comunidad. · 2019-09-25 · 2 tabla de contenido información importante . . . . . . . . . . . . ....

Manual actualizado octubre de 2019. Los servicios cubiertos son financiados bajo contrato con AHCCCS y DDD.

© 2019 United HealthCare Services, Inc. Todos los derechos reservados. CSAZ19MC4489014_000

Arizona

AHCCCS/Complete Care y Developmentally Disabled (Cuidados Completos y Programas de Discapacidades del Desarrollo – DD) Manual para Miembros

comunidad.Bienvenido a la

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Tabla de contenidoInformación importante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

Servicios para Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

Administración de cuidados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Cuidados de urgencia o después de las horas hábiles de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . .6

Lenguaje y servicios culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Bienvenido a UnitedHealthcare Community Plan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Su Manual para Miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

UnitedHealthcare Community Plan: Programas de cuidados administrados para mantenerlo saludable . . . . . . . . . . . .13

Su tarjeta de identificación como miembro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

Responsabilidades de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

Cambios en la información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

¿Cuáles cuidados de salud están disponibles fuera de mi área de servicio? . . . . . . . . . . 17

Para cambiar de planes de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

Planificación del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Cuidados de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Transporte que no es de emergencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Servicios cubiertos para los cuidados de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Los cuidados de la salud que no están cubiertos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

Acceso a los servicios que no pertenecen al Título XIX/XXI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Servicios de vivienda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Ubicación residencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

Cuidados terminales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Para ver a un especialista o a otros proveedores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

Su doctor de atención primaria (PCP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Visitas de bienestar para niños y miembros hasta los 21 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

Servicios para la salud de las mujeres y del embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

Servicios de planificación familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41

Cuidados dentales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

Para obtener sus medicamentos de receta (drogas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

Servicios para la salud conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47

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Visión de Arizona para la prestación de servicios para la salud conductual . . . . . . . . . 50

Los doce principios para la prestación de los servicios para niños . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Nueve principios para servicios y sistemas orientados a la recuperación de salud conductual de adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53

Clínicas interdisciplinarias de múltiples especialidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55

Servicios de Rehabilitación para Niños (Children’s Rehabilitative Services – CRS) . . . 56

El Consejo de defensa de los miembros (MAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

El Consejo Asesor de las Discapacidades del Desarrollo (The Developmental Disabilities Advisory Council – DDAC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

Comités de Supervisión Independientes (Independent Oversight Committees) . . . . . . . 57

Comité de Revisión del Programa (Program Review Committee) . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

El Comité de Supervisión de la ley de logros para una mejor vida de Arizona (The Arizona Achieving a Better Life Experience [ABLE] Act Oversight Committee) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58

Consejo de Planificación de las Discapacidades del Desarrollo de Arizona (Arizona Developmental Disabilities Planning Council – ADDPC) . . . . . . . . . . . . . 59

Proceso de pre-autorización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59

Libertad de elección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Copagos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60

Si usted recibe una factura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65

Otros seguros y Medicare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66

Cobertura de medicamentos de Medicare para barbitúricos y benzodiazepinas . . . . . . 67

Quejas de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

Derechos de los miembros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76

Fraude y abuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78

Información de apoyo familiar y recursos comunitarios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79

Vacunaciones (inyecciones) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

Cuidados para adultos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89

Decisiones acerca de sus cuidados de salud (Directivas anticipadas) . . . . . . . . . . . . . . 91

Glosario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93

Aviso de no-discriminación del plan de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

Avisos de las prácticas de privacidad del plan de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103

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Información importante

Servicios para Miembros:Disponibles de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes, excepto en días festivos estatales. Llamada gratuita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-348-4058 TTY/TDD (para las personas con discapacidades de audición) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 711

Cuidados urgentes o de emergencia: Si necesita atención de urgencia, su PCP debe verlo dentro de las 48 horas. Los centros de atención urgente también están disponibles en nuestra red de proveedores. Si necesita atención de emergencia, su PCP debe atenderlo ese día. Para emergencias que ponen en peligro la vida, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Sitios en Internet UHCCommunityPlan.com Este es el sitio para miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

Visite este sitio si tiene UnitedHealthcare Community Plan.

www.HealtheArizonaPlus.gov Este sitio in internet le dará a conocer a las personas los nuevos requerimientos de AHCCCS Health Insurance y de elegibilidad para KidsCare, y la conexión con el mercado de Seguros federales.

Sus proveedores de saludAsegúrese de anotar los números de teléfono para tenerlos a la mano.

Mi número de identificación como miembro: ___________________________________________

Crisis para la salud conductual: _____________________________________________________

Mi doctor: _____________________________________________________________________

El teléfono de mi doctor: __________________________________________________________

La dirección de mi doctor: _________________________________________________________

Mi dentista: ____________________________________________________________________

Farmacia: _____________________________________________________________________

Proveedores de salud del conductual: ________________________________________________

http://UHCCommunityPlan.com

http://www.HealtheArizonaPlus.gov

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Servicios para MiembrosDe las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. de lunes a viernes, excluyendo los días feriados estatales.Los Servicios para Miembros pueden:

• Responder a sus preguntas sobre sus beneficios de salud física y conductual.

• Ayudar a resolver un problema o inquietud que pueda tener con su doctor o cualquier parte del plan de salud.

• Ayudarle a encontrar un doctor o dentista.

• Informarle sobre nuestros doctores, sus antecedentes y las instalaciones de atención en nuestra red.

• Ayudarle si recibe una factura médica.

• Informarle sobre los recursos de la comunidad disponibles para usted.

• Ayudarle si usted habla otro idioma, tiene impedimentos visuales, necesita servicios de intérprete o necesita de los servicios del lenguaje de señas.

Cuando usted nos llama...Hacemos preguntas para verificar su identidad. Hacemos esto para proteger su privacidad. Esta es la ley federal y estatal. Reúna la siguiente información antes de llamar:

• Número de identificación del miembro.

• Dirección actual y número de teléfono registrado con AHCCCS.

• Fecha de nacimiento.

Servicios para Miembros está aquí para ayudarle.Llame al 1-800-348-4058, TTY/TDD 711, de las 8:00 a.m. a las 5:00 p.m. de lunes a viernes, excluyendo los días feriados estatales.

Línea de Enfermeras (NurseLine):1-877-440-0255, TTY/TDD 1-800-855-2880, disponible 24 horas al día, 7 días de la semana.

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Administración de cuidados A usted se le puede asignar un administrador de cuidados si su doctor piensa que usted necesita de una coordinación adicional o si sus necesidades médicas son complejas o requieren de una atención especial. Un administrador de cuidados le ayudará a usted proporcionando información oportuna y los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades médicas. Su administrador de cuidados se asegurará que usted obtenga los servicios que necesita. Él o ella también le mostrarán a usted como puede encontrar y obtener otros servicios. Nuestros administradores de cuidados incluyen a enfermeras experimentadas y trabajadores sociales que le prestarán ayuda con servicios tales como:

• Asma.

• Salud conductual.

• Diabetes.

• Obtener los servicios necesarios.

• Múltiples visitas a hospitales y salas de emergencia.

• Problemas relacionados con el embarazo.

• Trasplantes.

• Transporte y alojamiento.

Si necesita comunicarse con su administrador de cuidados o si desea obtener más información sobre su programa de manejo de cuidados, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-800-348-4058.

Los miembros de AHCCCS Complete Care y DD con la designación de Servicios de Rehabilitación para Niños (CRS) se ponen en contacto con el MSIC que figura en su tarjeta de identificación para obtener más información acerca de los servicios relacionados con una afección de CRS.

Cuidados de urgencia o después de las horas hábiles de trabajoSi está enfermo o tiene un problema de salud repentino, pero no es una emergencia, llame a su PCP. Incluso si la oficina está cerrada, un servicio automático de respuestas atenderá su llamada. Informe al servicio de atención al cliente o al PCP qué usted tiene un problema y escuche las instrucciones. Es posible que lo refieran a otro médico o le indiquen que vaya a un centro de cuidados de urgencia que tengan un contrato con UnitedHealthcare Community Plan. Si necesita ayuda para encontrar un centro de cuidados de urgencia o no puede comunicarse con su PCP, llame a los Servicios para Miembros al 1-800-348-4058 o visite el sitio en internet de UnitedHealthcare Community Plan en UHCCommunityPlan.com para encontrar el centro de cuidados de urgencia más cercano. Si no está seguro si sus síntomas pueden poner en riesgo su vida, comuníquese a la Línea de Enfermeras (NurseLine) al 1-877-440-0255, la cual está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


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¿Qué pasa si estoy experimentando una crisis de salud conductual?Si está experimentando una crisis de salud conductual, es importante obtener ayuda de inmediato. Recuerde, siempre debe llamar al 911 si experimenta una situación de emergencia médica, policial o de incendio.

Líneas directas de crisis:Si está experimentando una crisis de salud conductual, llame a uno de los números de teléfono que se anotan a continuación y que se encuentren en el condado en el que vive.

Líneas directas de crisis por Condado:Teléfono: Maricopa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .602-222-9444 o 1-800-631-1314

Cochise, Graham, Greenlee, La Paz, Pima, Pinal, Santa Cruz y Yuma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-866-495-6735

Apache, Coconino, Gila, Mohave, Navajo y Yavapai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-877-756-4090

Gila River y Ak-Chin comunidades indígenas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1-800-259-3449

Especialmente para adolescentes:Teléfono o texto de Teen LifeLine (línea directa para adolescentes) . . . . . . . . 602-248-TEEN (8336)

Líneas directas Nacionales para crisis las 24-Hora:Teléfono: Línea directa nacional para la prevención del suicidio . . . . . . . . . . . . . . . . .1-800-273-TALK (8255)

Problemas nacionales por el uso y trastorno de sustancias Línea directa para referencias y tratamientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1-800-662-HELP (4357)

Text: Texto de palabras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . “HOME” a 741741

En internet: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .https://suicidepreventionlifeline.org

Línea de Crisis de Veteranos/Línea de Conexión:Crisis de los veteranos (y de quienes los apoyan) . . . . . . . . . . 1-866-4AZ-VETS o 1-866-429-8387

https://suicidepreventionlifeline.org

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Lenguaje y servicios culturalesUna clara comunicación es importante para obtener los cuidados de salud que usted requiere. UnitedHealthcare Community Plan les provee a sus miembros materiales informativos en el formato que sea más fácil para comprenderse. También tenemos intérpretes para que usted se comunique con su doctor si él o ella no hablan su idioma. Si el doctor no entiende sus necesidades culturales, nosotros le podemos ayudar. Trabajaremos con el doctor o le ayudaremos a encontrar a uno nuevo.

English:Call Member Services at 1-800-348-4058 for interpreter services, to find a doctor who understands your cultural needs, or for materials in another language or format. These services are provided at no cost to you.

Español:Llame a Servicios para Miembros al 1-800-348-4058 para obtener servicios de interpretación, para encontrar a un doctor que entienda sus necesidades culturales o por materiales impresos en otro idioma o formato. Estos servicios son provistos gratuitamente.

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Si requiere de asistencia adicional para comunicarse, como por ejemplo ayudas auxiliares, contacte a Servicios para Miembros. Las ayudas auxiliares son servicios o aparatos que brindan ayuda a las personas con deficiencias sensoriales, manuales o del habla para que puedan tener la misma oportunidad para participar en el plan de salud. Las ayudas auxiliares pueden ser proporcionadas sin costo para usted.

Visite nuestro sitio en internet o contacte a Servicios para Miembros para obtener una copia gratuita del Directorio de Proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. Nuestro directorio contiene información acerca de cómo nuestros proveedores pueden llenar sus necesidades culturales, del idioma o para sus necesidades de acceso.

Si elige ver a un proveedor que no está contratado con UnitedHealthcare Community Plan, deberá verificar que el proveedor esté registrado en AHCCCS, mostrarle su tarjeta de identificación y asegurarse de que el proveedor obtenga una autorización para que se realicen los servicios. Para que se paguen los servicios, el proveedor debe estar registrado en AHCCCS y el proveedor debe obtener la autorización de nosotros.

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Bienvenido a UnitedHealthcare Community PlanHaga la diferencia, un miembro a la vez.UnitedHealthcare Community Plan le da servicio a muchos diferentes programas en Arizona.

AHCCCS Complete Care.AHCCCS Complete Care es un plan de seguro de salud integrado para los residentes de Arizona que cumplen con ciertos requisitos, tales como sus ingresos y otros. El plan ofrece servicios físicos y de salud conductual en conjunto para tratar todos los aspectos de sus necesidades de atención médica, incluidas las visitas al doctor, la hospitalización, los medicamentos recetados y los servicios específicos de las afecciones de CRS.

AHCCCS Complete Care está disponible para los miembros de UnitedHealthcare que residen en los condados de Gila, Maricopa, Pima y Pinal.

Miembros de AHCCCS Complete Care con designación de Servicios de Rehabilitación para Niños (CRS).Algunos miembros de AHCCCS Complete Care han sido diagnosticados con una condición de CRS y son designados como CRS.

Los miembros que son designados como CRS pueden recibir atención especializada en una Clínica interdisciplinaria de multi-especialidades (MSIC) en Phoenix o Tucson. En estas clínicas primarias y servicios de salud conductual también pueden ser ofrecidos.

Discapacidades del Desarrollo (DD).Los programas para personas con discapacidades del desarrollo abordan las necesidades específicas de atención médica de niños y adultos con condiciones tales como autismo, parálisis cerebral, epilepsia u otras discapacidades cognitivas. Este programa combina servicios físicos y conductuales con recursos de la comunidad para ayudarlo a cuidarse o ayudar a que su familia le de los cuidadoso.

DD está disponible para los miembros de UnitedHealthcare en todo el estado.

Discapacidades del desarrollo con la designación de Servicios de Rehabilitación para Niños (CRS).Algunos miembros de DD han sido diagnosticados con una condición de CRS y están designados como CRS.

Los miembros designados como CRS pueden recibir atención especializada en una de las cuatro Clínicas interdisciplinarias de múltiples especialidades (MSIC) en Phoenix, Tucson, Flagstaff o Yuma. En estas clínicas también se pueden ofrecer servicios de salud primaria y del comportamiento.

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Planes de Necesidades Especiales Duales (Dual SNP). UnitedHealthcare® Dual Complete™ (HMO SNP) H0321-002.Este Plan de necesidades especiales es para personas que tienen Medicare Partes A y B y Medicaid. Ofrece más beneficios y características que el Medicare original. Además, sus beneficios de Medicaid siguen siendo los mismos. Junto con los beneficios adicionales, el plan cubre hospitales, médicos y medicamentos.

Para aquellos que reciben los beneficios de AHCCCS Complete Care (ACC), este plan está disponible en los siguientes condados: Maricopa, Pima y Pinal.

Para aquellos que reciben beneficios de ALTCS-DD o beneficios de CRS, este plan está disponible en los siguientes condados: Apache, Cochise, Coconino, Graham, Greenlee, La Paz, Maricopa, Mohave, Navajo, Pima, Pinal, Santa Cruz, Yavapai o Yuma.

Planes de Necesidades Especiales Duales (Dual SNP). UnitedHealthcare® Dual Complete™ ONE (HMO SNP) H0321-004.Este Plan de necesidades especiales es para personas que tienen Medicare Partes A y B y Medicaid. Ofrece más beneficios y características que el Medicare original. Además, sus beneficios de Medicaid siguen siendo los mismos. Junto con los beneficios adicionales, el plan cubre hospitales, médicos y medicamentos.

Este plan está disponible en los condados de Maricopa y Pinal.

UnitedHealthcare Dual Complete® (HMO SNP) H5008-012.Este Plan de necesidades especiales es para personas que tienen Medicare Partes A y B y Medicaid. Ofrece más beneficios y características que el Medicare original. Además, sus beneficios de Medicaid siguen siendo los mismos. Junto con los beneficios adicionales, el plan cubre hospitales, médicos y medicamentos.

Este plan está disponible en el condado de Gila.

KidsCare.AHCCCS ofrece seguro de salud a través de KidsCare para niños elegibles (menores de 19 años) que no son elegibles para otro seguro de salud de AHCCCS. Para aquellos que califican, hay primas mensuales.

Long Term Care (LTC) – Programa Cuidados a largo plazo (LTC).Los programas de cuidados a largo plazo ayudan a personas mayores de 65 años, invidentes o discapacitadas con necesidades de servicios continuos en el nivel de atención de un centro de enfermería. Un administrador de casos evalúa sus necesidades y coordina los servicios que necesita para permanecer en su hogar, tales como la atención de un asistente, las modificaciones del hogar y la entrega de comidas.

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Su Manual para MiembrosEste Manual para Miembros es para los miembros de UnitedHealthcare Community Plan que reciben beneficios para AHCCCS Complete Care, KidsCare o Developmentally Disabled (DD). Nuestros productos AHCCCS Complete Care y KidsCare están disponibles en los siguientes condados: Gila, Maricopa, Pima y Pinal. Nuestro producto DD está disponible en todos los condados de Arizona.

Por favor, lea este manual. Le informará acerca de:

• Sus derechos y responsabilidades como miembro.

• Cómo obtener servicios de atención médica.

• Qué servicios están cubiertos y no cubiertos.

• Cómo usar sus beneficios.

• A dónde acudir en busca de ayuda.

• Información sobre UnitedHealthcare Community Plan.

Usted también puede ver su manual para miembros en nuestro sitio en internet en UHCCommunityPlan.com o solicitar que se le envíe por correo un manual impreso sin costo alguno.


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UnitedHealthcare Community Plan: Programas de cuidados administrados para mantenerlo saludableUnitedHealthcare Community Plan es un plan de cuidados administrados. Esto significa que toda la atención médica y el servicio que reciben deben ser solicitados y brindados por un doctor o proveedor de atención médica que se encuentra en la red de UnitedHealthcare Community Plan.

UnitedHealthcare Community Plan entiende que los miembros actuales tienen relaciones con sus doctores y proveedores de atención médica. Para mantener estas relaciones, UnitedHealthcare Community Plan puede permitir que un doctor o proveedor de atención médica no participante en la red trate a un miembro si UnitedHealthcare Community Plan lo aprueba. A esto se llama pre-autorización. UnitedHealthcare Community Plan trabajará con sus proveedores de atención médica para asegurarse de que usted recibe la atención que necesita.

Miembros DD: Busque por esta casilla a través de su Manual para Miembros. Le informará acerca de sus beneficios y servicios específicos.

Su tarjeta de identificación como miembro Cuando usted se une a nuestro plan, recibirá una tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan. Su tarjeta de identificación es su clave para obtener servicios de atención médica, incluyendo los de salud conductual. Esta tarjeta tiene anotados su número de identificación, su nombre y otra información importante. Su tarjeta de identificación lo identifica como miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Su tarjeta de identificación tiene un número de teléfono para llamar a los servicios de salud conductual y uso de sustancias. Los servicios son asignados a un proveedor según el lugar donde usted vive. Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, por favor llame al número anotado en su tarjeta.

Cuando obtenga su tarjeta, revísela con cuidado. Llame a Servicios para Miembros de inmediato si alguna información en su tarjeta o la de su hijo es incorrecta.

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Algunos consejos rápidos.• Su tarjeta de identificación es solo para su uso personal. No permita que otras personas la usen.

• Lleve su tarjeta de identificación en todo momento y guárdela en un lugar seguro.

• No pierda su tarjeta o la tire a la basura.

• Necesitará su tarjeta cuando reciba atención médica o cuando le surtan medicamentos en la farmacia.

• Un mal uso de su número de identificación médica, así como prestar o vender la tarjeta o la información que contiene, es ilegal.

• El uso incorrecto de su tarjeta o número de identificación médica puede dar lugar a que se tomen acciones legales en su contra y podría hasta perder su elegibilidad de AHCCCS, sus beneficios y servicios de atención médica.

• Si nota que otras personas reciben beneficios para los que no son elegibles o que alguien está usando indebidamente su tarjeta de identificación médica, infórmenos de inmediato. Puede llamar o escribir a Servicios para Miembros de AHCCCS o UnitedHealthcare Community Plan. AHCCCS también tiene una línea directa de fraude para miembros a la que usted puede llamar al 1-888-ITS NOT OK (1-888-487-6686) o al 602-417-4193.

• También puede llamar a AHCCCS o UnitedHealthcare Community Plan para informar acerca de cualquier proveedor que usted piense que pueda estar brindando servicios a miembros que no son necesarios o que no se deben brindar.

• Si usted tiene una licencia de conducir de Arizona o una identificación emitida por el estado, AHCCCS obtendrá su fotografía de la División de Vehículos de Motor del Departamento de Transporte de Arizona (MVD). La pantalla de verificación de elegibilidad de AHCCCS que revisan los proveedores contiene su imagen (si está disponible) y los detalles de su cobertura.

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Responsabilidades de los miembrosUsted tiene la responsabilidad de:

• Leer y seguir las instrucciones en este manual.

• Tratar a todo el personal y proveedores de atención médica de UnitedHealthcare Community Plan con respeto y dignidad.

• Proteger su tarjeta de identificación y mostrarla antes de recibir los servicios. No tires su tarjeta.

• Conocer el nombre de su doctor de atención primaria (PCP). Su PCP es el doctor que coordina sus necesidades de atención médica.

• Consultar a su PCP para sus necesidades de atención médica.

• Usar las salas de emergencias solo para cuidados de vida o muerte. Acuda a su PCP para cualquier otro cuidado. Si tiene un problema urgente y su doctor no puede atenderlo de inmediato, puede ir a un centro de urgencias.

• Seguir las instrucciones y el plan de tratamiento de su doctor e informe a su doctor si las explicaciones que recibe no son claras.

• Llevar los registros de vacunación de su hijo con usted a las citas hasta que el niño tenga 18 años.

• Hacer una cita antes de visitar a su PCP o cualquier otro proveedor de atención médica de UnitedHealthcare Community Plan.

• Programar sus citas durante el horario del consultorio para evitar la necesidad de utilizar centros de atención de urgencia o salas de emergencia.

• Si necesita transporte, llamar al 1-888-700-6822 por lo menos tres días antes de su cita.

• Llegar a tiempo a las citas.

• Notificar a su proveedor por adelantado si necesita cancelar su cita.

• Llamar a la oficina del doctor al menos con un día de anticipación si debe cancelar una cita. Si cancela sus citas, asegúrese de cancelar su transporte al 1-888-700-6822.

• Ser honesto y directo con su PCP. Infórmele acerca de su historial de salud de usted o de su hijo.

• Llamar a AHCCCS si tiene cambios en su dirección, el tamaño de la familia o si tiene preguntas sobre su elegibilidad.

• Informar a su doctor, a AHCCCS y a UnitedHealthcare Community Plan si tiene otro seguro médico, como Medicare. La falta de divulgación de información puede resultar en la negación de reclamaciones y/o servicios.

• Entregar una copia de su testamento en vida a su PCP.

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Miembros DD: Con la ayuda de su Coordinador de apoyo, sus responsabilidades incluyen: • Mantener sus citas de predeterminación de elegibilidad de ALTCS.

• Seleccionar a un PCP dentro de los primeros 10 días de la notificación de la inscripción al plan.

• Coordinar todos los servicios médicos cubiertos necesarios a través de su PCP.

• Notificar al Coordinador de apoyo de DES/DDD de los cambios en su dirección o número de teléfono o si su el seguro privado ha cambiado.

• Llegar a tiempo a sus citas o llamar con anticipación si no puede asistir.

• Proporcionar a su PCP toda la información que se le solicite.

• Notificar a su Coordinador de apoyo de DDD y UnitedHealthcare Community Plan con toda la Información, incluyendo los cambios en el seguro privado y público, responsabilidad ante terceras personas, asistencia financiera u otros beneficios que usted recibe.

• Tratar de obtener la elegibilidad con Children’s Rehabilitative Services (CRS). Dirigir cualquier queja o problema a DES/DDD, Servicios de Atención Médica, Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan y el enlace con DD lo antes posible.

• Participar en consultas relacionadas a la familia solicitadas por su Coordinador de apoyo u otro personal de UnitedHealthcare Community Plan.

Póngase en contacto con su Coordinador de Apoyo de DDD en cualquier momento si tiene alguna pregunta. Puede comunicarse con su Coordinador de Apoyo de DDD llamando al 1-844-770-9500, ext. 1.

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Cambios en la informaciónAntes de mudarse a otro condado, estado o país, informe del cambio a la agencia que lo ayudó con su elegibilidad y a UnitedHealthcare Community Plan de inmediato. Si se muda a un condado que no es atendido por UnitedHealthcare Community Plan, deberá cambiar su plan de salud. Los cambios que debe informar incluyen:

• Adopción.

• Matrimonio.

• Nacimiento.

• Mudarse a un nuevo condado.

• Muerte.

• Divorcio.

• Pasar a un nuevo estado.

• Tutela.

• Dirección.

• Número de teléfono.

Póngase en contacto con la agencia que le ayudó con la elegibilidad para solicitar cambios.DES — 1-855-HEA-PLUS (1-855-432-7587)

KidsCare — 1-855-HEA-PLUS (1-855-432-7587)

SSI MAO — 602-417-5010 o 1-800-528-0142 fuera del condado de Maricopa

Administración de la Seguridad Social — 1-800-772-1213

Miembros DD: Llame a su Coordinador de Apoyo de DDD y solicite que se le envíe un informe de cambio de miembro para corregir su información. Puede comunicarse con su Coordinador de Apoyo de DDD llamando al 1-844-770-9500, ext. 1.

¿Cuáles cuidados de salud están disponibles fuera de mi área de servicio? Cuando se encuentra fuera de su área de servicio, UnitedHealthcare Community Plan solo paga por cuidados de emergencias. Si tiene una emergencia, acuda a la sala de emergencias o al hospital más cercano. Diga que usted es miembro de UnitedHealthcare Community Plan o muestre su tarjeta de identificación. Cualquier servicio que obtenga que no sea una emergencia no estará cubierto por UnitedHealthcare Community Plan. Usted puede ser responsable por el pago de los servicios que no son considerados ser una emergencia. Si necesita atención médica, pero no es una emergencia, llame a su PCP o a servicios a los miembros. UnitedHealthcare Community Plan no pagará ningún servicio recibido fuera del país, incluida la atención de emergencia.

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Para cambiar planes de saludCada año usted tiene la opción de cambiar de plan durante el período de elección de inscripción anual (AEC). Esta es la fecha en que se inscribió en AHCCCS. AHCCCS le enviará un aviso con dos meses de anticipación a la fecha en que usted puede cambiar. Si desea cambiar de plan de salud, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan. Queremos ayudarlo antes que nada con cualquier problema que tenga.

Si desea cambiar de plan de salud y no es su período de AEC, aún puede cambiar de planes en casos especiales. Es posible que pueda cambiar su plan de salud si:

• No se le dio una opción de plan, no se le notificó de cuándo era su período de AEC o no pudo hacer una elección debido a un motivo que estaba fuera de su control.

• No estaba inscrito en el mismo plan de salud que otros miembros de la familia.

• Perdió la elegibilidad durante 90 días o menos y no se volvió a inscribir con el mismo plan de salud.

• Un niño con subsidio para recién nacido o adopción puede tener hasta 90 días después de la asignación automática para cambiar de plan. Un miembro elegible del Título XIX que se asigne automáticamente antes de tener el período de elección completo de 90 días recibirá 90 días a partir de la fecha de la carta de elección para solicitar un cambio de plan.

Si usted tiene alguna de las razones arriba mencionadas, puede solicitar un cambio de plan de AHCCCS llamando al 1-800-654-8713, o llamando al 602-417-4000 en el condado de Maricopa.

También podría solicitar un cambio a otro plan de salud si usted:

• Tiene un problema de continuidad médica por un embarazo. Esto significa que usted ya ha tenido consultas con un doctor fuera de nuestra red para el embarazo actual.

• Tiene otro problema de continuidad médica en los cuidados de salud.

Si tiene alguna de estas condiciones, debe solicitar un cambio de plan, del actual plan que tiene a uno diferente. Si usted es miembro de UnitedHealthcare Community Plan, puede comunicarse con Servicios para Miembros para solicitar ese cambio. Servicios para Miembros completará la documentación requerida y le referirá al otro plan de salud. Puede presentar una apelación ante UnitedHealthcare Community Plan si su solicitud es denegada. Puede llamar a Servicios para Miembros en cualquier momento para obtener ayuda con este proceso.

Si cambia de plan por algún motivo, su plan de salud actual y su nuevo plan de salud trabajarán juntos para asegurarse que no haya demoras en los servicios y que tenga acceso continuo a la atención en los servicios. Esto incluye un cambio hacia o desde un plan de salud AHCCCS Fee For Service (tarifa por servicio).

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Miembros DD: Si piensa que necesita cambiar de plan de salud, llame a Servicios para Miembros de DDD en cualquier momento para obtener ayuda con el proceso al 1-844-770-9500, ext. 7.

Planificación del tratamientoUnitedHealthcare Community Plan brinda atención centrada en la familia que incluye a su familia en las decisiones que toma con su PCP/MSIC, especialistas y/o Administrador de cuidados. Puede permitir que un miembro de la familia o un representante autorizado se asocie en el proceso de planificación del tratamiento y el desarrollo del plan de servicio. Se espera que esta asociación dé como resultado un plan de servicio acordado mutuamente que satisfaga sus necesidades médicas, funcionales, sociales y de salud conductual. Si siente que no se escucha su voz, comuníquese con Servicios para Miembros para obtener ayuda al 1-800-348-4058.

Miembros DD:El Programa de transición ALTCS está disponible para los miembros (tanto institucionales como de HCBS) que en el momento de la reevaluación médica, han mejorado ya sea médicamente, funcionalmente o en ambos, donde ya no necesitan atención institucional, pero que aún necesitan servicios y apoyo de atención médica a largo plazo. Los miembros del Programa ALTCS Transitional tienen derecho a todos los servicios cubiertos por ALTCS, excepto para el cuidado de custodia institucional. UnitedHealthcare Community Plan trabajará en estrecha colaboración con el Coordinador de Apoyo de DDD para asegurar que los miembros hagan la transición al entorno de atención médica más apropiado.

Si cambia de plan por algún motivo, su plan de salud actual y su nuevo plan de salud trabajarán juntos para asegurarse que no haya demoras en los servicios y que tenga acceso continuo a la atención en los servicios.

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Cuidados de emergencia Una emergencia es una enfermedad que es repentina y pone su vida en peligro o puede causarle daño si no es tratada de inmediato. En una emergencia, es muy importante recibir atención de inmediato. Si tiene una emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias más cercana. Tiene derecho a ir a cualquier sala de emergencias de un hospital u otro entorno para servicios de emergencia, como un centro de cuidados urgente cuando se encuentre cerrado el consultorio de su doctor. No todos los problemas de salud son emergencias. Algunas de las razones para llamar al 911 o ir a una la sala de emergencias se anotan abajo:

• Pérdida repentina de la sensación o no poder moverse.

• Dolor de pecho.

• Dolor intenso en el área del estómago.

• Envenenamiento.

• Un accidente serio.

• Dificultad grave para respirar.

• Quemaduras severas.

• Herida grave o sangrado abundante.

• Daños a sus ojos.

• Espasmos/convulsiones severos.

• Huesos rotos.

• Asfixia o no poder respirar normalmente.

• Expectorar o vomitar sangre.

• Aborto espontáneo (cuando una mujer embarazada pierde a su bebé).

• Un sentimiento intenso de querer lastimarse o lastimar a otra persona.

• Sentir que se desmaya o desmayarse sin ningún motivo (inhabilidad de despertar).

Si usted no está seguro de que su condición es una emergencia real, llame a su PCP. Si acude a una sala de emergencias, llame a su PCP tan pronto como pueda después de su visita para que pueda recibir la atención de seguimiento adecuada. No es necesario tener una autorización previa para recibir los cuidados de salud en una emergencia.

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Cuando no se debe acudir a una sala de emergencias.La mayoría de las enfermedades no son emergencias y pueden ser tratadas en el consultorio de su doctor. Usted también puede recibir tratamiento en un sitio de atención urgente. No debe usar una sala de emergencias si tiene alguno de los siguientes problemas menores:

• Un esguince o torcedura.

• Una cortada o raspado en la piel.

• Un dolor de oído.

• Un dolor de garganta.

• Tos o un resfriado.

Si tiene preguntas acerca del sitio a donde ir para atender su condición, por ejemplo, un centro de atención de urgencia o una sala de emergencias, llame a su PCP o NurseLine al 1-877-440-0255, TTY/TDD 1-800-855-2880. NurseLine está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Transporte que no es de emergenciaSi necesita transporte para ir a una cita, primero pregunte a un amigo, familiar o vecino si pueden ayudarlo. Si no puede obtener transporte, UnitedHealthcare Community Plan lo ayudará. Los miembros de AHCCCS Complete Care y DD pueden recibir servicios de transporte que no son de emergencia a través de UnitedHealthcare Community Plan para los servicios cubiertos por AHCCCS. Usted es responsable de configurar su propio medio de transporte. Seguir estas sencillas reglas lo ayudará a obtener transporte:

• Llame por lo menos 72 horas antes de su visita para los cuidados de salud.

• Llame al 1-888-700-6822 o 602-889-1777, TTY/TDD 711 para hacer los arreglos de transporte.

• Si tiene que cancelar su cita, llame al 1-888-700-6822 o 602-889-1777 para cancelar el transporte.

• Los viajes son solo para servicios cubiertos.

• Conozca cual es la dirección de su proveedor de atención médica.

• Sea específico sobre a dónde necesita ir.

• Después de su visita, llame para que lo retornen a su casa.

• Háganos saber si tiene necesidades especiales, como el uso de una silla de ruedas.

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• Los miembros de 14 años de edad y menores deben tener un padre o tutor con ellos. Los miembros de entre 15 y 17 años deben estar acompañados por un padre o tutor, a menos que MTBA haya recibido una renuncia de consentimiento firmada por el padre/madre o tutor del miembro.

• El transporte puede estar limitado a un proveedor cerca de usted.

Si necesita transporte a un centro de cuidados de urgencia, puede llamar en cualquier momento, cualquier día de la semana. No necesita dar aviso por adelantado para el transporte de atención urgente.

El transporte está disponible para los programas de apoyo basados en la comunidad local si está documentado en su plan de servicio con su proveedor de salud conductual. El transporte está limitado a transportarlo al programa más cercano capaz de satisfacer sus necesidades. Para obtener más información, comuníquese con su proveedor de salud conductual.

Si tiene una emergencia que pone en peligro su vida, llame al 911. El transporte que no es de emergencia no es para emergencias.

Miembros DD: Si recibe servicios de salud conductual a través de una TRBHA, tiene cobertura para recibir servicios de transporte solo a su primera cita TRBHA por su plan de salud. Después de su primera visita, su TRBHA debe transportarlo a usted para recibir servicios de salud conductual.

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Servicios cubiertos para los cuidados de la salud Hay muchos servicios cubiertos de AHCCCS que usted puede recibir si son médicamente necesarios. Su PCP o especialista primario puede ayudarle a decidir si usted los necesita. Si usted recibe servicios que no están cubiertos por AHCCCS, es posible que usted tenga que pagar por ellos.

Servicio cubierto AHCCCS Complete Care DD

Todos los Miembros

Ayudas para la adaptación X X

Trasplantes de órganos y tejidos aprobados AHCCCS y recetas relacionadas

X X

Servicios de salud conductual X X

Cierto equipo médico duradero especializado

X X

Servicios de consejeros X X

Atención dental — emergencia (Los miembros de 21 años de edad y mayores tienen un límite anual de $1,000.)

X X

Atención odontológica — rutina de servicios preventivos y terapéuticos (Los miembros de DD de 21 años o más tienen un límite de $1,000/año)

X

Diálisis X X

Visitas al consultorio y a especialistas

X X

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Equipo médico duradero y suministros

X X

Atención y servicios de emergencia

X X

Cuidado de los ojos de emergencia. La remoción de cataratas y el seguimiento de los servicios

X X

Servicios de planificación familiar

X X

Evaluaciones y exámenes de riesgo de salud

X X

Exámenes para la audición X X

Terapia para el VIH/SIDA X X

Servicios de salud en el hogar (como enfermería y un asistente de salud)

X X

Los servicios de hospicio X X

La atención hospitalaria X X

Inmunizaciones (vacunas) X X

Calzoncillos para la incontinencia (disponibles para personas de 3 o más años de edad cuando se cumplen ciertos criterios médicos)

X X

25

* Necesidad Médica: Cuidados de salud o productos que un doctor prudente o sabio daría a un paciente para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, enfermedad o sus síntomas en una manera que sigue los estándares generalmente aceptados en medicina y no es sólo para la comodidad del paciente, el doctor u otro proveedor de atención médica.


Laboratorio X X

Cuidados de maternidad (prenatal, parto, posparto)

X X

Alimentos médicos (Nutrición Parenteral Total)

X X

Servicios quirúrgicos médicamente necesarios*

X X

Transporte médicamente necesario*

X X

Casa de reposo de hasta 90 días al año

X X

Evaluaciones nutricionales X X

Los aparatos ortopédicos (orthotics) están cubiertos para los miembros menores de 21 años de edad cuando son prescritos por el Proveedor de Atención Primaria del miembro, médico de cabecera o proveedor médico

X X

26


Los aparatos ortopédicos están cubiertos para los miembros que tienen 21 años de edad y mayores cuando:

• El aparato ortopédico es médicamente necesaria como el tratamiento preferido en base a las pautas de Medicare, Y

• El aparato ortopédico cuesta menos que cualquier otro tratamiento y procedimientos de cirugía para el tratamiento de la misma condición, Y

• El aparato ortopédico es ordenado por un médico (doctor) o proveedor de atención primaria (enfermera médica o asistente médico)

X X

Sistema de alerta de emergencia personal

X

27


Servicios de Podología

AHCCCS cubrirá los servicios que sean médicamente necesarios para los cuidados de pies y tobillos, incluyendo cirugías reconstructivas provistas por podólogos con licencia u otros proveedores calificados y con licencia cuando lo hayan ordenado el Doctor de Atención Primaria o el Proveedor de Atención Primaria

X X

Las recetas y algunos medicamentos de venta libre para satisfacer las necesidades especiales

X X

Las recetas que están en la lista de medicamentos cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan y recetadas por su médico

X X

Los servicios preventivos incluyendo, pero no limitados a, servicios de detección, tales como la detección del cáncer cervical incluyendo Papanicolau, mamografías, cáncer colorrectal, y la detección de infecciones de transmisión sexual

X X

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Radiología y imágenes X X

La terapia respiratoria X X

La atención de urgencia X X

Visitas de bienestar (exámenes de buena salud), tales como, pero no limitado a, los exámenes de buena salud para mujer, exámenes de mama y exámenes de próstata están cubiertos para miembros de 21 años de edad y mayores. La mayoría de las visitas de buena salud (también llamado chequeo o física) incluyen una historia clínica, examen físico, exámenes de salud, orientación de salud y las vacunas médicamente necesarias. (Vea EPSDT para los exámenes de buena salud para los miembros menores de 21 años de edad)

X X

29


Terapias cubiertas para miembros de 21 años de edad y mayores

Terapia ocupacional para paciente hopitalizado

Cubierta cuando sea médicamente necesario


Terapia ocupacional para pacientes ambulatorios

• 15 visitas por año de beneficios (10/01 – 09/30) para restaurar una habilidad o función que el miembro tenía pero perdió debido a una lesión o enfermedad y para mantener esa función una vez restaurada; y,

• 15 visitas por año de beneficios (10/01 – 9/30) para alcanzar u obtener una habilidad o función nunca aprendida o desarrollada y para mantener esa función ya desarrollada.


Terapia física para pacientes hospitalizados

Cubierta cuando sea médicamente necesaria


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Terapia física para pacientes ambulatorios


• 15 visitas por año de beneficios (10/01 – 9/30) para alcanzar u obtener una habilidad o función nunca aprendida o desarrollada y para mantener esa función una vez desarrollada.


• 15 visitas por año de beneficios (10/01 – 9/30) para alcanzar u obtener una habilidad o función nunca aprendida o desarrollada y para mantener esa función una vez desarrollada.

Terapia del habla para pacientes hospitalizados



Terapia del habla para pacientes ambulatorios

Beneficio no cubierto Cubierta cuando sea médicamente necesario

Servicios adicionales para niños menores de 21

Servicios quiroprácticos X X

Implantes cocleares y mantenimiento

X X

La sedación consciente (un medicamento para aliviar el dolor durante un procedimiento médico mientras el paciente está despierto)

X X

Audífonos X X

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Evaluaciones y exámenes de riesgos de salud en el hospital (incluyendo los servicios de EPSDT)

X X

Terapia del habla, ocupacional y fisioterapia ambulatoria y internada

X X

Servicios dentales preventivos y terapéuticos de rutina

X X

Servicios para la vista, incluyendo exámenes, lentes prescriptivas y la eliminación de cataratas y servicios de seguimiento si se aprueba

X X

Servicios adicionales para los beneficiarios calificados de Medicare (QMB)

Los servicios cubiertos por Medicare, pero no por AHCCCS (vea su manual de Medicare)

X X

Servicios quiroprácticos X X

Terapia ocupacional para pacientes ambulatorios (Terapia utilizada para recuperar la capacidad de volver a trabajar o cuidar de uno mismo)

X X

Servicios de relevo (servicios temporales para dar un cuidador principal un descanso)

X X

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Los cuidados de la salud que no están cubiertos Para todos los miembros.

• Servicios o artículos cosméticos (excepto para condiciones CRS). • Trasplantes experimentales de órganos. • Los servicios médicos para las personas en una institución para el tratamiento de la tuberculosis (TB). • Los medicamentos de venta libre y suministros médicos (excepto bajo ciertas condiciones). • Artículos de cuidado personal tales como peines, rasuradoras, jabón, etc. • La interrupción del embarazo a menos de que el embarazo sea como resultado de violación o de

incesto; un doctor decide si el aborto es necesario debido a la posibilidad de causar serios daños físicos o mentales para el miembro que está embarazada, o si continuar con el embarazo es una condición que amenace a la vida de la paciente.

• Los medicamentos de receta que no están en nuestra lista de medicamentos cubiertos, salvo aprobación.

• Reversión de la esterilización voluntaria. • Circuncisión de rutina. • Servicios de un proveedor que no tiene contrato con UnitedHealthcare Community Plan (a menos

que se apruebe previamente por el plan de salud). Si usted tiene otro seguro puede consultar con un proveedor fuera de nuestra red. Si no está seguro, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

• Los servicios que se determinen como experimentales por el Director Médico del plan de salud. • Las operaciones de cambio de sexo. • Tratamiento para ortodoncia cosmética, a menos que sea médicamente necesario y aprobado por

UnitedHealthcare Community Plan.

Otros servicios para adultos (de 21 o más años) que no están cubiertos. • Servicios quiroprácticos (excepto para miembros QMB). • Implante coclear. • Aparatos para la sordera y aparatos implantados en el hueso de la cóclea. • Articulaciones prostéticas para los miembros inferiores controladas por micro-procesadores. • Servicios dentales de rutina excepto para los miembros de DD. Vea la sección de Cuidados Dentales

para más información. • Exámenes rutinarios de la vista para lentes prescriptivas o anteojos.

Si usted tiene cualquier pregunta acerca de servicios que estén o no cubiertos, hable con su PCP o llame a Servicios para Miembros.

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Acceso a los servicios que no pertenecen al Título XIX / XXIAlgunos miembros pueden calificar para servicios que no pertenecen al Título XIX/XXI, tales como: alojamiento y comida, servicios de salud mental (anteriormente conocido como curación tradicional), acupuntura auricular y subsidios de renta/servicios públicos y servicios de reubicación para viviendas respaldadas. Estos servicios están disponibles para los miembros a través de una referencia a la RBHA ubicada en el condado del miembro.

Los miembros pueden acceder a los servicios que no pertenecen al Título XIX/XXI llamando a Servicios para Miembros. El departamento de Servicios para Miembros enviará la solicitud a nuestros Coordinadores de salud conductual tanto para la salud mental general como para SMI. Los Coordinadores de salud conductual trabajan directamente con el enlace RBHA designado para establecer los servicios necesarios y se comunicarán directamente con el miembro para ayudar a coordinar la atención.

Servicios de viviendaLos miembros son evaluados por sus necesidades de atención médica y determinantes sociales de la salud por parte de su PCP, proveedor de salud conductual o administrador de cuidados. La evaluación de un miembro puede indicar una necesidad de vivienda. Los servicios de vivienda respaldada están diseñados para ayudar a individuos o familias a obtener y mantener viviendas en diversos entornos dependiendo de las necesidades de los miembros, con énfasis en entornos comunitarios independientes, incluyendo la propia casa o apartamentos y casas propiedad o arrendadas por un proveedor subcontratado.

Ubicación residencialUbicación fuera de casa:Una institución para enfermedades mentales (IMD): Un hospital, centro de enfermería u otra institución con más de 16 camas dedicada principalmente a proporcionar diagnóstico, tratamiento o atención para las personas con enfermedades mentales (incluyendo los trastornos por el consumo de sustancias), e incluyendo los cuidados médicos, cuidados de enfermería y servicios relacionados. Si una institución se designa como una institución para enfermedades mentales estará determinado por su carácter general como el de una instalación establecida y mantenida principalmente para la atención y el tratamiento de personas con enfermedades mentales, independientemente de que cuente o no con la licencia correspondiente. Una institución para personas con discapacidades intelectuales no es una institución para enfermedades mentales.

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Centro de enfermería, incluyendo instituciones de cuidados médicos sin afiliación religiosa: El centro de enfermería debe contar con una licencia y certificación de Medicare/Medicaid por parte de ADHS para proporcionar servicios de alojamiento y alimentación a los miembros que requieren servicios continuos, pero que no requieren atención hospitalaria o atención diaria directa de un doctor.

Centro de salud mental para pacientes hospitalizados: Una institución de cuidados médicos que brinda tratamiento continuo a una persona que experimenta un problema de salud conductual que hace que el individuo:

1. Tenga una capacidad limitada o reducida para satisfacer las necesidades físicas básicas de una persona,

2. Sufra un daño que perjudique significativamente el juicio, la razón, el comportamiento o la capacidad del individuo para reconocer la realidad,

3. Sea un peligro para uno mismo,

4. Sea un peligro para los demás,

5. Sea una persona con una discapacidad persistente o aguda, o

6. Sea una persona con una discapacidad grave.

Centro residencial de salud conductual: Es una institución de atención médica que brinda tratamiento a una persona que experimenta problemas de salud conductual que:

a. Limitan la capacidad del individuo para ser independiente, o

b. Hacen que el individuo requiera tratamiento para mantener o mejorar la independencia.

Entrenamiento de cuidados domiciliarios para clientes con atención domiciliaria (HCTC o terapia terapéutica de crianza): Se brinda a los miembros cuyas necesidades de salud conductual son de una naturaleza tan crítica que, en ausencia de tales servicios, el miembro estaría en riesgo de ser transferido a un entorno residencial más restrictivo, como un hospital, un centro psiquiátrico, una institución correccional, un programa de tratamiento residencial o un hogar de grupo terapéutico.

Miembros DD: Los miembros de DD pueden ser elegibles para los Servicios Basados en el Hogar y en la Comunidad Alternativos (HCBS, por sus siglas en inglés). Trabaje con su Coordinador de Apoyo para calificar y obtener estos servicios. Puede comunicarse con su Coordinador de Apoyo de DDD llamando al 1-844-770-9500, ext. 1.

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Cuidados terminalesLos cuidados terminales (End of Life – EOL) es un enfoque sobre los miembros con el objetivo de preservar los derechos de los miembros y mantener la dignidad del miembro mientras recibe cualquier otro servicio cubierto médicamente necesario. Los cuidados terminales incluyen brindarle a usted y a su familia información sobre su enfermedad y opciones de tratamiento. EOL le permite recibir cuidados como Advance Care Planning, cuidados paliativos, servicios de apoyo y servicios de hospicio.

Miembros DD: Si usted necesita ayuda con cuidados terminales (End of Life Care – EOL) o con planificación anticipada de cuidados, llame a su Coordinador de Apoyo de DDD para coordinarlo. Puede comunicarse con su Coordinador de Apoyo de DDD llamando al 1-844-770-9500, ext. 1.

Para ver a un especialista o a otros proveedores Su PCP está a cargo de TODAS sus necesidades de cuidados médicos cubiertos. Si necesita atención especializada, su PCP puede referirlo a un especialista u otro doctor. Para citas urgentes de cuidados especializados, el miembro será atendido a más tardar 2 días hábiles a partir de la fecha de su solicitud y las citas de atención de rutina se realizarán dentro de 45 días calendario posterior a la referencia. Hay tres excepciones a esto:

• Los miembros con necesidades especiales de cuidados médicos pueden consultar directamente a un especialista según corresponda para la afección y las necesidades identificadas. Los servicios preventivos están cubiertos, incluidos los exámenes y exámenes de detección.

• Las mujeres pueden hacer una cita con un obstetra/ginecólogo dentro de la red para poder recibir servicios preventivos o de rutina sin necesitar de una referencia de su PCP. (Consulte el directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan para obtener una lista de doctores).

• Los miembros menores de 21 años pueden autor referirse para exámenes dentales y de la vista.

Visite nuestro sitio en internet o comuníquese con Servicios para Miembros para obtener una copia del directorio de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan sin ningún costo para usted. Nuestro directorio contiene información sobre cómo nuestros proveedores pueden satisfacer sus necesidades culturales, de idioma o de accesibilidad.

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UnitedHealthcare Community Plan no restringe el acceso a servicios basado en principios morales o religiosos. Esto incluye asesoramiento o servicios de referencia. Si un proveedor se niega a proporcionar servicios que encuentre objetable por razones morales o religiosas, lo ayudaremos a obtener acceso a otro proveedor que esté dispuesto a proporcionar esos servicios. Para obtener ayuda, comuníquese con Servicios para Miembros.

Los miembros que sean Nativos Americanos pueden recibir servicios de atención médica en cualquier momento de cualquier proveedor de Indian Health Service o en una instalación que pertenezca a la tribu.

Su doctor de atención primaria (PCP)Sus cuidados de salud son importantes para nosotros. Seleccionamos y escogemos cuidadosamente a nuestros doctores para que usted reciba la mejor atención posible. Cuando se inscriba, se le asignará un doctor de atención primaria (PCP). Su PCP es su doctor personal para los cuidados. Su PCP proporcionará u organizará los servicios con cobertura que necesita. No necesita un referido de su PCP para ciertos servicios, tales como planificación familiar, salud conductual, visitas dentales y visitas de bienestar para mujeres. Asegúrese de hablar con su PCP sobre cualquier problema de salud que tenga. En esta forma, su PCP le conocerá a usted y a su historial médico. Siempre siga las instrucciones de su PCP y obtenga aprobación antes de obtener cualquier servicio médico. Sí está embarazada, puede elegir su obstetra de atención primaria (PCO) como su doctor de atención primaria, o puede elegir un profesional de atención primaria, como una enfermera profesional, un asistente médico o una partera. Estos proveedores de maternidad y planificación familiar se asegurarán de que reciba servicios antes y después del parto.

Para cambiar de PCP.Su PCP es una parte importante de su equipo de atención médica. Usted y su PCP necesitan trabajar juntos. Si por alguna razón desea cambiar de PCP, llame a Servicios para Miembros. Si cambia su PCP, debe elegir otro PCP del Directorio de Proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. Nosotros podemos ayudarlo a elegir un nuevo PCP o a darle más información sobre los PCP en nuestra red. Si está embarazada, comuníquese con Healthy First Steps al 1-800-599-5985. Servicios para Miembros puede enviarle una lista de nuestros proveedores sin costo para usted. Si su PCP no habla su idioma, llame a Servicios para Miembros. UnitedHealthcare Community Plan le proporcionará servicios de intérprete sin costo para usted.

Para hacer citas.Es importante que programe una cita antes de llegar a la oficina de su PCP. Cuando llame a la oficina del PCP, dígales que es miembro de UnitedHealthcare Community Plan y por qué necesita una cita. Si no hace una cita y simplemente se presenta, es posible que su PCP no pueda verlo. Las citas de rutina se pueden programar con su PCP dentro de 21 días calendario posteriores a su solicitud. Una vez que llegue a la oficina, su doctor tratará de verlo en 45 minutos. Es posible que tenga que esperar más tiempo si el

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doctor tiene una emergencia. Si necesita atención urgente, su PCP debe atenderlo dentro de 2 días hábiles posteriores a la solicitud. Si necesita atención de emergencia, su PCP debe atenderlo ese día. Para emergencias que ponen en peligro la vida, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias más cercana.

Para cancelar o cambiar citas.Si necesita cancelar o cambiar su cita, informe a la oficina de su PCP al menos un día antes de la cita. Esto le permite al doctor ver a otros pacientes. Si cancela una cita, asegúrese de hacer otra cita para otro día.

Visitas para el bienestar.Las visitas de bienestar (exámenes del bienestar) así como otros examenes, por ejemplo, los exámenes de bienestar para la mujer, los exámenes de los senos y los exámenes de próstata en hombres están cubiertos para los miembros de 21 años en adelante. La mayoría de las visitas (también llamadas de control o físicas) incluyen un historial médico, un examen físico, exámenes de salud, asesoramiento de salud y vacunas médicamente necesarias. Las visitas EPSDT para miembros menores de 21 años se consideran lo mismo que una visita de bienestar.

Visitas de bienestar para niños y miembros hasta los 21 añosEl programa Exámenes, Diagnósticos y Tratamientos Tempranos y Periódicos (EPSDT) es un programa completo para las prevención y tratamiento, corrección y mejoramiento (disminución de síntomas) de los problemas físicos y de conducta/mentales para los miembros de AHCCCS menores de 21 años de edad.

El propósito de EPSDT es el de asegurar el acceso y disponibilidad de recursos para obtener cuidados de salud, así como para dar asistencia a las personas que tengan Medicaid para que reciban de manera efectiva esos recursos.

Los servicios de EPSDT proveen cuidados de salud completos a través de la prevención, la intervención temprana, el diagnostico, los tratamientos medicamente necesarios y los cuidados de seguimiento para las condiciones físicas y mentales para aquellos miembros de AHCCCS que tengan menos de 21 años. Los servicios de EPSDT incluyen pruebas médicas, servicios para la visión, servicios dentales, servicios para la audición, así como otros servicios que son medicamente necesarios u opcionales contenidos en la lista de la ley federal 42 U.S.C. 1396d (a) para corregir o disminuir defectos y enfermedades físicas y mentales y aquellas condiciones identificadas en una prueba médica de EPSDT ya sea si los servicios están o no cubiertos por el plan del Estado AHCCCS. Otras limitaciones y exclusiones, aparte de las requeridas por necesidades médicas y costo efectivo, no se aplican a los servicios de EPSDT.

Una visita de buena salud al doctor por un niño es sinónimo a una visita de EPSDT y se incluyen todas las pruebas y servicios descritos en los horarios de EPSDT de AHCCCS, así como en los horarios periódicos dentales.

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Cantidad, duración y alcance: el Acta de Medicaid define los servicios de EPSDT con la inclusión de servicios de pruebas médicas, servicios para la visión, servicios dentales, servicios para la audición y “cualquier otro servicio, tratamiento y otras medidas descritas dentro de la ley federal en el subcapítulo 42 U.S.C. 1396d (a) para corregir o disminuir defectos y enfermedades físicas y mentales y aquellas condiciones identificadas en las pruebas médicas, ya sea si los servicios están o no cubiertos por el plan del Estado AHCCCS.”

Esto significa que los servicios cubiertos por EPSDT incluyen servicios que corrigen o disminuyen defectos físicos y mentales, condiciones y enfermedades descubiertas con pruebas médicas cuando esos servicios se encuentran dentro de las 29 categorías opcionales y mandatarias de “asistencia médica” tal y como se definen en el Acta de Medicaid. Los servicios cubiertos bajo EPSDT incluyen las 29 categorías de servicios dentro de la ley federal aun cuando no se encuentren enlistadas como servicios cubiertos en el plan del Estado de AHCCCS, en los estatutos de AHCCCS, en las regulaciones o políticas, mientras que estos servicios sean medicamente necesarios y con un costo efectivo.

EPSDT incluye, pero no está limitado a la cobertura de: Servicios de hospital para pacientes internados o ambulantes, servicios de laboratorio y de rayos x, servicios con doctores, servicios con enfermeras practicantes, medicamentos, servicios dentales, servicios de terapia, servicios de salud mental, partes médicas de repuesto, aparatos prostéticos, anteojos, transporte y servicios de planificación familiar. EPSDT también incluye diagnóstico, pruebas, servicios preventivos y de rehabilitación. Sin embargo, los servicios de EPSDT no incluyen servicios que sean únicamente por razones cosméticas o que no son de un costo efectivo, cuando se comparan con otras intervenciones.

Servicios para la salud de las mujeres y del embarazoUnitedHealthcare Community Plan sabe que las madres sanas tienen bebés sanos. Esta es la razón por la cual tenemos cuidados especiales con todas las mujeres próximas a ser madres. UnitedHealthcare Community Plan tiene un programa llamado Healthy First Steps (Primeros Pasos Saludables) para los miembros de UnitedHealthcare Community Plan. El programa Healthy First Steps le provee información, educación y ayuda para reducir los problemas cuando usted está embarazada. Si usted piensa que está embarazada o tan pronto como confirma que está embarazada, llame a Healthy First Steps al 1-800-599-5985.

Los miembros del sexo femenino tienen acceso directo a servicios de los cuidados de salud y bienestar por parte de ginecólogos que se encuentren dentro de nuestra red de proveedores sin necesidad de ser referidas por un proveedor de atención primaria. Servicios preventivos tales como pruebas para el cáncer de cérvix o referencias para mamografías están cubiertos.

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Como miembro, UnitedHealthcare Community Plan le ayudará a:• Escoger un médico obstetra para atención primaria (PCO), una enfermera practicante, un asistente

de doctor o una Enfermera-Partera Certificada (CNM) para los cuidados del embarazo.

• Obtener información acerca de Healthy First Steps — un programa de maternidad para usted y para su bebé. Usted puede llamar a Healthy First Steps al 1-800-599-5985.

• Acceda a los programas de visitas domiciliarias de salud materno-infantil para mujeres embarazadas y familias con hijos desde el nacimiento hasta la edad de 5 años. No hay ningún costo, y un visitante domiciliario capacitado viene a la casa para ayudar a las familias con educación acerca de temas como: crianza de los hijos, lactancia materna, empleo y soluciones de cuidado infantil, prevención del abuso infantil y/o el abandono infantil, desarrollo infantil y preparación escolar.

• Hacer sus citas y exámenes.

• Escoger a un pediatra (doctor para niños) para su nuevo bebé.

• Escoger a un PCP para usted después que el bebé haya nacido o volver al PCP que tenía antes de su embarazo. Llame a Servicios para Miembros después de que su bebé haya nacido.

• Obtener información acerca de programas comunitarios, tales como WIC (Women, Infants, and Children). Usted puede llamar a WIC al 1-800-252-5942.

• Obtener información en el Children’s Information Center (Centro de Información para Niños) acerca de programas tales como: Asientos para niños dentro de los autos, cuidados de los niños, alimentación dando el pecho y otros recursos. Usted puede llamar a la Oficina para Niños con Necesidades Especiales de Cuidados de Salud (Office for Children with Special Health Care Needs) al 1-800-232-1676 o [email protected].

• Obtenga respuestas a sus preguntas acerca de la lactancia las 24 horas del día llamando a la Línea directa de lactancia materna (24-Hour Breastfeeding Hotline) del Departamento de Servicios de Salud de Arizona al 1-800-833-4642 o visitando www.gobreastmilk.org.

Su doctor puede darle: • Cuidados antes y después de que su bebé nazca (no hay copagos).

• Información acerca de un embarazo saludable, como por ejemplo la buena nutrición, cómo dejar de fumar y cómo hacer ejercicio.

• Información acerca de las opciones para el tipo de nacimiento que desea para su bebé y clases acerca del parto.

• Ayuda a tomar decisiones acerca de la planificación familiar y de los servicios que puede obtener después del parto (incluyendo, pero no limitado a, pastillas anticonceptivas, condones, y ligadura de las trompas).

mailto:[email protected]

http://www.gobreastmilk.org

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Citas para los cuidados prenatales y tiempo de espera: • Primer trimestre — dentro de los primeros 14 días calendario después de solicitar la cita.

• Segundo trimestre — dentro de los primeros 7 días calendario después de solicitar la cita.

• Tercer trimestre — dentro de los primeros 3 días hábiles después de solicitar.

• Embarazo de alto riesgo — Las citas deben programarse tan pronto como lo requiera la condición de salud del miembro, pero a más tardar 3 días hábiles de identificación de alto riesgo por parte de UHCCP o un proveedor de atención de maternidad, o inmediatamente si existe una emergencia.

Sus citas son muy importantes para su salud y la salud de su bebé. Usted debe consultar con su doctor a través de su embarazo, aun si se siente bien. Si necesita cambiar su cita, llame a su doctor antes de la hora de la cita. Usted debe tener una cita con su doctor dentro de los primeros 60 días después de la fecha de nacimiento de su bebé (cuidados de posparto). Si usted tuvo una cesárea, su doctor querrá verla más pronto.

En su revisión después del parto, su doctor hará lo siguiente:

• Revisarla para constatar que se recupera normalmente.

• Revisar para conocer si sufre de depresión de pos-parto.

• Hacer un examen pélvico para revisar que el estado de sus órganos de la reproducción ha retornado a la condición previa al embarazo.

• Examinar sus pechos y responder a cualquier pregunta que tenga acerca de darle el pecho a su bebé.

• Discutir cualquier pregunta acerca de la reanudación de las actividades sexuales y de las opciones para el control de la natalidad.

Puede hacerse una prueba de VIH en cualquier momento. Si la prueba es positiva, puede obtener tratamiento y asesoría médica. Hable con su PCP o póngase en contacto con el departamento local de salud pública para que la revisen.

Si usted está embarazada y ha consultado con un doctor que no se encuentra dentro de nuestra red, es posible que usted pueda cambiar de planes. Eso es debido a que usted debe tener una continuidad de cuidados en su tratamiento durante el tiempo de su embarazo. Por favor consulte “Cambio de planes de salud” en este manual.

Si usted encuentra que ya no está embarazada, llame a Servicios para Miembros. Ellos le ayudarán con cualquier servicio de los cuidados para la salud o cambios que necesite.

Si tiene preguntas o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al número que figura en su tarjeta de identificación. Consulte la página 7 de este manual para obtener información sobre crisis de salud conductual y las páginas 47 a 49 para obtener información adicional sobre los servicios de salud conductual.

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Línea de ayuda para el trastorno de uso de sustancias: 855-780-5955La línea de ayuda para el trastorno de uso de sustancias es un recurso gratuito y anónimo para mujeres embarazadas y mujeres en su período posparto (hasta un año) que buscan ayuda para sí mismas o para un ser querido que necesita ayuda con el trastorno de uso de sustancias o el trastorno de uso de opiáceos.

La línea de ayuda para el trastorno de uso de sustancias está disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana y ofrece acceso directo a un especialista en salud del comportamiento/defensor especializado en la recuperación del uso de sustancias (SURA, por sus siglas en inglés) que puede proporcionar asistencia y referencias a proveedores. Los trastornos de uso de sustancias ocurren cuando el consumo recurrente de alcohol, tabaco o drogas (incluidos los opioides, la marihuana, los estimulantes y los alucinógenos) causa un deterioro significativo, como problemas de salud, discapacidad y falta de cumplimiento de las principales responsabilidades en el trabajo, la escuela o el hogar.

Algunos ejemplos de cuándo llamar a la línea de ayuda para el trastorno de uso de sustancias:

• Es posible que esté usando sustancias de manera inapropiada y corra el riesgo de abuso o adicción.

• Está buscando ayuda, pero le da mucha vergüenza pedirla.

• Le preocupa su uso de sustancias o el uso de sustancias de un amigo o ser querido.

• Tiene preguntas sobre el tratamiento de la adicción y qué cubrirá su plan de seguro.

• Está buscando proveedores que se especialicen en el tratamiento de trastornos por uso de sustancias.

El trastorno de uso de sustancias es una enfermedad. Aquellos que sufren de cualquier forma de trastorno de uso de sustancias necesitan apoyo emocional, empatía y tratamiento basado en la evidencia para recuperarse, como cualquier otra enfermedad grave.

Servicios de planificación familiarLos servicios de planificación familiar le ayudan a usted a protegerse en contra de un embarazo que usted no desea y/o en contra de enfermedades sexualmente transmitidas. Las mujeres y hombres en edad reproductiva son elegibles para recibir los servicios de planificación familiar. Los servicios de planificación familiar se encuentran disponible de parte de su doctor de atención primaria o de cualquier oficina de Planned Parenthood (1-800-230-7526) dentro del Estado. Los servicios de planificación familiar no requieren una referencia.

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Las mujeres también pueden consultar a un doctor gineco-obstetra (OB/GYN) para recibir esos servicios sin necesidad de ser referidas por su PCP. El doctor gineco-obstetra OB/GYN debe pertenecer a la red de proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. Estos servicios son gratuitos para usted. Los servicios de planificación familiar incluyen los siguientes:

• Pastillas anti-conceptivas: Pastillas que se toman diariamente.

• Condones (preservativos).

• Depo Provera: inyección que se da aplica cada tres meses a las mujeres.

• Diafragma: barrera intravaginal removible empleada por mujeres.

• Pastilla anticonceptiva de emergencia (ECP): pastilla que se toma para prevenir un embarazo, después de haber tenido un contacto sexual inesperado.

• Servicios de asesoría para la planificación familiar.

• Servicios de laboratorio para la planificación familiar.

• Esterilización tubárica histeroscópica.

• IUD: dispositivo intrauterino, un dispositivo colocado en el útero.

• Exámenes médicos y de laboratorio.

• Planificación familiar natural.

• Detección de embarazo.

• Procedimientos radiológicos, incluidos los estudios de ultrasonido relacionados con la planificación familiar.

• Detección, pruebas y tratamiento para enfermedades sexualmente transmitidas (STIs).

• Crema, pomada o espuma espermaticida: medicamento intravaginal.

• Anticonceptivos subcutáneos (abajo de la piel) contraceptivos implantados.

• Tratamiento de complicaciones derivadas del uso de anticonceptivos, incluido el tratamiento de emergencia.

• Ligamiento de las trompas: procedimiento quirúrgico para mujeres de 21 años o mayores.

• Vasectomía: procedimiento quirúrgico para hombres de 21 años o mayores.

Los siguientes servicios no están cubiertos para el propósito de planificación familiar:

• Servicios para la infertilidad, incluyendo pruebas de diagnóstico, servicios de tratamiento o cirugía de reverso de infertilidad.

• Asesoramiento interrupción del embarazo.

• Terminación del embarazo (consulte la sección a continuación para conocer las situaciones en que las terminaciones de embarazo médicamente necesarias están cubiertas).

• Histerectomías.

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Si usted pierde la elegibilidad para obtener los servicios de AHCCCS, UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarle a encontrar servicios de planificación familiar a bajo costo o servicios sin costo para usted o usted puede llamar a la Línea Directa del Departamento de Servicios Sociales de Arizona (Arizona Department of Health Services Hotline) al 1-800-833-4642. Planned Parenthood provee servicios de planificación familiar a bajo costo. Puede llamar al 1-800-230-7526 para conocer la dirección de la oficina más cerca a su domicilio. El Consejo de Planificación Familiar de Arizona (Arizona Family Planning Council) también puede ayudarle a encontrar a servicios de planificación familiar a un bajo costo o sin costo para usted. Llame a Arizona Family Health Partnership al 602-258-5777 o 1-888-272-5652 si vive fuera del área de Phoenix.

Si usted necesita tratamiento para una enfermedad sexualmente transmitida (STD), llame a su doctor, especialista en STD o al Departamento de servicios de salud de Arizona al 602-542-1025. Los servicios provistos por Arizona Department of Health Services se encuentran también disponibles si usted pierde la cobertura de AHCCCS. Nosotros también podemos ayudarle a encontrar servicios primarios para los cuidados de salud gratuitos o de bajo costo si usted pierde su elegibilidad. Si usted necesita ayuda para encontrar estos servicios, llame a Servicio para Miembros.

Terminaciones de embarazo médicamente necesarias.Las terminaciones de embarazo son un servicio cubierto por AHCCCS solo en situaciones especiales. AHCCCS cubre la terminación del embarazo si alguno de los siguientes criterios se presenta:

1. La miembro embarazada padece de un desorden físico, una lesión física, o una enfermedad física, incluyendo una condición física que amenaza su vida causada por u originada por el embarazo mismo, que, certificada por un doctor, pone a la vida de la miembro en peligro de muerte, a menos que dicho embarazo sea terminado.

2. El embarazo es producto de un incesto.

3. El embarazo es el resultado de una violación.

4. La terminación del embarazo es una necesidad médica de acuerdo a la opinión de un doctor con licencia, quien atestigua que de continuar el embarazo es razonable esperar que producirá un problema de carácter serio físico o en la salud mental para la afiliada embarazada debido a:

a. Creando un problema físico o en la salud mental de carácter serio en la afiliada embarazada,

b. Afectando seriamente una función corporal en la afiliada embarazada,

c. Causando una disfunción en un órgano u otras partes en el cuerpo de la afiliada embarazada,

d. Exacerbando un problema de salud en la afiliada embarazada, o

e. Previniendo que la afiliada embarazada obtenga un tratamiento para un problema de salud.

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Cuidados dentales Nosotros creemos que los cuidados dentales son tan importantes como los otros cuidados de salud que usted recibe. Por esa razón, nosotros les asignamos a nuestros miembros menores de 21 años a un hogar dental. Eso es como su Proveedor de Atención Primaria, pero para sus cuidados dentales. Usted consultará a este dentista para recibir sus cuidados de salud dental. Nosotros le mandamos por correo la información acerca del hogar dental que se le ha asignado. Llame a este dentista para hacer, cancelar o cambiar una cita. Si no recibió o ha perdido su información de asignación dental a domicilio, puede llamar a Servicios para Miembros.

Nuestro equipo de Servicios para Miembros puede brindarle información sobre su hogar dental. También pueden ayudarlo a cambiar su asignación de hogar dental.

Para citas dentales urgentes, los miembros serán atendidos antes de los 3 días hábiles posteriores a la solicitud. Las citas de rutina son dentro de los 45 días calendario posteriores a la solicitud. Para encontrar un dentista o especialista, visite UHCCommunityPlan.com o llame a Servicios para Miembros al 1-800-348-4058.

Los siguientes servicios dentales de rutina solo son cubiertos para miembros menores de 21 años:*

• Exámenes dentales, dos al año.

• Tapaduras o empastes dentales.

• Limpieza dental.

• Rayos x para el diagnóstico de problemas.

• Aplicación de fluoruro dental tópica.

• Sellamientos dentales.

• Servicios dentales de emergencia.

Los miembros de 21 años de edad o mayores pueden recibir servicios dentales de emergencia hasta por la cantidad de $1,000 por cada año con contrato, del 1º de octubre hasta el 30 de septiembre.

*Los miembros de DD De 21 años o mayores tienen cobertura para los servicios dentales, incluyendo dentaduras. Estos servicios dentales se limitan a la cantidad de $1,000 por cada período de 12 meses empezando el 1º de octubre hasta el 30 de septiembre. También asignamos miembros de DD de 21 años de edad o más a un hogar dental. Puede ver a este dentista para su atención dental de rutina. Puede cambiar su hogar dental llamando a Servicios para Miembros al 1-800-348-4058.


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Para obtener sus medicamentos de receta (drogas)La obtención de sus medicamentos es una importante parte de sus cuidados para la salud. Los medicamentos de receta anotados en la lista de medicamentos de UnitedHealthcare Community Plan que su doctor le receta están cubiertos.

Usted puede obtener que se surtan sus recetas en cualquier farmacia dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan. Muchas farmacias están abiertas las 24 horas del día, siete días de la semana. Para obtener una lista de las farmacias, consulte nuestro directorio de proveedores o acuda a UHCCommunityPlan.com.

Si usted tiene problemas en que le surtan los medicamentos durante las horas normales de trabajo, llame a Servicios para Miembros. Si usted tiene problemas obteniendo sus medicamentos de receta después de las horas hábiles, durante los fines de semana o en días festivos, pida a su farmacéutico que llame a la estación de ayuda de farmacia. Este número se encuentra anotado en la parte de atrás de su tarjeta de identificación como miembro.

Beneficio de suministro de 90 días.Los miembros pueden completar un suministro de 90 días de medicamentos de mantenimiento selectos en la farmacia minorista. Los medicamentos de mantenimiento generalmente son aquellos que toma regularmente para una condición crónica o de largo plazo. Con un suministro de 90 días, no necesitará obtener un reabastecimiento todos los meses. Para conocer más detalles, hable con su médico o farmacéutico. Para obtener una lista completa de los medicamentos incluidos en este beneficio, llame a Servicios para Miembros.

Usted podrá obtener sus medicamentos de mantenimiento por correo. Los medicamentos de mantenimiento son típicamente aquellos medicamentos que usted toma en forma regular para condiciones crónicas o a largo plazo. Si usted califica, usted podrá obtener un suplemento de medicamentos hasta para 90 días por correo y no tendrá que obtener un resurtido cada mes. Llame a Servicios para Miembros para obtener más información y para solicitar una Forma de inscripción para pedido postal.


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Restricciones de los medicamentos de receta.Puede haber situaciones en las cuáles el plan siente que es necesario limitar al miembro a una farmacia única o a un solo doctor que extienda recetas debido al previo uso inapropiado de recetas por el miembro. A usted se le proveerá con una carta en la cual se explique la razón por esa limitación antes de que suceda. Esta carta también incluye sus derechos para una apelación. Las situaciones que pueden resultar en la limitación de un miembro a una sola farmacia o un médico que prescribe se enumeran a continuación:

Sobre-utilización El miembro en la sobreutilización significa que utilizó lo siguiente en un período de 3 meses:

• 4 o más diferentes personas prescribiendo medicamentos; y

• 4 o más medicamentos con potenciales para el abuso (por ejemplo, opioides, relajantes musculares, tranquilizantes); y ha empleado

• 4 o más diferentes farmacias.

ó

El miembro ha recibido 12 o más recetas de los medicamentos de un posible medicamento con potencial para el abuso en los últimos tres meses.

Fraude El miembro de fraude ha presentado una receta falsificada o alterada a la farmacia.

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Servicios para la salud conductualNos preocupa cómo se siente usted. Los servicios de salud conductual pueden ayudarlo con problemas personales que pueden afectar a usted y/o a su familia. Estos problemas pueden ser el estrés, la depresión, la ansiedad o el consumo de drogas o alcohol.

Los miembros de AHCCCS Complete Care y DD asignados a UnitedHealthcare Community Plan recibirán toda la atención de salud conductual de UnitedHealthcare Community Plan con la excepción de las primeras 23 horas de atención en crisis (consulte la página 7) y algunos cuidados para miembros en los que se determine que tienen una enfermedad mental grave.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para obtener servicios de salud conductual, llame al número que se anota en su tarjeta de identificación.

Usted tiene el derecho de aceptar o rechazar los servicios de salud conductual que se le ofrezcan. Si desea obtener los servicios de salud conductual que se ofrecen, usted o su tutor legal deben firmar una forma de “Consentimiento para el tratamiento”. Esta forma le otorga a usted o a su tutor legal permiso para que obtengan servicios de salud conductual. Cuando firma una forma de “Consentimiento para el tratamiento”, también se otorga permiso a AHCCCS para poder consultar sus expedientes.

Para brindarle ciertos servicios, su proveedor debe obtener su permiso. Su proveedor puede solicitarle que firme una forma o que otorgue un permiso verbal para obtener un servicio específico. Su proveedor le dará información sobre el servicio para que usted pueda decidir si desea o no ese servicio.

A esto se le llama consentimiento informado. El consentimiento informado significa que se asesora a un paciente sobre un tratamiento propuesto, un procedimiento quirúrgico, un medicamento psicotrópico o un procedimiento de diagnóstico; alternativas al tratamiento, procedimiento quirúrgico, medicamento psicotrópico o procedimiento de diagnóstico; riesgos asociados y posibles complicaciones y para obtener autorización documentada o aprobación para el tratamiento propuesto, procedimiento quirúrgico, medicamento psicotrópico o procedimiento de diagnóstico del paciente o del representante del paciente.

Los miembros son evaluados por sus necesidades de atención médica y determinantes sociales de la salud por parte de su PCP, proveedor de salud conductual o administrador de cuidados. La evaluación de un miembro puede indicar una necesidad de vivienda. Los servicios de vivienda de apoyo están diseñados para ayudar a individuos o familias a obtener y mantener viviendas en diversos entornos dependiendo de las necesidades de los miembros, con énfasis en entornos comunitarios independientes, incluyendo la propia casa o apartamentos y casas propiedad o arrendadas por un proveedor subcontratado.

Algunos miembros pueden calificar para servicios que no pertenecen al Título XIX/XXI, tales como: alojamiento y comida, servicios de salud mental (anteriormente conocido como tratamiento tradicional), acupuntura auricular y subsidios de vivienda/alquiler de vivienda y servicios de reubicación. Estos servicios están disponibles para los miembros a través de una referencia a la RHBA ubicada en el condado del miembro.

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Se puede obtener una evaluación de elegibilidad de enfermedad mental grave (SMI) de cualquier proveedor calificado que labore con la salud conductual de AHCCCS. Llame a Servicios para Miembros al 1-800-348-4058 para obtener más información acerca de cómo contactar a un proveedor calificado de salud conductual de AHCCCS.

Aquellos miembros en los cuáles se ha determinado que padecen de una enfermedad mental grave pueden ser elegibles para recibir asistencia. La asistencia especial es el apoyo brindado a una persona que no puede, debido a una condición que le impide comunicar sus preferencias y/o participar efectivamente en el desarrollo de su plan de servicio, plan para darlos de alta, proseguir con un proceso de apelación y/o el proceso de reclamación/investigación. Si usted necesita asistencia especial, hable con su PCP, proveedor de salud conductual o administrador de cuidados proveedor de salud conductual, administrador de cuidados. o comuníquese con la Oficina de Derechos Humanos de AHCCCS al 1-800-421-2124.

La carta a continuación le mostrará quien es el proveedor para sus servicios para la salud conductual.

Programa Proveedor de la salud conductual

AHCCCS Complete Care UnitedHealthcare Community Plan

AHCCCS Complete Care (SMI Opt-Out) RBHA o TRBHA

Developmentally Disabled UnitedHealthcare Community Plan o TRBHA

Todos los miembros están cubiertos para los servicios de salud conductual en una situación de crisis o emergencia.

Las citas de salud conductual deben programarse tan rápido como la condición de salud del miembro lo requiera, pero no más tarde de lo siguiente:

Las citas urgentes de salud conductual son dentro de las 24 horas a partir de la identificación de la necesidad.

Citas de cuidados de rutina: La evaluación inicial se completará dentro de 7 días calendario después de la referencia o solicitud. El primer servicio de salud conductual después de la evaluación inicial es dentro de 23 días. Todos los demás servicios de salud conductual que deben completarse a más tardar de 45 días calendario.

Para medicamentos psicotrópicos, la necesidad será evaluada inmediatamente. Una cita será programada a no más tardar 30 días calendario a partir de la identificación de la necesidad o antes si el miembro va a quedarse sin medicación o no tiene una disminución en la condición de salud conductual del miembro antes de comenzar a tomar el medicamento.

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Los servicios de salud conductual para los que usted puede ser elegible incluyen, pero no se limitan a:

• Servicios de administración de caso de salud conductual.• Medicamentos para la salud conductual, monitoreo y ajuste.• Servicios terapéuticos de atención domiciliaria de salud conductual.• Administración conductual.• Servicios de doctor.• Transporte de emergencia y de no emergencia.• Servicios de emergencia o crisis.• Terapia y asesoramiento individual, de grupo y familiar.• Servicios hospitalarios para pacientes internados, desintoxicación y servicios residenciales

de salud conductual.• Servicios en instalaciones psiquiátricas para pacientes internados.• Servicios de laboratorio y radiología.• Apoyo con personas que han tenido las mismas experiencias y con la familia.• Rehabilitación psicosocial.• Medicamentos psicotrópicos, ajustes y monitoreo.• Servicios de rehabilitación.• Cuidador de relevo.• Pruebas, evaluación y diagnóstico.• Asesoramiento sobre el uso de sustancias (drogas, opioides y alcohol), tratamiento asistido

con medicamentos.• Servicios de apoyo.• Planificación del tratamiento.

Usted puede autorreferirse a un proveedor de salud conductual o ser remitido por proveedores, escuelas, agencias estatales u otras partes. Puede consultar a un consejero de salud conductual, especialista en adicciones, psicólogo o psiquiatra sin una referencia de su PCP. Para acceder a los servicios de salud conductual, llame al número de salud conductual en su tarjeta de identificación, use su directorio de proveedores o visite nuestro sitio web en UHCCommunityPlan.com.

¿Qué pasa si estoy experimentando una crisis de salud conductual?Si está experimentando una crisis de salud conductual, es importante que obtenga ayuda de inmediato. Por favor llame al número de teléfono de crisis para su área ubicada en la página 7 de este manual.

Línea de ayuda para el trastorno de uso de sustancias 855-780-5955 — es un recurso gratuito y anónimo para mujeres embarazadas y mujeres en su período posparto (hasta un año) que buscan ayuda para sí mismas o para un ser querido que necesita ayuda con el trastorno de uso de sustancias. Para obtener más información, consulte la página 41 de este manual o llame directamente a la Línea de ayuda para trastornos por uso de sustancias.


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Visión de Arizona para la prestación de servicios para la salud conductual.Todos los servicios para la salud conductual se prestan de acuerdo a los principios del sistema ADHS/DBHS. ADHS/DBHS apoya a una prestación de servicios para la salud conductual que incluye:

1. Un fácil acceso a los cuidados de salud;

2. La interacción del recipiente de los servicios de la salud conductual con miembros de su familia;

3. Colaboración con la Comunidad en General;

4. Innovaciones efectivas;

5. Expectativas de un mejoramiento; y

6. Competencia distintiva cultural.

Los doce principios para la prestación de los servicios para niños son:1. Colaboración con el niño y su familia:

a. El respeto y una activa colaboración con el niño y los padres es la base para obtener resultados positivos en los servicios para la salud conductual.

b. Los padres y los niños son tratados como socios dentro de un proceso de evaluación y de la planificación, entrega y evaluación de los servicios para la salud conductual. Sus preferencias son tomadas seriamente.

2. Resultados funcionales:

a. Los servicios para la salud conductual han sido diseñados e implementados para ayudar a los niños a lograr el éxito en la escuela, en la vida con sus familias, a evitar la delincuencia y en ser adultos estables y productivos.

b. La implementación de un plan para los servicios para la salud conductual estabiliza la conducta de la condición del niño y minimiza los riesgos en su seguridad.

3. Colaboración con otros:

a. Cuando los niños tienen múltiples agencias o están involucrados con múltiples sistemas, una evaluación conjunta es desarrollada, estableciendo un plan para los servicios de salud conductual que se implementará de una manera colaborativa.

b. Equipos enfocados en el cliente planean e implementan los servicios.

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c. Cada equipo para el niño incluye al niño y a sus padres, a los padres de acogida, a cualquier individuo que sea una persona importante en la vida del niño y que sea invitado a participar por el mismo niño o sus padres. El equipo también incluye a todas las personas que sean necesarias para el desarrollo de un plan efectivo, incluyendo, si es apropiado, el maestro del niño, los administradores DCS y/o DDD del niño y el oficial de la policía que supervisa al niño.

d. El equipo: i. Desarrolla una evaluación común de los aspectos positivos y necesidades del niño y de

su familia;

ii. Desarrolla un plan de servicio individualizado;

iii. Supervisa la implementación del plan; y

iv. Hace los ajustes necesarios dentro del plan si no se está obteniendo el éxito deseado.

4. Servicios disponibles:

a. Los niños tienen acceso a una serie de servicios para la salud conductual, suficientes para asegurar que están recibiendo el tratamiento que ellos necesitan.

b. Se provee servicios de administración del caso si es necesario.

c. Los planes para los servicios para la salud conductual identifican las necesidades de transporte para los padres y el niño para tener acceso a estos servicios y la manera en que ésta asistencia con el transporte será provista.

d. Cuando los servicios para la salud conductual sean necesarios y no existan o no se encuentren disponibles, serán adaptados o creados.

5. Las mejores prácticas:

a. Los servicios de salud conductual son provistos por individuos competentes que han sido entrenados y que son supervisados.

b. Los servicios de salud conductual se imparten de acuerdo a las directrices adoptadas por ADHS, las cuales incorporan las mejores prácticas basadas en la evidencia de resultados obtenidos por “las mejores prácticas”.

c. Los servicios de salud conductual identifican y en forma apropiada se enfocan en los síntomas conductual que resultan de casos como por ejemplo la muerte de un familiar, el abuso o negligencia, problemas en el aprendizaje y en otras circunstancias similares, ya sean traumáticas o por temores, en problemas con el abuso de sustancias, en las necesidades de salud conductual por necesidades en niños que tienen discapacidades en el desarrollo, en casos de comportamientos sexuales mal adaptados, incluyendo comportamientos de abuso y de riesgo y cuando es necesario lograr la estabilidad y la necesidad de promover una permanencia en las vidas de los miembros de una clase, especialmente entre los miembros que se encuentran en un hogar de acogida.

d. Los servicios de salud conductual se evalúan de manera constante y son modificados si los resultados que se obtienen no son los deseados.

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6. Los entornos más apropiados:

a. A los niños se les provee con servicios de salud conductual en sus propias casas y comunidades tanto como sea posible.

b. Los servicios de salud conductual se proveen en el entorno integrado más apropiado para satisfacer las necesidades del niño. Cuando se provee en un ambiente residencial, el entorno debe estar integrado y debe ser lo más similarmente posible a un entorno de hogar apropiado para las necesidades del niño.

7. Oportunidad:

a. Los niños identificados como sujetos con la necesidad de recibir servicios de salud conceptual son evaluados y atendidos sin demora.

8. Servicios diseñados para el niño y su familia:

a. Los aspectos positivos y las necesidades individuales de los niños y de sus familias dictan el tipo, variedad e intensidad de los servicios de salud conductual que se proveen.

b. A los padres y a los niños se les anima y asiste para que expresen sus aspectos positivos y sus necesidades, las metas que ellos ambicionan y cuáles son, en su opinión, los requerimientos necesarios para que las alcancen.

9. Estabilidad:

a. El plan de los servicios de salud conductual se esmera en minimizar múltiples colocaciones.

b. Los planes del servicio identifican si el miembro de una clase se encuentra en riesgo de experimentar una disrupción en su colocación y si así es, se identificarán los pasos necesarios para minimizar o eliminar ese riesgo.

c. Los planes de servicio para la salud conductual anticipan las crisis que pudieran desarrollarse e incluyen estrategias específicas y servicios que puedan emplearse si una crisis se presenta.

d. En respuesta a estas crisis, el sistema de salud conductual emplea todos los servicios apropiados para la salud conductual para ayudar a que el niño permanezca en su hogar, minimizando las disrupciones de colocación y evitando el empleo inapropiado de la policía y del sistema de justicia criminal.

e. Los planes para los servicios de salud conductual anticipan y planean apropiadamente las transiciones en las vidas de los niños, incluyendo el cambio a nuevas escuelas, nuevas colocaciones y transición a los servicios para adultos.

10. Respeto para el acervo cultural del niño y de su familia:

a. Lo servicios de salud conductual se proveen de una manera respetuosa, siguiendo las tradiciones culturales y el acervo cultural en general del niño y de su familia.

b. Los servicios se proveen en español para los niños y los padres para quienes su lengua materna es el español.

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11. Independencia

a. Los servicios de salud conductual incluyen la ayuda y el entrenamiento para los padres para que llenen las necesidades para la salud conductual de los niños y les provee a los niños con ayuda y entrenamiento para darles una habilidad de auto-manejo.

b. Los planes de los servicios de salud conductual identifican las necesidades para el entrenamiento de padres y niños y les ayuda para participar como socios durante el proceso de desarrollo, en la planificación, implementación y evaluación de los servicios a la vez que provee ese entrenamiento y ayuda que incluye, poniendo a su disponibilidad, la asistencia en el transporte, las discusiones avanzadas y la ayuda en la lectura y comprensión de los materiales impresos.

12. Conexión a las ayudas naturales:

a. El sistema de salud conductual, identifica y utiliza en forma apropiada las ayudas naturales que se encuentran disponibles para el niño y las redes de los padres, tales como sus asociados, que incluyen a los amigos, los vecinos, las organizaciones dentro de la comunidad, incluyendo aquellas como las organizaciones religiosas y otros servicios.

Nueve principios para servicios y sistemas orientados a la recuperación de salud conductual de adultos 1. Respeto — El respeto es la parte fundamental. Conozca a la persona en donde ellos se encuentren,

sin tener prejuicios, con mucha paciencia y compasión.

2. Las personas en recuperación escogen los servicios y se les incluye para tomar las decisiones dentro del programa y dentro de los esfuerzos en el desarrollo del mismo — Una persona en recuperación tiene opciones y oportunidad para dar su opinión. Poseen una auto-determinación en las metas de los servicios y en las decisiones y desarrollo que hacen posible el programa. Esto sucede, en parte, por la constante dinámica de la educación, la discusión y evolución, creando así a un “consumidor educado” con una muy amplia base desde donde las decisiones son formuladas. Las personas en recuperación deben estar involucradas en cada uno de los niveles del sistema, desde la administración hasta las aplicaciones de los servicios.

3. El enfoque sobre el individuo debe ser en su persona por completo, mientras se incluyen las ayudas naturales existentes o las que se desarrollan — A las personas en recuperación se les toma por completo como las personas que son: capaces, competentes y respetando sus opiniones y decisiones. Como tales, el enfoque que se da es uno en donde se confiere el poder más grande para lograr la mejor autonomía y el estilo de vida más completo y natural que sea posible. Esto incluye el acceso y la participación activa con todas las ayudas materiales y los sistemas sociales habituales para un individuo dentro de una comunidad social.

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4. Debe tratarse de conferir el poder a los individuos que se encuentran tomando los pasos hacia una independencia y permitir que tomen los riesgos sin tener miedo al fracaso — Una persona en recuperación encuentra la independencia a través de la exploración, la evaluación, la contemplación y la acción. Debe mantenerse una atmósfera en la cual la independencia se alienta y se hace más fuerte en un entorno en donde ambos, la seguridad y el riesgo, son valorados como los ingredientes que producen el crecimiento.

5. En donde la integración, colaboración y participación es una opción con la comunidad de su propia elección — Una persona en recuperación es valorada como un miembro contribuyente de la sociedad y, como tal, es merecedor para pertenecer y ser de beneficio para la comunidad. Tal integración y participación pone énfasis en el papel de esa persona como un miembro vital para la comunidad, con esa dinámica de la comunidad imposible de separarse de la experiencia humana. Se valora el servicio a la comunidad y las actividades como voluntario.

6. La colaboración entre los individuos, el personal y los miembros de la familia/ayudas naturales para compartir las decisiones que se toman en base a la confianza — Una persona en recuperación, como miembro de la sociedad que es, encuentra la entereza y la ayuda a través de la colaboración. Las alianzas basadas en la compasión con un enfoque en la recuperación y mejoramiento de la auto-confianza amplían el entendimiento de todos los participantes y conducen a la creación de protocolos y resultados óptimos.

7. Las personas en recuperación definen sus propios éxitos — Una persona en recuperación — en sus propias declaraciones — descubre el éxito, en parte, por los resultados que obtiene en la calidad de su vida, que pueden incluir un sentir de bienestar, un avance en la integración dentro de la comunidad y una mayor autodeterminación. Las personas en recuperación son expertos en ellos mismos, definiendo sus propias metas y los resultados que desean.

8. Servicios basados en la entereza, flexibles, sensibles a las preferencias culturales de cada individuo — Una persona en recuperación puede esperar recibir y merecer servicios que sean flexibles, a tiempo y receptivos. Servicios que sean accesibles, que se encuentren disponibles, que sean confiables y responsables y que sean sensibles a sus valores y costumbres tradicionales. Una persona en recuperación es la fuente de su propia entereza y capacidad de adaptación. Todos aquellos que funcionan como ayudas y coordinadores identifican y exploran para proveer una entereza mejorada en el individuo para poder emplearla como una herramienta para la generación de una autonomía y efectividad en la vida aún mayores.

9. La esperanza es la base fundamental en el camino hacia la recuperación — Una persona en recuperación tiene la capacidad de tener esperanza y prospera cuando tiene asociaciones que fomentan la esperanza. A través de la esperanza, un futuro de posibilidades enriquece las experiencias de la vida y crea un entorno en que los resultados positivos que son extraños e inesperados se vuelven realidades. Una persona en recuperación se considera ser una persona sin límites en su potencial y en las posibilidades que tiene.

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Clínicas interdisciplinarias de múltiples especialidadesLas Clínicas Interdisciplinarias de Múltiples Especialidades (Multispecialty Interdisciplinary Clinics, MSIC) son clínicas donde los miembros menores de 21 años pueden ver a sus especialistas médicos y a cualquier otro profesional involucrado en su atención, y hacerlo todo en una misma ubicación. En la MSIC, usted y su familia pueden encontrarse cara a cara con los integrantes de su equipo de proveedores para obtener atención médica, planificar su tratamiento y recibir otros servicios que usted pudiera necesitar. Cada MSIC está abierta de 8:00 a.m. a 5:00 p.m., de lunes a viernes. Algunas clínicas específicas, como la clínica cardíaca, pueden tener días y horarios diferentes. Comuníquese con su MSIC para obtener un horario de las clínicas. Para hacer, cambiar o cancelar citas en la MSIC, póngase en contacto con la MSIC al número de teléfono de la clínica enumerado a continuación.

Los proveedores médicos de su equipo podrían ser:

Cirujanos• Cirujanos pediátricos generales • Cirujanos cardiovasculares

y torácicos• Cirujanos otorrinolaringólogos (ORL)• Neurocirujanos• Cirujanos oftalmológicos• Cirujanos ortopédicos

(generales y especialistas en manos, escoliosis, amputaciones)

• Cirujanos plásticos

Médicos especialistas• Cardiólogos• Neurólogos• Reumatólogos• Pediatras generales• Genetistas• Urólogos• Especialistas en metabolismo

Proveedores de servicios dentales• Dentistas• Ortodoncistas

Las MSIC del CRS se encuentran en las siguientes ubicaciones:

DMG Children’s Rehabilitative Services3141 N. 3rd Ave Phoenix, AZ 85013 602-914-1520 855-598-1871

Children’s ClinicsSquare & Compass Building 2600 North Wyatt Drive Tucson, AZ 85712 520-324-5437 800-231-8261, ext. 45437

Children’s Rehabilitative Services1200 North Beaver Flagstaff, AZ 86001 928-773-2054 800-232-1018

Children’s Rehabilitative Services2851 South Avenue B Building 25 #2504 Yuma, AZ 85364 928-336-2777 800-837-7309

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Children’s Rehabilitative Services (Servicios de Rehabilitación para Niños – CRS)¿Qué es CRS?Children’s Rehabilitative Services (CRS) es una designación que reciben ciertos miembros de AHCCCS que tienen condiciones de salud que califican. Los miembros con una designación de CRS pueden obtener los mismos servicios cubiertos de AHCCCS que los miembros de AHCCCS que no pertenecen a CRS y pueden recibir atención en la comunidad o en clínicas llamadas clínicas multidisciplinarias interdisciplinarias (MSIC). Las MSIC reúnen a muchos proveedores de especialidades diferentes en un solo lugar. Su plan de salud le ayudará a un miembro con una designación de CRS con una coordinación y supervisión de atención más a fondo para asegurarse que se satisfagan las necesidades especiales de atención médica.

La elegibilidad para una designación de CRS es determinada por la División de Servicios para Miembros (DMS) de AHCCCS.

¿Quién es elegible para una designación de CRS?Los miembros de AHCCCS pueden ser elegibles para recibir una designación de CRS cuando:

• Son menores de 21 años; y

• Tienen una condición médica elegible de CRS.

La condición médica debe:

• Requerir un tratamiento activo; y

• Ser determinado por AHCCCS DMS para cumplir con los criterios especificados en R9-22-1301-1305.

Cualquier persona puede llenar una solicitud para CRS, incluyendo un miembro de la familia, un doctor o un representante del plan de salud. La Unidad CRS también puede ayudar a completar la solicitud. Puede comunicarse con la Unidad de CRS al: 602-417-4545 o al 1-855-333-7828.

Para obtener más información, visite: https://www.azahcccs.gov/PlansProviders/CurrentProviders/CRSreferrals.html.

Para solicitar una designación de CRS, envíe un correo electrónico o un fax con:

• Una solicitud CRS completa; y

• La documentación médica que asegura que el solicitante tenga una condición de calificación de CRS que requiere tratamiento activo.

UnitedHealthcare Community Plan ofrecerá los cuidados médicos necesarios para los servicios de salud física y conductual y la atención para la afección de CRS.

https://www.azahcccs.gov/PlansProviders/CurrentProviders/CRSreferrals.html

https://www.azahcccs.gov/PlansProviders/CurrentProviders/CRSreferrals.html

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El Consejo de defensa de los miembros (MAC)El Consejo de defensa de los miembros es una asociación entre UnitedHealthcare Community Plan, nuestros miembros, familias que son miembros y organizaciones de defensa de la comunidad. Los miembros de MAC se reúnen trimestralmente para intercambiar información sobre la prestación de servicios, las comunicaciones y los materiales de los miembros, y los recursos centrados en la persona. Los miembros y las familias miembros de UnitedHealthcare Community Plan son reclutados para ser miembros del MAC. El MAC brinda la oportunidad para que los miembros o sus familias se reúnan con otros miembros y personal de UnitedHealthcare Community Plan para compartir y debatir ideas e información sobre cómo están siendo atendidos como miembros.

Si desea participar en actividades de MAC, envíe un correo electrónico a [email protected] o contacte a Servicios para Miembros al 1-800-348-4058.

El Consejo Asesor de las Discapacidades del Desarrollo (The Developmental Disabilities Advisory Council – DDAC)El Consejo Asesor de las Discapacidades del Desarrollo (DDAC) es un consejo consultivo del Subdirector de la División de las Discapacidades del Desarrollo en asuntos relacionados con las discapacidades del desarrollo. La misión del DDAC es la de proporcionar una supervisión de vigilancia, en asociación con la División de las Discapacidades del Desarrollo, en nombre de los consumidores, las familias y los proveedores.

Si usted desea participar en las actividades de DDAC, visite en internet: https://des.az.gov/services/disabilities/developmental-disabilities/public-councils-and-other-committees-about-developmental-disabilities/developmental-disabilities-advisory-council.

Comités de Supervisión Independientes (Independent Oversight Committees)Los Comités de Supervisión Independiente (anteriormente llamados Comités de Derechos Humanos) se establecieron de acuerdo con ARS § 41-3801 y 41-3804. Cada comité está compuesto por grupos de ciudadanos locales que brindan apoyo y revisión en los asuntos relacionados con los derechos de las personas con discapacidades del desarrollo en los sitios donde se brindan esos servicios. Los comités DES DDD de acuerdo a su región son: Central, Eastern, Northern, Western y Southerns (Tucson y Sierra Vista). Si usted desea participar en las actividades de la COI, visite en internet: https://ioc.az.gov/committees/des.

mailto:advocate.OIFA%40uhc.com?subject=

https://des.az.gov/services/disabilities/developmental-disabilities/public-councils-and-other-committees-about-developmental-disabilities/developmental-disabilities-advisory-council



https://ioc.az.gov/committees/des

https://ioc.az.gov/committees/des

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Comité de Revisión del Programa (Program Review Committee)El Comité de Revisión del Programa (PRC), revisa que los planes para el tratamiento de la conducta cumplan con los criterios descritos en el Artículo 9 acerca de la administración de conductas inapropiadas (Estatutos Revisados de Arizona) con respecto a la administración de las conductas que representan un desafío para las demás personas. Los miembros de los comités incluyen un trabajador de atención médica directa que brinda los servicios de habilitación, un psicólogo, psiquiatra o analista del comportamiento, certificado por la Junta, cualquier padre de un individuo con una discapacidad del desarrollo y otras personas. El PRC revisa y aprueba los planes de tratamiento de la conducta o hace recomendaciones para los cambios que sean necesarios. Si usted está interesado en participar con el Comité de Revisión del Programa, visite en internet: https://des.az.gov/how-do-i/volunteer o llame al 602-542-1991.

El Comité de Supervisión de la ley de logros para una mejor vida de Arizona (The Arizona Achieving a Better Life Experience [ABLE] Act Oversight Committee)Una cuenta de ahorros “Achieving a Better Life Experience (ABLE)” es un programa de ahorro que brinda a las personas con discapacidades, a sus familiares y amigos, la opción de contribuir a una cuenta de ahorro exenta de impuestos para los gastos relacionados con la discapacidad. El Comité de supervisión de la ley ABLE de Arizona, compuesto por siete miembros, hace recomendaciones y brinda orientación para el establecimiento, la implementación y el mejoramiento del programa, incluyendo los cambios legales y normativos. Para obtener más información, visite en internet https://des.az.gov/services/disabilities/developmental-disabilities/az-able-achieving-better-life-experience/arizona-achieving-better-life-experience-able-act-act-oversight-committee.

https://des.az.gov/how-do-i/volunteer

https://des.az.gov/services/disabilities/developmental-disabilities/az-able-achieving-better-life-experience/arizona-achieving-better-life-experience-able-act-act-oversight-committee



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Consejo de Planificación de las Discapacidades del Desarrollo de Arizona (Arizona Developmental Disabilities Planning Council – ADDPC)El Consejo de Planificación de las Discapacidades del Desarrollo de Arizona (ADDPC) proporciona investigación, educación, apoyo y ayuda financiera originales, para ayudar a los residentes de Arizona con discapacidades del desarrollo y a sus familias con empleos, autodeterminación e interacción comunitaria. Su misión es la de desarrollar y apoyar el desarrollo de capacidades y el cambio de sistemas para aumentar la interacción y la participación de las personas con discapacidades del desarrollo en sus comunidades, promoviendo la autodeterminación, la independencia y la dignidad en todos los aspectos de sus vidas. Para obtener más información, llame al 602-542-8970 o visite en internet https://addpc.az.gov/about/contact-us.

Proceso de pre-autorización¿Cómo puedo saber si un servicio ha sido aprobado (autorizado) o ha sido denegado?UnitedHealthcare Community Plan revisa las solicitudes de servicio que usted, su PCP o su especialista han presentado. Su doctor le informará si el servicio ha sido aprobado. Si es servicio es denegado, UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta, llamada Notificación Adversa de la Determinación de Beneficio. Usted tiene derecho de conocer cuál fue el criterio que se empleó para para tomar esa decisión. Las decisiones de autorización normal serán hechas dentro de los primeros 14 días después de recibir su solicitud. Puede otorgarse extensiones hasta por 14 días calendario si es en su beneficio. Por ejemplo, nosotros podemos estar a la espera de récords médicos de parte de su doctor. En lugar de tomar una decisión sin contar con esos récords, nosotros podemos preguntarle si no hay inconveniente en extender el tiempo para la decisión para poder recibir esos récords médicos. En esa forma, la decisión puede tomarse basada en la mejor información posible. A usted se le enviará una carta preguntando acerca de esa extensión.

Decisiones expeditas (aceleradas) en situaciones de vida o muerte pueden tomarse en tres días hábiles. Para obtener más información, llame a Servicios para Miembros acerca de la Notificación de la Determinación Adversa de Beneficio y acciones que usted puede tomar.

Llame a Servicios para Miembros para obtener más información acerca de la presentación de una apelación.

UnitedHealthcare Community Plan: 1-800-348-4058 TDD (para las personas con discapacidad de audición): 1-800-367-8939 o 711

https://addpc.az.gov/about/contact-us

https://addpc.az.gov/about/contact-us

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Aprobación previa para un proveedor fuera de la red.UnitedHealthcare Community Plan es un plan de atención médica administrada. Usted debe utilizar los proveedores contratados de nuestra red. Sin embargo, puede haber momentos en los que necesite atención de un proveedor que no esté en nuestra red. Un proveedor fuera de la red puede solicitar una pre-autorización para tratarlo. Si la solicitud está aprobada, puede consultar con el proveedor fuera de la red.

Autorización previa de medicamentos.Algunos medicamentos pueden requerir de una autorización previa. Las decisiones para una autorización previa para los medicamentos se tomarán dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de la solicitud. Si se necesita de información adicional, UnitedHealthcare enviará una solicitud a su proveedor y tomará una decisión final no más tarde de 7 días hábiles a partir de la fecha de la solicitud. Consulte la lista de medicamentos de UnitedHealthcare en UHCCommunityPlan.com.

Libertad de elecciónUna red de proveedores es un grupo de proveedores que tienen contrato con UnitedHealthcare Community Plan para brindar servicios. Si desea seleccionar un proveedor según su conveniencia, ubicación o preferencia cultural, llame a Servicios para Miembros. Si nuestra red de proveedores no puede proporcionar los servicios médicamente necesarios que usted necesita, estos servicios pueden ser cubiertos a través de un proveedor fuera de la red hasta que se contrate un proveedor de la red. Si elige un proveedor que no pertenece a nuestra red, el proveedor deberá obtener una autorización previa para recibir los servicios. Todos los proveedores fuera de la red también deben estar registrados en AHCCCS.

CopagosA algunas personas que reciben los beneficios de AHCCCS Medicaid se les pide que paguen copagos por algunos de los servicios médicos de AHCCCS que reciben.

* Nota: Los copagos a los que se hace referencia en esta sección son los copagos cobrados bajo Medicaid (AHCCCS). No significa que una persona esté exenta de copagos de Medicare.

Las siguientes personas están exentas de copagos:• Personas menores de 19 años,

• Personas en que se determina que padecen de graves enfermedades mentales (SMI),

• Una persona designada elegible para los Servicios de Rehabilitación de Niños (CRS) de conformidad con el Título 9, Capítulo 22, Artículo 13,


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• Miembros de ACC, CMDP y RBHA que residen en centros de enfermería o instalaciones residenciales, como un hogar de vida asistida, y solo cuando la condición médica del miembro requeriría hospitalización. La exención de copagos para estos miembros está limitada a 90 días por año contractual,

• Las personas que están inscritas en el Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona (ALTCS),

• Personas que son beneficiarios calificados de Medicare,

• Las personas que reciben cuidado de hospicio,

• Miembros que son Nativos Americanos, previos usuarios activos o anteriores del Servicio de Salud Indígena, programas de salud tribales operados bajo la Ley Pública 93-638, o de programas urbanos de salud para Nativos,

• Personas en el programa de tratamiento del cáncer de mama y de cuello uterino (BCCTP),

• Personas que reciben servicios de bienestar infantil bajo el Título IV-B por ser un niño en cuidados de crianza o que reciben adopción o asistencia de cuidados de crianza bajo el Título IV-E sin importar la edad,

• Las personas que están embarazadas y durante todo el período de posparto después del embarazo, e

• Individuos en el grupo de adultos (por tiempo limitado**).

** Nota: Por un tiempo limitado, las personas que son elegibles en el Grupo de Adultos no tendrán ningún copago. Los miembros del grupo de adultos incluyen personas que pasaron del programa AHCCCS Care, así como personas entre 19 y 64 años, que no tienen derecho a Medicare y que no están embarazadas y que tienen ingresos iguales o inferiores 133% del Nivel Federal de Pobreza (FPL) y que no son elegibles para AHCCCS bajo ninguna otra categoría. Copagos para personas del grupo de adultos con ingresos superiores al 106% del FPL están planificados para el futuro. A los miembros se les informará sobre cualquier cambio en los copagos antes de que estos se sucedan.

Además, no se cobran copagos para ninguna persona por ninguno de los siguientes servicios:• Hospitalizaciones,

• Servicios de emergencia,

• Servicios y suministros de planificación familiar,

• Cuidados médicos relacionados con el embarazo y cuidados médicos para cualquier otra condición médica que pueda complicar el embarazo, incluyendo el tratamiento para dejar de fumar en las mujeres embarazadas,

• Servicios preventivos, como visitas de rutina, pruebas de Papanicolaou, colonoscopias, mamografías e inmunizaciones,

• Servicios de prevención por el proveedor, y

• Servicios recibidos en los departamentos de emergencia.

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Personas con copagos opcionales (no obligatorios)A las personas elegibles para AHCCCS a través de cualquiera de los programas abajo mencionados, se les pueden cobrar copagos no obligatorios, a menos que:

1. Reciban uno de los servicios anteriores que no pueden cobrar un copago, o

2. Están en uno de los grupos anteriores que no pueden cobrar un copago.

Los copagos no obligatorios también se llaman copagos opcionales. Si un miembro tiene un copago no obligatorio, un proveedor no puede denegar el servicio si el miembro declara que no puede pagar el copago. A los miembros de los siguientes programas se les puede cobrar un copago no obligatorio por su proveedor:

• AHCCCS para Familias con Niños (1931).

• Seguro de transición para jóvenes adultos (YATI), para jóvenes en cuidado de crianza.

• Asistencia estatal de adopción para niños con necesidades especiales que están siendo adoptados.

• Cuando se recibe Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI) a través de la Administración del Seguro Social para personas mayores de 65 años, invidentes o discapacitadas.

• Asistencia médica de SSI solamente (SSI MAO) para personas mayores de 65 años, invidentes o discapacitadas.

• Libertad para trabajar (FTW).

Pídale a su proveedor que encuentre el estado de su elegibilidad para conocer qué copagos puede usted tener. También puede conocerlo llamando a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan. También puede consultar el sitio en internet de UnitedHealthcare Community Plan para obtener más información.

Se puede solicitar a los miembros de AHCCCS con copagos no obligatorios que paguen los siguientes copagos no obligatorios por servicios médicos:

Copagos opcionales (no obligatorios) para algunos servicios médicos.

Servicio Copago

Medicamentos de recetas $2.30

Servicios ambulatorios para terapia física, ocupacional y del habla $2.30

Visitas al consultorio del médico u otro proveedor ambulatorio para evaluación y manejo de sus cuidados.

$3.40

Los proveedores médicos le pedirán que pague estos montos, pero NO le rechazarán los servicios si no puede pagar. Si no puede pagar su copago, informe a su proveedor médico que no puede pagar estos montos de manera que no se rechazarán los servicios.

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Personas a la que se le requieren copagos (obligatorios)Para algunos miembros de AHCCCS se les requiere copagos (obligatorios) a menos que estén recibiendo uno de los servicios anteriores por los cuáles no se puede cobrar un copago. Los miembros con copagos requeridos deberán pagar esos copagos para poder recibir los servicios. Los proveedores pueden rehusar los servicios a estos miembros si no pagan los copagos obligatorios. Hay copagos obligatorios para las personas en familias con niños que ya no son elegibles debido a los ingresos, también conocido como Asistencia Médica de Transición (TMA).

Los adultos en TMA tienen que pagar copagos requeridos (u obligatorios) por algunos servicios médicos. Si usted está ahora en el Programa TMA o si usted más tarde es elegible para recibir los beneficios de TMA, DES o AHCCCS se le notificará. Los copagos para los miembros de TMA se enumeran a continuación.

Importes de copagos requeridos (obligatorios) para las personas que reciben beneficios de TMA.

Servicio Copago

Medicamentos de recetas $2.30

Visitas al consultorio de un paciente externo u otro proveedor para su evaluación y manejo de su cuidado

$4.00

Terapias físicas, ocupacionales y del habla $3.00

Procedimientos quirúrgicos ambulatorios que no son de emergencia o voluntarios

$3.00

Los farmacéuticos y los proveedores médicos pueden rechazar los servicios si los copagos no se llevan a cabo.

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Límite del 5% en todos los copagosLa cantidad de copagos totales no puede ser mayor al 5% del ingreso total de la familia (antes de impuestos y deducciones) durante un trimestre calendario (de enero a marzo, de abril a junio, de julio a septiembre y de octubre a diciembre). El límite del 5% se aplica a los copagos nominales y a copagos requeridos.

AHCCCS hará un seguimiento de los niveles de copagos específicos de cada miembro para identificar a los miembros que hayan alcanzado el límite de copago del 5%. Si usted considera que el total de los copagos que ha pagado representa más del 5% del ingreso total trimestral de su familia y AHCCCS aún no le ha informado que llego a ese nivel, debe enviar copias de los recibos u otra prueba de las cantidades que ha pagado a la siguiente dirección:

AHCCCS 801 E. Jefferson, Mail Drop 4600 Phoenix, AZ 85034

Si usted está en este programa, pero sus circunstancias han cambiado, contacte a su oficina local de DES para solicitar que se revise su elegibilidad. Los miembros siempre pueden solicitar una reevaluación de su límite del 5% si sus circunstancias han cambiado.

Costos compartidos de los miembrosLas personas que están inscritas en el Sistema de Cuidado a Largo Plazo de Arizona (Arizona Long Term Care System – ALTCS) no tienen que pagar copagos. Esto se aplica a los copagos cobrados bajo Medicaid (AHCCCS). No significa que una persona está exenta de copagos de Medicare.

En ALTCS, usted puede pagar parte del costo de sus servicios. Si tiene un ingreso mensual, ALTCS calculará cuánto debe pagar. Si vive en un centro de enfermería, paga su “costo compartido” al centro. ALTCS le informará su “costo compartido del miembro”. Puede pedirle a su Trabajador de Elegibilidad de ALTCS estos montos en cualquier momento.

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Si usted recibe una facturaSi recibe un servicio cubierto por UnitedHealthcare Community Plan, usted no debería recibir una factura. Si lo hace, llame a su proveedor (doctor u hospital) de inmediato. Dígales que tiene seguro con UnitedHealthcare Community Plan y asegúrese de que tengan su número de identificación. Informe al proveedor que no debe enviarle más facturas y que por favor las envíe a UnitedHealthcare Community Plan.

Si usted continúa recibiendo facturas, envíenos una carta y copias de las facturas a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan Member Services Attn: Billing 1 East Washington Street Phoenix, AZ 85004

Nos comunicaremos con el proveedor y le pediremos que deje de enviarle facturas. Si acepta recibir servicios que no son cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan, es posible que tenga que pagar por ellos.

¿Cuándo se les puede cobrar a los miembros los beneficios que no están cubiertos por AHCCCS?Si acepta recibir servicios que no están cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan o acepta recibir servicios que exceden los límites permitidos por el plan, es posible que tenga que pagar la factura.

AHCCCS le permite a un proveedor cobrar a un miembro si:

1. El miembro solicita un beneficio que no está cubierto o no está autorizado por el plan de salud o AHCCCS; y

2. El proveedor proporciona al miembro un documento que describe los beneficios y el costo aproximado; y

3. El miembro firma el documento antes de obtener los beneficios, mostrando que el miembro comprende y acepta la responsabilidad del pago.

66

Otros seguros y MedicareEs importante que nos informe si tiene otro seguro o Medicare. Esto no cambia ninguno de los servicios o los beneficios que obtiene de UnitedHealthcare Community Plan y AHCCCS. Trate de elegir un PCP que trabaje con UnitedHealthcare Community Plan y su otro seguro. Esto nos ayudará a coordinar sus beneficios. Si recibe servicios de un doctor que no está contratado con UnitedHealthcare Community Plan, debe tener una autorización previa o será responsable del pago, incluidos los copagos, coseguros, y deducibles.

Los miembros que tienen tanto AHCCCS como Medicare se denominan “elegibles doblemente”. UnitedHealthcare Community Plan puede ayudar a pagar sus montos de coseguro, deducible y copago para Medicare Parte A y B de servicios cubiertos si usa proveedores de Medicare que también estén contratados con UnitedHealthcare Community Planificar o cumplir con todas las reglas de distribución de costos de UnitedHealthcare Community Plan.

Siempre informe a su doctor si tiene otro seguro. Su otro seguro o Medicare se considera su seguro primario. Es posible que paguen por sus servicios médicos. Primero debe usar su plan de seguro primario. UnitedHealthcare Community Plan es su seguro secundario. UnitedHealthcare Community Plan puede ayudar a pagar los copagos, coseguros o deducibles que otro seguro puede cobrarle.

No pague al doctor directamente. Si paga los servicios cubiertos por AHCCCS directamente, no podemos pagarle a usted. Dígale a su doctor que le envíe una factura a UnitedHealthcare Community Plan. Asegúrese de mostrarle al doctor su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan y de su otro seguro. Esto les ayudará a saber a dónde deben enviar la factura Si no le dice a su doctor que tiene otro seguro, se puede retrasar el pago de UnitedHealthcare Community Plan.

Si tiene preguntas sobre cómo su seguro principal tendrá un impacto en la cobertura de plan de UnitedHealthcare Community Plan, llame a Servicios para Miembros antes de recibir los servicios de su médico.

67

Cobertura de medicamentos de Medicare para barbitúricos y benzodiazepinasAHCCCS cubre medicamentos que son médicamente necesarios, rentables y permitidos por la ley federal y estatal.

Para los miembros de AHCCCS con Medicare, AHCCCS no paga por ningún costo compartido, coseguro, deducibles ni copagos por los medicamentos que son elegibles para una cobertura dentro de la Parte D de Medicare. AHCCCS puede cubrir medicamentos que están excluidos de la cobertura dentro de la Parte D de Medicare basándose en su necesidad médica. Un medicamento excluido es un medicamento que no es elegible para tener cobertura dentro de Medicare Parte D. AHCCCS puede cubrir algunos medicamentos de venta libre, consulte la lista de medicamentos de venta libre de UnitedHealthcare para obtener una lista de los productos disponibles en nuestro sitio en internet en UHCCommunityPlan.com o llame a Servicios para Miembros para solicitar una copia impresa.

Algunos de los nombres comunes para benzodiazepinas y barbitúricos son:

Nombre genérico Nombre de marca

Alprazolam Xanax

Diazepam Valium

Lorazepam Ativan

Clorazepate Dipotassium Tranxene

Chlordiazepoxide Hydrochloride Librium

Clonazepam Klonopin

Oxazepam Serax

Temazepam Restoril

Flurazepam Dalmane

Phenobarbital Phenobarbital

Mebaral Mephobarbital

Para obtener información acerca de medicamentos cubiertos por AHCCCS, lea por favor la sección acerca de copagos.


68

Quejas de los miembrosQuejas.Si usted tiene preguntas o inquietudes sobre sus cuidados médicos, debe hablar primero con su PCP o con el proveedor que lo está tratando. Si no está satisfecho con UnitedHealthcare Community Plan, con su doctor o con cualquier otra parte de sus cuidados médicos, puede presentar una reclamación (queja). No hay un límite de presentación para una queja. Puede presentar una queja en cualquier momento. Le proporcionaremos asistencia para completar las formas y tomar otros pasos en los procedimientos relacionados con la presentación de una queja. Puede llamar a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan para presentar una queja por teléfono o puede enviar su queja por escrito. Llame al 1-800-348-4058 para UnitedHealthcare Community Plan.

Envíe su queja por escrito a:

UnitedHealthcare Community Plan Attn: Grievance Coordinator 1 East Washington Street Phoenix, AZ 85004

Cuando nosotros recibamos su reclamación, UnitedHealthcare Community Plan analizará el problema y decidirá qué hacer. Si su proveedor tiene su permiso por escrito, él o ella pueden presentar una queja en su nombre.

Notificación de determinación adversa de beneficios.Si UnitedHealthcare Community Plan decide que un servicio solicitado no puede ser aprobado o si un servicio se reduce o finaliza, recibirá una carta llamada notificación de determinación adversa de beneficios. Esta carta le explicara:

• Lo que su doctor solicitó.

• Qué acción se tomó y por qué.

• Su derecho a presentar una apelación, solicitar una Audiencia estatal imparcial o solicitar una resolución acelerada.

• Su derecho a que sus beneficios continúen durante su apelación y cómo hacerlo.

Si usted no comprende esta Notificación de determinación adversa de beneficios, llame a Servicios para Miembros. Usted tiene el derecho de conocer los criterios que se utilizan para tomar decisiones. También puede presentar una reclamación si piensa que la carta no es lo suficientemente clara. Si aún no está satisfecho con el aviso, puede comunicarse con AHCCCS Administración Médica por correo electrónico a: [email protected].


69

Miembros DD:Quejas/solicitudes de investigación por motivos de enfermedad mental grave (SMI).

El proceso de queja/solicitud de investigación de SMI se aplica solamente a las personas adultas en las que se ha determinado que tienen una enfermedad mental grave y a cualquier servicio de salud conductual que el miembro haya recibido.

Usted puede presentar una queja/solicitud de investigación si piensa que:

• Sus derechos han sido violados.

• Ha recibido un maltrato o un abuso de parte del personal de un proveedor.

• Lo han sometido a un entorno de tratamientos peligrosos, ilegales o inhumanos.

Usted tiene hasta 12 meses desde el momento en que ocurrió la violación de sus derechos para presentar una queja/solicitud de investigación de SMI relacionada con los servicios de salud conductual que recibió. Puede presentar una queja/solicitud de investigación verbalmente o por escrito. Los formularios de quejas/solicitudes de investigación están disponibles en UnitedHealthcare Community Plan y con los proveedores de servicios de salud conductual. Usted puede solicitar ayuda al personal para presentar su queja.

Contacte a los Servicios para Miembros al 1-800-348-4058, TTY 711, para llevar a cabo su queja/solicitud de investigación, ya sea oralmente o por escrito.

Para presentar directamente una queja/solicitud de investigación por escrito, envíela a:

UnitedHealthcare Community Plan Attn: Grievance and Appeals 1 East Washington, Suite 900 Phoenix, AZ 85004

Dentro de 5 días posteriores a la recepción de su queja/solicitud de investigación, UnitedHealthcare Community Plan responderá por escrito a la persona que presenta la queja/solicitud de investigación confirmando que se ha recibido su queja/solicitud de investigación.

(continúa en la página siguiente)

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Miembros DD:Quejas/solicitudes de investigación por motivos de enfermedad mental grave (SMI). (continuación de la página anterior)

AHCCCS investiga las quejas relacionadas con el abuso físico, el abuso sexual o por la muerte de una persona.

Para presentar una queja oral o escrita acerca de un abuso físico, un abuso sexual o por la muerte de una persona, comuníquese con:

AHCCCS Office of Grievance and Appeals 701 E. Jefferson St., MD6200 Phoenix, AZ 85034

O llame al 602-364-4575 o por fax al 602-364-4591.

Las personas con problemas de audición pueden llamar al servicio de retransmisión de Arizona al 711 o al 1-800-367-8939 para obtener ayuda para comunicarse con AHCCCS.

AHCCCS le enviará una carta dentro de 5 días posteriores a la recepción de su queja/solicitud de investigación. Esta carta le informará a usted la forma en que se manejará su queja/solicitud de investigación. En el caso de haber una investigación, la carta le informará el nombre del investigador. El investigador se comunicará con usted para conocer más detalles acerca de su queja/solicitud de investigación. El investigador se comunicará con la persona que usted considera responsable de la violación de sus derechos. El investigador también recopilará cualquier otra información que sea necesaria para determinar si sus derechos han sido violados.

Dentro de 35 días posteriores a la asignación de un investigador y a menos que se solicite una extensión, usted recibirá una decisión por escrito de los hechos y conclusiones encontradas y de las recomendaciones de la investigación. También se le informará si usted tiene derecho a presentar una apelación a la decisión si no está de acuerdo con las conclusiones de la investigación.

Si presenta una queja/solicitud de investigación, la calidad de sus atenciones médicas no se verá afectada.

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Apelaciones.Si UnitedHealthcare Community Plan ha denegado un servicio que usted cree que debería recibir, puede presentar una apelación. La apelación puede ser escrita o verbal. A menos que necesite una apelación acelerada, estas apelaciones deben ser solicitadas por escrito. Si desea presentar una apelación verbal, llame a Servicios para Miembros . Llame al 1-800-348-4058 para UnitedHealthcare Community Plan.

UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarlo a presentar una apelación. Su proveedor o representante también puede presentar una apelación en su nombre con su permiso por escrito. Usted o su representante deben presentar una apelación dentro de 60 días a partir de la fecha de la carta de notificación. No se pueden tomar represalias en su contra o en contra de su proveedor por presentar una apelación. Esto significa que UnitedHealthcare Community Plan no se molestará con usted ni con su proveedor ni intentará tomar represalias en contra de cualquiera de ustedes por presentar una apelación.

Las razones para presentar una apelación incluyen:

• Una autorización denegada.

• Un pago denegado por un servicio ya sea en su totalidad o en parte.

• La denegación de su solicitud por tener obligaciones financieras, incluyendo costos compartidos, copagos, primas, deducibles, coseguros y otros pasivos financieros de los miembros.

• UnitedHealthcare Community Plan reduce o cancela servicios.

• UnitedHealthcare Community Plan no le brindo los servicios oportunamente.

• UnitedHealthcare Community Plan no actúa dentro del plazo establecido para las quejas y las apelaciones.

• Una solicitud denegada para obtener servicios fuera de la red de UnitedHealthcare Community Plan. (Limitado a residentes de áreas rurales con solo una opción de plan de salud).

Usted puede enviar su información por correo a:

UnitedHealthcare Community Plan 1 East Washington Street Phoenix, AZ 85004 Attn: Appeals Department

Cuando UnitedHealthcare Community Plan reciba su apelación, le enviaremos una carta informándole que hemos recibido su apelación. Nosotros podemos pedir más información para poder tomar una decisión. Si usted quiere continuar con sus servicios durante el proceso de apelación, debe informarnos a más tardar 10 días después de la fecha de la notificación de determinación adversa de beneficios. Si AHCCCS o DDD están de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare Community Plan, es posible que tenga que pagar por estos servicios.

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Miembros DD:Apelaciones para la determinación de SMI y por otras razones de SMI.

Una enfermedad mental grave (SMI) es un trastorno mental que es grave y persistente en personas de 18 o más años. Crisis Response Network (CRN), un proveedor que tiene un contrato con UnitedHealthcare Community Plan, tomará una decisión acerca de una enfermedad mental grave cuando se recibe la referencia o la solicitud.

Los miembros que solicitan una determinación de enfermedad mental grave y los miembros en los cuáles se determina que tienen una enfermedad mental grave pueden presentar una apelación acerca del resultado de la determinación de enfermedad mental grave.

CRN le enviará una carta por correo para informarle a usted cual es la decisión final acerca de su determinación de SMI. A esta carta se llama Notificación de Decisión. En la carta se incluirá información acerca de sus derechos y la forma en que usted puede apelar la decisión. Para presentar una apelación, puede llamar a CRN al 1-855-832-2866.

Las personas en que se ha determinado que tienen una enfermedad mental grave pueden también apelar ciertos aspectos de su plan de tratamiento.

Las personas en las que se determina que padecen una enfermedad mental grave también pueden apelar las siguientes decisiones adversas:

• Una decisión con respecto a los honorarios/costos o exenciones.

• El informe de evaluación y los servicios recomendados en el plan de servicio o en el tratamiento individual o plan para dar de alta.

• La denegación, reducción, suspensión o cancelación de cualquier servicio que sea un servicio cubierto financiado a través de Fondos Sin Título XIX/XXI.*

• Capacidad para tomar decisiones, necesidad de tutela u otros servicios de protección o necesidades de asistencias especiales.

* Las personas en las cuáles se determinó que tienen una enfermedad mental grave no pueden apelar una decisión para negar, suspender o cancelar servicios que ya no están disponibles debido a una reducción en los fondos estatales de finanzas.

(continúa en la página siguiente)

73

Miembros DD:Apelaciones para la determinación de SMI y por otras razones de SMI. (continuación de la página anterior)

¿Qué sucede después de presentar una apelación de SMI? Si usted presenta una apelación, recibirá una notificación de aviso por escrito informándole que su apelación se recibió dentro de 5 días hábiles posteriores a la recepción de la apelación por UnitedHealthcare Community Plan. Usted tendrá una conferencia informal con UnitedHealthcare Community Plan dentro de 7 días hábiles después de presentar la apelación. La conferencia informal debe realizarse en el momento y lugar que sea el más conveniente para usted. Usted tiene derecho a que un representante designado por usted le ayude en esta conferencia. Usted y cualquier otro participante serán informados por escrito de la hora y ubicación de la conferencia por lo menos 2 días hábiles antes de la fecha de la conferencia. Usted puede participar en la conferencia por teléfono.

Para una apelación que necesita ser acelerada, usted recibirá una notificación por escrito informando que su apelación se recibió dentro de un (1) día hábil a partir de la recepción por UnitedHealthcare Community Plan y la conferencia informal debe ocurrir dentro de dos (2) días hábiles después de haber presentado su apelación. Si la apelación se resuelve a su satisfacción en la conferencia informal, usted recibirá una notificación por escrito que describe el motivo de la apelación, los problemas involucrados, la resolución lograda y la fecha en que se implementará esa resolución. Si no hay una resolución de su apelación durante esta conferencia informal, el siguiente paso es una segunda conferencia informal con AHCCCS. Sin embargo, usted puede renunciar a la conferencia informal de segundo nivel y proceder a una Audiencia Imparcial del Estado. Si usted renuncia a la conferencia informal de segundo nivel con AHCCCS, UnitedHealthcare Community Plan lo ayudará a presentar una solicitud de Audiencia Imparcial del Estado al final de la conferencia informal de UnitedHealthcare Community Plan.

Si no hay una resolución acerca de su apelación durante la segunda conferencia informal con AHCCCS, se le proporcionará información que le indicará a usted cómo obtener una Audiencia Imparcial del Estado. La Oficina de Reclamaciones y Apelaciones (Office of Grievance and Appeals) en AHCCCS maneja las solicitudes de Audiencias Imparciales del Estado al concluir las conferencias informales de segundo nivel.

¿Continuarán mis servicios durante el proceso de apelación? Si usted presenta una apelación, continuará recibiendo los servicios que ya estaba recibiendo, a menos que un doctor calificado decida que la reducción o cancelación de los servicios es mejor para usted, o si usted acepta por escrito la reducción o cancelación de los servicios. Si la apelación no se decide a su favor, UnitedHealthcare Community Plan puede exigirle que pague por los servicios que recibió durante el proceso de apelación.

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UnitedHealthcare Community Plan hará todo lo posible para investigar su apelación dentro de 30 días. A veces necesitamos más información, como expedientes médicos. Si necesitamos más tiempo para obtener esta información, UnitedHealthcare Community Plan le pedirá hasta 14 días más para responder. Esto se llama carta de extensión de apelación del miembro. La información y el tiempo extra nos ayudarán a analizar su apelación por completo. Además, usted o su representante también pueden solicitar una extensión de 14 días.

UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta por correo con nuestra decisión. Esta carta le informará la decisión y qué tiene usted que hacer si no está de acuerdo con la decisión. Usted puede solicitar una Audiencia imparcial estatal siguiendo los pasos descritos en la carta de notificación de resolución de apelación.

Apelaciones aceleradas.Si usted necesita una decisión más rápida que en 30 días, puede solicitar una apelación acelerada (apresurada). Con su permiso por escrito, su proveedor o representante también puede presentar una apelación acelerada en su nombre. En una apelación acelerada, le llamaremos con nuestra decisión dentro de 72 horas después de recibir su solicitud para una apelación acelerada. Si decidimos que su apelación no necesita una decisión rápida, lo llamaremos para informarle que su apelación se procesará dentro de los 30 días calendario. Dentro de 2 días posteriores a nuestra llamada, también le enviaremos una carta explicando lo anterior.

Si aprobamos su solicitud de apelación acelerada, el plazo puede extenderse hasta 14 días. Usted va a recibir una carta de extensión de apelación para miembros. La información y el tiempo extra nos ayudarán a revisar a fondo su apelación. Además, usted o su representante pueden solicitar una extensión de 14 días. Si no estás de acuerdo con nuestra decisión, puede solicitar una Audiencia imparcial de estado acelerada.

Audiencia imparcial del estado.Si no está de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare Community Plan sobre su apelación, puede solicitar una Audiencia imparcial del estado. Su solicitud para una Audiencia imparcial del estado debe ser por escrito y debe recibirse dentro de 120 días a partir de la fecha en que recibió la carta de resolución de la apelación. AHCCCS le enviará información acerca de cómo su Audiencia imparcial del estado será manejada. La Administración de AHCCCS decidirá si la decisión de UnitedHealthcare Community Plan fue correcta. Si AHCCCS decide que la decisión de UnitedHealthcare Community Plan fue correcta, es posible que usted tenga que pagar por los servicios que recibió durante el proceso de la Audiencia estatal imparcial. Si AHCCCS decide que la decisión de UnitedHealthcare Community Plan no es la correcta, UnitedHealthcare Community Plan autorizará y pagará los servicios con prontitud.

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Miembros DD:Si usted tiene preguntas o inquietudes sobre su atención médica, debe hablar sobre ellas primero con su PCP o con el proveedor que lo está tratando.

Si no está satisfecho con UnitedHealthcare Community Plan, su doctor o cualquier parte de sus cuidados de la salud, puede presentar una reclamación (una queja). Servicios para Miembros tomará su queja, y después UnitedHealthcare Community Plan analizará el problema y decidirá qué hacer.

Si no está satisfecho con una acción tomada por UnitedHealthcare Community Plan o si UnitedHealthcare Community Plan ha denegado un servicio que usted piensa que debería recibir, puede presentar una queja formal (apelación) ante UnitedHealthcare Community Plan. Puede llamar a Servicios para Miembros o escribir a la dirección que se anota en la página 68.

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Derechos de los miembrosUsted tiene el derecho a:

• Presentar una queja sobre su plan de salud.

• Solicitar información sobre la estructura y el funcionamiento del plan de salud y sus subcontratistas.

• Solicitar información sobre si UnitedHealthcare Community Plan tiene planes de incentivos para doctores (PIP) que afecten el uso de los servicios de referencias, el derecho a conocer los tipos de acuerdos de compensación que utiliza el contratista, el derecho a saber si se requiere un seguro de no actividad preventiva y el derecho a conocer un resumen de los resultados de la encuesta a los miembros, de acuerdo con la regulación PIP.

• Ser tratado de manera justa y recibir beneficios y servicios cubiertos independientemente de su raza, etnia, color, sexo, religión, edad, nacionalidad, capacidad de hablar inglés, capacidad de pago, estado civil, preferencia sexual, información genética, estado de salud conductual, intelectual o discapacidad física.

• A que se ofrezcan los servicios de una manera que respete su cultura, idioma, antecedentes y habilidades.

• Recibir servicios de intérprete sin costo.

• Obtener esta información en un idioma o formato que usted entienda, incluido el lenguaje de señas o Braille.

• Tener privacidad durante visitas médicas, citas y tratamientos.

• Tener privacidad y protección de su información de salud.

• Cambiar a su doctor contratado con UnitedHealthcare Community Plan.

• Tener libertad de elección para ver a cualquier proveedor dentro de la red. Los miembros no pueden obtener servicios de un proveedor que no esté contratado con UnitedHealthcare Community Plan (a menos que haya sido aprobado previamente por el plan de salud). Si tiene otro seguro, puede ver a un proveedor no contratado. Si no está seguro, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

• Conocer los antecedentes profesionales de cualquier persona involucrada en sus cuidados.

• Conocer el nombre de su doctor.

• Saber que a veces el plan de salud puede coordinar la atención con las escuelas y agencias estatales según lo permitido.

• Hablar con su doctor acerca de su atención médica y acerca de cómo puede usted obtener los servicios cubiertos. Llame a Servicios para Miembros si tiene preguntas que su doctor no respondió.

• Obtener un cuidador de reemplazo para servicios críticos dentro de 2 horas.

• Solicitar una segunda opinión de un profesional de la salud calificado dentro de la red de UnitedHealthcare Community Plan, sin costo para usted. Usted también puede recibir una segunda opinión de un proveedor fuera de la red, sin costo para usted, si no hay cobertura dentro de la red.

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• Obtener información sobre los tratamientos disponibles y las opciones de tratamiento y el derecho a rechazar un tratamiento adecuado a su afección en un lenguaje que usted entienda.

• Recibir información sobre opciones de tratamiento disponibles y alternativas, presentadas de una manera apropiada a la condición del miembro y su capacidad para comprender la información.

• Obtener información sobre las directivas anticipadas.

• Tener acceso a sus expedientes médicos o a los expedientes médicos de su hijo sin costo para usted según lo permitido por la ley.

• Solicitar una copia anual de sus expedientes médicos, sin costo para usted y saber cuánto tiempo tomará UnitedHealthcare Community Plan (UHCCP) para obtener el expediente. UHCCP debe responder en 30 días con una copia del expediente o una denegación por escrito. La denegación debe incluir información sobre cómo obtener una revisión de la negación.

• Tener el derecho a solicitar que sus expedientes médicos sean enmendados o corregidos según lo permita la ley.

• Estar libre de cualquier forma de restricción o reclusión utilizada como un medio de coacción, disciplina, conveniencia o represalia.

• Recibir información sobre sus beneficios y plan de salud.

• Ser tratado con respeto y dignidad por el personal de UnitedHealthcare Community Plan y por proveedores de los cuidados de salud.

• Recibir información sobre el beneficiario y la información del plan.

• Participar en las decisiones sobre su atención médica, o hacer que un representante facilite la atención o ayude con las decisiones si no puede hacerlo.

• Rechazar cuidados médicos o rechazar la atención médica de ciertos doctores.

• Conocer los idiomas que habla cada doctor contratado de UnitedHealthcare Community Plan.

• Recibir atención de emergencia en cualquier hospital u otro entorno sin la aprobación de su doctor o UnitedHealthcare Community Plan.

• Obtener información sobre cómo obtener cuidados de salud mental, servicios por el abuso de sustancias o una referencia para servicios de especialidad no proporcionados por su PCP.

• Saber cómo UnitedHealthcare Community Plan evalúa la nueva tecnología y como se decide cubrir nuevos tratamientos.

• Saber si necesita un seguro para reclamaciones de gran cuantía (seguro para detener pérdidas).

• Conocer cómo UnitedHealthcare Community Plan compensa a los médicos.

• Recibir un resumen de los resultados de la encuesta a los miembros.

• Solicitar información sobre reclamaciones, apelaciones y solicitudes de audiencias.

• Solicitar información acerca de cómo se obtienen servicios por fuera del contrato de UnitedHealthcare Community Plan área de servicio.

• Solicitar conocer cuáles son los criterios utilizados para tomar decisiones sobre sus cuidados.

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Fraude y abusoFraude.UnitedHealthcare Community Plan ofrece servicios a personas que lo necesitan y califican para recibir servicios. Es importante asegurarse de que nuestros miembros y proveedores cumplan con las normas para obtener y facturar los servicios cubiertos. Si no se siguen las reglas, un miembro o proveedor podría estar cometiendo un fraude. El fraude es un engaño intencional o una tergiversación hecha por una persona con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para él o para otra persona. Esto incluye cualquier acto que constituya fraude bajo la ley estatal o federal aplicable, según se define en 42 CFR 455.2. Informe todo lo que usted vea que no sea lo correcto, incluyendo:

• Usar la tarjeta de identificación de otra persona o permitir que alguien use la suya.

• Dar una dirección domiciliaria incorrecta para calificar para AHCCCS.

• Un doctor o centro que le factura por servicios cubiertos.

• Un doctor que le brinda servicios que no necesita.

• Un proveedor que ofrece servicios inapropiados.

Abuso.Son las prácticas de los proveedores que son inconsistentes con prácticas fiscales, comerciales o médicas honestas y que dan como resultado un costo innecesario para el programa AHCCCS o en el reembolso de servicios que no son médicamente necesarios o que no cumplen con los estándares reconocidos profesionalmente para los cuidados médicos. También incluye prácticas de beneficiarios que resultan en un costo innecesario para el Programa AHCCCS. 42 CFR 455.2.

Abuso al miembro.El abuso a un miembro está definido por la ley de Arizona (A.R.S. 46-451 y 13-3623). Significa cualquier acto que se inflige intencional o imprudentemente y que consiste en daños físicos, lesiones causadas por actos u omisiones negligentes, un confinamiento irracional, abuso emocional o sexual, o por un asalto físico-sexual a un miembro.

Para reportar el fraude y el abuso.El fraude y el abuso son serias ofensas. Son ofensas castigadas bajo la ley. Usted necesita reportar el fraude y el abuso llamado a Servicios para Miembros. Usted también puede llamar a AHCCCS al 1-888-487-6686 o 602-417-4193. O acudir al sitio in internet azahcccs.gov. No tiene que dar su nombre cuando reporte el fraude o el abuso.

http://azahcccs.gov

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Información de apoyo familiar y recursos comunitariosDefensa de Miembros/Enlaces/Coordinación.UnitedHealthcare Community Plan apoya a nuestros miembros teniendo defensores de miembros que dan apoyo a las necesidades de los miembros en donde hay recursos únicos de la comunidad disponibles. Usted puede comunicarse con estos defensores enviando un correo electrónico a [email protected] o llamando a Servicios para Miembros al 1-800-348-4058. Ejemplos de estos apoyos se enumeran a continuación:

Defensor de los miembros en la salud conductual. Un defensor de miembros con experiencia en salud conductual para adultos trabaja con miembros adultos con necesidades especiales de cuidados médicos, sus familias, otros defensores de miembros y otras personas dentro de la comunidad. El defensor de miembros adultos en asuntos de la salud conductual ayudará a los miembros a navegar a través de sus necesidades físicas, de salud conductual y sociales. Se asegurarán de que la solicitud, las quejas y las inquietudes sean tratadas y seguidas hasta el final por el miembro.

Defensor de los miembros en problemas de la salud conductual en niños. Un defensor de miembros con experiencia en salud conductual infantil trabaja con niños con necesidades especiales de atención médica, sus familias, defensores de miembros y otros dentro de la comunidad. El Defensor de los Miembros de Conducta Infantil ayudará a los miembros/padres/tutores a navegar entre las necesidades físicas, de salud conductual y sociales de sus hijos. Se asegurarán de que la solicitud, las quejas y las inquietudes sean tratadas y seguidas hasta el final por el miembro/padre/tutor legal.

Coordinador de la Corte. Un único punto de contacto para obtener información específica sobre la disposición del tribunal para miembros elegibles (por ejemplo: Tribunal de Drogas, Tribunal de Salud Mental, Procedimientos Penales), coordinación de la evaluación ordenada por la corte y tratamiento y que ayuda para asegurar el seguimiento relacionado con la corte.

Enlace de CRS. Es el único punto de contacto para miembros con una designación CRS. Una persona trabaja con los miembros asignados a la Clínica Interdisciplinaria de Especialidades Múltiples (MSIC) para ayudar a los miembros/padres/tutores legales a navegar entre los cuidados físicos, los cuidados especializados, la salud conductual y las necesidades sociales de su hijo. Esta persona se asegurará de que la solicitud, las quejas y las preocupaciones se revisen y tengan seguimiento hasta su resolución en favor del miembro/padre(s) y/o tutor(es). Para obtener más información, envíe un correo electrónico a [email protected].

mailto:advocate.OIFA%40uhc.com?subject=



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Enlace con el sistema de justicia. Su único punto de contacto para la comunicación con el sistema de justicia; Esta persona trabaja con el Departamento de Correcciones de Arizona (ADOC), las Cárceles del Condado, la Oficina del Sheriff, los Servicios Correccionales de Salud, el Departamento de Correcciones Juveniles de Arizona (ADJC), la Oficina de Tribunales de Arizona (AOC) y los Departamentos de Libertad Condicional.

Coordinador de la tribu. Coordina los cuidados y servicios para los miembros de los nativos americanos entre las naciones tribales y proveedores tribales, promocionando servicios y programas para mejorar la salud de los miembros que son nativos americanos. El coordinador de la tribu ayuda a asegurar que la solicitud de los miembros nativos americanos, las quejas y las preocupaciones se aborden y se sigan hasta su finalización.

Defensor de los veteranos. Un defensor de los veteranos tiene experiencia en el trabajo con veteranos y familiares de veteranos, defensores y proveedores. El defensor brinda educación y apoyo a nuestros veteranos para ayudarles a través del sistema de salud a asegurar que se satisfagan sus necesidades médicas. Además, brindan asistencia a las necesidades de los miembros, como empleo y vivienda. Su objetivo es proporcionar apoyo personalizado a nuestros miembros veteranos. Para obtener más información, envíe un correo electrónico a Veteran Advocate a [email protected].

Ability 360.Ability 360 ofrece y promueve programas diseñados para ganar empoderamiento en las personas con discapacidades para impulsar a que tomen la responsabilidad personal para que puedan lograr o continuar con estilos de vida independientes dentro de la comunidad.

Beneficios de Discapacidad de AZ 101 (AZ Disability Benefits – AZ DB101) es una herramienta en internet para ayudar a los beneficiarios de la Seguridad Social a tomar decisiones informadas acerca de cómo ir a trabajar. www.az.db101.org

Si usted vive fuera del condado de Maricopa, llame al número 800 a continuación. Main Office (Oficina principal) 5025 East Washington Street Phoenix, AZ 85034 1-602-256-2245 1-800-280-2245 http://ability360.org/


http://www.az.db101.org

http://ability360.org/

81

ABLE Centro Nacional de Recursos.Las cuentas ABLE son cuentas de ahorro con ventajas fiscales para personas con discapacidades y sus familias. Teléfono: 202-683-6094 http://www.ablenrc.org/state-review/arizona

Agencia del Área de Envejecimiento.El objetivo de una Agencia del Área para el Envejecimiento (AAA) es permitir que las personas mayores mantengan la máxima independencia y dignidad dentro de sus propios hogares y comunidades el mayor tiempo posible desarrollando un sistema de servicios coordinados e integrales para satisfacer sus necesidades. Los programas ofrecidos están diseñados para mejorar la calidad de vida de los residentes y sus cuidadores. AAA aboga, planifica, coordina, desarrolla y ofrece numerosos programas y servicios.

La AAA brinda educación sobre Medicare y las diferentes opciones del Plan de Medicare. Además, tiene un Programa de Ombudsman (Defensor) de Cuidados a Largo Plazo. El propósito principal del Programa de Ombudsman de Cuidados a Largo Plazo es identificar, investigar y resolver quejas hechas por o en nombre de residentes de centros de cuidados a largo plazo. Si tiene una queja, inquietud o desea obtener más información, comuníquese con su AAA local. Los AAA se enumeran a continuación por condado:

Condado de Maricopahttp://www.aaaphx.org/Teléfono: 602-264-2255Gratuitamente: 1-888-783-7500

Condados de Coconino, Yavapai, Apache, y Navajohttp://nacog.org/Teléfono: 928-213-5226Gratuitamente: 1-877-521-3500

Condados de La Paz, Mohave, y Yumahttp://www.wacog.com/Teléfono: 1-800-782-1886

Condado de MohaveTeléfono: 928-753-6247

Condados de Gila y PinalTeléfono: 520-836-2758Gratuitamente: 1-800-293-9393

Condado de Pimahttp://www.pcoa.org/Teléfono: 520-790-7262

Arizona 211.Este sitio en internet lo ayuda a encontrar recursos para los cuidados infantiles, trabajos, cuidados de la salud y seguro. Muestra boletines grupos gubernamentales, tribales, sin fines de lucro y comunitarios para ayudarle a encontrar recursos.

Teléfono: 2-1-1 en Arizona o 1-800-367-8939 TDD https://211arizona.org/

http://www.ablenrc.org/state-review/arizona

http://www.aaaphx.org/

http://nacog.org/

http://www.wacog.com/

http://www.pcoa.org/

https://211arizona.org/

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Centro de Recursos de Envejecimiento y Discapacidad de Arizona (Arizona’s Aging and Disability Resource Center – ADRC).ADRC fue creado para ayudar a personas mayores, personas con discapacidades, cuidadores y familiares de Arizona a ubicar recursos y servicios que satisfagan sus necesidades.

Teléfono: 602-542-4446 o el número gratuito 1-888-737-7494, personas con problemas de audición (TTY/TDD) 1-866-602-1982 www.azlinks.gov

Arizona Alzheimer’s Association (Asociación de Arizona para el Alzheimer).1-800-272-3900 para la Asociación del Alzheimer. Línea directa 24 horas al día. http://www.alz.org/dsw

Asociación de Centros de Salud Comunitarios de Arizona. (Asociación de Centros de Salud Comunitarios de Arizona).Es una membresía de centros públicos de atención primaria sin fines de lucro. Para obtener más información, visite el sitio en internet en http://www.aachc.org/, llame al 602-253-0090 o envíe un correo electrónico a [email protected].

Centro de la Ley de discapacitación en Arizona (Arizona Center for Disability Law).El Centro de la Ley de discapacitación en Arizona (Arizona Center for Disability Law) es un bufete de abogados sin fines de lucro que ayuda a los ciudadanos de Arizona con discapacidades a promover y proteger sus derechos legales a la independencia, la justicia y la igualdad.

Teléfono: 1-800-927-2260 (Phoenix) o 1-800-922-1447 (Tucson) azdisabilitylaw.org

Coalición de Arizona contra la violencia sexual y doméstica (Arizona Coalition Against Sexual and Domestic Violence).Teléfono: 1-800-782-6400 acesdv.org

http://www.azlinks.gov

http://www.alz.org/dsw

http://www.aachc.org/


http://azdisabilitylaw.org

http://acesdv.org

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Departamento de Servicios de Salud de Arizona – Oficina de Salud de Mujeres y Niños.Office for Children with Special Health Care Needs (OCSHCN) — La Oficina para Niños con Necesidades Especiales de Cuidados médicos (OCSHCN) — La oficina de cuidados médicos continúa trabajando para mejorar los sistemas de atención; proveer información y referencia a familias que deseen ayuda para encontrar los servicios disponibles para sus hijos; proporcionar capacitación a familias y profesionales sobre las mejores prácticas relacionadas con el hogar médico, la competencia cultural, transición a la edad adulta y la participación de la familia y la juventud; y apoyar la telemedicina para proporcionar servicios en áreas remotas del estado. Puede comunicarse con OCSHCN llamando al 1-800-232-1676 o enviando un correo electrónico a [email protected]. Su sitio en internet es https://www.azdhs.gov/prevention/womens-childrenshealth/ocshcn/index.php.

Arizona Department of Health Services, Health Systems Development.Ofrece programas y servicios para mejorar el acceso a la atención primaria de salud para personas desatendidas y poblaciones vulnerables. Para obtener más información, visite el sitio web en http://www.azdhs.gov/hsd/sfs_provider.htm o llame al 602-542-1219.

AzEIP.El Programa de Intervención temprana de Arizona (AzEIP) es un sistema estatal de apoyos y servicios para familias y niños desde el nacimiento hasta los 3 años con discapacidades o retrasos en el desarrollo. Para más información sobre AzEIP, llame al 602-532-9960, llame gratis al 1-888-439-5609, o visite el sitio en internet en des.az.gov/services/disabilities/developmental-infant. Si los servicios AzEIP son provistos por UnitedHealthcare Community Plan, llame al 1-800-348-4058, o visite el sitio en internet UHCCommunityPlan.com.

AZ Suicide Prevention Coalition.Para cambiar las condiciones que resultan en actos suicidas en Arizona a través de la conciencia, la intervención y la acción. http://www.azspc.org

Los Centros para la Vida Independiente (Centers for Independent Living – CIL) generalmente son organizaciones no residenciales, privadas, sin fines de lucro, controladas por el consumidor, basadas en la comunidad que brindan servicios y defensa por y para las personas con todo tipo de discapacidades. Su objetivo es ayudar a las personas con discapacidades a alcanzar su máximo potencial dentro de sus familias y sus comunidades. Los Centros de Vida Independiente también sirven como una fuerte voz de defensa en una amplia gama de cuestiones. Trabajan para garantizar el acceso físico y programático a la vivienda, el empleo, el transporte, las comunidades, las instalaciones recreativas y los servicios sociales y de salud.


https://www.azdhs.gov/prevention/womens-childrenshealth/ocshcn/index.php

https://www.azdhs.gov/prevention/womens-childrenshealth/ocshcn/index.php

http://www.azdhs.gov/hsd/sfs_provider.htm

http://des.az.gov/services/disabilities/developmental-infant


http://www.azspc.org

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Ability 360 5025 E. Washington St., Suite 200 Phoenix, AZ 85034 Teléfono: 602-256-2245, Llamada gratuita: 1-800-280-2245 http://ability360.org/

DIRECT Center for Independence 1001 N. Alvernon Way Tucson, AZ 85711 Teléfono: 1-800-342-1853 http://directilc.org/

New Horizons Disability Empowerment Center 9400 E. Valley Road Prescott Valley, AZ 86314 Teléfono: 928-772-1266 www.nhdec.org

ASSIST! to Independence P.O. Box 4133 Tuba City, AZ 86045 Teléfono: 928-283-6261, Llamada gratuita: 1-888-848-1449 http://www.assistti.org/

S.M.I.L.E. (Services Maximizing Independent Living and Empowerment) 1929 S. Arizona Ave., Suite 12 Yuma, AZ 85364 Teléfono: 928-329-6681 www.smile-az.org

Tire las drogas AZ (Dump the Drugs AZ).Ubicaciones de entrega de medicamentos de receta: https://azdhs.gov/gis/dump-the-drugs-az/

Centro de participación familiar (Family Involvement Center).El centro de participación familiar es una organización sin fines de lucro dirigida para la familia, la cual fue fundada en 2001. La mayoría de los empleados y la Junta Directiva tienen la experiencia de sus vidas personales en la crianza de niños con desafíos emocionales, conductuales o de salud mental. Los servicios incluyen entrenamiento para padres, recursos y apoyo.

Family Involvement Center 5333 N 7th Street, Suite A-100 Phoenix, AZ 85014

Ayuda para los padres: 602-288-0155 1-877-568-8468 gratuitamente Administración: 602-412-4095 www.familyinvolvementcenter.org

http://ability360.org/

http://directilc.org/

http://www.nhdec.org

http://www.assistti.org/

http://www.smile-az.org

https://azdhs.gov/gis/dump-the-drugs-az/

http://www.familyinvolvementcenter.org

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Servicios de planificación familiar y pruebas de VIH.Comuníquese con su proveedor de atención médica primaria para obtener información sobre planificación familiar y pruebas para VIH/ITS. Para obtener información adicional acerca de los servicios de planificación familiar y las pruebas de VIH, llame a la Oficina de ADHS línea directa de salud para mujeres y niños al 1-800-833-4642 o visite el sitio en internet en www.azdhs.gov/phs/owch/index.htm. Los servicios de planificación familiar y las pruebas de VIH/ITS están disponibles en la familia de Arizona Partnership 602-258-5777 o 1-888-272-5652 o visite el sitio en internet en www.arizonafamilyhealth.org. Planned Parenthood también ofrece pruebas y servicios. Llame al 1-800-230-7526. También puede obtener adicional información de su AHCCCS o plan de salud ALTCS.

Head Start.Head Start es un programa que brinda servicios de salud, educativos, nutricionales, sociales y de otro tipo para niños y familias de bajos ingresos. Los programas de Head Start crean ambientes de aprendizaje que apoyan el crecimiento de un niño en el lenguaje, la alfabetización, las matemáticas, la ciencia, el funcionamiento social y emocional, las artes creativas, y habilidades físicas. Para obtener más información sobre el programa Head Start o para encontrar un programa en su área, llame al 1-866-763-6481 o visite el localizador de Head Start en http://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/hslc/HeadStartoffices.

HealtheArizonaPlus.gov.Obtenga información sobre la cobertura de AHCCCS y solicite en línea en www.healthearizonaplus.gov o llame al 1-855-432-7587 de 7:30 a.m. a 5:00 p.m. de lunes a viernes.

Apoyo para dejar de fumar (Help to Stop Smoking).¿Le gustaría hacer un plan para dejar de fumar? Hay grupos comunitarios de apoyo, tratamiento para dejar de fumar, atención y servicios disponibles para los miembros en http://www.azdhs.gov/prevention/tobacco-chronic-disease/tobacco-free-az/index.php.

O contacte ASHLine Arizona Smokers’ Helpline. 1-800-55-66-222 Para la prescripción para dejar de fumar (Prescription to Quit), ASHLine le devolverá la llamada dentro de tres días. Si está listo para DEJAR DE FUMAR AHORA, no espere, llame ahora mismo al 1-800-55-66-222. www.ashline.org

Servicios de información y referencia.La línea directa del Centro de información para niños puede ayudarlo a encontrar recursos en su comunidad. El número gratuito a través del estado es 1-800-232-1676. Para las personas con pérdida auditiva o discapacidad está disponible, (TTY/TDD) el número es 1-800-367-8939. La línea directa opera de 8:00 a.m. – 5:00 p.m. de lunes a viernes.

http://www.azdhs.gov/phs/owch/index.htm

http://www.arizonafamilyhealth.org

http://eclkc.ohs.acf.hhs.gov/hslc/HeadStartoffices

http://www.HealtheArizonaPlus.gov

http://www.healthearizonaplus.gov

http://www.azdhs.gov/prevention/tobacco-chronic-disease/tobacco-free-az/index.php

http://www.azdhs.gov/prevention/tobacco-chronic-disease/tobacco-free-az/index.php

http://www.ashline.org

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Ayuda legal.www.azlawhelp.org/legalaidlisting.cfm

Viviendas de bajos ingresos.Para información sobre viviendas y refugios para personas de bajos ingresos: https://211arizona.org/

Mental Health America of Arizona (MHAAZ).http://www.mhaarizona.org/ Comuníquese con Mental Health America of Arizona entre semana llamando al 1-480-994-4407, fuera del condado de Maricopa, 1-800-MHA-9277.

Mentally Ill Kids in Distress (MIKID).MIKID mejora la salud conductual y el bienestar de los niños y jóvenes a través de un enfoque centrado en la familia. http://www.mikid.org

Alianza Nacional de Enfermedades Mentales (NAMI).NAMI es la organización de salud mental de base más grande del país dedicada a construir mejores vidas para el millónes de estadounidenses afectados por enfermedades mentales. NAMI.org

Pilot Parents of Southern Arizona (Los padres pilotos del sur de Arizona).Ofrece servicios para niños y adultos con discapacidades del desarrollo y sus familias. Los servicios incluyen capacitación para padres y desarrollo de liderazgo para padres. Para obtener más información, llame al 1-877-365-7220 o al 520-324-3150, o envíe un correo electrónico a [email protected]. www.pilotparents.org.

Raising Special Kids – Centro de información de salud familiar de Arizona.Raising Special Kids es una organización sin fines de lucro de familias que ayudan a familias con niños con discapacidades y necesidades especiales de salud en Arizona. Proporcionan información, capacitación y materiales para ayudar a las familias comprender y navegar por los sistemas de los cuidados. Los padres son apoyados en su desarrollo de liderazgo a medida que aprenden a ver por sus hijos. Raising Special Kids promueve oportunidades para mejorar comunicación entre padres, jóvenes con discapacidades, educadores y profesionales de la salud. Todos los programas y los servicios se proporcionan a las familias sin costo.

http://www.azlawhelp.org/legalaidlisting.cfm

https://211arizona.org/

http://www.mhaarizona.org/

http://www.mikid.org

http://NAMI.org


http://www.pilotparents.org

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Raising Special Kids 5025 East Washington Street, Suite 204 Phoenix, AZ 85034

1-800-237-3007 gratuitamente 602-242-4366 www.raisingspecialkids.org

Opciones residenciales.Vivienda Pública (HUD): https://portal.hud.gov/hudportal/HUD?src=/states/arizona/renting/hawebsites

Programa de viviendas subsidiadas de propiedad privada: http://www.hud.gov/apps/section8

Programa de Vales de Elección de Vivienda: https://portal.hud.gov/hudportal/HUD?src=/states/arizona/renting/hawebsites

Clínicas de tarifa variable (Sliding Fee Clinics).Si un miembro pierde la elegibilidad de AHCCCS, hay clínicas en todo el estado que ofrecen servicios de bajo costo o sin costo alguno. Póngase en contacto con el Departamento de Salud de Arizona para obtener más información.

602-542-1219 https://azdhs.gov/prevention/health-systems-development/sliding-fee-schedule/index.php

WIC.El Programa de Mujeres, Infantes y Niños de Arizona (WIC) brinda a los residentes de Arizona una alimentación nutritiva alimentos complementarios, educación nutricional y referencias. Las personas que usan WIC son mujeres que o bien son embarazada, amamantando o acaba de tener un bebé, así como bebés y niños de hasta cinco años que tienen necesidades nutricionales y llenan los requerimientos de ingresos. Llame a la línea directa de WIC al 1-800-252-5942 para obtener más información.

http://www.raisingspecialkids.org

https://portal.hud.gov/hudportal/HUD?src=/states/arizona/renting/hawebsites

http://www.hud.gov/apps/section8

https://portal.hud.gov/hudportal/HUD?src=/states/arizona/renting/hawebsites

https://azdhs.gov/prevention/health-systems-development/sliding-fee-schedule/index.php

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Vacunaciones (inyecciones)Las vacunas (inyecciones) pueden evitar que usted y su hijo se enfermen en el futuro. Hable con el PCP de su hijo sobre las vacunas que se necesitan y cuándo son necesarias. Debe seguir un horario de vacunación y tenerlo ese horario actualizado cuando visite al doctor de su hijo.

Estos son los elementos esenciales que debe conocer sobre cada una de estas vacunas.

DTaP protege contra la difteria, el tétanos y la tosferina (tos ferina). Requiere cinco dosis durante la infancia y la niñez. Las revacunaciones de DTaP se administran durante la adolescencia y la edad adulta.

HepA protege contra la hepatitis A. Se administra en una serie de dos dosis entre 1 y 2 años.

HepB protege contra la hepatitis B (infección del hígado). La administración de la HepB consiste en una serie de tres vacunas. La primera vacuna se administra en el momento del nacimiento.

Hib protege contra Haemophilus influenzae tipo B. Esta infección solía ser una de las principales causas de meningitis bacteriana. La vacuna Hib se administra en tres o cuatro dosis.

La vacuna HPV protege contra los cánceres causados por el virus del papiloma humano. Los niños de 11 o 12 años de edad deben recibir dos vacunaciones HPV, con una diferencia de seis a 12 meses.

La influenza (gripe) protege contra la gripe. Esta es una vacuna estacional que se administra anualmente. Se pueden administrar vacunas contra la gripe a su hijo cada año, a partir de los 6 meses. La temporada de gripe puede ocurrir de septiembre a mayo.

IPV protege contra la polio y se administra en cuatro dosis.

La vacuna meningococo protege en contra de las bacterias que causan la enfermedad meningocócica. Los niños deben recibir esta vacuna a los 11 o 12 años de edad.

MMR protege contra el sarampión, las paperas y la rubéola (sarampión alemán). MMR se administra en dos dosis. La primera dosis se recomienda para bebés entre 12 y 15 meses. La segunda dosis generalmente se administra entre las edades de 4 y 6 años. Sin embargo, puede administrarse tan pronto como 28 días después de la primera dosis.

PCV protege contra la enfermedad neumocócica, que incluye la neumonía. PCV se administra en una serie de cuatro dosis.

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RV protege contra el rotavirus, una causa importante de diarrea. La RV se administra en dos o tres dosis, dependiendo de la vacuna utilizada.

La vacuna Tdap protege a su hijo en contra de la difteria, el tétano y la tosferina. Los niños deben recibir esta vacuna a los 11 o 12 años de edad.

Varicela protege contra la varicela. La varicela se recomienda para todos los niños sanos. Se administra en dos dosis.

Cuidados para adultos Cuando obtiene cuidados de manera temprana, le ayudará a su doctor a diagnosticar y tratar los problemas de salud y a mantenerlo saludable. Siga el horario abajo anotado para recibir sus cuidados de salud. Su PCP también le dará consejos acerca de cómo mantenerse sano, de cómo alimentarse sanamente y acerca de cómo hacer ejercicio de manera regular.

Horario de cuidados para adulto.

Tipo de Servicio 21 – 64 años de edad 65 o más años de edad

Revisión de la presión sanguínea

Cada año – (pruebas adicionales basadas en su historia clínica)

Cada – año (pruebas adicionales basadas en su historia clínica)

Examen de los pechos Cada año Cada año

Prueba del colesterol Una vez (pruebas adicionales basadas en su historia clínica)

Basadas en su historia clínica

Cáncer colono-rectal Cada año desde los 50 años Cada año

Vacuna contra la gripe Cada año Cada año

Educación acerca de la salud En cada consulta En cada consulta

Prueba para el VIH Pregunte al doctor si tiene riesgo

Pregunte al doctor si tiene riesgo

Inmunizaciones (vacunas) Pregunte al doctor si tiene riesgo


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Tipo de Servicio 21 – 64 años de edad 65 o más años de edad

Mamografía Cada año después de los 40 años o basado en la necesidad médica

Cada año

Papanicolaou Cada año para mujeres de la edad reproductiva

Consulte a su PCP o ginecólogo

Examen físico (sin ropa) Cada año Cada año

Vacuna contra la neumonía Una vez en o después de los 65 años

Examen de próstata Cada año después de los 50 años (pruebas adicionales basadas en su historia de salud)

Cada año

Pruebas para enfermedades sexualmente transmitidas

Al menos una vez durante el embarazo (pruebas adicionales basadas en su historial de salud)


Tdap (tétanos/difteria/ pertusis acelular)

Cada 10 años Cada 10 años

Exámenes de testículos Cada 2 años desde los 18 – 39 años

No es requerido

Pruebas para la tuberculosis Una vez (pruebas adicionales basadas en su historia clínica)


Esas son guías generales. Su PCP puede querer que usted obtenga estos servicios con más o menos frecuencia.

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Decisiones acerca de sus cuidados de salud (Directivas anticipadas)Usted tiene derechos y responsabilidades como miembro de UnitedHealthcare Community Plan. Uno es el derecho para decidir sobre las diferentes opciones para sus cuidados médicos y tratamientos. Para asegurarse de que las decisiones que toma acerca de sus cuidados son seguidas, debe ponerlas por escrito. A este documento se le llama directiva anticipada.

Las directivas anticipadas no son difíciles de redactar. Pueden ser oraciones cortas. Les dicen a los profesionales de la salud lo que usted quiere que se haga si se pone muy enfermo y no puede decirlo usted mismo. Si no puede expresar sus decisiones, un tribunal puede designar a un tutor para tomar decisiones por usted. Ejemplos de directivas anticipadas son el poder notarial y un testamento en vida.

Poder acerca de los cuidados de salud.Es un documente que se extiende para una persona a quien usted le ha dado la autoridad para tomar decisiones de los cuidados médicos en su nombre si usted no puede hacerlo. Estas personas son generalmente un amigo cercano, pariente o cónyuge. A estas personas se les llama “agentes”.

Testamento en vida.Es un documento en el cual usted pone pro escrito el tipo específico de tratamiento(s) acerca de los cuidados médicos que desea o no desea si no pueden ya expresar sus decisiones a su doctor. También puede indicarle a su doctor si debe o no hacer esfuerzos especiales para continuar su vida si está gravemente enfermo.

Dé una copia a su doctor de su poder notarial y del testamento en vida. Guarde una copia para usted. Esas decisiones usted puede cambiarlas en cualquier momento. Si realiza cualquier cambio, asegúrese de que todos tengan una nueva copia.

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UnitedHealthcare Community Plan no puede ayudarlo con estas instrucciones. Los siguientes grupos pueden brindarle información y ayudarlo a redactar instrucciones sobre sus decisiones de atención médica:

En Tucson: Ayuda legal del sur de Arizona Teléfono: 520-623-9465 Fax: 520-620-0443 www.sazlegalaid.org

En todo el estado: Community Legal Services, Inc. 305 South 2nd Avenue P.O. Box 21538 Phoenix, AZ 85036-1538 Teléfono: 1-800-852-9075

Arizona Attorney General: www.azag.gov/seniors/life-care-planning

El Registro de Directivas Anticipadas de Arizona (Arizona Advance Directive Registry) es un registro gratuito que usted puede utilizar para almacenar y consultar electrónicamente, así como sus directivas médicas. Este programa es seguro y confidencial brindando tranquilidad a las personas registradas y a sus familiares y es un fácil acceso a todos los proveedores de atención médica. Para obtener más información, llame al 1-800-458-5842 o visite https://azsos.gov/services/advance-directives.

Miembros DD: Su Coordinador de Apoyo de DDD puede ayudarlo a desarrollar una directiva anticipada. Puede comunicarse con su Coordinador de Apoyo de DDD llamando al 1-844-770-9500, ext. 1.

http://www.sazlegalaid.org

http://www.azag.gov/seniors/life-care-planning

https://azsos.gov/services/advance-directives

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GlosarioAbuso: Causar daño a una persona a propósito. Esto incluye gritos, haciendo caso omiso de la necesidad de una persona, dañar o contacto inapropiado.

Acción: La negación o autorización limitada de un servicio solicitado, incluidos: el tipo o nivel del servicio; la reducción, suspensión o terminación de un servicio previamente autorizado; el rechazo, en forma total o parcial, del pago por un servicio; no brindar un servicio de modo oportuno como especificado por contrato; un contratista que no actúa dentro de los periodos de tiempo especificados por contrato y para los miembros en un área rural con un solo contratista, el rechazo del derecho de obtener servicios fuera de la red del contratista.

Audiencia administrativa: Una audiencia en virtud del A.R.S. Título 41, Capítulo 6, Artículo 10 (también denominada Audiencia Imparcial del Estado).

Apelación: Una queja formal cuando un miembro no está satisfecho con la decisión tomada por UnitedHealthcare Community Plan.

Sistema de Contención de Costos de la Atención Médica de Arizona (Arizona Health Care Cost Containment System – AHCCCS): La agencia estatal que administra los programas de salud y servicios de cuidados médicos cubiertos proporcionados a través de los planes de salud contratados.

Sistema de Cuidados a Largo Plazo de Arizona (Arizona Long Term Care System – ALTCS): Un programa en virtud del AHCCCS que brinda atención médica a largo plazo a los miembros. Los miembros de ALTCS son mayores, con discapacidades físicas o discapacidades del desarrollo.

Servicios auxiliares: Servicios o aparatos que ayudan a las personas con discapacidades sensoriales, manuales o habilidades del habla, para tener la misma oportunidad de participación dentro del plan de salud.

Crisis de salud del comportamiento: Una situación en la que, sin la ayuda inmediata, podría auto-lastimarse o lastimar a otra persona.

Servicios de salud del comportamiento: Servicios de para la salud del comportamiento, pueden incluir manejo de la conducta, terapia y el asesoramiento de grupo, familiar o individual,

Enfermera Partera Certificada (CNM): Es una persona certificada por el American College of Nursing Midwives (ACNM) a través de una examinación nacional para la certificación y están licenciadas en Arizona por el Consejo de Enfermería del Estado de Arizona para practicar en Arizona. Las CNM practican una administración independiente para el cuidado de las mujeres embarazadas y los recién nacidos, ofreciendo cuidados antes del parto, durante el parto y en el posparto, ginecológicos y cuidados para el recién nacido; todo dentro de un sistema de cuidados para la salud que ofrece consultas médicas, administración colaborativa o referencias.

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Copago: Dinero que se le pide a un miembro que pague por un servicio de salud cubierto cuando se brinda el servicio.

Evaluación y tratamientos ordenados por la corte: Una evaluación de la salud mental que se basa en las necesidades del miembro, es solicitada por un hospital, una agencia de salud mental, o una institución de hospitalización. Los tratamientos ordenados por la corte son para un miembro que reúne el criterio establecido y no acepta de manera voluntaria el tratamiento.

Departamento de Seguridad Económica (Department of Economic Security – DES): La agencia estatal que determina si una persona es elegible para Medicaid.

Discapacidad de desarrollo (DD): Este es el plan de salud DDD en el cual está usted inscrito y que le ayuda a obtener los cuidados y servicios de salud, medicamente necesarios, que requiere.

Equipo Médico Durable: Equipo que provee beneficios terapéuticos diseñados principalmente con un propósito médico.

Detección, Diagnóstico y Tratamiento Tempranos y Periódicos (Early Periodic Screening, Diagnostic and Treatment – EPSDT): Un programa de atención médica para los niños de hasta 21 años.

Emergencia: Una situación en que la salud de una persona o la salud de un bebé antes de nacer podrían verse amenazada. La ayuda médica es necesaria de inmediato.

Servicios de ambulancia de emergencia: Servicios de ambulancia para una condición médica de emergencia.

Condición médica de emergencia: Una enfermedad, lesión, síntoma o afección (incluido dolor intenso) que una persona razonable podría esperar que no reciba atención médica de inmediato:

• Poner la salud de la persona en peligro; o

• Poner al bebé de una mujer embarazada en peligro; o

• Causar daños graves a las funciones corporales; o

• Causar daño serio a cualquier órgano o parte del cuerpo.

Transporte para emergencias médicas: Vea Servicios de ambulancia de emergencia.

Cuidados en una sala de emergencia: Son servicios que usted recibe en una sala de emergencias.

Servicios de emergencia: Son servicios para tratar una condición de emergencia.

Excluido: Servicios que AHCCCS no cubre. Los ejemplos son servicios que son:

• Por encima de un límite,• Experimental, o• No son médicamente necesarios

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Servicios excluidos: Vea Excluido.

Fraude: Mentir para recibir beneficios de AHCCCS. Esto incluye mentir sobre información personal para calificar para beneficios de AHCCCS. Los doctores pueden cometer fraude por mentir acerca de los servicios proporcionados y después enviar una factura a AHCCCS.

Centros independientes para partos: Son instalaciones obstétricas ambulatorias, con licencia del ADHS y certificadas por la Comisión de Acreditación de Centros de Maternidad Independientes. Estas instalaciones están atendidas por enfermeras registradas para brindar asistencia con los servicios de labor y parto. Están equipados para la administración de cuidados para el parto y el nacimiento con un bajo riesgo y libre de complicaciones. Estas instalaciones estarán afiliadas y se localizan cerca de un hospital que ofrece cuidados intensos en caso de que surjan complicaciones.

Queja: Una queja que el miembro comunica a su plan de salud. No incluye una queja por la decisión de un plan de salud de negar o limitar una solicitud de servicios.

Habilitación: Servicios para ayudarle a una persona a obtener y mantener sus habilidades y funcionamiento para las actividades de la vida diaria.

Servicios de habilitación y aparatos: Vea Habilitación.

Información de la salud: Factores acerca de los cuidados de la salud del miembro. Esta información debe recibirse o ser creada por UnitedHealthcare Community Plan o un proveedor. Incluye información acerca de la salud física y mental del miembro, así como los pagos por sus cuidados de salud.

Seguro de salud: Cobertura de los costos de servicios de salud.

Acta de la Responsabilidad y Flexibilidad del Seguro Médico (Health Insurance Flexibility and Accountability Act – HIFA): Ofrece cobertura para los cuidados de salud a las familias con o sin hijos que no califiquen para recibir Medicaid.

Embarazos con altos riesgo: Se refiere a embarazos en los cuáles la madre, el feto o el recién nacido estén o se anticipa que estén con un riesgo de morbilidad o mortalidad antes o después del nacimiento del bebé. El alto riesgo se determina empleando los instrumentos para medir la evaluación de los riesgos médicos convencionales de acuerdo al Medical Insurance Company de Arizona (MICA) o el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).

Cuidados de salud en el hogar: Vea Servicios de salud en el hogar.

Servicios de salud en el hogar: Servicios de enfermería, ayuda de salud en el hogar y terapia; y suministros médicos, equipo y electrodomésticos que un miembro recibe en el hogar según la orden de un médico.

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Servicios de hospicio: Servicios de apoyo y comodidad para un miembro que un médico considere que está en la última etapa (seis meses o menos) de vida.

Hospitalización: Ser admitido o permanecer en un hospital.

Cuidados de hospital para el paciente ambulante: Cuidados brindados en un hospital para los cuáles usualmente no se requieren de una estadía por la noche.

Proveedor de la red: Un proveedor de atención médica que tiene un contrato con su plan de salud.

KidsCare: Un programa AHCCCS que cubre los cuidados de salud a niños menores de 19 años. El programa KidsCare es para niños no tienen seguro médico y que no pudieran calificar para Medicaid.

Partera certificada: Una persona autorizada por el Departamento de Servicios de Salud de Arizona (Arizona Department of Health Services – ADHS) que provee servicios para los cuidados de la maternidad de acuerdo a los estatutos de Arizona, (AZ Revised Statutes – A.R.S.) Title 36, Chapter 6, Article 7) y Arizona Administrative Code Title 9, Chapter 16. (Este tipo de proveedor no incluye a las enfermeras parteras certificadas por el Consejo de Enfermería como practicantes de enfermería en partos o como asistentes de doctores licenciados por el Consejo Médico de Arizona.)

Testamento en vida: Un documento en el cual usted especifica los cuidados de salud que desea recibir. El doctor emplea este documento en el caso en que usted no pueda expresar esos deseos personalmente. Incluye tratamientos específicos que usted quiere o no quiere. También puede dar instrucciones a su doctor para que se hagan o no esfuerzos especiales para mantenerlo con vida.

Mamografía: Examen de los senos para detectar el cáncer. Recomendado para mujeres mayores de los 35 años de edad.

Cuidados administrados: Un plan de salud que funciona como un HMO. Los servicios con cobertura son ofrecidos por proveedores que tienen un contrato con el plan de salud.

Cuidados de maternidad: Incluye la identificación del embarazo, atención prenatal, servicios de parto y los cuidados en el posparto.

Coordinación de los cuidados de maternidad: Consiste en las actividades relacionadas a los cuidados de maternidad: determinación de las necesidades médicas o sociales por medio de una evaluación; desarrollo de un plan de cuidados diseñado para esas necesidades; coordinación de las referencias del miembro a proveedores de servicios apropiados y a recursos comunitarios; supervisión de las referencias para asegurar que los servicios se reciban; y revisar el plan de cuidados para conocer cuál sea el apropiado.

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Necesidad médica: Un servicio prestado por un médico o profesional de la salud con licencia que ayuda con el problema médico, detiene la enfermedad o la discapacidad o prolonga la vida.

Miembro: Una persona inscrito en AHCCCS y quien ha seleccionado a UnitedHealthcare Community Plan como su plan de salud.

Red: Doctores, proveedores de atención médica, proveedores de suministros y hospitales quienes están bajo contrato con un plan de salud para brindar servicios para los cuidados de la salud a sus miembros.

Proveedor no participante: Proveedor fuera de la red.

Notificación Adversa de la Determinación de Beneficio: Notificación por escrito al miembro relativa a la acción tomada por el contratista.

Proveedor fuera de la red: Un proveedor de atención médica que tiene un acuerdo de proveedor con AHCCCS, pero no tiene un contrato con su plan de salud. Usted puede ser responsable del costo de la atención de los proveedores fuera de la red.

Proveedor participante: Vea Proveedor de la red.

Servicios perinatales: Servicios médicos para el tratamiento y la administración de pacientes obstétricos y recién nacidos (A.A.C. R9-10-201).

Servicios por un doctor: Servicios para los cuidados de salud ofrecidos por un doctor con licencia.

Plan: Vea Plan de servicio.

Posparto: Es el período que comienza el día del parto y finaliza el último día del mes en que llega el día 57 después del parto.

Atención posparto: Atención médica brindada por un período de hasta 60 días después de la fecha de entrega. Los servicios de planificación familiar están incluidos, si los proporciona un médico o profesional, como se indica en la Política 420 de AMPM.

Poder legal: Documento que le da autoridad a una persona a la cual usted designa para tomar decisiones acerca de su salud cuando usted no pueda hacerlo (generalmente alguien como un amigo, un pariente o su esposo/a).

Practicante: Se refiere a una enfermera practicante certificada en partos, un asistente de doctor y otras enfermeras practicantes. Los asistentes de doctores y las enfermeras practicantes se definen en A.R.S. Titulo 32, Capítulos 25 y 15, respectivamente.

Pre-autorización: Vea Autorización previa.

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Asesoría previa a la concepción: La prestación de asistencia y orientación para identificar/reducir los riesgos sociales y de comportamiento, a través de intervenciones preventivas y de administración, en mujeres en edad reproductiva que pueden quedar embarazadas, independientemente de si han o no planeando en concebir. Este asesoramiento se enfoca en la detección temprana y el manejo de los factores de riesgo antes del embarazo e incluye esfuerzos para influir en las conductas que pueden afectar al feto antes de la concepción. El propósito de la asesoría previa a la concepción es garantizar que la mujer esté sana antes del embarazo. La asesoría previa a la concepción se considera incluida en la visita de cuidados médicos preventivos para mujeres sanas y no incluye pruebas genéticas.

Prima: La cantidad mensual que un miembro paga por un seguro de salud. Un miembro puede tener otros costos de atención que incluyen un deducible, copagos y coseguro.

Cuidados prenatales: Son los cuidados de salud provistos durante el embarazo y se componen de tres componentes principales:

1. Evaluación del riesgo, de manera temprana y continua.

2. Educación de la salud y promoción, y

3. Supervisión médica, intervención y seguimiento.

Receta de medicamentos: Instrucciones por escrito de parte de un doctor para ordenar un medicamento o un tratamiento.

Cobertura de medicamentos de receta: Medicamentos recetados y medicamentos pagados por su plan de salud.

Medicamentos de receta: Medicamentos ordenados por un profesional de la salud y administrados por un farmacéutico.

Doctor de Atención Primaria: Un médico que es responsable de administrar y tratar la salud del miembro.

Proveedor de Atención Primaria (PCP): Una persona que es responsable de la gestión de los cuidados de la salud del miembro. Un PCP puede ser:

• Una persona con licencia como médico alopático u osteópata, o

• Un profesional definido como asistente médico autorizado, o

• Una enfermera practicante certificada.

Autorización previa: Aprobación de un plan de salud que puede ser necesario antes de obtener un servicio. Esta no es una promesa de que el plan de salud cubrirá el costo del servicio.

Proveedor: Una persona o grupo que tiene un acuerdo con AHCCCS para proporcionar servicios a los miembros de AHCCCS.

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Red de proveedores: Doctores, especialistas, hospitales, farmacias y otros proveedores que tienen un contrato para proveer servicios de cuidados de salud a los miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

Referencia: Proceso por el cual su PCP solicita cuidados de salud adicionales para usted de un especialista.

Rehabilitación: Servicios que ayudan a una persona a restaurar y mantener las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria que se han perdido o deteriorado.

Servicios de rehabilitación y aparatos: Vea Rehabilitación.

Autoridad Regional para la Salud Conductual (Behavioral Regional Health Authority – RBHA): Organizaciones dentro de la comunidad, que se conocen como Autoridad Regional para la Salud Conductual (RBHA) que proveen servicios de salud conductual. A los miembros de DD y SMI Opt Out se les asigna a una RBHA dependiendo del área en que vivan. Cada RBHA contrata con una red de proveedores de servicio similar a los planes de salud para ofrecer una variedad de servicios para los cuidados de la salud conductual, programas de tratamiento para adultos afectados por el uso de sustancias, adultos con serias enfermedades mentales y niños con serios disturbios emocionales. Arizona está dividido en tres áreas geográficas de servicio cubiertas por RBHA.

Enfermos mentales graves (Seriously Mentally Ill – SMI): Cualquier persona que no puede llevar a cabo las actividades normales de cada día por las emociones o comportamiento anormal debido a un serio padecimiento mental.

Área de servicio: Un área geográfica, usualmente compuesta de uno o dos condados adyacentes, en donde UnitedHealthcare Community Plan tiene contrato con AHCCCS para proveer servicios de los cuidados de salud con cobertura a los miembros inscritos dentro del UnitedHealthcare Community Plan.

Plan de servicio: Una descripción escrita de los servicios de salud cubiertos y otros apoyos que pueden incluir:

• Objetivos individuales;

• Servicios de apoyo familiar;

• Coordinación de cuidados; y

• Planes para ayudar al miembro a mejorar su calidad de vida.

Sixth Omnibus Budget Reconciliation Act (SOBRA): Una categoría de elegibilidad para mujeres embarazadas y niños de ciertas edades. La elegibilidad se basa en diferentes niveles de Ingresos federales del índice de pobreza. Si usted está embarazada, llame a DES para conocer si es elegible. Llame a su trabajador de caso DES para que le ayude a determinar si cualquiera de sus hijos es elegible.

100

Cuidados especializados de enfermería: Servicios especializados prestados en su hogar o en un hogar de ancianos por enfermeras o terapeutas con licencia.

Necesidades especiales de salud: Miembros que tienen serias condiciones crónicas físicas, de desarrollo o de salud conductual que requieren cierta cantidad o tipo de cuidados especiales de salud.

Especialista: Un médico que practica un área específica de la medicina o se centra en un grupo de pacientes.

RHBA o TRBHA para las tribus: Además de los RBHA, Arizona tiene acuerdos con cinco tribus de Nativos Americanos en Arizona para ofrecer servicios de salud conductual para personas que vivan en las reservaciones.

UnitedHealthcare Community Plan: Un contratista de AHCCCS que provee cobertura para los cuidados de salud. Los servicios cubiertos que se le proveen a usted dependen de la elegibilidad que tenga con AHCCCS y del programa dentro del cual se le están ofreciendo esos servicios.

Cuidados urgentes: Cuidados para una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente grave como para buscar atención inmediata, pero no lo suficientemente grave como para requerir atención en la sala de emergencia.

Mujeres, Infantes y Niños (Women, Infants and Children – WIC): Un programa comunitario que provee alimentos, asesoría de la nutrición y acceso a servicios para la salud a mujeres, infantes y niños de bajos recursos.

101

UnitedHealthcare Community Plan no da un tratamiento diferente a sus miembros en base a su sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional.

Si usted piensa que ha sido tratado injustamente por razones como su sexo, edad, raza, color, discapacidad u origen nacional, puede enviar una queja a:

Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608 Salt Lake City, UTAH 84130

[email protected]

Usted tiene que enviar la queja dentro de los 60 días de la fecha cuando se enteró de ella. Se le enviará la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con la decisión, tiene 15 días para solicitar que la consideremos de nuevo.

Si usted necesita ayuda con su queja, por favor llame al 1-800-348-4058, TTY/TDD 711, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Usted también puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Formas para las quejas se encuentran disponibles en: http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Teléfono: Llamada gratuita, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD)

Correo: U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Si necesita ayuda para presentar su queja, por favor llame a Servicios para Miembros al 1-800-348-4058, TTY/TDD 711.

Se proporcionan servicios para ayudarle a comunicarse con nosotros, tales como otros idiomas o letra grande, sin costo para los miembros. O bien, puede solicitar un intérprete. Para pedir ayuda, por favor llame a Servicios para Miembros del 1-800-348-4058, TTY/TDD 711, de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

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https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

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Miembros de DD:

Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de Derechos Civiles de 1964 (Título VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades de 1990 (ADA) Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973 y la Ley de Discriminación por Edad de 1975, UnitedHealthcare Community Plan prohíbe la discriminación en admisiones, programas, servicios, actividades o empleo basados en raza, color, religión, sexo, origen nacional, edad y discapacidad. UnitedHealthcare Community Plan debe hacer un ajuste razonable para permitir que una persona con una discapacidad participe en un programa, servicio o actividad.

Las ayudas y servicios auxiliares están disponibles a pedido de personas con discapacidades. Por ejemplo, esto significa que, si es necesario, UnitedHealthcare Community Plan debe proporcionar intérpretes de lenguaje de señas para personas sordas, lugares accesibles para sillas de ruedas o materiales impresos ampliados.

También significa que UnitedHealthcare Community Plan tomará cualquier otra acción razonable que le permita participar y entender un programa o actividad, incluso realizar cambios razonables en una actividad. Si cree que no podrá entender o participar en un programa o actividad debido a su discapacidad, háganos saber con anticipación sus necesidades de discapacidad, si es posible.

Para solicitar este documento en un formato alternativo o para obtener más información sobre esta política, comuníquese con: Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-348-4058. Para obtener este documento en otro formato u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con UnitedHealthcare Community Plan.

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AVISOS DEL PLAN DE SALUD SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDADESTE AVISO EXPLICA LA FORMA EN QUE SU INFORMACIÓN MÉDICA SE PODRÁ USAR. CÓMO USTED PUEDE TENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. LÉALO DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1.º de enero de 2019.

Por ley, debemos1 proteger la privacidad de su información de salud (health information, “HI”). Debemos enviarle este aviso. Le informa:

• Cómo podemos usar su información médica.

• Cuándo podemos compartir su información médica con otras personas o entidades.

• Qué derechos tiene sobre su información médica.

Por ley, debemos respetar los términos de este aviso.

La información médica es información sobre su salud o servicios de atención médica. Tenemos derecho a cambiar nuestras políticas de privacidad para manejar la información médica. Si las cambiamos, se lo notificaremos por correo postal o electrónico. También publicaremos el nuevo aviso en este sitio (www.uhccommunityplan.com). Le notificaremos si ocurre una violación de su información médica. Recopilamos y conservamos su información médica para poder realizar nuestras operaciones comerciales. La información médica puede ser oral, escrita o electrónica. Limitamos el acceso a su información médica a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información médica.

Cómo usamos o compartimos su informaciónDebemos usar y divulgar su información médica con:

• Usted o su representante legal.

• Agencias gubernamentales.

Tenemos derecho a usar y compartir su información médica para ciertos propósitos. Esto es necesario para su tratamiento, para el pago de su atención y para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos usar o compartir su información médica de la siguiente forma:

• Para recibir un pago. Podemos usar o compartir su información médica para procesar pagos de primas y reclamaciones. Esto puede incluir la coordinación de beneficios.

• Para tratamiento o administración de la atención. Podemos compartir su información médica con sus proveedores para ayudar con su atención.

• Para operaciones de atención médica. Podemos recomendar un programa de bienestar o manejo de enfermedades. Podemos estudiar datos para mejorar nuestros servicios.

http://www.uhccommunityplan.com

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• Para proveerle información acerca de programas o productos relacionados con la salud. Podemos proveerle información acerca de otros tratamientos, productos y servicios alternativos. Estas actividades pueden estar limitadas por la ley.

• Para los patrocinadores del plan. Podemos proporcionar información acerca de afiliaciones, desafiliaciones y un resumen de su información médica a su empleador. Podemos proporcionarle otra información médica si el empleador limita su uso de forma adecuada.

• Para propósitos de suscripción. Podemos usar su información médica para tomar decisiones de suscripción. No usaremos su información genética para propósitos de suscripción.

• Para recordatorios sobre beneficios o atención. Podemos usar su información médica para enviarle recordatorios de citas e información acerca de sus beneficios de salud.

Podríamos usar o compartir su información de salud de la siguiente forma:

• Según sea requerido por ley.

• A las personas relacionadas con su atención. Puede ser un miembro de la familia en una emergencia. Esto puede suceder si usted no puede aceptar o presentar oposición. Si no puede presentar oposición, usaremos nuestro mejor juicio. Si se permite, después de su muerte, podemos compartir información médica como a familiares o amigos que ayudaron con su atención.

• Para actividades de salud pública. Esto puede realizarse para prevenir brotes de enfermedades.

• Para reportar víctimas de abuso, negligencia o violencia doméstica. Podemos compartirla solamente con entidades que están autorizadas por ley a recibir esta información médica. Puede tratarse de una agencia de servicios sociales o de servicios de protección.

• Para actividades de supervisión de la salud a una agencia autorizada por ley a recibir esta información de médica. Esto puede ser para otorgamiento de licencias, auditorías e investigaciones sobre fraude y abuso.

• Para procedimientos judiciales o administrativos. Para responder a una orden o a una citación judicial.

• Para hacer cumplir la ley. Para localizar a una persona perdida o para informar un delito.

• Para evitar amenazas a la salud o a la seguridad. Puede ser a agencias de salud pública o de aplicación de la ley. Un ejemplo es en una emergencia o un desastre natural.

• Para las funciones del gobierno. Puede ser para uso militar o de veteranos, para la seguridad nacional o para servicios de protección.

• Para indemnización de los trabajadores. Para cumplir con las leyes laborales.

• Para investigación. Para estudiar enfermedades o incapacidades.

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• Para proporcionar información acerca de defunciones. Puede ser para el médico forense o el inspector médico. Para identificar a un difunto, determinar la causa de muerte, o según lo que indique la ley. Podemos proporcionar información médica a los directivos de las funerarias.

• Para trasplantes de órganos. Para ayudar a la obtención, el almacenamiento o el trasplante de órganos, ojos o tejidos.

• Para las instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Con respecto a las personas que están detenidas: (1) para proporcionales atención médica; (2) para proteger su salud y la de otras personas; (3) para la seguridad de la institución.

• Para nuestros socios comerciales en caso de que sea necesario para que le proporcionen sus servicios. Nuestros socios están de acuerdo en proteger su información médica. No se les permite usar la información médica, salvo en conformidad con nuestro contrato con ellos.

• Otras restricciones. Las leyes federales y estatales pueden limitar aún más nuestro uso de la información médica que se enumera a continuación. Nosotros cumpliremos con ls leyes más estrictas que se apliquen. 1. Alcohol y abuso de sustancias

2. Información biométrica

3. Abuso o negligencia de niños o adultos, incluida la agresión sexual

4. Enfermedades transmisibles

5. Información genética

6. VIH/SIDA

7. Salud mental

8. Información de menores

9. Recetas

10. Salud reproductiva

11. Enfermedades de transmisión sexual

Solo usaremos su información médica según se describe en el presente documento o con su consentimiento por escrito. Obtendremos su consentimiento por escrito para compartir sus notas de psicoterapia. Obtendremos su consentimiento por escrito para vender su información médica a otras personas. Obtendremos su consentimiento por escrito para usar su información médica en ciertas listas de correo promocional. Si nos permite compartir su información médica, el destinatario puede seguir compartiéndola. Puede retirar su consentimiento. Para obtener información sobre cómo hacerlo, llame al número de teléfono que figura en su tarjeta de identificación.

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Sus derechosUsted tiene los siguientes derechos.

• Pedirnos que limitemos el uso o la divulgación de su información para operaciones de tratamiento, pago o atención médica. Puede pedirnos que limitemos la divulgación a sus familiares u otras personas. Podemos permitir que sus dependientes soliciten límites. Trataremos de satisfacer su solicitud, pero no tenemos la obligación de hacerlo.

• Pedir comunicaciones de información confidencial de una forma diferente o a un lugar diferente. Por ejemplo, a una casilla de correo (P.O. Box), en lugar de a su casa. Aceptaremos su solicitud si la divulgación de la información podría ponerlo en peligro. Aceptamos solicitudes verbales. Puede cambiar su solicitud. Deberá hacerlo por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo.

• Ver u obtener una copia de cierta información médica. Deberá hacer la solicitud por escrito. Envíela por correo a la dirección que se muestra más abajo. Si mantenemos estos registros en formato electrónico, puede solicitar una copia en dicho formato. Puede pedir que se envíe su registro a un tercero. Podemos enviarle un resumen. Podemos cobrarle las copias. Podemos denegar su solicitud. Si denegamos su solicitud, puede pedir que se revise la denegación.

• Solicitar una enmienda. Si cree que la información médica sobre usted es errónea o está incompleta, puede pedir que sea modificada. Deberá hacer la solicitud por escrito. Deberá dar los motivos por los que se solicita el cambio. Envíe la solicitud por correo a la dirección que aparece a continuación. Si denegamos su solicitud, puede agregar su desacuerdo a su información médica.

• Recibir un resumen de la divulgación de su información médica durante el período de seis años anteriores a su solicitud. Esto no incluirá las divulgaciones de información médica realizadas por los siguientes motivos: (i) Para el tratamiento, pago y operaciones de atención médica; (ii) con usted o con su consentimiento; (iii) con instituciones penitenciarias o de aplicación de la ley. Esta lista no incluirá las divulgaciones para las cuales la ley federal no requiera un seguimiento por parte nuestra.

• Obtener una copia en papel de este aviso. Puede pedir una copia en papel en cualquier momento. También podría obtener una copia en nuestro sitio web (www.uhccommunityplan.com).

http://www.uhccommunityplan.com

107

Cómo usar sus derechos• Para comunicarse con su plan de salud. Llame al número de teléfono que figura en su tarjeta

de identificación. También puede comunicarse con el Centro de atención de llamadas de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.

• Para presentar una solicitud por escrito. Envíela por correo a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Privacy Office MN017-E300 P.O. Box 1459 Minneapolis, MN 55440

• Para presentar una reclamación. Si cree que sus derechos de privacidad han sido violados, puede enviar una reclamación a la dirección mencionada anteriormente.

También puede notificarlo al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (U.S. Department of Health and Human Services). No tomaremos ninguna medida en su contra si presenta una queja.

1 Este Aviso sobre prácticas de privacidad de información médica se aplica a los siguientes planes de salud que están afiliados a UnitedHealth Group: AmeriChoice of New Jersey, Inc.; Arizona Physicians IPA, Inc.; Care Improvement Plus South Central Insurance Company; Care Improvement Plus of Texas Insurance Company; Care Improvement Plus Wisconsin Insurance; Health Plan of Nevada, Inc.; Optimum Choice, Inc.; Oxford Health Plans (NJ), Inc.; Physicians Health Choice of Texas LLC; Preferred Care Partners, Inc.; Rocky Mountain Health Maintenance Organization, Inc.; Symphonix Health Insurance, Inc.; UnitedHealthcare Benefits of Texas, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of California, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare Community Plan of Texas, L.L.C.; UnitedHealthcare Community Plan, Inc.; UnitedHealthcare Insurance Company; UnitedHealthcare Insurance Company of River Valley; UnitedHeathcare of Alabama, Inc.; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Kentucky, Ltd.; UnitedHealthcare of Louisiana, Inc.; UnitedHealthcare of the Mid-Atlantic, Inc.; UnitedHealthcare of the Midlands, Inc.; UnitedHealthcare of the Midwest, Inc.; United Healthcare of Mississippi, Inc.; UnitedHealthcare of New England, Inc.; UnitedHealthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of New York, Inc.; UnitedHealthcare of Pennsylvania, Inc.; UnitedHealthcare of Washington, Inc.; UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc.; UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. Esta lista de planes de salud se completa a partir de la fecha de vigencia de este aviso. Para obtener una lista actualizada de los planes de salud sujetos a este aviso, vaya a: www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es o llame al número que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud.

http://www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es


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Aviso de privacidad de la información financiera

EL PRESENTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN FINANCIERA. LÉALO DETENIDAMENTE.

Vigente a partir del 1.º de enero de 2019.

Protegemos2 su “información financiera personal” (personal financial information, “FI”). La información financiera personal es información no médica. La información financiera personal lo identifica y no está generalmente disponible al público.

Información que recopilamos• Obtenemos información financiera personal a partir de sus solicitudes o formularios. Esto puede

incluir su nombre, dirección, edad y número del Seguro Social.

• Obtenemos información financiera personal a partir de sus transacciones con nosotros u otros. Puede ser información sobre el pago de primas.

Divulgación de la información financieraSolo compartiremos información financiera según lo permita la ley.

Podemos compartir su información financiera para realizar nuestras operaciones comerciales. Podemos compartir su información financiera con nuestras filiales. No necesitamos su consentimiento para hacerlo.

• Podemos compartir su información financiera para procesar transacciones.

• Podemos compartir su información financiera para mantener su cuenta.

• Podemos compartir su información financiera para responder a una orden judicial o investigaciones legales.

• Podemos compartir su información financiera con compañías que preparan nuestros materiales de comercialización.

Confidencialidad y seguridadLimitamos el acceso a su información financiera a empleados y proveedores de servicios. Mantenemos salvaguardas para proteger su información financiera.

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Preguntas sobre este avisoLlame al número de teléfono gratuito del miembro que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud o comuníquese con el Centro de Atención de Llamadas de Clientes de UnitedHealth Group al 1-866-633-2446, o TTY 711.

2 Para los propósitos de este Aviso de privacidad de la información financiera, “nosotros” o “nos” se refiere a las entidades que aparecen enumeradas en la nota al pie de la página 1, desde la última página de Avisos del plan de salud sobre las prácticas de privacidad, además de las siguientes filiales de UnitedHealthcare: AmeriChoice Health Services, Inc.; CNIC Health Solutions, Inc.; Dental Benefit Providers, Inc.; gethealthinsurance.com Agency, Inc.; Golden Outlook, Inc.; HealthAllies, Inc.; LifePrint East, Inc.; Life Print Health, Inc.; MAMSI Insurance Resources, LLC; Managed Physical Network, Inc.; OneNet PPO, LLC; OptumHealth Care Solutions, Inc.; Optum Women’s and Children’s Health, LLC; OrthoNet, LLC; OrthoNet of the Mid-Atlantic, Inc.; OrthoNet West, LLC; OrthoNet of the South, Inc.; Oxford Benefit Management, Inc.; Oxford Health Plans LLC; POMCO Network, Inc.; POMCO of Florida, Ltd.; POMCO West, Inc.; POMCO, Inc.; Spectera, Inc.; UMR, Inc.; Unison Administrative Services, LLC; United Behavioral Health; United Behavioral Health of New York I.P.A., Inc.; United HealthCare Services, Inc.; UnitedHealth Advisors, LLC; UnitedHealthcare Services LLC; y UnitedHealthcare Services Company of the River Valley, Inc. Este Aviso de privacidad de la información financiera solo tiene vigencia donde se requiere por ley. Específicamente, no se aplica para (1) productos de seguros médicos en Nevada ofrecidos por Health Plan of Nevada, Inc. y Sierra Health and Life Insurance Company, Inc.; u (2) otros planes de salud de UnitedHealth Group en estados que proveen excepciones. Esta lista de planes de salud se completa a partir de la fecha de vigencia de este aviso. Para obtener una lista actualizada de los planes de salud sujetos a este aviso, vaya a: www.uhc.com/es/privacy/entities-fn-v2-es o llame al número que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud.


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ESTE AVISO LE DESCRIBE CÓMO PUEDE USARSE Y DIVULGARSE INFORMACIÓN MÉDICA ACERCA DE USTED Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ESTA INFORMACIÓN.

POR FAVOR, REPÁSELO CON ESMERO.Fecha de Vigencia: el 23 de septiembre de 2013

Prácticas de confidencialidad: El Sistema de Contención de Costos de Cuidado de Salud de Arizona (AHCCCS), y la Administración de Grupos de Atención de Salud (HCGA) se esfuerzan para mantener la privacidad de su información de salud. El presente aviso le explica cómo y cuándo AHCCCS usa, comparte y protege su información de salud. También le explica sus derechos a la privacidad respecto a su información de salud. Si alteramos la manera que usamos, compartimos o protegemos su información, le enviaremos un otro aviso sesenta (60) días antes de cualquier cambio.

También debe recibir un aviso parecido de su Plan de Salud y de cado uno de sus médicos u otros proveedores de atención de salud avisándole de cómo se usa, se comparte y se protege su información. Los avisos deben decirle cómo quejarse con el Plan de Salud o el proveedor de atención de salud tocante a cualquier problema que tenga en cuanto a la privacidad de su información.

Uso, compartición y protección de su información de salud: AHCCCS sólo puede usar o compartir su información de salud cuando hay que hacerlo para realizar nuestro trabajo, tenemos que compartir su información para administrar el programa de AHCCCS y prestarle la atención necesaria, y asegurar que se pague a los proveedores de atención de salud. Cuando compartimos su información de salud con su Plan de Salud o proveedores de atención de salud, éstos deben mantener la privacidad de ella. Cuando compartimos su información de salud con alguien más que nos ayuda a administrar AHCCCS, requerimos que éste prometa por escrito que mantendrá la privacidad de su información.

Pediremos, usaremos y compartiremos su información de salud a fin de decidir si pagamos la atención, o no, y para averiguar que recibe la atención adecuada. Por ejemplo, los médicos y enfermeras que nos trabajan podrían mirar el plan de tratamiento de su médico para asegurar que necesite la atención recibida.

AHCCCS y la administración de grupos de atención salud usarán y compartirán su información para:• Decidir qué pagar al plan de salud.

• Pagar a su plan de salud y proveedores de atención de salud.

• Coordinar el pago por la atención. Usamos y compartimos su información para asegurar que se pague la atención que se debe pagar, que no se pague atención que otra compañía de seguro de salud debe pagar, y que no se pague a su proveedor de atención de salud más de una vez.

• Coordinar su atención. Compartimos información con su plan de salud de AHCCCS, otros planes de salud, sus médicos y otros proveedores de atención de salud para coordinar su trabajo y darle a usted la mejor atención de salud.

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• Evaluar el rendimiento de proveedores de atención de salud y planes de salud. Podríamos usar parte de su información para evaluar los servicios proporcionados por su plan de salud, médicos y otros proveedores de atención de salud. Por ejemplo, repasamos registros médicos hospitalarios para evaluar la calidad de la atención recibida en el hospital.

• A veces damos información a nuestros abogados, contadores y consultantes para ayudar a administrar el programa correcta y eficientemente y para identificar y procesar el fraude y el abuso del programa.

• Podríamos usar su información para mandarle por correo información útil de cómo seleccionar un plan de salud, sobre cambios en la atención de salud que recibe, exámenes médicos gratis e información de protección del consumidor.

• Si determinamos que AHCCCS ya no puede pagar su atención de salud, podríamos compartir parte de su información con el gobierno federal para que le ayuden a hallar otro seguro de salud. Hasta pueden ayudarle a pagar otro seguro de salud.

• A veces compartimos información con entidades u organismos del gobierno que proveen beneficios o servicios más allá del seguro de salud dado el caso que usted nos diga que dichos beneficios y servicios le interesan.

El programa puede divulgar su información de salud a:• Entidades de Salud Pública para actividades tales como detener el avance de una enfermedad o

reportar problemas con drogas o artículos médicos.

• Las fuerzas del orden público y otras agencias del gobierno, si usted es víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica.

• Otras entidades de gobierno responsables por la administración del Programa de Medicaid, tales como el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y su Oficina de Derechos Civiles.

• En casos jurídicos y audiencias administrativas cuando la ley nos lo exige.

• A médicos forenses, médicos legistas y directores de funerales para que hagan su trabajo.

• Organizaciones involucradas en la donación y trasplante de órganos, y las que rastrean enfermedades contagiosas y cáncer.

• Grupos, por ejemplo, universidades permitidas por la ley de hacer investigaciones usando su información.

• Para prevenir una amenaza grave a la salud y seguridad de la persona o del público.

• Fuerzas armadas si es o ha sido militar.

• Correccionales o las fuerzas del orden público si está recluido en la cárcel o prisión para mantener la salubridad y seguridad de las cárceles y prisiones.

• Programas de compensación laboral que pagan lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.

• Fuerzas del orden público o seguridad nacional e inteligencia para proteger al Presidente y a otros según la ley exige.

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AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD DE AHCCSS

Su derecho a la privacidad:No se comparte su información de salud sin su permiso escrito a excepción de lo enumerado aquí y en caso de que la ley lo exija. Puede permitir que otros tengan su información de salud al llenar el Formulario de Autorización de Divulgar de AHCCCS, y puede revocar por escrito dicho permiso en cualquier momento. Por ejemplo, necesitamos su permiso escrito para:

• Usar o compartir su información de salud con fines comerciales;

• Compartir sus notas de sicoterapia;

• Vender su información de salud.

Puede revocar dicho permiso en cualquier momento al escribir a AHCCCCS a la dirección abajo. No podemos usar ni compartir su información genética para tomar decisiones sobre el seguro de salud.

TODO PETICIÓN QUE SE HAGA A AHCCCS TIENE QUE HACERSE POR ESCRITO

Otros derechos sobre su información de salud incluyen:• Ver y recibir copias de sus registros. Se le puede cobrar una cuota por sacarle una copia de

sus registros.

• Pedir cambiar o corregir sus registros si piensa que están equivocados. Debe darnos el motivo por el cual nos pide cambiar los registros.

• Obtener una lista de las veces que hemos compartido su información. Dicha lista no incluye las veces que compartimos la información para ayudar con su tratamiento, pagar a sus médicos y otros proveedores de atención de salud, o ayudar a compañías como su plan de salud a administrar su negocio. La lista no incluye información proporcionada a usted o a su familia directamente, ni información compartida a raíz de su permiso escrito.

• Aviso de Incumplimiento: Si AHCCCS usa o comparte su información de salud incorrectamente, le avisaremos pronto.

• Restringir el uso y la divulgación de su información de salud. Usted debe decirle a AHCCCS cuál información no quiere que se comparta y con quién no quiere que se comparta. AHCCCS no tiene que conformarse con su petición.

• Revocar el permiso que dio a AHCCCS de compartir su información. Si revoca el permiso, eso no afecta la información ya compartida.

• Escoger cómo nos comunicamos con usted: De cierta manera o en cierto lugar.

• Presentar una queja si no está de acuerdo con la manera en que AHCCCS usó o compartió su información.

• Obtener una copia impresa de este aviso en cualquier momento.

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TODO PETICIÓN QUE SE HAGA A AHCCCS TIENE QUE HACERSE POR ESCRITO Cómo comunicarse con AHCCCCS sobre sus derechos a la privacidad: Mande todo formulario, petición y correspondencia escritos por correo a:

AHCCCS Administration ATTN: Privacy Officer 701 East Jefferson, MD 6200 Phoenix, AZ 85034

El Oficial de Privacidad posiblemente no le deje mirar, copiar o alterar sus registros. Si no, se le mandará una carta de explicación avisándole de cómo pedir que dicha decisión se revise. Sabrá presentar una queja a ASHCCCS o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU.-Oficina de Derechos Civiles.

Cómo presentar una queja: Puede presentar una queja a AHCCCCS o al Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. – Oficina de Derechos Civiles.

Mande su correspondencia a: O a:

AHCCCS Administration Region IX, Office for Civil Rights ATTN: Privacy Officer Medical Privacy, Complaint Division 701 East Jefferson, MD 6200 U.S. Department of Health and Human Services Phoenix, AZ 85034 90 – 7th Street, Suite 4-100 San Francisco, CA 94103

Para más información: En caso de preguntas al respecto, comuníquese, por favor, con el Oficial de Privacidad de AHCCCCS.

AHCCCS puede cambiar sus Prácticas de Privacidad. Cualquier cambio corresponde únicamente a la información que ya tenemos y la que posiblemente se reciba después. Podrá ver una copia de cualquier nuevo aviso en la Oficina de Administración de AHCCCCS o en nuestro sitio WEB. Puede pedir una copia del aviso actual en cualquier momento o buscarla en línea en www.azahcccs.gov.

Para comunicarse con AHCCCS, llame al: 602-417-4000 de los códigos de área de 480, 602 and 623. De otros lugares en el estado, llame al 1-800-654-8713.

http://www.azahcccs.gov

114

UnitedHealthcare Community Plan 1 East Washington Phoenix, AZ 85004

UHCCommunityPlan.com

1-800-348-4058

Recuerde, siempre estaremos listos para responder a cualquier pregunta que tenga. Solo necesita llamar a Servicios para Miembros al 1-800-348-4058. Usted también puede visitarnos en internet en la dirección: UHCCommunityPlan.com.

Nosotros estamos aquí para servirle.



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