012 Interna – Angor estable e inestable y adyuvantes al tratamiento del IAM

El angor se divide en dos tipos: estable e inestable. El angor inestable es el que corre riesgo de evolucionar a un IAM.

Angor crónico estableEs el que se da en un paciente que, durante 6 meses, tiene el mismo tipo de dolor anginoso estable que se produce siempre cuando hace la misma actividad y que tiene siempre las mismas características, se presenta de la misma manera. Esto indica que tiene una obstrucción coronaria fija. Al paciente le puede doler el pecho, pero también puede ser que en lugar de dolerle el pecho, le duela el brazo, o el hombro, o la mano o los dedos. También le puede doler el cuello o la mandíbula. Estos pacientes son los más difíciles de diagnosticar porque no les duele el pecho. Para evitar errores, todo paciente que llega a una guardia con dolor, no se va hasta que le hagan un ECG (para descartar angor) y una Rx (para descartar un CA de pulmón).

Angor inestableSu importancia radica en que la conducta a seguir, sin dudarlo, es internar al paciente en UCO. Se considera que el angor es inestable, en los siguientes casos:

a. Es inestable todo primer episodio de angor (por definición).b. Es inestable todo angor de reciente comienzo (en general, las 2 o 3 últimas

semanas)c. Es inestable todo angor en reposo.d. Es inestable todo angor estable que cambió sus características o sus

desencadenantes de dolor.e. Es inestable todo angor en pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica

conocida (IAMs previos, por ejemplo).f. Es inestable todo episodio de angor ocurrido después de un IAM y durante el

periodo de internación de dicho IAM.

Cuidados que rodean al paciente con IAM como coadyuvantes de su tratamientoCuando un paciente tiene un IAM, se produce una necrosis y esto hace que el dolor desaparezca. Al paciente ya no le duele más, está en UCO y se siente bien, pero puede hacer una fibrilación ventricular y morir por muerte súbita. (Hay que desfibrilarlo).

¿Cuántos días se queda un paciente con IAM en la UCO? IAM de cara inferior (el más benigno) → se queda 4 días (aproximadamente)

IAM de cara anterior → se queda 7 días

IAM con complicaciones → se queda más días hasta que desaparezcan las complicaciones.

Después que sale de UCO, NO se va de alta a su casa, pasa a internación en piso de clínica médica porque igual sigue con riesgo de muerte súbita (aunque ya pasó el periodo más crítico).

Ahí se queda entre 7 y 10 días. Antes de irse de alta a su casa, se le hace una ergometría sub-máxima (no se lo hace pedalear al paciente hasta su esfuerzo máximo, sino hasta el 75% del esfuerzo máximo). Si la ergometría da bien (es decir, si no hay angor ni arritmia

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ventricular, etc.) el paciente se va de alta, pero con la indicación de que siga haciendo reposo en su casa, durante otras 2 a 3 semanas. No puede tener relaciones sexuales, tiene que esperar al menos 1 mes y después ya puede tener relaciones sexuales y comenzar (de a poco) a reintegrarse al trabajo.

Cuando está en UCO, si es un paciente ansioso o agresivo, se le da algún sedante como clonazepam, por ejemplo. ¿Puede ver televisión o leer el diario? Sí, siempre que no sean noticias o programas que lo alteren o agiten. También se le da un laxante suave, como la lactulosa, por ejemplo, para que no haga esfuerzo al defecar y le resulte más fácil.

En general, se espera que el paciente esté estable dentro de las 24 a 48 horas, y se le empieza a dar enalapril para evitar el remodelamiento patológico del miocardio que está mediado por la aldosterona. Primero se le dan 2.5 mg y después se sube a 5 mg. Este tratamiento se le da por 6 meses y después se suspende, siempre que el paciente no presente fallo de bomba. Si, después del IAM, el paciente presenta fallo de bomba, el enalapril lo va a tener que tomar de por vida.

Además, hay que hablar con el paciente para reducir todos los factores de riesgo: dejar de fumar, bajar de peso, hacer ejercicio, controlar la HTA y la DBT, y sobre todo, controlar la hiperlipidemia. El objetivo es llevar la LDL por debajo de 100 o de 75; y para ello se debe hacer una dieta rica en frutas, verduras y pescado y con poca carne roja (1 vez por semana). También debe tomar medicación hipolipemiante (estatinas, etc.) para bajar drásticamente los niveles de colesterol.

También se da heparina como profilaxis de TVP, pero se dan 5000 unidades por vía subcutánea, cada 8 o 12 horas, dependiendo del peso del paciente.

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