Ateneo Central

1 de Junio de 2011

Sexo: Femenino

Edad: 60 años

Factores de riesgo:• Diabetes• Dislipemia• Ex tabaquista

Antecedentes No CV :• EPOC• Gastritis• Apendicectomía• Cesáreas• Amigdalectomía

Antecedentes CV:

Angioplastia coronaria (14/10/2010)

1. Angioplastia exitosa a arterias descendente anterior y coronaria derecha con implante de cinco stents con liberación local de droga.

2. Intervención complicada con disección extensa del tronco coronario izquierdo y arteria descendente anterior

Medicación Habitual

•Rosuvastatina•AAS•Metformina•Puff (Budesonida-Formoterol)•Puff (Bromuro de tiotropio)•Prasugrel

Antecedentes CV: • Coronariografía realizada en el contexto de un cuadro de

dolor precordial el 12/11/2010.

Coronariografía 12/11/2010

• Ventriculografía: Volúmenes de fin de sístole y de fin de diástole conservados. Buena contractibilidad de todos sus segmentos. Función sistólica ventricular izquierda conservada (FE: 65%).

• Ostium y Tronco: Se observa stent implantado, el cual no muestra signos angiográficos de reestenosis.

• Arteria Descendente Anterior: A nivel de su tercio proximal y medio se visualiza la presencia de tres stent implantados, los cuales no muestran signos angiográficos de reestenosis.

• Arteria Circunfleja: Es una arteria de fino calibre, da origen a un pequeño ramo obtuso marginal. Presenta a nivel de su origen una obstrucción del 99% con flujo distal TIMI I

• Arteria Coronaria Derecha: A nivel de su tercio proximal extendiéndose a la parte proximal del tercio medio, se visualiza la presencia de un stent implantado el cual no muestra signos angiográficos de reestenosis.

Enfermedad actual:

Paciente derivada al servicio por cuadro de disnea CF II-III, de varios meses de evolución, por el cual fue evaluada por su cardiólogo y su neumonólogo, presentando al momento de la consulta algunos exámenes complementarios.

ECG

Ecocardiograma Octubre 2010

• DFD VI: 45 mm• DFS VI: 24 mm• Fac: 40 %• SIV ( 9 mm)• PP ( 9 mm)• Raiz Ao: 26 mm• AI: 35 mm• Fey 70 %• Motilidad Parietal homogénea en reposo.

Evaluación de función Pulmonar (Feb 2011)

Conclusiones:

• Moderada incapacidad ventilatoria obstructiva sin respuesta a Broncodilatadores B2.

• Leve atrapamiento aéreo.• Moderada a severa disminución de la capacidad de difusión

de CO.• Hallazgos compatibles con el diagnóstico de EPOC, con

estabilidad de la función pulmonar en los últimos 6 meses.• Estos no parecen justificar el aumento de la disnea que la

paciente refiere.

TAC de Torax 05/04/2011

TAC de Torax

Informe:

• Hiperinsuflación pulmonar bilateral• Severos signos de enfisema panlobulillar y paraseptal bilateral• No se identifican nódulos ni consolidaciones parenquimatosas• No se objetiva derrame pleural• Discreta calcificación de aorta

SPECT (03/03/2011)

SPECT

• Prueba insuficiente, detenida por disnea a los 2.1 Mets.• Perfusión: Hipoperfusión septal e inferior en esfuerzo que

mejora parcialmente en reposo.

• Conclusión: Isquemia inferior y septal con necrosis inferior.

Coronariografía

Coronariografía

Coronariografía

Coronariografía

Ventriculografía

CoronariografíaVentrículo Izquierdo: • Volúmenes de fin de sístole y fin de diástole conservados.• Función sistólica ventricular izquierda conservada (FE 70%)

Ostium y Tronco: • Se visualiza a su nivel un Stent implantado el cual no muestra signos angiográficos

de restenosis.

Arteria Descendente Anterior:• A nivel de su tercio proximal, y extendiéndose hasta su tercio medio, se visualizan

tres Stents implantados. A nivel del tercio proximal se visualiza una leve proliferación miointimal con un compromiso de la luz del 20-30%. El resto de los Stents no muestran signos angiográficos de restenosis.

Arteria Circunfleja : • Es un arteria de fino calibre, da origen a un ramos obtuso marginal. • No presenta lesiones angiográficamente significativas.

Arteria Coronaria Derecha: • A nivel de su tercio proximal se visualiza un Stent implantado, el cual no muestra

signos angiográficos de restenosis.

Premier of Randomized Comparison of Bypass Surgery versus Angioplasty Using Sirolimus-Eluting Stent in Patients with Left Main Coronary Artery Disease Trial (PRECOMBAT)

•Se randomizaron al azar 600 pacientes, con estenosis > 50% del TCI no protegido, a PCI con DES (sirolimus) o CRM.

•Seguimiento a 12 y 24 meses.

•Seguimiento angiográfico a pacientes del grupo PCI entre los 8-10 meses post PCI o antes si presentaban síntomas de angina.

•End Point Primario: Compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio, stroke o isquemia del vaso revascularizado.

•End Points Secundarios: Los puntos primarios por separado; punto compuesto de muerte, infarto y stroke; stent trombosis.

•El grupo PCI fue no inferior con respecto al grupo CRM, en cuanto al end point primario.

•La tasa de isquemia del vaso tratado a 2 años fue menor en el grupo CRM

•La tasa de eventos a 1 año fue menor en el PRECOMBAT comparado con el subestudio SYNTAX (15.8 % en grupo PCI y 13.7 % en grupo CRM).

•Esta menor tasa de evento puede ser consecuencia de varios factores:

1.Mayor complejidad anatómica en el SYNTAX (score promedio 30 vs 25 en el PRECOMBAT). Menor Euroscore (3.8 vs 2.7 )

2.Diferencias en técnicas y dispositivos usados.

3.Diferencias étnicas (PRECOMBAT se realizó sólo en Asia).

Discusión

Subestudio SYNTAX

Discusión

•Presentó varias limitaciones:

1. Relativa alta incidencia de crossover.

2. La angiografía sistemática al grupo PCI podría haber influído en el aumento de la tasa de TVR.

3. Los 2 años de seguimiento pueden no ser suficientes para evaluar resultados a largo plazo.

4. Debido al tamaño de muestra , no se pueden extrapolar estos resultados a otras poblaciones.

Conclusión•En cuanto al tratamiento de la enfermedad del TCI no protegido, comparando PCI con CRM, las tasas de eventos mayores y cerebrovasculares a un año fueron similares en ambos grupos.

•Estudios más grandes están en marcha, como el EXCEL (Evaluation of Xience Prime vs Coronary Artery Bypass Surgery for Efectiveness of Left Main Revascuraization Trial), que compara DES de segunda generación con CRM en pacientes con estenosis del TCI no protegido.