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Prevención de la enfermedad tromboembólica en pacientes clínicos
Martín Bosio
Hospital Británico de Buenos Aires
Agenda
1-Cual es la evidencia ?2-Que pasa en la vida real ?3-Como estratificamos a los pacientes ?4-Cuales son las diferencias entre las distintas
heparinas ? 5-Los nuevos medicamentos los podemos
utilizar?
Que sabemos?
• El TEP representa el 5 al 10% de las muertes en pacientes hospitalizados, haciendo del tromboembolismo venoso la causa mas común prevenible de muerte hospitalaria.
• Además esta asociado con riesgo del síndrome postrombótico e Hipertensión pulmonar.
• En los pacientes clínicos internados el riesgo de ETV aumenta 8 veces y representa entre el 50% y el 75% de todos los EVT ocurridos
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s Lindblad, B Br Med J 1991;302:709-711
• Mas de 25 guías en la prevención de TVE han sido publicadas desde 1986.
• Las de ACCP 2012 son las mas utilizadas
Geerts W. 2009
• MEDENOX: Estudio doble ciego, randomizado
1102 pacientes >40 años, hospitalizados por enfermedad médica aguda al menos 6 días, recibieron placebo, 20 mg o 40 mg de
enoxaparina por 6 a 14 días. Objetivo primario: TVP o TEP documentado entre el día 6 y 14,
866 fueron elegibles
La incidencia de TEV fue significativamente inferior en el grupo que recibió 40 mg de enoxaparina vs placebo (5.5% vs 14.9%)
Sin diferencias significativas en mortalidad entre los 3 grupos a 110 días de seguimiento
Otros trabajos RCT
En los pacientes médicos con enfermedades agudas ingresados en el hospital con ICC o enfermedad respiratoria grave, o que están confinados en cama y presentan uno o más factores de riesgo adicionales, como cáncer activo, ETV previa, sepsis, enfermedad neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal se recomienda profilaxis con HNF o HBPM por vía SC (Grado IA).
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s
Recomendaciones del ACCP
•La profilaxis de la ETV es una de las medidas más costo-eficaces de las que disponemos•Es considerada la primera entre una serie de 79 medidas para la seguridad del paciente según la Agency of Healthcare Research and Quality.•Su uso esta soportado por una sólida evidencia científica.•Geerts WH et al. Chest 2004; 338s-400s.
Tener en cuenta
En definitiva
• La profilaxis con heparina esta asociada a una disminución estadísticamente significativa del TEP, con un descenso absoluto de 4 eventos por cada 1000 pacientes tratados y un aumento sin significancia estadística de eventos hemorrágicos mayores.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s
Entonces
La vida real?
• Estudio IMPROVE• Observacional – multicéntrico• Evalúa el manejo de la profilaxis de la ETV de causa no quirúrgica• 15.156 pacientes • Sólo 50% de los pacientes recibían profilaxis• Compresión neumática intermitente fue la profilaxis mas usada en
USA y HNF.
THE LANCETVenous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinacional cross-sectional study.
Cohen AT et al. Lancet 2008; 371: 387-394
• Estudio de corte transversal – multinacional: 358 hospitales;32 paises.
• Pacientes admitidos por guardia general >40 años o >18 a admitidos en guardia quirúrgica con FR para ETV
• 68.183 pacientes (45% quirúrgicos y 55% médicos)
• 41.5% de los M tenían criterios de riesgo ACCP.
• 39.5% de los M recibían profilaxis.
ESTUDIO ENDORSEESTUDIO ENDORSE
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Clínicos
Quirúrgicos
0
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50
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70
80
90
100
Clínicos
Quirúrgicos
Alemania
Bangladesh
BrasilColombia
Francia
México
USA
Venezuela
Media
Cohen AT, et al. Lancet 2008; 371: 387-94
Estudio de Corte transversal 32 países (Brasil, Colombia, México, Venezuela) 358 hospitales 68.183 pacientes
50% de profilaxis adecuada!!
Sólo un número reducido de pacientes con indicación recibe profilaxis en la práctica clínica
Tooher R et al. Ann Surg 2005;241:397-415
Cuales son o serían las explicaciones?
Evaluación del paciente quirúrgico
El problema es que los pacientes médicos constituyen un grupo heterogéneo de sujetos con riesgo de ETV por lo que la valoración individual del riesgo es problemática.
Además la mayoría de los pacientes hospitalizados presentan uno o mas factores de riesgo que son generalmente acumulativos.
Heit JA et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15 Heit JA J Thromb Haemost 2005; 3: 1611-17
Evaluación del paciente clínico
• Existen varios modelos de evaluación de riesgo de ETV.
Cómo estimar el riesgo de ETV?
. Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Factores de riesgo para ETV en pacientes médicos no quirúrgicos
• Edad mayor de 40 años
• EPOC Fibrosis pulmonar
• Enfermedad neurológica con déficit motor
• Cáncer activo
• Sépsis o infección aguda
• ETV previo
• Insuficiencia cardiaca
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad reumática aguda
Escala de Padua para evaluación de riesgo de ETV en pacientes hospitalizados
• 1180 pacientes hospitalizados
• Se asignó puntaje a 11 FR de ETV habituales
• No se utilizó Trombo Profilaxis (TP)
• Se categorizó a los pacientes en bajo (<4) y alto riesgo (≥4)
• BR: 711(60.3%) – AR: 283(39.7%).
• Seguimiento de ETV sintomática por 90 días
• ETV 11% en alto riesgo y 0.3% en bajo riesgo (30 veces mas!)
• Los de alto riesgo tuvieron: TVP 6.7%; TEP no fatal 3.9% y TEP
fatal 0.4%.
Esta escala provee el mejor modelo de riesgo existente hasta el presente.
. Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Barbar, S et al J Thromb Haemost 2010;8(11): 2450-57.
Escala de Padua para evaluación de riesgo de ETV en pacientes hospitalizados
Que es lo mejor para la profilaxis?
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
Se basa en la aplicación de 3 recomendaciones principales:
1. MOVILIZACIÓN PRECOZ. Incluye movilización activa opasiva y mantenimiento de las extremidades elevadas.
2. MÉTODOS MECÁNICOS. Consisten en el empleo de medias elásticas de compresión gradual y/o botas de compresión neumática intermitente.
3. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS. Consisten en la administración SC de heparinas: heparina no fraccionada (HNF), de bajo peso molecular (HBPM) o pentasacárido. .
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
HNF: 5000 U cada 8 o 12 hs. o 7500U cada 12 hs.
HBPM: se obtiene por despolimerización química o enzimática de la HNF. Enoxaparina sódica: 20-40 mg/día.Nadroparina cálcica: 0.3-0.4 ml (2850-3800UI)/día.
Fondaparinux sódico: análogo sintético del pentasacárido específico que se liga a la antitrombina.
Dosis: 2.5 mg/día
Cual utilizamos?
Son diferentes las Heparinas
3764 pacientes con patol. médicas en UTI
5000UI HNF SC c/12 hs vs. HBPM (dalteparina)
Sin diferencias significativas en ETV en ambos grupos
Comparación entre HNF y HBPM
• No pareciera haber diferencias significativas en la tasa de TVP o hemorragias.
• La HBPM no ha demostrado ser mas eficaz que la HNF como agentes tromboprofilácticos en pacientes con enfermedades clínicas, excepto en ACV isquémico. Quassen A An Intern Med 2011, 155:625
• Sólo un estudio en el que se empleó flebografía sistemática mostró que la valoración combinada de ETV y muerte fue del 22% para la HNF y del 15% para la HBPM. Harenberg J et al. Blood 1999; 94 (Suppl): 399a.
• No se han demostrado diferencias significativas en el riesgo de muerte entre ambas. Thromb Haemost 2003;89:590.
Profilaxis de la ETV en pacientes médicosComparación entre HNF y HBPM
La ventajas radican en la facilidad para la dosificación y una menor incidencia de sangrado. Mismetti P . Thromb Haemost 2000, 83;14.
Sigue sin estar claro el efecto de la profilaxis sobre la mortalidad en este grupo de pacientes.
Que pasa a largo Plazo ?
Optima Duración
Pocos estudios examinan la duración 9 estudios en pacientes quirúrgicos de alto
riesgo han confirmado el beneficio de la trombo profilaxis post alta.
Arcelus JI et al. Rev Clin Esp 2012
Duración de la profilaxis
. .
Que ocurre en los pacientes no quirúrgicos?
El estudio MEDENOX mantuvo la TP durante 10±4 días. La aparición de algunos episodios de ETV en las semanas posteriores a
la suspensión sugirió que el tratamiento pudo ser algo corto.
Entonces
• Cuanto tiempo los tratamos??
Estudio EXCLAIM
Diseño Estudio EXCLAIM
R
Enoxaparina 40 mg SC
Placebo
Día 0
Enoxaparina40 mg SC
10±4 díasPeríodo abiertoN=7415
28±4 díasPeríodo doble ciegoN=6085
• La extensión del tratamiento con enoxaparina se asoció con:
• Una disminución en la ETV (2.5% en el grupo de administración extendida vs. 4.0% con placebo, p=0.002).
• Un incremento en sangrado mayor (0.7% en el grupo con administración extendida vs. 0.2% con placebo, p=0.012).
• Mas beneficio en mayores de 75 años.• Sin cambios en mortalidad.
Resultados
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
Duración de la profilaxis
. Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Se sugiere administrar profilaxis por 6 a 21 días hasta que la movilidad completa sea restablecida o hasta que el paciente
sea dado de alta del hospital (lo que ocurra primero).
Estrategias para aumentar la adherencia
• Estrategias pasivas como la diseminación de guías o eventos educacionales son inefectivos
• Si los avisos electrónicos • Alertas electrónicos
Geerts WH.. J Thromb Haemost. 2009;7:1-8
EnfermedadTromboembólica
Los nuevos??
Nuevos anticoagulantes oralesRivaroxaban
Conclusiones
• La ETV no quirúrgica es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad hospitalarias en el mundo.
• No hay datos exactos de su epidemiología en nuestro país, debe lograrse la uniformidad de criterios entre las especialidades implicadas en su profilaxis y tratamiento.
Muchas gracias
Recomendaciones del ACCP
Pacientes médicos sangrando o con alto riesgo de sangrado no se recomienda TP farmacológica (IB).
En estos pacientes se recomienda el uso de TP mecánica con: vendajes de compresión graduada (IIC) o compresión mecánica intermitente (IIC).
Mantener la TP durante el período de inmovilización del paciente o durante toda su estadía hospitalaria (IIB).
No se sugiere la evaluación de rutina con Eco para EVT (IIC).
En pacientes externos con cáncer sin otros factores de riesgo no se aconseja TP de rutina (IB).
FR asociados: TV previa - inmovilización – terapia hormonal – inhibidores de la angiogénesis – talidomida - lenalidomida
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed.
En pacientes externos con tumores sólidos y FR asociados, con bajo riesgo de sangrado se sugiere TPF vs no profilaxis (IIB).
En pacientes con cáncer y catéter venoso central no se recomienda la TPF de rutina (IIC).
En pacientes inmovilizados de forma crónica que residen en su casa o en una institución de cuidados domiciliarios no se aconseja el uso rutinarios de TPF (IIC).
En viajeros de larga distancia con riesgo aumentado de ETV se sugiere deambulación frecuente, ejercicios “calf muscle” o sentarse en un asiento aislado si es posible.
FR asociados: TV previa – trauma o cirugía reciente – cancer activo – embarazo – uso de estrógenos – edad avanzada – obesidad severa – movilidad limitada-
desorden trombofílico conocido
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed.
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed. En viajeros de larga distancia con riesgo aumentado de ETV se
sugiere: Vendas de compresión mecánica por debajo de la rodilla que brinden 15-30 mm de Hg de presión a la altura de la cadera durante el viaje (IIC).
Para todos los demas viajeros no se recomiendan las vendas.
En viajeros de larga distancia no se aconseja el uso de AAS o anticoagulantes para prevenir la ETV (IIC).
En personas con trombofilia asintomática (sin antecedentes de ETV) no se aconseja la TPF o mecánica diaria de forma prolongada (IC).