· valencia de ambliopia) presentaron av de 5/10 o menos. oobbjjeettiivvoo se deﬁne ambliopía...

Estimados Colegas,

Este año nuestra Sociedad celebra sus 97 años de vida, y ante este nuevo aniversario las autoridadesrenovamos, una vez más, nuestro inclaudicable compromiso de continuar trabajando para que en cadaconmemoración podamos confirmar junto con nuestros socios, que el futuro de la SAO es tan promisoriocomo su valioso activo histórico.En este contexto continuamos multiplicando esfuerzos para cumplir con todas las acciones institucionalesy de servicios que nos permiten mantener nuestro liderazgo, gracias a los casi 2.500 socios que nos siguenacompañando a través de los años.Ellos son los que hacen posible que podamos mejorar nuestra infraestructura edilicia y científica.El accionar de la SAO se ve en hechos que repercuten en la actividad oftalmológica: los cursos one day,sesiones ordinarias, cursos de especialistas, cursos de capacitación, consultoría y la nueva presentación delCCO 2018, a realizarse junto con el CAO en el Sheraton Hotel del 30 de mayo al 2 de junio 2018.Al salir esta nueva edición de OftalmoNews estaremos festejando el Día del Oftalmólogo el 13 dediciembre, que coincide con el cierre de nuestra última sesión ordinaria del año y con la fiesta de laSAO joven.Deseamos a toda la comunidad oftalmológica unas felices fiestas y que el próximo año nos encuentre cadavez más unidos en proyectos para nuestra especialidad.

Saludos Cordiales

4 · SAO · OFTALMONEWS

Dr. Alejandro D. CoussioDirector Editorial.

OftalmoNoticias

Lente Hanita


La Empresa Hanita Lenses de Israelrealizó un Simposio Internacionaldurante el ESCRS 2017 en Lisboacon un prestigioso panel de exper-tos: la Dra. Ruth Lapid-Gortzak, delCentro Médico Académico de la

Universidad de Ámsterdam, Holanda; el Prof. Jorge Alió,de Universidad Oftalmológica Miguel Hernández de Ali-cante, España; el Dr. Luis Guillermo Páparo, Director deServicio de Córnea y Refractiva de Centro Médico Im-banaco, Cali, Colombia; el Dr. Milton Yogi, de Universi-dad Federal de San Pablo, Hospital CEMA, FundaciónHilton Rocha, HOPE, entre otras, Brasil.Todos coincidieron en las características de la Lente Ha-nita FullRange MF de proveer visión altamente funcio-

nal en todas las distan-cias, una tasa de OCP del2.2% en 5 años, una su-perior sensibilidad al con-traste y muy baja tasa dedeslumbramiento.

Los mismos resultadosdescriptos se logran enArgentina, en base a la

experiencia de más pacientes satisfechos día a día.Este diseño permite prácticamente la misma funcio-nalidad que las lentes trifocales, con un precio muchomás conveniente.Por mayor información, contáctese a [email protected]

Iskowitz se com-place en anunciarla nueva tecnologíaRayner presentadaen el ESCRS de Lis-boa. Esta firma,pionera en tecnología de punta en lo referente a lentesintraoculares, presentó en el Congreso europeo el sis-tema de precarga RayOneAspheric. Lo compone un

nuevo inyector con tecnología Lock & Roll™, de usosencillo que reduce al mínimo errores y aumenta la efi-ciencia, con una incisión menor a 2,2 mm. La lente in-traocular, con una óptica mejorada de 6.0 mm y mínimoPCO que, además, cuenta con una excelente estabilidad,ausencia de vacuolas y un amplio rango de poder dióp-trico (-10,0 D a +34,0 D.) completa este sistema que lle-gará al país próximamente. Para más información:[email protected] - www.iisrl.com.ar - 11 4524 0153.

Nuevo sistema de inyectorprecargado para LIOs asféricas

El 12 de octubre pasado se celebró el Día Mundial de laVisión, una iniciativa de la Organización Mundial de la Sa-lud (OMS) y de la Agencia Internacional para la Prevenciónde la Ceguera (IAPB) para generar conciencia social so-bre la importancia de la consulta oftalmológica atiempo. Este tipo de consultas podría evitar el 80% de lasdiscapacidades visuales.Para apoyar este día, Transitions Optical propuso celebrardurante todo octubre el “Mes de la Salud Visual”. Es ne-cesario protegerse de agentes cotidianos que provocan da-ños a la vista, como la contaminación ambiental, la mala

iluminación, el deslumbra-miento, la exposición prolon-

gada a los rayos UV y a la luz azul nociva emitida por dis-positivos digitales.Una medida apropiada de protección frente a estos facto-res es el uso diario de lentes con tecnología fotosensible, losque se adaptan automáticamente a cualquier cambio de ilu-minación en interiores y exteriores y ofrecen comodidad,conveniencia y bienestar a los ojos la vez que brindan unaprotección ideal contra la luz azul nociva de las pantallas di-gitales y el sol, como fuente natural.

Octubre: mes de la salud visual

El Proyecto presentado por la Dra. Gabriela Saidman y el Dr. Gui-llermo Monteoliva quedó finalista entre 1 250 presentados y se logróvisibilizar las iniciativas de telemedicina con prototipos Smartphonecosto eficientes y útiles para Redes de Prevención.

Se acercaron a conocer el proyecto el Ministro de Ciencia, Tecno-logía e Innovación, Lino Barañao, el Secretario de Medios y Conte-nidos Públicos, Hernán Lombardi y la Secretaria de ContenidosPúblicos a cargo de Tecnópolis, Gabriela Ricarde. Se ofrecieron re-cursos para trabajar a través de los medios en Prevención de Ce-guera, con SAOI (Sociedad Argentina de Oftalmologia Infantil),OROPAR y SAP (Sociedad Argentina de Pediatría).

Trabajar en equipo y visibilizar las problemáticas y las propuestas diósus resultados. A seguir este camino sumando ideas en el equipoSAOI + OROPAR

Del 5 al 8 de octubre se presentó por TELEMEDICINASMARTPHONE CON PROTOTIPOS Y APP el Proyecto deRedes de Prevención de Ceguera por ROP y otras causas,que se está construyendo desde el equipo SAOI OROPAR.

Proyecto EROP Argentina

Breves

AGENDA 2017 - SEGUNDO SEMESTRE

13 de diciembre

ATENEO INTERHOSPITALARIO

Lugar de realización: Hotel Intersur Recoleta, 19.30 hsHospital Pirovano. Jefe de Servicio: Dr. Víctor Byrnes

Hospital El Cruce. Jefa de Servicio: Dra. Mercedes LeguíaHospital Naval Buenos Aires. Jefe División Oftalmológica: Dr. Horacio García

Clínica de los Sentidos. Director Médico: Dr. Alejandro CoussioHospital Central de San Isidro. Jefa de Servicio: Dra. Nora Bruno

Entrega Final de Diplomas - Carrera Médico EspecialistaRecertificación - International Council of Ophthalmology

Cocktail al finalizar

ATENEO INTERHOSPITALARIO

Hospital Rivadavia. Jefe de Servicio: Dr. Jorge TomassoneHospital Fernández. Jefa de Servicio: Dra. Elba Nahon.

Hospital Ramos Mejía. Jefa de Servicio: Dra. María Fernanda MerloConferencia: Dr. Esteban Traveletti

Mesa Redonda: SASOAuspicia Poen

22 de noviembre

Sesiones Ordinarias

12 · SAO - OFTALMONEWS

RREESSUUMMEENN

Introducción: la ambliopía, que puede causar discapacidad visual, en ciertos casos se podría prevenir. Objetivo: determinar la prevalencia de ambliopía en niños de entre 4 a 14 años.Material y métodos: estudio prospectivo, observacional, multicéntrico (185 sedes de la Argentina). La campaña se realizó el 7/4/17 paraevaluar: edad, sexo, reflejo rojo, presencia y tipo de estrabismo, agudeza visual (AV), cicloplegia, refracción y fondo de ojos. Se consideróambliope a quien tuviera en uno o ambos ojos AV igual o menor a 5/10 (con o sin corrección, si no la tuviera). Se definió “hipermetropía”(mayor a +3,5D), “miopía” (mayor a -3D), “astigmatismo” (mayor a 1,5D) y anisometropía (diferencia interocular mayor a 1,5D).Resultados: fueron evaluados 4.738 niños. Edad promedio: 8,15 +/-3,77 años; 2460 (52%) mujeres y 2278 (48%) varones. Reflejo rojo pa-tológico: 2 %. Estrabismo en 8% (43% ET, 31% XT, 2% DV y otros un 24%). Usaban anteojos 719 (15%). AV igual o menor a 5/10 en 16 % yde 3/10 o menos en 7,8 % de los casos.Conclusiones: en la primera campaña nacional de ambliopía en la Argentina, 4.738 niños fueron evaluados, de los cuales 758 (16%, pre-valencia de ambliopia) presentaron AV de 5/10 o menos.

OOBBJJEETTIIVVOOSe define ambliopía como la falta de consolidación de la agudezavisual consecutiva a la carencia de estímulos o a la presencia de es-tímulos inadecuados o insuficientes, durante los primeros añosde vida (Dra. Gurovich). Puede ser causada por estrabismo, alte-raciones refractivas uni o bilaterales y deprivación visual1.La ambliopía es la principal causa de disminución visual mono-cular en niños. Diferentes estudios estiman que su prevalencia esdel 2 % al 5 %1. Cabe destacar que los adultos ambliopes tienenun riesgo mayor a sufrir discapacidad visual bilateral que aquellosque tienen buena visión en ambos ojos2. Por lo tanto, la amblio-pía no es un tema que sólo interese en la población pediátrica.La ambliopía determina una pérdida de la visión irreversible si norecibe tratamiento durante la infancia. Su detección y tratamientotienen un alto impacto en la calidad de vida. Se demostró quemás del 75% de los niños con ambliopía menores de 7 años me-joran significativamente la agudeza visual luego del tratamiento3.Los niños de 7 a 17 años pueden mejorar su AV con tratamientopara ambliopía. Aunque se obtienen mejores resultados si co-mienzan el tratamiento antes de los 5 años4.La Organización Mundial de la Salud remarca la importancia y re-

comienda realizar pruebas de “screening” masivo para la detecciónde la ambliopía, considerándola relevante en el contexto de la saludpública5,6. En la Argentina se realizan de forma aislada campañaspara su detección, que, en algunos casos, son realizadas por fun-daciones, entidades privadas o públicas, sólo en ciertas zonas delpaís. En otros casos, forman parte de programas de salud escolar. Por lo anteriormente expresado, queda justificada la necesidadde realizar una campaña de ambliopía que sea de carácter na-cional, organizada y realizada por médicos oftalmólogos miem-bros de las sociedades científicas de todo el país. De estamanera, el Centro Argentino de Estrabismo (CAE) propuso larealización de la Campaña Nacional de Ambliopía 2017, “Dra.Lydia Gurovich”. La misma contó con el apoyo del Consejo Ar-gentino de Oftalmología (CAO), Consejo Latinoamericano deEstrabismo (CLADE), Sociedad Argentina de Oftalmología(SAO), Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil (SAOI), So-ciedad Argentina de Pediatría (SAP) y Sociedad de Oftalmolo-gía de Tucumán (SOT). Por consiguiente, el principal objetivo es determinar la prevalen-cia de ambliopía en niños de entre 4 a 14 años, que concurrierona la Campaña Nacional de Ambliopía 2017 “Dra. Lydia Gurovich”.

Reporte Campaña Nacional de Prevención de Ambliopía en Argentina 2017, “Dra. Lydia Gurovich”. Autores: Gonorazky M (1), Irigaray L (2), Vasconcelos (3) y Torres RM (4).Filiación: 1- Hospital del Niño Jesús. Servicio de Oftalmología. San Miguel de Tucumán, Argentina. 2- Clínica de Ojos Dr. Nano. San Miguel. BuenosAires, Argentina. 3- Jefe de Servicio de Oftalmología Pediátrica y Baja Visión Infantil Hospital São Geraldo de UFMG, Brasil. 4- Centro de Ojos Dr.Lódolo, Paraná - Entre Ríos, Argentina - iMvalv S.A. Sunchales, Santa Fe, Argentina.

Campaña ambliopía.


A su vez, como objetivos secundarios, se propuso establecer quéproporción de pacientes tenía conocimiento de “qué es la am-bliopía”, cuántos de éstos realizaron tratamiento y de qué tipo;determinar la frecuencia de casos con estrabismo y analizar el es-tado refractivo de los niños evaluados.

MMAATTEERRIIAALL YY MMÉÉTTOODDOOSSSe realizó un estudio prospectivo, observacional, multicéntrico,en el territorio de la República Argentina, donde se convocó ainstituciones públicas, privadas y a oftalmólogos independientes,para que puedan participar en la Campaña Nacional de Preven-ción de Ambliopía 2017, “Dra. Lydia Gurovich”. Fue presentado elDía Mundial de la Ambliopía en el mes de octubre, durante el IICongreso Anual SAOI–CAE. Posteriormente, se realizó promo-ción de la campaña por redes sociales, medios electrónicos y através de las distintas sociedades científicas del país. Se inició el re-clutamiento e inscripción de los oftalmólogos interesados en sercoordinadores de sedes, el día 13 de diciembre (Día del Oftal-mólogo), a través de un link on line. El período de reclutamientofinalizó el 1ro de marzo de 2017, y se lograron inscribir 185 sedesdistribuidas en todas las provincias argentinas con excepción deTierra del Fuego.

Se remitió por correo postal, a cada una de las sedes un sobre conlos siguientes materiales: póster promocional, historias clínicas consu instructivo, dípticos informativos para padres y colirio de ciclo-pentolato al 1%. Se envió un link por email a cada coordinador paracargar las historias clínicas on line, con su instructivo, el póster y eldíptico en versión PDF. Los mismos fueron diseñados específica-mente para ésta campaña (Ver anexo 1, 2, 3, 4).Cada sede realizó promoción de la campaña por distintos me-

dios, TV, radio, diarios, contacto con dispensarios, comedores in-fantiles, etc (ver anexo 5). Los coordinadores solicitaron los permisos que fueron necesariosy la campaña se realizó durante una única jornada, el día 7 de abrilde 2017. La población estudiada se concentró en niños de 4 a 14años, que concurrieron a las sedes en los horarios establecidos,de forma espontánea, para participar de la campaña de formagratuita. En cuatro casos (provincias de La Rioja, Chaco, Mendozay Almirante Brown, Provincia de Bs. As. los médicos concurrierona establecimientos escolares. Se completaron las historias clínicasde forma manuscrita u on line a través del link. Las historias clíni-cas manuscritas fueron devueltas por correo postal. Los datos que se solicitaron evaluar y registrar en las historias clí-nicas fueron los siguientes: edad, sexo, un breve interrogatoriosobre ambliopía. Se examinó reflejo rojo, presencia y tipo de es-trabismo, AV en cada ojo, cicloplegia, fondo de ojos.Se consignó la AV con corrección, de cada ojo de manera indepen-diente, en los casos que tuvieran anteojos. AV sin corrección en loscasos que no los tuvieran. Se utilizó el test de Lea Hyvärinen en niñospreverbales y cartel de Snellen en los niños con lecto escritura. Enlos casos que no se obtuvo colaboración para la AV, se consignó faltade colaboración y se realizó cicloplejia y fondo de ojos.En todos los pacientes se indicó cicloplegia, previa autorización de lospadres. Se colocó 1 gota de ciclopentolato al 1 % en cada ojo y se re-pitió a los 10 minutos, los niños fueron examinados a los 30 minu-tos. No se realizó cicloplegia a los niños con antecedentes personalesde convulsiones de cualquier tipo. En los casos que los padres nega-ron la autorización se consignaron el resto de los datos.Se registró como amblíope a todo paciente que tuviera en uno oambos ojos la siguiente consigna: AV igual o menor a 5/10 con co-rrección o sin corrección si no la tuviera. Se consideró Hipermetro-

pía al valor esférico mayor a + 3,5 D,Miopía al valor esférico mayor a - 3 D yAstigmatismo al valor cilíndrico mayora 1,5 D.7 Anisometropía a la diferenciainterocular mayor a 1,5 D por defectosesféricos o cilíndricos.7

Finalmente, todos los datos fueronincluídos en un documento único(en base de datos excel) para su pos-terior procesado y evaluación.

RREESSUULLTTAADDOOSSSe recibieron los informes de 4 738niños. Estos fueron enviados de 175sedes distribuidas en 19 provincias, loque correspondió al 94,5 % de lassedes inscriptas.

Del total de niños que concurrieron a la campaña 719 (15%) usabaanteojos. Se tomó la AV en el 99% de los casos, sólo el 1% no cola-boró con éste examen. Se detectó AV igual o menor 5 D en el 16 %de los casos y de 3/10 o menos en el 7,8 % de los casos. Se realizó refracción bajo cicloplejia en el 79,3 % de los casos (3.758niños). 142 niños (3%) tenían antecedentes de convulsiones por loque no se les realizó éste estudio.En OD se encontraron refracciones inferiores a esférico -3 o más enel 3%, mayores a esférico + 3,5 D en el 10 %, cilindro mayor a 1,5 enel 8% de los casos. Anisometropía, es un dato aún en proceso, conmayor dificultad de ser evaluado de manera objetiva por la forma decargar los datos y es un dato que no puede ser aportado en el pre-sente informe. El examen de fondo de ojos fue normal en el 88% delos casos.

DDIISSCCUUSSIIÓÓNNLa ambliopía se define como la falta de consolidación de la AV du-rante el período crítico de la vida (Dra. Gurovich). Su tratamiento esaltamente efectivo8 y es una de las intervenciones con mejorcosto/beneficio en oftalmología si es detectada de forma temprana.9

El examen precoz de la vista cumple todos los criterios de la Organi-zación Mundial de la Salud para la evaluación de los programas descreening.10 Sin embargo, no se ha establecido el “gold standard” parala detección de la ambliopía.11. Existe una gran variedad de metodo-logías de selección y protocolos. En algunos, los niños son examina-dos en una primera instancia y posteriormente sólo los casospositivos a un examen oftalmológico completo. Pero resultan in-consistentes debido a la falta de información sobre la validez7,12 y laprecisión.11 Por éste motivo continúa el debate sobre el método máseficaz para los exámenes visión.8,13,14

Cabe destacar que la búsqueda bibliográfica no identificó ningún es-tudio que reportara efectos nocivos y perjudiciales del “screening”de ambliopía. Otro problema que surge es la falta de un consensopara una definición única de ambliopía aceptada para una investi-gación. 11,15-18 desafiando aún más la normalización de los protocolosde screening para ambliopía. Para el presente estudio se tomó la de-finición de ambliopía moderada del grupo PEDIG que correspondea una AV de 5/10 en uno o ambos ojos.19 Los vicios de refracción fue-ron analizados en base a su potencial capacidad para desarrollar am-bliopía7 .Con respecto a los métodos de screening, se identifican dos grupos:en uno (enfoque tradicional) se determina la AV mediante pruebasespecíficas según la edad de los pacientes, mientras que en el otro(enfoque alternativo) se identifican factores ambliopizantes20 basa-dos en el fotoscreening o la refracción automatizada. La principal di-ferencia entre ambos, es que las pruebas basadas en AV detectan laambliopía directamente, proporcionando una medida explícita dela función visual, mientras que la segunda, busca y determina sólo elnivel de refracción y no evalúa la función visual. Se pueden identifi-car dos dificultades importantes en la estandarización de factoresambliopizantes. En primer lugar, hay una falta de valores de corte uni-formes para su detección y en segundo lugar, no todos pacientes quepresentan factores ambliopizantes desarrollan ambliopía7. Cabe des-tacar que el diagnóstico y tratamiento de la ambliopía se rige por elnivel de AV21. Además, las pruebas de AV detectan el 97% de todaslas anomalías oculares22.

SAO - OFTALMONEWS · 15

Reportaron falta de adherencia al tratamiento un 33%. Abandonaronel tratamiento por intolerancia al tratamiento 33%, por falta de

tiempo 7%, por desconocimiento 7%, otras causas 43%.

La edad promedio de los niños examinados fue de 8,15 +/- 3,77años de los cuales, 2.460 (52 %) fueron mujeres y 2.278 (48%)

fueron varones.

83% de los casos (3.938) respondieron que no sabían lo que erala ambliopía. Sólo un 16% (743 niños) recibieron tratamiento

para la ambliopía. De éstos 91% correspondió a anteojos, 28%a oclusión, 1% a otros. Comenzaron el tratamiento antes del

año de vida el 5%, de 1 a 2 años y 11 meses el 17%, de 3 a 7años el 54% y luego de los 7 años el 25%.

En los casos que recibieron tratamiento, este duró más de unaño en el 58% de los pacientes, de 6 meses a un año en el 16 %

de los casos y menos de 6 meses en 15% de los pacientes. Elreflejo rojo fue patológico en el 2 % de los casos. El 8% de los

niños examinados presentaron estrabismo. De ésos casos, 43%fueron ET, 31% XT, 2 % DV, otro 24 %.

Se considera que el examen oftalmológico completo es un buenmétodo para la detección de ambliopía15. Por este motivo, para laCampaña Nacional de Ambliopía 2017 Dra. Lydia Gurovich, se realizótoma de AV, reflejo rojo, examen de motilidad ocular, refracción bajocicloplegia y fondo de ojos. Otro factor importante para diseñar una campaña de detección deambliopía es determinar quién debe ser examinado. Los niños de 3y 4 años de edad pueden ser examinados con fiabilidad. Sin embargo,se reportó que los de 4 años alcanzaron mayores tasas de “testibili-dad” y de predicción predictiva positiva que los de 3 años23. Diferen-tes publicaciones respaldan que, a partir de los 4 años de edad, eltratamiento de la ambliopía es altamente efectivo8. Estos datos de-terminan que la edad de 4 años es la óptima para la detección de laambliopía y por éste motivo se seleccionaron niños de 4 años en ade-lante para el presente estudio. Con respecto a la edad máxima se decidió incluir niños hasta 14 añosinclusive ya que pertenecen al rango etáreo de los pacientes que seatienden en instituciones pediátricas y por otro lado, se reportó queincluso éstos pacientes pueden mejorar su AV si reciben el trata-miento adecuado para la ambliopía4.La detección de la ambliopía mediante un examen oftalmológicocompleto no es invasivo, ni requiere alta tecnología. A su vez, la fallao falta de su detección podrá devenir en discapacidad visual de porvida. Por lo cual es un tema relevante a la salud pública. La CampañaNacional de Ambliopía 2017, “Dra. Lydia Gurovich” fue la primeracampaña de ambliopía en el país, organizada y realizada por médicosoftalmólogos de distintas asociaciones científicas con sedes ubica-das la mayoría de las provincias del país. La población también res-pondió favorablemente asistiendo, ya que se examinaron una grancantidad de niños. Se logró realizar el examen de AV en el 99 % de loscasos y se detectó un 16 % de niños con AV igual o menor a 5/10.

CCOONNCCLLUUSSIIÓÓNNEn la Campaña Nacional de Ambliopía 2017 “Dra. Lydia Gurovich, seexaminaron 4.730 niños entre los que se encontraron 758 niños (16%)con AV de 5/10 o menos. En todos los casos se realizó promoción dela salud visual relacionada a la ambliopía y se ofrecieron alternativasde sitios de tratamiento. A partir de esta primera experiencia, se es-pera en un futuro poder avanzar, continuando con esta campaña yllegando a un mayor número de pacientes.

AAGGRRAADDEECCIIMMIIEENNTTOOSSLa Campaña Nacional de Prevención de Ambliopía fue solventada,en su totalidad, por el aporte de distintas empresas privadas: Labo-ratorio Óptico Foucault, Miraflex, Laboratorio POEN, Óptica SolMar,Óptica Integral, Essilor, MED, Laboratorio Elea y de la Sociedad deOftalmología de Tucumán.Entidades científicas participantes: Consejo Argentino de Oftal-mología, Consejo Latinoamericano de Estrabismo, Centro Argen-tino de Estrabismo, Sociedad Argentina de Oftalmología,Sociedad Argentina de Oftalmología Infantil, Ministerio de SaludPública de Tucumán.

A todas las Instituciones público/privadas participantes y en especial,a todos los médicos oftalmógolos, pediátras, técnicos, enfermeros y per-sonal administrativo que ha colaborado en la campaña.

Referencias bibliográficas1 Simons K. Preschool vision screening: rationale, methodology and outcome. SurvOphthalmol 1996;41:3-30. 2 Van Leeuwen, R., Eijkemans, M.J., Vingerling, J.R. ét al. Risk of bilateral visionimpairment in individuals with amblyopia: the Rotterdam study. Br J Ophthalmol.2007;91:1450–1451. 3 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A randomized trial of atropine vs. pat-ching for treatment of moderate amblyopia in children. Arch Ophthalmol.2002;120:268–278.4 Pediatric Eye Disease Investigator Group. Randomized trial of treatment of ambl-yopia in children aged 7 to 17 years. Arch Ophthalmol 2005;123:437-47.5 Wilson J, Junger G. Principles and Practice of Screening for Disease. Geneva,Switzerland: World Health Organization; 1968.6 Simons K. Amblyopia characterization, treatment and prophylaxis. Surv Oph-thalmol. 2005;50:123-166.7 Donahue S, Arnold, R, Ruben, J. AAPOS Vision Screening Committee. Preschoolvision screening: what we should be detecting and how should we report it? Uni-form guidelines for reporting results of preschool vision screening studies. JAA-POS 2003, 7:314-316.8 Donahue SP, Johnson TM, Leonard-Martin TC. Screening for amblyogenic fac-tors using a volunteer lay network and the MTI photoscreener. Initial results from15,000 preschool children in a statewide effort. Ophthalmology. 2000;107:1637-44; discussion 1645-6.9 Membreno JH, Brown MM, Brown GC, Sharma S, Beauchamp GR. A cost-uti-lity analysis of therapy for amblyopia. Ophthalmology. 2002; 109:2265-71.10 Quality of evidence for the present Swedish child health surveillance programme.Bremberg S. Acta Paediatr Suppl. 2000;89:8-11. 11 Schmucker C, Grosselfinger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrèze W, Kleij-nen J. Diagnostic accuracy of vision screening tests for the detection of amblyopiaand its risk factors: a systematic review. 12 Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2009;247:1441-54. Hartmann EE, DobsonV, Hainline L, Marsh-Tootle W, Quinn GE, Ruttum MS, Schmidt PP, Simons K.Preschool vision screening: summary of a Task Force report. Behalf of the Mater-nal and Child Health Bureau and the National Eye Institute Task Force on VisionScreening in the Preschool Child. 2000;106:1105-16.13 Hård AL, Sjödell L, Borres MP, Zetterberg I, Sjöstrand J . Preschool vision scre-ening in a Swedish city region: results after alteration of criteria for referral to eyeclinics. Acta Ophthalmol Scand. 2002;80:608-11.14 Dubowy SM. Vision screening of young children: taking a second look. JAAPA.2005;18:41-3. 15 Schmucker C, Grosselfinger R, Riemsma R, Antes G, Lange S, Lagrèze W,Kleijnen J. Effectiveness of screening preschool children for a m b l y o -pia: a systematic review. BMC Ophthalmol. 2009;9:3. 16 Elflein HM, Fresenius S, Lamparter J, Pitz S, Pfeiffer N, Binder H, Wild P, Mirs-hahi A. The prevalence of amblyopia in Germany: data from the prospective, po-pulation-based Gutenberg Health Study. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:338-44.17 Guo X, Fu M, Lü J, Chen Q, Zeng Y, Ding X, Morgan IG, He M. Normative dis-tribution of visual acuity in 3- to 6-year-old Chinese preschoolers: the Shenzhenkindergarten eye study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56:1985-92. 18 Barrett BT, Bradley A, Candy TR. The Relationship between Anisometropia andAmblyopia. Progress in retinal and eye research. 2013;36:120-158.19 Pediatric Eye Disease Investigator Group. A Randomized Trial Comparing Part-time Versus Minimal-time Patching for Moderate Amblyopia. Arch Ophthalmol2003;121:603-11.20 Tarczy-Hornoch K, Cotter SA, Borchert M, McKean-Cowdin R, Lin J, Wen G,Kim J, Varma R, Multi-Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. Prevalence andcauses of visual impairment in Asian and non-Hispanic white preschool children:Multi-ethnic Pediatric Eye Disease Study. Ophthalmology. 2013;120:1220-6. 21 Eibschitz-Tsimhoni M, Friedman T, Naor J, Eibschitz N, Friedman Z. Early scre-ening for amblyogenic risk factors lowers the prevalence and severity of amblyopia.AAPOS. 2000;4:194-9. 22 Köhler L, Stigmar G. Vision screening of four-year-old children. Acta PaediatrScand. 1973 Jan; 62:17-27. 23 Bušić M, Bjeloš M, Petrovečki M, Kuzmanović Elabjer B, Bosnar D, Ramić S,Miletić D, Andrijašević L, Kondža Krstonijević E, Jakovljević V, Bišćan Tvrdi A,Predović J, Kokot A, Bišćan F, Kovačević Ljubić M, Motušić Aras R. Zagreb Ambl-yopia Preschool Screening Study: near and distance visual acuity testing increasethe diagnostic accuracy of screening for amblyopia. Croat Med J. 2016;57:29-41.


Campaña ambliopía.


Artículos del exterior

1. Introducción

La búsqueda de la vida eterna y de la eterna juventud esun tema común que ha atravesado múltiples culturas du-rante siglos. Aunque todavía no hemos descubierto un mé-todo para la juventud eterna, hemos avanzado en lacomprensión del proceso de senescencia y el desarrollo deproductos farmacéuticos, técnicas quirúrgicas y tecnologíaspara ayudar en el envejecimiento agraciado.El proceso natural de senescencia resulta en el deteriorogradual en función de células individuales y componentesestructurales incluyendo el hueso, los músculos y los liga-

Informacion del artículo

Historia del artículo:Recibido el 28 de noviembre de 2015Recibido en forma revisada 10 de septiembre de 2016Aceptado el 16 de septiembre de 2016Disponible en línea 28 Septiembre 2016

Palabras claves: envejecimiento, cara, frente, ceja, pár-pados, dermatochalasis, ptosis, cara media, cuello, labios

Abstract: Los avances en tecnología y medicina han llevadoa una mayor esperanza de vida y por ende a un mayor in-terés en los mecanismos y prevención del envejecimiento.Debido a su importancia en la percepción humana de edady emoción, el envejecimiento genera una alta demanda decomprensión de la etiología de los cambios relacionados conla senescencia. Existen efectivos tratamientos no quirúrgi-cos y quirúrgicos disponibles para aquellos que buscan re-juvenecimiento facial funcional o cosmético.

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Conflictos de interés: Ninguno de los autores (A.C.K., B.S.K., y D.O.K.) tienen conflictos de interés que revelar. - Divulgaciones: Ninguno de los autores (A.C.K., B.S.K., y D.O.K.) tienealguna divulgación. - * Autor de correspondencia: Don O. Kikkawa, MD, FACS, Departamento de Oftalmología, Shiley Eye Institute, Universidad de California San Diego, 9415 CampusPoint Drive # 0946, La Jolla, CA 92093, EE.UU. - Dirección de correo electrónico: [email protected] (D.O. Kikkawa).- 0039-6257/$ - ver la información de referencia ©2016 ElsevierInc. Todos los derechos reservados. - Http://dx.doi.org/10.1016/j.survophthal.2016.09.002

mentos. Estos cambios son especialmente evidentes en lacara, que juega un papel importante en la identidad hu-mana y las interacciones sociales. Un rostro juvenil exhibetexturas consistentes y contornos faciales suaves que secombinan armoniosamente. Con la edad, se incrementa lacompartimentación de unidades regionales de aspecto fa-cial que se separan a través de cambios en las marcas de te-jido óseo y de partes blandas.82

2. Piel

La piel está compuesta de dos capas: la epidermis, una capasuperficial que contacta con el ambiente externo y la der-mis, una capa más profunda del tejido conectivo. La epi-dermis está compuesta de epitelio escamoso estratificadoque se descama completamente y es reemplazado cada 48días. Esta capa se compone principalmente de queratino-citos, pero también contiene otras células tales como me-lanocitos, que contribuyen a la pigmentación de la piel. Esla capa más alta, el estrato córneo, se compone de una lá-mina células anucleadas que forman una barrera lipídicapara proporcionar soporte mecánico y para servir como unbloqueo contra patógenos y estrés oxidativo. En contraste,la dermis se compone de una rica matriz extracelular quecontiene principalmente fibras de colágeno que propor-cionan resistencia y resistencia mecánica. La presencia de fi-bras elásticas contribuye al tono de la piel y la presenciade glicoproteínas y los proteoglicanos proporcionan so-porte a las fibras dérmicas y células29,40. Ambas capas su-fren un envejecimiento intrínseco secundario a la genéticay cambios corporales naturales y también el envejeci-miento extrínseco resultado de la exposición a factores ex-ternos73. El resultado final es el desarrollo de arrugas finasy surcos profundos, textura gruesa, cambios en la pigmen-tación y crecimiento de telangiectasias. Con envejecimiento intrínseco, cambios senescentes dentrode la piel conducen a la aparición de arrugas finas y laxitudde la piel. Como el órgano más grande del cuerpo, la pieltambién experimenta la pérdida natural de capacidad re-generativa que afecta a todos los órganos con el paso de losaños. Además de la disminución de la rotación celular, la re-gulación positiva de las metaloproteinasas y regulación ne-gativa de sus inhibidores aceleran el proceso deenvejecimiento mediante la promoción de la degradacióndel colágeno.34 Estos cambios son más pronunciados en ladermis más profunda donde la rica matriz extracelular com-puesto por la red de fibras elásticas se entreteje con fibrasde colágeno y proteoglicanos. Con el envejecimiento, estasfibras permanecen intactas pero pierden su organizacióncompacta separándose y se volviéndose menos organizadas,formando así una red más laxa.59 También hay una dismi-

El envejecimiento facialAudrey C. Ko, MDa, Bobby S. Korn, MD, PhD, FACSa,b,

Don O. Kikkawa, MD, FACSa,b,

a Division of Oculofacial Plastic and Reconstructive Surgery,Department of Ophthalmology, University of CaliforniaSan Diego, La Jolla, California, USAb Division of Plastic Surgery, Department of Surgery, University of California San Diego, La Jolla, California, USATraducción: Dr. Federico Gustavo Martínez Grillo

SAO · OFTALMONEWS · 21

nución de la función de barrera cutánea por pérdida de laefectividad del estrato córneo, La capa más externa de laepidermis, responsable de proteger las capas subyacentesde la pérdida de humedad y del estrés mecánico.73

Además de los cambios estructurales, el número de mela-nocitos disminuye con la edad y tiende a agregarse, dandolugar a la pigmentación de la piel irregular y manchada.24

En el envejecimiento extrínseco, el fotoenvejecimiento se-cundario a la radiación ultravioleta (UV) es el mayor culpa-ble. UV-B (290e320 nm), que tiene una longitud de ondamedia y es absorbido principalmente por la capa de ozono,tiene la capacidad de penetrar sólo la epidermis y es absor-bido por el ADN celular induciendo dímeros de timina, quedañan los queratinocitos y melanocitos y conducen a que-maduras solares, inmunosupresión y carcinogénesis. En con-traste, UV-A (320e400 nm), que tiene una longitud de ondamás larga y no es absorbido por la capa de ozono, tiene lacapacidad de penetrar más profundamente y por lo tantoafecta principalmente a la dermis. La exposición a la radia-ción UV causa la producción de especies reactivas del oxí-geno y la activación de los receptores celulares, dando lugara la síntesis de proteasas e inhibición de la producción decolágeno73. Además del daño del ADN inducido por UV, lageneración de las especies reactivas del oxígeno causa dañooxidativo a las membranas celulares externas e internas.26

Los factores externos como el cigarrillo también puede ace-lerar los procesos de envejecimiento extrínseco. Los subpro-ductos del humo del cigarrillo inducen metaloproteinasas ygeneran especies reactivas del oxígeno, así como causan Is-quemia secundaria a la constricción de la microvasculaturacutánea13,24,30,70,72.El envejecimiento de la piel difiere entre los pacientes de di-ferentes grupos étnicos y se piensa que esto se explica enparte por las variaciones en el número de melanosomas, sudistribución y tamaño. En general, las propiedades biofísicasjuveniles de la piel se conservan en mayor grado en indivi-duos con pigmentación de piel más oscura en comparacióncon aquellos con pigmentación cutánea más ligera.71 Loscaucásicos tienden a tener una presentación más tempranade arrugas y laxitud de piel con redundancia más notoria enla parte inferior de la cara. En comparación con los caucási-cos, los asiáticos tienen mayor cantidad de arrugas periocu-lares y tienen una aparición retardada de aproximadamente10 años lo que son arrugas de áreas faciales comparables.85

Los cambios pigmentarios significativos secundarios al en-vejecimiento son prominentes en asiáticos y afroamerica-nos, pero relativamente poco común en los caucásicos.61

3. Cara superior, parte media de la cara y nariz

3.1. Frente y sien

La frente ocupa una gran superficie de la cara, el tercio su-perior, y desempeña un papel importante en el apoyo y en-marcando de la parte superior de la ceja y el párpado. Estádelineado superiormente por la inserción del cabello, tem-

poralmente por la cresta temporal, e inferiormente por lacresta supraorbitaria. Los compartimentos central, temporalmedio y temporal lateral de la mejilla componen las almo-hadillas de grasa subcutánea de la frente y sien.74 La baseósea subyacente está compuesta por el hueso frontal cen-tralmente y parietal temporalmente. El hueso frontal tieneuna suave convexidad que une el hueso parietal periférica-mente y forma la fosa temporal anterior que alberga al mús-culo temporal. Inferiormente, el hueso temporal se tornamás prominente por encima del borde orbitario para formarla cresta superciliar, la cual es más prominente en los hom-bres. Con la edad el esqueleto facial sufre varios cambios enesta área, incluyendo el aumento del hueso frontal, distor-sión de la curva del borde orbitario en su región superome-dial e inferolateral, y disminución del ángulo glabelar. Elaplanamiento de esta zona comienza en la edad media paralas mujeres y más tarde para los hombres, lo que contribuyea la inclinación de las cejas y párpados medialmente.17,66,79

Los músculos principales de la frente contribuyen significati-vamente a la formación de arrugas dinámicas y estáticas conla edad. La contracción de músculos frontales eleva las cejasy la frente formando múltiples arrugas transversales largas.Los depresores del ceño -el procero, el corrugador superciliary el depresor superciliar- traccionan la glabela y la ceja infe-rior y centralmente para provocar la formación de arrugasverticales. Además, el procero puede causar la formación dearrugas horizontales en la raíz de la nariz (Fig. 1). La partici-pación constante de estos músculos en la expresión facialcontribuye a las arrugas de reposo o dinámicas, dando lugara un aspecto cansado o irritado en la cara envejecida. La re-gión de la sien es un área a menudo pasada por alto quejuega un papel cada vez más importante en la formación delcontorno a medida que una persona envejece. Normal-mente, un área convexa que se mezcla en el borde orbitariolateral, se hace más prominente con la atrofia grasa y adel-gazamiento del músculo temporal secundario al envejeci-miento y adquiere una apariencia "hundida". Además, amedida que la región de la sien se aplana, indirectamentecausa una mayor prominencia del reborde orbitario tempo-ral (Fig. 2). Esta prominencia proyecta una sombra en esaárea que acentúa los huecos temporales y da como resultadouna apariencia adelgazada75.

Fig. 1.A: Fotografía de unacara masculina joven en reposo. B: Con el cierre del pár-pado forzado y el surcode la frente, observe lapresencia de arrugas di-námicas formadas porlos depresores de lafrente (asterisco) y orbi-cular lateral (flechas).



3.2. Cejas y párpados superiores

Los ojos y el área periocular sirven como punto focal de lacara y se consideran la característica más importante de laexpresión facial. La percepción del observador de la edady la fatiga se centra principalmente en la región periocular,especialmente la ceja y región del párpado inferior60. Porlo tanto, los cambios perioculares son particularmente evi-dentes en el envejecimiento de la cara. Aunque hay muchavariación en la longitud, grosor y contorno de las cejas, laposición normal de la ceja se encuentra en la cresta su-praorbitaria19. Las cejas juveniles presentan una promi-nente proyección anterior desde el borde orbitariosuperior debido al apoyo de la subyacente grasa retro-or-bicular, que se localiza principalmente en las dos terceraspartes mediales de la cresta supraorbitaria (Figuras 3 y 4)28.La remodelación y posterior adelgazamiento del rebordeorbitario supero medial e inferolateral en edades medias ytardías, junto con la atrofia grasa y el aumento de la laxi-tud de la piel, resulta en el descenso de las cejas (Figuras 5y 6)56. El descenso de la ceja en su región temporal tiendea ocurrir más tempranamente y es más pronunciada de-bido a la disminución del soporte de tejidos profundos ya la falta de suspensión dinámica del músculo frontalfrontal el cual está más presente en la región central44.

El párpado superior sufre principalmente tres tipos decambios relacionados con la edad: dermatochalasis, ble-faroptosis y atrofia de grasa.El párpado y la piel periocular son los más delgados delcuerpo, presenta una grasa subcutánea mínima, y se so-mete constantemente al ambiente externo y sol6,58. Por lotanto, estos factores comúnmente resultan en excesiva la-xitud de la piel y redundante (Fig. 7A). A veces, la canti-dad de piel laxa es tan excesiva que puede cubrir laspestañas y causar ptosis de las pestañas o dar la aparien-cia de una caída del párpado superior. La grasa del pár-pado superior también experimenta cambios con edad.La almohadilla de grasa nasal se hace más prominente enedad y se altera el contorno nasal del párpado, dando

como resultado un abombamiento esférico localizadomedialmente (Fig. 5). En contraste, la grasa central sevuelve atrófica con la edad y puede generar el hueco delsurco superior (Fig. 8), causando una apariencia “esque-lética”.62 Aunque la piel periorbitaria sufre muchos cam-bios relacionados con la edad, el músculo orbicular no seadelgaza ni se atrofia apreciablemente con la edad18. Sucontracción constante conduce al desarrollo de las líneasradiales estáticas que son típicamente más prominentes alo largo de la zona periorbitaria lateral, conocida colo-quialmente como “patas de gallo”24.En contraste con la dermatochalasis, blefaroptosis se re-fiere principalmente a un desplazamiento anatómico in-ferior del párpado superior (Fig. 9A). El párpado superiorestá elevado por el elevador palpebral superior y músculode Müller. Ambos músculos contribuyen a sostener el pár-pado superior en su posición anatómica en el limbo cor-neal superior. Aunque hay algunas variaciones étnicas, engeneral, las expansiones tendinosas del músculo elevadordel párpado superior se extiende a la piel formando elpliegue superior del párpado y su aponeurosis se insertaen la placa tarsal anterior. En contraste, el músculo Müllerse inserta en la región superior de la placa tarsal35. La in-cidencia de blefaroptosis aponeurótica aumenta con laedad y es causada por la dehiscencia o de la desinserciónde la aponeurosis del elevador. Factores externos como eluso de lentes de contacto y el uso de espéculos de pár-pados en cirugía intraocular y las inyecciones intravítreaspueden traumatizar los ascensores palpebrales y acelerarel desarrollo de ptosis39,83.

3.3. Párpado inferior y cara media

La región media de la cara se extiende desde los párpadosinferiores hasta el nivel de la comisura oral. En la cara ju-venil, el área de máximo volumen está situado en unasola convexidad superior, formada por la grasa suborbi-cular y la grasa malar, que se estrecha en el surco nasola-bial (Fig. 3 y 4).

Fig. 2 - Ahuecamiento temporal (flecha) en una cara femeninaenvejecida. Obsérvese que la ptosis de la frente lateral desen-mascara el borde orbital lateral.

Fig. 3 - Una cara femenina joven que muestra prominente pro-yección anterior desde el borde orbital superior. Observe que haycolumnas filtrales bien definidas, el arco de Cupido, y la ausenciade líneas verticales del labio.



El tejido blando está soportado por la estructura ósea delcuerpo, el arco del cigoma lateralmente y el maxilar cen-tral. La doble curva resultante, que es convexa sobre lamejilla y ligeramente cóncava hacia la cara media infe-rior, se denomina la curva ogee25.A medida que la cara envejece, hay deflación y descensode la cara media que da lugar a una doble convexidad ypérdida del curva de ogee. La convexidad superior estáformada por la piel del párpado inferior, el músculo or-bicular pretarsal y preseptal, y las almohadillas de grasadel párpado. La expansión de la grasa orbital y pseudoherniación hacen que las almohadillas de grasa del pár-pado inferior se vuelvan más prominentes y se acentúa laapariencia del surco nasoyugal (Fig.10), conocido colo-quialmente como el “desgarro”. La convexidad está for-mada por la grasa suborbicular, la grasa malar y elmúsculo orbicular.9,55 Debido a que las fuerzas gravitato-rias en la piel están notablemente disminuidas en áreascon ligamentos faciales tales como la unión párpado-me-jilla, el descenso del volumen de los tejidos más profun-dos ocurre independientemente del descenso de la pielsuperficial.49 Superficialmente, el párpado inferior es es-pecialmente susceptible a la exposición solar y a tumorescutáneos, pigmentación de la piel y desarrollo de arrugasasociadas al fotoenvejecimiento.24

Además de los cambios de tejidos blandos, hay retrusiónde la cara media secundaria a la reabsorción ósea y la re-cesión del reborde orbitario inferior, resultando en unadisminución del ángulo maxilar y aumento de la aperturapiriforme79. Adjunta a la estructura ósea subyacente estáel ligamento orbitomalar, los ligamentos cigomáticos y eltabique malar, que soportan el sistema musculoaponeu-rótico superficial (SMAS) y lo anclan a la fascia profunday periostio1,41,51,55. El valle entre las dos convexidades estáformado por estos ligamentos y el reborde orbitario in-ferior. Además, la recolección de líquido intersticial oedema crónico de los tejidos blandos en el tejido suspen-dido por estos ligamentos conduce al desarrollo de fes-tones (Fig. 11)47. Los cambios en el contorno de la caramedia son acentuados por la sombra moldeada por estasconvexidades sobre la cara media.

Los cambios relacionados con la edad en el párpado infe-rior y media cara son íntimamente asociados con el des-arrollo de malposiciones palpebrales comunes relacionadacon la edad. El desarrollo de laxitud o desinserción del ten-dón cantal lateral puede conducir a rotación hacia dentroo hacia fuera del párpado inferior, causando entropión oectropión, respectivamente (Fig. 12). El descenso de lamedia cara exacerba el ectropion, y la sensación de cuerpoextraño y lagrimeo asociados con eczema en el párpadoinferior que pueden desarrollarse en los pacientes.4,24

3.4. Nariz

La nariz da una ilusión de mayor tamaño y longitud conaumento de la edad debido a cambios en su proyección yrecesión de las estructuras de soporte circundantes. Re-cesión de la la columna nasal anterior causa retracción dela columela, causando rotación inferior de la punta de lanariz y dando una apariencia verticalmente alargada.37,56La reabsorción ósea del maxilar y huesos nasales causanagrandamiento de la apertura piriforme, disminuyendoel soporte subyacente y resultando en desplazamientoposterior de la columela y crus lateral, que contribuyeademás a la ptosis de la punta nasal.11

4. Cara inferior

4.1. Región nasolabial y perioral

Los cambios en la región nasolabial están estrechamenterelacionados con cambios en el tercio medio facial. El au-mento de la prominencia de los pliegues nasolabiales nosólo son secundarios al descenso malar localizado por en-cima del pliegue, sino también al adelgazamiento de lostejidos blandos superficiales al elevador del labio supe-rior y los músculos zigomáticos mayores. Además, haydescenso y pérdida de la grasa malar, que es compuestapor la grasa temporal de mejilla medial, medial y lateral.74Junto con la recesión del maxilar, estos cambios en es-tructuras superficiales y profundas llevan al desarrollo deun pliegue nasolabial más profundo (Fig. 13) que es másacentuado por la sombra emitida por las estructuras de lacara media superior8.

Fig. 4 - Una cara masculina juvenil que muestra prominente pro-yección anterior desde el borde orbital superior. Obsérvese el con-torno cóncavo de la curva de ogee de la mejilla (flecha) y laausencia de arrugas estáticas.

Fig. 5 - Una cara femenina más vieja que muestra una disminu-ción de la proyección de la frente desde el borde orbital superior.Obsérvese la doble convexidad de la mejilla y la pérdida de lacurva del ogee. También observe el cojín de grasa medial promi-nente y la presencia de arrugas glabelares estáticas.


Inferiormente, los pliegues nasolabiales enmarcan los la-bios. Un labio juvenil se caracteriza por un labio superiorcóncava con columnas filatales definidas, arco de Cupidoy rollo blanco (Fig. 3). Con el envejecimiento, hay un au-mento en el ángulo entre el complejo del labio superiory la cara inferior de la nariz debido al aplanamiento delcomplejo del labio superior causado por el adelgaza-miento de la piel perioral y el músculo orbicular. El labiosuperior se alarga, se endereza y forma una curva con-vexa alrededor de los dientes superiores.64 Estos cambiosno sólo son secundarios a la pérdida de volumen, sinotambién secundarios a la redistribución de volumen,dando lugar a la aparición de adelgazamiento del labiosuperior e inferior, lo que resulta en una disminución dela altura total de la frontera vermillion y labio superior,afectando más al labio superior que al labio inferior.17,70Con el tiempo, las arrugas radiales dinámicas formadas porel músculo orbicular ora se arraigan como arrugas radialesestáticas.64 Además, los pliegues labio mandibulares, co-nocidos coloquialmente como “líneas de marioneta”,están formados por la inserción superior del músculo de-presor del ángulo e inferiormente por el ligamento man-dibular. Estas depresiones periorales contribuyen ademásal aspecto envejecido de la región perioral (Fig. 14).

4.2. Cuello y mandíbula

Los cambios relacionados con la edad en la dentición re-sultan en la pérdida del hueso alveolar del maxilar y lamandíbula y el embotamiento de la cresta alveolar.8,31 Elligamento buco maxilar es el biomecánicamente másdébil de todos los ligamentos de retención de la cara, y elligamento mandibular es susceptible de falla mecánicatemprana. El compromiso relativamente temprano deestos ligamentos de retención los hace particularmentesusceptibles a una tensión adicional ejercida por el des-censo progresivo de la cara media. El borde limpio juve-nil de la mandíbula pierde la definición y desarrolla lamandíbula ptósica (Fig. 13), que resalta el surco anterior,ya que la grasa facial es menos soportada por el liga-mento maseterino y la reabsorción de la mandíbula an-terior se produce. En el centro, la reabsorción ósea causaun pliegue labiomental más pronunciado y un ángulo


mandibular aumentado temporalmente que embota ladefinición inferior de la cara.31,80Los cambios en la línea de la mandíbula continúan en elcuello para formar un ángulo cervicomental convexo ycontribuyen al aspecto de “cuello de pavo”, donde el pla-tisma tira de la piel menos apoyada, las almohadillas degrasa de barbilla inferiormente. A medida que el músculoplatisma se contrae en mayor grado para sostener los te-jidos más profundos ptóticos del cuello, aparecen bandasfibrosas verticales (Fig. 13) que están conectadas hori-zontalmente por las arrugas de la piel.11

5. Rejuvenecimiento

5.1. Tratamientos tópicos

Los tratamientos tópicos son métodos no invasivos paraabordar los cambios intrínsecos y extrínsecos de la piel.Como con todas las áreas de la medicina, la prevenciónjuega un papel importante en la reducción de las secue-las del envejecimiento, y la fotoprotección se reco-mienda. Los cambios extrínsecos de la piel puedenminimizarse reduciendo la exposición UV a través de ba-rreras físicas (por ejemplo, sombreros o ropa protectoracontra los rayos UV) o protector solar. Los protectoressolares orgánicos, también llamados protectores solaresde base química, absorben la radiación UV y lo convier-ten en calor que luego se disipa de la piel. Los filtros so-lares inorgánicos, también llamados filtros solaresfísicos, reflejan la luz lejos de la piel usando partículastales como óxido de zinc y dióxido de titanio.10 Además,el uso de vitamina C tópica como un antioxidante pre-viene el daño UV a través de la neutralización de los ra-dicales libres intracelulares y extracelulares y tambiénestimula la formación de procolágeno.84Los retinoides, que son compuestos químicamente rela-cionados con la vitamina A, son uno de los tratamientostópicos más populares para los cambios de la piel rela-cionados con la edad y mejorar significativamente la apa-rición del fotodaño leve a moderado. Funcionan a nivelmolecular mediante el aumento de la expresión génica, loque conduce al crecimiento de fibroblastos, la síntesis deprocolágeno y la inhibición de las metaloproteinasas.

Fig. 6 - Una cara masculina más vieja que muestra una disminu-ción de la proyección de la frente desde el borde orbital supe-rior. Obsérvese la doble convexidad de la mejilla y la pérdida dela curva del ogee.

Fig. 7 - A: Pacientecon dermatochalasisdel párpado superiorbilateral, con piel re-dundante que cubreel eje visual superior ytemporalmente. B:Tenga en cuenta quedespués de la elimina-ción del exceso de pielcon blefaroplastia, losojos parecen másgrandes y el pacientetiene una aparienciamás joven.


Con el uso regular, los retinoides disminuyen la aparien-cia de las arrugas finas y gruesas e incluso el tono de lapiel mediante la reducción de la pigmentación desigual.Las mujeres embarazadas o lactantes no deben usar reti-noides debido a sus efectos teratogénicos.26,84

Otro método para disminuir la aparición de las arrugas esmediante el aumento de la exfoliación, que mejora lasarrugas finas y disminuye la hiperpigmentación moteada.Los ácidos a-hidroxilo (por ejemplo, ácido glicólico, ácidoláctico, ácido salicílico y ácido tricloroacético) se usan fre-cuentemente para aumentar la rotación de células de lapiel debilitando los enlaces intercelulares dentro del es-trato córneo. Estos tratamientos tópicos pueden venir enforma de cremas sin receta o como exfoliantes los cualessólo se pueden administrar por los médicos.84

Los factores de crecimiento y péptidos han ganado re-cientemente popularidad como productos antiaging.Estos funcionan a nivel celular y pueden promover la sín-tesis de colágeno o ayudar a proporcionar los compo-nentes necesarios para los procesos enzimáticos 10,84; sinembargo, se necesitan más estudios para determinar elgrado de eficacia de estos compuestos.

5.2. Basado en la energía

Los láseres ablativos y no ablativos pueden usarse como unmodo primario de terapia, o junto con tratamientos tópi-cos, inyectables y cirugía, para mejorar el tono y la calidadde la piel. Ellos tienen una amplia aplicación para la mejorade la laxitud de la piel, arrugas, textura de la piel, discro-mías, y los cambios vasculares. La elección del tipo apro-piado de láser depende del tipo de tratamiento necesario,de la tolerancia del paciente a la terapia y del tipo de piel.El tipo más tolerado y menos invasivo de tratamiento conláser es la plataforma láser 640-nm non fraccional, noablativo que se utiliza para estimular la producción de co-lágeno y reducir la aparición de arrugas finas. Aunqueeste tratamiento tiene mínimo tiempo de inactividad ymalestar, requiere múltiples aplicaciones. Los tratamien-tos con láser de gama media utilizan láseres no ablativosfraccionales, que inducen termólisis fraccionada para es-timular la producción de colágeno y reducir discromías.


Estos son particularmente adecuados para el endureci-miento de la piel y también requieren múltiples aplica-ciones. Las arrugas profundas requieren tratamiento conláseres ablativos fraccionales y no fraccionales, que cau-san necrosis térmica a través de la absorción de energíapor los tejidos. Los pacientes experimentan un tiempo deinactividad significativo, pero hay una marcada mejoríade las arrugas superficiales y profundas, un endureci-miento de la piel, un tono de piel mejorado y una mini-mización de los poros de la piel.50

La selección del paciente y el tipo de piel son de suma im-portancia para las terapias basadas en láser. La escala deFitzpatrick se considera el estándar de oro para clasificarlos fototipos de la piel de los pacientes.15 Los tipos de pielmás oscura corren un mayor riesgo de hiperpigmentacióno hipopigmentación postinflamatoria. La activación delvirus Herpes simplex latente puede ocurrir y los pacien-tes con antecedentes de herpes labial deben ser tratadospreviamente con medicación antiviral oral. Finalmente,se debe evitar el tratamiento en pacientes con enferme-dades autoinmunes, inflamatorias o infecciosas de la pieldebido al riesgo de exacerbación de la enfermedad.50

Las herramientas adicionales basadas en la energía parael rejuvenecimiento facial incluyen la frecuencia de radioy el ultrasonido enfocado intenso.21,76 La radiofrecuenciaes una forma de energía electromagnética que puedeaplicarse a través de un dispositivo monopolar o bipolarpara producir calentamiento de la dermis para la remo-delación térmica del colágeno. El ultrasonido enfocadointenso utiliza energía acústica para producir necrosis porcoagulación inducida por calor.21 Ambas tecnologías pue-den producir un ajuste moderado de la piel.

5.3. Inyectables

5.3.1. Inyecciones de relleno de tejidos blandos

Las inyecciones de relleno son una herramienta cada vezmás popular para la corrección de los tejidos blandos y lapérdida de volumen óseo. Aunque muchos de los relle-nos están aprobados para el tratamiento de rasgos facia-les específicos por la FDA, existe un amplio uso off-label.20

Fig. 9 - A: Paciente conptosis bilateral del pár-pado, con un margen in-ferior del párpadosuperior oscureciendo eleje visual. Obsérvese laausencia de dermatocha-lasis y que sólo se pre-senta ptosis palpebral. B: Después de la repara-ción de la ptosis, hay unaumento en la altura dela fisura palpebral verti-cal con el aclaramientodel eje visual.

Fig. 8 - Paciente con envejecimiento periorbital prominente.Obsérvese la presencia de un hueco del surco superior bilateral(asterisco) y el hueco temporal bilateral (flecha).


Las amplias categorías de rellenos incluyen derivados delácido hialurónico, rellenos sintéticos y grasa autóloga quevaría en tamaño molecular, viscosidad (G00) y elasticidad(G0). En general, los compuestos de relleno con mayor G0y rigidez proporcionan un soporte más duradero en áreassometidas a movimiento muscular dinámico constante y seinyectan en un plano de tejido más profundo.2 Los deriva-dos del ácido hialurónico son ventajosos en su capacidadpara ser disueltos enzimáticamente por la hialuronidasa sise producen granulomas o sobrevolumización.20En el tercio superior de la cara, la voluminización puedeaumentar positivamente las regiones de la sien, de lafrente y del surco superior para tratar el hueco temporal,la ptosis de la frente y un surco superior hueco.20,22,23 Lasinyecciones de relleno de la cara media son particular-mente adecuadas para el aumento malar y para tratar ladeformidad nasojugal.27 El aumento malar tiene el be-neficio adicional de embotamiento del pliegue nasola-bial a través de la elevación malar. En el tercio inferiorde la cara, el pliegue nasolabial puede suavizarse adicio-nalmente por inyección de relleno directamente en elpliegue. Al definir el contorno de los labios y aumentarla plenitud de los labios, se puede lograr la restauracióndel labio superior. Los signos periorales del envejeci-miento son abordados por el llenado de los pliegues la-biomandibular y líneas de los labios radiales. Lavoluminización del surco anterior puede ayudar a ende-rezar y alinear el contorno de la mandíbula.5,20La selección del tipo apropiado de relleno y su inyecciónen el espacio apropiado es vital para producir el máximoefecto y evitar complicaciones. La inyección de la cargademasiado superficialmente puede incluir una decolora-ción azulada del efecto Tyndall. También se requiere unatécnica aséptica para evitar reacciones e infecciones gra-nulomatosas localizadas. Se necesita un conocimientoprofundo de la anatomía circundante para evitar dañosen las estructuras circundantes. En particular, las áreas dela glabella y nasales se consideran de alto riesgo para lasinyecciones de relleno debido al riesgo de inyección in-travascular o compresión perivascular que conduce a ne-crosis y ceguera.20,43,48,52 La inyección lenta con cambiosconstantes en la posición de la aguja, el uso de microcá-nulas de punta roma y la inyección retrógrada son todastécnicas que minimizan el riesgo de embolización.36


5.3.2. Inyecciones de neurotoxina

La inyección de diversos tipos de toxina botulínica, unagente paralizante, se utiliza comúnmente para tratar lasarrugas dinámicas y las arrugas estáticas romas. En Esta-dos Unidos hay 3 tipos autorizados de la Administraciónde Drogas y Alimentos: onabotulinumtoxin A (BotoxⓇ,Allergan, Irlanda), incobotulinumtoxina A (XeominⓇ, MerzAesthetics, Alemania) y abobotulinumtoxina A (DysportⓇ, Galderma, Suiza). La reconstitución de la toxina botu-línica con solución salina estéril hasta una concentraciónespecificada para inyección se elige a discreción del inyec-tor. Xeomin es único porque puede almacenarse a tempe-ratura ambiente antes de la reconstitución. La difusión yel tiempo de inicio varían dependiendo del tipo de toxinautilizada, pero típicamente, los pacientes notan los efec-tos 2-3 días después de la inyección y el efecto máximo 5-10 días después de la inyección.Las zonas más populares para las inyecciones de toxina bo-tulínica se encuentran en el tercio superior de la cara: lasinyecciones en el músculo frontal se dirigen a las arrugashorizontales largas, las inyecciones en la región de la gla-bela se dirigen a las arrugas verticales profundas y parale-las, y las inyecciones en el orbicular lateral se dirigen a lasarrugas temporales (patas de gallo).87 Además, se puedeobtener una elevación lateral moderada de 1-2 mm me-diante la inyección del músculo orbicular superotemporal,y el ablandamiento de las arrugas finas del párpado infe-rior puede lograrse con inyección conservadora del orbi-cular inferior preseptal.36 En la cara inferior, las inyeccionesen el músculo depresor del ángulo pueden liberar el girodescendente de la boca y romper los pliegues labiomandi-bulares sin necesidad de inyección de relleno.Las bandas del platismal también se pueden inyectar paraproducir un contorno más suave del cuello.Tanto en manos inexpertas como experimentadas, la to-xina botulínica y las inyecciones de relleno pueden llevara complicaciones raras con secuelas temporales o per-manentes. Si se inyecta incorrectamente alrededor delárea periocular, la toxina botulínica puede inducir tem-poralmente ptosis o deteriorar el cierre del párpado. Ladisminución no deseada o pérdida completa en la movi-lidad de ciertas áreas de la cara puede contribuir a unaapariencia “congelada” sin expresión.

Fig. 10 - Comparación del surco nasoyugal (flechas) en una carajuvenil (superior) y cara envejecida (parte inferior). Obsérveseel hueco marcado a lo largo del borde orbital inferior con elenvejecimiento. Fig. 11 - Paciente con festones bilaterales (asteriscos).


5.4. Opciones quirúrgicas

5.4.1. Cara superior

Como resultado de la estrecha interacción entre lafrente, la ceja y el párpado superior, es importante eva-luar los tres juntos ya que la relación espacial de unoafecta a los otros. Partiendo desde superior, el rejuvene-cimiento quirúrgico de la frente puede ocurrir indepen-dientemente o en conjunción con la frente. Además dedirigir las arrugas de la frente, una elevación de la frentetiene la ventaja de la elevación de las cejas y la modifi-cación de los depresores de la frente si se desea. La apro-ximación más estética a la frente y la elevación de la cejaes el abordaje endoscópico, que implica la suspensión dela frente y la frente a través de varias pequeñas incisio-nes paramedianas. Por el contrario, los métodos que uti-lizan la eliminación directa de la piel y proporcionan laexposición quirúrgica del reborde orbitario a través deuna incisión larga que se extiende de oreja a oreja inclu-yen el abordaje coronal, que se hace posterior a la líneadel cabello, y el enfoque pretriquial, utiliza una incisiónjusto anterior o posterior a la línea del cabello ligera-mente. El enfoque pretriquial es particularmente ade-cuado para pacientes con frente alta. Además, las cejasse pueden abordar por separado de la frente. Excisióndirecta de la piel superior a la totalidad o región tempo-ral de la ceja se puede hacer, pero esta la desventaja deuna cicatriz visible en algunos pacientes. Esta incisióntambién se puede hacer en la parte media de la cabeza,pero este enfoque se limita casi exclusivamente a loshombres, donde la cicatriz incisional se puede ocultar enuna arruga transversal. Finalmente, se puede realizaruna pexia de la ceja por vía interna para suspender laceja temporal hasta el borde orbital y tiene la ventaja deque puede realizarse a través de una incisión de blefa-roplastia.78 Además de la cirugía, el injerto de grasapuede usarse para la restauración de volumen suple-

mentario alrededor de la sien, frente, y glabela.54La blefaroplastia del párpado superior e inferior estánentre los procedimientos quirúrgicos más comunes del ter-cio superior de la cara.62 Antes de la operación, se debehacer especial atención a diferenciar entre dermatochala-sis y ptosis a través de la evaluación de la función del mús-culo elevador del párpado superior y la distancia margenreflejo superior. Para la blefaroplastia del párpado supe-rior, se debe evaluar la posición de la ceja y la cantidad depiel redundante presente entre la ceja y el párpado supe-rior.67 Consideraciones preoperatorias adicionales inclu-yen el grado de prolapso de grasa, que puede seresculpido, extirpado o reposicionado para lograr el mejorresultado cosmético (Fig. 7B). La posición de la glándulalagrimal también debe evaluarse para determinar si la re-suspensión es necesaria para evitar la presencia de unamasa temporal inesperada postquirúrgica.78 La reparaciónsimultánea de la ptosis puede ocurrir en el momento dela blefaroplastia. Los métodos más comunes de repara-ción ptosis del párpado superior son avance del músculoelevador del párpado superior a través de una incisión ex-terna a través del pliegue de piel del párpado, o resec-ción de músculo de Müller través de un enfoque posteriordel párpado (Fig. 9B).Para el rejuvenecimiento facial cosmético, el injerto degrasa suplementario se puede colocar en la región infe-rior de la ceja cerca del borde orbitario superior para tra-tar el aspecto hueco “esqueletizado” y producir uncontorno del párpado superior más lleno.54 Además, lospacientes que tienen desinserción del tendón cantal la-teral tienen un acortamiento de la fisura palpebral hori-zontal y un triángulo escleral temporal disminuido,resultando en la aparición de un ojo más pequeño. Estospacientes son candidatos a la cantoplastia lateral conjun-tamente con la blefaroplastia, donde la incisión superiorde la blefaroplastia del párpado superior puede ser utili-zada para crear acceso al tendón cantal lateral y asegu-rarlo a su posición anatómica original en el borde orbitallateral. Esto restablecerá la fisura palpebral horizontalnormal, que es típicamente 30 mm de largo, para lograrel ángulo cantal afilado deseado cosméticamente.

Fig. 12 - A: Pacientecon entropión del pár-pado inferior derecho,que muestra la rota-ción hacia dentro delpárpado inferior y elcontacto de las pesta-ñas con la superficieocular. B: Paciente conectropión bilateral,mostrando rotaciónhacia fuera de los pár-pados inferiores, resul-tando en desgarro einflamación de la mu-cosa ocular.

Fig. 13 - Comparación de los pliegues nasolabiales (caret),mandibulares (flecha) y platisma (asterisco) en una carajoven (A) frente a la edad (B). Obsérvese el empeoramientode la aparición de pliegues nasolabiales y la ausencia debandas de mandíbula y platisma en la cara envejecida.


Para la blefaroplastia del párpado inferior, las 3 conside-raciones más importantes son el grado de prolapso de lagrasa orbitaria inferior, el grado de hueco infraorbitarioy la cantidad de exceso de piel o arrugas finas presentes.Los pacientes que tienen principalmente una abundanciade grasa del párpado inferior pueden someterse a unabordaje transconjuntival para la excisión y reposiciónde las almohadillas de grasa, mientras que los pacientesque también tienen exceso de piel pueden ser candida-tos para un enfoque subciliar complementado con la“técnica de pellizco” para la escisión conservadora delexceso de piel. Se debe tener especial cuidado para evi-tar la remoción en exceso de piel superior o inferior delpárpado, lo que puede resultar en lagophthalmos, que-ratopatía exposición y retracción del párpado.38,45,77,86

La corrección de entropión y ectropión también es im-portante para prevenir la queratopatía, el desgarro y lairritación crónica. El entropión leve puede ser corregidocon suturas de eversión Quickert, pero los casos más gra-ves puede requerir ajuste del párpado inferior o avancede los retractores del párpado inferior.4,45,53 La correcciónde ectropión implica el ajuste del párpado inferior, quepuede lograrse apretando el tendón cantal lateral (can-topexia), o la resuspensión del canto superior e inferiorlateral a su punto original de inserción en el borde orbi-tal lateral (cantoplastia). En casos de extrema laxitud pal-pebral inferior, el acortamiento del párpado inferior sepuede lograr mediante una tira tarsal lateral, que sus-pende el tarso inferior lateral hasta el borde orbitario y lepermite actuar similar al tendón cantal lateral inferior.16

5.4.2. Cara media

Los métodos quirúrgicos pueden abordar la ptosis de lamedia cara, la pérdida de volumen, o ambos. Un enfo-que conveniente para tratar la ptosis de la parte mediade la cara está en conjunción con la blefaroplastia de


párpado inferior. Reposicionamiento de la grasa orbita-ria puede mejorar el contorno del párpado-mejilla infe-rior en los casos leves. Adicionalmente, el ligamentoorbitomalar puede ser liberado a través del abordajetranscutáneo o transconjuntival y asegurado al periostioque recubre la línea de sutura frontocigomática.46 Los pa-cientes con ptosis de la parte media más pronunciadapueden requerir un levantamiento endoscópico de laparte media con la elevación del SMAS63,81; sin embargo,los pacientes con un volumen marcado en la parte mediade la cara requerirán restauración de volumen ademásde los levantamientos quirúrgicos. El injerto graso autó-logo puede usarse para aumentar el volumen del ci-goma, región submalar, borde infraorbitario o ranuranasojugal.32 Los implantes malares también se puedenutilizar para proporcionar tanto la elevación media de lacara y el volumen.

Los pacientes que desean el rejuvenecimiento de todo eltercio medio facial y la cara inferior son candidatos paraprocedimientos de lifting. Para aquellos que tienen pre-dominantemente arrugas superficiales y piel suelta sinptosis de los tejidos profundos, un lifting facial subcutá-neo simple se puede realizar para dar tensión a la pielpor encima del plano que contiene los nervios faciales.Aunque este método es seguro y tiene una recuperaciónpostoperatoria más rápida, no es duradero debido a lanaturaleza superficial del procedimiento. Los pacientescon ptosis superficial y profunda son más adecuados paraelevación del SMAS. En orden ascendente de compleji-dad y longevidad, las técnicas incluyen la aplicación delSMAS, lifting de suspensión de acceso craneal mínimo,SMASectomía lateral y un elevación del SMAS extendida.La ascensión superficial del SMAS es relativamente segu-ras e implican un bajo riesgo de lesión del nervio facial42.Por el contrario, un lifting de la cara plana profundo per-mite el acceso por debajo del SMAS y ha aumentado elacceso y el potencial para el rejuvenecimiento de lamedia cara; sin embargo, el riesgo de lesión del nerviofacial y los estudios que muestran resultados equivalen-tes del SMAS frente a la elevación de la cara por planoprofundo han dado lugar a la preferencia por elevacióndel SMAS para algunos cirujanos3.

5.4.3. Nariz

La rinoplastia se realiza a menudo para tratar la obs-trucción nasal y la mala estética.69 La rotación inferior yla disminución de la proyección de la punta nasal se pue-den abordar mediante técnicas de modificación del car-tílago alar.68 Una discusión detallada de estas técnicasquirúrgicas está más allá del alcance de esta revisión.

5.4.4. Cara inferior

El aumento quirúrgico para restaurar la proyección y elvolumen del labio es altamente individualizado para tra-tar los signos del envejecimiento perioral presente.

Fig. 14 - Paciente con rasgos característicos de un labio en-vejecido. Hay un labio superior alargado (flecha de doblecabeza) con columnas filiformes mal definidas (asterisco),arco de Cupido y rollo blanco. Los labios superior e inferiorforman curvas convexas alrededor de los dientes. Existenarrugas radiales estáticas (flechas) y un pliegue labiomandi-bular prominente (caret).


Un levantamiento de labios directo implica la extirpacióndel exceso de piel con incisiones en el borde superior einferior del bermellón y con frecuencia se combina con elinjerto dérmico autólogo para aumentar el volumen. Si se desea una elevación adicional para las esquinas dela boca, se puede extirpar un área lenticular de piel querodea las comisuras orales. Los pacientes que desean elaumento del labio superior sólo pueden someterse a laescisión de la piel por debajo de las fosas nasales, queeleva el labio superior indirectamente. Finalmente, unaaproximación por la mucosa usando un flap transversalde Y-V es capaz de lograr una protrusión significativadel labio superior o inferior central al disminuir la lon-gitud transversal.57,64 Una alternativa a la escisión de lapiel es el injerto de grasa, que produce aumento de vo-lumen sin inyecciones de relleno repetidas. El aspectoadelgazado de los pacientes con atrofia alrededor de loslabios se beneficia significativamente de las inyeccionesen el área bucal.

El injerto de grasa puede usarse para voluminizar el áreade pre-mandibular en el surco genio mandibular paracrear un contorno mandibular posterior liso. También sepuede utilizar para restaurar la proyección anterior de labarbilla y rellenar los pliegues labiomentonianos y sub-mentonianos.54 Un implante de mentón está indicado sihay hipoplasia ósea grave o un gran cambio en la pro-yección de la barbilla y el contorno es necesario. Para con-tinuar un contorno suave pasado la mandíbula y al cuello,un corsé de platisma es el método más popular para dartensión al cuello. Debido a que el SMAS está conectado ael platisma, un lifting de cuello también se puede haceren el momento de un lifting facial.33,65 Un lifting de cue-llo submentoniano y el reposicionamiento de una glán-dula salival submandibular prolapsada puede mejoraraún más el contorno del cuello mandibular. 14,65

6. Conclusiones

Con los avances en la ciencia y la medicina, la vida hu-mana se ha ampliado, y la demanda para comprender elproceso de envejecimiento y el desarrollo de dispositivosy técnicas quirúrgicas para hacer frente a estos cambiosestá aumentando dramáticamente. El envejecimiento dela cara es el resultado de la compleja interacción entre loscambios del esqueleto óseo subyacente, los ligamentosde retención facial, y los tejidos blandos superpuestos ylos comportamientos de grasa facial. El rejuvenecimientode los cambios periorbitarios y faciales relacionados conla edad requiere la evaluación y el tratamiento de todoslos componentes para lograr un equilibrio natural y ar-monioso de las estructuras faciales.

6.1. Método de búsqueda bibliográfica

Se realizó una revisión de la literatura a través de ME-DLINE y textos autorizados en la literatura cirugía ocu-loplástica y reconstructiva. Algunos artículos selectos


publicados antes de 1995 se incluyeron con fines histó-ricos, pero la revisión se basa principalmente en artícu-los publicados en la última década. Se incluyeronartículos relacionados con técnicas de uso clínico gene-ralizado y se excluyeron aquellos relacionados con téc-nicas que se consideran experimentales.

Reconocimientos

Apoyado por la Fundación Caritativa Bell, Rancho SantaFe, CA y la Investigación para Prevenir la Ceguera, NuevaYork, NY.

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Bioseguridad

La esterilización como prevención de T.A.S.S. y endoftalmitis

Lic. Julia CasaleI.Q. Especializada en Oftalmología.

Gestión de Áreas Bioseguras.


Etapa 4: Envoltorio y testigos químicos y biológicos: Las cintascon adhesivo solo sirven para evidenciar, use testigos de papel yampollas biológicas para monitorear los paquetes.

Si queda material orgánico o sustancia viscoelástica en el lumen(hueco o interior de la tubuladura, cánula o endopinza) ese ma-terial puede perder infectividad PERO puede formar una ENDO-TOXINA y al desprenderse puede ocasionar reacción en lostejidos, puede ocasionar T.A.S.S. y como en el proceso no pierdeinfectividad ocasionará una endoftalmitis.

Es gravísimo creer que una caja de instrumental o una mesacompleta que se prepara estéril para un paciente, pueda se-guir considerándose estéril y usarla para los pacientes si-guientes!!! Arrastra la contaminación y la carga microbianade un paciente a otro y así se contamina potenciándose conlas colonias de todos los pacientes. No existe esterilidad si comparte instrumental usado con no usado.

La fórmula de prevención consiste en preparar una mesa nuevapara cada paciente con:

• Caja estéril,• Mango completo de faco, tip, sleeve y chamber estériles,• 2 potes (ringer limpio para cargar y ringer para enjuagar el instrumental),

• Viscoelástico con cánula nueva y• Manijas de micro y funda de microscopio y funda de Faco.

Etapa 3- Secado: la misma premisa. Después de limpiar, lavar, cepi-llar el instrumental, insumos varios, estos deben secarse; si quedanhúmedos NO HAY ESTERILIZACIÓN porque el agente esterilizante,en el caso del óxido de etileno, hace reacción y forma una sustanciatóxica que se llama etilenglicol que puede ocasionar T.A.S.S.

La esterilización es el proceso por el cual hay una muertetotal de microorganismos, pero… para que ello ocurra hayque conocer cuales son sus procesos y etapas y, si no se cum-plen, no hay esterilización.

La ley universal de Spaulding utilizada por la ONU indica quetodo elemento que ingresa por una herida o solución de conti-nuidad debe estar estéril. (no decontaminado, no sumergido, noenjuagado) ya que toma contacto con el torrente sanguíneo. Las normativas actuales de nuestro país indican esterilización conevidencia y registro de todo por cada cirugía.

Etapa 1- Limpieza. Si el instrumental o dispositivo no está abso-lutamente limpio NO HAY ESTERILIZACIÓN porque el agenteesterilizante no toma contacto con el instrumental o insumo: ca-sette, tubuladura, endopinza, tip, mango de faco, cánulas, cuchi-lletes descartables y cristales o diamantes. Hay que limpiarlos aconciencia y examinarlos.

Etapa 2- Enjuague: todo resto de detergente residual ocasio-nará T.A.S.S.

Es una falsa creencia que el óxido es mejor que el vapor. El auto-clave a vapor es un método más económico y más inocuo. Pero considere que la esterilización bien entendida es laúnica prevención absoluta. Diseñe un método de recambio.Contemple una pausa para reorganizar el circuito estéril. Esta es la repuesta a tantas consultas que se presentan por T.A.S.S.o endoftalmitis y no se encuentran respuestas.

Hay que considerar además que la pérdida de respeto delárea restringida implica:• Entrar con ropa que no está limpia y apta para el quirófano.• Salir del área y al volver no cambiarse.• Colocarse mal el barbijo y usarlo debajo de la nariz.• No limpiar los filtros de los aires acondicionados.• Superar la cantidad de personas en el quirófano y abrir las puer-tas en pleno acto quirúrgico. • No cuidar la integridad de las botas y todo lo que comprometay alimente el crecimiento de microorganismos es factor desen-cadenante de una endoftalmitis.

Consejo para esta época de calor que se avecina es cambiar elagua del autoclave una vez por semana y limpiar las bandejas ytambores para evitar que se oxide.

Descartar todo instrumento que mues-tre signos de oxidación.Extremar la limpieza y secado del ins-trumental, respetar los ciclos de esterili-zación tanto en vapor como en óxido yen este último la ventilación. Todo agente de salud, al ingresar al áreadebe hacerse un lavado social con anti-séptico (cada vez que observe, circule otoque un paciente).

Lavado quirúrgico con antiséptico antes de cada acto y si no haytiempo en jornadas largas, desinfección con spray de clorhexidinao gel de alcohol con clorhexidina. Consideremos que el guanteno es totalmente impermeable y que las manos transpiran dilu-yendo la capa residual de los antisépticos. La prevención es responsabilidad de todos pero los mejores guar-dianes son los Instrumentadores que para ello están formados.

Si su equipo lo permite desensamble las tubuladuras y cámbielaspor tubuladuras reprocesadas en óxido. Si no le permite, enfún-delas con plásticos estériles o descontamine con alcohol antes deconectarlas nuevamente en el mango.

Es un mito que el mango de faco se arruina si se lo somete avapor. Todo lo contrario!! Lea el manual del equipo donde seaconseja vapor.


Bioseguridad

Referencias bibliográficas

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La esterilización como prevención de T.A.S.S. y endoftalmitis.

Congresos Internacionales

Rayner lanzó la nueva familia de lentes intraocularesRayOne®. Se tratan de lentes precargados en toda su

gama: RayOne asférica, RayOne esférica, Rayone tórica yRayOne trifocal que mediante su boca de 1.65mm permi-ten cirugía de catarata microincisional(MICS). Con res-pecto a la RayOne trifocal, se trata de una lente de acrílicohidrofílico difractiva no apodizada de 12.5 mm de diáme-tro y 6 mm de óptica, asférica neutra, diseñada con unaadición de +1.75 para distancia intermedia y +3.50 para vi-sión cercana. Distribución de la luz con una pupila de 3mm: 52%lejos, 22% intermedia y 26% cerca. Rango dióp-trico: 0.0D a +30.0 D.

El profesor Graham Barrett presentó los próximoscambios del Barrett Toric calculator. La versión V1.15:

Incorpora la posibilidad de cargar datos queratométricosde más de un estudio o medición, y de esta manera hará unpromedio de los valores que ingresarán en el cálculo. Porotro lado, la versión 2.0 incorpora la posibilidad de cargarlos datos del poder refractivo de cara posterior de la cór-nea medido ya sea por Pentacam o Galilei.

El Dr. Nuijts presenta los resultados del ensayo clí-nico randomizado multicéntrico PREMED (PREven-

tion of Macular EDema after cataract surgery) donde seenrolaron 914 pacientes no diabéticos y 213 pacientesdiabéticos, los cuales fueron operados de facoemulsifica-ción con implante de lente intraocular, con el objetivo de

estudiar la incidencia de edema macular cistoide me-diante medición de espesor macular central a las 6 se-manas de la cirugía según reciban solamente corticoidestópicos(dexametasona 0.1%), solamente AINES (bromfe-can 0.09%) o ambos. Se llegó a la conclusión que en pa-cientes no diabéticos, la combinación de corticoides yAINES tópicos es más efectiva que cada una de ellas demanera aislada en reducir el riesgo de edema macular cis-toide luego de la cirugía de catarata.

El profesor Graham Barrett presenta los resultados desu investigación del uso del swept source OCT (ssOCT)

para mejorar la queratometría. Él asegura que este métodopermite medir directamente el radio de curvatura de lacara posterior de la córnea obteniendo la “true kerato-metry(KTK)”. En la investigación la KTK fue utilizada en laBarrett TK Universal II formula, con la cual se obtuvieronlos siguientes resultados de equivalente esférico: 85.2%entre 0.5D de refracción target, 94.4% entre 0.75D y 97.2%entre 1.00D.

Zeiss introduce una nueva lente intraocular difractivade rango extendido llamada AT LARA 829MP. Se trata

de una lente hidrofílica de superficie hidrofóbica, de 11mm de diámetro y óptica de 6 mm. Incorpora la tecnolo-gía Smooth Microphase (SMP), que mediante escalonesmenos afilados disminuye la dispersión de la luz dandomejor confort visual principalmente de noche.


Entre el 7 y el 11 de octubre pasado, se desarrolló el XXXV Congreso de la SociedadEuropea de Cirugía de Catarata y Refractiva (ESCRS) en la FIL (Feira Internacionalde Lisboa, Portugal). El Dr. Fabio Terragni detalla en este artículo las novedades deeste prestigioso evento internacional.

Las diez perlas del ESCRS Lisboa 2017

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SAO - OFTALMONEWS · 43

Alcon presenta la nueva generación de acrílico hidro-fóbico para reemplazar a la plataforma Acrysof® llamada

Clareon®. Apunta a mantener los beneficios del Acrysof encuanto a estabilidad refractiva y rotacional pero mejoradolos resultados visuales mediante la reducción del glisteningy haze de superficie del implante. La lente vendrá precar-gada con el sistema de implante AutonoMe(TM) el cualpermite un implante monomanual microincisional.

La casa Ophtec realiza el lanzamiento comercial de sunueva lente intraocular Precizon Presbyopic. Se trata

de una lente que incorpora un mecanismo para generarmultifocalidad llamado Continuous Transitional Focus(CTF). A diferencia de las lentes bifocales o trifocales delmercado, la tecnología CTF otorga una transición conti-nua y fluida desde el foco lejano al cercano. Anuncian unaacelerada neuroadaptación, toleran el descentrado y sonpupilo independientes.

En cuanto al concurso de videos, el ganador generalde este año fue el japonés Tadahiko Kozawa que mos-

tró su desarrollo de la última tecnología en cirugía de ca-tarata mediante la llamada “New Propeller Turbo Tip fortorsional phacoemulsification and aspiration”. Describe unnuevo tip de faco diseñado para reducir el riesgo de dañartejido por la turbulencia y movilización de material crista-liniano que ocurre con los facoemulsificadores torsionalesconvencionales. En vez de oscilar en sentido lateral, estenovedoso tip lo hace en sentido axial. Mediante una gra-bación ultrarrápida la presentación muestra cómo bajocondiciones de laboratorio el turbo tip propeller producecasi ningún movimiento del fragmento de cristalino a di-ferencia del tip torsional convencional.

El premio al mejor video de innovación se lo quedó laestadounidense Liliana Werner por el video titulado

“Fun with femtosecond laser:episode II-adjustment ofIOL”. La presentadora describe un método de utilizar elláser de femtosegundo para modificar la propiedad re-fractiva de los lentes intraoculares de acrílico en el posto-peratorio. Mediante esta técnica se altera la hidrofilicidady en consecuencia modifica el índice de refracción del ma-terial del lente para crear una capa con forma de Fresnelen el implante.

El primer premio en la competencia de posters fuepara Lionel Raj Daniel Ponniah de la India por su

“Femto modified keratoconic eyes and intracorneal lenti-cular transplantation” como alternativa efectiva al DALK.En el póster se describe lo que sería un SMILE inverso. Esdecir, mediante femtosegundo se crea un lentículo de cór-nea donante de entre 140 a 200 micras de espesor y 7.5 a8.5 mm de diámetro seguido de la creación de un bolsillointraestromal en la córnea receptora con 2 incisiones a 180grados por donde el lentículo es implantado. Se exponenlos resultados de una serie de casos de 15 ojos que recibie-ron dicho procedimiento y los compara con 15 ojos ope-rados de DALK, demostrando que con la novedosa técnicala mejoría en agudeza visual fue de 4 líneas en compara-ción a 2 líneas con DALK. Ambas técnicas aumentaron elespesor corneal central a la normalidad y aplanaron la cór-nea de manera significativa, con la salvedad que medianteel trasplante de lentículo intracorneal con femtosegundo seevitarían todas las complicaciones vinculadas a las suturas.

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La Subcomisión SAO joven y la Comisión Directiva de la SAO tienen el agrado de invitar a todos los jóvenesoftalmólogos del país a la primera Reunión Anual SAO Joven en el Hotel Intersur (Recoleta, CABA), el díamiércoles 13 de diciembre del 2017 entre las 8:30 y las 18 hs.El objetivo principal de esta reunión es que los jóvenes oftalmólogos sean los principales protagonistas dela misma, motivo por el cual van a ser los únicos disertantes durante el programa académico a desarrollarseese día. Nos alegra y entusiasma contar con la presencia de todas las residencias, concurrencias y fellows delos distintos hospitales, clínicas y sanatorios del país.

• Un programa científico dividido en módulos delas distintas subespecialidades (glaucoma,urgencias oftalmológicas, retina y vítreo, córneay superficie ocular, uveítis, catarata yoculoplastia). • Cada módulo contará con las disertaciones delos jóvenes oftalmólogos en formación de todoel país y la posterior discusión de las mismas porun panel de expertos, que nos brindarán suaporte científico y profesional de cada caso.

• Almuerzo en el Hotel Intersur para todos losasistentes y disertantes inscriptos.• Fiesta en Club Shampoo, luego de finalizada laúltima sesión ordinaria del año de la SAO, con elfin de festejar y celebrar todos juntos “el Día delO ftalmólogo”.• WetLabs, Workshops y Observerships conprofesionales de vasta experiencia y jerarquíaprofesional el día posterior a la reunión, jueves14 de diciembre.

Los invitamos a participar y ser protagonistas de la primera Reunión Anual SAO Joven.

Subcomisión SAO Joven.Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Oftalmología.

REUNION ANUAL SAO JOVEN

Dentro de las actividades a desarrollarse durante la reunión SAO Joven podemos destacar:

OFTALMONEWS · 45

Lenin, como líder del movimiento bolchevique al hacersedel poder en 1917, deseaba que el arte ayudase en la educa-ción ideológica del pueblo, como antaño lo había hecho laIglesia. Con las imágenes se podía llegar más fácilmente alas masas iletradas que poblaban la ex Rusia zarista.Al principio, las miembros de las vanguardias acogieron conentusiasmo a la Revolución bolchevique y los nuevos aireslibertadores. Todos coincidían en la crítica a la burguesía do-minante, acusada de todos los males de la sociedad, pero elcaos ideológico hacía que solo concordasen en ese punto; en

todo lo demás, cada unofue desarrollando su con-cepción particular de lacreación artística y la rela-ción que ésta debía tenercon la sociedad.Por un lado, Mayakovskiy Burliuk afirmaban:“Nosotros, proletarios delarte, invitamos a los prole-tarios de las fábricas y delcampo a una tercera Revo-lución, incruenta peroferoz”.Otros pensadores soste-nían que los artistas debíanliberarse de las ideologíaspara aplicar sus habilida-des en una actividad real-mente creativa. “Fábrica,talleres y laboratorios es-peren la llegada de los ar-tistas”, proclamaban a vivavoz. Ellos serían los encar-gados de conducir a la so-ciedad hacia su liberación.La Unión de las Artes,fundada en 1917, declarópor unanimidad la nece-sidad de mantener la in-

dependencia de las actividades estéticas respecto de lasinstituciones, principio compartido tanto por los anarquis-tas como por los bolcheviques, aunque estos últimos pro-ponían con insistencia su utilización para la formación delas masas y la agitación cultural. Los afiches y cartelesofrecían enormes posibilidades de comunicación masiva.

por Omar López Mato

Como escribió Mayakovski, “Las calles son nuestros pin-celes, las plazas nuestras paletas”. Justamente Mayakovskifue nombrado responsable de la Agencia de Información(ROSTA), donde realizaba afiches de fácil lectura, comouna forma directa de comunicarse con el proletariado. Demás está decir que su color preferido era el rojo.En 1915, en medio de este debate ideológico, Kazimir Ma-lévich presentó “0.10, la última exposición futurista”, conobras plagadas de formas geométricas simples: rectángulos,círculos y triángulos monocromáticos. El folleto explicativose titulaba “Del cubismo y el futurismo al suprematismo”, ybajo este nombre propuso un estilo despojado de todo sig-nificado político o social, “un intento desesperado por libe-rar al arte del peso muerto del mundo real”. Malévich estabaconvencido de que el suprematismo ayudaría a conformaruna nueva sociedad donde la codicia (propia del capita-lismo) sería reemplazada por la libertad espiritual (en su opi-nión, propia del comunismo). Se refería así al nuevo hombreque generará el marxismo como propugnaba Trotski. Mientras la intelectualidad discutía el sentido de sus obras,caían bajo la piqueta las estatuas de los zares, siendo rápida-mente reemplazadas por monumentos a los nuevos héroesde la Revolución. Lenin exigía tal prisa en el reemplazo quemuchas de estas estatuas fueron hechas de yeso. No habíaaún una homogeneidad en el estilo a utilizar, pero las formasvanguardistas eran las menos favorecidas y las más critica-das por las masas proletarias que no comprendían esta nuevaabstracción y dureza de las formas. Siglos de cultura no sebarren de la noche a la mañana, ni la condición humana semodifica por decreto. El 26 de octubre de 1917 fue una fechaclave para la historia del arte soviético, pues Anatoli Luna-charski fue nombrado comisario del Pueblo de Instrucción

РРЕЕВВООЛЛЮЮЦЦИИООННННААЯЯ РРООССССИИЯЯARTE Y POLÍTICA EN LA RUSIA REVOLUCIONARIA

((PPaarrttee 11))

Cultura


Hombre ingles en Moscú(1914) - Kazimir Malevich.

Suprematismo (1916).Kazimir Malévich -

Museum of Art, Krasnodar.

Cartel agitprop, obra de Mayakovski.

Retrato de poeta futurista WassilyKamensky (1917), David Burliuk.

“La libertad es un bien tan preciado que debe ser racionada”Vladímir Ilich Lenin

Pública, con una extensa juris-dicción sobre teatros, museosy talleres que se prolongó a lolargo de doce años.Hombre de extensa cultura,Lunacharski fue, inicialmente,rechazado por muchos artistasque vivían su intervencióncomo un cercenamiento a laslibertades que originalmentepropuso la revolución. Sin embargo, Lunacharski fuelogrando adhesiones, congre-gando a los creativos en de-partamentos con finalidadesconcretas. Uno de los prime-ros objetivos fue la obtenciónde fondos para nuevos museosque, en escasos tres años, su-maron 36, distribuidos portodo el país. El encargado decompras fue Ródchenko, du-ramente criticado por la ad-quisición de obras modernasy contemporáneas, que inclu-ían pintores como Kandinskyy otros artistas que habíanapoyado activamente la revo-lución pero que ahora veían li-mitados sus horizontes. A muchos de ellos, como almismo Kandinsky, los espe-raba el exilio.


Como tantas otras veces enel pasado y años venideros,el movimiento revoluciona-rio terminó devorando a sushijos, al igual que el Saturnopintado por Goya.

La idea de que el nuevo arte debía surgir de la práctica social y no del gabinete, puso enalerta a varios artistas como Kandinsky y Chagall, que después de un idílico comienzo, pre-firieron alejarse del Régimen Soviético. Éste prometía estructurar la actividad plástica den-tro de un estrecho margen regido por un Estado todopoderoso. No era esta una lucha menorpara el régimen soviético. En su búsqueda de un hombre nuevo lograr doblegar una fibra taníntima como la creación artística implicaba una introyección de la ideología marxista en elhombre y por lo tanto la certeza de que podrían dominar a la sociedad y al mundo.

Fotomontaje (1926) –Mayakowski.

Los ucranianos y los rusostienen un clamor común!(1920) Mayakosvky.

Escalera (1930)Foto: Aleksandr Ródchenko.Casa useo de la Fotografía de Moscú.

Fuga (1914) – Kandinsky.

En blanco II(1923) Kandinsky Centro Pompidou.

Introducción al tetaro judío (1920), Marc Chagall, State Tretyakov Gallery, Moscow.

Saturno devorando a un hijo.Francisco de Goya. (1819/23)

Museo del Prado,Madrid, España.

Ensayando para el desfile (1928)Foto: Aleksandr RódchenkoCasa Museo de la Fotografía de Moscú.

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