Deteccin y Diagnstico clnico de caries I.

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Para el diagnstico clnico de la caries se debe saber qu andamos buscando, y

por lo tanto, conocer la definicin de la caries.

Los sistemas de deteccin que tenemos para caries son muy variados. Los umbrales de deteccin han ido cambiando con el tiempo porque mientras antes diagnosticbamos caries slo al existir cavitacin, hoy con nuevas investigaciones y tecnologa, se sabe que la caries la encontramos mucho antes de que aparezca la cavitacin. Y tenemos que ser capaces de diagnosticar cuando comienza el proceso. La lesin, ahora, ya no es la punta del iceberg donde est la cavitacin, sino que

mucho antes,

Tambin se definen las condiciones del examen clnico. stas pueden ser otra dificultad al momento de hacer el diagnstico. Recordar, adems, la morfologa

propia del diente: posee surcos y reas retentivas.

Y esto desde el ao 97 ha preocupado a los investigadores. Todava estn en el tema y habr literatura vigente sobre esto. Crearon un mtodo de diagnstico visual de las lesiones: hicieron la correlacin con la histologa, una gradiente para

diagnosticar desde 0 a 1, describiendo lo que vean en cada etapa de la lesin.

Las clasificaciones son diferentes, y fue difcil ponerse de acuerdo en el lenguaje y la terminologa. Existen distintas nomenclaturas, ya sea en radiologa como en operatoria y, por lo tanto, categoras diferentes (Ej: R1, R2, incipiente, avanzada,

pero cmo estandarizar qu es para uno u otro clnico incipiente?).

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Para el ao 2001, se reuni un grupo de investigadores de distintas especialidades, que tenan como objetivo proporcionar una evaluacin de los datos que se disponan en ese minuto para el diagnstico de la caries dental. Se sacaron una serie de conclusiones: exista una ausencia de mtodo que diagnostiquen etapas tempranas de la lesin y que determinen la progresin y

prevencin de la misma.

La mayor dificultad es que nuestro Gold Standard sigue siendo hasta el da de hoy, la comparacin histolgica. Y esto es una dificultad propia del tejido con el

cual estamos tratando.

En el 2002 se sigui avanzando y a partir de ese ao aparecieron algunas definiciones ms actuales de la caries, la cual antes se trataba como una enfermedad infecciosa y que despus se constat que como no enfermedad no cumple con los postulados de Koch. Tambin que hay una serie de factores que son desencadenantes, determinantes y/o condicionantes y que tampoco existe un lenguaje comn .

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La caries dental debemos verla como una destruccin focalizada, que se debe a la prdida de minerales y que esta prdida, dependiendo del estado en que se encuentre, puede ser reversible o irreversible. Y eso no enfrenta a tomar decisin de tratamiento. Esta prdida de minerales de los tejido duros susceptibles del diente, se debe a la accin de productos acdicos que provienen tanto de la accin de las bacterias presentes en la boca, como de la dieta. Y de la actividad metablica del biofilm adherido a la superficie dentaria.

Los cidos provenientes de la dieta per se, no son factor etiolgico de las caries, si

no que condiciona a la superficie intacta del diente a la accin del biofilm.

Para que nos pongamos de acuerdo en la terminologa utilizada hay que

establecerla bien.

El diagnstico de caries es una sumacin, un proceso de raciocino, una reflexin del profesional. Es la sumatoria de todos los datos que se puedan recoger, de los

signos y sntomas de la enfermedad que le est informando el paciente.

Hay que distinguir:

- Deteccin de la lesin: la enfermedad est o no. Y esto implica la utilizacin de varios datos objetivos que me permitan determinar esa informacin.

- Descripcin de la lesin: informacin esencial para llegar al diagnstico. Se

debe describir lo que se observa

La caries se entiende como un proceso dinmico, no esttico. Es un proceso continuo donde existe una interaccin continua entre el biofilm bacteriano y la superficie del diente. Este proceso consiste en la desmineralizacin /mineralizacin del tejido. Es dependiente de a) salida de minerales desde el esmalte, b) entrada desde la saliva y c) el sistema buffer de la misma que tampona la acidez. Dependiendo de hacia dnde se incline el proceso, se va a producir en mayor o en menor medida, la mineralizacin o desmineralizacin del tejido.

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Se debe entender, adems, que es un proceso que progresa. Una lesin incipiente, si no se detecta ni se intervienen y controlan los factores que estn favoreciendo la desmineralizacin, puede evolucionar a una lesin donde exista mayor compromiso de estructura dentaria. La caries (como enfermedad, no como lesin) no se puede prevenir, pero s se puede controlar.

La manifestacin de esta enfermedad es la lesin de caries, que corresponde al

cambio detectable que se puede percibir en la estructura dentaria.

La deteccin involucra el reconocimiento de los cambios en la estructura de tejido que adems deben ser consistentes con o causados por los agentes etiolgicos de la enfermedad. Por ejemplo el caso de las tinciones: se debe estimar si son compatibles con agentes etiolgicos o con alguna causa que provoque caries. Para ello, se debe conocer cul o cules es/son el/los agente(s) causal(es): el biofilm y la placa que se encuentran depositados en una determinada superficie. Si no se encuentran los factores etiolgicos presentes, se puede decir que en ese punto hay caries?.

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Para poder describir correctamente la lesin, es necesario conocer cules son las

caractersticas que tiene la caries. Se describe en torno a:

- Severidad de la lesin: que est dada por la propensin a nivel molecular, cuyo grado puede ir desde una prdida microscpica de minerales, no detectable, a una prdida que involucra mayor destruccin de la arquitectura dentaria. En el grado ms leve se encuentran las manchas blancas, que generalmente se encuentran en relacin a depsito de biofilm. Tambin es posible detectar manchas caf, que pueden estar relacionadas con lesiones de caries incipientes posteriormente remineralizadas, cuyo aspecto final no es liso, si no que rugoso. De todas formas aunque exista un cambio en el aspecto de aquella superficie, se trata de una lesin detenida. Por lo tanto, pueden existir surcos teidos por pigmentos o porque pudo haber existido ah un proceso carioso que posteriormente se detuvo y remineraliz. Para distinguir entre ambos, es vlido hacer una comparacin con el resto de la arcada y constatar si acaso existe placa o biofilm asociado a otras superficies. Si la hay, lo ms probable es que se

trate de caries.

- Actividad de la lesin: Si est activa o detenida. Determinar el estado de

la prdida de minerales desde la estructura dentaria

Entonces en el manejo clnico de la caries se parte por la deteccin de la lesin, y para eso debemos reconocer la enfermedad. Debemos determinar la extensin y

profundidad de la lesin as como la actividad de ella (activa o detenida).

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Con todos esos elementos, ms la anamnesis del paciente y sus historia de caries, podremos llegar a un diagnstico y de ah emitir un pronstico en relacin a la enfermedad. Slo cuando se tiene ese paso podremos determinar y ejecutar el tratamiento, y despus para el control de la enfermedad debemos hacer control

de todo lo establecido.

Criterios ICDAS

Son producto del consenso tras la unificacin de los sistemas de diagnstico de

lesiones de caries que existan previamente.

Estn validados pues existe una correlacin entre lo visto clnicamente y la

morfologa de la lesin histolgicamente.

Son de gran ayuda, pues orientan en relacin a qu y cmo buscar al momento

de diagnosticar.

Como primera cosa, se sugiere reconocer lo sano, pues de esa forma se puede distinguir con mayor facilidad la enfermedad.

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0 = Superficies sanas o pigmentacin generalizada. Una forma prctica para diferenciar esto ltimo, es sospechar si acaso existe pigmentacin slo en un

diente, es decir, no son pigmentaciones generalizadas a toda la arcada. Sea se el

caso, se debe inspeccionar con mayor detencin en bsqueda de una lesin.

1= cambio visual en el esmalte que se manifiesta como opacidad o mancha caf. Slo es posible de verlo despus de secar de forma prolongada la superficie

dentaria (5 segs) o restringido a los confines de la fosa o fisura. Dimetro de 1 mm en caras libres de opacidades visibles sin secado. Histolgicamente,

corresponde a desmineralizacin del esmalte en su mitad externa.

2= Lesin de mancha blanca o caf. Se visualiza sin secado y persiste despus de secar. No hay destruccin de estructura. En surcos se extiende hacia las paredes y en superficies lisas abarca 1 mm del margen gingival y no se observan sombras subyacentes. Histolgicamente, la profundidad se relaciona con la mitad interna

del esmalte y el tercio externo de dentina.

3= Ruptura localizada de esmalte no visible en dentina. Requeire de secado para evidenciarse. Puede usarse sonda de extremo redondeado para confirmar microcavitacin. En fisuras es ms amplias que las fisuras normales.

Histolgicamente, la profundidad se relaciona con dentina hasta su mitad externa.

4= Decoloracin de la dentina que se visualiza a travs del esmalte indemne y se percibe como una sombra gris, azul o caf. Es ms visible cuando est hmeda. En una fosa, generalmente sta es ms profunda que el estadio 3. En superficies

libres se detecta como una sombra a travs del esmalte indemne. Histolgicamente, se relaciona con dentina hasta la mitad de su espesor.

5= Cavitacin exponiendo dentina. Al secar se puede ver desmineralizacin o prdida de estructura de la fosa de 0,5 mm de espesor en oclusal. Involucra

menos de la mitad de la superficie dental. Se puede usar sonda para comprobar prdida de estructura. Histolgicamente, se relaciona con el tercio interno de la

dentina.

6= Extensa cavidad con dentina visible, que involucra ms de la mitad de la superficie dentaria, tanto piso como paredes estn en dentina. Histolgicamente

la profundidad abarca el tercio interno de dentina.