DISTRIBUCION INFRASEGMENTARIALa expansión de los bronquios en el interior de los diversos segmentos adopta un tipo de división variableBronquios segmentarios.- Se dividen en bronquios subsegmentarios sin abandonar otras colaterales.

Bronquios subsegmentarios.- Dan origen a 4 tipos de conductos muy diferentes:a) Bronquios axiales: van directamente del vértice del segmento a su periferia. Generan colaterales,

axiales (adoptan un modo de división en ángulo agudo), también oblicuos o recurrentes.b) Bronquios oblicuos: se presentan como colaterales de los bronquios subsegmentarios o axiales.

Se ramifican rápidamente.c) Bronquios recurrentes: orientados en sentido inverso. Su origen más periférico. Se separan en

ángulo recto de su tronco de origen. Se recurva sobre si mismo, a veces da pequeños colaterales.d) Bronquios de relleno: a lo largo de los bronquios axiales. Muy cortos y terminados en T con 2

ramificaciones o con un máximo de 4 divisiones.Elemento funcional terminal del segmento: Esta constituido por el parénquima pulmonar ventilado por un bronquiolo. En un segmento existen lobulillos centrales y periféricos. Hay bronquiolos yuxtahiliares, centrosegmentarios y periféricos. Los bronquiolos que llegan a los lobulillos pueden ser reconocidos por su modo de división precisada por Lynn Reidcon Hayward y Simon: mientras los colaterales axiales oblicuos están separados por un intervalo de 1 cm, los bronquiolos nacen a cada milímetro.Los bronquios del tipo “centímetro” caracterizan la parte central del árbol bronquial.Los bronquiolos de tipo “milímetro” llegados al lobulillo constituyen la periferia del árbol bronquial.

ESTRUCTURA DE LOS BRONQUIOSSobre toda la extensión del árbol bronquial existe:-Adventicia (peribronquio).- Formada por un amiente conjuntivo fácil de evidenciar a nivel de los grandes bronquios, mas delgada en la periferia. Aquí se encuentran vasos linfáticos, nervios y vasos bronquiales.-Pared fibrocartilaginosa.- Constituida principalmente por un tejido fibroelastico espeso y fuerte. El cartílago se dispone de forma muy variada.Los bronquios principales disponen de arcos cartilaginosos que rodean la parte superior, anterior e inferior de su circunferencia.Los bronquios lobares tienen una armazón solida en placas irregulares.Los bronquios segmentarios disponen de placas cartilaginosas más delgadas y espaciadas.Los bronquios axiales conservan algunos elementos cartilaginosos hasta la 10ª división.Los bronquiolos son únicamente fibroelasticos. Los orígenes bronquiales son sostenidos por un cartílago que asegura la abertura: el cartílago levanta la mucosa en un espolón muy visible en el origen de los bronquios lobares o segmentarios.-Mucosa.- Prolonga de la tráquea, glándulas mucus desaparecen en el bronquiolo. Un aparato muscular liso alrededor de la mucosa, de forma helicoidal (músculo de Reisseisen), muy desarrollado en la pared de los bronquiolos. La mucosa se separa de la capa fibrocartilaginosa por una submucosa delgada y rica en vasos.EXPLORACIÓN DE LOS BRONQUIOS EN EL SER VIVO-Broncografía: método radiológico que utiliza una opacificación artificial de los bronquios. Utilizada para el diagnostico de numerosas enfermedades bronquiales y pulmonares. El producto de contraste (aceite iodado, soluciones acuosas) es introducido por vía transglótica en la tráquea e inhalado por el paciente. Puede ser conducido por una sonda a un punto determinado. La opacificación de la luz de los bronquios permite: el examen de sus movimientos, contracciones intensifica imágenes o filmación, además permite el estudio del contorno de las paredes (estenosis, dilataciones), relleno bronquial, radiografías de frente, etc.-Broncoscopia: método de investigación que permite la visualización directa mediante la exploración interna de bronquios y tráquea. Anteriormente (hasta 1970) utilizaban un tubo rígido: el de Chavelier Jackson, introducido a través de la glotis. En la actualidad la fibroncoscopia utiliza un tubo óptico flexible, que puede ser orientado por el técnico que realiza la maniobra. La exploración es visual controlada eventualmente por

fotografías. Permite: la extracción de algún fragmento de mucosa, tumor, etc., mediante toma directa o por aspiración. También la introducción de sondas o cepillos finos hasta la periferia del pulmón y el tratamiento de ciertas lesiones endobronquiales. VASCULARIZACION E INERVACION PULMONARESLos bronquios principales, vasos, ganglios linfáticos y nervios de los pulmones constituyen las raíces (pedículos) pulmonares derecha e izquierda que ponen en conexión a los pulmones con el mediastino. Los pulmones tienen una doble vascularización:-Funcional (Circulación pulmonar o menor).- Asegura el pasaje de la sangre del corazón derecho a los pulmones donde se produce la función de hematosis para luego alcanzar el corazón izquierdo.-Nutricia (Gran circulación).- Aporta los nutrientes a los tejidos bronquial y pulmonar, es de origen aórtico.ARTERIAS PULMONARESExiste una arteria pulmonar derecha y una izquierda que son las ramas terminales del tronco pulmonar que es originado en el ventrículo derecho y su bifurcación esta situada en el pericardio.Generalidades-Son vasos de la pequeña circulación con sangre carbooxigenada, con una presión débil (16 a 20 cm de agua). Paredes delgadas y frágiles.-Su revestimiento interno posee una viva sensibilidad ante las irritaciones repetidas.-Están rodeadas por una vaina propia que es prolongación del pericardio, bajo la vaina se encuentra un plano de separación. Su distribución sigue la del árbol bronquial sobre la que se aplican. En el pulmón adoptan una ramificación según la distribución segmentaria de los bronquios.-Pueden explorarse por angiocardiografia, después de la inyección de u producto radiopaco por vía venosa.Arteria pulmonar derechaRama terminal del tronco pulmonar que irriga el pulmón derecho. Más voluminosa y larga que su homónima. Después de cruzar la cara posterior de la aorta ascendente y la cara posterior de la vena cava superior la arteria alcanza la cara anterior del bronquio principal derecho, lo cruza pasando debajo del bronquio lobar superior derecho por encima del bronquio lobar medio. Se inclina hacia atrás para ubicarse en la cara lateral del bronquio principal, luego se sitúa lateral a los bronquios basales del lóbulo inferior y emite sus ramas segmentarias y terminal.-Arterias lobares superiores.- Destinadas a los segmentos del lóbulo superior. Detrás de la vena cava superior, la arteria pulmonar derecha origina una arteria para la cara anterior del bronquio lobar superior, esta proporciona una arteria segmentaria anterior y un tronco apicoposterior que suministra las arterias segmentarias apical y posterior. La arteria anterior puede originarse directamente de la pulmonar derecha. Con frecuencia se observa en el fondo de la fisura oblicua una arteria posterior que asciende detrás del bronquio segmentario posterior (arteria retrobroquial) puede dar toda la irrigación al segmento, puede compartirlo con otra rama o puede faltar y entonces el segmento será irrigado por una rama del troco apicoposterior.-Arteria lobar media.- En general son 2: arteria segmentaria medial que sigue la cara superior del bronquio lobar medio y la a. segmentaria lateral, nace de la pulmonar derecha mas lateralmente frente al origen de la arteria segmentaria superior. Cuando la 2da arteria para al lóbulo medio falta, este recibe una sola arteria: la a. segmentaria medial que es constante y en estos casos mas voluminosa.-Arterias lobares inferiores: Se distinguen:a) Arteria segmentaria superior (arteria apical).- Nace de la vertiente posterior de la arteria pulmonar derecha en el sector superior de la fisura oblicua a nivel del origen de la arteria segmental lateral del lóbulo medio. Desde su origen se aplica a la cara superior y lateral del bronquio segmentario superior. Puede bifurcarse o trifurcarse.b) Arteria subapical.- Nace de la pulmonar derecha, debajo de la arteria segmentaria superior, se sitúa sobre la cara superior del bronquio subapical y se distribuye. El origen siempre es profundo intraparenquimatoso, su nacimiento en la fisura oblicua.

c) Porción basal. En el lóbulo inferior la arteria pulmonar derecha proporciona segmentos basales. Puede existir un segmento de arteria entre la segmentaria superior y el origen de la basal medial en donde la pulmonar derecha no emite colaterales; a esto se designa porción basal.1. Arteria segmentaria basal medial: la más elevada, nace cerca de la fisura y sigue al bronquio homologo.2. Arteria segmentaria basal anterior: puede originarse de la pulmonar derecha o de un tronco común con la segmentaria basal medial.3. Arteria segmentaria basal lateral: su origen es profundo en el hilio lobar; única o doble, se reparte como el bronquio segmentario basal lateral.4. Arteria segmentaria basal posterior: es la terminación de la arteria pulmonar derecha, se contribuye en el territorio del mismo nombre, de ella pueden surgir la subapical, arterias suplementarias para el vértice, para el segmento basal lateral, etc.Arteria pulmonar izquierda. Surge del pericardio y cruza al bronquio principal izquierdo primero su cara anterior, luego su cara superior en el ángulo superior que da origen al bronquio lobar superior izquierdo. La cara superior de esta arteria esta unida a la aorta mediante el ligamento arterioso. Luego de contornear el bronquio pulmonar izquierdo se dirige a la cara lateral del bronquio principal al fondo de la fisura interlobar donde da ramas para el lóbulo superior y se vuelve intraparenquimatosa en el lóbulo inferior, suministra ramas segmentarias y termina como basal.

Arterias lobares superiores. No existe arteria lobar para el lóbulo superior izquierdo, las ramas que proporciona la arteria pulmonar izquierda son segmentarias, bisegmentarias o subsegmentarias, originadas según el siguiente orden:

oArteria segmentaria anterior. Primer arteria para el lóbulo superior, nace delante del bronquio lobar dirigiéndose abajo lateral y adelante, puede ser arteria lingular (rama descendente) o segmento anterior del culmen (rama ascendente).

oArterias segmentarias apical y posterior. nacen en un tronco único apicoposterior dando origen a la arteria segmentaria apical y la arteria segmentaria posterior, surgen de la cara convexa de la arteria pulmonar cruzando el bronquio principal. La arteria segmentaria apical puede originarse independiente en la arteria pulmonar izquierda como segunda rama arterial.

oPuede destinar una ultima rama hacia la língula observándose: Una arteria para el segmento posterior. Una arteria para el segmento lateral (axilar). Una arteria para el segmento anterior. La arteria para língula única o con dos ramas; lingular superior y lingular inferior, para

cada subsegmento de esta. Arteria lingular originada en un tronco común anterolingular (primer arteria para el lóbulo)

Arterias lobares inferiores estas nacen al fondo de la fisura.o Arteria segmentaria superior (del ápice) se origina en la cara posterior y lateral de la arteria

pulmonar izquierda, única o doble o Porción basal arteria pulmonar se profundiza en la cara fisural dando las siguientes colaterales

Debajo del origen de la arteria de la língula Tronco de la arteria pulmonar porción basal

Arteria segmentaria basal anterior Arteria segmentaria Basal lateral Arteria segmentaria Basal posterior Arteria segmentaria Basal medial

Arterias lobares anómalas son originadas de la aorta o sus ramas (arterias sistemáticas) destinadas a los lóbulos inferiores penetrando por el ligamento pulmonar. Coexisten con alteraciones (degeneración quística, dilataciones bronquiales. etc.) que caracterizan una forma de secuestro pulmonar el secuestro pulmonar con arteria anormal de Pryce.Las ramas de las arterias pulmonares se anastomosan con las bronquiales (arterias nutricias del pulmón)

VENAS PULMONARESNacen en la red capilar perialveolar, reuniéndose con la red perilobulillar, que recoge la sangre de venas bronquiales periféricas y sublpeurales, constituyendo colaterales venosas en la periferia de los segmentos pulmonares. Las venas intersegmentarias forman venas lobares que constituyen venas pulmonares.Se debe recordar que las venas pulmonares tienen sangre tanto oxigenada como carbooxigenada disminuyendo la saturación de oxigeno.Venas pulmonares derechas son dos; la vena pulmonar superior derecha y la vena pulmonar inferior derecha, la vena superior recoge sangre del lóbulo superior y medio, la vena inferior, del lóbulo inferior.

o Vena pulmonar superior derecha se sitúa adelante y luego debajo de la arteria pulmonar derecha, penetra al pericardio formando el receso retrocava terminando en la aurícula izquierda.

o Lóbulo superior drenado por tres venas principales Vena apical que recorre el hilio lobular Vena posterior recibe afluentes del lóbulo inferior y medio, drena venas

intersegmentarias del lóbulo superior Vena anterior recibe sangre del segmento anterior del lóbulo superior del pulmón

derechoo Lóbulo medio la vena del lóbulo medio resulta de la unión de la porción lateral y la medial, se

une con la vena del lóbulo superior para constituir la vena pulmonar superior derecha.o Vena pulmonar inferior derecha situada en el lóbulo detrás del bronquio principal, puede terminar en

ella la vena del lóbulo medio, es corta, 1 cm extrapericardico. Drena la sangre del lóbulo inferior. Se constituye dela vena superior y basal común

o Vena superior casi vertical, se sitúa detrás de los bronquios, se reúne en un tronco únicoo Vena basal común formado por la unión de venas intersegmentarias basales

Venas pulmonares izquierdas existen dos, las venas pulmonares superior e inferior izquierdas correspondientes al lóbulo superior e inferior del pulmón

vena pulmonar superior izquierda constituye el elemento mas anterior de la raíz pulmonar izquierda trayecto de 10 a 12 mm, formada por la unión de las venas del culmen y de la língula constituyendo dos troncos distintos

o venas del culmen venas apicoposterores y anterior tiene afluente desde el tabique intersegmentario culmino-lingular.

o Vena lingular recoge sangre mediante una vena superficial y una profunda que nace del tabique intersegmentario de la língula

Vena pulmonar inferior izquierda se forma por una vena superior que drena el vértice del lóbulo inferior y el tabique intersegmentario, y una vena basal común que drena varios segmentos basales y reúne varias intersegmentarias e intrasegmentarias

CIRCULACION SISTEMATICA PULMONAR aseguran la circulación nutricia del pulmón oponiéndose a los vasos de la circulación funcional

Por el origen aórtico de las arterias, proporcionan al parénquima pulmonar sangre oxigenada Por el calibre reducido de estos vasos y sus paredes musculares elásticas Por un retorno venoso original

Las arterias bronquiales son diferentes a la derecha y a la izquierdaArterias bronquiales derechas por lo general una sola, usualmente nace de un tronco común con la tercera arteria intercostal, pasa detrás del esófago, lo cruza llegando al bronquio principal derecho a 1 cm de la Carina traqueal. Otra rama colateral sigue el borde inferior de la bifurcación traqueal anastomosándose con una rama similar proveniente del lado izquierdo.Arterias bronquiales izquierdas generalmente dos originadas aisladamente de a aorta a nivel de T6 situadas detrás del bronquio principal izquierdoVariaciones es conforme al origen y numero, el origen de la arteria derecha se halla en la pared posterior derecha de la aorta, el origen de las izquierdas en la pared anterior izquierda.

Drenaje venoso de la sangre sistemática Venas bronquiales existe un doble drenaje:

o Las vénulas de la gran circulación drenando los bronquios principales y lobares terminando en la vena ácigos y hemiácigos

o Las venas pulmonares drenando la sangre venosa distal bronquios segmentarios y mas allá de estos mezcla sangre oxigenada y carbooxigenada

Anastomosis con arterias pulmonares observado mediante la inyección de liquido Anastomosis con venas pulmonares de la misma manera, mediante inyección de liquido

comparable con la sangre (viscosidad) separándose en:o Región proximal yuxtahiliar, la sangre carbooxigenada se drena a la gran circulacióno Región distal envía sangre al corazón izquierdo, vía de retorno de la pequeña circulación.

Se debe recordar que la circulación bronquial no solo es destinada a las paredes de los bronquios sino unida a la circulación pulmonar por sus venas

Exploración en el ser vivoRadiológica mediante cateterismo de los orificios aórticos de las arterias permite:

Objetivar trayecto, dimensiones y ramificaciones arteriales Inyectar eventualmente émbolos artificiales que interrumpen la circulación detiene hemorragia.

Características hemodinámicas la sangre arterial bronquial representa la circulación sistemática en el pulmón sometida a la presión arterial sistemática, muy superior a la presión arterial pulmonar, al abrirse la anastomosis, se aumenta la presión en el lecho capilar pulmonar.Retorno venoso opone aproximadamente un cuarto de la sangre bronquial que vuelve al corazón derecho, a los tres cuartos que regresan al corazón izquierdo por las venas pulmonares, existiendo un cortocircuito vascular en e pulmón desobedeciendo las reglas de la gran circulación.Características patológicas todo proceso patológico genera una reacción de hipervascularidad bronquial, mismo fenómeno que se observa en caso de atresia pulmonar