03, tórax, hombros y región cervicotoráxica

l

región cervicotorácica

Escápula, visión anterior Escápula, visión posterior

Apófisis coracoides - *

Articulación ina de la escápula

ulación acromi

Cartílago costal'

Apófisis xifoides Tuberosidad deltoidea

ina 4-1 Características óseas de la escápula, . . ., . ~~ . . .. ~ .. . ~~. ., -.-. ~. . ~

torácicas

Lámina 4-2 Caracteristicas óseas del tórax lateral, el hombro posterior y la región cervicotor6cica.

M. pectoral mayor

Parte clavicular /, F2;sternaI M.

M. pectoral menor

M. pectoral mayor (corte)

subescapular \

1 M. redondo mayor

M. dorsal ancho

M. deltoides anterior

M. peaoral mayor

Parte clavicular Parte esternal

C Parte costal Fibras abdominales

Lámina 4-3 Músculos del t6rax y el hombro

Lámina 4-4 Músculos del hombro y de la región cervicotor8cica,

116

Parte II

Méto

do

de tratam

iento

Cap

itulo

4 E

l ho

mb

ro. el td

rax y la regió

n cervico

torácica

117

M. deltoides ante1

M. deltoides medio

Acromion de la escápula

M. deltoides posterior

Espina de la escápula

' M. dorsal ancho M. trapecio MM. romboides P A

LiYMpLP: ~ n , & o m f a ~ ~ i c i a l del hombro y la región cervicotorácica

hacia arriba

!cio M. redondo

D I 2

. .

Capítulo 4 El hombro, el tórax y la regibn cewicotor~cica 119

VISIÓN GENERAL DE LA REGIÓN

Los músculos del hombro, el tórax y la región cewico- torácica se agrupan no sólo por su proximidad física, sino principalmente porque la mayoría de los músculos del tórax y de la región cewicotorácica participan directamente en el control del hombro o influyen notablemente en ello. Los únicos músculos de esta zona que no son realmente del hombro son los de las costillas y los

Aunque ya se ha descrito el trapecio en el Capítulo 3, que su territorio es amplio, cubriendo

parte posterior de los hombros y la región cewicoto- apel fundamental en el movimiento y e los hombros y habitualmente está

lucrado en los problemas de la región cewicotorá-

E El hombro uizá el aspecto más importante que caracteriza al ombro es que está conectado al resto del esqueleto sólo

na articulación, la esternoclavicular. Aparte de nión bastante ligera, toda la estructura del hombro, endo el brazo, está sostenido por tejidos blandos. e esta disposiciónpermite una considerable liber-

e movimiento del brazo, deja al hombro muy vul- e frente a posibles lesiones de los tejidos blandos. cintura escapular es un anillo óseo compuesto por

1 manubrio del esternón, las clavículas y las dos escá- ulas. Es un anillo incompleto, pues las escápulas no

unidas a la columna. Cada lado de la cintura esca- podría compararse con el botalón de un velero (la

lavícula) moviéndose libremente desde el mástil (ester- u considerable amplitud de movimiento sólo está a por los tejidos blandos.

En consecuencia, el hombro combina una gran flexi- ilidad con una enorme wlnerabilidad:

! Ii Una gran flexibilidad, porque los tejidos blandos (músculos, tendones y fascia) que conectan el brazo y el hombro con la espalda, el tórax y el cuello son

blandos y elásticos, permitiendo el movimiento en muchas direcciones.

i Una gran vulnerabilidad, porque un movimiento demasiado amplio en cualquier dirección puede pro- vocar la dislocación o separación de las articulaciones del hombro o una lesión en los tejidos blandos.

Componentes del hombro Dos huesos componen el hombro [sin contar el

brazo] (véase la Lámina 4-1):

i Anteriormente, la clavícula, que une el brazo y el hombro con el resto del esqueleto en el manubrio del esternón, por medio de las articulaciones ester- noclaviculares. Posteriormente, la escáprrla u omó- plato.

i La clavícula tiene su propio músculo, el subclavio, que la une inferiormente a la costilla superior. Es un hueso bastante sencillo, pero la escápula es comple- ja, Es parecida a la famosa navaja suiza, pues incluye varias extensiones que sirven para diferentes pro- pósitos.

b W p u l a La mayoría de los huesos del cuerpo actúan como espa- ciadores rígidos, como el mástil de una tienda de cam- paña. Sin embargo, algunos actúan de anclas de los tejidos blandos y de otros huesos. La escápula u omóplato es una de las "anclas" más importantes.

Habitualmente se piensa en el omóplato como un hueso fundamentalmente plano, triangular, que se puede ver en la superficie de la espalda, en cada hombro. Esta parte de la escápula sirve principalmente como ancla de varios músculos, cuatro de los cuales constituyen el manguito de los rotadores, de importancia en las lesiones deportivas -cuatro músculos que ayudan a girar el brazo (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular)-. Esta gran sección de la escápula se divide en dos áreas por una cresta ósea que la cruza en un ángulo ligeramente superior respecto de la horizon- tal. Esta cresta se denomina espina de la escápula. Un

120 Parte II MBtodo de tratamiento

músnilo superior e inferiormente respecto de la espina de la escápula se inserta en la superficie de la escápula, y los músculos se insertan también en la propia espina.

La espina de la escápula se extiende más allá de la parte plana y triangular de la apófisis acromion. (Una apófisis es una extensión ósea). La función del acromion es unirse con la clavícula en la articulación acromioclavicular. También forma una capucha o tejado sobre la articulación, inferiormente, que es la cabeza del húmero, y los tendones que pasan por debajo, propor- cionado cierta protección.

Justo inferiormente respecto del acromion y la arti- culación acromioclavicular, la esquina superior externa del hueso triangular forma un hueco para el brazo. Este hueco se denomina fosa glenoidea, y la enartrosis en la que el hueso del brazo, el húmero, encaja en la fosa glenoidea, se denomina articulación glenohumeral. Com- parándola con la articulación de la cadera, la glenohu- mera1 es una enartrosis muy superficial y abierta. Funciona bien s610 por la protección adicional del acromion y de los tendones y ligamentos insertados. Aun así, las dislocaciones del hombro son mucho más frecuentes que las de la cadera - o t r a forma de ganar flexibilidad a costa de la vulnerabilidad-.

Finalmente, otra apófisis se extiende desde la parte frontal de la esquina superolateral de la escápula. Se denomina apófisis coracoides y sirve de ancla de los músculos, como el pectoral menor, el coracobraquial y la porción corta del bíceps (estos dos últimos múscu- los se describirán en el Capítulo 5).

Como la escápula proporciona el hueco para el brazo, debe ser capaz de moverse libremente en todas las direcciones. Puede moverse hacia arriba y abajo, algo hacia delante y próximo a las costillas, y lo más importante, puede girar tanto en dirección de las agujas del reloj como en sentido opuesto.

Seis músculos mantienen la escápula en su posición y la mueven en estas distintas direcciones:

i Pectoral menor. i Romboides mayor. i Romboides menor. i Elevador de la escápula. i Trapecio. i Serrato anterior.

Otros tres músculos poderosos mueven el húmero:

El músculo deltoides, que cubre las caras superior, anterior, posterior y lateral de la articulación del hombro, con inserciones en la espina escapular, el acromion, la clavícula y el húmero. A menudo se refieren como tres músculos; deltoides anterior, medio y posterior. El pectoral mayor cubre el tórax anterior y se inserta en el húmero.

i El dorsal ancho es un músculo del hombro que se extiende desde la cresta ilíaca, gran parte de la espalda, y se inserta en el húmero.

Músculos de las costillas y la respiración

Los músculos de las costillas son los intercostales internos y externos y los serratos anterior, posterosuperior e inferior.

Los aspectos mecánicos y fisiológicos del proceso respiratoria son factores clave de la integridad neuro- muscular. En consecuencia, los músculos de la respira- ción tienen una importancia especial en el trabajo cor- poral. Aunque otros músculos ayudan, el músculo principal de la respiración es el diafragma.

Capííulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 121

HOMBRO ANTERIOR

j Etimología Del latín, sub, bajo + clavis, llave (claviculus, llave pequeiia). $

X ? ~

[ Visión general Para ser un músculo tan pequeño, el subclavio (Fig. 4-1) puede irradiar dolor a una zona amplia. Debe tratarse

!:~ siempre junto con los otros músculos anteriores del tórax. b~ n~:

lnserciones

i Medialmente, en el primer cartílago costal. i Lateralmente, en la superficie inferior del

extremo del acromion.

, a Acciones

Fija la clavícula o eleva la primera costilla. i Ayuda a prolongar la escápula, desplanzan-

do el hombro hacia abajo y hacia delante.

Área de irradiación

Lateralmente, a lo largo de la clavícula, por

Y delante del hombro y la parte superior del

! brazo, por la cara radial del antebrazo y hasta

1 el pulgar, índice y medio. l

Figura 4-2 Presión deslizada del músculo subclavio (opción de cubrimiento n." 2).

1 Terapia manual

'RESIÓN DESLIZADA I l El paciente permanece en decúbito supino. i Coloque el pulgar o las yemas de los

otros dedos en el músculo subclavio, justo medialmente respecto de la cabeza del húmero e inferiormente respecto de la clavícula.

i Presionando fmemente, deslice el pulgar o las yemas de los dedos por el múscu- lo hasta el extremo media1 de la clavícula (Fig. 4-2).

i Esta técnica puede realizarse también con el paciente en sedestación (Fig. 4-3).

Otros músculos a explorar

i Pectorales mayor y menor.

; i Escalenos.

Figura 4-1 Músculo subclavio. Figura 4-3 Presión deslizada del músculo subclavio en sedestación (opción de cubrimiento n." 16).

122 Parte II MBtodo de tratamiento

'ectoral mayo

'ectoralis major 1 Etimología Del latín, pectus, pectoris, pecho (tórax) + majar, mayor; "el miisculo más grande del pecho".

Visión general El pectoral mayor (Fig. 4-4) tiene tres secciones deno- minadas por sus inserciones: clavicular, esternal y costal, con fibras complementarias en la aponeurosis abdominal. Las fibras de cada una de estas secciones discu- rren en direcciones diferentes. El músculo atraviesa tres articulaciones: estemoclavicular, acromioclavicular y glenohumeral.

El pectoral mayor tiene un papel importante en la alineación de la postura, especialmente respecto de la

postura de la "cabeza adelantada", descrita en el Capitu- lo 3 (véanse las págs. 66-67). David G. Simons, DM dice que "esta postura [de cabeza adelantada] a menudo está causada porque el pectoral mayor tira de los om6- platos hacia delante, creando una postura de hombros redondeados, que incluye la posición adelantada de la cabeza. La corrección de esta postura a largo plazo raramente se consigue, salvo que se comja el problema del pectoral mayor" (Simons, David, G., DM, comuni- cación personal, 23 de septiembre de 2001).

lnserciones

i Inferior y medialmente, la parte clavicular en la mitad medial de la clavícula; las par- tes esternal y costal, en la superficie anterior del manubrio y el cuerpo del estemón y los cartnagos de la primera a la sexta

Clavícula Estern6n Manubrio

Surco bicipital del humero , Cuerpo

. M. pectoral mayor

- Parte clavicular L Parte esternal

i Parte costal Fibras abdominales

Capltulo 4 El hombro, el t6rax y la región cewicotor~cica 123

costillas; la parte abdominal, en la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Otros músculo$ a explorar

i Superior y lateralmente, en el labio late- i Pectoral menor. tal del surco bicipital. Escalenos.

i Esternocleidomastoideo (ECM). i Estemal. i Subclavio.

Aduce, flexiona y gira medialmente el brazo. i Deltoides. i Bíceps braquial. i Coracobraquial.

~~ ~~

[ Area de irradiación Terapia manual

n la mama homolateral (del mismo lado) y - ei tórax anterior, sobre el hombro anterior, COMPRESldN CON PINZAMIENTO

hacia la superficie volar del brazo superior, - i El paciente permanece en decúbito supino.

sobre la superficie volar del antebrazo, deba- i El terapeuta se sitúa de pie junto al hom-

jo del codo, y en los dedos medio y anular. bro del paciente y detrás de su cabeza. i Agme el pectoral mayor medialmente

respecto del húmero, entre el pulgar y los tres primeros dedos. Apriete Fmemente el músculo y espere hasta que se libere (Fig. 4-5).

Figura 4-5 Compresi6n con pinzamiento del músculo pectoral mayor (opci6n de cubrimiento n." 2).

124 Parte 11 MBtodo de tratamiento

i Mueva el pulgar y los dedos hasta una posición más alejada del hombro, donde el músculo se ensancha; apriete y espere su liberación.

i Continúe este proceso, moviéndose más lejos en el músculo, hacia su parte ancha, hasta que haya trabajado tanto músculo como razonablemente pueda pinzar.

PRESION DESLIZADA i El paciente está en decúbito supino. D El terapeuta permanece de pie detrás del

hombro del paciente, frente a él. i Coloque las yemas de los dedos en el

músculo, medialmente respeto del húniero. Presionando firmemente el tejido, deslice las yemas medialmente a través del múscu- lo hasta sus inserciones en el esternón. Comenzando en el mismo punto, repita el mktodo, deslizándose diagonalmente por el músculo, inferiormente respecto del camino que trazó en su último movimiento.

i Repita el mismo procedimiento, comenzando cada vez en el mismo punto, for-

mando un abanico con las trayectorias de sus movimientos, y acabando con un masaje a lo largo del borde lateral del músculo (Fig. 4-6).

i En el caso de una paciente con mamas desarrolladas, cada trayectoria debe finalizar cuando llegue al tejido mamario por delante de las yemas de los dedos (Fig. 4-7).

COMPRESI~N El paciente permanece en decúbito supino. El terapeuta se sitúa junto al paciente, frente a su cabeza.

i Coloque la mano más próxima al paciente plana sobre su caja torácica, con las yemas de los dedos descansando en la cara inferior del pectoral mayor.

i Presione firmemente el tejido, buscando puntos sensibles, que mantendrá hasta su liberación.

i Mueva la mano hacia arriba, de manera pue las yemas de los dedos estén superiormente respecto de la parte anterior.

U Repita este procedimiento hasta que alcance la cara superior del músculo.

Capítulo 4 El hombro, el t6rax y la región ce~icotoracica 125

Figura 4-7 Tratamiento del m. pectoral mayor en una paciente (opción de cubrimiento n.' 2).

Comience de nuevo en la parte inferior de la caja torácica, con su mano medialmente respecto del punto inicial. Siga moviendose hacia arriba hasta encontrar nuevas posiciones musculares, ligeramente en diagonal hasta que llegue a la cara superior. Continúe este método, moviéndose hasta la cara medial del músculo, por el esternón, hasta que haya cubierto todo el músculo en forma de abanico.

En caso de una paciente con mamas desarrolladas, continúe cada camino hasta que el tejido mamario le permita estar en

I contacto con el músculo (Fig. 4-8 A). Cuando haya trabajado tanto músculo como pueda desde esta posición, vuelva al hombro del paciente y repita el proceso trabajando inferiormente (Fig. 4-8 B). De esta forma, tiene que ser capaz de cubrir todo el tejido muscular subyacente al pecho.

Figura 4-8 Compresión del músculo pectoral mayor en una paciente; parte inferior medial (A), y parte lateral IB1 (opci6n de cubrimiento n." 3).


toral menor - --- -

Etimología Del latín pectus, pectoris, pecho (tórax) + minor, menor, "el músculo menor del pecho".

Visión general El pectoral inenor (Fig. 4-9) fija la escápula al tórax. En consecuencia, es susceptible a las lesiones causadas por movimientos inferiores del brazo y frecuentemente irradia dolor al brazo, hasta las yemas de los dedos. El dolor en el pectoral menor habitualmente se acompaña de dolor en los inúsculos de la región ce~icotorácica, como los romboides. Como el plexo braquial (haz de nervios que se dirigen al brazo) pasa directamente por debajo de la inserción en la apófisis coracoides, la tensión en el pectoral menor puede comprimir al nervio, causando entumecimiento en el brazo (Fig. 4-10), especialmente cuando se levanta.

Precaución

La es el área situada directamente debajo de la articulación glenohumeral y descansa dentro de una cavidad formada posteriormente por un haz de músculos constituido por los redondos mayor y menor y el dorsal ancho, y anteriormente, por el pectoral mayor. Hay que tener cuidado cuando se trabaja en

la axila, debido a los nervios braquiales principales y los vasos sanguíneos que pasan por este área. Para evitarlo, realice movimientos en la axila lentamente, aunque manteniendo un contacto cons- tante con el propio músculo.

lnsercioner

i Infenormente, en la tercera, y a veces en la segunda costilla, hasta la quinta costilla, en las articulaciones costocondrales.

i Superiormente, en la punta de la apófisis coracoides de la escápula.

a Acciones

Gira la escápula o la desplaza inferiormente, o eleva las costillas.


Sobre al hombro anterior, en la parte anterior ' del tórax y por la superficie palmar del brazo

hasta los tres últimos dedos.


Pectoral menor. I Escalenos. i Estemocleidomastoideo.

Manguito de los rotadores.

Figura 4-9 Musculo pectoml menor.

Capitulo 4 El hombro, el tórax y la región cewicotorircica 127

Plexo nervioso braquial

Apófisis coracoides Arteria braquial

M. subescapular

M. pectoral menor

M. pectoral mayor (corta) ' -

Terapia manual

1 P R E S ~ ~ DEsLlzADA D El paciente permanece en decúbito supino,

con el brazo más cerca del terapeuta ligeramente abducido y flexionando el codo.

D El terapeuta permanece de pie junto al hombro del paciente.

i Coloque las yemas de los dedos en la caja torácica, lateralmente respecto del pectoral mayor, ligeramente por encima del pezón, con los dedos señalando diagonalmente a través del tórax, debajo del pezón. Empuje los dedos por debajo del pectoral mayor, por la caja torácica, hasta que localice la inserción del pectoral menor en la quinta costilla.

I Presionando con las yemas de los dedos contra el músculo, gire el brazo y la mano, de manera que las yemas de los dedos se deslicen por el músculo desde una posición inferior a superior (Fig. 4- 11). Mueva la mano hacia arriba, hasta un punto debajo de la axila, y repita el proceso, con las yemas de los dedos presionando finalmente con firmeza en la axila, debajo del pectoral mayor, y tocando la inserción del pectoral menor en la apófi- sis coracoides (Fig. 4-12).

Figura 4-10 Posición de los nervios y los vasos braquiales respecto del músculo pectoral menor.

C O M P R E S I ~ N 11) El paciente permanece en decúbito lateral, sobre el lado opuesto al que será tratado, con los brazos levantados diagonalmente hacia arriba. El terapeuta se sitúa frente al paciente, junto al tórax.

W Coloque la mano dominante en la caja torácica, con el pulgar sobre la inserción más anterior del músculo, en línea con el pezón. La mano dominante y su pulgar pueden estar sujetadas por la otra mano.

D Comprima el músculo con el pulgar hasta su liberación.

Figura 4-11 Traramienro del músculo pectora. menor en decubito supino (opcibn ue cubrimiento n." 3).

128 Parte II M6todo de tratamiento

COMPRESI~N 121 i El paciente descansa en decúbito lateral

sobre el lado opuesto al que será tratado, con los brazos levantados diagonalmente hacia arriba. El terapeuta se sitúa detrás del paciente, junto al tórax.

i Coloque la mano dominante en la caja

Figura 4-12 Compresión de la inserción del músculo pectoral menor en la apófisis coracoides (opción de cubrimiento n." 3).

i Mueva la mano cranealmente de 2.5 a 5 cm para encontrar una nueva posición, y repita el proceso.

i A medida que se desplaza superiormente, comience a deslizar el pulgar lateralmen- . ~. . .

. . tk en cada nivel para localizar puntos sen-

~. . . I ,, I . . . sibles o desencadenantes en todas las

ramas musculares (Fig. 4-13). 3 .

Continúe el procedimiento de manera que el pulgar se mueva diagonalmente hacia la apófisis coracoides de la escápula Este movimiento ilevará finalmente al pulgar al interior de la axila, donde tendrá que loca- l i a r detenidamente la inserción en la apó- fisis coracoides en la zona profunda de la axila (véase precaución en la pág. 126).

toráciia. i Presionando el pectoral mayor niedial-

mente con las yemas de los dedos, palpe las inserciones inferiores del pectoral menor, a nivel del pezón, y comprima el músculo hasta su liberación (Fig. 4-14A).

i Desplace la mano cranealmente de 2.5 a 5 cm hasta una nueva posición, y repita el proceso. A medida que se mueve superiormente, comience a deslizar las yemas de los dedos lateralmente en cada nivel hasta localizar puntos sensibles o desencadenantes en todas las ramas musculares.

i Continúe este proceso de manera que las yemas de los dedos se muevan diagonalmente de forma gradual hacia la apófisis coracoides de la escápula. Este movimiento llevará finalmente a las yemas a la zona profunda de la axila (Fig. 4-14 B), donde se buscará cuidadosamente la inserción muscular en la apófisis coracoides (véase precaución en la pág. 126).

i La compresión se puede realizar tambikn con el pulgar en un paciente en decúbito supino (Fig. 4-15).

Figura 4-13 Tratamiento del músculo pectoral menor en decúbito lateral fopción de cubrimiento n.' 15).

Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicomrácica 129

Figura 4-15 Compresión del m. pectoral menor con el pulgar (opción de tratamiento n." 3).

.. . ,. . , . , ,>..

1 Figure 4:14 Tratamiento endecúbito lateral del músculo pectoral menor por detrás del paciente, desde la posición inicial (A) a la final (6) (opción de cubrimiento n." 15). .. . .

, ' , . ; , N ' , , m , ,

COMPR@I@W !CON LASYEMAS DE LOS . :R@~S-EN;UN R4cIEMTEEN SEDESTACIÓN

, . h:):flpacient&:esta:eri ~se&sbción y el tera- !i , ' '&u@, jdetrks' de él: E l :antebrazo del

, . .p@i* de l lado: que debe tratarse descansa.a un lado, qnel'brazo ligeramente abducido y girado medialmente para aflo- jar el pectoral mayor. i Coloque la mano no dominante en el

hombro del paciente opuesto al lado que debe tratarse.

i Coloque la mano dominante en la caja torácica del paciente, deslizando las yemas de los dedos bajo el peotoral mayor, a la altura del pezón.

i Comprima el músculo en ese nivel, manteniendo la compresión hasta su libera- ción (Fig. 4-16).

i Mueva la mano dominante hasta una

En cada nivel, deslice las yemas de los dedos hacia fuera para contactar todas las ramas del músculo.

i A medida que las yemas de los dedos se desplazan hacia el interior de la axila, gire la mano gradualmente de manera que las yemas de los dedos señalen superiormente

I hacia el interior de la axila, palpando final- 1 mente la inserción de este músculo en la

apófisis coracoides de la escápula.

posición respecto de la anterior, Figura 4-16 Compresión del músculo pectoral menor repitiendo el procedimiento anterior. en un paciente en sedestación (opción de cubrimiento n." 16).

130 Parte II Mbtodo de tratamiento

cápula

Etimología Del latin, levator, levantar + scapi~lae, del omóplato.

Visión general Después del trapecio, el elevador de la escápula (Fig. 4-17) es probablemente el lugar en el que se produce con más frecuencia dolor y tensión del cuello y los hombros. Es uno de los músculos de los que más se abusa al cargar objetos pesados y mochilas. Ayuda al trapecio a elevar la escápula y a los romboides a girar la fosa glenoidea hacia abajo.

lnserciones

i Superiormente, en la tukrosidad posterior de la apófisis transversa de cada una de las cuatro primeras vértebras cervicales.

i Inferiormente. en el ángulo superior ,d

escápula.


Localmente, sobre el músculo, por el borde medial de la escápula, a través de la parte superior de la escápula y hasta la parte posterior del brazo superior.


i Romboides. i Trapecio. i Supraespinoso. i Músculos posteriores del cuello.

transversa, C1

elevador de la escápula

. . .. :-. . . Terapia manual *

~. , .

PRESI~N DESLIZADA (1) i El paciente descansa en decúbito prono.

El terapeuta se 'sitúa de pie junto al lado de la cabeza del paciente que debe tratarse, frente al hombro.

i Coloque el pulgar de la mano dominante en el cuello, sobre la apófisis transversa de las vértebras cervicales.

i Presionando con firmeza inedia1 y profundamente, deslice el pulgar inferiormente a lo lareo del músculo hasta su

, Ánaulo superior de la escapula

Músculo elevador de la escdpula.

Capitulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorác~ca 131

Figura 4-18 Pres nli deslizaaa del niiac.. o rlevddur o<! ,n escapilla i l i ,opc:Bn oe c.lhriniienlo n.' 7,.

PRESlON DESLIZADA 12) i El paciente permanece en decúbito prono. i El terapeuta se sitúa de pie junto al pacien-

te, en diagonal hacia su hombro opuesto. i Coloque la mano dominante en el hombro

del paciente próximo a usted, con el pulgar descansando en la inserción del elevador de la escápula, en su ángulo sup~rior.

D Presionando firmemente medial y profundamente, deslice el pulgar superiormente hacia el cuello, siguiendo todo el músculo hasta su inserción en la apófisis transversa de las vértebras cervicales (Fig. 4-19).

Figura 4-19 Presion deslizada del músculo elevador de la escápula (opcion de cubrimiento n." 7).

132 Parte II Método de tratamiento

Romboide

Etimología Del griego rhornbo, paralelogramo oblicuo, pero de lados desiguales + eidos, similar a.

Visión general Los romboides (Fig. 4-20) son una fuente principal de dolor en la región cervicotorácica. Giran la escápula para bajar la articulación glenohumeral y pueden retraer la escápula. Tenga en cuenta que están en tensión cons- tante con las fuerzas de los músculos del tórax, que tiran del hombro hacia delante. En consecuencia, la tensión en los romboides casi siempre se asocia con tensión en los músculos pectorales.

lnserciones

ROMBOIDES MAYOR i Supeiiormente, en 1a.apófisis espinosa y

los ligamentos supraespinosos correspon- dientes d e las cuatro primeras vértebras torácicas.

i Inferiormente, en el borde medial de la escápula, debajo de la espina.

ROMBOIDES MENOR Superiormente, en la apófisis espinosa de la sexta y la séptiina vértebras cervicales.

Apófisis espinosas C6 DI.

romboides menor romboides mavor

Figura 4-20 Muscuios. romboides mayor y menor.

i Inferiormente, en el margen medial de la escápula, por encima de la espina.

Acciones

Desplazan la escápula hacia la columna ver- tebral; el menor, la desplaza también ligeramente hacia amba.


A lo largo del borde medial de la escápula y - sobre el ángulo superior de la misma.


i Serrato postesosuperior. i Elevador de la escápula 1 Músculos paraespinosos torácicos.

Terapia manual

PRESION DESLIZADA El paciente permanece en decúbito prono El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabeza del paciente, frente a su espalda.

i Coloque las yemas de los dedos (o el pulgar) sujetadas por la otra mano lateralmente respecto de la apófisis espinosa de la sexta vértebra cervical.

Figura 4-21 Presión deslizada de los músculos romboides (opción de cubrimiento n." 7).

%pWIo 4 El hombro, el t6m y U regiBfi cervfmtorrluíca 1 s

S Presionando profundamente, deslice las yemas de los dedos (o el pulgar) lentamente en diagonal hasta que palpe el borde medial de la escápula (Fig. 4-21).

i Coloque las yemas de los dedos (o el pulgar) en un punto justo debajo del inicial anterior, y repita el proceso.

i Repita el procedimiento hasta que haya alcanzado el ángulo inferior de la escápula.

COMPRESIÓN Y ESTIRAMIENTO i El paciente permanece en decúbito prono.

El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabeza del paciente, frente a su espalda.

8 Coloque las yemas de los dedos en el borde medial de la escápula, señalando lateralmente.

i Con la otra mano, levante el hombro del paciente por la articulación glenohumeral mientras introduce las yemas de los

h u a 4.22 Esiiram:ento de los musculos romboides, en decbbito prono (opcibn de cubrimiento n.'7,.

dedos debajo de la escápula (Fig. 4-22).

':;. cOMPRESIÓNY ESTIRAMIENTO Figura 4-23 E iiento :dos romboides, con el i El paciente permanece en sedestación y paciente en sedestación (opción de cubrimiento n." 16).

el terapeuta se sienta a su lado. i Coloque la mano plana en la espalda, con

el dedo índice alineado con el borde medial de la escápula. Con la otra mano, presione hacia atrás por la articulación glenohumeral, mientras pre- siona con el dedo índice por debajo del borde medial de la escápula (Fig. 4-23).


Latíssimus dorsi

Etimología Del latin, latissimus, el más ancho (de latus, ancho) + dorsi, de la espalda (de dorso, espalda).

Visión general El dorsal ancho (Fig. 4-24), un músculo grande y pode- roso, nos permite levantamos por los brazos (o bajar y echar para atrás cosas con los brazos, p. ej., remando en una canoa). Cubre el tronco posteroinferior como el trapecio cubre el posterosuperior: se extiende hasta la parte superior y lateral de la espalda y se inserta en la cara anterior del brazo superior, fijando el brazo a la espalda inferior y a la pelvis. Con el redondo menor, forma un haz muscular que define el borde posterior de la axila.

m Superiorniente, con el redondo mayor en el labio medial del surco bicipital del húmero.

Acciones

Aduce, rota internamente y extiende el brazo.

Áreas de irradiación

i Alrededor del ángulo inferior de la escá- pula, a uavés de la escápula hasta la axila, y hacia abajo y por detrás del brazo, hasta los dos últimos dedos.

m Sobre el deltoides anterior. i En el lado de la cintura.

Otros músculos a explorar Inserciones i Serrato posteroinferior. i Inferiormente, en la apófisis espinosa de las m Redondo mayor.

cinco a seis vértebras torácicas inferiores y m Redondo menor. las lumbares, en el borde medio del sacro, Pectoral mayor. y en el labio superior de la cresta ilíaca. m Serrato anterior.

m Oblicuos inferior y exterior.

Sacro crt m ilí

Inserción del músculo dorsal ancho en el labio medial del surco bicipital del húmero

Figura 4-24 Músculo dorsal ancho.

Figura 4-25 Presi6n deslizada del músculo dorsal ancho (opción de cubrimiento n."7).

i Presionando profundamente, deslice la mano inferiormente, hasta la cresta ilíaca (Fig. 4-25). Repita el proceso anterior, deslizando la mano cada vez a una posición más medial sobre la cresta ilíaca, y luego, diagonalmente por la espina, fiiializando a un tercio del camino hacia la espina.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA i El paciente descansa en decúbito prono. i El terapeuta se sitúa de pie junto a la

cabeza del paciente, del lado que debe tratar.

m Coloque el talón de la mano (o los nudillos o las yemas de los dedos sujetadas) lateralmente respecto del borde lateral de la escápula, por debajo de la axila.

COMPRESIÓN CON PINZAMIENTO i El paciente permanece en decúbito prono o

en sedestación. El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente si está en decúbito prono, o detrás, si está en sedestación, frente a la axila del lado que debe tratarse. Pince el haz muscular que forma el borde posterior de la axila (dorsal ancho y redondo mayor).

i Apriételo con firmeza. Explore la cara posterior del Iiaz con el pulgar, comprimiendo cuando sea necesario y manteniendo la presión hasta su liberación (Fig. 4-26). Examine la cara anterior del haz con las yemas de los dedos, comprimiendo y manteniendo la presión según sea necesario.

i Tenga en cuenta que en este músculo suele existir un punto desencadenante cerca de la base del haz; busque en parti- cular este punto desencadenante y comprima según sea necesaxio (Fig. 4-27).

I Figura 4-26 Compresión con pinzamiento del músculo dorsal Figura 4-27 Compresi6n de un punto desencadenante en el ancho (opci6n de cubrimiento n." 7). músculo dorsal ancho (opción de cubrimiento n: 71.


Acciones

Aduce, extiende y gira medialmente el brazo.

Etimologia Del latín teres, redondo y largo + major, el mayor. Área de irradiación

Visión general Sobre la zona del deltoides medio y la parte dorsal del antebrazo.

El redondo mavor (Fie. 4-28) trabaia con el dorsal " \ u

ancho, ejerciendo su fuerza desde la escápula. Estos dos músculos forman el haz de tejido muscular que pasa al m Otros músculos a explorar

mtenor de la axila, desde la escápula, y se inserta en la i Redondo menor. parte frontal del húmero superior. Este haz forma el i Deltoides medio borde posterior de la axila. Infraespinoso

Dorsal ancho. ~.

, lnserciones , .

, ,

i Medialmente, en el ángulo inferior y en , Terapia manual

el tercio inferior del borde lateral de la -^VPRESIÓN CON PINZAMIENTO escápula. d - . :1 paciente puede pennanecer en decúbito

i Lateralmente, en el borde medial del prono o en sedestacióii. El terapeuta se sitúa surco bicipital del húmero. de pie junto al paciente, si está en decúbito

, . . , ..

r. . , , ,

lnsercidn de los mtjsculos dorsal ancho

redondo mayor en medial del surco

del

Figura 4-28 rnayol:

Músculo redondo

Capitulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 137

prono, o detrás, si está en sedestación, frente a la axila del lado que debe tratarse.

8 Agarre el haz de músculos que forma el borde posterior de la axila (dorsal ancho y redondo mayor).

8 Localice el redondo mayor superior y medialmente respecto del dorsal ancho.

8 Apriete este haz firmemente. Explore la cara posterior del haz con el pulgar, comprimiendo cuando sea necesario y manteniendo la presión hasta su liberación (Fig 4-29). Explore la cara anterior del haz con las yemas de los dedos, comprimiendo y manteniendo hasta la liberación muscular, según sea necesario.

# Trabaje el haz muscular con un movimiento de masaje entre el pulgar y las yemas de los otros dedos.

MOVIMIENTO VIGOROSO El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta se sitúa de pie junto al paciente, frente al hombro que débe mar. Coloque el pulgar de la mano primaria contra el borde lateral de la eschpula, cerca del ángulo inferior (Fig. 4-30). Presionando profunda y medialmente, deslice el pulgar superiormente hacia la axila. Continúe hasta que el pulgar alcance el húmero.

I Figura 4-29 Compresion Con pirirairiieritu del n~ucculo redondo mayor (opción de cubrimiento n." 71.

Figura 4-30 Presión deslizada del músculo redondo mayor (opción de cubrimiento n.'7).

138 Parte II Metodo de tratamiento

Etimología Similar a la letra griega delta(es decir, triangular).

Visión general Las tres caras del deltoides (Fig. 4-31) coronan el hombro sobre la cabeza del húmero y proporcionan gran parte de la fuerza que inicia el movimiento del brazo en flexión y abducción. Esta distribución trilate- ral hace que las caras anterior y posterior del deltoides sean antagonistas entre sí. El deltoides medio trabaja estrechamente con el supraespinoso en la abducción. Los deltoides ocasionan puntos problemáticos frecuentes, pero son fáciles de tratar con una presión deslizada. Los puntos desencadenantes del deltoides se interpretan a menudo como bursitis (inflamación del líquido que

lnserciones > i Medialmente, en el tercio lateral de la cla- 1

vícula. el borde lateral del acromion. el ! borde inferior de la espina de la escápula. .i Lateralmente, en la cara lateral de la diá- i fisis del húmero, un poco por encima de su parte media (tuberosidad deltoidea).

i

Abducción, flexión, extensión y rotación del - brazo.

1 irea de irradiación L Irradia localmente sobre la zona muxular.

llena la bolsa sinovial que sirve como colchón bajo el Otros músculos a explorar músculo).

Los músculos del manguito de los rota- Nota: las tres caras del deltoides se señalan a menu-

dores, especialmente el infiaespinoso. do como si fuesen tres músculos distintos.

Redondo mayor. Pectoral mayor.

posterior z

Espina de la escápula

Tuberosidad deltoidea

M trapecio

Fígura 4-31 Anatomia del musculo deltoides.

Capitulo 4 El hombro, el tórax y la región ce~icotoracica 139

Terapia marnial

PRESIÓN DESLIZADA (FIG. 4-32) El vaciente se coloca en decúbito suoino. El terapeuta permanece de pie junto a la cabeza del paciente, frente al hombro que debe tratar.

i Coloque los nudillos, las yemas de los dedos o el pulgar en la cara más superior del deltoides anterior en su borde medial. Presionando profundamente, deslícese inferiormente sobre el músculo hasta su inserción en el húmero.

i Recoloque la mano lateralmente y repita el procedimiento, moviéndose hacia el deltoides lateral y girando la mano cuando sea preciso. Continúe repitiendo el procedimiento con la mano moviéndose debajo del hombro, sobre el deltoides posterior y presionando hacia arriba, hasta que se haya tratado todo el deltoides.

i Puede tratar el deltoides posterior cuando el paciente esté en decúbito prono.

(yemas de los dedos) (C) y posterior (DI (opciones de cubrimiento n." 2 y n.'7).


EL MANGUITO DE LOS ROTADORES

El manguito de los rotadores se conoce mejor probablemente por las frecuentes lesiones en los atletas, especialmente los lanzadores de béisbol y los quurterback del fútbol americano, por la exigencia de fuerza para el lanzamiento. El manguito de los rotadores toma su nombre del "manguito" de los tendones de estos cuatro músculos que se insenan uno al lado del otro en la cabeza del húmero. El acrónimo tradicional para recordar los músculos del manguito de los rotadores es SIRS: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular.

Supraespinoso

Etimología Del latln supra, encima + spina, espina; "encima de la espina (de la escápula)".

Visión general El supraespinoso (Fig. 4-33) es un músculo sorpren- dentemente pequeño teniendo en cuenta las demandas que tiene. Funciona con el deltoides medio en la abduc- ción del brazo, pero la mayoría de sus problemas proce- den de su funcióp para estabilizar la ariicul&ción gleno-

humeral. Es activo en esta capacidad durante todas las actividades del manguito de los rotadores, como la suje- ción de un objeto pesado con la mano o trabajar con los brazos levantados. Las personas que transpoiían objetos pesados, como maletas o incluso portafolios, tienen probablemente problemas con el supraespinoso. Los movimientos repetidos también causan problemas en el manguito de los rotadores, como la utilización del ratón de ordenador durante mucho tiempo.

lnserciones

7 Medialmente, en la tosa bupraeapinoaa de la escápula.

i Lateralmente, en el tubérculo mayor del húmero.

a Acciones , Inicia la abducción del brazo.

Área da irradiación

" " supraespinoso

'". infraecpino

M. red

1

Figura 4-33 Músculo supraespinoso

Capítulo 4 El hombro, el torax y la regibn cervicotoraicica 141 B.

4-34 Presión deslizada del músculo supraespinoso ToFi6n de cubrimiento n." 7).

8 Presionando profunda e inferiormente, mueva el pulgar lateralmente por el múscu- lo, presionando el dedo dentro de la depre- sión formada por la espina de la escápula, hasta que el pulgar tope con el acromion.

8 Este procedimiento puede realizarse tam- bién con las yemas de los otros dedos o el codo (Fig. 4-35).

8 El paciente puede permanecer en decúbi- to prono o en sedestación. El terapeuta está de pie junto al paciente.

8 Se coloca la mano del paciente del lado que debe tratarse detrás de su espalda, por la cintura, hasta girar internamente el hombro (Fig. 4-36 A).

8 Presione el pulgar profundamente a tra- vés del deltoides medio bajo el acromion, hasta que se tope con la inserción del ten- dón del supraespinoso, en la cabeza del húmero. Mantenga la presión hasta su liberación (Fig. 4-36 B).

m Mros músculos a explorar

8 Deltoides medio. 8 Otros músculos del manguito de los rota-

C dores, especialmente el infraespinoso.

1 m inserciones

i Medialmente, en la fosa infraespinosa de la escá~ula.

i Lateralmente, en el tubérculo mayor del Etimología Del latín, infra, debajo + spina, espina, "debajo de la espina (de la escápula)". húmero.

Visión general El infraespinoso (Fig. 4-37) es un músculo rotador externo y estabilizador de la articulación glenohumeral durante los movimientos del brazo. Es un punto f e - cuente de problemas, que habitualmente remite dolor a la cara exterior del brazo superior, desde puntos desencadenantes situados a lo largo de la espina de la escápula

I y su borde medial.

infraespinosa M. supraespinoso Tuberculo mayor

A del humero

/

M. 9fraespinoso

Rgum 4-37 Músculo infraespinoso.

Acciones

Extiende el brazo y rota externamente el hombro.


A lo largo del borde medial de la escápula, sobre la zona del deltoides medio o anterior, o ambos, y hacia la cara radial del brazo, hasta los dos o tres primeros dedos.


i Deltoides. i Otros músculos del manguito de los rota-

dores. i Bíceps braquial. i Coracobraquial.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA (1) i El paciente permanece en decúbito prono.

El terapeuta se sitúa de pie junto al hombro del paciente opuesto al lado que debe tratar, frente al hombro que debe tratar.

Figura 4-38 Presi6n deslizada del músculo supraespinoco con las yemas de los dedos (Al y los nudillos (8) (opcibn de cubrimiento n." 71, 1

~iiulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorBcica 143

gura 439 Presidn deslizada del músculo infraespinoso desde el Bngulo inferior (opción de cubrimiento n.'71.

8 Coloque las yemas de los dedos (Kg. 4- 38 A), los nudiios (Fig. 4-38 B) o el pulgar sujetado en el músculo, en el borde medial de la escápula, justo debajo de la raíz de la espina escapular.

i Presionando profundamente, deslícese lateralmente por el músculo, infenormente respecto de la espina de la escápula hasta la inserción en la cara posterior de la cabeza del húmero.'

i Coloque la mano inferiormente respecto del punto inicial y repita el método antena. Continúe inferiormente por la escipula, cambiando el ángulo cuando sea necesario, hiya quehaya tratado todo el.músculo.

PRESIÓN DESLIZADA (2) El paciente permanece en decúbito prono. El terapeuta $e sitúa de pie junto al paciente, frente a su escápula.

i Coloque el pulgar en el ángulo inferior de la escápula.

i Presionando firmemente el músculo, deslice el pulgar hacia el borde lateral de la escápula (Fig. 4-39) hasta la espina, y luego, siga el músculo hasta el húmero.

i Cualquiera de los dos métodos antwiores puede realizarse con el codo (Fig. 4-40).

COMPRESI~N i El paciente permanece en decúbito

prono. El terapeuta se sitúa de pie frente al hombro del paciente que debe tratar. Coloque el pulgar en el músculo, en su borde medial, inferiormente respecto de la raíz de la espina de la escápula, y presione profundamente.

H Repita el procedimiento cambiando la posidi6n del pulgar lateralmente, manteniendo la presi6n hasta la @ración muscular, según sea necesario.

i Cuando haya llegado al borde lateral de la escápula, comience cambiando la posi- ción del pulgar infeyiormente a lo largo del borde lateral de la escápula de la misma manera hasta que alcance el ángu- lo inferior de la escápula (Fig. 4-41).

Figura 4-41 Compresión del músculo infraespinoso con el pulgar (opcidn de cubrimiento n."71.

144 Parte I I Metodo de tratamiento

lnserciones

8 Medialmente, en los dos tercios superiores del borde lateral de la escápula.

Etimología Del latín teres, redondo y liso i Lateralmente, en el tubérculo mayor del húmero, debajo del infraespinoso.

Visión general Acciones

El redondo menor (Fig. 4-42) es básicamente u11 inúscu- lo auxiliar del infr2espinoso. Tiene la misma función y Aduce y rota externamente el hombro.

cuando posee puntos desencadenantes. irradia dolor a la misma área (cara externa del tercio superior del brazo).

M. supraespinoso

Tubérculo mayor del húmero

- Figura 4-42 Músculo redondomeqor.

M. infraespinoso

- M redondo menor

Capitula 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 145

Área de irradiación ' Terapia manual

Sobre la parte superior y externa del brazo. ' R E S I ~ N DESLIZADA ~L-. ., '

. , ' - El paciente permanece en decúbito pro-

no. El terapeuta se sitúa de pie junto al lado del paciente que debe tratar, frente a

m a b o ~ ~ ~ s e i t l o r reilplkqr su hombro.

U @&culoadel man$uh de ImW- . . U Utilice el pulgar para localizar el mhscu-

dores, especiahen@ el in&esg&bpw. lo alrededor del punto medio del borde , míS,ym,, , lateral de la escápula, entre el redondo

i GiaItoidq majio. mayor y el infraespinoso (Fig. 4-43). U Presionando firmemente con el pulgar

sujetado por la otra mano, deslícelo por el músculo hasta su inserción en la cara posterior del húmero.

146 Parte II Método d e tratamiento

Etimología Del latín sub, bajo + scapula, omóplato

Inserciones

Medialmente, en la fosa subescapular. Lateralmente, en el tubBrculo menor del húmero.

Visión general 1 Acciones

El subescapular (Fig. 4-44) es un rotador interno del d Rotación interna del hombro. hombro y un estabilizador de la articulación glenohumeral. Se tensa cuando se levanta el hombro repetida- mente. La incapacidad para levantar el brazo totalmente por encima de la cabeza puede ser un signo de tensión en el subescapular.

M. elevador de la escapula

M. rornboides nknor

M. romboides mayor Fosa subescapular M. subescapular

Tubérculc I

capul menor de húmerc

lnsercibn del músculo serrato

anterior Figura 4-44 Músculo subescapular.

Capítulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotoracica 147 E p.

f Área de irradiación

obre la escápula, detrás de la axila, a lo .&go de la parte posterior del brazo y hasta la muñeca.

, ,

Ohos músculos a explorar

Otros músculos del manguito de los rotadores. Redondo mayor.

) Terapia manual

RESIÓN DESLIZADA (1) El paciente descansa en decúbito prono. El terapeuta permanece de pie junto al paciente, frente al hombro que debe tratar.

AMuzca el brazo del paciente, doblándolo por el codo, y gírelo internamente (con la palma de la mano hacia arriba) hasta 45*. Coloque la mano secundaria en el borde medial de la escápula, presionando la escápula lateral y superiormente. Coloque las yemas de los dedos de la mano dominante bajo el haz muscular que forma la parte posterior de la axila, presionando medialmente respecto del haz en el subescapular (Fig. 4-45).

i Presionando firmemente el músculo, deslice las yemas de los dedos desde la cara superior a la inferior del músculo (o vice- versa, según su conveniencia), cubriendo tanto músculo como pueda.

Figura 4-45 Presión deslizada del musculo subescapular (1) (opción de cubrimiento n." 7).

Figura C4ü Acceso del mtisculo subescapular en un paciente en sedestaci6n: con el pulgar (A), con las yemas de los dedos (B), y con la cadera y las rodtilas del paciente flexionadas y los brazos rodeando éstas (C) (opci6n de cubrimiento n." 16).

Capítulo 4 El hombro, el tórax y la regidn cervicotorácica 149

e la cara inferior del músculo

.. . . . ,. -

... . . . , , , ..*. .:. , ., , , . , .

' . , .,: . . *e .Coloque la mano aleja& bijo:la:&&uia

del paciente con, l a ~ , ~ e r n a r ~ . d.*,:¡& dedos .. ., dobladas sobre el , %7$e:in4d~##iando ,, . ;:11i..1.

lateralmente iejes&P@&. ' q~!:"

e Con las yemas;:d& los'rdedos d&l$ mano próxima, presibk~fimem~n~e'ddbajo de la axila, en la cara\'inferi9$ , ,, di.'l&~scápula ,',

(Fig. 4-48). ',,::., ,. . , , .,>) , 1,

i Deslice las yem$pLli lo$ dedgS.l$hnente, inferior o supe*$&&nie por ~"dsculo.

. , .


LOS MÚSCULOS DE LAS COSTILLAS

Serrato anterior ducir dolor en el lado del pecho y hacia abajo, en el 1 bmo. de una manera similar a la del pectonl menor y se trata más fácilmente junto con este músculo. Serratus anterior

Etimología Del latín, serra, sierra + anterior, más hacia w lnserciones delante.

i Inferiormente, en el centro de la cara lateral de las ocho a nueve primeras costillas.

Visión general i Suverioimente. en los ángulos suoerior e El serrato anterior (Fig. 4-49) trabaja con los múscu- los pectorales y es opuesto a los romboides. Puede pro-

Luaar de inserción del m. serrato

- inferior y en e¡ borde medial inkrmedio de la escápula.

r A . subescapi

M. serratc r anterior

.sal ancho A mayor

M. dorsal ancho M. serrato anterior

!=¡gura 4-49 Músculo serrato anterior.

Capitulo 4 El hombro, el tórax y la región eaniicoiorácica 151

ira la escápula y tira de ella hacia delante; - eleva las costillas.

[ Area de irradiación

acia el lado del tbrax, en la mitad de la caja - torácica, hacia la cara cubital del brazo y

hasta los dos últimos dedos, y medialmente respecto del ángulo inferior de la escápula.


8 Dorsal ancho. 8 Redondo mayor. i Pectoral menor. 8 Romboides.

F m Torapia manual

RESIÓN DESLIZADA El paciente permanece en decúbito lateral sobre el lado que no debe tratarse. El terapeuta se sitúa de pie frente al pecho del paciente.

i Coloque una mano en el lado de la caja torácica del paciente, con los dedos sobre la escápula y el pulgar descansando en la novena costilla.

i Presionando profundamente, deslice el pulgar formando un arco hacia la escápu- la, hasta que alcance el ángulo inferior.

i Mueva el pulgar hacia la costilla superior y repita el proceso (Fig. 4-50), finalizan- do cada vez un poco más arriba en el borde lateral de la escápula. Cuando localice el haz muscular que forma el borde posterior de la axila, deje resbalar el pulgar por debajo del mismo.

Figura 4-50 Presión deslizada del músculo serrato anterior en decúbito lateral (opci6n de cubrimiento n." 15).


Serrato posteroinferior

Serratus posterior inferior

Etimología Del latín serra, sierra +posterior, hacia la espalda +inferior, más bajo.

Visión general

q Acciones

Desplaza las costillas inferiores hacia atrás y hacia abajo.

i Área de irradiación

Irradia localmente por todo el músculo.

El serrato posteroinferior (Fig. 4-51) ayuda a la rota- ción y la extensión del tronco, así como a la respiración Su punto desencadenante más frecuente se irradia local- Otros músculos a explorar

mente. i Cuadrado lumbar. i Iliocostal torácico. i Psoas mayor.

lnserciones i Recto del abdomen. Media1 e inferiormente, con el dorsal Piramidal. ancho, desde la apófisis espinosa de las Diafragma. dos vkrtebras inferiores torácicas y las dos o tres lumbares superiores. Lateral y superiormente, en los bordes inferiores de las cuatro últimas costillas.

Apófisis espinosa, D I1

M. serrato posteroinferior

Figura 4-51 Músculo serrato posteroinferior.

Capitulo 4 El hombro, el tórax y la región cewicotorácica ?O3

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADA i El paciente permanece en decúbito supi-

no; el terapeuta se sitúa de pie junto a las caderas del paciente, opuestas al lado que debe tratar.

i Coloque las yemas de los dedos sujetas por la otra mano en las primeras costillas lumbares.

i Presione profundamente el músculo, moviendo las yemas diagonalmente (inferior y lateralmente) sobre las dos costillas inferiores.

Figura 4-52 Presión deslizada del músculo serrato posteroinferior (opción de cubrimiento n." 7).

Mueva las yemas de los dedos hasta las dos vértebras torácicas inferiores y repita el procedimiento (Fig. 4-52).

i En lugar de las yemas de los dedos puede emplear el pulgar, el codo o los nudillos.

COMPRESI~N i Palpe el área sobre el músculo con el pul-

gar o las yemas de los otros dedos sujetadas por la otra mano, hasta que el paciente comunique un dolor agudo e irradiante.

i Comprima este punto con el pulgar o el codo hasta que cese el dolor (Fig. 4-53).

Figura 4-53 Compresión de un punto desencadenante en el musculo serrato posteroinferior con el pulgar (opción de cubrimiento n " 7 )


Muchas personas, si no todas, no respiran adecuadamente. Existen muchas teorías que explican por qué la gente aprende incorrectamente las tkcnicas de la respi- ración, pero quedan fuera del ámbito de este libro. Sin embargo, el terapeuta clíiiico está en una excelente posición para que los pacientes vuelvan a aprender las técnicas de la respiración.

Dos cosas son necesarias: primero, el terapeuta debe trabajar con los músculos de la respiración de manera que estén libres de contracciones y de puntos desencadenantes, con un buen tono muscular y que puedan moverse libremente. Segundo, el terapeuta debe enseñar al paciente una buena técnica de respiración y recomen- darle que la practique fuera de la consulta.

La mayoría de las personas suele respirar desde el cueilo, los hombros y el tórax superior, dejando que la caja torácica superior se expanda mientras se contraen los músculos abdominales. Este hábito se denomina "respiración paradójica" porque el abdomen está con- traído en lugar de expandido. En la respiración correcta, el esternón, la caja torácica inferior y el abdomen se expanden. Esta técnica se denomina "res- piración diafragmática".

La respiración diafragmática traslada aire a los pul- mones a mayor profundidad y aumenta la eficacia respiratoria. Requiere menos esfuerzo y es más eficaz que la respiración con el "tórax superior", también es más relajante y aumenta la resistencia respiratoria. Los can- tantes y los músicos profesionales aprenden este tipo de respiración, que mejora la calidad de su voz. ¡Esta última ventaja puede comprobarse no sólo en los can- tantes de ópera sino también en el llanto intenso de un bebé!

Comience por analizar la práctica respiratoria del paciente. Aunque los hombros se eleven ligeramente y el tórax superior se expanda un poco, la expansión debe producirse desde abajo, en lugar de desde arriba. El t6rax superior y los hombros deben elevarse ligeramente por la expansión de la caja torácica inferior, en lugar de hacerlo por la de los escalenos. Si el movimiento de la respiración expande el abdomen y la caja torácica inferior, seguido de una expansión moderada del tórax superior y una elevación ligera de los hombros, el paciente respira adecuadamente y por tanto usted sólo tiene que trabajar con los músculos de la respiración para aflojarlos y relajarlos. Sin embargo, si el abdomen se contrae, los hombros se elevan notablemente y el tórax superior se expande pronunciadamente, debe enseñar al paciente la mecánica de la respiración.

Terapia manual

VALORACIÓN INICIAL El paciente puede permanecer en bipe- destación (Fig. 4-54), sedestación o en 1 decúbito supino (Fig. 4-55).

8 Pida al paciente que respire profundamente mientras usted observa los hombros, el tórax y el abdomen.

i Si el paciente respira paradójicamente, verá elevarse pronunciadamente los hom- ,;

bros, expandirse notablemente el tórax superior y contraerse el abdomen (Fig. 4- 54 A) (Fig. 4-55 A).

i Si el paciente respira diafragrnáticamente, ' I verá expandirse el abdomen y la caja torá- : cica inferior, elevarse ligeramente los 'i hombros y expandirse moderadamente el i tórax superior (Fig. 4-54 B) (Fig. 4-55 B). 'i

Capltulo 4 El hombro, el tórax y la región cervicotorácica 155

observe la delineación clara de los Figura 4-55 Paoiente en decibito supino paia ánaCzar su respiracidn: Inhdlaci6n (Al paradójica y (6) diafragm6tica

p pliegues abdominales (Fig. 4-54 B) cuan- (oWi6n de c.brimiento ,,.' 21, S:.: do se expande el abdomen, y su aplana- . . , . . , . .. . ....,. . , ,,

WI . , , , . ,

miento cuando se contrae. i Antes de proceder a la enseñanza de la

respira&6n, libere todo el aparato respira- torio con un trabajo miofascial sobre el t6rax y con una terapia manual en los músculos de la respiración. Primero explore el diafragma. Coloque la mano en el abdomen con los dedos señalando superiormente, en el extremo del borde

<e! ,costal. Cuan& el paciente exhale, presione con los dedos por debajo del arco costal en dirección superior (Fig. 4-56). Repita este m6todo en el lado opuesto. La tensión o el dolor indican una contracción y la probable actividad de un punto desencadenante en el mecanismo de la respi- ración que puede causar dolor y evitar FiguniC56 Explor; que la raispiraci6n sea cómoda. cubrimiento nP 2).


LIBERACI~N MlOFASClAL DELTÓRAX (1) i Pida al paciente situado en decúbito supi-

no que levante los brazos por encima ile la cabeza.

i Coloque una mano plana en el tórax del paciente, medial respecto de la axila, con los dedos señalando superionnente. Cni- ce la otra mano por encima y colóquela en el tórax, inferiormente respecto de la primera, con los dedos señalando infe- rionnente (Fig. 4-57).

i Deje que las manos se hundan suavemente en el tejido hasta que perciba la fascia superficial subyacente. Presione con las dos manos suavemente, separf~ndolas para estirar la fascia. Mantenga la presión hasta que perciba su liberación.

i Mueva las manos medialmente un palmo de ancho y repita el proceso.

i Repita el procedimiento hasta el esternón, y luego cambie al otro lado del paciente.

i En las pacientes con mamas desarrolladas, cese el procedimiento al llegar a éstas y continiie por el lado medial.

Flgun 4-57 Liberación miofascial del tórax (1) (opción de cubrimiento n.' 31.

Capihilo 4 El hombro, el tórax y la regi6n cewicotorácica 167

i Sitúese de pie junto a la cabeza del paciente.

i Coloque una mano plana en el tórax de 6ste con el talón de la mano descansando en el esternón, debajo del manubrio, y los dedos señaiando lateralmente.

i Cmce la oba mano por encima y coló- quela cerca de la primera, con los dedos señalando lateralmente en la otra direc- ción (Fig. 4-58).

i Deje que sus manos se hundan suavemente en el tejido hasta que perciba la fascia superficial subyacente. Presione con las dos manos suavemente separán- dolas y estirando la fascia. Mantenga esta presión hasta que perciba su liberación.

i Desplace las manos inferiormente un palmo de ancho y repita el proceso.

i Continúe este procedimiento hasta el extremo inferior del esternón.

TRABAJO FASCIAL EN E L T ~ R A x (3) i Coloque una mano plana en el esternón

del paciente, inferiormente respecto del

Figura 4-59 Trabajo fascial del t6rax (3) con la mano (opción de cubrimiento n.' 2).

manubrio, con los dedos señaiando inferiormente (Fig. 4-59).

i Presionando con fumeza el tejido, deslice la mano lentamente hacia el esternón, hasta que el talón de la mano llegue al extremo inferior del mismo.

Nota: No presione el apéndice xifoides. Puede romperse con la presión. *

158 Parte ll Mbtodo de tratamiento

TRABAJO FASCIAL EN ELTÓRAX (4) i Coloque el pulgar sobre el esternón del

paciente, inferiormente respecto del manubrio.

i Presionando firmemente el tejido, deslice el pulgar hacia abajo, lentamente por el esternón (Fig. 4-60) hasta su extremo inferior.

Nota: no presione el apéndice xifoides. Puede romperse con la presión.

u

Figura 4-60 Trabajo fascial del tórax (41 con el pulgar (opción de cubrimiento n." 2).

TRABAJO FASCIAL DELTÓRAX (5) i Situándose de pie junto al paciente en

decúbito supino, junto a su tórax, coloque una mano plana sobre la parte superior del tórax, en el lado opuesto del cuerpo, descansando el talón de la mano sobre el esternón, debajo del manubrio.

S Presionando el tejido fundamentalmente . con el talón de la mano, deslice ésta en dirección contraria a usted (Fig. 4-61), siguiendo la curva del cuerpo, tan lejos como pueda hacerlo cómodamente.

igura 4-61 Trabajo fascial del tórax (5) con la mano ~pción de cubrimiento n." 2).

Capitulo 4 El hombro, el tórax y la región ceivicotor6cica 159

i Desplace la mano un palmo inferiormente sobre el pecho y repita el proceso, con- tinuando hasta la caja torácica inferior.

i En el caso de una paciente con mamas desarrolladas, realice este método hasta

. , " . el tejido mamario y continúe por debajo 1. de éstas (Fig. 4-62).

TRABAJO FASCIAL EN E L T ~ R A X (6) ' i El paciente permanece en decúbito late-

ral. i El terapeuta se sitúa de pie junto al

paciente, a la altura de su cintura. i Coloque una mano sobre la caja torácica

inferior, la cresta ilíaca o la espalda, para estabilizar al paciente. Coloque la otra mano en la caja torácica lateral, con los dedos señalando diagonalmente hacia el hombro opuesto del paciente (Fig. 4-63 A). Presionando profundamente el kjido con toda la palma de la mano, deslice la mano diagonalmente sobre la caja torácica hasta el esternón (o hasta el tejido mamario en una paciente con las mamas desarrolladas).

Figura 4-63 Trabajo fascial en el tórax (6) en un paciente en decúbito lateral: (A) posición inicial (B) sobre el hombro (opción de cubrimiento n." 15).

fi Desde el mismo punto inicial, repita el procedimiento hasta la axila. Desde el mismo punto inicial, cambie la posición de las manos según sea necesario, y repita el procedimiento directamente por todo el lateral del paciente sobre el borde posterior de la axila hasta la zona del deltoides (Fig. 4-63 B).

i Desde el mismo punto inicial, repita este metodo sobre el tórax posterior hasta la escápula.


Diafragma

Díaphragma

Etimología Del griego, dia, a través de + phragma, recinto

Visión general

lnserciones

H Anteriormente, en el esternón. H Posteriormente, en los cuernos de las vér-

tebras lumbares superiores. H Periféricamente, en el borde costal. i En el centro, el tendón central está atra-

vesado por la aorta, la vena cava y el es6- fago. El diafragma (Fig. 4-64) es una cúpula formada por teji-

H Posteriormente, los ligamentos arqueados do muscular y conectivo, que separa la cavidad torácica de

permiten el paso del psoas mayor y el la abdominal. Es el músculo principal de la inspiración. cuadrado lumbar.

Figura 4-64 Anatomia del diafra~

Capiiulo 4 El hombro, el tórax y la región ce~icotorlcica 161

Acciones

Eleva y expande el borde costal inferior y eleva las costillas, expandiendo el abdomen y bajando la caja torácica inferior durante la inspiración.

Área de irradiacibn

"Punzadas en el costado", dolor de pecho, subestemal o a lo largo del borde inferior de las costillas. 1'

Otros m6sculoa a explorar

i Intercostales. i Escalenos. i Pectoral mayor. i Pectoral menor. i Recto abdominal.

Terapia manual

LIBERACI~N i Situándose de pie junto al mismo nivel de

la cintura del paciente, coloque una o 1 ambas manos en la base del lado opuesto de la caja torácica, con el pulgar, el pulgar sujetado con la otra mano o las yemas 1

I

de los-dedos la inferior. Figura 465 Liberación del d i a f r a g m a z l pulgar (A) o el Pida al paciente que inhale profundamen- pulgar sujetado con la otra mano (6) (opción de cubrimiento te y luego exhale lentamente. n." 2).

i Cuando exhale el paciente, presione el pulgar (Fig. 4-65 A), el pulgar sujetado con la otra mano (Fig. 4-65 B), o las yemas de los dedos, profundamente bajo la caja torácica inferior, levantándola y llevándola hacia fuera.

i Cambie hacia el otro lado del paciente y repita el procedimiento.


Serrato posterosuperior

Serratus postenor superior

Etimología Del latín serra + postarior, hacia la espalda t superior, más alto.

Visión general El serrato posterosuperior (Fig. 4-66) ayudaa la respi- ración al elevar las costillas a las que está unido. Tenga en cuenta que el brazo del paciente debe elevarse para poder acceder a su punto desencadenante más frecuente.

lnserciones

Medialmente, en la apófisis espinosa de las dos vértebras cervicales inferiores y las dos torácicas superiores. Lateralmente, en el lado lateral de los ángulos de la segunda a la quinta costillas.

Acciones

Eleva la segunda a la quinta costillas para ayudar en la inspiración.

7 M. serrato

posterosuperior \

Figura 4-66 Anatomia del musculo serrato posterosuperior.


Sobre la mitad superior de la escápula, en el tórax anterior, por las caras dorsal y cubital del brazo hasta el dedo meñique.

Otros músculos e explorar

i Romboides. i Músculos del manguito de los rotadores. i Redondo mayor. i Pectoral menor. i Deltoides posterior y medio.

. . Cnpiiulo 4 El hombro, el tórax y la región eewicotoácica 163 . . . . . .

. .. . .

Figura 4-67 Compresinn de iin punto desuncoaenante en el músculo serraio posierosJperior (opcion de cdbr miento n: 71.

Terapia manual

PRESIÓN DESLIZADAY COMPRESIÓN El paciente permanece en decúbito supino, con el brazo del lado que debe tratarse abducido y extendido para girar el ángulo superior de la escápula hacia abajo, con el fin de exponer más masa muscular. El terapeuta se sitúa de pie junto a la cabeza del paciente, del lado opuesto al que debe tratarse.

a Coloque las yemas de los dedos o el pulgar sujetado por la otra mano cerca

de la apófisis espinosa de la sexta vér- tebra cervical. Presionando profuiida- mente, deslice la mano diagonalmente hacia abajo, tanto como la escápula lo permita.

B Repita el proceso en la séptima vértebra cervical y en las dos primeras torácicas. El punto desencadenante más frecuente de este músculo se encuentra en el área más próxima a las costillas, que se descu- bre al girar la escápula. Si existe este punto, comprima10 y mantenga la presión hasta su liberación (Fig. 4-67).

164 Parte ll Método de tratamiento

miento mediolateral y son activos en la rotación de la columna torácica.

moiogia u 1, mre . e + costa, ci

Visión general Los intercostales (Fig. 4-68) tienen funciones tanto respi- ratorias como posturales, y sus funciones precisas son bastante complejas. Básicamente, controlan la actividad de las costillas y, en consecuencia, tanto la inspiración como la rotación torácica. Por ello, la liberación de los intercostales es una parte importante del trabajo en el tórax.

lnserciones

i Externos: Cada uno se inserta en el borde inferior de una costilla y pasa oblicuamen- te en dirección inferior y anterior hacia el borde superior de la costilla inferior.

i Internos: Cada uno se inserta en el borde inferior de una costilla y pasa oblicuamen- te en duección inferior y posterior hacia el borde superior de la costilla inferior.

i Nota: los intercostales externos no se extienden totalmente hasta los cartílagos costales excepto entre las costillas inferiores. En su lugar, hay fascia.

i Los intercostales externos se contraen durante la inspiración; los internos, durante la espiración. Ambos mantieiien también tensión para resistir el movi-

A MM.

intercostales


Localmente, suelen extender el dolor anteriormente.

m Obos músculos a explorar

Diafragrna. Serrato posteroinfenor.

i Serrato anterior. Pectoral mayor.

i Pectoral menor. .: :J

i Recto abdominal. :i

! i Transverso abdominal. II

2

D Oblicuos externo e interno. , l

Terapia manual i

0 Tratamiento anterior 8

:$

Intarcostales inferiores ,? ,!i PRESIÓN DESLIZADA 2 2

i El paciente permanece en decúbito supino. !! 2

i Situándose de pie junto al tórax del pacien- :{ :>

te, coloque el pulgar en la unión de la octa- :Y 3 va con la novena costillas, en el cartílago ,! costal del lado opuesto del cuerpo. ,a .. Presionando entre las costillas y siguiendo la curva de éstas, deslice el pulgar len- ,$

tamente tanto como pueda hacerlo con 1 I

comodidad. 8 3 1 '\

il

4 . , i . . .j -- Figura 4-68 Anatomia de los músculos iniercostales. '1

Capítulo 4 El hombro, el t6rax y la región cewicotorácica 165

i Cambie al otro lado del paciente y mi ta el proceso.

ESTl RAM l ENTO i El paciente permanece en decúbito supino. i Sitúese de pie junto al tórax del paciente.

Pida al paciente que levante el brazo por encima de la cabeza, hasta tocar el hombro opuesto.

i Coloque su mano más alejada de la cabeza del paciente en la región axilar de éste, manteniendo una presión hacia arriba.

i Coloque la otra mano en la parte lateral de la caja torácica del paciente, manteniendo una presión hacia abajo. Pida al paciente que respire profundamente. Cuando el paciente inhale, utilice la mano de la caja torácica para resistir la elevación de las costillas.

i Cuando el paciente exhale, presione las costiilas hacia abajo y pida al paciente que lleve el brazo al hombro opuesto (~i~. '4-71) .

i

a la zona ocupada por

,: . ;Figura 4-70 Presión deslizada de los músculos intercostales Figura 4-71 Estiramiento de los musculos intercostales en una paciente (opción de cubrimiento n." 2). inferiores iopci6n de cubrimiento n." 2).

166 Paste II MBtodo de tratamiento

i Repita el proceso durante dos o tres ciclos y luego, cambie al otro lado del paciente, repitiendo todo el procedimiento.

lntercottales superiores ESTIRAMIENTO i Sitúese de pie junto a la cabeza del pacien-

te, que se enconbará en decúbito supino, con la mano del lado que debe tratarse levantada por encima de la cabeza. Coloque una mano debajo de la espalda del paciente, en las costillas posterosuperiores.

i Coloque la otra mano en la caja torácica superior del paciente.

i Pida al paciente que respire lenta y profundamente. Tire de las costillas superiormente (hacia usted) con la mano situada debajo del paciente; empuje las costillas anteriores inferiormente (lejos de usted) con la mano situada en el tórax (Fig. 4-72).

i Mantenga esta presión durante cinco a seis ciclos respiratorios o hasta que sienta la liberación en la caja torácica.

i Repita el proceso en el otro lado.

Tratamiento posterior Los p u n ~ & ~ ~ ~ ~ ~ . ~ p . m t e a i o ~ s - é f i los ~ ~ 0 s - m a~e&~*;rut~rmeRte,Y deben lom-

- < ~ > : , . ! ,,$: ;,, ,,;> *. ,\ 1.- u ~qw#;iv#ytwnm eq>neoGpión.

: 7. .,i'

.,, .;,

, . . . .. . . ...

Una vez que todos los músculos del aparato respiratoria se hayan Liberado, el paciente está listo para aprender la técnica de la respiración diafragmática sin limitaciones musculares. Proceda lenta y pacientemente; es esencial un buen entendimiento w n el paciente. El proceso puede parecer extraño y desarrollarse torpemente al principio, como cualquier otra actividad.

El paciente debe sentir la expansión de la caja torá- cica inferior y del abdomen; luego, indíquele que desplace la expansión más profundamente hacia la cavidad Nlvica. El proceso de aprendizaje es, por supuesto, cinestético, por lo que puede explicarlo mejor colocan- do una mano sucesivamente en la caja torácica inferior, el abdomen medio y el abdomen inferior, y pidiendo al paciente que dirija la expansión respiratoria hacia su inano, según se sitúa en cada una de estas zonas. Recuerde que estas sensaciones son nuevas para el paciente. Sea alentador, paciente y comprensivo, refor- zando cada paso en la dirección deseada.

Figura 4-72 Estiramiento de los músculos intercostales superiores (opción de cubrimiento n.' 2).

Terapia manual

El paciente puede permanecer en bipe- destación, en sedestación o en decúbito supino.

i Pida al paciente que coloque sus manos detrás de la cabeza para neutralizar la participación de los hombros.

i Situándose de pie junto al paciente en decúbito supino, coloque una mano (Fig. 4-73 A) en la caja torácica inferior. Alternativamente, de pie o sentado junto al paciente en bipedestación o sedesta- ción, coloque una mano en la caja toráci- ca anteroinferior y la otra en la posteroin- feriar (Fig. 4-74).

i Pida al paciente que inhale lenta y profundamente por la nariz, concentrándose en la respiración hacia su mano anterior. Continúe hasta que perciba movimiento en la caja torácica (Fig. 4-73 B). Refuerce verbalmente cada movimiento que perciba. Coloque una mano sobre el abdomen superior del paciente, tapando su ombligo

168 Parte li Método de tratamiento

, . ~igura i i ' i ' '~ t i6ef ianza de la respirscidn diafrag&&icaaun paciente en sedesfaoión o bipedeitación, al cual el terapeuta coloca sus manos en la caja torAcica anterior o posterior, ó en el abdomen.

.. ,. :,.

π: r,. (Fig. . 4-73 C). Si el paciente permanece

I.,r,$i;;,.y: en bipedestación o en sedestación, colque ..'.3i;';',..

" , :.. ,,+ ?:; +I , la c - m a n o en la misma área de la espal-

' ...$i da del paciente. Pida a éste que inhale . . ..l.',.% . . - lenta y profundamente por la nariz, con-

, . . , ::.;.. centrándose en la respiración hacia sus ' . i ..:A . . " . .

,:., ;,.,,, ;, manos (las de usted). Continúe hasta que . perciba la expansión del abdomen (Fig.

4-73 D). Refuerce oralmente cualquier movimiento que sienta.

8 Coloque su mano en el abdomen inf+or, . , :... . : :w.. por encima del pubis (Fig. 4-73 E). Si el

,; ,. ; .: .,9>:(>$;:: ,: . ,.*;<.,~a..c ,:,. : : paciente está en bipedestación o sedesta- ; ;~~ ,~ .?~ , .$ ,$~~ : :~ , ,u~# : .; . &%:;??<:: .. . . .*Y .; ci6n (Fig. 4-74), coloque la otra mano en la

parte superior del sacro del paciente. Pidaa éste que inhale lenta y profundamente poc

, la nariz, concentrándose en la respkacióm hacia sus manos (las de usted). Contin6e i

hasta que perciba la expansi611 del abd& men (Fig. 4-73 F). Refuerce verbalmente * cualquier movimiento que perciba.

Algunas personas entienden esta técnica muy r damente, mientras que otras la encuentran más de manera que tenga paciencia. Aconseje al p que practique estas técnicas en casa. Asegúrele qu tipo de respiración, una vez dominada, será más da y relajante que la anterior.

03, tórax, hombros y región cervicotoráxica

Documents