl de2 de octubre de 1953.

Convencidos como estabamos todos los miembros de la JUlItade Gobierno del funesto precedente que seria conceder tal autorizacióna una persona que no ha hecho estudios regulares de Homeopatla

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en UI\ Cenlro cientl.Hco de seriedad reconocida, quisimos hacer un es­tudio cuidadoso del asunto y en ese empeño hemos tenido la coopera·ción del abogado del colegio, quien opina que el sefior Patlfio no pue·de acogerse a la ley en referencia, pOr cuanto dicho setlor obtuvo sudiploma del Instituto Homeopático de Colombia, cuando aquel orga·nismo habla perdido, por dispo~ici6n legal. la facultad de otorgartítulos que autoricen el ej€rcicio de eSa rama de la Medicina en aquelpaís.

En vista de la trascendencia de la resolución que ha de tomarel Colegio en ese caso. se resolvió consultar el asunto al Colegio deAbogados y al Concejo Universitario. El primero. en Asamblea General..:debracla e\ 16 de óiclembre ultimo, acogi6 la tesis favorable al se·I'\or Patino, por mayorla de votos, peto conviene ha~r notar qUe unpúmero apreciable de abogados respaldó la tesis del Lic. Fournier yque el .:>eñor Patiño (rajo consigo a la mayor parte de los abogadosoe su provincia para que defendieran su punto de vista, y as! fuecomo, por tina dUerencia de catOJ'ce votos, SI" obtuvo el pronuncia.miento del Colegl.o de Abogados, adverso a la tesis que sustenta nues·tfa Junta de Gobierno. Estamos en espera. de la opinión del ConsejoUniversitario y además, en una de las últimas sesiones, autorizamosEl nuestro abogado para que cOnsulte el caso con un grupo de- suscolegas de reconocida competencia en las ramas del Derecho que másse relacl.onan Nn la sltuadón jutidi~a pianteada a~fededot del casodel sefior Patil'l.o.

CONCRESOS. SEMINARIOS, ETC.

Nuestro Colegio fue lnvitad{} El los siguientes Congresos Médicos:

Seminario Ml!dico. en New Orleans oel 28 de febrero al 15de marzo.

Congreso 1nternacional <le Administración de Hospitales; cele·brado en la ciudad de Louisiana, del 29 de mayo al J de 1unlo.

Primer Congreso Argentino de Readapta.ción, se reunió en Men·doza del 19 al 25 de marzo.

Segun <lo Congreso Illternacional de Alergia que se reunió enRlo de Janeiro, Brasil, del 6 al 12 de noviembre.

Sétitno Congreso Intetnacional de Patologia Comparada. en Loul·siana, Suiza, del 26 al 31 de mayo.

Congreso Centroamericano del Nlflo, tuvo Jugar en esta ciudaddel 20 al 25 de junio.

Noveno Congreso Internacional de Hospitales, tuvo lugar enLucema, del 29 de mayo al S de junio.

Colegio Médico de Honduras. invitacl.ón para el Congreso de laConfederación Médica Panamericana.

Congreso Mundial de Anesteseolog1a, tuvo lugar en La Haya, del5 al 10 de setiembre.

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Segundo CongféSO Panamericano del Colegio [nternacional deCirujanos, que se verificó en Mendoza, del 22 al 26 de octubre.

Invitación del Gobierno de Colombia y la Federación Médicade esa República, a la Cuarta Reunión de la Asamblea General y alQuinto Congreso Médico Social de la Confederación Médica Paname·rica.na, que se celebró en Bogotá del 15 al 22 de octubre.

Segundo Congreso Latino Americano de Neuro·Psiquiatrla.Reunlón de la Unión Internacional contra las Enfermedades Ve·

néreas, Treponematosis y Dermatológicas, que tuVo lugar en Nápo·les del 19 al 23 de setiembre.

Quinto Congreso Panamericano de Oftalmologla que tendrá lu·gar en Santiago de Chile, del 8 al 14 de enero de 1956.

Convención de la Academia Panamericana de Oftalmologla, quetuvo lugar en Chicago, del 12 al Z7 de octubre.

Tercer Congreso Americano de Medicina del Trabajo, que sereunió en Caracas, del 12 al 20 de noviembre.

Segundo Congreso de Obstetricia y Ginecologla que se verificaraen Panamá del 2 al 4 de febrero.

Tercer Congreso de Ortopedia y Traumatologla de la SociedadLatino Americana.

La Junta de Gobierno designó como Delegados del Colegio alos siguientes médicos, para que asistieran a los Congresos respectivos:

Al Doctor Don Andrés Vesalio Guzmán Calleja, al CongresoMédico Internacional de Cirugia Cardlo·Vascular, qUf" se reunió @nDetroit.

A los Doctor@s Don Carlos SAcnz Herrera, Don Edgar Cl?rderoCarvajal y Don Manuel Enrique Calvo Badla. al Congreso Centroame­ricano del Niflo, que se reunió en @sta ciudad.

A los Doctores Don Julio César Ovares y Don Joaquin Zeledón,a la Asamblea y Congreso de la Unión Internacional contra las Enfer-.medades Venéreas, Trcponematosis y Dermatológicas. que se reunió enNápoles.

A los Ductores don AJexjs Agüero Soto y Don Rodrigo SaborloEtienne, a la Convención de las Academias Panamericanas del Oftal·'moloffia, que se reunió en la ciudad de Chicago.

A los' Doctores Don Rodrigo Portoéarrero y Don Osear HidalgoMuriJIo, al Congreso de Ginecologla que se reunirá en Panamá el 2de Ft'bl'ero próximo. -

""'El"16 -de Mayo se reunió en esta ciudad el Congreso Regionalde Siquiatria al' cual asistieron SlqUiatras de nuestras RepúbIlcashermanas de Centro América. PAnamá y ademós de Mexico, Cuba· yEstados Unidos. El Colegio designó a nuestros estimados colegas los­Doctores Don Gonzalo González Murillo, Don Nilo VilIalobo$, 'DonRamón Fallas y Don Fernando Zepeda, para que la representaran enese Importante evento. Terminado el evento recibimos del Sel"tor Pre·sidente, Doctor don Fernando Quir6s Madrigal las conclusiones a quese llegó en cuanto a los puntos tratados en la reunión del Congreso.

Del 13 al 18 de Agosto tambicn se celebró en esta ciudad el

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Primer Congreso Centro Amerkano del Nif'¡o, para el cual nuestroColegio designó a los apreciables Doctores Don Carlos Sáenz Herrera,Don Edgar Cordero Carvajal y Don Manuel Enrique Calvo Badla,como sus Delegados. También ese Congreso fue de una gran trascen·dencla pues en él se debatieron muchas cuestiones de especial im­portancia para el cuidado y atención de los nif'¡os.

XXV' CONGRESO MEDICO NACIONAL

Desde el mes de Abril comell7.amos por pasar circulares a todoslos médicos de la República informándoles que era nuestro propó·sito realizar el XXV· Congreso Médico Nacional del 28 de Noviembreal 3 de Diciembre y suplicándoles preparar los trabajos que tuvierana bien presentar en ese evento. Gracias a esa anticipación se hizoposible que el Congreso conociera de valiosos trabajos que resultaronde una Importancia extraordinaria para el progreso de la Medicina enCosta Rica. Por otra parte, tuvimos la suerte de que tres distinguidosmédicos mexicanos, de fama Internacional, aceptaran la Invitaciónque les hicimos para que viniesen a dar conferencias durante la ce·lebraclón de dicho evento, lo cual le Imprimió un especial Interes.Estos colegas fueron ei Doctor don Raúl Fournier Villa da, don Gul·llermo sanUn y don José Moreno. El primero de ellos nos dio unaconferencia muy Interesante sobre la reorganización de la Escuelade Medicina de México, de la cual es él Director, y que es un centroclentlflco de renombre Internaclonal. donde muchos buenos médicoscostarricenses se han preparado. Las enseflanzas del Doctor Fournierdeberán tenerse muy en cuenta en la organlzaclón que se de a laEscuela de Medicina de Costa Rica, que según tengo entendido sefundará dentro de muy pocos aftoso El Doctor Santin, especialista enRadlologla, nos dio conferencias muy importantes sobre datos quedeben tomarse en cuenta acerca de la "Pelvimetrla durante el Parto"y sobre "Resultados Adecuados y Patologla Post OperatorIa del Es­tómago Operado"; y el Doctor don José Moreno disertó sobre Urologla,que es su especialidad.

También tuvimos la suerte de que en esos dlas pasara pornuestro pais el Doctor don Marc 10st, médico francés, quien desem·pefta cátedras en la Universidad Nacional de México y en el InstitutoFrancés de ese pals y nos dictó una conferencia sobre "Aplicación dela Terapéutica PoUhormonal en Glnecologia", que fue muy bien ca·mentada por todos los asistentes.

Fue para nosotros motivo de gran satisfacd6n que la sesióninaugural del Congreso fuera presidida por nuestro distinguido colegael Doctor don RauI Blanco Cervantes. en momentos en que él ocupabala Presidencia de la República, en su calidad de VIce·Presidente, pueshabiéndose distinguido él siempre por su alto sentido de dignidad

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profesional, por su carácter ponderado y por el anhelo que siempreha puesto en servir lo mejor posible al pais como médico y comociudadano, cualidades que le han sido reconocidas por la patria alotorgarle la más a11a distinción qUe puede darse a un ciudadano. Te·nla que ser motivo justo de orgullo para todos nosotros que hemosapreciado su valor como homhre y como médico que fuera él quienpresidiera nuestro evento científico anual más importante.

Tanto los trabajos de Temas Oficiales como los de Temas LI­bres, tuvieron magnifica aceptación porque todos revelaron concien·zudas estudios de parte de sus autores. a quienes he de repetir lasmas sinceras expresiones de agradecimiento de nuestra Diretiva porel esfuerzo que ellos pusieron en la confección y desarrollo de aqueollo-:: trabajos.

También he de dar testimonio de nuestra gratitud al distinguIdocolega Dr. don Alvaro AguiJar Peralta por sus gestiones para lograrque los distinguidos visitantes mexicanos vinieran a cooperar consu:; brillantes conferencias, al éxito dcl Congrt'so. He de decir, sinlugar a duda, que a él se debe, mas que a nadie, los magnificasresultados obtenidos.

Los festejos soda les del referído evento, creemos que fuerondel agrado de los concurrentes. Quiero aprovechar esta oportunidadpara hacer prcSt."nte al coh.!ga Doctor don Adolfo Jiménez de la Guar­dia y a su muy distinguida $ei'tora, en forma pública, nuestros mas.St."ntido$ agradecimientos por la gentileza con que nos brindaron suresidencia en el Cacao de Alajuela, para celebrar el acto social másimportante del Congreso, asl como por las atenciones que ellos su·pieron dispensar a todos los que concurrimos a ese festeJo.

DICTAMENE5 MEDICQS

Los Tribunales de Justicia del pais nos enviaron dleciseis con·,;ultas legales las cuales fueron estudiadas por los miembros de laDirectiva y emitidos los dictamenes correspondientes; de ellos sola­mente uno fue apelado ante la Junta General. la cual aprobó la opionlón de la Junta de Gobierno.

En vista de que la mayor parte de los dictámenes sometidos anUE"stro estudio eran bastante deficientes, pues caredan de los da­tos necesarios para poder dar una opinión completa a los jueces quelo solidtaran, la Junta consideró conveniente nombrar una comi­sión Integrada por los Doctores don Alfonso Acosta Guzmán, don Leo,nldas Poveda Estrada, don Rodolfo Céspedes Fonseca y el Lice:1'dado don Fablo Fournler y don Santi Quitós para que preparen for­mularios que sirvan a los médicos para dar informes completos aceroca de los asuntos Médico·Legales que se le presenten y asl canse·guir que los dictamenes que ellos emitan tengan todos los datos

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necesarios para que los jueces no encuetren dificultades al dictarsus sentencias, y para que la Directiva pueda, en casos de apelaciónante ella, encontrar en los dictámenes médico· legales de los Pro­cesos la información necesaria para poder formarse opinión claray precIsa de los casos.

ASOCIACION DE ENFERMERAS

La Asocl.ación de Enfermeras organizó el Primer Congreso deEníermerl.a Centro Americana que se r-ealiz6 en el local del Coleogio. el cual facilitamos con mucho gusto para esa reunión. El Con·greso se celebró del 7 al 10 de julio y SUs conclusiones nos las dióa conocer aquella Asociación.

La misma Asociación solicitó que interviniéramos en cuanto alCurso de Capacitación de Auxiliares de Asistencia Social, en cuyoplan de estudios se ¡ndulan conocimientos de elementos de Enfer­merla. Preocupaba a la Asociación que personas preparadas en esoscursos llegaran a actuar en los hospitales eomo enfermeras sin te­ner la preparación necesaria. La Junta de Gobierno se diri.gió al Se·fior Director de la Lucha Antivenérea Doctor don Manuel Joaquln Ze·ledón Alvarado, pidiéndole informes sobre el referido curso y expo·nlendole los temores de la Asociación de Enfermerla. El Doctor Ze·1cdón, muy gentilmente. se presentó en una de nuestras sesionesy nos explicó claramente que el curso no debería prt'Ocupar a la DI·rectiva de la Asociación, ya que en él se imparte una ensef\anzamuy elemental. que no da a qulenes lo reciben ninguna preparaciónpara que pueda considerarse capacitadas para actuar como enfer·meras; que por otra parte, al terminarlo no se le entrega a esaspersonas diploma alguno, sino una simple certificación, en la cualse da fe únicamente de que asistieron al curso. Esto se trascribióa la Asociación de Enfermeria y creemos que quedaron satisfechas,desde luego que no tuvimos otra comunicación sobre el particular.

También contestamos la consulta que nos hizo la Directiva dedicha Asociación de Enfermeria acerca de si existe diferencia entreJos titulos que actualmente expide la Escuela de Enfermerla de Cos­ta Rica y los que expidió el Colegio cuando aquel plantel dependiade la Junta de Gobierno del Colegio. Hubimos de decirle que no con­siderábamos que existiese diferencia alguna ya que las enfermerasgraduadas en la actual Escuela de Enfermerla tienen los mismos de­beres y derechos que las que obtuvieron su titulo durante el tiempoque la Escuela estaba bajo la dirección de la Junta de Gobierno delColegio.

C<lmo representante de la comisión AnU·Akohólica, que fue crea­da por decreto N~ 22 del 10 de noviembre de 1954, designamos a nues­tro distinguido colega Dr. don Gonzalo Arias Delgado.

El Consejo de Moral Médica hubo de ser reunido en varias oca·slones para tratar asuntos de mucha Importancia, como por ejem­plo:

LABOR. CONSEJO MORAL MEDICA

¡'-Constatar la responsabilidad que hubieren tenido los Doc·tares don Marcial Fallas Dlaz y don Rodolto Cé$pedes Fonseca., en eldeplorable acto cometido por uno de los empleados del Departamen­to de Anatomía.Patológica del Hospital San luan de Dios, q.ue seencuentra bajo la Dirección de dignos colegas, en Cuanto a la falsl·ficación de exámenes de biopsias envlados a ese Departamento por laCUntca BibUca y por algunos médicos en casos de su clientela par·ticular. El Consejo estudió detenidamente el asunto y falló absol·viendo de toda responsabilidad a nuestros colegas.

2'-Sobre la actitud del Doctor don Rodolfo Céspedes Fonsecaen cuanto al cargo que le formuló la Junta de Protección Soelal deSan José de haber actuado en contra de la ética profesional negán.dO$e a realizar exámenes de biopsias que se le solicitó para pacler¡.tes del Pensionado del Hospital San Juan de Dios. f=l Consejo estudió)a cuestión y consideró que en realidad el Doctor Céspedes no sehabia negado, en forma terminante, a reaBzar esos exámenes. sinoque habia aprovechado aquella oportunidad para que la Junta deProtección Soelal llegara a solucionar el problema que el Departa.mento de Anatomia Patológica le tiene planteado, desde hace muocho tiempo aeerca del reconocimiento de honorarios en los traba}osque se ejecuten a enfermos del Pensionado, por considerar de justi·cia el Doctor Céspedes que se reconozcan esos honorarios, en la mts·mil. forma que se ha hecho con los médicos que aHenden enfermosen dicho Pensionado; el Tribunal hizo ver que el Doctor Céspedesnunca se ha negado a realizar los trabajos. que en forma auténti('ale han sido solicitados, sin fijarse si se trata o no de Pensionistas.

3'-Queda todavla en trámíte la acusacl6n presentada por laJunta de Protecdón Sodal de Alajuela contra el Doctor don JesüsIsrael Sarkis, por la forma en que él ha contestado a las 6rdenes yobservaciones que sus supertores y colegas le han hecho con refe·renda a sus servicios en e\ I'l.Ospital de aquella dudad. Este asuntotomará algún tiempo, ya que la Junta de Alajuela ha pedido quese examine la conducta de todos los médicos que integran el Perosonal TécnÍt'o del hospital de aquellu provincia.

CONSULTAS VARIAS

El Ministerio de Salubridad Pública hizo varias consulta~, so·bre las cuales dimos nuestro parecer después de haber estudiadodC\enl.dament~ cada. caso. Igual cosa nos h\:ro el Ministerio de Agri·cultura e Industrias sobre Patentes de Invencíón de algunos prep... ­rados medicinales.

Solicitamos al MinIsterio de Salubridad Publica que tomara en

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cuenta al Colegio al integrar la comisión que está formulando elproyecto para crear el InsOtuto Nacional de Asistencia Médica. Elseñor Ministro contestó manifestándonos que él está en un todo deacuerdo con nuestra Junta de Gobierno en que un representante delColegio de Médicos y Cirujanos forme parte de dicho Comité, puesconsideraba como un asunto baslco ese nombramiento, y pidió quedesignáramos al médko que ha de representarnos en tan importan·te Comisión. La Junta nombró al Doctor don Andrés Vesalio Guzmanpara ocupar ese delicado cargo.

El Colegio de Farmacéuticos, a solicitud nuestra, pasó una clr·cular a todos los regentes de farmacias, recordimdoles encarecid3,.·mente que deben despachar recetas únicamente de médicos debida·mente incorporados en el Colegio o autorizados por éste para ei ejer·cicio profesional. Hubimos de solicitar el envio de esta circular enatención a las muchas quejas que se nos presentaron respecto aque gran cantidad de establecimientos farmacéuticos despachan rece·tas de empiricos y de médicos que no han solicitado siquiera la in·corporación o autorización respectiva.

El Sindicato Médico de la Caja del Seguro Social solicitó nues·tra opinión acerca de la cantidad de enfermos que cada médico,según el cargo que desempefia en aquel establecimiento. puede aten·der. Esa opinión fue dada, considerando las razones que creyó pru·dente indicar la mayoria de la Junta de Gobierno.

El Instituto Materno Infantil Carlt creyó prudente levantar unasuscripción para procurar la construcción <le nuevos departamentosen aquel establecimiento, en vista de que no cuent;). con local su·ficiente para atender el gran aumento de pacientes que acuden ::1.1mismo. La idea fue acogida con gran entusiasmo por el Público y laJunta Directiva, previa consulta con la Asamblea General, dispusocontribuir con la suma de t¡;; 5.QOC;.OO para esa obra, que considerade un beneficio eminente como protección a las madres y de los ni·flos carentes de recursos.

También contribuimos con la suma de (/f, 800.00 a la publica·ción del número especial de la Revista Universitaria Biológica Tropi·cal. que contiene un trabajo muy importante elaborado por el De·partamento de Anatomla Patológica del Hospital San Juan de Dios.

Por indicación del Colegio Internacional de Cirujano,; se nomobró una comisión que ha de presentarnos un disefto que sirve de em·blema para el estandarte del Colegio.

Finalmente, he de referirme a las gestiones realh:adas por laJunta de Goberno en cuanto a la venta del edificio a la Escuelade Enfermería de Costa Rica.

De acuerdo con la autorización que nos dio la Junta General, en·viamos al Consejo de Asistencia Médico·Social nuestra oferta de ven·ta del edificio, acompai'l.ándole el avalúo que nos hizo la firma deArquitectos Ingenieros Asociados Ltda., por la suma de 'l 462.000.00.Se nos contestó enviándonos un avaiúo hecho por el Ingeniero delDepartamento de la Dirección General de Asistencia, dando un ava·

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lúo de (¡": Z7D.600.00. Como en nuestra proposición indicábamos quesi nO habia conformidad entre los avalúos de cada \1na de las par·tes, estábamos de acul¡Irdo en que se nombrase un tercer perito, denombramiento de ambos contratantes, con fecha 15 de diciembre so·licitamos al Sefiur Director de Asistencia que fogara al Consejo sesirviera dictar las di.sposlciones del caso para proceder al nOrnbr.1­mie11to del tercer perito, haciéndole presente que la Junta Generaldel 23 de noviembre habla estado de acuerdo en suprimir la cláu­sula qUe fija intereses para los saldos de capital que se le quedarana deber al Colegio por la venta del cdincio. Esa nota nuestra fuecontestada por el Sel\or Director de Asistencia con su oficio del 4de enero en curso en la cual nos pide le enviemos una terna a fin deproceder al nombramiento del perilo que ha de dar el avalúo del~dificio.

La Junta de Gobierno en su última sesión designó esa ternaqUe la Integran las siguientes firrna$ de Arquitectos:

Oficina de Ingenlerla y Arquitectura de don Rodrigo Vargas, j!'ran­ci.sco Malavassi y Claudia Cortés.

Eremberg y Maroto y Sotela. Cargas y Cadet o sea A. I. A.Conesponde a la nueva ~unta de Gobierno gestionar para negar

a un acuerdo definitivo con el Consejo y asl lograr 10 que nosotros,.por más que quisimos activar los trámites no pudimos conseguir envirtud de las demoras que se nos hicieron.

San José, 16 de Enero de 1956

CI BarrioZIU«'Iro Nlod't~leqlre

GERAllDO 11

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POSICIONES DESEMPERADAS

al.-Residente del Hospital San Juan de Dios, de San José de CostaRica (18951.

bl .-Cirujano Asistente del Hospital San Juan de Dios ll896-1899l,

el ,-Redactor de "Gaceta Médica de Costa Rica", a su fundaciónn896 y 1901».

dl.-Tercer Vocal de la Facultad de Medicina, Cirugla y Farmaci~

de Costa Rica (18991.

el.-Primer Cirujano del Hospital San Juan de Dios (1899 a su muerte).

f) .-Segundo Vocal de la Facultad de Medicina, Clrugia y Farmaciade Costa Rica U9001.

TRABAJOS Y PUBLICACIONES

CASO DE ESTRECHEZ DE LA URETRA. Uretrotornta sin Guiapor el Método de Wheelhouse practicada por el Dr. C. Durán C. en elHospital San Juan de Dios. Observación Recogido por el Dr. Jiménez.Gaceta Médica de Costa Rica, septiembre de 1896.

CASO DE ABSCESO DEL HIGADO OPERADO EN EL HOSPITALSAN JUAN DE DIOS. Hcpatotomla en un Solo Tiempo Siguiendo elMétodo Recomendado por Codlee. Gaceta MédIca de Costa Rica, no­viembre de 1896.

l'-APENDICITIS, EXCISION DEL APENDICE VERMIFORME.­2~_TREPANACION POR EPILEPSIA JACKSüNIANA.- 3'-OPERACIONPOR CARIES TUBERCULOSAS DE LAS VERTEBRAS. Departamento Qul­rurgico del Hospital C(vil. Operaciones Practicadas. Gaceta Médica deCosta Rica, 15 de abril de 1899.

METRORRACIA.-Gaceta Médica de Costa Rica, junio de 1899.LINFADENITIS ESTRUMOSA DEL CUELLO. Tratamiento Qui­

rúrgico. Complicaciones Peligrosas durante la operación. Herida delCanal ToraclC'o en una Paciente que se Operó en el Hospital San Juande Dios. con Restablecimiento Completo de la Salud de la Enferma.Presentado a (a Academia de Medicina y Ciencias Naturales de CostaRica; publicado en Gaceta Médica de C03ta Rica en julio de 1899_

FIBROMA CEREBRAL EN UN NINQ DE SIETE A~OS. Trabajoleido ante la Academia de Medicina y Ciencias Naturales el 1" deseptiembre de 1899. Publicado en Gaceta Médica de Costa Rlea. 15 deoctubre de 1899.

INFORME A LA FACULTAD SOBRE LOS MEJORF..5 DESINFEC·TANTES y EL MEJOR MEDIO DE OESINFECeION DE PROPIEDADESY PERSONAS CON EL FIN DE EXTIRPAR LA FIEBRE AMARILLA DEALAJUELA. (en colaboración con los Drs. E. Echeverrla y A., J. Arreay e., y T. Picado M.). Gaceta Médica de Costa Rica, 15 de diciembre de1899.

INFORME DEL MOVIMIENTO HABIDO EN 1899 EN EL DEPAR-

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TAMENTO DE CIRUGIA DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS. (en co­laboración con el Dr. F. Zumbado), Memorias de la Junta de Caridadde San José, 1899.

LA AMAEBA DYSENTERIAE O AMEBA DE LOSCH.. · Gaceta Mé·dica de Costa Rica, marzo de 1900.

EL CANSANCIO. Notas para Contribuir al Estudio de Esta En·fermedad en Costa Rica. La Gaceta, Diario Oficial, 22-25 de marzo de1900. Reproducido por Gaceta Médica de Costa Rica el 15 de marzo de1901.

HIGIENE DE LAS HABITACIONES Y DE LAS AGUAS EN COS­TA RICA. (en colaboración con el Ing. Enrique Jiméne1. Núf'lell. Obrapóstuma, editada en la Imprenta Nacional di" Costa Rica.

MIEMBRO.

al ,-De los Reales Colegios de Cirujanos de Inglaterra (1894-190B,b) .-Del Protomedicato de Costa Rica (1894-1895J.el.-De la Facultad de Medi('ina. Cirugla y Farmacia de Costa Rica

(1895·1901).di .-De la Aeademia de Medicina y Ciencias Naturales de Costa Ri·

ca (1899l.

DISTINCIONES.

"Muerto ya, todal'la sus trabajos vinl¡<>ron a ser un nu¡<>vo mo·tivo de calurosas f¡<>licitaciones, pero esta vez envuelto en el manto delsentimiento y de la veneración a su memoria. En el concurso c1entl·fico anual de la Facultad de Medicina obtuvo el Primer Premio, o seala Medalla de Oro, que se otorgó al mejor trabajo. En la sesión cele·brada el 14 de octubre de 1901, por aquella corporación, recibió el Ing.Enrique Jirnimez Núflez la medalla ganada por el Dr. Gerardo Jimé·nel. Núlí.ez y por él.

HOMENAJE

La }o'acultad de Medicina, Cirugla y Farmacla de Costa Rica per,dió con la prematura muerte del Dr. Gerardo Jlménez Núflez uno desus miembros que mas prestigio y honra le dieron; todo un hombrede Ciencia, investi¡ador incansable, para quien la falta de elementoscon que se tropezada en nuestro medio nunca fue escollo para su em·pefJo.

Al Dr. Jiménez Núflez se debe casi la comprobación de la exiliotenda en Costa Rica de las temibles enfermedades del anqullolitornay la ameba de Losch, hasta aquel momento confundidas con la sim·pIe anemia o con la disenteria. Datos anteriores hablan sobre publica·clones relacionadas con aquellos estudios.

Emprendió aquéllos y otros trabajos de importancia en el Has·pltal San Juan de Dios, recibiendo de sus compai\eTOs justos elogios,cosa que no hubiera causado extrai\eza a quIen quiera que hubieseconocido la aptitud y destreza singulares exhibidas en dentas de ope·racion@s quirúrgicas.

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En partieular el trabajo sobre la excisión de las glilndulas c::r·vicales profundas, expuesto con lujo de argumentos y frase clara antela Academia, rnf'reció caltll"r15as felicitaciones. No está por demás ano­tar que el Dr..liménez N(¡ñez se distinguió con especialidad en esaoperación, en la qUIil obtuvo siempre éxito completo.

Ejerció la caridad sin los cascabeles que llaman la atención delas gentes, en secreto y ca:1 asiduidad, como si fuera esa ~anta vil"tud un pedazo integrante de su corazón magnánimo. Para él todoseran igu<.lles: bastabale saber sólo que el dolor lo reclamaba para queél volase sin preocupaciones de persona, hora, distancia, lugar y mu­chísimas veces, ni de sus honorarios.

El distinguido hombre público, Lic. Cleto González Viquez, aralz de su fallecimiento manifestó:

" ... Apasionado por su profesión, a que dcdicaba tolas susenergias y pensamientos, habla llegado a adquirir, no obstan·te su no larga edad, un importante caudal de experiencia yde conocimientos. Mano firme y habilisima para manejar lacuchilla del cirujano; cabeza felizmente organizada para a·propiarse y aplicar los adelantos de la ciencia: espiritu invl's­tigador; carácter serio; corazón bondadoso; tal era el Dr. Jj.ménez, cuya brillante carrera interrumpió terrible mal, pordesgracia no dominado aún por la medicina.

Hizo a fines de 1899 un viaje de cura a los Estados Unidosy regresó con el triste convencimiento de su próximo fin. Alvolver al Hospital San Juan de Dios, a todos comunicó conperfecta serenidad y con increible resignación que apenas ten·dria para dos meses de fatiga; pero ofrecla no abandonar supuesto, mientras para ello tuviese fuerzas bastante, y lo cum·plió. Por algunos dlas el, que sentia las angustias precursorasde la muerte, se empeñ.aba en dar a otros, más fellces, la saludyla vida ... "

Escribió un distinguido cirujano de aquellos tiempos, que siem·pre sintió admiración por el Dr. Geral"do Jiménez Núñe7.:

" ... de haber vivido en otro medio y tenido a su disposIciónlos necesarios elementos, hubiera hecho traspasar los maressu nombre glorioso, envolviendo a la ve? la gloria de nuestropais ... "

A moción del Presidente de la Junta de Gobierno, uro FedericoZumbado, se acordó honrar su memoria colocando su retrato en el saoIón de sesiones de la Facultad de Medicina de Costa Rica, tributándo­le asi un honor póstumo de PresIdente de la corporación, aún cuandonunca por su prematura muerte 10 fue. Acuerdo tomado por aclama·ción en la sesión celebrada por la Directiva el 5 de agosto de 1910.

Murió en el lugar de su nacimiento, el 7 de marzo de 1901.

- ACTUALIDADES -

'I'ratamh~Dto de la CrQll1oblastomic:ollis eon Calciferol

(A. M. A. Achives of Dermatology Qnd Syphilology

Nov. 1954 Vol. 10 pp. 665·667).

El autor, el Dr. E. Bonilla {Costa Rica 1 presenta tres casos deCromobJastornicosls Que ha tratado con grandes dosis de CaIcHerolcon éxito y en los cuales otros tratamientos anteriores fracasaron. Auno de estos pacientes se administró una solución de IK por vía orala más del calciferol. Esta comb\naci6n dio 'ouenos resultados en ottostres casos. No observó acción tóxica alguna.

J. z.

METlLANDROSTENEDIOL en el tratamiento palic:divo del cáncer delpe<.o

(j, A. M. A. 148:1212, 1952)

Los Drs. S. C. Kasdon, W. H. Fishman, Ph. D., R. M. Dart, C. D.Bonner y F. Homburger, de Boston, estudian varios casos que han tra·tado con esferoides, llegando a las siguientes conclusiones:

"Cuarenta y cuatro pacientes con cáncer avanzado delpecho recibieron, en varios perIodos y por diversas vias de ad·minlstraclón, Metilandrostenediol; 14 pacientes no mostraronmejorla alguna atribuible a esta terapia. 30 pacientes denota­ron mejorla evidenciada por criterio objetivo. Las cantidadesde testosterona necesarias para producir semejantes ef~tos

beneficiosos en este grupo, podrfan ocasionar severo hirsutis­mo, acné, cambios de la voz y virílizaclón en muchos deellos. Sin embargo solo efectos secundarlos sin importanciase observaron con metllandrostenedlol, excepto hl¡>ercalcemlaen pacientes con lesiones extensas osteollticas".

1. Z.

NFOBMACIONES MEDICAS.-

NUEVA MESA DIRECTIVA DEL COLEGIO

DE MEDICOS y CIRUJANOS DE COSTA RICA

(1956)

Dr. Rodrigo Cordero ZúñigG .

Dr. Al!. Rodriguez Acuña .Dr. Fernando Coto Chacón .Dr. BodoUo Chacón Aroya .Dr. Luis Acevedo Jjménez ............•.

Dr. Enrique Urbina Gom:alez .Dr. Roliolfo Vinocour Granados .

PresldentePrimer VocalSf>gundo Vocal

Tercer VocalTesoreroFiscalSecretario

JUNTA DIRECTIVA

DEL CAPITULO COSTARRICENSE DEL COLEGIOINTERNACIONAL DE CIRI:JANOS

COSTA BICA

Bienio 1955·1956

Dr. Enrique Berrocal Urlbe presidente

Dr. Marino Utpi Rodriguez ,........ Vice·PresidenteDr. Edwin R. Zamora Segura Primer VocalDr. Fernando Saborio Esqulvel .•....... segundo VocalDr. José Mo.. Ortiz Céspedes secretarioDr. Osear Paehec:o Choverri .,........... Pro· Secretario

Dr. Manuel Alva,rez Iroeta .... ,......... Tesotl'!ro