Politraumatismo en niños -Escenarios, problemas y reflexiones-

Augusto Quevedo Vélez

Médico Pediatra

Epidemiólogo clínico

MSc Ciencias Clínicas

Profesor

Universidad de Antioquia

¿Que es politraumatismo?

Lesión de más de un

sistema o dos lesiones

graves a un sistema

(sospechada o

demostrada)

En niños es decisivo el

tipo de evento y sus

desenlaces

Vulnerabilidad

fisiológica

Politraumatismo

Epidemia de la modernidad

Principal causa de muerte 1-45 años

Reducción de mortalidad en los últimos 50 años ◦ Niños de 1-9 años 80-93%

Inmunoprevenibles

◦ Jóvenes 15-24 solo del 40% Trauma

En Reino Unido desde 1970 la mortalidad en >14 es supera a la de 1-4 añosTrauma

Viner RM, Coffey C, Mathers C. 50-year mortality trends in children and young people: a study

of 50 low-income, middle-income, and high-income countries. Lancet, 2011; 377:1162-74

Mortalidad

Menores de cinco años (América Latina)

Todas las edades (Colombia)

ROSSELLI, Diego; TARAZONA, Nick; AROCA, Alberto. La salud en Colombia 1953-2013: Un análisis de estadísticas vitales.

Revista Medicina, [S.l.], v. 36, n. 2, p. 120-135, sep. 2014

Politraumatismo

95% de las muertes por trauma suceden en países en desarrollo

Países en desarrollo un millón de muertes anuales

La mortalidad sólo es la punta del iceberg

De los niños con politraumatismo grave 92% TEC, 20% trauma facial, 18% trauma de tórax y 10% lesiones esqueléticas

Peden M OK, Ozanne-Smith J, et al. World report on child injury prevention.

Geneva, Switzerland, WHO, 2008

Politraumatismo 80% de las muertes

suceden en sitio del evento

Única forma de prevención: políticas públicas

Del 20% restante 1/3 en las primeras horas ◦ Hipoxia

◦ Hipovolemia

◦ Son prevenibles

Prevención: formación de primeros respondedores y personal de salud

Castellanos A, Serrano Gonzalez A. Politraumatismos.Protocolo de acción En: Serrano A, Casado Florez

J, Urgencias y tratamiento del niño grave. Editorial Ergon, Madrid, 2014

Prioridades en politraumatismo

Evaluación primaria ◦ ABCDE

Monitorización continua ◦ Signos vitales periódicos

Evaluación secundaria ◦ Historia clínica

◦ Revisión cráneo caudal

◦ Exploraciones complementarias

Decisiones secundarias ◦ Traslado

◦ Intervenciones

Revaloración periódica

Escenario 1

Paciente de 7 años

Atropellado por buseta mientras viajaba en patines pegado de una volqueta

No tuvo pérdida de consciencia inicial, sin vómito ni cefalea

A la unidad local llega pálido, FC 160 lpm, TA 75/43/51, llenado 4 segundos, SaO2 ambiente 95%, FR 28 rpm, sin SDR, agitado

Abrasiones superficiales, deformidad en rotación externa de MI derecho

Evaluación primaria segundo nivel

Inmovilización cervical

Oxígeno cánula nasal

Canalización de vena con dos catéteres N° 18

Bolo de SSN 20 mL/k para media hora, se repite

TC s de cráneo, Columna cervical, tórax normales. TC s y c abdomen: fractura conminuta de pelvis isquio e ilio-púbica izquierda, sacroíliaca derecha y fémur derecho

Inmovilización MID

Trasporte y traslado primario

En Urgencias tercer nivel

O2 MNR

Sin dificultad respiratoria

Deformidad del MID

TA 83/50/63-FC 150 lpm-Sat O2 99%-FR 26 rpm-

Solicitan glóbulos rojos 20 mL/k

Hb postrasfusional 7 gm/dL

Trasfunden 10 mL/ k de góbulos rojos adicionales

Solicitan TC contrastado de abdomen

Evolución hospitalaria

TC contastado de

abdomen sin lesiones

viscerales, fractura de

pelvis descrita y

hematoma pélvico

Llevan a cirugía del

fémur

Requiere cuatro

trasfusiones de GR

adicionales y se

estabiliza

Problemas y reflexiones ABC

Estudios imaginológicos

◦ Equivalen a 1650 rayos X de tórax y el equivalente de la radiación natural recibida en 14 años

Fracturas de fémur

◦ 15-20% de volemia

Fractura de pelvis

◦ 10% volemia

Bolos de líquidos a chorro

Traumatizado hipotenso requiere sangre

Hipotensión que no mejora: trauma raquimedular, contusión miocárdica, taponamiento cardíaco, insuficiencia suprarrenal

Anemia que no se controla, pérdida oculta de sangre: hemotórax oculto, hematoma subgaleal en lactantes, hematoma pélvico, fracturas fémur , pelvis, hematoma retroperitoneal

Equivalencias de radiación de estudios

de imágen comparados con Rx Tórax

Mondaca, R. Por qué reducir las dosis de radiación en pediatría.

Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 1, año 2006; 28-32

Examen

radiológico

Equivalencia con de

radiación con Rx tórax

Tiempo

equivalente con

radiación natural

Rayos X tórax 1,0 3 días

Rayos X de abdomen 50 6 meses

TC de cráneo 115 1 año

TC de tórax 400 3,6 años

TC abdomen 500 4,5 años

Escenario 2 Edad 14 años

Atropellada por bus 15 minutos antes, golpeada en el lado izquierdo

Sin perdida de consciencia

SDR importante unidad local

TA 70/30/45-FC 180 lpm-FR 56 rpm-Llenado 3 segundos-SaO2 86% ambiente

Abrasiones y equimosis con abombamiento de hemitórax izquierdo

Sin lesiones en extremidades

Hospital local segundo nivel Vía aérea permeable

O2 por MNR

Persiste SDR, abolición MV

izquierdo y matidez

Dos catéteres venosos N° 18

Dos bolos de 20 mL/k de SSN a

chorro

Rayos X de tórax con opacidad

en tercio medio e inferior

campo pulmonar izquierdo

Diagnóstico: hemotórax masivo

Glóbulos rojos 10 mL/k

Pasan sonda a tórax izquierda

Desenlace

Sonda a tórax drenó aire, sangre y líquido amarillo abundante

Sigue SDR

FC 190 lpm-TA 70/45/50-Sat O2 92% con MNR-Llenado 3 segundos

Traslado primario en ambulancia

Llega muerta a HUSVF

Necropsia

Estallido de diafragma

Hernia diafragmática traumática con

estómago, bazo, epiplón en cavidad del

tórax

Perforación de estómago por la sonda a

tórax

Contusiones pulmonares izquierdas en base

y língula

Problemas y reflexiones

A-B

Buena respiración (Seis asesinos inmediatos):

◦ Obstrucción aguda de VA

◦ Neumotórax a tensión

◦ Hemotórax masivo

◦ Tórax inestable

◦ Taponamiento cardiaco

◦ Neumotórax abierto

Hernia diafragmática traumática

Trasfusión como para sangrado masivo

Si hay dudas de hernia diafragmática en rayos X de tórax inicial pasar sonda gástrica y control AP y lateral

Intubación y presión positiva para el trasporte de paciente que requiera FIO2 ≥ 50%

Escenario 3

Edad 15 años

Caída de árbol de mango (4 m de altura)

Se golpeó con rama antes de caer al piso

Sin TEC, consciente orientado, se queja de dolor torácico y dificultad para respirar

TA 60/40/45-FC 160 lpm-Sat O2 72% ambiente-FR 50 rpm-Cianosis

ABC

Vía aérea permeable

Hemitórax derecho abombado y no expande

Enfisema SC en cuello

MV derecho abolido

Ruidos cardíacos alejados y a la izquierda

Ingurgitación yugular

Diagnóstico: neumotórax a tensión derecho

IC a cirugía para sonda a tórax

Evolución

Sonda a tórax derecha con salida de aire abundante y mejoría de la dificultad respiratoria y la PA

A las 4 horas empeora SDR, abombamiento de hemitórax izquierdo

Fiebre a 38,5°C

Sonda a tórax izquierda ◦ Secreción líquida espumosa

abundante por sonda a tórax izquierda

Rx control ◦ Persistencia de neumotórax

bilateral 30-40%

Evolución

Sospecha de ruptura

de esófago

Endoscopia digestiva

superior

Cirugía

Soporte ventilatorio

Antibióticos para

mediastinitis

Problemas y reflexiones ABC ¿correcto?

Neumotórax a tensión

Verificar expansión torácica

Sospechar lesión de esófago:

◦ Neumotórax bilateral, neumomediastino, enfisema SC

◦ Hidroneumotórax

◦ Fístulas BP persistentes

◦ Falta de expansión pulmonar con sondas

◦ Disfagia, hematemesis, fiebre

Otros asesinos

◦ Contusión pulmonar

◦ Disrupción traumática de la aorta

◦ Contusión miocárdica.

◦ Ruptura esofágica

◦ Lesiones traqueobronquiales

◦ Lesión diafragmática.

¡Neumotórax a tensión es una

emergencia médica! Drenaje inmediato con

aguja de buen calibre 14-

16

Convertir el

neumotórax a tensión

en uno simple

Evitar el colapso

circulatorio producido

por la desviación del

mediastino y el

acodamiento de la vena

cava inferior

Escenario 4

Edad 5 años

Politrauma al caer de un columpio del cual salió despedida con golpe occipital

Pérdida de consciencia por 15 minutos, vómito en múltiples oportunidades

Al ingreso al hospital local TA 75/40/50-FC 85-Jadeos-Sat O2 83%-Inconsciente

La intuban en hospital local, por Glasgow de 4/15 y respiración jadeante, sedada y relajada

Bolos de SSN 20 mL/k x 2 veces

Evolución

TC de cráneo: gran edema cerebral

TC columna cervical: normal

Relajación, sedación, salino hipertónico, monitoreo invasivo PIC 72 horas

Distensión abdominal y vómito

Tendencia a la bradicardia e hipotensión

Bolos de líquidos, coloides, glóbulos ojos

Vasopresores: dopamina, noradrenalina

Sospecha de lesión

medular

Lesión medular

cervical en la

resonancia

SCIWORA-Spinal

cord injury without

radiographic

anormality-

Problemas y reflexiones

Sospechar lesión medular

Hipotensión y bradicardia en escenario

de trauma

Hipotensión sin pérdida continua de

volumen

Relajación y sedación los grandes

enemigos del examen neurológico,

suspender intermitentemente

Necesidad de vasopresores en trauma

Intolerancia a la dieta persistente y

distensión abdominal

TEC intubar con técnica de dos

operadores con alineación de columna

cervical

La TC normal no descarta lesión

medular

Retención vesical sin tener sedación

Deterioro cardio-respiratorio en

politraumatismo Las 4 H

◦ Hipoxia

◦ Hipovolemia

◦ Hipotermia

◦ Hipercalemia (hipocalemia, hipocalcemia)

Las 4 T

◦ Taponamiento cardiaco

◦ Tensión (neumotórax)

◦ Tóxicos

◦ TEP

Las 4 C

◦ Central (lesión encefálica o medular)

◦ Cardiovascular (lesión de corazón, aorta)

◦ Caja torácica

◦ Concomitantes (convulsiones, casi ahogamiento,etc)

Conclusiones Es necesario aplicar las guías de reanimación en

trauma para no dejar cabos sueltos ◦ Adherencia a protocolos de evaluación primaria y

secundaria es sólo del 13,9%*

Examen clínico resuelve la reanimación primaria

La reanimación primaria obedece a problemas vitales no a diagnósticos

El politrauma exige conocimientos de anatomía y fisiología aplicados a contextos

La evaluación secundaria debe ser exhaustiva

Hay que limitar estudios innecesarios

No olvidar las pérdidas por fracturas cerradas

*Carter EA, Waterhouse LJ, Kovler ML et als. Adherence to ATLS primary and secondary surveys

during pediatric trauma resuscitation. Resuscitation 84 (2013): 66– 71

Conclusiones

Si bien la mayor parte de las lesiones son pleuro-pulmonares no olvidar esófago, tráquea, diafragma, pericardio, aorta

Asegurar la vía aérea de todo paciente inestable que no sea por fuga de aire

Prevenir la lesión cervical

Sospecharla precozmente pues el uso del esteroide está limitado a las primeras horas postrauma

La TC normal no descarta lesión medular

Los paciente que llegan hipotensos por pérdida sanguínea requieren trasfusión

Las trasfusiones no son con los 10 mL/k con que se trasfunden los niños estables de las salas pediátricas

Si la cosa no va bien recordar las 4H, 4T y 4Cs

Gracias