RECOMENDACIONES  DIETÉTICAS  Y  NUTRICIONALES  EN  LA  ESTEATOHEPATITIS  NO  ALCOHÓLICA.

Dra.  Rocio Aller  de  la  FuenteProfesora  Titular  Aparato  Digestivo.  Universidad  de  Valladolid

Especialista  A  Digestivo.  Hospital  Clínico  Universitario  de  ValladolidCENTRO  DE  INVESTIGACION  DE  ENDOCRINOLOGIA  Y  NUTRICION.  

FACULTAD  DE  MEDICINA

LA  PÉRDIDA  DE  PESO  POR  SÍ  SOLO  MEDIANTE  CAMBIOS  EN  LA  DIETA/EJERCICIOHA  DEMOSTRADO  QUE  CONDUCEN  A  UNA  MEJORA  HISTOLÓGICAEN  EL  HÍGADO  GRASO  POR  LO  QUE  LA  TERAPIA  NUTRICIONAL  SE  CONVIERTE  EN  LA  PIEDRA  ANGULAR  DEL  TRATAMIENTO  PARA  EL  HÍGADO  GRASO  NO  ALCOHÓLICO

Patrón  dietético  de  los  pacientes  con  EHGNA/EHNA  :  Alto  en  grasas  saturadas  y  colesterolBajo  en  grasas  poliinsaturadas,  fibra  y  antioxidantesAlto  en  fructosa

Estudios de tratamiento de EHNA con dietaEstudios de tratamiento de EHNA con ejercicioEstudios de tratamiento de EHNA combinado con dieta y ejercicio

DIFICULTAD:  Múltiples  combinaciones  de  dietas  (heterogéneas)Adherencia?Variabilidad  individual

1  ¿Qué    dieta  debemos  seleccionar?No hay  datos  consistentes  que  demuestren  las  ventajas  entre  distintos  tipos  de  dietas  hipocalóricas  (ej.  bajas  en  hidratos  de  carbono  vs.  grasas)  y  la  mejoría  de  las  lesiones  histológicas  del  EHNA.  La  elección  de  la  dieta  debe  ser  personalizaday  estar  basada  en  las  comorbilidades  y  las  preferencias  del  paciente.  (B;  2)Las  dietas  muy  bajas  en  calorías,  entre  500  y  800  calorías  al  día  consiguen  disminuir  la  grasa  hepática  pero  sólo  a  corto  plazo  ya  que  son  difíciles  de  mantener  en  el  tiempo  (C;  2)

RECOMENDACIONES  DIETÉTICAS  GENERALES  EN  LA  EHGNA

• No  acuerdo  en  la  reducción  de  las  calorías:  • Disminuir  de 500  a  1000  kcal  al  día  • 25-­‐30  Kcal  por  kg  de  peso  (ajustado)  • Individualizar:  encuesta  nutricional  basal

• Mantenimiento  a  largo  plazo:    adherencia• Pérdida  de  peso  entre  0,5  y  1  kg  a  la  semana.  • Es  seguro  la  pérdida  de  peso  rápida/severa?  

Dieta hipocalórica    cetogénica (600-­‐800  kcal/día,  <50  g  de  hidratos  de  carbono,  10  g/día  de  lipidos   (aceite  de  oliva)  y  proteinas  de  alto  valor  biologico   0,8-­‐1,2  g/kg/dia)  durante  la  fase  cetogenica  (entorno  a  60  días)  yuna  fase  dieta  hipocalorica  no  cetogenica (1200-­‐1500  calorias/día)  hasta  complementar  los  6  meses.

Grupo estudio : Método + 500 mg/día de DHA

Grupo control: Método + placebo

(Método PronoKal®)

IMC  (32,9+/-­‐1,9  vs  33,4+/-­‐1,4  kg/m2)  

Estudio DHA

PESO

Peso (kg),

media

Comparaciones  entre  grupos.  Prueba    T-­‐test  para  valores  basales.  Prueba  ANCOVA  para  el  resto  de  valores

n.s.

n.s.

n.s.

n.s.

-­‐20,36  kg  

-19,74kg

Resultados finales a 6 meses

Estudio DHAMétodo PnK

Índice HOMA

Comparaciones  entre  grupos.  Prueba  ANCOVA

n.s.

n.s.n.s.n.s.

Índice HOMA (media) p<0,001.

p<0,001

-­‐2,04

-2,67

Estudio DHAMétodo PnK

GOT, GPT sin diferencias a los 30, 60 y 180 diasGGT disminución significativa con DHA

GGT (U/l), media

Comparaciones  entre  grupos.  Prueba    T-­‐test  par  a  valores  basales.  Prueba  ANCOVA  para  el  resto  de  valores

n.s.

n.s.

n.s.n.s.

n.s.

p<0,05

-­‐6,3  mg/dl

-13,1mg/dl

Basal 30  dias 60  dias 180  dias

REACTANTES  DE  FASE  AGUDA

DIETAS  MUY  BAJAS  EN  CALORIAS;  %  grasa  hepatica

800  Kcal/día.  4  semanas

450-­‐800  kcal/día.  6  semanas

COMPOSICIÓN  DE  LA  DIETA

Hidratos  de  carbono?Grasas?

IHTG• a 48 h pérdida de x3 en LC>HC• A largo plazo: similares

• ↑ sensibilidad hepática a la insulina• LC>HC• No correlación IHTG-s hepática

11  semanas

Dos  dietas  Hipocalóricas  baja  grasa:  -­‐Baja  HC-­‐Alta  HC

Baja  grasa-­‐alta  HC                  Alta  grasa-­‐baja  HC

Dietas Hipocaloricas(low fat, 27% grasas, 53% HC vs low HC, 36% grasas, 38% HC) 1500 cal/day

low fat,

low fat,

low HC

low HC

Tipo  de  GRASAS.  

Omega  6/omega3

Stress  del  RE

Cortez-­‐Pinto,  Clin Nutr 2006Zelber-­‐Sagi S,  J  Hepatol 2012

Tipo  de  grasa

MONOINSPOLIINSAT

GEN  ASOCIADO  A  MASA  GRASA  Y  OBESIDAD

HIPOCALÓRICA.  INDIVIDUALIZAR.  Carbohidratos: 45 a 60% de las calorías (no refinados) (evitar azúcars simples),

↓  45% para acelerar la pérdida de peso (6 meses)Fibra: 20 a 40 g/día (5 to 15 g de fibra soluble).Proteinas: 20% de las calorías diarias. No estudios en EHGNA

HIPOGRASA,  POBRE  EN  GRASA  SATURADA  y  RICA  EN  GRASA  INSATURADAGrasa total : 20 a 35% .

Grasas saturadas: 7 % Poliinsaturados: 5 to 10% Monoinsaturadas: 15 to 20% Omega-3: preferentemente a través de la ingesta de pescado azul/nueces

Colesterol: 200 to 300 mg/díaÁcidos grasos trans: <1% de las calorías diarias

RECOMENDACIONES  EN  LA  COMPOSICIONDE  LA  DIETA

1¿Qué    dieta  debemos  seleccionar?No hay  datos  consistentes  que  demuestren  las  ventajas  entre  distintos  tipos  de  dietas  hipocalóricas  (ej.  bajas  en  hidratos  de  carbono  vs.  grasas)  y  la  mejoría  de  las  lesiones  histológicas  del  EHNA.  La  elección  de  la  dieta  debe  ser  personalizaday  estar  basada  en  las  comorbilidades  y  las  preferencias  del  paciente.  (B;  2)Las  dietas  muy  bajas  en  calorías,  entre  500  y  800  calorías  al  día  consiguen  disminuir  la  grasa  hepática  pero  sólo  a  corto  plazo  ya  que  son  difíciles  de  mantener  en  el  tiempo  (C;  2)

2¿Los  suplementos  de  omega  3  mejoran  la  EHNA?Las  dietas  ricas  en  ácidos  grasos  omega-­‐‑3  parecen  mejorar  la  esteatosisen  la  biopsia  hepática  así  como  los  niveles  de  transaminasas.  No  hay  datos  sobre  la  dosis  óptima  para  recomendar  el  empleo  de  suplementos  omega-­‐‑3.  Sin  embargo,  se  considera  recomendable  la  ingesta  de  alimentos ricos  en  omega  -­‐‑3.  (B;  1)

n=108.  12  meses

EFECTO  DE  OMEGA  -­‐3  EN  TSM  Y  ESTEATOSIS

Omega-­‐‑3  

1A

4  ensayos  clínicos  controlados  y  randomizados media  6  meses,  355  individuos  Los  suplementos   de  omega  3  mejoran  el  hígado  graso  (ecografia,  RMN)  .  Se  necesitan  más  estudios    para  cuantificar  la  mejoría  de  la  esteatosis  y  dosis  óptima.Indicados  si  hiperTg asociada.  Se  recomienda  dieta  rica  en  omega  3.  Ratio  omega6/omega3=  5:1  

2¿Los  suplementos  de  omega  3  mejoran  la  EHNA?Las  dietas  ricas  en  ácidos  grasos  omega-­‐‑3  parecen  mejorar  la  esteatosisasí  como  los  niveles  de  transaminasas.  No  hay  datos  sobre  la  dosis  óptima  para  recomendar  el  empleo  de  suplementos  omega-­‐‑3.  Sin  embargo,  se  considera  recomendable  la  ingesta  de  alimentosricos  en  omega  -­‐‑3.  (B;  1)

PATRÓN  DIETA  MEDITERRÁNEA

3¿La  dieta  mediterránea  puede  prevenir  o  mejorar  la  evolución  de  la  EHNA?La dieta mediterránea mejora la sensibilidad a la insulina y hademostrado que puede conseguir una reducción significativade la esteatosis hepática.Se hipotetiza que este beneficio es debido, en parte, al contenidoen aceite de oliva, por lo que su consumo puede serrecomendado para los pacientes con EHNA cuando se utilizacomo parte de una dieta baja en grasa con patrón mediterráneo(B; 2) así como para la prevención primaria de la EHNA (C; 2)

•Dieta  mediterránea.  1960  Ancel  Keys•NEJM:  2003.        RIESGO  DE  MORTALIDAD  C-­‐V

POBRE  grasa  sat  (7-­‐8%),  RICA    Monoinsat   (20%)

• Estudios  basados  en  la  dieta  Mediterranea

WJG,  2014.  Sofi  F  et  al.  

BMC  Gastroenterol.2016  16(1):14.  A  randomisedcontrolledtrial  of  a  MediterraneanDietaryInterventionforAdultswithNon  AlcoholicFattyLiverDisease(MEDINA):  studyprotocol

• ESTUDIO  MEDINA  (Australia):   n:  94DM  3  meses:

La  dieta  mediterránea  mejora  la  sensibilidad  a  la  insulina  y  consigue  una  reducción  significativa  de  la  esteatosis  (39%)  vs  7%  con  una  dieta  baja  en  grasas  y  alta  en  HC.  Estos  cambios  no se  acompañaron  de  una  pérdida  de  peso.  

44%  GRASAS   (>50%  MONO-­‐INSATURADAS)  36%  HC,  17-­‐20%  PROTEINAS,  5%  ALCOHOLAceite  de  oliva,  nueces,  pescadoVS  DIETA  BAJA  EN  GRASA

• ACEITE  OLIVA

3¿La  dieta  mediterránea  puede  prevenir  o  mejorar  la  evolución  de  la  EHNA?La dieta mediterránea mejora la sensibilidad a la insulina y hademostrado que puede conseguir una reducción significativade la esteatosis hepática.Se hipotetiza que este beneficio es debido, en parte, al contenidoen aceite de oliva, por lo que su consumo puede serrecomendado para los pacientes con EHNA cuando se utilizacomo parte de una dieta baja en grasa con patrón mediterráneo(B; 2) así como para la prevención primaria de la EHNA (C; 2)

OTROS  COMPONENTES  DE  LA  DIETA:  CAFÉFRUCTOSAALCOHOL

4¿Se  debe  recomendar  el  consumo  de  café  en  pacientes  con  EHNA?  Teniendoen cuenta los efectosbeneficiososdel consumoregularde café, serecomiendafomentarsu consumohabitualenpacientesconEHNA.Los efectos del café en la etiología de la enfermedad hepática sonmultifactoriales, y a pesar de que se precisan más estudios que evalúen elefecto de la ingesta de café filtrado sin azúcar, éste puede ser uncomplementorazonablea la dietayejercicioenpacientesconEHNA (B;1).El consumo decafé seha asociadocon lamejorahistológica deldañohepáticoporotrasetiologías(A; 2 )

MOLLOY  ET  AL.  HEPATOLOGY,  2012

CAFÉ

Disminuye  el  riesgo  de    DM  2.  Efectos  beneficiosos  sobre  la  E  Parkinson,  HCC,  hepatitis  C

n=400

El  café  tiene  mas  cientos  de  compuestos  además  de  la  cafeína  Disminución  de  la  actividad  del  factor  de  crecimiento  del  tejido  conectivo  (CTGF).Estos  efectos  no  se  observan  en  otras  fuentes  de  cafeina diferentes  del  café.

Association between caffeine consumption and nonalcoholic fatty liver disease: a systemic review and meta-analysis (20.000 pacientes)Ther  Adv  Gastroenterol  2016,  Vol.  9(1)  113– 120

4¿Se  debe  recomendar  el  consumo  de  café  en  pacientes  con  EHNA?  Teniendoen cuenta los efectosbeneficiososdel consumoregularde café, serecomiendafomentarsu consumohabitualenpacientesconEHNA.Los efectos del café en la etiología de la enfermedad hepática sonmultifactoriales, y a pesar de que se precisan más estudios que evalúen elefecto de la ingesta de café filtrado sin azúcar, éste puede ser uncomplementorazonablea la dietayejercicioenpacientesconEHNA (B;1).El consumo decafé seha asociadocon lamejorahistológica deldañohepáticoporotrasetiologías(A; 2 )

METABOLISMO  DE  LA  

FRUCTOSA Metabolismo  de  la  Fructosa

Alvear  C.  2007.  Metabolismo  de  los  carbohidratos  y  su  correlación  clínica.  Bioquimica  Humana:  De  las  Bases  a  la  Clínica.    Ed. Universidad  de  Cartagena.  

Fructosa

Fructosa  1-­‐fosfato

Gliceraldehído

Glicerato GlicerolGliceraldehído  3-­‐fosfato

GlucólisisGluconeogénesis

Biosíntesis  de  serina

GluconeogénesisSíntesis  de  triglicéridos

Dihidroxiacetona  fostato +

Bloqueada  en  fructosuria  esencial

ATP

ADPFosfofructocinasa

Fosfofructoaldolasa(Fructosa  1-­‐ fosfato  aldolasa)

(Bloqueada  en  intolerancia  hereditaria  a  la  fructosa)

Postprandial

El  azúcar  de  mesa  es  la  sacarosa,  un  disacárido  formado  por   la  unión  de  glucosa  más  fructosa.

Fructosa-­‐‑genéticaEstudios  recientes  evaluaron  la  predisposición   genética  deinfluencia  de  fructosa  en  el  hígado.  La  variante  I148M  (rs738409  C  /  G)  en  el  patatina-­‐comodominio   que  contienen  proteínas   fosfolipasa

• 5¿Es  recomendable  reducir  la  ingesta  de  fructosa  en  los  regímenes  dietéticos  para  la  EHNA?  Si,  es  aconsejable  la  abolición  de  todas  las  bebidas y  alimentos  industriales  que  contengan  fructosa.  En  general  se  recomienda  un  consumo  de  fructosa  <  5%de  la  calorías  totales  de  la  dieta  diaria.    (B;  2)Evitar  alimentos  procesados  y  bebidas  azucadaras ricas  en  fructosa  (B;2)

Ouyanget  alJHepatol2008

Fructosa  (Kcal/día)

%Lipidos  intrahepatocelulares

• Dieta  hipercalórica  con  fructosa  vs  dieta  hipercalórica  con  glucosa

• Probable  efecto  perjudical por  el  exceso  de  calorías  de  las  dietas  ricas  en  fructosa.  • Principalmente  en  forma    de  frutas,  verduras,  cereales  enteros,  legumbres,  y  leche  baja  en  grasa• Directrices  para  adultos  por  la  Asociación  Americana  del  Corazón  recomienda  que  los  azúcares  añadidos  supongan  menos  del  5%  del  total  de  calorías  .

2000  calorías/día:  100  calorías  como  fructosa1  gramo  fructosa  :4  calorías:  25  g  de  fructosa/día 12  

50  gr  frcutosa

• 5¿Es  recomendable  reducir  la  ingesta  de  fructosa  en  los  regímenes  dietéticos  para  la  EHNA?  Si,  es  aconsejable  la  abolición  de  todas  las  bebidas y  alimentos  industriales  que  contengan  fructosa.  En  general  se  recomienda  un  consumo  de  fructosa  <  5%de  la  calorías  totales  de  la  dieta  diaria.    (B;  2)Evitar  alimentos  procesados  y  bebidas  azucadaras ricas  en  fructosa  (B;2)

6¿Es  aceptable  un  consumo  moderado  de  alcohol?Hay datos contradictorios y no hay estudios concluyentes.A la espera de dichos estudios, en paciente con EHNA esrecomendable la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas(B;1)Ocasionalmente, se puede permitir un consumo moderado (<30 g al día en hombre y <20 g al día en mujeres), en especial devino tinto (B;1)

• No  está  claro  si  los  beneficios  cardiovasculares  y  metabólicas  del  consumo  ligero  a  moderado  de  alcohol  observados  en  la  población  

en  general   se  extienden  a  las  personas  con  hígado  graso  no  alcohólico  y  la  EHNA.  

Susceptibilidad  en  obesos?Riesgo  de  ca mama,  colon?

• En  pacientes con  EHGNA  ,  bebedoresmoderados menos riesgo de  fibrosis hepatica  (ORs  0.58,  95%  CI,  0.41-­‐0.77)  y  de  balonización(ORs  0.67,  95%  CI,  0.48-­‐0.92),  comparado con  no  bebedores.• En sujetos sanos el  consumo moderado de  alcohol  puede prevenirDM  y  la  esteatosis hepatica

ALCOHOL

J  Hepatol  2012;57:384-­‐91.  No  recomendable  si  EHNA,  cirrosis

6¿Es  aceptable  un  consumo  moderado  de  alcohol?Hay datos contradictorios y no hay estudios concluyentes.A la espera de dichos estudios, en paciente con EHNA esrecomendable la abstinencia absoluta de bebidas alcohólicas(B;1)Ocasionalmente, se puede permitir un consumo moderado (<30 g al día en hombre y <20 g al día en mujeres), en especial devino tinto (B;1)

En  individuos  con  NORMOPESO (10-­‐15%)  y  EHGNA  examinar  La  composición  de  la  dieta:  ü HC  de  absorción  rápida?ü Grasas  saturadas?ü Investigar  la  RI.  Obesidad  central  ü Dieta  mediterráneaü Ejercicio  físico

ORDOVAS.

Placentera

ADHERENCIA•DIETA:  BALANCE  SEMANAL  •Prevención•Predicción•Personalización•Participación

FUTURO:  epigenética-­‐‑Nutrigenómica

Estudio  de  compuestos  bioactivos  de  alimentos,  los  cuales  modulen   la  activación  de  genes  implicados  en  la  lipogénesis,  fibrogénesis,  la  

peroxidación  lipídica  y  la  inflamación,  como    un  nuevo  atractivo  enfoque  terapéutico  para  esta  

condición.