H03B. TERAPIA ANTITIROIDEA

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n la actualidad el tratamiento básico del hipertiroidismo es el iodo radiactivo (I131). Se utiliza comotratamiento preferente para los pacientes mayores de 40 años, y para los menores de esta edad que padezcanun cuadro hipertiroideo que no sea la enfermedad de Graves−Basedow, o que tengan cuadros concurrentes deenfermedad cardiorrespiratoria, psicosis o diabetes o bien los que hayan recaído tras tratamiento con losmedicamentos incluidos en este apartado.

Muchos clínicos emplean directamente el radioiodo a cualquier edad, pero persisten las naturales reticencias aadministrar una sustancia radioactiva a pacientes en edad de procrear. Sin embargo la experiencia hademostrado que el I131 es un tratamiento cómodo y seguro. El efecto secundario más importante es unadisminución progresiva de la función tiroidea que puede llevar con los años al hipotiroidismo.

Los radiofármacos se salen del ámbito del CATALOGO. Los medicamentos incluidos aquí son los agentesantitiroideos derivados de la tiourea, que actúan inhibiendo la transformación metabólica de ioduro en yodo(un paso previo a su incorporación a la hormona tiroidea).

Los comercializados en España son:

Carbimazol

Tiamazol(Metimazol)

Existen diferencias de utilización de antitiroideos según los países, que se reflejan en las recomendaciones detratamiento que nos encontramos en la literatura científica. Pero se trata exclusivamente de preferenciasnacionales; a efectos terapéuticos todos los derivados de tiourea pueden considerarse equivalentes. En lo quese refiere a los comercializados en España, el tiamizol es el metabolito activo del carbimazol y son por tantoprácticamente idénticos.

A tenor de lo que hemos dicho antes, el uso de estos fármacos es bastante limitado y básicamente consiste en:

El tratamiento de la enfermedad e Graves−Basedow en pacientes jóvenes.• La obtención de estado eutiroideo previo al tratamiento con I131 . El medicamento debe suspenderseal menos cuatro días antes de la administración del radiofármaco.

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En el primer caso, la dosis se reduce una vez llegado a estado eutiroideo (unas seis a diez semanas) pero eltratamiento se mantiene un mínimo de un año y a veces dos. Las remisiones definitivas se producen en algomenos del 50% de los casos. Parece que se obtienen índices mayores de curación usando un régimen de dosisaltas de antitiroideo junto con levotiroxina (para compensar la hipofunción tiroidea), pero es difícil controlareste régimen mediante la medida de parámetros bioquímicos.

Otros tratamientos

El iodo (como ioduro potásico, o soluciones yodo−ioduro) inhibe rápidamente la secreción tiroidea, pero elefecto se pierde al cabo de varios días y además puede interferir con los tratamientos mencionados antes.

Se utiliza en tratamientos de corta duración para

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Preparación a la resección quirúrgica del tiroides.• Tratamientos de emergencia (crisis tireotóxicas, cirugía urgente no tiroidea en pacientes hipertiroideosno controlados, etc.)

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Acelerar el retorno a la normalidad de la función tiroidea tras tratamientos con radioiodo.•

Betabloqueantes. El bloqueo beta−adrenérgico revierte rápidamente muchos síntomas de hipertiroidismo(taquicardia, temblor, ansiedad, debilidad muscular) y mejoran la sensación de bienestar del paciente.

Todos los beta−bloqueantes son efectivos para este propósito, pero no influyen en la disfunción tiroidea. Sonuna terapia paliativa que se retira progresivamente al ir haciendo efecto el tratamiento antitiroideo. Debetenerse precaución en cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva, sean debidos o no al hipertiroidismo.

RECUERDE

El problema más importante de los derivados de tiourea, aunque es muy raro, es la agranulocitosis. Suelerevertir espontáneamente al suspender el tratamiento. Parece ser una reacción de tipo idiosincrásico y elrecuento hematológico rutinario tiene poco valor en la prevención.

El paciente debe ser instruido para que acuda al médico si aparecen síntomas indicativos del cuadro(erupciones, fiebre, llagas en la boca, etc.).

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD NODULAR BENIGNA DEL TIROIDES

TABLA 1. BOCIO UNINODULAR

Opciónterapéutica

Ventajas Inconvenientes Comentarios

Fármacosantitiroideos

Facilidad de manejoTratamiento a lo largo de todala vida. Riesgo de efectosadversos.

Interesante como tratamientoprevio a cirugía, así como antes ydespués del iodo radiactivo enancianos y en aquellos pacientescon otras patologíasconcomitantes. El usoprolongado sólo se recomiendacuando no puedan emplearseotras opciones.

Cirugía

Control rápido y permanentedel hipertiroidismo enprácticamente todos lospacientes. Permite descartarcáncer de tiroides.

Mortalidad y morbilidadasociada a cirugía (menor quepara la enfermedadmultinodular); hipotiroidismo(10−20%).

Recomendada en niños yadolescentes; preferible enpacientes con nódulos grandes.

Iodoradiactivo(I131)

Muy eficaz en el control delhipertiroidismo (más del90% de curaciones con unasola dosis)

Reversión gradual dehipertiroidismo;hipotiroidismo (10%), riesgoteórico de cáncer inducido porradiación.

Opción interesante para lamayoría de los pacientes.

Inyecciónpercutáneade etanol

Eficaz para revertir elhipertiroidismo, sinmortalidad ni morbilidadquirúrgica, sin riesgo decáncer inducido por

Son necesarias múltiplesinyecciones, de carácterdoloroso; se desconoce laeficacia a largo plazo; parálisistransitoria del nervio laríngeo

Es una alternativa a la cirugía oal iodo radiactivo, especialmenteen pacientes con nódulospequeños.

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radiación. recurrente (casos raros)

TABLA 2. BOCIO MULTINODULAR

Opciónterapéutica

Ventajas Inconvenientes Comentarios

Fármacosantitiroideos

Facilidad de manejoTratamiento a lo largo de toda lavida. Riesgo de efectos adversos.

Interesante como tratamientoprevio a cirugía, así como antes ydespués del iodo radiactivo enancianos y en aquellos pacientescon otras patologíasconcomitantes. El usoprolongado sólo se recomiendacuando no puedan emplearseotras opciones.

Cirugía

Control rápido ypermanente delhipertiroidismo enprácticamente todos lospacientes. Permitedescartar cáncer detiroides.

Mortalidad y morbilidad asociada acirugía (menor que para laenfermedad multinodular);hipotiroidismo (variable);persistencia o recurrencia delhipertiroidismo (variable).

Recomendada en pacientes congrandes bocios, cuando seaprecisa una rápida resolución dela compresión.

Iodoradiactivo(I131)

Muy eficaz en el controldel hipertiroidismo.

Sólo reversión parcial delhipertiroidismo (pueden precisarsevarias dosis); hipotiroidismo(<20%), riesgo teórico de cáncerinducido por radiación.

Opción interesante para lamayoría de los pacientes.

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