E N C U E S T A a I o s O k ~ ~ b ~ b i n o s y &u6 kablw;

d e C A L I F O R N I A

&I J ~ b l e s Modulo Principal

Una Encuesta para la Secundaria

Esta es una encuesta sobre tus conductas, experiencias y actitudes relacionadas con tu escuela, tu salud y tu bienestar. Incluye preguntas sobre el uso del alcohol, el tabaco y otras drogas; sobre las conductas de intimidation y violencia.

No tienes que responder estas preguntas, per0 tus respuestas nos ayudaran mucho a mejorar 10s programas escolares y de salud. Tendrhs la oportunidad de responder si has hecho o no has hecho algunas de estas cosas.

No escribas tu nombre en esta forma ni en la hoja de respuestas. No te identifiques a ti mismo(a) de ninguna otra manera.

Marca todas tus respuestas en la hoja de respuestas. Llena bien las casillas redondas con un laipiz #2. No escribas en la encuesta. Marca solamente una respuesta, a menos que te indiquen "Marca todas las respuestas que se apliquen!'

En esta encuesta, se te pregunta sobre cosas que puedes haber hecho durante distintos periodos de tiempo, como durante toda tu vida (por ejemplo, jalguna vez has hecho tal cosa?), o en 10s ultimos 12 meses o en 10s ultimos 30 dias. Cada pregunta brinda una inforrnacion distinta. Por favor, presta atencion a1 period0 de tiempo sobre el cual te estan preguntando.

iGracias por completar esta encuesta!

California Healthy Kids Survey 0 2 0 13 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M 17 - Fa11 2073-Spring 20 14 Core Module

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41~6h6h05 bJ '$?"1lA6l~hw~ E N C U E S T A a I o s d e C A L I F O R N I A

5a[~dable~ M6dulo Principal

Comienza escribiendo el nornbre de tu escuela en laparte superior de tu hoja de respuestas.

1. Llena la burbuja para la letra "A."

2. Llena la burbuja para la letra "G."

A continuation, nos gustaria obtener inforrnacion sobre ti.

3. iCuantos aiios tienes? A) 10 afios o menos B) 11 afios C ) 12 aiios D) 13 aiios E) 14 aiios

4. i A quC sexo perteneces? A) Masculino B) Femenino

5. iEn que grado estas? A) 60 grado B) 70 grado C) 8 O grado D) 90 grado E) 100 grado

6. iEres de origen Hispano o Latino? A) No B) Si

7. ~ C u a l es tu raza?

A) Indio-American0 o Nativo de Alaska B) Asiatico C ) Negro o Afro-American0

F) .15 aiios G) 16 afios H) 17 aiios I) 18 aiios o mAs

F) l logrado G) 120 grado H) Otrogrado I) No hay grados

D) Hawaiano Nativo o Isleiio del Pacifico

E) Blanco

F) Mestizo (dos razas o mas)

California Healthy Kidssurvey 02073 CA Dept. of Ed. MiddleSchool Questionnaire Version M17 - F~ll2073-Spring2014 Core Module

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E N C U E S T A a I o s ~ ~ W ~ ~ X L ~ O S 4fIA.6 kd.6 L ~ A G 3 c l e C A L I F O R N I A

5 ~ \ 1 ~ d ~ ~ l e s Modulo Principal

8. Si eres Asiitico o Isleiio del Pacifico, jque grupos te describen mejor? (Marca todas las respuestas que se apliquen.) Si eres Asiitico ni Isle60 del Pacifico, marca "A. No se aplica a mi.)

A) No se aplica a mi; yo no soy Asiatico H) Coreano ni IsleAo del Pacifico I) Laosiano

B) Indo-Asiatico J) Vietnainita C) Cainboyano K) Nativo de Hawai, Guamano, D) Chino Sarnoano, Tahitiano, o algdn otro E) Filipino grupo dc Islefios del Pacifico

F) Hmong 6 ) Japoiles

L) Otro grupo Asiatico

9. jCuPl es el grado mhs aIto de educacion que termiilaron tus padres? (Marca el nivel acacke'mico del que estudio mas tiempo en la escuela, ya sea tu madre o tu padre.)

A) No termino la preparatoria

B) Se gradu6 de la preyaratoria

C) Fue a1 colegio per0 no terminaron la carrera de cuatro aiios D) Se graduo del colegio E) No se

10. Durante 10s ultimos 12 meses, jcorno describirias la mayoria de las calificaciones que recibiste en la escueIa?

A) Casi puras As F) Csy Ds B) As y Bs 6 ) Casi puras Ds C) Casi puras Bs H) Casi puras Fs D) Bsy Cs E) Casi yuras Cs

11. Durante 10s ultimos 12 meses, jcuhntas veces faltaste a la escuela o a aIguna clase? A) Oveces D) Una vez por mes B) 1-2veces E) Una vez por semana C) Unas pocas veces F) Mas de una vez por semana

California Healthy Kids Survey 02013 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M17 - Fa112013-Spring 2014 Core Module

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E N C U E S T A a I o s QLWL~ML~O(OS GIML ~ A L I I M ( o s 9 d e C A L I F O R N I A

5altcd~bles M6dulo Principal

12. En 10s 6ltimos 30 dias, faltaste a la escuela por alguna de las siguientes razones? (Marca todas las respuestas que se apliyuen)

A) No se aplica a mi; no falt6 nunca a la H) Quise pasar tiempo con amigos que escuela no van a la illisma escuela

B) Enfermedad (sentirme fisicamente I) Quise usar alcohol o drogas enfermo), incluyendo problemas con J) Estaba atrasado con la tarea escolar o tu respiracion o con tus dientes no estaba preparado para una prueba

C ) Me senti nluy triste, desesperanzado, o un proyecto de la clase

ansioso, estresado o enojado I<) Estaba aburrido o sin interCs en la D) No dormi lo suficiente escuela

E) No me senti seguro en la escuela L) Estaba suspendido F) Tuve que trabajar M) Otra raz6n

G ) Tuve que cuidar o ayudar a un pariente o amigo

iQud tan de acuerdo o en desacuerdo estas con las siguientes frases? Ni de

Acuerdo Muy cn En ni cn Dc Mu} dc

Desacuerdo Desacirerdo 1)esacilerdo Acuerdo Acuerdo

13. Me siento cerca de las personas en esta escuela. A B C D E 1.4. Estoy contento de estar en esta escuela. A B C D E

15. Me siento parte de esta escuela. A B C D E

16. Los maestros en esta escuela tratan a 10s A B C D E alumnos en forma justa.

17. Me siento seguro en mi escuela. A B C D E 18. Hago un gran esfuerzo para asegurarme de A B C D E

hacer bien mi trabajo escolar.

19. Hago un gran esfuerzo en la escuela porque me A B C D E interesa mi trabajo escolar.

20. Hago un gran esfuerzo por entender nuevas A B C D E cosas en la escuela.

21. Siempre estoy tratando de hacer mi trabajo A B C D E escolar cada vez mejor.

California Healthy Xids Survey 02013 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M 17 - Fall20 13-Spring 20 14 Core Module

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E N C U E S T A a I o s Gkuolwobs % ~ o h ~ ~ l w ; 9 d e C A L I F O R N I A

5~luAable;

Modulo Principal

Por favor, marca en tu hoja de respuestas qu6 tan CIERTA sientes que es cada una de las frases siguientes que tratan con tu ESCUELA y con las cosas que

podrias hacer ahi.

En mi e<sczsela, hu.y 11n ~~mestro o ~rruestra o algz4n otro ndulto ... No Es

Cierto en hl~soluto

22. que realmente se interesa por mi. A 23. que me dice cuando hago algo bien. A

24. que se da cuenta cuando no estoy presente. A 25, que siempre quiere que ponga mi mayor esfuerzo A

en lo que hago.

26. que me escucha cuando tengo algo que decir. A 27. que Cree que tendre exito en la vida. A

Un i'oco Bastante Cierto Cierto Muy Cierto

B C D B C D B C D B C D

No Es Cierto en Un Poco Bastar~te Absoluto Cierto Cierto Muy Ciel-to

28. hago actividades interesantes. A B C D 29. ayudo a decidir cosas tales como actividades o A B C D

reglas en la clase.

30. hago cosas que tienen un impacto. A B C D

California Healthy Kids Survey 0 2 0 13 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M 17- Fa112013-Spring 2014 Core Module - 5 -

E N C U E S T A a I o s ~ ~ L ~ L A L b s y &-IA~IML b s

d e C A L I F O R N I A

5~l~dabies M6dulo Principal

Las siguientes preguntas son sobre el uso de alcohol, tabaco, marihuana y otras drogas, incluyendo pildoras o medicamentos para "drogarte7' o por razones que

no Sean mCdicas (sin la orden de un rnkdico).

Toma en cuenta las siguientes definiciones. Lh trago de AI,COHOI, o una behida alcolihlica significa tomar una lata o botella de tainano regular de cerveza o de "cvine cooler;' una copa de cino, una behida mixta o un vasito de licor.

l,as preguntas relacionadas con el alcohol no incluyen uiios pocos sorbos de vino por razones religiosas.

DROGA signiiica cualquier substancia que no sea alcohol ni babaco, incl~yendo pildoras )I medicainentos, que tomes para intoxicarte (o drogarte, poiierte "high'; ponerte hasta atras, o estar 'kargado'o "stoned" o yerdido) o por razoiies distilitas a la razbn por la que fue recetada por un medico.

Durante tu !,ins, jcuhntas veces lras zcsado o yrobado las siguientes substarrcias sin las odenes de tct doctor?

0 1 - 7 3 4.a6 Mis Vececes \!ez Veces Veces leces Veces ------

31. Un cigarrillo, aunque sea una o dos probadas A B C D E F 32. Un cigarrillo entero A B C D E F 33. Tabaco en polvo ("dip': "chew': o "snuff': como A B C D E F

Redman", Sl<oarM, o Beechnut'")

34. Un cigarrillo electr6nico o algun otro aparato que A B C D E F emane nicotina

35. Una bebida completa de alcohol (como una lata de A B C D E F cerveza, una copa de vino, un "wine cooler" o un vaso pequeiio con licor)

36. Marihuana ("pot': mota, "grass': "hash") A B C D E F 37. Inhalantes (cosas que hueles, aspiras o respiras A B C D E F

para drogarte, como pintura, pegamento, aerosoles, gasolina, "poppers': gases)

38. Derbisol (DB, "derbs': "dirt")

California Healthy Kids Survey 0 2 0 13 CA Dept. o f Ed. Middle School Questionnaire Version M 17 - Fall201 3-Spring 20 14 Core Module

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E N C U E S T A a I o s / i k I A d ~ 6 b ~ %~6kA6h~G 9 d e C A L I F O R N I A

~ A [ I A A A ~ [ ~ G Modulo Principal

Dlri-ante tu vida, dcuhntas veces has estaclo ...

0 1 2 3 4 a 6 Mlis Veces Vez \lcces Veces Veces Vcces ------

39. muy borracho o enfermo despues de beber A B C D E F alcohol?

40. intoxicado o "high" (cargado, "stoned o perdido) A B C D E F por haber usado drogas?

41. borracho o intoxicado ("high) con drogas en las A B C D E F Qreas que son propiedad de la escuela?

Como curilltos afios tenias 1api.imei.n vcz que totnaste o usastf algzdtra de estns cosns?

i\ilos de Edad 10 o 180

Nunra hIcnos I1 12 13 14 15 16 17 L4as ---------- 42. Tomaste una bebida alcoholica A B C D E F G H I J

completa (y no solamente uno o dos traguitos)

43. Fumaste todo o parte de un A B C D E F G H I J cigarrillo

44. Usaste tabaco en polvo o algun A B C D E F G H I J otro product0 de tabaco

45. Usaste marihuana o "hash A B C D E F G H I J (hachis)

46. Usaste alguna otra droga o A B C D E F G H I J pildora ilegal para drogarte

Dui-ante 10s iilti~ios 30 dia.7, dcuantas dim has usado ...

47. cigarrillos? 48. tabaco en polvo (como "chew" o "snuff")? 49. un cigarrillo eIectr6nico o algun otro aparato que

emane nicotina?

50. una bebida alcoh6lica? 51. cinco o mas bebidas alcoh6licas seguido, es decir

dentro de un par de horas?

52. rnarihuana ("pot': grifa, mota, "grass': ''hash'; "bud")?

53. inhalantes (cosas que hueles, aspiras o respiras para drogarte)?

0 Dias

A A A

1 2 3 -9 Dia Dias Dias ---

10- 19 Dias

20 - :30 Dias

California Healthy Kids Survey 02013 CA Dept of Ed. Middle School Questionnaire Version M17 - Fall20 13-Spring 20 14 Core Module

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E N C U E S T A a I o s iih~6L6ln05 y Gi~6lnd LLd;

d e C A L I F O R N I A

&I Jwbles

Modulo Principal

54. alguna otra droga, pildora o medicamento para drogarte o por alguna otra razon que no sea una razcin mCdica

Durante los ziltiilros 30 dias, jcurirrtos dias etr las areas que son propiedadde la escuela ... 0 I 2 3-9 10-19 20-30

Dias Dia Dias Dlas Dias Dias ------ 55. fumaste cigarrillos? A B C D E F 56. usaste tabaco sin humo? A B C D E F 57. tomaste por lo menos un trago de alcohol? A B C D E F

58. fumaste marihuana? A B C D E F 59. usaste alguna otra droga, lnedicina o pildora ilegal A B C D E F

para drogarte?

~ G i a n t o riesyo corren las personas (le hacerse daiio a si mismas fisicamente o de algulia otra inanera, cumzdo hacetl lo siguiente?

60. Fuman cigarrillos de vez en cuando A B C D 61. Fuman 1-2 paquetes de cigarrillos cada dia A B C D 62. Toman alcohol de vez en cuando A B C D 63. Toman cinco o mas bebidas alcoholicas una o dos A B C D

veces por semana

64. Fuman marihuana de vez en cuando A B C D 65. Fuman marihuana una o dos veces por semana A B C D

~ Q c e tan dlfzcil es para los estr~diuntes de tzcgtudo obtener las sig~dientes szibstancius si ellos realmerrte las quiet.e~r?

66. Cigarrillos 67. Alcohol 68. Marihuana

hlu); Bastante Bastante Muy No Dificil Llif'icil FBcil Ficil S&

A B C D E A B C D E A B C D E

69. iQuC piensas de alguien de tu edad que fuma una o mas cajetillas de cigarrillos a1 dia?

A) Ni lo apruebo ni lo desapruebo B) Lo desapruebo un poco C) Lo desapruebo mucho

California Healthy Kidssurvey 02073 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M77- Fa112073-Spring 2074 Core Module

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E N C U E S T A a I o s ~ L Z ~ L I A ~ ~ Q S j ~ ~ u L , ~ ~ A L % s d e C A L I F O R N I A

51 J a b l e s Modulo Principal

70. En tu vida, jcuantas veces has inanejado un carro despuCs de haber bebido alcohol, o has estado en un carro que conducia un amigo que estuvo bebiendo alcohol?

A) Nunca R) 1 vez C) 2 veces D) 3 a 6veces E) 7 veces o mas

Las siguientes preguntas son sobre la violencia, la seguridad, el acoso y la intirnidacion en la propiedad de la escuela.

71. ~ Q u C tan seguro te sientes cuando estas en la escuela? A) Muy seguro B) Seguro C) Ni seguro ni inseguro D) Inseguro E) Muy inseguro

72 . En una semana normal jcuantos dias estis en casa despuks de clases sin un adulto presente, por lo menos una hora?

A) Nunca B) I dia C) 2dias D) 3 dias E) 4 dias F) 5 dias

California Healthy Kids Survey 02013 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M17- Fall2013-Spring 2014 Core Module

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E N C U E S T A a I o s h~6bLA6 bG 3 hlA6h6.b~

d e C A L I F O R N I A

511 J a b l e s L

M6dulo Principal

Etz los ziltirizos 12 ~les~s,cuuntns luxes, eli las ureas que son propieclad de la escuelu ... Ocurrib en ireas que son propiedad cle la escuela

4 0 Mis 0 k'eces 1 '20 3\;eces \'pees

73. te han empujado, hecho a un lado con un empujon, A B C D o fuiste cacheteado, golpeado o pateado por alguien que no bromeaba?

74. has tenido miedo de que alguien te golyee? A B C D 75. has estado en una pelea fisica? A B C D 76. has sido victima de rumores o mentiras dafiinas A B C D

sobre ti?

77. has sido victiina de bromas, comentarios o gestos A B C D de tip0 sexual?

78. has sido victima de burlas debido a tu aspect0 o por A B C D tu manera de hablar?

79. has sido victima del rob0 o dafio intencional de tu A B C D propiedad, como tu automovil, ropa o libros?

80. te han ofrecido, vendido o dado alguila droga A B C D ilegal?

81. has daiiado intencionalmente la propiedad de la A B C D escuela?

82. has llevado contigo una pistola?, A B C D 83. has llevado contigo cualquier otra arina (como una A B C D

navaja o cuchillo o macana o palo)?

84. te han amenazado o lastimado con un arma (una A B C D pistola, una navaja o cuchillo, o una macana o palo, etc.)?

85. has visto a alguien cargando una pistola, una navaja A B C D o cuchillo, o alguna otra arma?

86. te han amenazado con hacerte daiio o lastimarte? A B C D 87. se han burlado de ti, te han insultado o te han A B C D

puesto algun apodo ofensivo?

California Healthy Kids Survey 02013 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M17- Fa112073-Spring 2014 Core Module

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E N C U E S T A a I o s % . I A ~ ~ L A ~ b s y & M ~ ~ A & ;

d e C A L I F O R N I A

5~ I ~ d ~ b l e s Mddulo Principal

D ~ i r a ~ t e 10s zi1timo.s 12 meses, ,jcudi~~tas veccs, en las areas quesovz propiedad de la escz~elc~,~uiste acosndo o i~tinzidadopora~qzma de 1ns.sigzrientes rnzones? ('lii fuiste intimidado si te en1 put jaron, te pegaron, te amenazaron, te dijeron nombres ofensivos, se burlaron de ti o te hicieron otras cosas desagradables ya sea fisicas o verbales, repetidas veces o en forma grave. No es intimidacion cuando dos alumnos que tienen aproximadameilte la misma fuerza discuten o pelean.)

4 o btBs 0 \!eces 1 z 7 0 3 Veces k c e s

88. Por tu raza, origen Ctnico o nacionalidad A B C D 89. Por tu religion A B C D

90. Por tu sexo (por ser hombre o mujer) A B C D 91. Porque eres gay o lesbiana o alguien pens6 que lo A B C D

eras

92. Por una discapacidad fisica o mental A B C D 93. Por cualquier otra razon A B C D

94. Durante 10s ultimos 12 meses, jcuantas veces 10s otros estudiantes hablaron ma1 de ti o dijeron mentiras acerca de ti a travb del Internet (por medio de Facebook", Myspace'", correo electronico, mensajes a1 instante)?

A) 0 veces (nunca) B) l v e z C) 2 a 3veces D) 4 o mas veces

95. jTe consideras miembro de una pandilla? A) No B) Si

96. Durante 10s ultimos 12 meses, jalguna vez te sentiste tan triste y desesperado casi todos 10s dias durante dos semanas o mas, que dejaste de hacer tus actividades de costumbre?

A) No B) Si

97. jDesayunaste hoy? A) No B) Si

98. iCuantas preguntas respondiste honestamente en esta encuesta? A) Todas B) La mayoria C) Solamente algunas D) Casi ninguna

California Healthy Kids Survey C2013 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M17- fa112013-Spring 2014 Core Module

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E N C U E S T A a I o s % M L ~ I A ~ ~ O ~ y ~ U L ~ L [nag

d e C A L I F O R N I A

4~1l1~dable s L

M6dulo Principal

99. iEsta tu padre, madre o tutor actualmente en el servicio militar (EjCrcito, Armada Naval, Marina, Fuerza ACrea, Guardia Nacional o en las Reservas)?

A) No R) Si C) NO se

100. iCuales de las siguientes respuestas te describen mejor? (.Marta todas las respuestas que se ap liquen.)

A) Heterosexual (te atrae el sexo opuesto)

B) Gay o lesbiana o bisexual C) Transexual D) No estoy seguro E) No deseo responder

California Healthy XidsSurvey 02073 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M 77- Fa112073-Spring 2074 Core Module

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Gtwlw~ ko.; y h u ~ h ~ ~ l n s E N C U E S T A a I O S 5~114d~ibleti d e C A L I F O R N I A

Physical Health & Nutrition Module

SUPPLEMENT 1

Esta secci6n contiene mas preguntas sobre la actividad f isica, la dieta y la salud general.

En 10s ziltinzos /'dias, icucintos dias ...

W1. hiciste ejercicios o alguna actividad fisica por lo A B C D E F G H menos 20 minutos, lo cual te hizo sudar y respirar agitadamente? (Por ejemplo: baloncesto, futbol (soccer), correr, natation, bicicleta dpida, baile movido, o una actividad aerobica similar.)

W2. participaste en una actividad fisica por lo menos A B C D E F G H durante 30 minutos que no te hicieron sudar y respirar agitadamente? (Por ejemplo: caminar rhpido, bicicleta lenta, tirar canastas, patinar, recoger hojas y trapear pisos.)

W3. hiciste ejercicios para fortalecer o tonificar tus A B C D E F G H musculos'! (Por ejemplo: hacer lagartijas, abdominales o levantar pesas.)

Durnnte Ins ziltinzns 24 horns (ayer), ~czidntas veces,.. Numero de Veces

5 0

W4. bebiste leche o comiste yogurt (en cualquier forma, A B C D E F incluyendo con cereal)?

W5. bebiste un refresco o soda? A B C D E F W6. bebiste jugos de fruta 100% naturales, como de A B C D E F

naranja, manzana, o uva'? (No se cuenta el ponche, I<ool-Aid, bebidas deportivas y bebidas con sabor a fruta.)

W7. comiste papas francesas, fritas u otras papas fritas? A B C D E F W8. comiste fruta? (No se cuenta el jug0 de fruta) A B C D E F W9. comiste verduras? (Incluye ensaladas y papas sin freir) A B C D E F

W10. iAlguna vez te ha dicho tu doctor o tu padre, madre o guardian que tienes asma? A) No

B) Si

C) Nose

California Healthy Kids Survey 0 2 0 13 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M 17 - Fall 201 3-Spring 2014 Physical Health &Nutrition Module

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J

E N C U E S T A a 1 0 s !id~dhb tes d e C A L I F O R N I A

Physical Health & Nutrition Module SUPPLEMENT 1

W11. iCuPles de las siguientes acciones estas tratando de hacer en relacion con tu peso?

A) Perder peso

B) Subir de peso

C) Mantener el mismo peso

D) No estoy tratando de hacer nada relacionado con mi peso

Diirante 10s iiltirnos 30 dias, ihiciste n lg~~nn de las siguientes cosasp~rra yerderpeso o para dejar de szcbir &peso?

So Si W12. Hiciste ejercicio A B N'13. Ingeriste menos alin~entos, menos calorias o aliinentos A B

bajos en grasa

W14. Dejaste de comer por 24 horas o mas (lo cual tambikn se llama ayunar)

W15. Tomaste cualquier pildora dietktica, polvos o liquidos A sin el consejo de un doctor (No incluyas productos que reemplaza11 las comidas, como Slim Fast.)

W16. Vomitaste o tomaste laxantes A B

W17. iC6mo describes tu tu peso?

A) Muy por debajo del peso adecuado D) Un poco pasado de peso

B) Un poco por debajo del peso adecuado E) Muy pasado de peso C) Cerca del peso adecuado

W18. En un dia normal de escuela, jcuintas horas ves la television o te entretienes con juegos de video?

A) No veo la television en un dia normal de D) 2 horas escuela E) 3 horas

B) Menos de 1 hora F) 4 horas

C) 1 hora G) 5 horas o mas

W19. Durante 10s ~iltimos 12 meses, jen cuintos equipos de deportes jugaste? (Incluye los equipos

patrocinados por la escuela y cualquier otro equipo de deportes.) A) 0 equipos C) 2 equipos IS) lequipo D) 3 equipos o mas

Wf20. ~ Q u C tan seguido te pones el cinturon de seguridad cuando viajas en un automovil conducido por otra

persona?

A) Nunca D) La mayor parte del tiempo B) Casi nunca E) Siempre C) A veces

California Healthy Kids Survey 02013 CA Dept of Ed. Middle School Questionnaire Version M17- Fall2013-Spring 2074 Physical Health &Nutrition Module

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J E N C U E S T A a I O S Sal~da~lfi~ c i e C A L I F O R N I A

Physical Health & Nutrition Module SUPPLEMENT 1

W21. A1 usar tu bicicleta en 10s ultimos 12 meses, jcuintas veces te pusiste el casco?

A) No anduve en bicicleta en 10s ultimos D) A veces me puse el casco 12 meses E) La mayoria de las veces me puse el

B) Nunca me puse el casco casco

C) Casi nunca me puse el casco F) Siempre me puse el casco

W22. En una semana promedio, jcuintos dias participas en una actividad fisica en tu clase de educacion fisica

(P.E. o gimnasia)?

A) 0 dias D) 3 dias

B) 1 dia E) 4 dias

C) 2 dias F) 5 dias

W23. Durante una clase promedio de educacion fisica (P.E.), jcuintos minutos realmente pasas haciendo

ejercicios o practicando deportes?

A) Yo no tom0 clases de Educacicin Fisica D) 21 a 30 minutos

B) Menos de 10 minutos E) Miis de 30 minutos

C) 10 a 20 minutos

W24. Durante 10s ultimos 12 meses, jalgun doctor te hizo una examinacion regular cuando no estuviste

enfermo(a) o lastimado(a)?

A) No

B) Si

W25. Durante 10s ultimos 12 meses, jviste a un dentista para que te examinara 10s dientes, para que ie 10s

limpiara o para que te 10s arreglara?

A) No

B) Si

W26. Durante 10s ultimos 7 dias, jcuintos dias tomaste una vitamins?

A) 0 veces D) 5 a 6 dias B) 1 a 2 dias E) Diariamente

C) 3 a4dias

W27. Durante 10s ultimos 12 meses, jhas tenido un episodio o ataque de asma?

A) No B) Si

W28. Durante 10s ultimos 12 meses, jalguna vez has tenido tos, apreton del pecho, dificultad para respirar o silbidos en el pecho tan grave que no pudiste terminar una frase?

A) No B) Si

California Healthy Kids Survey 02013 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M17 - Fall2013-Spring 2074 Physical Health & Mutrition Module - 3 -

%UL~ML k o ~ y %ULLLLG E N C U E S T A a 1 0 s 5 ~ ~ l ~ d ~ b l e s d e C A L I F O R N I A

Physical Health & Nutrition Module SUPPLEMENT 1

W29. Durante 10s ultimos 12 meses, ;has estado en la sala de emergencia o te tuviste que quedar en el hospital

a causa de tos, apret6n del pecho, dificultad para respirar o silbidos en el pecho'?

A) No B) Si

W30. Durante 10s ultimos 12 meses, ihas usado un medicamento (inhalador o maquina de respiraci6n) para

tratar tos, apreton del pecho, dificultad para respirar, o silbidos en el pecho?

A) No R) Si

W31. Durante 10s ultimos 30 dias, jmas o menos cuhntos dias has tenido tos, apret6n del pecho, dificultad

para respirar, o silbidos en el pecho sin cont~w las veces que tuviste catarro o gripe? A) Nunca

B) 2 dias o rnenos por semana

C) Mas de 2 dias por semana, pero no diario D) Diario

W32. Durante los ultimos 30 dias, jmas o menos cu6ntas noches has tenido tos, apreton del pecho, dificultad

para respirar o silbidos en el pecho sin contar las veces que tuviste catarro o gripe?

A) Nunca

B) 2 noches o menos en 10s ultimos 30 dias

C) 3 o 4 noches en 10s 6ltimos 30 dias

D) Mas de 4 noches en 10s 6ltimos 30 dias, per0 no todas las noches

E) Todas las noches o casi todas las noches

California Healthy Kids Survey 0 2 0 13 CA Depr. of Ed. Middle Shoo1 Questionnaire Version M 17- Fall2013-Spring 2014 Physical Health & Nutrition Module

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J E N C U E S T A a I O S L/ 4~1~d&les d e C A L I F O R N I A

Physical Health & Nutrition Module

SUPPLEMENT 1

iCu6nt0 mides sin tus zapatos puestos?

Escribe tu estatura en pies y pulgadas en las casillas de la forma de respuestas y rellena las burbz~jas.

Por ejemplo:

Si mides 4 pies 9 pulgadas, contestarias la pregunta como se ~nuestra a continuacion:

Si mides 5 pies 0 pulgadas, contestarias la pregunta como se muestra a continuaci6n:

Feet Inches 4

~Cuanto pesas sin tus zapatos puestos?

Feet Inches

9

Escribe tupeso en las casillas de la forinti de respuesttis y rellena las burbujas.

5 El (ol El El 0 El

Por ejemplo:

0

Si pesas 87 libras, contestarias la pregunta como se muestra a continuacion:

El -

Si pesas 102 libras, contestarias la pregunta colno se muestra a continuacion:

California Healthy Kids Survey 02013 CA Dept. of Ed. Middle School Questionnaire Version M17- fa112013-Spring 2014 Physical Health & Nutrition Module

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