ACTA ACADMICA N 50, 2012 187Introduccin Lapreeclampsiaesconsideradaunadelasprincipales causasdemorbilidadymortalidadperinatales.Ellacondiciona prematuridad,bajopesoalnaceryunincrementodemuertes perinatales .1Aligual,representaunpeligropotencialparala madre: Complica del 5% al 7% de todos los embarazos.2 Tienepredileccinporlaspacientesnulparasjvenes,pero tienenunsegundopicodeaparicinenlasmayoresde35aos igualmente nulparas. Estapatologaafectadiversosrganostalescomocorazn, pulmn, hgado, rin, ojos y cerebro. Su etiologa se desconoce actualmente,aunqueexistenmuchasteorasalrespecto,perola que sigue teniendo ms aceptacin es de la invasin anormalmente superfcialdelcitotrofoblastoenlasarteriasespiralesdurantela placentacin. Lo anterior da como resultado la conservacin del1(Alvarez Ponce, 2011)2(De Cherney, y otros, 2007)Preeclampsia*Doctor en MedicinaJos Alberto Mora-Valverde *PreeclampsiaACTA ACADMICA N 50, 2012 188tejidomsculo-elsticodeestasarteriasysucapacidad derespuestaadiferentesagentesvasopresores,situacinqueno se da en los embarazos normales.El diagnstico clsico se realiza con base en la clnica y datos de laboratorio principalmente. En cuanto al tratamiento lo ms recomendado para la madre eselnacimientoinmediatodelproducto,aunqueestamedida en algunos casos no pueda ser la mejor para el nio, debindose deestaformaindividualizarlasmedidasatomaranteuna preeclampsia. Introduction Preeclampsia is considered one of the main causes of perinatal mortality and morbidity. It conditions prematurity, low weighting birth and an increasing perinatal death rate, becoming a high death risk for the mother. It complicates from 5% to 7% of pregnancy. It mainly occurs in nulliparous women, but it has a second raising period in nulliparous women above 35 years old. Thispatologyafectsthelungs,liver,kidneys,eyesand brain.Itsetiology,isunknownnowadaysdespitetheexisting theories, being the most accepted the theory about the superfcial invasion of the cytotrophoblast in the blood vessel spirals during the placenta formation, giving as a result the preservation of the elasticmusclefbersinthearteryanditscapacitytorespond todiferentvasoconstrictiveagents,anonexistingsituationin normal pregnancy. The diagnosis is done based mainly on clinic and laboratory data. Aboutthetreatment,theinmmediatebirthofthechildis highly reccommended for the mother, eventhough, in some cases this is not the best option for the baby, this is why the appropriate measures to take in pre-eclampisa cases should be individualized.ACTA ACADMICA N 50, 2012 189Jos Alberto Mora-ValverdePreeclampsia La preeclampsia es un sndrome que se presenta habitualmente despusdelas20semanasdegestacinysediagnosticapor hipertensin y proteinuria. Cuando ocurre antes de la semana 20, serelacionaconembarazosmltiplesymolahidatiforme.Esta entidad constituye una patologa altamente riesgosa tanto para la madre como para su hio. Complicado de 5% al 7% de todos los embarazos.2 Laetiologanoestclaraan,raznporlacualmuchos autoresladenominanlaenfermedaddelasteoras,entrelas cualessesealanlaplacentacinanormal,inmunocomplejos enlaplacentayotrosrganos,metabolismoanormaldelas prostaglandinas,daoendotelial,factorescitotxicoscontralas clulas endoteliales, predisposicin gentica, vaso espasmo, entre otras. Noobstante,lateoraqueaunsemantieneenpiecon mayoraceptacineslaquesereferealainvasinanormaldel citotrofoblasto en las arterias espirales durante la placentacin. En el primer y segundo trimestre del embarazo normal, el trofobloasto invade a las arterias espirales de la decidua, destruye el tejido de lamediaydelacapamusculardelaparedarterial,provocaun remplazo del endotelio por material fbrinoide, hace desaparecer laarquitecturamusculoelsticadelasarteriasespirales,yda como resultado vasos dilatados que soportaran el incremento de lo volemia del embarazo.3 Enalgunasmujeresquepresentanpreeclampsialaprimera oleadatrofoblsticaendovascularpuedeserincompletayno ocurrir la segunda oleada, lo que da como efecto la conservacin delaarquitecturamusculoelsticadelasarteriasespirales ysucapacidadderesponderasustanciasvasoconstrictoras endgenas, reduciendo as la perfusin maternoplacentaria lo que predispone a la hipoxia relativa placentaria en etapas avanzadas del embarazo.42(De Cherney, y otros, 2007)3(Morgan-Ortiz, Fred; et al, 2010)4(Villanueva Egan, y otros, 2007)PreeclampsiaACTA ACADMICA N 50, 2012 190Eldaoendotelialenlapreeclampsiaocasionamenor produccindeprostaciclinaenelendotelio,unpotente vasodilatador e inhibidor de la agregacin plaquetaria. La lesin delasclulasendotelialesexponelacolgenasubendotelialy desencadena la agregacin plaquetaria, activacin y liberacin de tromboxano A2 derivado de plaquetas, un potente vasoconstrictor y estimulador de la agregacin plaquetaria.1 El desbalance entre la produccin de sustancias vasodilatadoras yvasoconstrictoras,puedencontribuiralavasoconstriccine hipertensin que se observa en la preeclampsia. Factores de riesgoEdad menos de 20 aos o mayores de 35 aosPrimiparidadEmbarazo mltipleMola hidatidiformePreeclampsia en embarazo anteriorPeriodo intergensico mayor a 10 aos Hipertensin arterial crnicaDiabetes MellitusEnfermedad tiroideaEnfermedad renalEnfermedad de la colgena vascularSndrome antifosfolipdicoHistoria familiar de PreeclampsiaHallazgos encontrados en la preeclampsia y su fsiopatologa2Proteinuria:El dao endotelial glomerular (glomeruloendoteliosis) lesin renal,clsicadelapreeclampsiaylahipertensin,hacequeel rindejeescaparprotenasenrangosanormalesyalterarlos rangos de creatinina.1(Alvarez Ponce, 2011)2(De Cherney, y otros, 2007)ACTA ACADMICA N 50, 2012 191Jos Alberto Mora-ValverdeAlteracioneshematolgicas:lahemoconcentracinsedebea laprdidadelquidointravascular.Elconsumodeplaquetasy laactivacindelacascadadelacoagulacinenlassitiosdede dao endotelial, puede ocasionar trombocitopenia y coagulacin intravascular diseminada.Edema:lalesinendotelial,encombinacinconelaumento de la presin intravascular y disminucin de la presin onctica intravascular,hacequesedesplacelquidodelespaciointaal extravascular,ocasionandoeledemaaniveldecerebro,retina, pulmn,hgadoytejidosubcutneoenzonasdenodeclives, caractersticodelapreeclampsiaoencualquierotrazona.El edema cerebral, el dao de endotelio capilar y la vasoconstriccin puedenllagaraproducirhiperrefexia,clonus,hemorragia intracraneal y crisis convulsiva.Dolorabdominal:selocalizaprincipalmenteenepigastrioy epicondrio derecho debido al edema heptico o hemorragia con la consiguiente distencin de la capsula de Glisson en casos severos.Alteracionesvisuales:enlaretina,alsufrirvasoconstriccin desusvasosyedema,puedengenerasetrastornosvisuales, desprendimiento de retina y ceguera cortical.Aumentodetransaminasas:laedemaolaisquemia hepticapuedenllegaraocasionarnecrosiscentrobulillarypor consiguiente la elevacin de transaminasas y de deshidrogenasa lctica.Diagnstico Eldiagnsticoclsicoserealizabaconbasealatriadade hipertensin,proteinuriayedemaposterioralasemana20de gestacin. RecientementeelNationalHingBloodPressureEducation Working Group recomend eliminar el edema como criterio dediagnsticodebidoaqueesunhallazgodemasiado frecuente en las mujeres embarazadas como para considerarlo diagnstico.11(Alvarez Ponce, 2011)PreeclampsiaACTA ACADMICA N 50, 2012 192ClasifcacinPreeclampsia leve: seestableceel diagnstico de preeclampsia levecuandosepresentanlossiguientescriteriosdespusdela semana20degestacin,duranteelpartooenlasprimerasseis semanas posparto en una mujer sin hipertensin arterial previa.Presinarterial140/90mmHgperomenorde160/110 mm Hg en dos ocasiones con intervalo de al menos 6 horas con la paciente en reposo en cama.Proteinuria mayor o igual a 300 mg pero menos de 5 g en una coleccin de orina de 24 hr. Esta se correlaciona usualmente conlapresenciade30mg/dl.entirasreactivas(serequieren2 determinacionesomsconunlapsode6horasenausenciade infeccin de vas urinarias o hematuria).Sin sntomasPreeclampsia severa: se establece el diagnstico de preeclampsia severa cuando se presentan uno o ms de los siguientes criterios despusdelasemana20degestacin,duranteelpartooenlas primeras seis semanas posparto.Presin arterial mayor o igual a 160/110 mm Hg Proteinuria de 5 gr en orina de 24 horas o su equivalente de 3 en tira reactiva al azar colectadas con un intervalo deal menos 4 horas.Alteracin de funcin hepticaCefalea, alteraciones visuales o cerebrales persistentesEpigastralgia Restriccin en el crecimiento intrauterinoOliguria 500 ml en 24 horasEdema agudo de pulmnDolor en epigastrio o hipocondrio derechoACTA ACADMICA N 50, 2012 193Jos Alberto Mora-ValverdeTratamiento Preeclampsia leve5 Laspacientesconpreeclampsialevesehospitalizanpara confrmareldiagnsticoyhacerestudiosadicionales.Deben recibirunadietaregularsinrestriccionesdesal,noseindican diurticos,antihipertensivosnisedantesylaevaluacinincluye latomadelatensinarterialcadacuatrohorasduranteelda, vigilancia de peso y edema, adems de los siguientes laboratorios: hemoglobina,hematcrito,creatinina,cidorico,plaquetas, frotis de sangre perifrica, pruebas de coagulacin, transaminasas ydeshidrogenasalctica,recoleccindeorinaen24horaspara determinarlascifrasdecreatininayproteinuria,conuna frecuencia de dos veces por semana. La valoracin fetal se realizar de la siguiente manera:1)Estimacindelcrecimientoydelndicedelquido amnitico al momento del diagnstico. Si los valores son normales, se repite el clculo cada tres semanas. 2)Al momento del diagnstico se hacen las pruebas NST y el perfl biofsico. Si la NST es reactiva o el perfl biofsico es8puntos,sevuelvenahacercadasemana.Sihay cambios abruptos en las condiciones maternas, se repiten inmediatamente.3)Sielpesofetalestimadoporultrasonidoesmenoro igualalpercentil10paralaedadgestacionalosihay oligoamnios (ndice de lquido amnitico 5 cm), la NST y el perfl biofsico deben hacerse dos veces a la semana. Una vez confrmado el diagnstico de preeclampsia leve se puede dar de alta a la paciente e implantar un manejo expectante en forma ambulatoria. Al realizar la seleccin de la paciente ideal para tratamiento ambulatorio, esta debe ser confable, sin signos osntomasdeenfermedadgraveycuyaspruebasdevigilancia 5(Briceo Prez, y otros, 2006)PreeclampsiaACTA ACADMICA N 50, 2012 194fetalseantranquilizadoras.Laconductaambulatoriaimplica reposo en casa, evaluacin diaria de la tensin arterial, clculo de proteinuria cualitativa con tira reactiva y conteo de movimientos fetales activos. Se indicar parto inmediato si: el estado del crvix es favorable con edad gestacional de 37 semanas o ms;la edad gestacional es de 40 o ms semanas;hay agravamiento de la preeclampsia;hay pruebas fetales anormales. Preeclampsia grave2 Siempre es necesario la hospitalizacin y el parto est indicado si:la edad gestacional es de ms de 34 semanas;est confrmada la madurez pulmonar;aparece deterioro materno o fetal. Se puede controlar de forma aguda la hipertensin mediante lahidralacina,nefedipinaolabetanol,conelobjetivodelograr unapresinarterialsistlicademenosde160mmHgyuna diastlicamenosde105mmHg,peronodemaneraabruptaya que se puede ver afectada la perfusin sangunea materno fetal. Elmanejodelapreeclampsiagraveantesdelas34semanas es controversial, alguna literatura indica hacer nacer al producto sinimportarlamadurespulmonaryotrahacereferenciaaque sepuedemanejarconsulfatodemagnesio,mientrassegana tiempoparalamadurezpulmonarutilizandoglucocorticoides segnseaelcaso.Ladecisindelmanejoexpectantesedebe individualizar,siempreycuandonoexistacompromisofetal, eclampsia,hipertensinincontrolada,coagulacinintravascular diseminada,sndromedeHELLP,edemacerebral,hemorragia heptica o cerebral.2(De Cherney, y otros, 2007)ACTA ACADMICA N 50, 2012 195Jos Alberto Mora-ValverdePrevencin Laatencinprenataldebeserperidica,sistemticay primordialmente clnica, con el apoyo de laboratorio y gabinete, teniendocomoobjetivofundamental,labsquedaintencionada defactoresderiesgoydesignosysntomasparaidentifcara pacientesconmayorprobabilidaddedesarrollarpreeclampsia/eclampsia y as incrementar la vigilancia del embarazo.PreeclampsiaACTA ACADMICA N 50, 2012 196Bibliografa1AlvarezPonce,et.al.(2011).Elbajopesoalnacerysu relacinconlahipertensinarterialenelembarazo.Revista Cubana Obstet Ginecol , 37 (1), ISSN 0138-600X.2DeCherney,A.,Nathan,L.,Goodwin,T.,&Laufer,N. (2007). Diagnstico y tratamiento ginecoobsttrico. Mxico: El Manual Moderno, 316, ISBN 970-729-049-8.3Morgan-Ortiz,Fred;etal.(2010).Factoresderiesgo asociados con preeclampsia: estudio de casos y controles. Ginecol Obstet Mex , 78 (3), 153-159, ISSN-0300-9041.4VillanuevaEgan,L.A.,&ColladoPea,S.P.(2007). Conceptosactualessobrelapreeclampsia-eclampsia.Revista Facultad de Medicina UNAM , 50 (2), 57-61.5BriceoPrez,C.,&BriceoSanabria,L.(2006).Conducta obsttricabasadaenevidencias.Preeclampsialeve:manejo expectante hospitalario o ambulatorio? Ginecol Obstet Mex , 74 (10), 537-545, ISSN-0300-9041.6Ayuk PT, M. R. (2006). Placental ischaemia is a consequence rather than a cause of pre-eclampsia. Med Hiphoteses , 67, 792-795.7AbadMartnez,L.,CominoDelgado,R.,&(LpezGarca) Lpez, G. (2004). Obstetricia y ginecologa. Barcelona, Espaa: Ariel S.A., 313-321, ISBN 84-344-3720-1.8Cabero, L., Saldivar, D., & E., C. (2007). Obstetricia y Medicina Materno-Fetal.Madrid,Espaa:EditorialMdicaPanamericana, 557 -671, ISBN 978-84-9835-041-8.