La práctica de la periodoncia continúa aumentadosu complejidad. Los avances en tratamientos y técni-cas, los cambios en los patrones sociodemográficos,el aumento de conocimientos sanitarios de los con-sumidores y la «explosión» de la información impo-nen cada vez mayores exigencias a la toma de deci-siones clínicas. Como profesionales de la salud, esimportante ofrecer la mejor asistencia posible a lospacientes. El objetivo de este volumen de Periodon-tology 2000 es analizar importantes cuestiones sobrela prevención y el tratamiento de las enfermedadesperiodontales, e intentar responder a estas cuestionesde un modo basado en la evidencia.

Este volumen está estructurado para considerar al-gunas de las cuestiones que consideramos importan-tes en la prevención y el tratamiento periodontales. Seincluyen dos temas fundamentales en prevención. Elprimero de ellos es el referente a las medidas de hi-giene bucal personal, como el cepillado. Se analiza siestas medidas previenen el inicio y la progresión de lasperiodontitis crónicas (2). Se ha postulado que los mé-todos personales de higiene bucal son de un enormebeneficio para la salud bucal pública; sin embargo, estebeneficio no ha sido adecuadamente estimado. El ca-pítulo dedicado a este tema analiza estos aspectos yllega a la conclusión de que no hay evidencia proce-dente de ensayos controlados aleatorizados que res-palde la hipótesis de que la higiene bucal afecta a laperiodontitis crónica. Hay evidencia procedente deotros tipos de estudios, lo que puede hacer difícil, sinoimposible, la realización de nuevos ensayos aleatori-zados sobre este tema. El segundo tema abordado enel área de la prevención es el de la promoción de la sa-lud bucal y la educación para la salud bucal y el efectode ambas sobre la reducción de los niveles de placa yla mejora de la salud gingival (8). Históricamente, seha puesto el énfasis en suministrar a los pacientes y alpúblico en general información sobre salud bucal, bajoel supuesto de que el aumento de conocimientos pro-duciría cambios en los comportamientos concernien-

tes a la salud bucal y, finalmente, se obtendría una me-joría en la salud bucal. Sin embargo, más reciente-mente, la promoción de la salud ha ido más allá delenfoque centrado en el conocimiento y el comporta-miento, y se ha reconocido la importancia de los de-terminantes sociales, ambientales y políticos de la sa-lud bucal. La promoción de la salud bucal se desarrollamediante actuaciones multidisciplinarias, utilizandoun conjunto de estrategias complementarias. Es im-portante que haya evidencia para respaldar la efecti-vidad de las intervenciones de promoción de la saludbucal, y se han realizado varias revisiones para com-probarlo. Un capítulo de este volumen revisa la cali-dad de los métodos y resume las conclusiones de es-tas revisiones con respecto a dos resultados, higienebucal y sangrado gingival. El artículo concluye que lamayoría de los estudios que han examinado interven-ciones de educación sanitaria demostraron reduccio-nes de placa y de sangrado gingival a corto plazo. Noobstante, se cuestiona el significado de estas conclu-siones para la clínica y la salud pública.

En este volumen se analizan también varias cues-tiones importantes relacionadas con el tratamientoperiodontal. Un capítulo considera la efectividad deltratamiento mecánico no quirúrgico de la bolsa (6).Aunque históricamente este tratamiento ha sido con-siderado parte de la terapia periodontal, no se han di-lucidado adecuadamente los aspectos concernientesal efecto, la eficacia, la efectividad y la eficiencia deltratamiento mecánico no quirúrgico, y este capítuloaborda estas cuestiones. El análisis concluye que, pesea las diferencias en las nueve revisiones consideradas,se ha demostrado que el tratamiento mecánico no qui-rúrgico de la bolsa tiene un efecto positivo o es eficazen el tratamiento de las enfermedades periodontales,con la excepción de sitios con profundidad de son-daje de 3 mm o menos, donde puede producirse pér-dida de inserción clínica.

Este tema se profundiza en el siguiente capítulo,que estudia la eficacia del tratamiento quirúrgico, en

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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 13, 2006, 9-11

Prevención y tratamientode la enfermedad periodontalbasados en la evidencia: introducciónHELEN WORTHINGTON E IAN NEEDLEMAN

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PERIODONTOLOGY 2000ISSN 0906-6713

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PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)ISSN 1695-1808

comparación con el no quirúrgico (desbridamiento)(1). El tratamiento ofrecido por el clínico al pacienteperiodontal puede ser cualquiera de ellos, y es im-portante que se examine la base de evidencia para de-terminar si existe beneficio de uno sobre el otro. Estecapítulo considera el efecto en términos de cambioen el nivel de inserción clínica, en la profundidad desondaje y en el sangrado al sondaje en pacientes conperiodontitis crónica, y se observa que el beneficio deun tratamiento sobre el otro depende del efecto con-siderado. Se concluye que la elección de tratamientodepende no sólo de las mediciones del resultado ob-tenido en el aspecto que se considera importante, sinotambién de la influencia de otras variables, como laevaluación de los efectos adversos y la valoración cen-trada en el propio paciente (consideraciones estéti-cas, sentimientos de incomodidad y aprensión, sen-sibilidad radicular).

Las cuestiones relacionadas con la eficacia de losmétodos para tratar defectos intraóseos son el foco dedos capítulos (5, 7). Los defectos intraóseos profun-dos son un reto para el clínico, y Trombelli ofrece unavisión general excelente de la evidencia que respaldacada una de las siguientes técnicas: regeneración ti-sular guiada, injertos o aplicación de proteínas de lamatriz del esmalte, y desbridamiento convencional acielo abierto (7). Se concluye que los datos prove-nientes de revisiones sistemáticas indican que, te-niendo en cuenta parámetros de recuperación de te-jidos blandos y duros, las modalidades de tratamientoreparador producen mejorías clínicas similares a lasobtenidas mediante el desbridamiento convencionala cielo abierto. Este capítulo también aborda unanueva actualización de la revisión sistemática Coch-rane sobre regeneración tisular guiada; este tema tam-bién es analizado en el capítulo siguiente, y se llega aconclusiones similares (5).

El capítulo final es una nueva revisión sistemáticasobre los efectos del consumo de cigarrillos sobre eltratamiento periodontal mecánico no quirúrgico (3).El tabaco ha sido involucrado como factor que reducela eficacia del tratamiento periodontal, lo que tienerepercusiones sobre los recursos terapéuticos indivi-duales y asistenciales. Esta revisión muestra que elconsumo de tabaco tiene un efecto negativo sobre eltratamiento periodontal no quirúrgico en términos deprofundidad de sondaje; sin embargo, en los estudiosincluidos no se aportaron datos de valoración centra-dos en el paciente. La revisión sugiere que se debeofrecer tratamientos para abandonar el hábito tabá-quico a los fumadores que requieren este tratamientoperiodontal.

Hemos intentado aportar la mejor evidencia dispo-nible en este volumen. Se solicitó a los autores de cadacapítulo que juzguen y sinteticen críticamente los ha-llazgos de las revisiones sistemáticas que analizan al-gunos aspectos del tema abordado, o que realicen nue-

vas revisiones sistemáticas. Se pusieron a disposiciónde los autores los resultados de una búsqueda de re-visiones sistemáticas relacionadas con su tema. Losautores de cuatro capítulos realizaron revisiones sis-temáticas; tres de ellas fueron nuevas revisiones y unafue una actualización de una revisión Cochrane sobreregeneración tisular guiada. Dos grupos de autoresbuscaron revisiones sistemáticas y ensayos controla-dos aleatorizados adecuados, a fin de incluirlos en susrevisiones acerca de dos temas: higiene personal y pe-riodontitis crónica, y el papel de la promoción de lasalud bucal en la mejoría de la higiene bucal y de lasalud gingival. Un tercer grupo de autores buscó en-sayos clínicos controlados sobre los efectos del hábitotabáquico sobre el tratamiento periodontal no qui-rúrgico, a fin de incluirlos en la revisión sistemática.Se realizaron ensayos clínicos controlados, ya que noes posible asignar aleatoriamente a los individuos paraque fumen o no fumen; sin embargo, también se in-cluyeron datos de ensayos controlados aleatorizados,en los que los datos de fumadores y no fumadores sepresentaban separadamente.

Los autores de los otros tres capítulos utilizaron lasrevisiones sistemáticas provistas por nosotros. Se di-señó una estrategia completa de búsqueda electrónica,basada en la evidencia de las técnicas de búsqueda,para encontrar solamente revisiones sistemáticas pu-blicada en el campo de la periodoncia entre 1966 ymarzo de 2004. La búsqueda fue diseñada y realizadapor un representante del Grupo Cochrane de SaludOral (Cochrane Oral Health Group) Las bases de datosconsultadas fueron: Cochrane Oral Health Group Listof Systematic Reviews (http://www.cochrane-oral.man.ac.uk/ ), DARE, y MEDLINE.

Para ayudar a la comprensión de la práctica basadaen la evidencia, se ha añadido un capítulo más a estevolumen, para presentar algunas ideas relacionadascon el tema. Este capítulo examina en mayor detallelos aspectos fundamentales de la periodoncia basadaen la evidencia, considera diferentes diseños de estu-dios y efectúa un análisis crítico de las revisiones sis-temáticas y de los ensayos controlados aleatorizados.También se realizan consideraciones sobre los posi-bles factores de confusión, los que deben ser espe-cialmente tenidos en cuenta cuando se examinan re-visiones de ensayos controlados no aleatorizados,como el último ensayo analizado en el capítulo con-cerniente a los efectos del tabaco sobre el tratamientoperiodontal no quirúrgico. Todos estos artículos fue-ron preparados meticulosamente por los autores y so-metidos a revisión científica externa.

Creemos que las revisiones sistemáticas bien diri-gidas dan mayor claridad a la evidencia que las revi-siones tradicionales, y ha habido un gran aumento enel número de revisiones sistemáticas aparecidas en lasrevistas científicas dentales en años recientes. La rea-lización de estas revisiones requiere el conocimiento

Worthington y Needleman

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Prevención y tratamiento de la enfermedad periodontal basados en la evidencia

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de un proceso, que incluye componentes tales comola estructuración de los ejes temáticos, la búsquedade estudios y la evaluación de la calidad de éstos. Aveces se puede llevar a cabo un metaanálisis, agru-pando los resultados de varios estudios; sin embargo,no todas las revisiones sistemáticas incluyen un me-taanálisis, y a menudo es mejor no embarcarse en talanálisis.

Esta mayor claridad tiene un precio. Si hay debili-dades o incertidumbres en la evidencia de la investi-gación que se analiza en la revisión sistemática, éstasse harán manifiestas. La revisión sistemática comu-nica al lector el número de estudios (que pueden senmuy pocos), su calidad objetiva, particularmente laprotección contra el sesgo y la incertidumbre asociadacon el resultado (generalmente un intervalo de con-fianza del 95 %). Además, un hallazgo frecuente es queestudios que investigan una cuestión aparentementesimilar, por ejemplo, el tipo de tratamiento, producenresultados muy diferentes (heterogeneidad).

Estos problemas son reales y ponen de relieve la in-certidumbre inherente a la medicina. Las revisionessistemáticas permiten al lector, ya sea clínico o pa-ciente, tener más clara esa variabilidad inherente y to-mar decisiones sobre la base de una información máscompleta. Como clínicos, necesitamos convivir con laincertidumbre y utilizarla como un poderoso instru-mento para ayudar a nuestros pacientes a tomar de-cisiones sobre su salud periodontal. Finalmente, el re-conocimiento de las limitaciones indicará claramentelos temas acerca de los cuales es necesario realizar in-vestigaciones y el diseño que éstas deberán tener. Sila revisión sistemática original aborda una cuestiónimportante, la realización de esas investigaciones de-viene una necesidad prioritaria.

Esperamos que la publicación de este volumenanime a más investigadores a realizar revisiones deeste tipo y a debatir el uso de estos datos. Queremostambién agradecer a los autores de este volumen dePeriodontology 2000 y a los investigadores que hancontribuido con los datos de los estudios originales apartir de los cuales se han realizado estas revisionessistemáticas.

Periodontology 2000, Vol. 37, 2005, 9-11

Bibliografía