05. cuidados al recién nacido y al niño con problemas cardíacos

Documento de Estudio

Rutas de Cuidados alNiño en Situaciones

de Riesgo Vital

5 Cuidados al reciénnacido y al niño conproblemas cardíacos

1. Valoración en el filTro

Anteunniñoquepresentadolortorácico,eneláreadeseleccióndeurgencias,sevalora-rácómoesedolorleestáafectandoensuestadogeneral,osivaasociadoaotrossíntomasqueloalteren;elloindicarácuáleselgradodeinmediatezqueprecisaensuatención.

Elestadogeneral,enunniñocondolortorácico,puedeverseafectadopor:

■ Irasociadoasíntomasrespiratorios(taquipnea,tiraje,aleteonasal,disnea,cianosis).

■ Irasociadoasíntomascardiacos:dolorprecordial,oqueempeoraconlainspiraciónodecúbitoymejorasentadohaciadelante,acompañadodefiebre(síntomadeunapericarditis),sensaciónde“vuelco“ygalopedelcorazón.

■ Irasociadoaestadosdealteraciónnerviosa(crisisdepánico).

■ Presentarundolordeintensidadconsiderable.

■ Irasociadoasíntomasvasovagales(palidez,sudoraciónfría).

En todosestoscasosserequiereunaatenciónmédica inmediata,paraestableceruntratamientoadecuado,queimpidaelempeoramientodelpaciente.

2. acTUación de enfermería

Enprimerlugar,colocaralpacienteenposiciónadecuada(fowlerosemifowler),propor-cionandounambientetranquilo,intentandorebajarsuansiedad.Colaborarenlarealizacióndepruebascomplementarias:ECG,Rx,analítica.

Aplicartratamientomédico:analgésicos,antiácidos,ansiolíticos,..

Medidasparareducirlaansiedaddelpacientesisetratadeunacrisisdeansiedad.

3. edUcación saniTaria

Laeducaciónsanitariaalaltaenurgencias,irádirigidaa:

■ Ayudaralospadresaidentificarlossíntomasdealarma:dolorintensoenelpecho,respiraciónrápida,elpechoquesehunde,semuevenlasalasdelanariz,estápáli-do,tienesudorfrío,elcorazónlatemuyrápido,otieneunacoloraciónazulada.

■ SielorigendeldoloresunRGE,seaconsejaráa lospadresqueelniñoduermasemiincorporado,quefraccionenlastomas(dandomenoscantidaddealimento,conmayorfrecuencia),yqueadelantenlahoradelacenaparadartiempoaladigestióndelalimento.

■ Sielorigendeldoloresemocional,seayudaráalospadresacomprender,queaun-quelosniñosseanpequeños,sevenafectadosportodoloquepuedaocurrirasualrededor,llegandoasomatizarsuangustia.

moTiVo de consUlTa → dolor Torácico

Carmen Santiago Moliz

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2 cuidados al recién nacido y al niño con problemas cardíacos

MOTIVO DE CONSULTA → DOLOR TORÁCICO

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Laura Sanz Amores/Eva Isabel Sánchez Muñoz

RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO CON PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS

Dentro de los problemas cardiológicos adquiridos, los que con más frecuencia se tratan en la unidad de hospitalización son la enfermedad de Kawasaki, endocarditis, insuficiencia cardiaca congestiva y la miocardiopatía dilatada.

Enfermedad de Kawasaki

También denominado síndrome linfonodular mucocutáneo. Es una vasculitis generaliza-da de pequeños y medianos vasos, de etiología no bien definida, cuya importancia reside en que durante la fase aguda puede producir aneurismas arteriales, valvulitis y miocarditis.

Es la primera causa de miocardiopatías adquiridas en niños en países desarrollados. La causa es desconocida, y puede estar relacionada con una enfermedad infecciosa y con alteraciones del sistema inmune, originadas por un agente infeccioso.

El curso clínico puede dividirse en tres fases:

Aguda (los 10 primeros días):

Existen seis signos que constituyen los criterios diagnósticos:

■ Fiebre con picos de hasta 40 ºC persistente durante más de cinco días.

■ Inyección conjuntival bilateral sin exudado.

■ Cambios en boca y labios: lengua aframbuesada, labios rojos y figurados y enrojeci-miento de la cavidad oral.

■ Cambios en manos y pies: eritema y edema de ambos.

■ Exantema y edema polimorfo: rash generalizado.

■ Linfadenopatías cervicales, mayores de 1,5 cm de diámetro.

Las alteraciones cardiovasculares (taquicardia, cardiomegalia, cambios en ECG y de-rrame pericárdico) aparecen durante este periodo, junto con las alteraciones de las arterias coronarias.

Subaguda (11-25 días tras el inicio):

■ Descamación de la punta de los dedos de manos y pies.

■ Desaparece el exantema, la fiebre y las linfadenopatías.

■ Aparecen cambios cardiovasculares, especialmente aneurismas de las arterias coro-narias.

■ Trombocitosis.

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RC DEL NIÑO CON PROBLEMAS CARDIOLÓGICOS ADQUIRIDOS

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Convalecencia

■ Pueden aparecer profundos surcos transversales a lo largo de las uñas de manos y pies.

Endocardtitis infecciosa

Es la enfermedad en la que unos o varios microorganismos infectan el endocardio, las válvulas o las estructuras relacionadas, generalmente sobre una lesión anterior.

La endocarditis es infrecuente en la infancia; puede aparecer tras cirugía a corazón abierto.

Las manifestaciones son muy variables, pudiendo aparecer de forma aguda y grave como shock o sepsis, o de forma subaguda e insidiosa, que hace retrasar el diagnóstico varias semanas.

■ El síntoma más común es la fiebre prolongada, que se puede acompañar de males-tar general, anorexia, pérdida de peso, cansancio, cefaleas y trastornos del sueño.

■ Puede llegar a la ICC.

■ Complicaciones embólicas (alteraciones neurológicas, hemorragias, manifestacio-nes cutáneas como petequias).

■ Casi siempre existe soplo cardiaco y esplenomegalia.

■ Puede aparecer dolor torácico, secundario a embolismo pulmonar.

En el recién nacido la clínica es aún más inespecífica.

Miocardiopatía dilatada

Las miocardiopatías se definen como el conjunto de enfermedades del miocardio que causan mala función del mismo. De entre las múltiples clasificaciones que se han realizado de las miocardiopatías, hoy día se acepta la división en cuatro formas clásicas:

■ Miocardiopatía dilatada.

■ Miocardiopatía hipertrófica.

■ Miocardiopatía restrictiva.

■ Miocarditis, considerada una miocardiopatía inflamatoria.

En el caso de la población infantil, la más frecuente es la miocardiopatía dilatada. Ésta se caracteriza por:

■ Alteración de la contractilidad.

■ Dilatación y disfunción del ventrículo izquierdo o de ambos ventrículos.

Cuando los mecanismos de compensación no son suficientes para mantener una ade-cuada función cardiaca, se manifiestan signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, siendo los más precoces el cansancio fácil y la disnea de esfuerzo.

A medida que empeora la función cardiaca, va aumentando la congestión, y los pa-cientes comienzan a presentar sintomatología clínica dependiente de bajo gasto (pulsos




débiles, mal relleno capilar, cianosis periférica, oliguria, acidosis, situación de shock) y de congestión (taquipnea, crepitantes, derrame pleural, hepatomegalia y pulsos venosos yugulares aumentados).

Insuficiencia cardiaca congestiva

Es la incapacidad del sistema cardiovascular para satisfacer las demandas de oxígeno del organismo. Las manifestaciones clínicas se deben, en gran parte, a los mecanismos neurohormonales, que se activan para compensar la insuficiencia cardiaca.

Clásicamente se define como IC izquierda, si hay congestión pulmonar; IC derecha, si la congestión aparece en el territorio venoso sistémico; e ICC, cuando existen ambas.

Las principales manifestaciones clínicas que la caracterizan son:

■ Fatiga y sudoración durante la alimentación.

■ Reducción en el volumen de las tomas.

■ Pobre ganancia de peso.

■ Intolerancia al ejercicio.

■ Infecciones respiratorias de repetición.

■ Polipnea y ronquido respiratorio.

■ Sudoración profusa.

■ Tercer ruido cardiaco (galope).

La ICC es un síndrome que puede verse en diferentes enfermedades.

VALORACIÓN

La entrevista de enfermería debe recoger los antecedentes personales y familiares del niño.

Se debe valorar la existencia de:

■ Cianosis: visible en piel y mucosas, pudiendo ser distal o general.

■ Alteración de constantes vitales:● Arritmias o aparición de soplos cardiacos.● Aumento de la PV y TA: provocando hepatomegalia y distensión yugular.● Aumento de la temperatura, incidiendo en la existencia de infecciones aso-

ciadas.● Polipnea y ruidos respiratorios.

■ Pérdida de peso reciente asociada a anorexia. Observar la reducción del volumen de tomas o alimento. Valorar el enlentecimiento de la curva ponderal.

■ Signos de fatiga, especialmente aparición de disnea durante la realización de ejercicio.

■ Existencia de dolor torácico.




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■ Sudoración profusa.

■ Existencia de oliguria y frialdad distal, que indicará hipoperfusión periférica.

■ Valorar el estado de piel y mucosas (hidratación, eritema, grietas ungueales, desca-mación…).

■ Estado anímico del niño.

CUIDADOS GENERALES

■ Control de constantes (TA, FC, FR y SatO2).

■ Control de peso y talla.

■ Control de diuresis.

■ Vigilar frecuencia y cantidad de las tomas alimenticias.

■ Administración de fármacos.

■ Control de ingesta de líquidos, valorando aparición de edemas, sobre todo en MMII, que puede ser provocado por el aumento de la congestión venosa.

■ Preparación para la realización de pruebas diagnósticas (ecocardiogramas, Rx, ECG).

■ Ayuda en cuidados básicos (alimentación, vestido, aseo); puede ser necesario ante la aparición de cansancio, debilidad muscular o disnea de esfuerzo.

■ Apoyo psicológico.

■ Ofertar actividades recreativas de acuerdo a su capacidad de actividad física.

CUIDADOS ESPECÍFICOS

Enfermedad de Kawasaki

■ Control exhaustivo de la Tª corporal, especialmente en la fase aguda.

■ Reposo absoluto durante fase aguda.

■ Cuidados bucales, para paliar el agrietamiento labial.

■ Elevación de manos y pies, para evitar edemas.

■ Correcta hidratación, sobre todo de manos y pies, cuando aparece la descamación en la fase subaguda.

■ Extracción de muestra sanguínea (analítica y hemocultivo).

■ Vigilar signos de sangrado por la administración de antiagregantes plaquetarios.

■ Cuando la situación del niño lo permita, iniciar la movilidad para evitar riesgos de trombosis.

■ Vigilar signos neurológicos, por el riesgo asociado de hemorragias y aneurismas.




Endocarditis

■ Conocimiento de antecedentes personales: sobre todo de cardiopatías congénitas, procedimientos dentales, amigdalectomías u odontología recientes.

■ Control de Tª.

■ Mantener reposo relativo, según el grado de debilidad y cansancio que manifieste el niño.

■ Vigilar el estado neurológico y nivel de conciencia, relacionado con complicaciones embólicas.

■ Vigilar manifestaciones cutáneas, especialmente la aparición de petequias e incluso hemorragias en astilla (vetas hemorrágicas lineales por debajo de las uñas).

■ Extracción de muestra sanguínea (analítica y hemocultivo).

■ Canalización de vía venosa para administración de tratamiento antibiótico.

■ Si hay sospecha de infección concomitante debe realizarse cultivo de otras muestras como orina, esputo, LCR, etc.

■ Puede ser necesario intervenir quirúrgicamente si la situación clínica lo requiere, por lo que requerirá preparación quirúrgica en ese caso.

Miocardiopatía dilatada e ICC

■ Control de TA, porque existe una tendencia a la hTA por retención de líquidos.

■ Restricción de la ingesta de sal, relacionado con la retención de líquidos y la apari-ción de edemas en MMII.

■ Evitar el estreñimiento, producido por la reducción de la motilidad intestinal, inducida por la disminución de la movilidad a causa del cansancio.

■ A medida que empeora la función cardiaca, existe un desequilibrio entre la oferta y la demanda de oxígeno provocado por el bajo gasto cardiaco, por lo que precisará la aplicación de oxigenoterapia y los cuidados derivados de ésta.

■ Monitorización ECG y de SatO2.

■ En ocasiones puede ser necesaria la aplicación de vacunas, antigripal y neumocó-cica, para disminuir el riesgo de infecciones respiratorias graves y la consecuente descompensación cardiaca.

■ Muy importante es el control de la diuresis y realizar un exhaustivo balance hídrico.

■ Apoyo psicológico, con derivación a otros profesionales, al paciente y familiares. En especial porque son niños sanos que, tras una infección aparentemente banal, pueden desembocar en un cuadro clínico de miocardiopatía dilatada que llegue al trasplante cardiaco, con largos periodos de hospitalización y cambios drásticos en su rutina diaria.

El transplante cardiaco es el tratamiento final de elección en pacientes con miocardio-patía dilatada e IC intratable. Se deben incluir en protocolo de trasplante los pacientes que manifiesten empeoramiento progresivo o que mantengan una mala función ventricular, a pesar de un tratamiento anticongestivo óptimo (Véase RC del trasplante cardiaco).




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Eva Isabel Sánchez Muñoz/Laura Sanz Amores

RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO CON DOLOR TORÁCICO

El dolor torácico es un motivo de consulta que suele generar gran ansiedad, tanto a los padres, como al propio niño.

Etiológicamente podemos distinguir entre causas cardiacas y no cardiacas. La causa car-diaca es poco frecuente, pero por su potencial letalidad debe descartarse cuidadosamente.

■ No cardiacas:● Torácica:

● Musculoesqueléticas.● Dolor mamario (mastitis, ginecomastias).● Sistema respiratorio (neumonía, asma, derrame pleural…).● Tumores mediastínicos.

● Gastrointestinal:● RGE.● Esofagitis.

● Psicógena:● Tensión nerviosa.● Crisis de angustia.● Hiperventilación.

● Dolor idiopático o de origen desconocido.

■ Cardiacas:● Anomalía estructural:

● Miocardiopatía hipertrófica obstructiva, estenosis aórtica o pulmonar, prolap-so de válvula mitral, anomalía de las arterias coronarias.

● Enfermedad coronaria o aórtica adquirida:● Kawasaki, disección aórtica, aneurisma de aorta, HTA.

● Enfermedad miopericárdica adquirida:● Miocarditis, pericarditis, neumopericardio espontáneo.

● Arritmia:● Taquicardia supraventricular, contracciones auriculares o ventriculares pre-

maturas.

VALORACIÓN

La entrevista de enfermería irá dirigida a recoger los antecedentes personales y fami-liares del paciente, insistiendo si ha habido cirugía cardiotorácica o digestiva previa, muerte súbita en la familia o enfermedad cardiovascular.



RC DEL NIÑO CON DOLOR TORÁCICO

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Debemos focalizar la entrevista en los siguientes puntos:

■ Características del dolor:● Inicio, intensidad, duración, tipo y localización.

■ Síntomas asociados:● Disnea, fiebre, palpitaciones, síncope,…

■ Factores precipitantes:● Ejercicio, traumatismos, tos intensa, infección respiratoria, posible ingesta de

fármacos o drogas.● Antecedente de cirugía cardiaca (síndrome postpericardiotomía).

■ Factores que agravan el dolor:● Respiración, tos, decúbito…

■ Factores que lo alivian:● Sedestación y reposo.

■ Averiguar si el paciente padece alguna enfermedad de base que pueda explicar las alteraciones padecidas.

■ Valoración del nivel de ansiedad.

Debe realizarse una completa exploración física, especialmente torácica y abdominal, no olvidando cualquier signo de inestabilidad hemodinámica. hay que tener en cuenta:

■ Controlar signos vitales y presencia de cianosis.

■ Observar signos de dificultad respiratoria (retracción intercostal, subcostal…).

■ Observar signos de traumatismo, equimosis o puntos dolorosos a la palpación.

■ No olvidar la palpación de pulsos carotídeos y femorales, observando que no sean débiles o asimétricos.

Exámenes complementarios

■ Rx de tórax: se solicita siempre que existan signos de enfermedad respiratoria, y es útil cuando se sospecha de fractura costal o neumotórax.

■ ECG: es muy útil cuando hay historia de palpitaciones, síncope, antecedentes fa-miliares de muerte súbita o enfermedad coronaria, también para descartar pericar-ditis.

Si practicamos el ECG hay que buscar especialmente cambios del segmento ST y de la onda T sugestivos de isquemia.

La isquemia miocárdica es rara en niños, pero puede ocurrir en cardiopatías con lesiones obstructivas, coronarias anómalas, aneurismas coronarios por enfermedad de Kawasaki, hipertensión pulmonar grave o tumores primarios cardiacos.

En el caso de niño con arritmias, un ECG normal, a veces no es suficiente y es ne-cesario un holter de 24 horas.

■ Ecocardiografía: es útil en el diagnóstico de cardiomiopatías y de pericarditis con derrame.




CUIDADOS

■ Protocolo de acogida:

Al ingreso del paciente se procederá a la recepción y acogida del paciente y su fami-lia según el protocolo de cada unidad.

■ Control de constantes:

Debe medirse sistemáticamente la SatO2, la FC, la FR, la TA en ambos brazos (al menos al ingreso), Tª, peso diario y talla.

Si el niño está hipoxémico será necesaria la administración de oxigenoterapia.

Cuando el dolor torácico ha sido desencadenado por un traumatismo, debe valorarse cuidadosamente cualquier discrepancia entre pulsos y TA de ambas extremidades que pudieran indicar aneurisma o rotura de aorta.

■ Evolución del dolor:

Observar si aumenta, disminuye, reaparece, desparece, y qué factores le acompa-ñan en estas situaciones.

■ Reposo en cama para aliviar el dolor.

■ Apoyo a la familia y al paciente, controlando el nivel de ansiedad durante todo el ingreso.

Para conseguir disminuir la angustia de la hospitalización se proporcionará informa-ción de todos los cuidados que se realizan al paciente.

■ Registro de los cuidados y signos vitales en la documentación de enfermería.

Es de suma importancia vigilar la aparición de signos sugestivos de complicaciones, considerados criterios de alarma, como son:

■ A la inspección:● Aspecto tóxico, cianosis, dificultad respiratoria, nivel de conciencia alterado, pa-

lidez, sudoración.

■ A la auscultación:● hipoventilación importante, taquicardia o arritmias graves y mantenidas.

■ Pulsos periféricos débiles y frialdad acra.

■ SatO2 disminuida e hipotensión mantenida.

■ Dolor intenso e incoercible.

Si en la exploración se detectase alguno de estos signos, se avisará de inmediato al médico de guardia para valoración urgente del niño.

Debemos tener en cuenta que en los casos graves pueden derivar en una parada cardio-rrespiratoria, que precisará de reanimación y estabilización del paciente (protocolo RCP).




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Eva del Ara Muñoz Granda/Raquel Cabrera Sánchez

RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA

VALORACIÓN

Los niños ingresan en la unidad de hospitalización quirúrgica el día previo a la interven-ción programada.

En primer lugar, a través de la entrevista y la exploración física se recogerán todos los datos relevantes para el proceso: alergias, estado de vacunación, antecedentes personales y familiares, medicación habitual, etc.

Se explorará el estado general, prestando especial atención a la presencia de ciano-sis, acropaquías, tiraje, edemas, diaforesis, etc. Asimismo, se valorará el estado nutricional, dificultad en la alimentación, ganancia ponderal; si presenta irritabilidad o decaimiento, la tolerancia al esfuerzo, etc.

CUIDADOS PREOPERATORIOS

A su llegada a la unidad, se realizarán las actividades propias del protocolo de acogida y la valoración antes descrita.

Es requisito imprescindible la extracción de sangre para la realización de analítica com-pleta (hemograma, bioquímica y coagulación) y pruebas cruzadas. En algunos casos, de-pendiendo de la edad del paciente, es necesaria la canalización de una vía venosa periférica para la infusión de suero desde el momento en que el paciente debe permanecer a dieta absoluta.

El resto de las actividades propias de la preparación prequirúrgica (profilaxis antibiótica, horas de ayuno, colocación de pulsera identificativa, enema, baño, higiene oral…) se realiza-rán siguiendo el protocolo establecido y las órdenes de tratamiento.

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Una vez que la situación del paciente cumple los criterios de alta de la UCC, se traslada de nuevo a la unidad de hospitalización, donde se proporcionarán los cuidados necesarios hasta llegar a la situación óptima para ser dado de alta al domicilio.

Cuidados generales

■ Peso diario.

■ Posición de semifowler.

■ Reposo relativo y deambulación progresiva posteriormente.

■ Lavado nasal y/o aspiración de secreciones.

05_RC_Hospitaliz Quirurgica.indd 275 11/2/10 20:19:57


RC DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA

■ Monitorización de FC y SatO2.

■ Si dificultad respiratoria, la alimentación se dará en pequeñas tomas y frecuentes. En algunos casos será necesario la NEDC.

■ Control de diuresis. Balance hídrico por turno.

■ Administración del tratamiento farmacológico.

■ Cuidados de los dispositivos terapéuticos (vía central y/o periférica, drenaje, SNG, gafas nasales…).

■ Cura de la herida quirúrgica.

■ Apoyo a familia y paciente.

Entre los cuidados generales del postoperatorio tardío es de especial importancia vigilar no sólo la evolución progresiva favorable sino también la aparición de complicaciones poten-ciales tales como infección, hemorragia y signos y síntomas de insuficiencia cardiaca (taqui-cardia, taquipnea, disminución de la TA, disminución de la diuresis, cianosis, diaforesis…).

Por último, durante la estancia hospitalaria, la educación para la salud en el domicilio irá dirigida al manejo y cuidados de la SNG, así como a la administración de oxígeno y medica-ción en los casos necesarios, recomendaciones sobre alimentación, actividad física, etc.

Cuidados específicos

Cardiopatías cianógenas

En los niños con cardiopatías congénitas con riesgo de sufrir crisis hipoxémicas, los procedimientos invasivos se realizarán bajo sedación, según prescripción facultativa. No obstante, se deben evitar manipulaciones innecesarias.

En éstos la monitorización de la SatO2 será continua, administrando oxigenoterapia, si es necesaria.

Cateterismo

En los pacientes que han sido sometidos a la realización de un cateterismo, se llevará a cabo un reposo relativo en el postoperatorio inmediato, incentivando posteriormente la deambulación progresiva.

Además, se prestará una especial atención al miembro afectado (es decir, en el que se ha realizado el abordaje del cateterismo), vigilando la Tª, la coloración y la existencia de pulsos distales. De igual modo, se llevará a cabo una vigilancia estrecha del o los puntos de punción, valorando la presencia de hemorragia.

Coartación de aorta

La coartación de la aorta es un defecto congénito del corazón que implica estrechamien-to (estenosis) de la aorta. El segmento estenosado llamado coartación se puede producir en cualquier punto de la aorta, pero lo más probable es que ocurra en el segmento justo después del arco aórtico. Este estrechamiento limita la cantidad de sangre rica en oxígeno que puede desplazarse hacia la parte inferior del cuerpo.

Los grados de estrechamiento varían. Cuanto más grave es el estrechamiento, mayores serán los síntomas en el niño y el problema se evidenciará antes.




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Uno de los síntomas de la coartación de aorta es que la presión sanguínea es mayor por encima del estrechamiento y menor por debajo del mismo. De este modo, la presión arterial en los brazos es perceptiblemente mayor que la presión arterial en las piernas, por lo que un cuidado específico en estos pacientes será el control de la TA en MMSS y MMII.

La diferencia de pulsos entre éstos es la alteración de la exploración clínica principal en los casos de coartación aórtica por lo que se debe recalcar la necesidad de palpar los pulsos femorales en toda exploración pediátrica. Cuando se advierte diferencia de pulsos es preciso tomar la TA en los cuatro miembros con aparatos fiables de medida y manguitos adecuados al tamaño del miembro. Las diferencias de presión superiores a 20 mm de Hg son significativas.




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Reanimación neonatal

RecomenDacioneS GeneRaleS

anticipación

es importante que la persona encargada del recién nacido en el paritorio disponga de in-formación completa sobre la evolución del embarazo, circunstancias del parto e indicadores específicos del bienestar fetal.

Si tras el parto el recién nacido no precisa medidas de reanimación (como sucede en la mayor parte de los casos) se le debe secar y dejar sobre el abdomen de su madre.

Personal preparado

En partos en los que no haya ningún factor de riesgo se precisa una enfermera cualifica-da que se encargará del recién nacido; en los partos en los que existe algún factor de riesgo se precisará además de un pediatra/neonatólogo.

Preparación del equipo y del material adecuado

■ Incubadora de transporte (comprobar temperatura, balas de oxígeno, aire y funcio-namiento del respirador). Especialmente importante en RNEBP.

■ Cuna de calor radiante con fuente de luz y reloj (poner radiación al máximo al recibir el aviso de una preanimación).

■ equipo de aspiración:● Aspirador con manómetro de presión.● Sondas de aspiración (nº 5, 6, 8 y 10 Fr).● Indicar presión de aspiración no superior a 100 mmHg.

■ equipo de reanimación avanzada:● Comprobar funcionamiento del equipo de respiración, laringoscopio, etc., antes

de iniciar la preanimación.● Fuente de oxígeno con mediador de flujo.

● Ambú.● Mascarillas faciales de Rondel-Baker de neonatos y prematuros.

● Material de intubación:● Pinza de Magill para intubación nasotraqueal.● Tubos endotraqueales tipo portex (2,5-3-3,5-4).

– Guía de intubación (fiador).– Laringoscopio (con pala recta 0,1).– Pilas y bombillas de repuesto.

encarnación Plaza duque/Marta Yanchuk Gómez/elena Martínez González

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● Material de canalización:● Instrumental estéril para cateterismo umbilical.● Catéteres umbilicales (3,5-4-5 Fr).● Abocath nº 16-20, para punción pleural.● Bisturí.

■ Medicación:● expansores de volumen (SSF, bicarbonato 1/6 M, bicarbonato 1 M diluido al

medio).● Naloxona.● Agua destilada.● Glucosa (5%,10%).● Calcio diluido al medio

■ Varios:● Pulsioxímetro (con cables y sensores). Comprobar funcionamiento.● Fonendoscopio.● Catéteres venosos y palomillas de diferentes calibres (24 al 27).● Paños estériles.● Gasas.● Esparadrapo.● Cordonetes.● Guantes.● Toallas.● Jeringas (1, 2, 5, 10, 20 ml), agujas, llaves de tres pasos.● Heparina sódica.● Equipos de sutura.● Pinzas de Iris.● Gráficas con distancia de intubación y calibre según peso.● Gráfica de longitud de catéteres umbilicales.

tanto el material como la medicación deben ser comprobados y repuestos en relación a su uso al finalizar la reanimación. Comunicar si se ha observado algún fallo en el aparataje para resolverlo antes de la siguiente reanimación.

oBJetiVoS De la Reanimación

El objetivo primordial de la reanimación es el denominado ABC:

A. Establecer una vía aérea permeable.

B. Iniciar una respiración eficaz.

C. Mantener una circulación adecuada.




A esto deben añadirse:

■ Minimizar las pérdidas de calor secando al RN y colocándolo bajo una fuente de calor radiante.

■ Evitar infecciones: todo el material utilizado debe estar limpio o estéril.

La asistencia rápida y eficaz al RN no sólo salva muchas vidas, sino que también impide secuelas neurológicas y garantiza la calidad de vida futura de muchos individuos.

cUiDaDoS GeneRaleS al nacimiento

en el momento del nacimiento deben realizarse unas medidas generales para estabilizar al RN. Tales medidas son:

■ Si se trata de un RN a término que nace con llanto vigoroso, sonrosado, con buen tono y el líquido amniótico es claro, se le puede secar con una toalla o paño caliente y dejarle sobre el tórax o el abdomen de su madre. Inicialmente no hay necesidad de realizar aspiración ni de hacer ninguna otra maniobra.

Si alguna de las condiciones anteriores no se cumple o hay algún otro factor de riesgo, se seguirán los siguientes pasos:

■ Colocar al RN bajo la fuente de calor radiante para evitar pérdida de calor, ya que el estrés por frío aumenta el consumo de oxígeno y dificulta la reanimación.

■ Posicionar para dejar vía aérea libre; la posición adecuada es en decúbito supino con la cabeza en posición neutra o ligera extensión. Si fuera necesario se realizará aspiración de secreciones, primero boca y luego nariz con sonda 8-10 Fr para RN a término.

■ Secar, estimular y reposicionar, administrando oxígeno si fuera necesario.

meDicación Y FlUiDoS en la Reanimación

Su uso en reanimación neonatal es infrecuente. La vía de elección es la vena umbilical, debido a su fácil acceso y a que se pueden administrar por ella todas las medicaciones. La vía endotraqueal es otra buena alternativa, y también sería posible la vía periférica.

la medicación que se suele administrar es:

■ Adrenalina (1:10.000): está indicada cuando la frecuencia cardiaca es menor de 100 lpm, después de una adecuada ventilación y masaje cardiaco. La vía de admi-nistración es la intravenosa o endotraqueal. Las ampollas son de 1:1.000, por tanto, debe diluirse una ampolla de adrenalina (1 cc) en 9 cc de SSF para conseguir la dilución 1:10.000.

■ Bicarbonato: está indicado cuando hay acidosis metabólica mantenida documentada por gasometría o bioquímica. Se debe administrar siempre diluido al medio y por vía intravenosa lenta.

■ Naloxona: está indicada en depresión respiratoria en un RN cuya madre ha recibido narcóticos unas horas antes del parto. La vía de administración es venosa, traqueal, intramuscular o subcutánea.

■ Expansores de volumen: su indicación principal es la hipovolemia al nacimiento. La vía de administración es la venosa.




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Los tipos de fluidos son:

■ Suero fisiológico o Ringer lactato.

■ Sangre, en pérdidas importantes de ésta.

PaRto noRmal

El personal del paritorio avisará con el tiempo suficiente para:● Revisar la historia materna.● Comprobar el buen funcionamiento del material.

Una vez producido el nacimiento, tras ligar y cortar el cordón umbilical se aplicaran los cuidados generales al nacimiento mencionados anteriormente.

Se procederá a secar y estimular al RN con toallas precalentadas, que serán sustituidas por otras secas y calientes para evitar pérdidas de calor por evaporación.

Durante el primer minuto de vida se realizará una valoración (apgar 1 minuto) (Anexo 12) y exploración rápida en busca de posibles malformaciones:

● Cordón umbilical (comprobar vasos: dos arterias y una vena).● Paladar (fisura palatina, paladar hendido…).● Cefalohematomas y microtomas.● Descartar atresia de coanas, esófago y recto.● Manchas en la piel.

Si precisa se aspirará suavemente boca/nariz y contenido gástrico.

a los cinco minutos se vuelve a realizar el test de apgar, evaluando:● Frecuencia cardiaca.● Respiración.● Color.● Tono.● Reflejos.

Si la puntuación obtenida en el test de apgar es mayor de 7 y el pH del cordón es ade-cuado (superior a 7,25) se entregará al RN a sus padres.

A continuación se registrará en la hoja del RN:● Apgar al primer minuto y a los cinco minutos.● Tipo de reanimación.● Tipo de secreciones.● Micción y deposición.

en caso de que la puntuación obtenida en el apgar sea menor de 7 a los cinco minutos, el niño ingresará en la unidad neonatal de transición para observación.




cUiDaDoS en UniDaD De tRanSición

comprobación y preparación del material necesario para recibir al Rn:

■ Incubadora caliente (32 ºC-33 ºC), con toma de o2 y humedad (50%-60%).

■ Aspirador con manómetro de presión.

■ Sondas de aspiración (nº 5, 6,8 ó 9).

■ Pulsioxímetro.

■ Ambú con mascarillas de diferentes tamaños.

ingreso en la unidad de transición:

■ En el momento del ingreso, se colocará al RN en la incubadora caliente con la hume-dad necesaria según el peso del RN y con oxígeno si precisa.

■ Se administra vitamina K (1 mg por vía IM) y profilaxis oftálmica con aureomicina.

■ Se aspirarán secreciones si precisara y se comprobará la permeabilidad de coanas y recto, si no se hubiera realizado en el momento del parto.

■ Se abrirá la historia del RN donde se anotarán:● Medidas antropométricas (peso, perímetro cefálico y talla).● Constantes vitales: TA, FC, FR, Tª, y SatO2.● Konakion® y profilaxis oftálmica.

Durante la primera hora de vida el RN debe estabilizarse. Se valorará en todo momento la coloración del la piel, mucosas, actividad, llanto y signos de dificultad respiratoria.

Dependiendo del motivo del ingreso:

■ Se canalizará vía periférica para la administración del tratamiento farmacológico pautado.

■ Se realizará pH y glucemia a la primera hora de vida, extrayendo la muestra de san-gre del talón.

■ Si hay sospecha o riesgo de infección, siempre se obtendrán muestras de cultivo recogiendo frotis de superficie:● Faríngeo.● Conjuntival (si es necesario realizarlo, siempre se hará antes de aplicar la profi-

laxis oftálmica).● Nasal.● Ótico.● Umbilical.

■ a las 6 horas de vida se realizará una analítica completa (hemograma, bioquímica y hemocultivo), previa solicitud médica.

■ Se valorará colocar una bolsa recolectora de orina para control de diuresis y tira reactiva en orina.




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Si la evolución del RN es favorable, se iniciará tolerancia a las 6-12 horas de vida hasta retirar sueroterapia (si la hubiera).

El neonatólogo hará una valoración general y decidirá dar de alta con su madre.

Si tras 12-24 horas de observación el RN no evoluciona favorablemente y precisa de otros cuidados se trasladará a la unidad de cuidados intermedios o intensivos neonatales, si estuviera indicado.

a las 48 horas de vida se deben realizar las primeras pruebas metabólicas (detección de hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal y hemolobinopatías) y se administra la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B, si el RN se va a ir de alta y previa indicación médica, proce-diéndose al registro en la cartilla e historia clínica.

En el momento del ingreso, el padre o familiar responsable acompañará al RN a la unidad de transición para realizar los trámites administrativos, y ser informado por el neonatólogo del motivo de su ingreso, para disminuir la angustia y temores producidos por la separación del RN de su madre. Se le informará del horario de visitas, planes de cuidados, etc.

Durante la estancia en la unidad de transición los padres serán informados de la evolu-ción del RN siempre que lo deseen.

cuidados

El RN, al llegar a la unidad de transición es pesado y se introduce en una incubadora ca-liente. Se realizará un control de las constantes vitales (FC, FR, Tª, TA), se monitorizará con pulsioxímetro para control de FC y Sato2. Se administrará oxígeno si precisa para mantener Sato2 de 90-93%.

Se procederá al control de:

■ Diuresis y expulsión de meconio.

■ Control térmico en las primeras horas de vida.

■ Vigilancia de la adaptación.

■ Atención a la familia.

Si en el momento del ingreso, el RN presenta: palidez generalizada, hipotonía y signos de distrés respiratorio, se valorará la necesidad de canalizar una vía periférica para suerote-rapia y administración de mediación pautada.

Según petición médica se realizará pH, gasometría y glucemia en la primera hora de vida y según los resultados, se tomará la decisión de repetirlo a las tres horas de vida.

Si RN ingresa con buen color, vitalidad y buen aspecto en general, se realizará pH y glucemia a la hora de vida.

Si tras los primeros cuidados aparecen signos de alarma como: aumento del distrés res-piratorio, no corrección del pH, hipotensión arterial, etc., se realizará una valoración médica urgente y será el medico el que decida si se traslada a la UCIn, a la unidad de hospitalización o si se deben continuar los cuidados en transición.

El RN permanecerá en observación y si evoluciona favorablemente iniciará tolerancia, reduciendo los aportes de líquidos según tolerancia hasta su retirada.

Una vez conseguida su mejoría, el medico decidirá el alta y su posterior traslado con su madre.



Concepción Merino Lablanca/Patricia Fauró Lastras/ Mª del Pilar amo Francisco

RUta De cUiDaDoS Del neonatocon taQUicaRDia

Se define taquicardia como el aumento de la frecuencia cardiaca por encima del límite superior establecido según la edad. En los neonatos se considera taquicardia una FC superior a 160 lpm mantenida en el tiempo.

las causas sistémicas más frecuentes en neonatos suelen ser tales como: dolor-estrés, anemia, hipovolemia, sepsis, alteraciones del tiroides y como efecto secundario de determi-nados tratamientos farmacológicos. Otras causas pueden ser cardiológicas, dentro de las cuales la más frecuente es la TSV paroxística.

tSV paroxística

Frecuentemente originada por un haz accesorio situado por encima de la bifurcación del Haz de His. La FC se encuentra por encima de 190 lpm (postoperatorio inmediato) y por en-cima de 220 lpm en el resto de los casos. Si la FC no es muy alta y en el ECG se ve la onda P, el diagnóstico se hace porque dicha onda es negativa en las derivaciones II, III y en AVF.

Esta situación no implica emergencia mientras el niño no entre en ICC (bajo gasto car-diaco), si esto ocurre se avisaría urgentemente al cardiólogo, quien pautaría tratamiento farmacológico. Si no existe situación de emergencia se optará por medidas vagales tales como colocar una Sng (estímulo vagal faríngeo), sonda rectal, agua fría-helada en cara y en tórax (no dejarla de forma mantenida por riesgo de quemaduras). En ningún caso se debe presionar los globos oculares porque existe riesgo de desprendimiento de retina.

Siempre que sea necesario utilizar ATP, debe estar monitorizado el ECG y existir un registro gráfico para poder valorar la pausa que se produce tras la medicación. El vial debe disolverse con el disolvente que lo acompaña y no con agua de inyección, vigilando que esté bien hecha la dilución porque se presta a error. La inyección debe ser rápida y el posterior lavado también y se debe hacer siempre en presencia del cardiólogo y el neonatólogo y teniendo el desfibrilador conectado y cerca.

Dolor/estrés

En este caso, la taquicardia va acompañada de un aumento en la tensión arterial (por el contrario, si la causa fuera cardiológica la tensión arterial disminuiría), una disminución en la saturación de oxígeno, alteración en la expresión facial y en la postura, junto con una actitud de irritabilidad.

es importante conseguir un ambiente neutro disminuyendo la luz y el ruido, minimizar las manipulaciones, evitar técnicas agresivas innecesarias… y esto unido a la aplicación de me-didas de confort tales como: medidas de contención, succión no nutritiva, administración de sacarosa al 24%, masajes, caricias… pueden ayudar a disminuir e incluso paliar el dolor. Si aún así los signos de dolor persisten sería necesario recurrir al tratamiento farmacológico.



RC deL neonato Con taQuiCaRdia

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anemia

la taquicardia cursa junto con disminución de la ta, disminución de la saturación de oxígeno, aparición o aumento del número de pausas de apnea, palidez de piel y mucosas por disminución de la hemoglobina y con hipotonía y decaimiento. La actuación de enfermería deriva del tratamiento médico:

■ Analítica: hemograma.

■ Transfusión de concentrado de hematíes si procede.

Hipovolemia

La taquicardia se presenta acompañada de la disminución de la TA, disminución de la saturación de oxígeno, disminución de la PVC (en caso de que el niño la tenga monitorizada), junto con una disminución de la diuresis por debajo de los valores aceptados. La actuación de enfermería deriva del tratamiento médico y consiste en la expansión con volumen (SSF, bicarbonato 1/6 M y/o hemoderivados).

Sepsis

los signos clínicos que se presentan son, además de la taquicardia, un aumento o dismi-nución de la ta, disminución de la saturación de oxígeno, frecuentes pausas de apnea, cam-bios en el color y en la perfusión de la piel (piel fría, húmeda, ictericia, palidez…), aumento de gradiente térmico (diferencia entre temperatura central y periférica mayor de un grado) y actitud de letargo, hipotonía o hipertonía, inquietud, irritabilidad, convulsiones, llanto agudo… la actuación de enfermería deriva del tratamiento médico:

■ Analítica: hemograma, PCR, hemocultivo.

■ Punción lumbar.

■ Tratamiento antimicrobiano.

Secundaria a tratamiento farmacológico

en este caso la taquicardia viene producida por niveles tóxicos de medicaciones tales como: eufilina, digoxina, cafeína, hormona tiroidea… La actuación de enfermería deriva del tratamiento médico:

■ Niveles de fármacos.

■ Modificación de la pauta de administración.



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Milagros Gil García/dolores álvarez alonso

RUta De cUiDaDoS Del neonato con SoSPecHa De caRDioPatÍa conGÉnita

Los defectos estructurales o funcionales cardiacos presentes al nacimiento consti-tuyen las cardiopatías congénitas, aún cuando éstos se identifiquen en un periodo posterior de la vida. La incidencia en la población infantil es alrededor del 1% de los recién nacidos vivos, siendo mayor si se incluyen abortos y mortinatos.

la etiología es multifactorial, dependiendo de factores genéticos y ambientales, aunque un 85% se atribuyen a causas desconocidas o a la combinación de ambos factores.

los genéticos de forma aislada son responsables de un 8% de los casos, relacionándose sobre todo con anomalías cromosómicas (trisomía 21 y 18, síndrome de Turner).

Hasta en un 2% los defectos cardiacos tienen como causa exclusiva factores ambienta-les que actúan en el periodo crítico del desarrollo del corazón (días 18 al 45 de gestación):

■ Ingestión de determinadas sustancias por parte de la madre (alcohol, cocaína u otras drogas, ciertos fármacos, etc).

■ enfermedades de la gestante e infecciones por virus: diabetes, rubéola, toxoplasmo-sis, VIH, etc.

El diagnóstico de la cardiopatía puede producirse intraútero o bien, una vez nacido. Las indicaciones médicas para el diagnóstico prenatal se basan en criterios de riesgo:

■ Edad de la madre: menor de 18 o mayor de 35 años. La razón radica en que el riesgo de encontrar una anomalía cromosómica aumenta del 0,9% para madres mayores de 35 años a un 8% en madres de más de 45 años.

■ antecedente de trisomía 21 u otra alteración cromosómica: estructural o numérica, ya que el riesgo de repetición de igual o diferente alteración cromosómica es del 1,5%.

■ Antecedente de desórdenes metabólicos por déficit enzimáticos.

■ Antecedentes de hijos con otras malformaciones congénitas (espina bífida, anence-falia, mielomeningocele, malformaciones del sistema genitourinario o digestivo), ya que el índice de recurrencia aumenta de 1,5% a 5,5%.

■ exposición materna a agentes teratógenos:● Fármacos:

● Hidantoína: entre 5-10% pueden presentar alteraciones cardiovasculares (de-fectos septales, estenosis pulmonar o aórtica, coartación de aorta y ductus).

● Compuestos de litio: asociado a enfermedad de Ebstein.● Alcoholismo crónico: entre el 25-30% de RN con síndrome completo presentan

cardiopatía (lo más frecuente los defectos septales).● Radiaciones.



RC deL neonato Con sosPeCHa de CaRdioPatÍa ConGÉnita

● Infecciones, dentro de ellas la toxoplasmosis y la rubeola, ejemplo clásico de te-ratogénesis viral que incluye cataratas, microcefalia y cardiopatías (ductus 58%, CIV 18%, Fallot 7%, EP 6%).

■ Oligo o polihidramnios: por la asociación con otras malformaciones congénitas.

■ Crecimiento fetal anómalo: ya sea excesivo o escaso, por su asociación con cromo-somopatías.

■ ascitis fetal, derrame pleural aislado o hidrops fetal: obligan a descartar cardiopatías con insuficiencia valvular importante (Ebstein, hipoplasia de cavidades izquierdas).

■ Colagenosis: por ejemplo, lupus asociado a arritmias.

■ Incompatibilidad Rh.

■ Diabetes: en caso de diabetes gestacional el riesgo aumenta a un 3,5% (miocardio-patía hipertrófica transitoria, CIV, TGV, Fallot, Tronco).

■ Embarazo múltiple: sobre todo si son monocigóticos (3 veces más).

■ Historia familiar de cardiopatía: madre con cardiopatía: 5-18%; padre: 9%; hijo pre-vio: 2-5%; 2 hijos previos: 10%.

■ Sospecha de anomalías anatómicas por ecografía obstétrica.

■ Arritmias fetales: 2%.

■ Ansiedad materna.

ValoRación

Actualmente la mayoría de los RN con cardiopatía congénita son diagnosticados intraú-tero. No obstante, ante un ingreso con sospecha de cardiopatía congénita las primeras ac-tuaciones irán dirigidas a:

■ Descartar otras patologías:● Patología pulmonar (ver historia clínica).● Sepsis (analítica infecciosa).● Poliglobulia, hipotermia, hipoglucemia, deshidratación.

■ Realizar una valoración inicial:● Coloración de piel y mucosas (palidez), cianosis (diferenciación entre central y

periférica). Tener en cuenta el carácter fisiológico del aumento de cianosis con el llanto.

● Signos de dificultad respiratoria (taquipnea).● Gradiente térmico axila-pie.● Auscultación cardiaca: ritmo, soplos ruidos.● Pulsos en extremidades y carotídeo.● Toma de tensión arterial en las cuatro extremidades.● Fenotipo (otras malformaciones).● Signos de insuficiencia cardiaca: taquipnea, taquicardia, hepatomegalia, mala

perfusión, aumento de sudoración, edemas, intolerancia alimenticia, aumento de secreciones.




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cUiDaDoS GeneRaleS

■ Monitorización de frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, saturación de o2 (si cianosis y no está diagnosticado se monitorizará Sato2 pre y postductal). La tensión arterial se medirá en las cuatro extremidades con el niño tranquilo y en reposo. Se tomará también la temperatura axilar y periférica.

■ Realización y colaboración en pruebas diagnósticas: Rx de tórax para valorar ta-maño cardiaco, silueta cardiaca, parénquima pulmonar, vascularización pulmonar y mediastino. Realizar ECG y colaborar para la realización del ecocardiograma.

■ al ingreso se realizará extracción de analítica completa con gasometría, sin olvidar el estudio de coagulación y pruebas cruzadas por si es necesario intervención urgente (cateterismo, cirugía) y aprovechando para realizar el estudio genético (cariotipo + Catch 22).

■ Canalización de vías periféricas y/o centrales según el estado clínico y necesidades de extracciones analíticas o administración de drogas vasoactivas y/o prostaglandi-nas.

■ Durante todo el proceso se aplicarán medidas para disminuir el consumo de o2, así como medidas de confort, proporcionando un ambiente térmico neutro con Tª y humedad adecuadas.

■ evitar o atenuar situaciones que produzcan estrés, llanto y que aumenten el consu-mo de o2 mediante contención, sacarosa o medidas farmacológicas.

■ Vigilar el aumento del trabajo respiratorio. Puede ser necesaria la ventilación asistida (Véase RC del neonato con dificultad respiratoria).

■ Si está diagnosticado tendremos predefinidos valores estándares de SatO2 según cardiopatía, para lo cual puede ser necesario la administración de oxigenoterapia, que siempre debe de ser húmeda y caliente.

■ Colocar al niño en posición Fowler intermedia (semincorporado) para permitir una mejor expansión pulmonar.

■ Fluidoterapia con control estricto de aporte/pérdidas de líquidos, registrando volúme-nes de medicación y un buen control de la diuresis.

■ Asegurar un aporte calórico adecuado. Si durante las tomas aumenta el trabajo respiratorio y el consumo de o2, se completará o se administrará toda la toma por sonda.

■ En los niños tratados con Digital, se deberá verificar dos veces la dosis antes de la administración y vigilar especialmente la aparición de bradicardias, otras arritmias, vómitos o rechazo del alimento.




cUiDaDoS eSPeciFicoS

coartación de aorta

■ Toma de TA en las cuatro extremidades por turno.

■ Palpación de pulsos femorales por turno.

■ Vía central para administración de prostaglandinas. Vigilar signos de disminución perfusión intestinal (palpación abdominal, distensión, coloración de piel).

■ Vigilar diuresis.

niños con administración de nitrógeno, co2 (hipoplasia de cavidades izquierdas)

Se administran para reducir la concentración de o2 y aumentar la de Co2 a nivel alveolar y por consiguiente, aumentar las resistencias pulmonares y mejorar el flujo a nivel sistémico. Se debe mantener la Sato2 entre 75-80%.

En niños sin ventilación mecánica se administrará nitrógeno para disminuir la FiO2 por debajo del 21%, pero no debe bajar del 17%. Se administrará con carpa y se debe de medir con oxímetro.

En niños con ventilación asistida también podría administrarse CO2 pero siempre con monitorización mediante capnógrafo.

niños con perfusión de prostaglandinas e2

En este caso se debe vigilar especialmente la aparición de fiebre, aumento del gradiente térmico, pausas de apnea, deposiciones (frecuencia, tipo, presencia de sangre oculta), otros signos de intolerancia digestiva (abdomen distendido, duro a la palpación o doloroso).

Se utilizará una vía central única, fijando el límite de presión bajo en la bomba de perfu-sión y cambiando la perfusión cada 12 horas. Hay que tener especial cuidado con la admi-nistración de o2 pues favorece el cierre del ductus.

niños con administración de no

Se administra óxido nítrico en aquellas cardiopatías que cursan con hipertensión pul-monar.

Se debe monitorizar la saturación de oxígeno preductal (brazo derecho) y postductal y se fijarán los límites de alarma en el monitor de medición de NO y NO2.

en las gasometrías se analizará la metahemoglobina al menos 1 vez al día, y se anota-rán los valores de no y no2 con las constantes.

es importante evitar aquellas maniobras que aumenten la hipertensión pulmonar (aspira-ciones de TE agresivas, maniobras dolorosas, etc.).




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niños postcateterismo

■ observar la coloración, temperatura y perfusión de la extremidad o extremidades por las que se haya realizado.

■ Vigilar sangrado del punto de punción.

■ Colocar la extremidad elevada si ha sido cateterismo venoso y en declive, sin tapar zonas distales, si ha sido cateterismo arterial.

Niños con insuficiencia cardiaca grave

■ aplicar todas las medidas que disminuyan el consumo de o2 (explicadas anterior-mente).

■ Valoración más frecuente de la TA.

■ Preparar todo lo necesario para la administración de drogas vasoactivas si no las tiene ya puestas.

Fase prequirúrgica

■ Proporcionar información asequible y detallada a los padres del entorno físico que rodeará al niño, así como de su aspecto externo (vías, drenajes, tubos) con el objeto de intentar disminuir su nivel de ansiedad.

■ Confirmación con banco de sangre de la reserva de hemoderivados necesarios para cirugía extracorpórea, sangre de menos de 48 horas: 2 litros de sangre completa, una unidad de concentrado de hematíes, una unidad de plasma fresco congelado, una unidad de plaquetas, una unidad de concentrado de hematíes.

■ Preparación del paciente:● Colocación del niño en calor radiante.● Aseo y lavado de boca con antiséptico oral. Pesado.● Colocación de pulsera identificativa.

■ Cumplimentación de la hoja prequirúrgica.

■ Preparación y revisión del funcionamiento de baterías de monitores y bombas de perfusión.

■ Preparación de drogas vasoactivas y sedación a la máxima concentración.

■ Preparación del material según protocolo.

Postoperatorio

Valoración

Se confirmará con llamada telefónica a quirófano las distintas vías que traerá el paciente y su localización (derecha e izquierda) para situar mejor el respirador y posteriormente la torre de bombas.

la recepción inmediata se llevará a cabo por tres enfermeras (dos de ellas en contac-to directo con el paciente y una tercera para realizar actividades complementarias) y una auxiliar de enfermería. El médico responsable coordinará y supervisará la actuación de los integrantes del equipo.




el objetivo es conseguir la acomodación y el control del paciente en el menor tiempo posible.

Inicialmente se valorará:■ Coloración de piel y mucosas.■ Valores monitorizados (FC, Sato2, TA, PVC).■ Tª axilar y periférica.■ Perfusión: gradiente térmico, relleno capilar.■ Ventilación-oxigenación.■ Auscultación cardiopulmonar.■ Pulsos periféricos.■ Control de diuresis.■ Control de drenajes torácicos.■ Valoración neurológica (sedación-relajación).■ Sangrado.■ Arritmias.

Cuidados generales postoperatorios■ Monitorización de FC, FR, TA invasiva, PVC, PAI, SatO2 pre-postductal si está

indicado, transcutánea de po2 y pCo2, desfibrilador, marcapasos, ECG.■ Al llegar de quirófano el niño será conectado al respirador asegurando una ade-

cuada ventilación y oxigenación.■ Poner a cero tanto el drenaje como la diuresis.■ extracción de analítica completa: hemograma, bioquímica, estudio de coagula-

ción, hemocultivo, gasometría con ácido láctico.■ Rx de tórax.■ Vigilar que el calentamiento del niño sea gradual. Calentamiento sobre todo por

conducción, calentando el colchón.■ Drenaje torácico: durante la 1ª hora se medirá la cantidad de líquido drenado

cada 15 min. En la 2ª hora cada 30 min y posteriormente cada hora.■ Diuresis horaria y tira reactiva por turno.■ Control de entradas y salidas (incluir volumen de medicación y lavado de vías).■ Cambios de drogas vasoactivas en paralelo para evitar variaciones bruscas de

la TA. No cambiar de forma brusca la altura del niño con respecto a las drogas en perfusión. No cambiar la altura de las bombas con drogas en perfusión con respecto al niño.

■ Cuidados de la piel, manteniéndola limpia e hidratada, protegiendo zonas de mayor apoyo con apósitos hidrocoloides.

■ Cuidados de la herida quirúrgica. La mayoría de las veces el niño viene de qui-rófano con el tórax abierto y protegido por un apósito semitransparente e imper-meable que permite el control ecocardiográfico. Sólo se sustituirá por otro nuevo en el caso de que haya acúmulo hemático o esté muy sucio.

■ Cuidados de las vías venosas y arteriales.■ Cuidados del TET.




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■ Cambios posturales: se intentarán iniciar lo más precozmente posible, siempre que el estado del niño lo permita. Deben hacerse al menos una vez por turno, para evitar escaras, atelectasias… Se realizarán lo más suavemente posible, prestando especial cuidado a los drenajes y a las vías.

■ Apoyo a los padres.

ValoRación De comPlicacioneS

Según el tipo de cardiopatía y la indicación médica tendremos unos valores de referencia de TA, PVC, PAI y SatO2.

las complicaciones más frecuentes son:

Hipovolemia■ Signos: taquicardia, hipotensión, disminución de la PVC y PAI, palidez de piel y

mucosas.■ Causas más frecuentes:

● Hemorragia, principalmente a través del drenaje mediastinico.● otros focos de sangrado: tubo endotraqueal, herida quirúrgica, sangrado

gástrico.

Arritmias cardiacas

es importante describir el tipo de arritmia (auricular o ventricular), anotando si coinciden con algún factor desencadenante, si tiene repercusión sobre el resto de las constantes, y su duración. Se realizará una tira larga de ECG para registrarlas.

Taponamiento cardiaco■ Signos: aumento de PVC, hipotensión arterial y pulso paradójico.■ Otros signos: taquicardia, aumento de PAI, signos de bajo gasto.

Insuficiencia respiratoria

las causas más frecuentes son: edema agudo de pulmón, atelectasias, neumotórax, hemotórax.

Insuficiencia cardiaca

Se pueden dar tres tipos de insuficiencia cardiaca: izquierda, derecha y congestiva.

Oligoanuria

en el postoperatorio inmediato se avisará urgentemente al médico si aparece una anuria de dos horas o menos de 1 cc/Kg/h para empezar a utilizar diuréticos y, en caso de IRA, valorar el inicio precoz de diálisis peritoneal

Parada cardiaca■ EMERGENCIA: masaje cardiaco, ventilación y drogas vosoactivas.■ Causas más frecuentes: arritmias, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular,

asistolia y disociación electromecánica.■ Signos más importantes: ausencia de pulso, hipotensión severa, cianosis.

excepcionalmente pueden aparecer otras complicaciones como pueden ser quilotórax y parálisis diafragmática.




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inés ariza Merino/Cristina Casado de amezua

RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO CON PERICARDITIS

La pericarditis es la inflamación del pericardio. Cuando el pericardio se inflama, se pro-duce exudación hacia la cavidad pericárdica. La acumulación de líquido en la cavidad pe-ricárdica se conoce como derrame pericárdico. Dado que la cavidad pericárdica tiene una capacidad limitada, si el derrame es importante, el líquido acumulado comprimirá el corazón, dificultando principalmente el retorno de sangre y el llenado ventricular. Esta situación se conoce como taponamiento cardiaco, y la situación de bajo gasto cardiaco que conlleva puede comprometer la vida del paciente. La probabilidad de que un derrame pericárdico produzca taponamiento cardiaco depende de la cuantía del derrame y de la rapidez de su instauración.

La causa más frecuente de pericarditis aguda en la infancia es la infección (bacteriana o viral), mientras que el taponamiento cardiaco se suele encontrar como complicación en el postoperatorio de cirugías cardiacas. Sin embargo, existen otras causas como infecciones, traumatismos, trastornos del tejido conectivo (lupus eritematoso), enfermedad de Kawasaki sin tratamiento, neoplasias o administración de inmunosupresores.

En general, el tratamiento de la pericarditis aguda incluirá analgésicos y antiinflamato-rios, utilizando antibióticos si la causa es infecciosa. El taponamiento cardiaco exige una descompresión inmediata mediante la pericardiocentesis.

VALORACIÓN

Al ingreso del paciente con sospecha de pericarditis se realizará una valoración de su estado atendiendo principalmente a:

■ Respiratorio: signos de dificultad respiratoria, dolor con movimientos respiratorios, cianosis, sato2.

■ Hemodinámico: FC, TA y ECG continuo, pulso y relleno capilar, ingurgitación y la-tido yugular. Los signos clínicos que acompañan a la pericarditis aguda son: dolor torácico y roce pericárdico con alteraciones en el ECG (elevación del segmento ST y complejos QRS de bajo voltaje en la mayoría de las derivaciones). Cuando existe taponamiento cardiaco además hay taquicardia con pulso paradójico (dis-minución de la TAS de más de 50 mmHg durante la inspiración) y disminución del gradiente sistólico-diastólico, hipotensión, ingurgitación yugular, disnea, hepato-megalia y oliguria.

■ Renal: en caso de taponamiento, el bajo gasto cardiaco condiciona oliguria. Se debe monitorizar la diuresis y las características de la orina.

■ Gastrointestinal: vigilar vómitos, distensión abdominal, diarrea.

■ Metabólico: analítica completa (hemograma, bioquímica, coagulación y gasometría). Controles periódicos.

■ Neurológico: Glasgow y pupilas, nivel de agitación.

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■ Piel y anejos: integridad cutánea, relleno capilar, coloración de mucosas y partes acras.

■ Dolor: retroesternal, a veces irradiado hacia la clavícula, cuello y hombro izquierdo. Es un dolor agudo y punzante de instauración generalmente rápida (pero no brusca) y de duración prolongada que suele aumentar si el niño respira profundamente o al toser y empeora en decúbito, mejorando sentado con el tronco ligeramente inclinado hacia delante.

■ Medidas generales: control de la temperatura corporal y ambiental, valorar confort del paciente.


■ Colaboración en la realización de pruebas diagnósticas: Rx, ECG, ecocardiografía.

■ Optimizar situación respiratoria: en caso de shock o insuficiencia respiratoria grave será necesario intubación y ventilación mecánica.

■ Optimización de monitorización hemodinámica: en caso de taponamiento será nece-saria la monitorización de PVC y TA invasiva.

■ Mantener estabilidad hemodinámica: vigilar signos de inestabilidad hemodinámica y taponamiento (taquicardia, hipotensión, aumento de la PVC, cianosis, sudoración, agitación/confusión). En caso de taponamiento puede ser necesaria la administra-ción de líquidos (cristaloides) y fármacos vasoactivos en perfusión continua, mien-tras se prepara al paciente para realizar el procedimiento de pericardiocentesis.

■ Pericardiocentesis: se realizará si se confirma el taponamiento cardiaco. Siempre se deben tomar muestras para análisis citoquímico y cultivo microbiológico. Si es pre-ciso, realizar ventana pericárdica. Posteriormente aplicar cuidados de los tubos de drenaje (asegurar fijación y permeabilidad; vigilar ritmo y características del líquido drenado, etc.).



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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO CON CARDIOPATÍAS

Juan J. Borges Valiente

Las cardiopatías en la infancia pueden ser de origen congénito o adquirido. Aunque su incidencia apenas alcanza al 1% de los nacidos vivos, la supervivencia propiciada por los avances médicos en los últimos años y la presión social/exigencia de calidad de vida para estos niños por parte de sus padres, ha promovido la creación de unidades de hospitaliza-ción específica para su valoración, tratamiento y seguimiento.

Los problemas del corazón pueden ser estructurales (cardiopatías congénitas), funciona-les (arritmias) o del músculo cardiaco (miocardiopatías). Los niños con cardiopatía presentan alteradas en grado variable sus constantes vitales y, sobre todo, la capacidad para realizar las actividades normales de los niños de su edad.

Estos pacientes pueden precisar ingreso urgente por descompensación de su situación hemodinámica debida a problemas cardiacos o de otra índole (por ejemplo, respiratorios); o bien, sucesivos ingresos programados para pruebas diagnósticas (cateterismos) o interven-ciones (cardiología intervencionista o cirugía cardiovascular).

En estas situaciones suelen ingresar previamente en la unidad de hospitalización de cardiología infantil para realizar el preoperatorio; el postoperatorio inmediato se lleva a cabo en la UCC y el postoperatorio tardío y previo al alta, de nuevo en la unidad de hospitalización de cardiología pediátrica.

VALORACIÓN

La valoración del niño cardiópata, además del peso, talla, estado nutricional y capaci-dad para realizar actividades propias de su edad, incluye una valoración diferencial de las constantes vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, y saturación de o2, que deben ser consideradas junto con el estado general de niño, en función de su diagnóstico y de su situación hemodinámica.

Los valores de referencia de las constantes vitales son en función de la edad (Tabla 8).

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4 meses 85-175 20-40 55-115 30-70

4-8 meses 85-175 25-35 60-120 35-75

8-12 meses 75-155 20-30 65-125 40-80

12-18 meses 75-155 20-30 70-125 40-90

18-2 años 70-150 20-30 70-125 40-90

2-4 años 70-145 20-30 75-120 40-85

4-6 años 70-135 18-28 80-120 45-80

6-9 años 65-130 15-25 90-120 45-70

9-14 años 60-120 13-23 95-135 50-75

Tabla 8. Valores normales de constantes vitales en pediatría.



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CUIDADOS GENERALES

A la recepción el niño será colocado en decúbito supino, con el cabecero de la cama elevada a 30º y permanecerá en reposo estricto. Se procederá a la monitorización continua con electrocardiografía, pulsioximetría, y tensión arterial (cruenta si procede), con registro gráfico horario. La medición de temperatura central y periférica permitirá valorar el gradiente térmico.

Permanecerá intubado bajo sedoanalgesia y recibirá asistencia respiratoria mecánica, hasta el destete. Después recibirá oxigenoterapia para mantener saturaciones de oxígeno superiores a 90%, mediante gafas nasales o mascarilla facial.

Una vía venosa de grueso calibre, idealmente un catéter central multilumen, que será canalizada bajo sedación en quirófano, permitirá la sueroterapia, la administración de anti-bioterapia prescrita, y sedoanalgesia si procede. La administración de drogas vasoactivas es preceptivo hacerla a través de la vía central multilumen.

El sondaje nasogástrico a bolsa/gravedad está indicado para facilitar la evacuación del contenido gástrico; se insertará una sonda de calibre acorde a la coana del paciente. El sondaje vesical permite el control de la diuresis, necesario para la realización de balances hídricos ajustados.

Una vez estabilizado el paciente, y no antes, se recibirá a los padres del paciente según protocolo de acogida de la unidad. La valoración del paciente debe incluir también a los padres: el estado emocional de los padres ante un diagnóstico grave con riesgo vital, su conocimiento de la situación y expectativas de su hijo, e incluso la necesidad de apoyo a través de asociaciones de ayuda.


Post-cateterismo (Véase también RC del niño en la post-anestesia inmediata)

El niño con cardiopatía puede precisar un cateterismo cardiaco, bien para valoración diagnóstica (medición de presiones intracavitarias, función ventricular), bien para realizar procedimientos invasivos (biopsias de miocardio, dilatación de estenosis, inserción de dispo-sitivos intravasculares –colis, stents– o intracardiacos –Amplatzer–).

Los cuidados específicos en el post-cateterismo cardiaco deben incluir vigilancia del pun-to de inserción del catéter (arteria y/o vena femoral) por riesgo de hemorragia, ya que los catéteres son sondas rígidas y la hemostasia se realiza por compresión mediante vendaje compresivo. Es de especial importancia el momento de la transferencia o traspaso de la camilla de transporte a la cama o el despertar cuando el niño se agita, encoge las piernas y sube la tensión arterial, ya que esto aumenta el riesgo de sangrado. Igualmente es necesario valorar la perfusión distal de la extremidad: pulsos pedios, relleno capilar, y temperatura, ya que la compresión realizada para conseguir la hemostasia puede ser excesiva e impedir el suficiente riego distal.

En algunos pacientes está indicada una pauta de anticoagulación con heparina en per-fusión continua, circunstancia que aumenta el riesgo de sangrado, y por lo tanto, será nece-sario extremar la vigilancia.




Postoperatorio cardiovascular

Los cuidados específicos del postoperatorio de cirugía cardiovascular incluyen la vigi-lancia intensiva del niño, la valoración diferencial de los parámetros vitales: (frecuencia car-diaca, ritmo cardiaco, tA, sato2), gradiente térmico y el registro gráfico horario; el control exhaustivo de infusión de drogas vasoactivas (preparación de drogas a diferentes concentra-ciones, manejo de bomba de microinfusión, vigilancia de efectos hemodinámicos); el control de la hemorragia: fijación segura de drenajes torácicos, valoración del volumen y contenido del drenaje torácico (inicialmente hemático –entre 5-10 ml/kg/hora–, disminuyendo progresi-vamente –inferior a 5 ml/kg/hora– el volumen y el contenido hemático), la transfusión de he-moderivados (concentrado de hematíes y plasma, si procede); el control del balance hídrico, siguiendo una pauta de restricción de líquidos (ajustando volumen de diluciones) y midiendo diuresis horaria (alertar si la diuresis es menor a 1ml/kg/hora).

Los cuidados respiratorios se realizarán según el nivel de asistencia respiratoria en cada momento: intubado (lavado bronquial y aspiración de secreciones), destete de la asistencia respiratoria, extubado (oxigenoterapia, aerosolterapia, fisioterapia oportuna, etc.).

Según la evolución clínica se procederá a la retirada progresiva de inotrópicos endove-nosos, vigilando estrechamente el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica (frecuen-cia cardiaca y tensiones arteriales acordes a la nueva situación postquirúrgica). La retirada de los drenajes torácicos se realizará cuando se ha confirmado la ausencia de derrames (mediante pruebas radiológicas y valorando la función respiratoria). Se retirará el sonda-je vesical, valorando la diuresis por otros medios (medición directa de la micción o pesaje de pañales), y se introducirá de forma progresiva la dieta oral (fraccionada y acorde a su edad).

CRITERIOS DE ALTA

El niño intervenido de cirugía cardiovascular será dado de alta a la unidad de hospitali-zación quirúrgica cuando alcance:

■ Estabilidad hemodinámica sin apoyo inotrópico intravenoso (frecuencia cardiaca y tensión arterial adecuada a la corrección de la cardiopatía).

■ Mecánica respiratoria eficaz: asistencia respiratoria mínima (gafas nasales con O2 a 1 litro/min) o no necesaria.

■ Balance hídrico ajustado: ausencia de edemas o retención de líquidos, micción es-pontánea.

■ Tolerancia oral correcta y retirada de soporte nutricional parenteral.




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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO INTERVENIDO DE CIRUGÍA CARDIACA

Chusa Gallego Moreno/ana María Moreno Juan

Este tipo de cirugía se realiza a través de una esternotomía, circulación extracorpórea, cardiotomía y sometiendo al paciente a una situación de hipotermia para reducir el metabolismo celular al máximo y proteger así estructuras vitales.

Puede haber muchas variantes pero las más importantes se realizan por:

■ Comunicación interauricular.

■ Comunicación interventricular.

■ Canal auriculo-ventricular.

■ Tetralogía de Fallot.

■ Transposición de grandes arterias.

■ Tronco arterial.

■ Drenaje venoso pulmonar anómalo total.

■ Insuficiencias y estenosis valvulares.

En quirófano, el niño es sometido a una circulación extracorpórea, cuyo proceso consiste en derivar las funciones del corazón y los pulmones a una máquina. Es función de enfermería el conocimiento de la acción de la bomba puesto que la mayoría de las complicaciones en el postoperatorio van a venir derivadas de ella.

La CEC se fundamenta en 3 principios.

1. Hemodilución.2. Heparinización.3. Hipotermia.

VALORACIÓN

El fallo de la bomba cardiaca supone una descompensación en cualquier sistema o apara-to. La enfermera debe valorar los signos de fallo del órgano correspondiente de forma precoz.



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Complicaciones cardiacas

Arritmias

Consisten en la alteración de la frecuencia, bien por aumento (taquicardia) o por dismi-nución (bradicardia). Estos cambios suelen constituir los primeros signos de una inminente catástrofe hemodinámica. Las causas de las arritmias son la manipulación del miocardio en el quirófano, la hipoxia, desequilibrio electrolítico (K, Ca, Mg) y la hipovolemia, entre otros.

Taponamiento

se produce el aumento de la presión intrapericárdica debido a la acumulación de sangre que comprime las cámaras cardiacas y, por tanto, limita el llenado ventricular, el volumen sistólico y el volumen minuto. La presentación del cuadro se describe con hipotensión, ingur-gitación yugular, aumento de la PVC, taquicardia, pulso paradójico y bajo gasto cardiaco.

Síndrome de bajo gasto cardiaco

Es el fallo del corazón como bomba y suele preceder al shock cardiogénico. Se precisa apoyo inotrópico con drogas vasoactivas (dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, milrinona).

Los signos más frecuentes a observar son:

■ Taquicardia.

■ Aumento de la PVC.

■ Oligoanuria.

■ Acidosis.

■ Congestión pulmonar por aumento de la presión capilar pulmonar.

Hemorragia. Shock hipovolémico

Tras la cirugía se elimina una cierta cantidad de sangre a través de los tubos de drenaje torácicos. Este drenado disminuye progresivamente a medida que transcurre el postopera-torio; cuando esto no sucede debemos estar expectantes ante la posible aparición de un shock hipovolémico.

Los signos que debemos observar son:

■ Disminución de la TA.

■ Taquicardia sinusal.

■ Oliguria.

■ Palidez cutánea, sudoración.

■ Disminución de la PVC.

■ Aumento del débito por los drenajes. Más de 5-10 ml/kg/h.




Complicaciones respiratorias

Las complicaciones más frecuentes son atelectasias, derrame pleural e hipertensión pul-monar.

Son frecuentes debido a la manipulación pulmonar durante la cirugía. Lo más importante es su sospecha y rápido diagnóstico.

Complicaciones renales

Durante el tiempo de bomba, se produce una disfunción renal en el niño debido a la hipoperfusión tisular. Todo esto acarrea una situación de oligoanuria en el postoperatorio inmediato, que será solventada con la administración de diuréticos (manitol, furosemida…) e incluso diálisis peritoneal.

Es muy importante el control de líquidos para no someter a una sobrecarga tanto a la bomba cardiaca como al riñón por un exceso de volemia. En las primeras 24 horas se some-terá al paciente a una restricción hídrica de 50%-60%.

Complicaciones digestivas

Se valorará el peristaltismo a través de la auscultación abdominal para detectar ruidos.

La presencia de sangre en los restos gástricos nos alertará ante una posible hemo-rragia.

La nutrición será valorada por el médico según la edad del paciente y la clase de cirugía realizada. La nutrición parenteral se administrará a través de vía central, y si puede ser ali-mentado con NEDC, se hará a través de SNG.

En las primeras 6 horas de inicio de NEDC se valorará la cantidad de restos gástricos por posible intolerancia a la alimentación.

Complicaciones neurológicas

Son debidas a la hipoxemia, hipoglucemia, émbolos gaseosos, isquemia del SNC, desequilibrios electrolíticos y agentes anestésicos.

Alteraciones cutáneas/termorregulación

Se prestará especial atención a cualquier signo de infección (enrojecimiento) en los ac-cesos vasculares y de los drenajes, así como de la herida quirúrgica.

Una buena perfusión capilar va a prevenir la aparición de úlceras por presión. El niño llega de quirófano hipotérmico debido a la acción de la bomba. El calentamiento se hará lentamente, con ayuda de mantas de aire. Especial cuidado a mantener una Tª diferencial menor de 2. La fiebre se tratará de manera precoz.

Marcapasos

Las alteraciones del ritmo son una complicación muy frecuente en el postoperatorio, por lo que siempre se dejan cables epicárdicos en todos los pacientes. Los cables deben estar bien insertados, limpios y tapados con apósito estéril, evitando tracciones accidentales. El generador se encontrará en un punto visible y accesible en la cama del paciente, fijado per-




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fectamente para evitar posibles caídas y desconexiones. Se controlará el funcionamiento del generador, valorando la función que esté realizando: si se acopla al ritmo del paciente, si sólo sensa, si está a demanda, o si el paciente es totalmente dependiente del marcapasos.

Es muy importante el control de las constantes vitales, especialmente de la frecuencia cardiaca, así como del trazado electrocardiográfico.

CUIDADOS GENERALES

La recepción del paciente en la UCC se realizará con dos enfermeras y siguiendo un orden reglado de actuación:

■ Conexión del niño al respirador.

■ Control de drenajes torácicos. Puesta a cero y conexión a la succión.

■ Monitorización (FC, TA, PVC, Tª, SatO2) de manera obligatoria, más presiones si las hubiese.

■ Sistema de orina. Fijación y puesta a cero.

■ Observación del paciente. Registro de constantes.

■ Analítica completa de urgencia (hemograma, bioquímica, coagulación, gasometría).

■ Control de vías de acceso de líquidos.

■ control de ritmo de infusión de drogas, especial atención a las drogas vasoactivas y sedación.

■ Auscultación de tórax.

■ Observación neurológica (pupilas).

■ Información a los padres.

■ Rx de tórax.


■ Las drogas vasoactivas se administrarán exclusivamente por vía central, todas jun-tas y con especial cuidado de no administrar bolos. Su cambio se realizará con doble bomba.

■ Vigilancia del drenaje torácico: menor de 5-10 ml/kg/h.

■ Control de coagulación. Aplicación del tratamiento médico (vitamina K, plasma, fac-tores de coagulación…).

■ Reposición de la volemia (plasma, sangre, suero fisiológico…).

■ Administración de óxido nítrico por vía inhalatoria (hipertensión pulmonar).

■ Maniobras de estabilización de la vía aérea (aspiración de secreciones, fisioterapia respiratoria, nebulizaciones…).

■ Registro y vigilancia de diuresis, no menor de 1-2 ml/kg/h.




■ Si hemorragia digestiva, se realizarán lavados gástricos con SSF a temperatura am-biente para evitar una vasodilatación reactiva posterior y aumentar el sangrado.

■ Auscultación abdominal, presencia de ruidos.

■ Suspensión de NEDC cuatro horas antes de la extubación.

■ Monitorización de la perfusión del tejido cerebral.

■ Correcta analgesia para prevenir aumento de las demandas de oxígeno.

■ Prevención de la aparición de escaras con movilización precoz y colchón especial.

■ Si escaras, utilización de apósitos según protocolo de la unidad.

■ Vigilar aparición de complicaciones cutáneas en cables epicárdicos y aguja. Ante signos de infección en la aguja, se cambiará inmediatamente.

Limpieza diaria, con clorhexidina, de los cables epicárdicos, protegiéndolos después con apósito estéril.

■ Mantener el cuidado del generador, bien fijo y visible en la cama y con una pila de repuesto en un sitio totalmente accesible.

■ Cualquier manipulación de las vías se hará con una aplicación previa de soluciones antisépticas.




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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO EN ECMO (OXIGENACIÓN POR MEMBRANA EXTRACORPÓREA)

María Jesús azanza agoreta/Marta sierra aldea

El sistema ECMO es un sistema de soporte vital utilizado en pacientes críticamente enfermos, con fallo pulmonar o cardiopulmonar reversible, refractario a otros tratamientos (ventilación alta frecuencia, óxido nítrico, fármacos vasoactivos,...). Sin ser una terapia en sí misma, permite un soporte cardiorrespiratorio total o parcial durante un periodo de tiempo suficiente como para que la patología de base mejore, no siendo su objetivo el prolongar artificialmente una situación irreversible. Una vez canulado al paciente, y bajo circulación extracorpórea, permite hacer asistencia respiratoria aislada (canulación veno-venosa), oxi-genando artificialmente la sangre del paciente en la membrana, o asistencia cardiopulmonar (canulación veno-arterial), ya que el “by-pass” extracorpóreo mantiene un gasto cardiaco adecuado, a la vez que disminuye el trabajo del corazón del paciente.

Indicaciones

Las indicaciones de ECMO, tanto para recién nacidos como para pacientes pediátricos, se basan en criterios de riesgo de fallecer superiores al 80%.

a) Indicaciones neonatales:● Síndrome de hipertensión pulmonar primaria (persistencia de la circulación fetal)

grave.● Síndrome de aspiración meconial grave.● Hernia diafragmática congénita.● Insuficiencia respiratoria grave, distrés, neumonía…● Cardiopatías congénitas en situación de insuficiencia cardiaca refractaria o tras

cirugía extracorpórea.

b) Indicaciones pediátricas:● Imposibilidad de destete de la circulación extracorpórea (la más frecuente) en

pacientes con cardiopatías congénitas intervenidas.● Situaciones de insuficiencia cardiaca grave con probabilidades de recuperación

o como puente hasta el trasplante cardiaco.● Neumopatías que conlleven insuficiencia respiratoria grave refractaria a otros

tratamientos.

Contraindicaciones

■ Edad gestacional inferior a 34 semanas o peso menor de 2 kg.

■ Malformaciones congénitas incompatibles con la vida.

■ Evidencia de daño cerebral y/o multiorgánico grave o irreversible.



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VALORACIÓN Y CUIDADOS GENERALES

■ Respiratorio: valorar mecánica respiratoria (presencia de tiraje, bamboleo, polipnea). Monitorizar SatO2 (pulsioximetría continua). Con frecuencia, aunque no siempre, al paciente en ECMO se le administrarán relajantes musculares.

■ Hemodinámico: se deberán extremar los cuidados de las cánulas, vigilando estre-chamente y en todo momento la adecuada colocación y fijación de las mismas. Mo-nitorizar FC, ECG y TA (catéter arterial) de manera continua. Cuando la asistencia ventricular que ofrece la bomba de la ECMO es alta (gasto cardiaco de la bomba alto) se puede perder la onda de pulso (flujo sanguíneo no pulsátil), lo que se regis-trará en la onda de presión arterial (plana). Esto puede dificultar el funcionamiento y la fiabilidad de los pulsioxímetros. Vigilar signos clínicos de bajo gasto (frialdad y cianosis acra, relleno capilar lento, oliguria). Vigilar signos de sangrado (alto riesgo, ya que todos estos pacientes están anticoagulados).

■ Renal: monitorización continua de diuresis (sonda vesical). Con frecuencia el pacien-te en ECMO asocia insuficiencia renal, que en ocasiones obliga a aplicar técnicas de depuración artificiales. Vigilar sedimento urinario (hematuria).

■ Neurológico: la valoración neurológica del paciente en ECMO es compleja pues sue-len estar sedados y relajados. No obstante, y dado el riesgo importante de compli-caciones intracraneales, se valorará periódicamente tamaño, simetría y reactividad pupilar, así como el nivel de conciencia y la respuesta a estímulos en pacientes no relajados.

■ Gastrointestinal: vigilar adecuada colocación de sonda nasogástrica y tolerancia en los pacientes con nutrición enteral. Anotar características y volumen de restos gástri-cos y deposiciones.

■ Metabólico: al ingreso realizar controles analíticos en sangre (hemograma, bioquími-ca, coagulación y gasometría) que se repetirán periódicamente según criterio médi-co. Son necesarios para ayudar a valorar la repercusión del shock en la función de diferentes órganos, así como para monitorizar la respuesta al tratamiento.


■ Por el alto riesgo de sangrado de estos pacientes se deberán reducir el número de aspiraciones (no sobrepasar longitud del tubo endotraqueal). La fisioterapia debe ser suave. Las manipulaciones y los cambios posturales (cada 2-3 horas) se harán con mucho cuidado.

■ Además de vigilar la correcta colocación y fijación de las cánulas, se debe colocar la cabeza en las posturas que no comprometan el flujo a través de ellas (consensuar con intensivista y cirujano).

■ Anotar periódicamente los parámetros de la bomba (rpm y lpm), vigilando el estado del circuito extracorpóreo (buen estado de las líneas y sus conexiones).

■ Vigilar temperatura del agua del calentador y condensación de la membrana de oxi-genación (lo que empeoraría su funcionamiento).

■ Realizar controles de coagulación “horarios” (determinación ACT): según el proto-colo de la unidad se realizarán determinaciones periódicas del tiempo de ACT (ge-neralmente se ajustará entre 150 y 200 sg). Esto es fundamental para ajustar co-rrectamente la dosis de heparina. Se extraerá una muestra de sangre de la línea




arterial (aproximadamente 2 ml), utilizando para la determinación tubos y analizador específicos, que deberán estar presentes en la cabecera del paciente en todo mo-mento. Se debe anotar en la gráfica del paciente el volumen de sangre extraído en las determinaciones.

■ Con cierta frecuencia el paciente en ECMO requerirá la administración de hemo-derivados (mantener Hb por encima de 12 g/dl) y plaquetas (mantener plaquetas por encima de 100.000/mcl). Los hemoderivados deben tener menos de 3 días de almacenaje.

■ Evitar factores de riesgo de sangrado: limitar aspiraciones, manipulaciones cuida-dosas, protectores gástricos, temperatura siempre axilar (evitar sondas rectales de temperatura central).

■ Para adecuar la volemia en ocasiones será necesaria la administración de coloides (seroalbúmina) y/o cristaloides (salino fisiológico).

■ En las primeras horas tras la instauración de la ECMO es habitual tener que dismi-nuir la dosis de los fármacos vasoactivos que tuviera previamente el paciente.

■ Con cierta frecuencia será preciso asociar técnicas de depuración renal (general-mente hemofiltración). Las conexiones de las líneas de hemofiltración generalmente se realizan aprovechando el circuito extracorpóreo de la ECMO (normalmente co-nectando en la línea arterial).




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RUTA DE CUIDADOS DEL NIÑO SOMETIDO A TRASPLANTE CARDIACO

En el momento actual, el trasplante cardiaco es el tratamiento de elección para muchos pacientes con patologías cardiacas irreversibles, sin ninguna esperanza de vida.

La problemática fundamental en los programas de trasplante cardiaco es la escasez de donantes, especialmente, en el caso de recién nacidos y lactantes pequeños; por otro lado, los avances en el manejo de la inmunosupresión, el control de las infecciones, los cambios en la técnica quirúrgica, así como la introducción del apoyo cardiorrespiratorio extracorpóreo (Véase RC del niño en ECMO), ha permitido mejorar la eficacia en esta terapia.

Indicaciones del trasplante cardiaco

■ Cardiopatía congénita no solucionable desde el punto de vista quirúrgico:● Hipoplasia de cavidades izquierdas.● Canal AV común con hipoplasia izquierda.

■ Cardiopatías congénitas operadas:● Corazón univentricular postcorrección tipo Fontan.● Fallo ventricular derecho postcorrección tipo Senning.

■ Miocardiopatía dilatada.

■ Otros:● Arritmias intratables.● Tumores irresecables con insuficiencia cardiaca.

Contraindicaciones

■ Cardiopatía congénita grave que evoluciona hacia hipertensión pulmonar.

■ Hipoplasia de las arterias pulmonares.

CUIDADOS PRETRASPLANTE EN LA UNIDAD DE HOSPITALIzACIóN

Valoración

Incluye la valoración de las constantes vitales y de la exploración física, excluyendo cual-quier proceso infeccioso; se valorará también el estado nutricional, así como el emocional.

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RC deL niÑo soMetido a tRasPLante CaRdiaCo

Cuidados generales

Los cuidados de enfermería irán dirigidos a estabilizar al niño y mantenerle en las mejo-res condiciones posibles para afrontar la cirugía. El mantenimiento de una adecuada situa-ción hemodinámica, una oxigenación adecuada, un estado nutricional óptimo y la no existen-cia de infecciones serán los objetivos de estos cuidados. Según la cardiopatía que padezca el niño, la valoración, los criterios de resultado y los cuidados diferirán, por lo que es básica la adecuación individual del plan de cuidados.

Una vez confirmado el trasplante, el protocolo preoperatorio incluye:

■ Revisar historia y confirmar grupo sanguíneo y alergias.

■ Peso, talla.

■ Bañar con jabón antiséptico.

■ Canalizar vía venosa y realizar analítica (hemograma, coagulación, bioquímica, ga-sometría, serología y pruebas cruzadas).

■ Rx de tórax y realización de ECG.


■ Toma de constantes vitales.

■ Medición del perímetro torácico.

■ Mantener una oxigenación adecuada y realización de gasometrías.

■ Control de infecciones mediante la realización de cultivo de heces, orina, sangre y exudado bronquial.

■ Administración de inmunosupresores pretrasplante y de premedicación según edad y situación clínica.

CUIDADOS PRETRASPLANTE EN LA UCC

Entre los cuidados generales se incluyen la preparación de la habitación y del puesto para recibir al paciente: la habitación debe ser limpiada con hipoclorito sódico incluyendo suelos y techo. En cuanto al puesto, la cama debe estar prevista de un colchón antiescaras. Tiene que estar también preparado un monitor de cabecera con todo lo necesario para la mo-nitorización del paciente: sistemas de presión y cables para la medición de la TA y de la PVC, ECG, temperaturas diferenciales, etc. Además se tendrán preparadas también bombas volu-métricas y de jeringa y un respirador con tubuladuras adecuadas a la edad del paciente.

Como actuaciones específicas, destacar:

■ La habitación debe tener una doble compuerta y un sistema de ventilación indepen-diente del resto de la unidad.

■ Es conveniente tener a mano el desfibrilador y un marcapasos externo, asegurándo-se de su funcionamiento.

■ Preparar la medicación, que incluye inotrópicos, vasodilatadores, analgesia, seda-ción, etc.




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CUIDADOS POSTTRASPLANTE INMEDIATO

Valoración

■ Respiratorio: movimientos torácicos, frecuencia respiratoria, SatO2, capnógrafo.

■ Circulatorio: ECG, frecuencia y ritmo cardiaco. Es importante tener en cuenta que puede existir una disfunción sinusal que puede conllevar bradicardias o ritmos de escape de la unión aurículo-ventricular como arritmia más frecuente debida a la manipulación por la cirugía; suele ser transitoria y se trata con aleudrina. Controlar marcapasos, PiCCO, TA invasiva, temperaturas diferenciales (central y periférica), PVC.

■ Drenaje mediastínico: vigilar permeabilidad y valorar débito.

■ Valorar signos de sangrado (en herida quirúrgica, drenaje...) y signos de tapona-miento cardiaco.

■ Piel y mucosas: color, perfusión y temperatura, estado de nutrición, hidratación e integridad de la piel.

■ Digestivo: valorar estado del abdomen (distendido, timpánico, depresible...), presen-cia de dolor, náuseas, vómitos, débito de SNG.

■ Eliminación:● Diuresis: cantidad y características de la orina por SV.● Heces: cantidad y calidad.

■ Neurológico: nivel de sedación y analgesia.

■ Estado emocional: estado de ánimo, conocimiento y aceptación de la situación.

■ Signos de rechazo hiperagudo (entre las primeras 24-48 horas) y agudo (entre los primeros 7 y 10 días) como son: irritabilidad, malestar, dolor abdominal, fiebre unida a signos de insuficiencia cardiaca como arritmias y compromiso hemodinámico, de-rrame pericárdico.

Cuidados generales

■ Oxigenación-circulación:● Monitorización y registro de constantes vitales (FC, TA, PVC, GC, Tª) y paráme-

tros del respirador en la gráfica.● Fijar límites de alarmas con especial atención a la FC y la TA.● Control del marcapasos.● Controles analíticos y gasométricos.● Rx de tórax.● Comprobar perfusiones de quirófano: dilución y velocidad de infusión.● Estabilizar lugares de canalización de catéteres centrales y periféricos.● Conectar el drenaje mediastínico al sistema de aspiración comprobando la pre-

sión y el correcto funcionamiento.● Aspiración de secreciones si precisa.● Fisioterapia respiratoria suave si precisa.




■ Mantenimiento de los drenajes:● Comprobar permeabilidad con frecuencia, “ordeñando” los sistemas con el ins-

trumental adecuado.● Mantener limpias las zonas de inserción del drenaje realizando las curas según

protocolo.● Cuantificar y tipificar débito de drenajes para prevenir sangrado o tapona-

miento.

■ Nutrición-metabolismo:● Cuidados generales de nutrición parenteral y enteral.● Iniciar dieta oral cuando sea posible.● Cuidados SNG.

■ Eliminación:● Peso diario.● Diuresis horaria.● Control exhaustivo de entradas y salidas.

■ Actividad-sueño:● Agrupar tareas, manipulación mínima.● Favorecer periodos de descanso.● Administración de analgesia pautada.

■ Relación social:● Comunicación no verbal con el paciente e información clara y sencilla para redu-

cir la ansiedad.● Animar a los padres a expresar sus miedos, temores y dudas.● Escucha activa y apoyo emocional.

■ Prevención de peligros:● Cambios posturales.● Sujeción mecánica y barandillas.● Máxima asepsia en los cuidados de la herida quirúrgica y puntos de drenaje y

marcapasos.● Aislamiento estricto: lavado de manos al entrar y salir de la habitación, uso de

bata, calzas y mascarilla.


■ Oxigenación-circulación:● Registrar parámetros del monitor PiCCO y capnógrafo.● Realización de ECG y ecocardiograma.● Administración y registro de drogas vasoactivas, sedación, analgesia...● Comprobar estimulación real del marcapasos.● Fijar los cables del marcapasos dejando libres las conexiones.● Hay que tener en cuenta que, ante bradicardias severas, la atropina, digital y el

masaje del seno carotídeo, NO funcionan.




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● No hay aumento de la FC en respuesta al dolor, hipovolemia, estrés, etc., aun-que sí se mantiene la respuesta a las catecolaminas.

● Hay que mantener la PVC más elevada de lo normal.● El GC es más dependiente de la frecuencia cardiaca que de la fuerza de la con-

tractibilidad.● Realización de analíticas incluyendo niveles de inmunosupresores, antibióticos...

■ Nutrición:● Dieta de alimentos cocinados y ricos en proteínas.● Control frecuente de glucemia.

■ Eliminación:● Balance por turno.● Reposición de pérdidas por drenaje según pauta médica.

■ Relación social: educación para la salud, implicación de los padres en el cuidado del niño trasplantado, favorecer adherencia terapéutica.● Información sobre el tratamiento: el tratamiento médico con inmunosupresores

conlleva un 95% de la posibilidad de éxito en los trasplantes. Existen diferentes protocolos de inmunosupresión: la principal droga utilizada es la ciclosporina y el tracolimus, seguido de la azatioprina y el nofetil micofenolato, asociados a corticoesteroides. Los fármacos de última generación y de nueva introducción son los anticuerpos monoclonales (basiliximabla rapamicina y los bloqueantes del receptor de la interleuquina 2).● Ciclosporina: actúa selectivamente y de manera reversible en la disminución

de linfocitos T. Se puede administrar por vía oral o intravenosa. Por vía oral no es preciso descanso en la dieta si se utiliza el Sandimun neoral®. La ciclosporina puede ir acompañada por zumos (no pomelo ni uva), y se ad-ministrará cada doce horas. Por vía intravenosa, en perfusión continua por vía venosa central. La dilución tiene que ser preparada en frasco de cristal y sistemas de mínima adherencia.

● Tracolimus (Prograf®): inhibe la formación de linfocitos T. El mecanismo de acción es similar al de la ciclosporina, disminuyendo algunos efectos. Se administra por vía oral cada doce horas, teniendo que permanecer el niño a dieta desde una hora antes de la toma y hasta una hora después. Para utilizar la vía intravenosa, hay que diluir la medicación en suero glucosado al 5% en un recipiente de cristal, y siempre protegido de la luz.

● Azatioprina (Imurel®): impide la proliferación de linfocitos, se da por vía oral o intravenosa cada 24 horas. La vía intravenosa se pasa en bolo con filtro diluido en suero fisiológico o glucosado, lavando la vía antes y después con unos 20 cc de SSF.

● Micofenolato (Cellcept®): es un ácido que inhibe la proliferación de linfocitos T y B. Se suministra por vía oral y en ayunas.

● Basiliximab (Simulec®): se administra por vía venosa profunda en 30 minu-tos, diluida en suero fisiológico.

● Corticoesteroides: se administran por vía oral o intravenosa en bolo.● Orthoclone (okt3®): como tratamiento del rechazo corticorresistente; precisa

premedicación, así como una prueba subcutánea con 0,1 cc de okt3 dilui-do previamente, valorándose la posible reacción. Precisa controlar TA cada 15 minutos por riesgo de hipotensión y/o reacción anafiláctica.




■ Inmunosupresión:● Asegurar correcto aislamiento.● Administración del tratamiento pautado (Véase apartado anterior).

■ Infección:● Extremar medidas de asepsia especialmente en la cura de la herida quirúrgica

por el riesgo de mediastinitis.● Recoger cultivo de exudados.● Administración de terapia antimicrobiana pautada.

■ Rechazo: el principal obstáculo para el éxito completo de estos trasplantes es el sistema inmunitario del receptor, que reconoce como extraño el nuevo órgano y pone en marcha los mecanismos de defensa contra éste originándose el rechazo, que puede ser de tres tipos:● Hiperagudo: tiene lugar durante las primeras 24-48 horas como consecuencia de

una incompatibilidad de grupo o presencia de anticuerpos citotóxicos contra los linfocitos del donante

● Agudo: no suele presentarse antes de los 10 primeros días. Durante el primer trimestre casi todos los pacientes tienen un episodio. En lactantes la incidencia es menor.

● Crónico: siempre presente, por eso es indispensable el uso continuado de la medicación inmunosupresora. Es la primera causa de mortalidad a largo plazo.

CUIDADOS POSTTRASPLANTE TARDÍO

Valoración

Se valorará el estado general del niño, tanto físico: estado nutricional, de piel y mucosas, presencia de catéteres, sondas, drenajes, herida quirúrgica, etc., como emocional.

Además, durante su estancia se tendrán en cuenta, entre otras cosas, la evolución de la herida quirúrgica, cualquier signo de infección, así como signos de rechazo.

Cuidados generales

■ Ubicación y acogida en planta.

■ Cuidados de catéteres centrales y periféricos, sondas, drenajes.

■ Cura diaria de herida quirúrgica.

■ Constantes vitales por turno, realización de ECG si precisa.

■ Continuar con sueroterapia, medicación, NE, NPT y alimentación oral según pauta médica.

■ Ayuda en la higiene personal y favorecer la movilización activa.

■ Favorecer periodos de descanso agrupando tareas.




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■ Control analítico y de infecciones: niveles de antibióticos e inmunosupresores, reali-zación de frotis de cada luz de los catéteres de forma semanal, sellado de catéteres según protocolo...

■ Dieta rica en proteínas y alimentos cocinados. Control de nutrición: posibilidad de dietas individualizadas.

■ Aislamiento con lavado de manos en cada manipulación y uso de mascarilla, y no más de dos acompañantes por habitación.

■ Educación para la salud: implicación de los padres en el tratamiento del niño y favo-recer adherencia terapéutica.




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05. cuidados al recién nacido y al niño con problemas cardíacos

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