02.02-triage

87Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Jorge Rubio Briones.

:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico:: Caso Clínico

“Se nos llama por una colisión entre tres vehículos, dos buses y un camión cargadocon combustible. Al dirigirse al lugar el CR nos informa que ambos buses iban llenosde pasajeros, se sabe de un par de ellos fallecidos y muchos pacientes graves…estainformación la entregó el primer radiopatrullas de Carabineros que llegó al lugar.Después de unos minutos, el móvil llega al accidente. Somos el primer móvil desalud en arribar. La escena es impresionante: un bus completamente destrozado yvolcado, un camión en llamas, derrame de combustible, otro bus volcado con menosdaño. Bomberos trabajando en el lugar, mucha gente circulando, aún hay movimientode otros vehículos en la pista que no está comprometida.De un total de 62 pacientes 38 son capaces de caminar y dirigirse hacia el lugar queUd. les señaló por el altavoz, los restante 24 permanecen al interior del bus volcado.Al ingresar al bus se oyen gritos, llantos y quejidos, la gente le pide ayuda.Clasifique a cada paciente determinando la prioridad de atención, poniendo la cintade color que indicará prioridad inmediata, diferida o fallecido”.

Nº Sexo/edad Resultado de la Evaluación inicial A/R/N123456789

101112131415161718192021222324

Hombre/22Mujer/45Hombre/36Mujer/23Hombre/60Hombre/53Mujer/78Hombre/22Mujer/18Mujer/30Hombre/12Mujer/3Hombre/50Mujer/97Hombre/90Mujer/53Hombre/2Hombre/61Mujer/4Hombre/72Mujer/41Mujer/66Hombre/29Mujer/39

Fx fémur der. FR 28, llene capilar N, pálido, responde órdenesEpistaxis, erosiones faciales, FR 20, pulso radial (+), desorientada.Lesión extensa cuero cabelludo, FR 0, no reinicia respiración al extender cuelloHerida sangrante pie der. FR 22, pulso radial (+), Glasgow 15Contusión torácica, FR 35, pálido, llene capilar 6 seg. confusoAtrapado a nivel abdominal, FR 28, pulso radial ausente, responde a la vozSangramiento frontal, eupneica, llene capilar 2 seg. Orientada en Tiempo y espacioFractura expuesta de antebrazo, llene capilar2 seg. FR 26, orientadoContusión facial, fractura ortejos, FR 20, llene capilar 3 seg. Responde atingenteAbundante Sangramiento nasal, FR 18, pulso radial presente, Glasgow 15Fractura bilateral de fémur, FR 40, llene capilar 6 seg. Agitación sicomotoraTEC. Apnea que se mantiene al extender cuello , pulso braquial presenteAmputación traumática pulgar izq. FR 28, llene capilar 6 seg. soporosoHematoma de cuero cabelludo, FR 10, pulso radial (+), conciente, responde ordenesPelvis inestable, FR 30, sudoroso, pálido, pulso radial ausente, responde al dolorTrauma toracoabdominal, FR 23, pulso radial presente, inconscienteTrauma torácico, FR 35, pulso braquial presente, responde al dolor retirando la manoLuxación cadera der. FR 22, llene capilar normal, orientadoContusión cráneo, FR 40, llene capilar 2 seg. Al dolor responde con gruñidoFractura de Colles , FR 20, llene capilar Normal, obedece ordenesPálida, apnea que no varia al extender el cuello, no se palpa pulsoContusión frontal, eupneica, rosada, llene capilar 2 seg. atingenteAgitado , pálido, FR 35, pulso radial débil, responde incoherenciasHerida de cuero cabelludo, FR 25, pulso radial (+), respuesta al dolor

Catástrofe Catástrofe Catástrofe Catástrofe Catástrofe y Triage

88 Emergencias Traumáticas: Catástrofe y Triage


Introducción.Si bien el termino catástrofe se utiliza y entiende como

un evento infortunado y repentino que produce un dañode magnitud a la vida y a la propiedad, el término utilizadoen la literatura es el de Desastre.

Las definiciones de desastre son diversas y podríamosdecir que hay tantas definiciones como autores pero todosellos coinciden en que es un evento inesperado, de granmagnitud y que afecta la vida, la propiedad y el medio. Yque además, sobrepasa o puede sobrepasar la capacidadde respuesta de la comunidad y las organizacionesllamadas a responder.

Los desastres se pueden clasificar de acuerdo a suorigen en:

a. Naturales.• Tectónicas: terremotos, tsunamis, erupciones volcá-

nicas.• Meteorológicas: huracanes, sequías, inundaciones.• Topológicas: avalanchas, hundimientos y desliza-

mientos.b. Provocadas por el hombre.• Incendios, explosiones, terrorismo, contaminación

química, grandes accidentes, violencia social, etc.Independiente de la naturaleza del desastre el factor

común a todos ellos es la alta demanda que se generahacia las instituciones involucradas en la respuesta .Deacuerdo a esto, los desastres pueden clasificarse en tresniveles.

Nivel I: Son aquellos eventos en los cuales es posibleresponder con los recursos locales. Los recursos médicos,insumos y hospitales dan abasto con las necesidades.

Nivel II: Desastres en los cuales los recursos localesse ven sobrepasado y e necesario pedir apoyo de otrascomunas y ciudades de la región.

Nivel III: Desastres en que hasta el apoyo de las otrascomunas o ciudades de la región no son suficientes ydebe solicitarse apoyo y ayuda de otras regiones.

En atención prehospitalaria, la definición de desastreconserva las características de ser un evento deocurrencia repentina y que compromete la capacidad derespuesta de las instituciones. De acuerdo a los recursos

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de:

• Comprender globalmente el qué hacer prehospitalario en eventos queimpliquen la presencia simultánea de múltiples pacientes.

• Definir el concepto de Desastre.• Conocer las clasificaciones de Desastre.• Conocer las fases que comprende un evento con características de

Desastre.• Comprender la fase de respuesta del desastre através de las institucio-

nes de respuesta.• Conocer el concepto de Triage.• Conocer el concepto de Triage tipo S.T.A.R.T.• Conocer el concepto de Triage tipo Jump S.T.A.R.T.

Antes de leer este capítulo revi-se los temas de:

• Evaluación Primaria y Secun-daria

• Cinemática• Vía Aérea• Shock

OBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULOOBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICOAPOYO TEMATICOAPOYO TEMATICOAPOYO TEMATICOAPOYO TEMATICO

disponibles en una comunidad, un evento con ochovíctimas en una ciudad grande y con recursos puedecorresponder a un evento nivel I, pero, este mismo eventoen un pueblo pequeño con disponibilidad de menosrecursos puede corresponder a un evento nivel III.

Este desequilibrio entre demanda y oferta asistencialdetermina la necesidad de racionalizar y priorizar losrecursos en el sitio del evento. En nuestro medio losrecursos son escasos y es frecuente encontrar situacionesen que los recursos son apenas suficientes para laatención de eventos con múltiples victimas debiéndoserecurrir a móviles de bomberos o ambulancias delextrasistema para el traslado de pacientes. De allí queresulta esencial contar con planes reales y adecuadospara la respuesta frente a estos eventos.

En un desastre, se denomina respuesta a la acción delas instituciones y equipos capaces de controlar lasituación de emergencia.

Esta respuesta incluye tres fases:• Primera fase, o fase de alarma: Corresponde a la fa-

se de activación, ojalá inmediata de los recursos ade-cuados para afrontar el desastre. Esta fase es esen-cial pues de ella depende el gatillamiento de todaslas instituciones involucradas. La demora en iniciaresta fase puede tener una repercusión negativa enlas posibilidades y/o calidad de vida de una o másvíctimas. Asimismo, es muy importante que la fasede alarma sea compartida entre todas las institucio-nes responsables de asistir a una emergencia masiva.

• Segunda fase, o fase de trabajo, se desarrolla se-cuencialmente e incluye la localización, el acceso,la estabilización y el transporte de las víctimas.

• Tercera fase, o fase de recuperación: corresponde atodas las acciones posteriores a la fase de trabajo yque tienen como objetivo la organización y el retor-no a la normalidad.

En relación a las instituciones involucradas en larespuesta y su organización, en nuestro país concurrenen la emergencia cotidiana y eventualmente en laextraordinaria lo que podría denominarse el ABC de laemergencia: esto es Ambulancias, Bomberos y

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Carabineros, quienes en conjunto y de acuerdo al Manualde Operaciones Multi-Institucional Ante Emergencias dela Región Metropolitana realizan sus respectivasfunciones prestándose mutua cooperación. Esto incluyela determinación de los respectivos perímetros de trabajoy seguridad.

Ambulancia. SAMU. Fono de activación: 131.Concurre siempre que la salud de las personas esté

afectada o en riesgo y, especialmente, cuando existe laposibilidad razonable de ser necesarias maniobras dereanimación.

Bomberos. Fono de activación: 132Cumple un rol de asistencia y rescate. Concurre a

incendios, incidentes con materiales peligrosos y cuandosea necesaria una acción de “rescate” (estos es, accionesdestinadas a liberar a una o varias personas atrapadasen una estructura de la cual no puedan salir por suspropios medios o con la ayuda de testigos).

Carabineros. Fono de activación: 133.Cumple un rol de asistencia y acciones del

procedimiento policial. Concurre a toda emergencia querequiera un procedimiento policial (conjunto de accionesque ejecuta carabineros orientado a aislar el sitio de unsuceso, proteger la integridad de las personas y los bienesy reunir los medios de prueba que sirvan de base a losTribunales de Justicia para iniciar un proceso); Asimismo,Carabineros brinda apoyo aéreo o transporte especialpara acceder a un lugar, y concurre ante situaciones dealto riesgo por explosivos, acción terrorista o similares(GOPE), y cuando hay lesionados que son miembros dela institución.

El evento.Se describe que tras un incidente de carácter de

catástrofe suele haber un período de caos, de duraciónvariable. Entre más corto sea el tiempo en que lasinstituciones encargadas respondan, menor será eltiempo de caos. De hecho, habitualmente, la primerarespuesta es realizada por parte de las propias víctimas.

El primer personal de atención prehospitalaria que llegaa la escena es el responsable de iniciar el Triage y avisaral Centro Regulador lo que sucedió, cuantas víctimasestán involucradas y toda la información que permita alcentro regulador coordinar el apoyo en equipo, asignarlos recursos humanos y materiales racionalmente.

Los responsables de aplicar el triage no debeninvolucrarse en los cuidados del paciente.

Durante una situación de emergencia con varioslesionados y/o desastre, es necesario aplicar el triage adistintos y repetidos niveles: la reevaluación de unpaciente puede determinar que sea catalogado de otramanera tras el tratamiento o tras la evolución espontánea.

El traslado de los pacientes debe coordinarseestrechamente con el Centro Regulador para garantizarque el centro asistencial de destinación sea el más

adecuado y para no crear una segunda situación dedesastre en un determinado centro hospitalario. Dentrode lo posible, corresponde enviar los pacientes leves yaquellos que pueden esperar hacia los centroshospitalarios más alejados, reservando los centroshospitalarios más próximos geográficamente para lospacientes de mayor gravedad.

Organización En El Sitio Del Evento.En forma rápida debe establecerse el Puesto de

Comando Multi-institucional (PCM). Este está formadopor el miembro del equipo de trabajo de mayor rango decada institución quienes deben presentarse e identificarseante su similar de los demás equipos y solicitarinformación de lo sucedido y de las maniobras que sehan llevado a cabo y establecer, como primera medida,los perímetro de seguridad las zonas para evitar másaccidentes y víctimas y para facilitar las labores derescate. (Fig.1)

Perímetros y zonas de seguridad.Zona roja: Zona del impacto o área de trabajo. Sólo

acceden los equipos de rescate.Perímetro interno: delimita la Zona RojaZona naranja: Zona donde se realizan las tareas de

tratamiento y estabilización de las victimas. También seestablece el PCM y PMA

Perímetro externo: Junto al perímetro interno delimitanla Zona Naranja

Zona verde: Zona de seguridad. Zona de libre cir-culación.

La atención de los lesionados es la máxima prioridadcompartida por las instituciones presentes en el sitiodel suceso y todos los esfuerzos deben sumarse eintegrarse para el logro de este propósito. Laevaluación, atención y eventual evacuación de loslesionados es responsabilidad de la(s) intitución(es)de salud presentes debidamente coordinadas con elcentro regulador.

En un desastre con múltiples víctimas es crucial

zona verde

zona naranja

zona roja

Figura 1.

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constituir un Puesto Médico Avanzado (PMA) a cargode un profesional del equipo de salud. El PMA debeubicarse en la zona naranja y cumplir las tres funcionesbásicas que le son propias:

Funciones del PMA.El PMA debe recepcionar, clasificar, estabilizar y

evacuar las víctimas.Primeramente, las víctimas llegan a una ZONA DE

RECEPCIÓN Y TRIAGE donde son clasificados y luegoderivados a una de dos zonas: No urgente (pacientescatalogados de negro y verde) y Urgente (pacientescatalogados de amarillo y rojo). (Fig.2)

Una vez estabilizados, los pacientes catalogados comoamarillo son derivados a la zona de evacuación parainiciar el traslado en coordinación con el CentroRegulador.

Triage.Cuando el tiempo, el personal y los recursos son

insuficientes para afrontar una situación de emergenciamasiva y/o desastre, el triage permite una clasificaciónmás objetiva para entregar el máximo de beneficio almayor número de víctimas.

Triage, del francés trier, significa priorizar, categorizaro seleccionar. De acuerdo a la literatura fue el Barón JeanDominique Larrey, el cirujano jefe de Napoleón, quienprimero utilizó el término para seleccionar los heridos deacuerdo a las posibilidades de curación, teniendo comoobjetivo principal recuperarlos con el fin de reenviarlos lomás pronto posible al campo de batalla.

El principio general del triage es concentrar los escasosrecursos médicos en pacientes potencialmenterecuperables, dando prioridad máxima a aquellospacientes que vivirán sólo si son tratados, y prioridadmenor a aquellos pacientes que vivirán sin tratamiento oque morirán aún con tratamiento médico.

El triage clasifica las víctimas en categorías quedependen del beneficio que pueden esperar de la atenciónmédica y no de la severidad del trauma. Se trata de unaescala de prioridades totalmente diferente a la aplicableen una situación “normal” con “una víctima única másgrave”, situación ésta en la cual la prioridad no considerael pronóstico inmediato o a largo plazo.

Consideraciones generales del triage.Factor ético.

La persona que realiza el triage, debe decidir cuestionestan importantes como a quien trasladar primero o a quiendejar para el final (porque tiene escasa o ningunaposibilidad de sobrevida). La responsabilidad de sentirse“dueños de la vida y de la muerte” es agobiante y muchasveces es rechazada o eludida por quienes participar entan delicada tarea. Sin embargo, lo que debe primar es elhecho de que se está, en conciencia, privilegiando conesta acción la vida, y asegurando con ello que los heridoscon lesiones que están al alcance médico puedanrecuperarse.

Factor humano.Habitualmente, en un evento con multiplicidad de

víctimas, el primero que llega al lugar de los hechos(Carabineros, Bomberos, Defensa Civil, tripulación deambulancia, o personal lego como los testigos, etc.)realiza una especie de triage inicial sin estar entrenadopara ello. La incertidumbre, confusión y angustia suelenser la tónica y los heridos son catalogados y trasladadosconforme a la gravedad aparente (abundante hemorragia,fracturas expuestas, heridas impactantes, etc.), y no porsu real gravedad.

El triage mejora sustancialmente en efectividad cuandosu aplicación está a cargo de personal entrenado ycalificado. Asimismo, un sistema de comunicacionespermanentes entre los rescatistas y el médico reguladoro las distintas bases, facilitarán las tareas de rescate.

Factor ambiental.La zona de desastre suele congestionarse por la

presencia de personas que desean ayudar, pero sin unacoordinación y definición precisa de funciones.

Los distintos centros asistenciales dan una respuestauniforme, enviando la mayor cantidad de ambulancias yrecibiendo heridos sin importar su capacidad resolutivani la gravedad de las víctimas.

En este ambiente de desorden y de accionesvoluntaristas mal coordinadas, es fundamental lainmediata constitución del “puesto de mando”,integrado por los responsables de cada organismoinvolucrado en el rescate (Carabineros, Bomberos ySalud).

Factor tiempo.Cuando hay muchos heridos, el proceso de triage debe

ser necesariamente rápido. Se recomienda que laevaluación del paciente no debe tomar mas de 30 seg.

Un tiempo mayor por paciente redundará en péerdidade tiempo precioso, que puede significar la vida o lamuerte del último en ser evaluado.

Factor competencia.Suelen generarse problemas de competencia y

liderazgo debido a la participación de distintasinstituciones. Es altamente recomendable la formulación

Figura 2: Flujograma de Triage.

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de planes estratégicos previos a la ocurrencia dedesastres o accidentes masivos, que anticipen modosde coordinación sectorial y local entre las distintasinstituciones.

Clasificación de las víctimas.La clasificación de pacientes deberá ser realizada por

el personal más capacitado para este efecto. Idealmentealgún profesional con experiencia en esta labor. Paraello, se utilizan colores, símbolos y categorías,reconocidos internacionalmente, para realizar laclasificación según el beneficio que obtendrá el pacientecon la atención médica y/o el traslado.

Categorización.Color Rojo Primera categoría. Identificado con el

símbolo de una liebre: pacientes que se beneficiarán dela atención médica (mejoría del pronóstico inmediato omediato), que requieren atención intrahospitalaria y cuyotraslado debe ser urgente.

Color Amarillo Segunda categoría. Identificado con elsímbolo de una tortuga: pacientes con lesiones demediana gravedad, que no requieren de urgente atención.Pueden esperar hasta dos horas sin recibir atención ysin que ello signifique compromiso vital; su traslado esdiferible.

Color Verde Tercera categoría. Identificado con una cruzsobre una ambulancia: pacientes leves, o moribundos oque están más allá del alcance de la atención médica; sutraslado es absolutamente diferible.

Color Negro Cuarta categoría. Identificado por una cruz:víctimas fallecidas, sin indicación de traslado.

Tarjetas de Triage.Existen modelos de tarjetas de triage. En general se

recomiendan que sean de material resistente al agua olíquidos (sangre), que no se rompan con facilidad, quetengan un refuerzo metálico en la cinta de amarre, etc.(ver Fig. 3).

En un desastre masivo, se deben aplicar a lo menosdos triage: uno inicial que clasificará a las víctimas, y otroal momento de ser evacuadas reevaluando la evoluciónespontánea o tras haber recibido algún tipo detratamiento. En este momento, debe completarse la tarjetacon otros datos como: nombre, sexo, dirección, ciudad,hora, lesiones evidentes, tratamiento realizado,responsable del triage.

La extricación de algunos lesionados puede sernotablemente laboriosa, tanto por el tiempo necesariocomo por las herramientas a utilizar, y ello obligará arespetar algunas prioridades especiales:

• Retirar aquellas víctimas más fáciles de liberar, conti-nuando luego con las que requieren apoyo de com-plejidad mediana, y dejando para el final a las queprecisan un trabajo prolongado con utilización de ma-teriales de corte, expansores o elevadores de gran-des estructuras (labor de bomberos).

• El retiro de los fallecidos no es una acción prioritaria,

salvo que su remoción sea imprescindible para acce-der a las víctimas lesionadas.

Recordar siempre que debemos actuar en el área y enlas tareas para lo cual estamos organizados y capacitadosy no interferir en aquello que no es de nuestra competencia.

Aplicación Práctica del Triage.Cuando uno pregunta de qué forma se realiza el tri-

age, en la práctica se encuentra con respuesta tanvariadas como la cantidad de personas que respondenla interrogante (Fig. 4).

Es sorprendente comprobar que a pesar de qué setienen conocimientos o nociones bastante homogéneas

Figura 3: Tarjetas de Triage.

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con respecto al triage, al momento de aplicarlo se pro-duce una suerte de pánico situacional y las decisionesse ven influidas por factores que no debieran serconsiderados al momento de realizar el triage, como porejemplo favorecer a los niños o a las mujeres, la severidadde las lesiones sin importar el pronóstico de ellas, etc.

De igual modo, existe una tendencia natural a atendera los que están más cerca y a los que hacen más ruidos.Por otra parte se debe vencer la tentación de atender alos pacientes. Las únicas medidas terapéuticas en elmomento del triage inicial consisten en maniobras quepermitan permeabilizar la vía aérea y detener lossangramientos. Lo demás sólo consiste en clasificar.Recuerde que el objetivo del triage es conseguir el mayorbien para el máximo número de pacientes

Triage Inicial. Un sistema Simple y Rápido.S.T.A.R.T.

Existe un sistema desarrollado en los 80 en Californiapor el Hoag Hospital and Newport Beach Fire and Marineque permite clasificar rápidamente a un número grande devíctimas y además es muy fácil de recordar. Una de susventajas es que permite una evaluación y tratamiento inicialen menos de 30 seg. por cada paciente y no requiere de unentrenamiento especializado. Este sistema se denominaS.T.AR.T. ( Simple Triage And Rapid Treatment).

Es confiable, pues está basado en criterios médicos,es fácil de recordar, permite un proceso de decisión claroy se basa en destrezas básicas. Es importante recordarque existen diversos niveles de triage y el que nos ocupaes el triage del sito del evento, es el que realiza el primerequipo que llega al evento y es el que determina lasprioridades para el equipo de intervención. En este tri-age sólo se utilizan cinta de colores que determinan laprioridad de atención y traslado de los pacientes. No seutilizan las tarjetas de triage, éstas serán utilizadas porlos equipos de intervención avanzada. Las únicasacciones terapéuticas permitidas son la permeabilizaciónde la vía aérea y detener hemorragias.

Se conviene en la misma codificación de colores, es decir:• Prioridad I Rojo.

(Inmediata) Todas aquellas situaciones que amena-cen la vida del paciente, es decir, compromiso res-piratorio, sangramiento abundante y compromiso delsistema nervioso.

• Prioridad II Amarillo. (Diferida) Todas aquellas lesiones que requieren aten-

ción pero que no revisten riesgo vital inmediato delpaciente, estos pacientes deben ser reevaluados enel corto plazo pues su situación puede cambiar ycaer en prioridad l.

• Prioridad III Verde.(Menor) No requieren traslado, son los pacientes conlesiones leves que pueden consultar en forma tardía.También se incluyen en esta condición a los pacientes

moribundos.• Prioridad O Negro.

(Fallecido) El traslado de estos pacientes no tieneprioridad a menos que sea necesario para la atenciónde los demás pacientes.

Descripción del S.T.A.R.T. (Simple Triage and RapidTreatment).

(Triage Simple y Tratamiento Rápido).Paso Inicial.

Para el éxito del sistema START se requiere que losprimeros respondientes del sistema de emergenciasevacúen de la zona de impacto a todas las víctimas quese puedan desplazar por sus propios medios a una zonade seguridad previamente establecida fuera de la línea deseguridad (Todos estos pacientes deberán ser marcadoscomo No Evacuación) y deberán ser atendidos por per-sonal auxiliar en el área verde designada para ellos.

Una vez desalojados todos estos pacientes, realizaruna Rápida valoración de los pacientes que permanecenen el área de impacto (foco del incidente y sus alrededoresinmediatos).

Primer paso: Evaluar respiración.• Respiración Ausente (Apnea).

Proceda a extender el cuello con la finalidad de per-meabilizar la vía aérea. La protección de la columnacervical no se realiza en situación de desastre. Conun barrido digital elimine cualquier elemento extrañoque pueda obstruir la vía aérea.Si esto es suficiente para reanudar la respiración semarca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmediata(Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar al si-guiente lesionado.Si esto NO es suficiente para reanudar la respiraciónse marca al lesionado como NEGRO, No Evacuar yse procede a valorar al siguiente lesionado. (No ocu-pe más tiempo en este paciente y siga evaluando alpróximo paciente)

• Respiración Presente.Frecuencia Respiratoria mayor de 30 por minuto:Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme-diata (Evacuación Prioritaria) y se procede a valoraral siguiente lesionado.Frecuencia Respiratoria menor de 30 por minuto:Proceda a evaluar Circulación:Pulso o Llene Capilar

Fig. 4.

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Segunda paso: Evaluar circulación.Valorar Pulso Radial o Llene Capilar.• Pulso Radial No Palpable o Llene Capilar > 2 Seg.

Se marca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inme-diata (Evacuación Prioritaria) y se procede a valoraral siguiente lesionado El único tratamiento correspon-diente a este paso es proceder a controlar cualquierhemorragia grave visible y/o elevar las extremidadesinferiores.

• Pulso Radial Palpable o Llene Capilar < 2 Seg.Proceda a evaluar conciencia.Igualmente el tratamiento correspondiente a este pa-so es proceder a controlar cualquier hemorragia gra-ve visible y se elevarán las piernas.

Tercer paso: Evaluar estado de consciencia.Ordenes Simples• Alteración Del Estado De Conciencia.

Si se encuentra una respuesta verbal inadecuada,no obedece órdenes sencillas, somnoliento, estupo-roso, sólo responde al dolor o estado de coma: Semarca al lesionado como ROJO, Prioridad I Inmedia-ta (Evacuación Prioritaria) y se procede a valorar alsiguiente lesionado.

• Sin Alteración Del Estado De Conciencia.Se marca al lesionado como AMARILLO Prioridad IIEvacuación Diferida y se procede a valorar al siguien-te lesionado.

Resumen.Recuerde que el triage es un proceso dinámico, la

condición de los pacientes pueden cambiar por lo tantola reevaluación es de vital importancia.

La rapidez de la evaluación es esencial, la pérdida detiempo puede significar pérdida de vidas. Identifique alas víctimas que pueden caminar, con eso ya despeja lazona de trabajo y tiene categorizada a una cantidadimportante de pacientes.

Comience el Triage donde Ud. está.Su evaluación debería ser:1. ¿Es la respiración adecuada?2. ¿Es la perfusion adecuada?3. ¿Hay compromiso de conciencia?Su tratamiento debería apuntar a:1. Mantención de la vía aérea, insertando cánula orofa-

ríngea cuando corresponda.2. Control de Hemorragia, con compresión el sitio de

sangrado, también se puede elevar las piernas.Si existe duda en la evaluación categorice al paciente

como prioridad inmediata, o sea, ROJO.En sitios de poca luminosidad donde no es posible

evaluar el llene capilar evalúe el pulso radial. Laausencia de pulso radial determina prioridad inmediata,es decir, ROJO.

Al dar órdenes simples pídale al paciente que cierrelos ojos o apriete su mano, si no obedece categorice alpaciente como ROJO.

Las víctimas pueden ser movidas a un área central de

tratamiento ya sea por seguridad o para facilitar sumanejo.

Finalmente, recuerde que realizar triage no es unatarea sencilla, tenga presente que la siguiente afirmacióngráfica la complejidad de realizarlo:

Triage y pacientes Pediátricos.Si bien los autores del START hacen algunas

recomendaciones para su aplicación en el pacientepediátrico éstas no permiten su aplicación general en elpaciente menor pues los parámetros fisiológicos son muyvariables según la condición etárea del niño. De estemodo el START deja de ser una herramienta objetiva ypor lo tanto confiable para realizar un triage adecuado,dejando un margen muy variable ya sea para sobre osubvalorar a un niño durante este proceso.

Se presenta una propuesta para realizar TriagePediátrico basada en los mismos parámetros que utilizael START y que se adecua a las característicasanatómicas y fisiológicas de las distintas edadespediátricas.

Este sistema, denominado JumpSTART está siendoenseñado en al menos una docena de estadosnorteamericanos y está siendo adoptado en diversoscursos de manejo de desastres en Estados Unidos.

Evalúa los mismos parámetros que el START, es decir,deambulación, respiración, circulación y conciencia.Acepta similares intervenciones en la vía aérea y en lacirculación.

Considerando que los pacientes menores de un añono serán capaces de deambular se considera quemanteniendo una actividad motora normal equivale a ladeambulación. También se ha variado el rango de lafrecuencia respiratoria. Se considera esperable un rangomayor a 15 y menor de 45 además de la regularidad, esdecir se considera anormal una frecuencia entre 15 y 45si es irregular.

Un punto importante en la evaluación al aplicar elJumpSTART consiste en que en el paciente apneico queno reinicia la respiración al extender el cuello se procedea evaluar la circulación (pulso) determinándose que:

• En ausencia de pulso se clasifica al paciente NEGROo FALLECIDO y,

• En presencia de pulso se realizan 5 respiracionesde rescate y se clasifica al lesionado ROJO, INME-DIATA, Prioridad I (Evacuación Prioritaria).

El otro punto importante en la evaluación se encuentraen la valoración de la conciencia. En el START se evalúasi el paciente obedece órdenes, esto no es posible de

El triage requiere compasión mezclada consabiduría. El oficial de triage ideal debiera serciego ante las escenas horribles, sordo ante loslamentos de los heridos, tener la sabiduría deSalomón, la paciencia de Job y tener sus manosatadas en la espalda.

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Flujograma del S.T.A.R.T.Flujograma del S.T.A.R.T.Flujograma del S.T.A.R.T.Flujograma del S.T.A.R.T.Flujograma del S.T.A.R.T.

En los demás pacientes evaluar

¿Respira?

< 2 seg / Presente

NEGRO/Fallecido

Evaluar circulación

Llene capilar / pulso radial

Permeabilizar vía

ROJO/Inmediata

Pedir que los pacientes que puedan caminar de desplazen a un area predefinida,éstos se clasifican inmediatamente como prioridad diferida.

< 30 X Min.

NO

VERDES/ SIN PRIORIDAD

¿Respira?

SINO

SI

> 30 X Min.

ROJO/Urgente

> 2 seg / PresenteROJO/Urgente

Evaluar consciencia

¿Obedece órdenes simples?

ROJO/Urgente

Amarillo/Diferida

NOSI



Fig. 5. Algoritmo del JumpSTART traducido yreproducido con permiso de su autora, Dra. Lou Romig

realizar en el paciente muy pequeño por lo cual en elJumpSTART se aplicará la escala AVDI (AVPU en inglés)para determinar la condición neurológica del paciente.

Se clasificará DIFERIDO o AMARILLO al pacienteAlerta, al que responde al estimulo Verbal o al queresponda en forma adecuada al Dolor (se considerarespuesta adecuada al dolor el retiro de la extremidad orechazo al estimulo nocivo).

En cambio será clasificado como INMEDIATO o ROJOal paciente INCONCIENTE o que presente una respuestainadecuada al estimulo doloroso (se considera respuestainadecuada no retirar la extremidad, un quejido, unarespuesta de descerebración o decorticación).

Se presenta finalmente el algoritmo completo delJumpSTART.

:: Apuntes

¿Al menos, cuáles serían las primeras tres acciones que debe realizar el conductor del móvil antes debajarse la tripulación?• Elegir un lugar seguro donde estacionar la ambulancia: apartado de la pista aun en uso, lejos del lu-

gar donde operan los bomberos, a favor del viento, determinar si hay riesgo de fuego, derrame decombustible, riesgo eléctrico, etc.Una vez estacionado el móvil y tomando todas las medidas posibles de resguardo Ud. y su colegabajan de la ambulancia y considerando que es el primer representante de la salud en el lugar. ¿Quéacciones deben realizar?

• Comunicarse con la máxima autoridad de Bomberos y Carabineros y establecer el PMMI solicitandola información recabada hasta el momento.

• Iniciar el triage inicial

Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: Caso clínico inicial: resolución

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Ud. será el oficial de Triage. Se realizar el denominado triage S.T.A.R.T. ¿Qué elementos necesitadisponer antes de emprender esta labor?

• Cintas de color rojo, amarillo y negro• Cánula de Mayo, apósitos-vendas¿Cual es la primera acción a realizar en esta modalidad de triage?• Solicitar a aquellos pacientes capaces de deambular lo hagan hacia el lugar que Ud. determine, así

habrá clasificado a los pacientes de prioridad III, leves, verdesUna vez realizada la primera acción, ¿por donde empieza?• Por el paciente más cercano aUd.Aquí está el resultado de la clasificación de los 24 pacientes.

http://www.e-mergencia.com/archivos/jumpstarthttp://en.wikipedia.org/wiki/Triagehttp://www.citmt.org/start/tag.htmhttp://www.start-triage.comhttp://sc-ems.com/index.htmhttp://www.emedicine.com/emerg/topic670.htmhttp://www.cert-la.com/triage/start.htmhttp://www.jumpstarttriage.comhttp://www.sc-ems.com/starttriage/StartTriage.pdfwww.jumpstarttriage.com/TheJumpSTARTAlgorithm.htmlhttp://www.miemss.org/EMSCwww/PDFs/STARTJUMPSTARTQ.pdfhttp://www.emsmagazine.com/articles/emsarts/triage.html

BibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografíaBibliografía

http://orgmail2.coe-dmha.org/dr/flash.htmhttp://www.worldhistory.com/wiki/T/Triage.htmhttp://www.citmt.org/start/default.htmhttp://miemss.umaryland.edu/MdTriageManual95.dochttp://www.neha.org/9-11%20report/index-Medical.html

Manual de Operaciones Multi-Institucional ante Emergencias de laRegión Metropolitana.

Palabras claves de búsqueda:Triage, Prehospital Triage, Pediatric Triage, Triage pediatria,Multicasualty Events. Mass casualty events, Disaster, Desastre.

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