MANTENIMIENTO DE LA SALUD EN EL RECIEN NACIDO – LACTANTE Y PREESCOLAR

RECIEN NACIDOTAMIZAJE Historia clínica Antropometría → talla, peso, PC Visión Audición TA Anemia Homoglobinopatías Hipotiroidismo congénito → A TODOS!!!!!!! Feniltenonuria Fibrosis quística Hipoplasia quística de la glándula suprarrenal

HIPOTIROIDISMO CONGÉNITOETIOLOGÍA Disgenesia tiroidea → cualquier trastorno de la migración desde la base de la lengua hasta el lugar donde debe

estar.o Ectópica → 60%o Agenesia → 30%o Hipoplasia → 10%o La mayoría son esporádicos

Ac bloqueadores de los receptores de tirotropina:o La hemivida de los anticuerpos es de 7.5 días. Remite en 3 meseso Si una señora embarazada llega a consulta y pregunta si el hecho de que ella sea hipotiroidea predispone al

niño a ser hipotiroideo, la respuesta es no, a menos que tenga los anticuerpos bloqueadores receptores de tirotonina.

Síntesis defectuosa de la tiroxina → se manifiesta a los años Defecto del transporte del Yodo → es raro. Defecto de la organización y acoplamiento de la peroxidasa tiroidea → acompaña al Síndrome de Pendred: Sordera

neurosensorial. Defectos de la síntesis de tiroglobulina → El hipotiroidismo se trata en el RN si lo tiene. La Rx de huesos largos es el

único examen en el que se puede diagnosticar el hipotiroidismo por alteración en la osificación de éstos.

Triada: mujer + hipotiroidea + Hernia umbilical buscar colelitiasis o colecistitis DX Y TTO Se le debe pedir TSH a todo paciente con:

o Hipercolesterolemiao Hiperprolactinemiao DM tipo Io ARo Vitiligoo Sjögreno Anemia perniciosao Tx infertilidado Talla bajao Tto con LEVo Amiodarona

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o Sg del bolsillo: mete la mano y se quedan en 4to y 5to dedo afuera. En lepra por alteración del cubital =interóseos.

o Sg de arinilla en el ojo Se trata el hipotiroidismo cuando el pte presenta:

o Los únicos casos de hipotiroidismo subclínico que se tratan son cuando hay depresión, cuando hay anticuerpos antiperoxidasa positiva, en los casos en que hay bocio es otra indicación y en los casos en los cuales hay hipercolesterolemia, hiperprolactinemia sin lesión evidente e infertilidad.

o Uña: Una uña hipotiroidea es aquella que la doblo y no se rompe y la puedo levantar en capas (descamación)

o Piel seca especialmente en región pretibial, también tienen piel fría.o Los viejitos no hacen bocio ni manifestaciones hipertiroideas: apático de la G. Es lo único diferente en

hipertiroideos.o Corazón: Bradicardia disminución del número y sensibilidad a catecolaminas. Falla cardiaca de bajo gasto.

La falla cardiaca que a veces no se puede corregir muchas veces es hipotiroidismoo Músculos: Aumentan latencia (Tiempo de relajación). Es muy raroo Colesterol: Altera el metabolismo del colesterol. Se dan estatinas y no corrige (por eso hay que hacer

tratamiento antes)o SNC: Letargia, somnolencia, depresión (ésta si corrige con hipotiroidismo subclínico, es la única que se

trata). o Hipotiroidismo por litio y por amiodarona : son otras de las indicaciones especiales para hacer tamización

T3 es la única a nivel general. T4 se absorbe más rápido en la neurona y ayuda en pacientes psiquiátricos Dar la hormona tiroidea en ayunas La hormona tiroidea altera la relación calcio – fosforo aumentando la osteoporosis. TSH es una prueba con especificidad y sensibilidad del 90% La prueba confirmatoria es T4 Toca tamizar a TODOS porque la mayoría son asintomáticos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:- Asintomático- Dificultad respiratoria- Cianosis- ictericia persistente- Letargia- Somnolencia - Llanto ronco- Fontanela anterior grande- Fontanela posterior abierta > 0.5 cm- Hernia umbilical- Estreñimiento- Ausencia de puntos de osificación de las epífisis femoral distal.

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El mejor examen que se hacía anteriormente era la “prueba seca de talón” entre los 3 y 5 día. En algunos países se prefiere esta prueba debido a que es más sensible y específica el problema es que las madres no llevan al niño, por eso se hace al nacimiento.

CONTROL en el paciente con hipotiroidismoo A las 2 semanaso c/1-2 meses hasta los 6 meseso c/2-3meses a partir del segundo trimestre

SITUACIONES ESPECIALESo Prematurez y bajo peso al nacero Trisomía 21

Se hace la primera toma entre el 2-5to día de nacido y la segunda toma a la segunda semana. Si hay suplencia antes del 3r mes hay un desarrollo adecuado, si el tto se da posterior hay alteración.

o 3-6 meses → IQ 71o > 6 meses → IQ <54o > 2 años → Retardo mental, alteración del desarrollo esquelético, retraso de la maduración sexual,

galactorrea con aumento de prolactina. Una persona común y corriente produce 50 mcg? Si decidimos aumentar la hormona tiroidea, no aumentar más de 25mcg porque la respuesta es idiosincrática. Por lo

que cada 6 a 8 semanas se aumentan los niveles 25 mcg hasta lograr valores entre 1.4 y 4.4, después de esto lo citamos 2 veces al año.

No aumentar más de 25 mcg porque aumentan los receptores de catecolaminas por lo que puede hacer falla cardiaca, fibrilación de novo etc. Por eso en un viejito NUNCA iniciar con dosis > 25 mcg.

Establecer carácter permanente o transitorio de hipotiroidismo y el diagnóstico etiológico definitivo. Se suspende el tratamiento a las 4 semanas y al final se realiza un estudio tiroideo completo. Se realiza a los 3 años excepto ectopias.

Si el niño tuvo una agenesia o ectopia ya tiene que recibir hormona tiroidea de por vida. En niño que tuvo un hipotiroidismo transitorio por defecto en la organificación vamos a garantizarle 3 años de

tratamiento, luego suspendemos 4 semanas y reevaluamos. En el control clínico: buscar signos de sobre o infra dosificación Somatomedina en cada visita y evaluación de edad ósea en cada año buscando velocidad de crecimiento con una

progresión adecuada.

FENILCETONURIA Incidencia: 1: 12000 nacidos vivos en USA 1: 30000 en Colombia Es un error innato del metabolismo de la fenilalanina RM severo e irreversible. Muchos niños autistas con movimientos atetoides o tics, episodios psicóticos, tez pálida, olor a paja mojada

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Proviene del metabolismo de la hidroxilación de la fenilalanina (proveniente del aspartamen lo que más tiene es la leche materna).

Si no lo diagnosticamos el retardo mental es irreversible. Se hace Tamizaje selectivo Test de Guthrie: después de las 24 horas de nacido.

o si salen niveles > 4 es positivo,o si salen niveles entre 2 – 4 mg/ dl hago seguimiento entre las 4 – 7 semanas

Ésta pruebe tiene una sensibilidad y especificidad de 99% Si hay antecedente familiar, se hace que tome leche y se miden los niveles. No se hace tamizaje a la población general sino tamizaje selectivo.

HEMOGLOBULINOPATÍAS Cualitativas: anemia de células falciformes, otras.

o La anemia de células falciformes produce a nivel de los dedos “dedos en salchicha”, hacen esplenia porque produce infartos y llega hasta esplenectomía

Cuantitativas: Talasemia mayor o menor. Se identifica por medio de electroforesis Tamizaje selectivo grupos étnicos, pedírselo a todos los negros. Poner neumococo indicación obligada sobre éstos pacientes.

EXAMEN FÍSICOLo más importante para tamizar al RN es el examen físico.

Atención inmediata al nacer Periodo de transición (1 hora) Valoración entre 6 – 24 horas

5 cosas que no se pueden pasar en el examen físico de un RN:1. Ano imperforado : La identificamos pasando la sonda2. Atresia de coanas: La identificamos pasando la sonda3. Hernia diafragmática : Los niños normalmente tienen abdomen globoso, si no lo tienen se sospecha la hernia 4. Atresia esofágica 5. Malformaciones renales

El examen físico más importante NO es el primero que se hace al nacer porque por ejemplo el primer soplo se empieza a escuchar a las 48 horas. Por eso en EEUU los niños no se van antes de las 48 horas.

Descartar malformaciones, no las podemos dejar pasar:1. Ano imperforado2. Atresia de coanas3. Hernia diafragmática4. Atresia esofágica5. Malformaciones renales6. Genitales ambiguos7. Distrofias espinales8. Hipoplasia pulmonar9. Disrafias espinales

ANTROPOMETRÍA Perímetro cefálico: Debe crecer según la regla del 3

- 3 cm primer mes- 3 cm 2 – 3 mes 12 cm al año- 3 cm 3 – 6 mes

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- 3 cm 6 – 12 mes

Lo que no se nos puede pasar cómo médicos:- Ambliopía - Retardo mental : por no identificar los reflejos de maduración (ojo aprendernos cuándo se integran los

laberínticos, el de paracaídas etc.)- Displasia del desarrollo

Peso:- Niño nace duplicando el peso en el 4 -5 mes- En el 1 año: lo triplica- En el 2 año: lo cuadriplica - 2 – 9 años: 12.5 Kg cada año????

Fórmula:Edad (meses) + 9 3 – 12 meses 2Edad (años) X 2 +8 Para niños entre 1 – 6 añosEdad (años) X 7.5 7 – 12 años 2

Talla- Nace niño con 50 cm

Aumenta en el 1er año: la mitad (25 cm) Aumenta al 2do año la mitad (12.5cm ) Aumenta al 3er año 7.5 a 10cm Pubertad: 5 – 7.5

- Se duplica a los 4 años- Se triplica a los 13 años.

VISIÓNEl responsable de la existencia de la ambliopía es el médico porque lamentablemente no hizo 4 cosas fundamentales:

1. Reflejo rojo2. Cover test3. Test de Hirschberg4. Agudeza visual a partir de los 2 años

Para hacer un correcto diagnostico se debe saber cuál es el desarrollo visual normal:• La presencia de reacción pupilar a la luz existe a las 30 semanas de gestación• Alineación ocular estabilizada: 1 mes • Hay respuesta de parpadeo a la amenaza visual a los 2-5 meses• Acomodación apropiada para el objeto: 4 meses • Maduración foveal completa: 4 meses• La fijación está bien desarrollada a los 6 meses• Estereopsis (visión en profundidad) bien desarrollada: 3-7 meses• Sensibilidad al contraste bien desarrollada: 7 meses • Mielinación del nervio óptico completa: 7 meses-2 años. Después de que este proceso termina es muy difícil

corregir las alteraciones visuales, el proceso se hace hasta los 8 años, después no es útil.

La valoración visual se hace con el fin de descartar: La ambliopía, los defectos de refracción, el estrabismo y la visión cromática.

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CATARATASLo primero que debe hacerse es descartar cataratas congénitas mediante la realización del reflejo rojo. Causas de cataratas:

• Hereditarias• Infecciones Intrauterinas: Rubéola – Herpes simple – Citomegalovirus- Toxoplasmosis• Desordenes metabólicos: galactosemia- hipoglicemia neonatal – hipoparatiroidismo• Asociado a otras anomalías: Microftalmia, aniridia, coloboma• Drogas en la madre: talidomida – sulfonamidas- corticoides.• Radiación: primer trimestre del embarazo• Malnutrición materna: Avitaminosis A, B1, C, D• Déficit de ácido fólico• Asociado a síndromes• Idiopáticas

AMBLIOPIACausada por cualquier cosa que interrumpa la visión normal.

- Por anisometropía: Es una diferencia significativa en la capacidad refractiva del ojo que produce imagen borrosa, el cerebro favorecerá el ojo con la imagen más clara y comenzará a no hacer caso de señales por parte del otro ojo.

- Por supresión: No ven por uno de los dos ojos por lo que terminan suprimiéndolo.PRUEBAS:• Reflejo de Hirschberg : Se pone una luz a aproximadamente 30 cm y se observa el reflejo sobre la córnea y se

mide por la distancia que separa el reflejo corneal del centro de la pupila. Debe ser simétrico y con leve desviación nasal. Algunos niños nacen con hipertelorismo, epicanto o puente nasal ancho; uno cree que hay un problema y no lo hay.

• Prueba de Bruckner (Reflejo rojo) : Es utilizado para detectar anormalidades del segmento posterior del ojo y opacidades del eje visual, como cataratas u opacidades corneales.

• Test de Isihara : Para evaluar la visión cromática• Cover test : fundamental para mirar presencia de tropia o foria.

• Tropia: Se cubre el ojo centrado inicialmente, y el otro debe corregir.• Foria: Uno cree que los ojos están bien alineados. Se cubre un ojo y al destaparlo rápidamente se

observa que el ojo se desvió.• Con esto se puede diagnosticar:

Esotropia: Ojo se va hacia adentro Exotropia: Ojo se va hacia afuera Hipertropia: Ojo se va hacia arriba Hipotropia: Ojo se va hacia abajo

El tratamiento se realiza suprimiendo el ojo centrado con un parche. El “ojo perezoso” se ve obligado a centrarse. Cuando no es posible cubrir el ojo con un parche, se puede hacer supresión farmacológica con atropina tópica.

La academia americana de pediatría recomienda que la evaluación ocular incluya el examen de: 1. Párpados y órbitas2. Estructuras externas del ojo3. Motilidad4. Balance de los músculos del ojo5. Reflejo rojo

AGUDEZA VISUAL

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La agudeza visual es la cantidad de visión que disponemos para enfocar y percibir de forma consciente, los detalles de los objetos que miramos. Se determina mediante la visualización de figuras o letras de tamaños diferentes. Es muy difícil de valorar pero debe hacerse a medida que el niño va creciendo.

En el recién nacido y lactante valoraremos la capacidad de fijar la mirada en un objeto y seguirlo cuando se desplaza.

COMPORTAMIENTO VISUAL NORMAL:1er mes: observa la cara de su madre y mira un objeto oscilante 90º 2do mes: sigue a una persona que se mueve y sigue un objeto móvil 90º 3er mes: fija-converge-enfoca y sigue un objeto móvil 180º (el niño busca el objeto)3 – 6 meses: Se mira la mano4to mes: Sonríe a su imagen en el espejo >7 meses: Toca su imagen en el espejo>9 meses: se asoma para ver un objeto.

TAMIZAJE:- RECIEN NACIDO: Reflejo rojo- SEIS MESES : Reflejo Rojo, reflejo de fijación y seguimiento preciso a objetos- 3–3½ AÑOS: (Agudeza visual con optotipos). Pigassou, “E” tumbada, “C “de Lantoldt, Cover test

Edad Procedimientos MaterialNeonatos, lactantes y niños de hasta 3 años

- Antecedentes familiares y personales- Preguntas y observación del

comportamiento visual - Exploración externa - Motilidad ocular - Pupilas - Reflejo rojo - Reflejo corneal a la luz - Prueba de oclusión unilateral (cubrir

y descubrir)

- Juguete vistoso que haga ruido para atraer la atención del lactante - Linterna de bolsillo

3 a 6 años - Igual que anterior- Test de visión estereoscópica - Agudeza visual de cada ojo por

separado

- Linterna de bolsillo - Optotipos de figuras

adecuados a la edad - T.N.O. u otro test de

visión estereoscópica6 a 14 años - Igual que el anterior - Igual que el anterior

- Los optotipos de letras y números son más adecuados para los niños mayorcitos que saben leer

TRATAMIENTOEn el Recién Nacido y el lactante se debe detectar de forma temprana una microftalmia, cataratas, glaucoma, aniridia y un retinoblastoma. Se debe dar tratamiento precoz, rehabilitación o educación Tratamiento de la Ambliopía:

- Antes de los 3 años: excelente respuesta.- Antes de los 6 años: buenos resultados.- Después de los 6 años: pobre respuesta- Después de los 8-9 años: no sirve

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El ojo ambliope debe ser forzado a ver. El tratamiento se realiza con l a penalización del ojo sano mediante oclusión con parche o uso de atropina. Las cataratas, la ptosis o el estrabismo deben ser manejados de forma quirúrgica.

MOTIVOS DE REMISIONCuando con un optotipo tengamos 20/40 o peor en niños de 3-5 años o 20/30 o peor en niños mayores de 6 años o una diferencia de 2 líneas entre ambos ojos

AUDICIÓNLo más importante es tener una historia enfocada por riesgo. En Colombia se realiza un examen llamado PREGEN, el cual es una valoración auditiva que se hace con emisiones autoacústicas.FACTORES DE RIESGO (Para la realización de una historia enfocada por riesgo)

• Historia familiar• Malformaciones de cabeza y cuello• STORCH• Peso menor de 1.500 gramos al nacer• Meningitis• Hiperbilirrubinemia • Ototoxicidad • APGAR al nacer entre 0 a 6 a los 5 minutos• Ventilación mecánica prolongada

Existen muchas causas, la principal es de origen genético y en muchos casos no se logra establecer.

PRUEBAS DE TAMIZACION:1. Respuestas evocadas auditivas tronco cerebral: Sensibilidad 84% y especificidad 90%. Es una de las prueba

audiológicas con mayor sensibilidad en el diagnostico neuro-otológico de las lesiones que comprometen a la vía auditiva, a nivel del VIII par craneal y del tallo cerebral.

2. Emisiones otoacústicas: Se usan para evaluar la función auditiva periférica. Evalúan la actividad coclear son sonidos de baja intensidad generados por las células ciliadas externas del órgano de Corti, en respuesta a un estímulo auditivo

El grupo de tarea de los Estados unidos (U.S.P.S.T.F) dice que hay insuficiente evidencia para recomendar el tamizaje de forma rutinaria.En Colombia (Resolución 412): No se debe hacer a todo recién nacido. Muchas EPS actualmente autorizan la realización del PREGEN, que es un estudio preventivo de malformaciones genéticas

DISPLASIA DE CADERA

La displasia de cadera es una enfermedad del desarrollo, por lo cual el niño no nace con esta, de tal forma que el no realizar un buen examen físico con las diferentes pruebas de tamización antes del 4 mes es un error. Sin embargo, la radiografía de cadera se debe realizar al 4 mes. El valor del signo de Ortolani y Barlow es de 50%, si el niño nació con un signo de estos me indica que hay un problema. Es uno de los problemas más frecuente en el aparato locomotor de los niños, más en la mujer y aumenta 10% si tiene antecedente familiar.Sabemos que el 50% de las artrosis de cadera de los adultos fueron displasias de cadera que no fueron diagnosticadas. El doble pañal no funciona ya que hay gente que todavía lo utiliza.

La incidencia es de 1.7 a 17% de cada 1000 recién nacidos vivos. Los cuales presentan una cadera luxable que se produce por mecanismos que uno produce o una cadera luxada en la cual la relación acetábulo cabeza está perdido.

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Cadera luxada: Es aquella en la cual la cabeza femoral está fuera del acetábulo.

Cadera subluxada: Pérdida parcial de la relación entre el acetábulo y la cabeza femoral.

Cadera luxable: Es aquella cadera reducida que puede ser desplazada fuera del acetábulo por maniobras

Es más frecuente en los blancos, y tiene una asociación clínica con: Metatarsos aductus Pie calcaneo valgo Polidactilia Torticulis espasmódica.

Hay factores de riesgo conocidos, como lo son un hijo de pareja sin antecedente de un 6%, pero si uno de los hijos de la pareja tiene un antecedente tiene el 12% y si por desgracia hay un hermano en el momento con el problema tiene un 37% y si es mujer tiene un riesgo mayor.

Factores de riesgo del recién nacido:

Mujer Parto podálico Oligoamnios Hiperlaxitud ligamentaria

La displasia de cadera es innata o sea que la trae el niño, o por la condición como nace o por un problema en el periodo gestacional. Puede presentarse igualmente el periodo postanatal el cual es importante ya que se debe mirar la condición en la que nace el niño ya que a veces nace perfecto pero hay laxitud articular o simplemente es producida por que son muy envueltos “entabacados”

Prueba de Ortolani valor S: 50%

Reducción de la cadera luxada Decúbito supino Dedos sobre el trocánter mayor Simultáneamente se fija la extremidad opuesta Flexión del muslo a 90° Pulgar sobre cara interna del muslo

La cadera luxada se reduce con la abducción de la extremidad

Se percibe la cabeza femoral deslizándose en acetábulo

Sonido audible distintivo La aducción de la extremidad causa

nuevamente luxación de la cadera Diagnóstico: Cadera luxada

El signo de Barlow al igual que el de Ortolani tiene una sensibilidad de 50%

• Provocar luxación del fémur• Flexión del muslo de 45°• Aducción de 5 a 10• Presión hacia abajo contra la parte interna del

muslo con el dedo pulgar

• Cadera luxable se desplaza• Diagnóstico: cadera luxable o inestable• La cadera vuelve a su posición con la abducción• Semanas 8-12: Disminuye laxitud de la capsula,

aumenta tensión muscular. • Pruebas de Ortolani y Barlow no son válidas después de los 3 meses.

Pruebas que se hacen en mayores de 3 meses

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La limitación para la abducción menor del 75% o limitación para la aducción menor en un 30%, El signo de Galeazzi: Es el acortamiento de la rodilla ipsilateral con flexión de 90° lo que nos indica que hay una

cadera luxada unilateral. Signos de Telescopaje: Es el pistoneo con cadera en aducción y movimientos de flexo extensión. Los pliegues nos son el mejor signo, antes es el más inespecífico sin embargo en este se puede encontrar

asimetría de pliegues en región glútea, poplítea y muslo

Se debe buscar todos los signos. A la población general según la ley 412 se le deben identificar los factores de riesgo, sin embargo, no se hace ya

que no tiene factores de riesgo. Según los Estados Unidos lo más importante es hacer un buen examen físico a los 3-6-12 meses sin embargo, no es una mala práctica realizar una radiografía de cadera pero No hay una evidencia de que esto sirva si no hay factores de riesgo.

GRUPOS DE RIESGO :

Grupos de riesgo elevado: • Historia familiar positiva en primer grado • Presentación de nalgas • Deformidades posturales: • Pies zambos, talos y metatarso aducto rígido

• Deformidades faciales Escoliosis postural neonatal• Exploración anormal de la cadera • Malformación congénita (de cualquier tipo)

Grupos de riesgo moderado: • Prematuridad • Peso elevado al nacimiento • Oligohidramnios • Parto por cesárea

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La ecografía dinámica de caderas:Es simplemente provocar la luxación o identificarla, tomando la ecografía de la porción cartilaginosa, por lo cual es dependiente del examinador. La sensibilidad de la prueba es mala y no se le hace a la población común porque no se debe colocar a un paciente con la cadera en abducción ya que puede generar una necrosis avascular por lo cual NO se debe pedir de rutina por una simple presunción.

La ultrasonografia: Detecta más pacientes que el tamizaje pero es operador dependiente y la idea es hacer RX de cadera a aquellos que tengan cualquiera de los riesgos. ¿La presunción es cuándo hacer una ecografía dinámica?: Se hace cuando el paciente tiene un riesgo elevado, a las otras se les hace un seguimiento y RX de cadera a los 4 meses.

A favor de una ecografía de cadera: • Diagnóstico precoz• Tratamiento temprano• Disminuye tratamiento quirúrgico

En contra de la ecografía de cadera:• Entrenamiento pobre• Falsos positivos > 35%• Observador dependiente.• Desarrollo posterior de DDC• Iatrogenia:necrosis aséptica de cabeza femoral

El hecho de que yo le haga una ecografía no quiere decir que posteriormente no haga displasia de la cadera.

IMÁGENES EN RADIOLOGÍA • Importancia según edad (4-6 meses)• Técnica: toma AP con caderas en posición neutra. • Posición correcta:

– Simetría de los agujeros obturadores– Inclinación pélvica

• Línea de HILGENREINER• Une el borde superior de los cartílagos trirradiados

• Línea de de PERKINS: VERTICAL• Es vertical al borde osificado externo del acetábulo y perpendicular a Línea H

• Cuadrante de OMBREDANE, Cuadrilátero de PERKINS

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Alteraciones en la Cadera:Cuadrantes- Normal: II - Subluxada: IE - Luxada SE

• Arco de SHENTON o L. Cérvico –obturatrizFormado por agujero obturador y borde medial-del cuello femoral Al luxarse hay desplazamiento- proximal del fémur y se interrumpe la línea del arco.

“En una RX normal la cabeza del fémur debe estar en el cuadrante Infero interno” OJO ESTO DICE Q LO PREGUNTA SIEMPRE EN LOS EXAMENES

El Índice acetabular: después de que se forman las cuatro líneas, se pasa una línea tocando los ángulos más externos del acetábulo y va a salir un ángulo que debe ser de 30 grados al nacimiento y va disminuyendo un grado al mes hasta los 6 meses y luego disminuye 0.5 hasta los 24 meses. (Es lo que tiene más valor)

La gota de lágrima: De pared externa de gota de lagrima a metáfisis• Normal 12 mm• Indeterminado 12-14 mm• Luxación >14

Se debe clasificar el riego: Si tiene un riesgo muy alto, un riesgo C, debe hacer una ecografía dinámica, Si tiene un riesgo moderado se sigue haciendo examen físico permanente y le hace radiografía a los 4 meses

• Si Ortolani y Barlow (+) US 2 m• Si Ortolani y Barlow (-) pero EF (+) US 4m• Si EF a las 2 sem (-) seguirlo• Si EF a las 2 sem (-) y riesgo US• Seguir en

2 – 4 -6 -9- 12 mesesCada 2 años hasta 10 años

Tratamiento: De 0 a 6 meses:

• Periodo ideal del tratamiento• Caderas normales y estables en casi 100% de los casos• 27% de las caderas inestables al nacimiento se estabilizan y no requieren tratamiento. • Arnés de Pavlick: ortesis de flexión y abducción.

• Indicado en: • Luxaciones fácilmente reductibles con maniobra de Ortolani• Caderas luxables y subluxables.

• Seguimiento: Examen clínico y/o ecografía

• Semanalmente tres primeras semanas• Luego cada 2 semanas• Ajuste de arnés a Las 6 – 12 semanas aprox.• Cada tres meses hasta los 12 meses

Si después de dos semanas de tratamiento la cadera no reduce: espica de yeso, reducción cerrada12

24 horas por 3 – 6 semanas, hasta cuando cadera sea estable clínica o ecográficamente Retiro gradual hasta que ultimas 2 – 4 semanas uso es solo nocturno Duración depende de momento de diagnostico y grado de inestabilidad de la cadera

• Complicaciones: Necrosis avascular: 0 – 28% Parálisis del nervio femoral: por excesiva flexión y se atrapa nervio bajo ligamento inguinal. Inestabilidad medial de la rodilla: por arnés pequeños

De 6 a 18 meses• Tracción• Reducción cerrada• Espica de yeso• Aparato de abducción tipo Milgram • Reducción abierta

HIPERTENSIÓN Se toma la TA

o Se define como HTA una TA >P95o Se hace con la sistólica o la diastólica

Causas:o Trombosis de la arteria renal tras canalización de la arteria umbilicalo Coartación de la aorta (Es lo primero que se mira)o Lesión renal congénitao Estenosis de la arteria renalo Displasia broncopulmonaro Otros menos frecuentes

Toca tamizar a niños y adultoso 2 tomas durante los primeros 15 años. La primera entre los 3-6 meses. La segunda después de los 11.

ANEMIA Todo niño debe recibir Fe extra en la dieta A partir de los 4 meses si se alimenta con fórmula o después de los 6 si está con lactancia exclusiva. A partir del 1r mes si es prematuro. Si tiene formula se puede dar la fortificada. Leche de vaca produce microsangrado intestinal. Cereal enriquecido.

En anemia SIEMPRE aumento el aporte de Fe. Se mide basándose en la edad.

EVALUACIÓN DEL DESARROLLO PSICOMOTORRecién Nacido Tono muscular, postura flexora, reflejos arcaicos presentes y simétricos, mejilla en posición

prona.1 mes Fija la mirada en el examinador y sigue a 90°, alerta al sonido, se sobresalta, vocaliza en

suspensión ventral y mantiene cabeza a nivel del tronco. 2 meses Sonríe en respuesta al examinador, vocaliza, levanta la cabeza por varios segundos en posición

prona, mantiene manos empuñadas gran parte del tiempo, se sobresalta con sonidos fuertes. 3 mes Abre sus manos y los objetos con atención, mantiene levantada la cabeza en prono, sigue

objetos en plano vertical y horizontal, observa rostro, afirma por segundos puestos en la mano, sonido gutural “G” agú (consonante)

4to mes Se ríe fuerte, a carcajadas, mantiene firme la cabeza al sentarlo, alcanza objetos, coge con 13

palma y lleva a la boca, NO pasa objetos al otro lado.5-6 meses En supino levanta la cabeza e intenta sentarse en prono, levanta la cabeza y tronco. Gira en

supino. Manotea, busca objetos e intenta pasarlo a la otra mano. Balbucea y localiza sonido. Se sienta con apoyo y mantiene el tronco firme.

7-8 meses Sentado solo, apoya manos para hacer trípode, peso sobre los pies y fleja las piernas con fuerza, golpea fuerte. Todo se lo lleva a la boca. Gira de supino a prono, intenta gatear. Dice disilabas → NO

9-10 meses Se sienta solo por largo rato. De pie con apoyo. Se para de puntas. Hace adiós con la mano, aplaude, come con los dedos. Desconoce extraños. Dice papá y mamá. Busca objetos caídos → permanencia del objeto.

11 – 12 meses Camina con poco apoyo, pinza fina con índice y pulgar. Dice 3-4 palabras con significado, golpea bien, ayuda a vestirse, comprende órdenes simples.

13-15 meses Camina sin apoyo. Varias palabras. Se agacha en cuclillas. Hace rayas con lápiz, apunta con el índice señalando lo que quiere.

18 mes Torre de 4 cubos, tira la pelota, apunta 3 partes de su cuerpo. Pide cosas por su nombre. Varias palabras en forma incorrecta. Sube escaleras gateando con ayuda. Máx edad para caminar.

24 meses Sube y baja escaleras de pie solo, corre e intenta saltar con los 2 pies juntos. Se comunica con 2-3 palabras formando frases simples.Torre de 6 cubos. Patea la pelota.Dice su nombre.

Mano y tronco reflejan la maduración.

REFLEJOS ARCAICOSReflejo Aparece DesapareceMoro Recién Nacido 4-6 meses

Si persisten sugiere daño neurológico

Marcha autonómica Recién Nacido 2-3 mesesPrensión palmar Recién Nacido 3 mesesPrensión plantar Recién Nacido 9-10 mesesTónico cervical Recién Nacido 4-6 mesesBúsqueda Recién Nacido 3 meses

REFLEJOS PRIMITIVOS Succión → se estimula la región perioral. → A los 2 meses se considera una actividad motora. Puntos cardinales → Estímulo en región peribucal. → retracción de lengua y los labios hacia el estímulo. Prensión palmar → estímulo hipotenar Prensión plantar Reflejo nociceptivo → Estímulo en el lóbulo de la oreja y hace retracción del labio hacia el lado contrario.

REFLEJOS DE MADURACIÓNMEDULARES Se da previo a lo cortical Permite coordinar los músculos de las extremidades en patrones flexores y extensores. Si duran más de 2 meses toca pensar en alteración neurológica.

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o REFLEJO RETIRADA → Estímulo plantar → el niño retira el pie con flexión y rotación externa de la extremidad.

o REFLEJO DE EXTENSIÓN CRUZADA →Estímulo en el muslo en parte ½ → el niño abduce y rotación externa y luego aducción, rotación interna y pasa de la línea media.

TALLO CEREBRALEstáticos que efectúan cambio en la distribución del tono muscular con respuesta a cambio en posición de la cabeza y cuerpo en el espacio, ó cabeza en relación al cuerpo.

o TÓNICO-CERVICAL ASIMÉTRICO → supinoo TÓNICO-CERVICAL SIMÉTRICO → Se flexiona cabeza en respuesta flexiona MMSS y extensión de MMII. Se

puede hacer en extensión y se ve extensión de MMSS y flexión de MMII.o REACCIÓN POSITIVA DESOPORTE → Se suspende al paciente en el aire por debajo de los hombros, el

paciente aumenta el tono extensor de las piernas. Si persiste luego de los 5-7meses hay alguna alteración.REFLEJO CEREBRO MEDIOEstabilizan la cabeza y cuerpo en relación al espacio.

o LABERÍNTICOS → se coge de la cintura. A partir del 1r mes. Prono → levanta la cabeza y así toda la vida. Supino en > 4 meses levanta la cabeza. Lateral → Laterales después de 5-6meses.

o Enderezamiento después del mes del laberíntico. Para seguir objeto óptico.REFLEJOS CORTICALESLe permiten asumir bipedestación y cambios del cuerpo respecto a la gravedad (sentarse, pararse, etc..)

o Prono-supino → 6 meseso Sedeste → 8-9 mesesso Cuadrúpede → 11-12meseso Rodillas → 15 meseso Bipeda → 18 meses

REFLEJOS AUTOMÁTICOSo Moro → RN-3meseso Landan → 6-24 meseso Paracaídas → RN hasta el resto de la vida. Se integra como respuesta motora.

PREESCOLARCONSEJERÍA Actividad física Violencia Nutrición Alimentación Quimioprofilaxis → Fe, antiparasitarios Educación

ESCOLARESCONSEJERÍA Actividad física Violencia Nutrición Alimentación Quimioprofilaxis → Fe, antiparasitarios

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Educación

PREVENCIÓN DE ACCIDENTES

Sillas en el carro Barrera en lugares de almacenamiento de H2O Dispositivos para evitar apertura de ventanas Detector de humo Calentador de H2O Envoltura de veneno debe ser de material resistente a niños.

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