Viernes Médico

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y bartonelosis aguda en HuarazAutores:

Douglas López de GuimaraesDepartamento de Medicina del Hospital "Víctor Ramos Guardia" de Huaraz - MINSA.

Profesor Asociado de la Universidad "Santiago Antunez de Mayolo", Ancash.

Julio Menacho LópezHematólogo Clínico.ProfesorAsociadode la Universidad

"Santiago Antunez de Mayolo", Ancash.

Rafael Norabuena PenadilloDepartamentode GinecologíayObstetriciadelHospital"VíctorRamosGuardia"de Huaraz.

ProfesorAsociadode la Universidad"SantiagoAntunez de Mayolo",Ancash.Olaf Romero Solórzano

Hospital de Carhuaz. Profesor de la Universidad "Santiago Antunez de Mayolo", Ancash.

Objetivo: Estudiarparte delcompromisohematológicode la Enfermedad de Carrión que se observa del 9% al11% en el Callejón de Huaylas-Ancash.

Métodos: Se reportan cuatro casos de bartonelosis agu-da asociada a púrpura trombocitopénica observados enel Hospital "VRG" de Huaraz. Loscasos se confirmaronmediante el frotis positivo para Bartonella en sangreperiférica. El estudio de médula ósea; 'que se hizo entres casos, lo realizó un hematólogo calificado.

Resultados: Loscuatro casos estudiados procedían de lazona endémica; tres eran nativos y uno vivíacinco añosen el lugar. Laedad varió entre 14 y 33 años; el tiempode enfermedad, entre 14 y 30 días; el índice parasitarioestuvo entre 2 y 62%. Se presentaron con anemia, fie-bre, epistaxis, petequias y púrpura; dos casos hicieronictericia y hepatoesplenomegalia. La Hb varió entre 5,6y 9.7 g/di; el recuento de leucocitos entre 6000 a46 000/mm3 y las plaquetas entre 5000 a 20 000 /mm3.ElTest de Coombs directo, células L.E.y VIHfueron ne-gativos. Dos casos hicieron compromiso multisistémicocon reactantes de fase aguda positivos y estuvieron muygraves, los otros dos casos evolucionaron sin mayorescomplicaciones y no requirieron transfusión sanguínea.No se detectaron infecciones sobreagregadas. En los trescasos el aspirado reveló una médula ósea hipercelulary con hiperplasia megacariocítica, un caso con hierromédular ausente yotro con síndrome hematofagocíticomédular. No hubo fallecidos.

Conclusión: En la bartonelosis hemática aguda elcompromiso hematológico puede presentarse comosíndrome purpúrico y trombocitopenia periférica severa

asociado a compromiso inflamatorio multisistémico,pero también puede observase un curso clínico menostórpido y con buena evolución.

Palabras claves: Bartonelosis aguda, púrpura, trom-bocitopenia.

Intraducclón

La bartonelosis humana o enfermedad de Carrión esuna enfermedad infecciosa causada por Bartonellabacilliformis, bacteria aeróbica intracelular, pleomórfica,cocobacilar gramnegativa, que se transmite al hombremediante la picadura de insectos alados hematófagosdel género Lutzomyia, los que se encuentran distri-buidos en las áreas verrucógenas del Perú, Ecuador yColombia(1,2).En el Perú, la bartonelosis humana tienetres formas clínicas de presentación: la forma hemáticaaguda, crónica verrucosa y la bacteriemia crónica asin-tomática(3).

La forma hemática aguda, bartonelosis aguda o enfer-medad de Carrión en fase aguda es la única que producemortalidad; se caracteriza porque luego de un periodode incubación variable de 7 a 210 días, se presenta confiebre anemia severa, cefalea, dolor musculoesquelético,ictericia, astenia, hepatoesplenomegalia y cambios enel estado mental; relacionadoa un estado de inmuno-supresión transitoria(3.4.5).Los pacientes se encuentranbacteriémicos, el parasitismo puede alcanzar el 100%de eritrocitos y con el tratamiento antibiótico, la ma-yoría evoluciona hacia un proceso de curación dondese resuelve la sintomatología, mejora el estado clínicoy desaparece la bacteriadel frotis de sangreperiférica(forma no complicada).

En 1984, un estudio sobre enfermedad de Carrión, he-cho en Huaraz, definió complicación tanto a las deriva-das por la misma enfermedad, como a las producidas porinfecciones agregadas(6).Enel primer grupo se consideraaquel evento que forma parte de la historia natural de laenfermedad y por lo tanto tiene la misma etiología; enelsegundo grupo se consideraaquellaenfermedad queobedece a otra etiología. Algunos pacientes evolucionanen forma tórpida, incluso siendo Bartonella negativo enel frotis de sangre periférica, con aparición de nuevossíntomas y signos clínicos que comprometen a diferen-tes órganos y sistemas corporales (forma complicada).Se observa la presencia de nuevos procesos infecciosossobreagregados y/o reactivación de infecciones latentes(complicación infecciosa). Otros casos evolucionan a unproceso patológico caracterizado por un estado infla-matorio persistente en la cual no se aíslan gérmenes,se afectan diversos órganos de la economía, puedeconducir al compromiso multisistémico y falla multior-gánica (complicación no infecciosa)<7,8,9).Las complica-ciones infecciosas y no infecciosas pueden coexistir enun mismo paciente. En la bartonelosis hemática agudalas complicaciones se presentan entre el 49% al 67%de casos; del 33% al 35% son de tipo infeccioso y del17% a132% son complicaciones no infecciosas, siendola letalidad hospitalaria entre 8,8 y 9,2 %(7,8).

Daniel A. Carrión relata en el diario que escribió sobresu enfermedad, la presencia de hemorragias petequialesen la piel; nota que le aparecieron manchitas sanguíneascomo picadura de pulga en la nariz, entre las cejas y enla sien derecha durante los días 22 y 24 de setiembrede 1885, y que hacia el día 27 desaparecieron poco apOCdlO).Odriozola(l1)menciona que en la fiebre gravede Carrión las hemorragias no son escasas, siendo laepistaxis la más frecuente y que puede ser tan abun-dante como para poner en peligro la vida del paciente;asimismo, observa que las petequias son frecuentes y seles ve en el vientre y en el pecho, con más frecuel'1ciaenel cuello, en la cara y en los miembros. Inicialmente sepensó que las petequias se transformaban en pequeñasverrugas y que la epistaxis se producía por la presenciade verrugas en la cavidad nasal(12).Rickettss señala quefue Malo quien primero distinguió las petequias de laverruga puntiforme de la piel y demostró que los casoscon púrpura tienen una trombocitopenia constante(12).Desde entonces, la púrpura trombocitopénica asociada abartonelosis hemática aguda ha sido un signo ominosode la enfermedad, hacía prever un proceso infecciosograve y de evolución tórpida.

También en nuestro medio durante el ejercicio de lapráctica médica diaria, observamos una presentaciónclínica de la enfermedad de Carrión en fase agudaasociada a síndrome purpúrico y trombocitopenia, porlo que hicimos un breve reporte inicialsobre el tema(13).Pero este hecho no es reciente: en 1988 hallamos queel 9,2% (12/121) de casos con bartonelosis aguda en

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el Hospital de Huaraz hicieron síndrome purpúrico y en1997, un estudio hecho en niños del Hospital de Caraz,reportó que el1 0,7% (9/84) presentó petequias(8, 14). Anivelde los elementos formes de la sangre, este procesoinfeccioso se presenta con anemia hemolítica y reacciónleucoeritroblástica en sangre periférica; sin embargo,en la serie megacariocítica el compromiso es menor.El presente reporte se refiere al síndrome purpúrico ytrombocitopenia periférica asociado a bartonelosis en sufase hemática aguda, y tiene por objeto mostrar que estecompromiso hematológico no significa necesariamenteenfermedad grave complicada.

Pacientes y métodosSe reportan cuatro casos de Bartonelosis aguda asociadaa púrpura trombocitopénica observados en el Hospital"Víctor Ramos Guardia" de Huaraz-MINSA (3100 m).Este hospital ac;túa como centro de referencia para todala zona sierra de Ancash. Loscasos reunieron los criteriosde bartonelosis aguda confirmada mediante frotis posi-tivo de sangre periférica; además de síndrome purpúricoy trombocitopenia severa. Elestudio de médula ósea,que se realizó en tres pacientes, fue hecho por un he-matólogo clínicocalificado. Para una mejor compresiónpresentamos un resumen de cada caso estudiado.

Caso 1: Varón de 26 años de edad, natural de Limaprocedente de Carhuaz donde vive hace 5 años, trans-portista. Refierehace 30 días dolor osteomuscularenregión lumbar y muslos, palidez progresiva, disnea, dolorabdominal, cefalea, postración, fiebre, ictericiay coluria.Tratado en el Hospital de Yungay con ciprofloxacino portres días, luego lotransfierena Huarazel 12-03-98, porsíndrome mieloproliferativo. Se le observa somnoliento,pálido, febril, con ictericia de piel y mucosas, petequiasen brazos, tórax, paladar blando, subcrépitos pulmona-res y hepatoesplenomegalia dolorosa. En la evoluciónhace epistaxis severa, edema de miembros inferiores ysacro, síndrome pleuroparenquimal derecho, hepatoes-plenomegalia y ascitis (ecografía), hipoalbuminemia,efusión pericárdica posterior con disfunción sistólica enel límite inferior normal (ecocardiograma). VIH,Coombsdirecto y células L.E.negativos. El 14-03-98 se realizóel estudio hematológico que en la sangre periféricamuestra anemia leve, bartonelosis cocobacilar 28%,reacción mieloblástica y trombocitopenia severa. Mé-dula ósea hipercelular, hiperplasia eritroide y megaca-riocítica, maduración normal, histiocitosis reactiva concitofagocitosis de hematíes, normoblastos, leucocitosy plaquetas; concluyendo en anemia hemolítica porbartonelosis aguda y trombocitopenia periférica. Recibiótratamiento con transfusión sanguínea (tres unidades),ceftriaxone, cloranfenicol, dexametasona, soportemédico y de enfermería. El 27-03-98 salió de alta ydiez días después acudió a control por consultorio:asintomático. Este caso se catalogó como bartonelosis

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aguda gravecomplicada,con trombocitopenia severa,anasarcay síndromeictérico.

plasmafrescocongelado,penicilina,cloranfenicoly cef-triaxona, hidrocortisona,soporteventilatorio mecánicoconventiladorvolumétricoy apoyodeenfermería.Salióde alta el 18-02-99. Estefue un caso de bartonelosisaguda gravecomplicada,con trombocitopenia severa,anasarca,compromiso renal, pulmonar, neurológico ycardiovascular.

Caso 2: Mujer de 33 años, natural y procedente deCarhuaz, casada,ama de casay agricultora, iletrada,quechuahablante.Desdehace16 díaspresentamalestargeneral,fiebre,palidezprogresivay dolorabdominal,fuevista en el Hospitalde Carhuazpor bartonelosisaguda(Hb:8g/dl, frotis: positivo para Bartonella, IP: 41%), Caso 3: Mujer de 14 años, natural y procedente derecibió cloranfenicol y penicilina sódica por 12 días, Caraz, soltera, estudiante. Refierehace dos semanasendovenoso,el cuadroclínicomejora;perodesdee122- malestargeneral, cefalea,alza térmica y escalofríos;la01-99 nuevamentese reagudiza,presentadonáuseas, madre lo atribuye a resfrío común y le administra dosvómitos, dolor abdominal difuso, ictericiay oliguria. La tabletas de antalgina (metamizol), con lo que refieretransfieren a Huarazpor abdomen agudo quirúrgico, mejoría.Unasemanadespuéspresentapetequiasy he-sepsisabdominal (plastrón apendicularV5.perforación matomasen todo el cuerpo,luegohaceepistaxis(aprox.tífica)y bartonelosisgravecomplicadaresistente.Mujer 400 mi), por lo que acude al Hospitalde Carazdondealerta,hipotensa,taquicárdica,polipneica,febril, pálida, le realizanHb: 11,7 g/di, Plaquetas:20,000/mm3,frotisictérica, deshidratada,edema de miembros inferiores, negativo para Bartonella. Le administran prednisona;dolor abdominal difuso moderado, hepatoespleno- como no mejora, la transfieren a Huarazel 06-03-03.megaliayascitis, petequiasen tórax y abdomen. En la Sele observalúcida, pálida, afebril, no edemas,no ic-evoluciónhaceepistaxismasiva,hematomas,anasarca, tericia, no adenopatías,lesionespetequialesen brazos,hipoalbuminemia, retención nitrogenada (urea: 81, tórax, abdomen, miembrosy mucosaoral, hematomascreatinina 3 mg/dl), hepatoesplenomegalia y ascitis espontáneos;no hepatoesplenomegalia,no sangrado(ecografía),derrame pericárdicoposterior con función vaginal. Debido a la anemia (Hb:7,7 g/di), trombocito-sistólica conservaday fracción de eyección en 60% peniaseveray frotis negativo paraBartonella,seindicó(ecocardiograma),bradicardiasinusalque respondea estudio hematológico, dado que no pudo pagar susla atropina, compromiso neurológico (desorientación, exámenesordenados. Estese realizó el 12-03-03; enrigidez de nuca, hiperreflexiay Babinskyderecho), e sangreperiféricaseobservóBartonellacocobacilar6%,hipoxemiarefractariapersistente(Pa02:55mmHg).VIH, anemia (Hb: 8,2 g/di), reticulocitos en 10,2%, I.P.M.:Coombsdirectoy célulasL.E.negativos.Nosehizoestu- 3,77 Y plaquetas en 131 000/ mm3. La médula óseadio de médulaósea.Seadministró sangre(6 unidades), fue hiperceluar,hiperplasiamegacariocíticay mieloide

Tabla 1

Púrpura trombocitopénica y bartonelosisaguda en Huaraz: Algunos datos clínicos y de laboratorio

DATOSCLíNICOSI LABORATORIO1 CASO1 1, CASO2 CASO3 CASO4

Procedencia Carhuaz Carhuaz Caraz Carhuaz

Edad(años)Isexo 261M 33/F 14/F 221M

TiempodeenfermedadI días 30 16 14 15

Frotis:índiceparasitario 62% 41% 6% 2%

Formabartonelósica Bacilar Cocobacilar Cocobacilar Cocoide

Fiebrey anemia sí sí sí sí

Epistaxissevera sí sí sí si

PetequiaslPúrpura sí sí sí sí

Presenciadeictericia sí sí no no

Hepatoesplenomegalia sí sí no no

Hemoglobina(g/dl) 5,6 9.7 7.7 8,9

Recuentodeleucocitoslmm3 46000 6000 9500 20200

Recuentodeplaquetaslmm3 19000 8000 20000 5000

Albúminaséricamenor3g/dl sí sí no no

Aglutinaciones neg. neg. neg. neg.

V.s.G.mm/h(Westg.) 72 50 14 12

P.CR.(cualitativo) +++ +++ Nosehizo neg.

Compromisomultisístémico sí sí no no

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Tabla 2

Púrpura trombocitopénica y bartonelosisaguda en Huaraz: Estudiodel aspirado de la médula ósea

ESTUDIOMÉDULAOSEA CASO1 CASO2 CASO3 CASO4

con hierro médular ausente; concluyendo en trombo-citopenia periférica asociada a Bartonella, anemia he-molítica por bartonelosis aguda y deficiencia de hierroasociada. Se continúa tratamiento con prednisona: 1,5mg/kg/día, después seagregó ciprofloxacino; no sepudotransfundir porque no hizo el depósito. Salió de altael 17-03-03. Este caso se catalogó como bartonelosisaguda asociada a trombocitopenia, sin otra complica-ción concomitante.

Caso 4: Varón de 22 años, natural y procedente deCarhuaz, soltero, estudiante. Refieredesde hace 15 días

malestar general, sensación de alza térmica y doloresosteomusculares; hace 4 díasse agrega epistaxis de mo-derada intensidad y sangrado de encías; un día despuéspresenta lesiones petequiales en miembros superiorese inferiores, acude al Hospital de Carhuaz de donde estransferido al Hospital de Huaraz, ingresando por emer-gencia, el día 03 de julio del 2005. Niega antecedentesde alergias ni discrasias sanguíneas, no exposición apesticidas, no enfermedades crónicas previas. Estuvorecibiendo prednisona durante dos días en Carhuaz.Varón lúcido, afebril, hemodinámicamente estable, noictericia, no edemas ni adenopatias. Se observan lesio-nes petequiales en miembros superiores e inferiores,en paladar blando y equimosis en brazo derecho; nohepatoesplenomegalia. Debido a la anemia (Hb:8,9g/di), trombocitopenia severa (8000 plaquetas/m¡n3)y frotis negativo para Bartonella, se indicó estudio he-matológico. Este se realizó el 06-07-05, observándoseen sangre periférica Bartonella forma cocoide 2%, Hb:9,27 g/di, reticulocitos en 5,8%, IPM: 2,0 y plaquetas en5000/mm3. La médula ósea fue hipercelular, hiperplasiamegacariocítica leve, serie mieloide con número de cé-lulas y maduración normal, y hierro médular presente;concluyendo en trombocitopenia periférica y anemiahemolítica moderada por bartonelosis aguda. Recibiótratamiento con prednisona, ceftriaxone, amoxicilina/ácido clavulánico y no se realizó transfusión sanguínea.Salió de alta el 18-07-05 con Hb: 12,6 g/di, plaquetas en400 000/mm3 y frotis de sangre periférica para Barto-nella negativo. Estecaso se catalogó como bartonelosisaguda asociada a púrpura trombocitopénica, sin otracomplicación concomitante.

El aspirado de la médula ósea se hizo en los tres casosa los dos, seis y tres días posterior al ingreso; respec-

tivamente. Sólo en el caso 3, el hierro médular estuvoausente. En los tres casos estudiados se concluyó enanemia hemolítica por bartonelosis aguda y trombo-citopenia periférica.

Discusión

Ricketts, entre 1938 a 1943, estudió 30 casos de ane-

mia en pacientes. con bartonelosis hemática aguda yhalló que el 26, 7~/ohizo trombocitopenia con púrpuray hemorragia externa; observó que estas hemorragiaseran transitorias y tuvieron una duración no mayor dedos semanas, siendo paralela a la caída en el recuen-to de plaquetas(12).En dicho estudio, la letalidad fue73,3% y en el 6,7% de casos, la muerte se atribuyó ala púrpura trombocitopénica(12). Luego, en un estudioclínico publicado en 1949, se menciona que la tenden-cia hemorrágica puede manifestarse con petequias,equimosis, epistaxis, hemorragia gingival, hematemesiso melena; señalando que en los casos con púrpura hayuna trombocitopenia constante(15).Datos más recientesmuestran que en dos series hechas en Lima, se reportótrombocitopenia de un 7,3% al 20,7% de casos (16.

17).En el Cusca, durante el brote epidémico de 1998,un reporte inicial lo halló en el 19% de casos(18).En elCallejón de Huaylas-Ancash, se observó trombocito-penia asociada a bartonelosis aguda en 9 al 11% depacientes (8.14).Aunque se ha mencionado que anasarcay petequias se asociaron significativamente con morta-lidad(7),y que la trombocitopenia es signo de infecciónsevera(19);nuestra observación inicial es algo diferentea lo mencionado.

La trombocitopenia es un signo de enfermedad cuyaexpresión clínica es el síndrome purpúrico (20).En estetrabajo observamos la presencia de síndrome purpúricoy trombocitopenia severa periférica asociado a enferme-dad de Carrión en fase hemática aguda, en dos contex-tos clínicos. Los casos 1 y 2 ocurrieron en presencia deun proceso infeccioso severo que evolucionó a un cua-dro clínico de suma gravedad, asociado a compromisomultisistémico inflamatorio con hipoalbuminemia, VSGy PCR elevados (Tabla 1). En cambio los casos 3 y 4 nohicieron otra complicación detectable, inicialmente sepensó que estábamos ante un cuadro de púrpura trom-bocitopénica idiopática, hasta que tuvimos el estudiohematológico que fue diagnóstico; aun sin transfusión

Celularidad Hipercelular No se hizo Hipercelular Hipercelular

Megacariocitos Hiperplasia ------------. Hiperplasia Hiperplasia

Hierromédular Presente ------------- Ausente Presente

Histiocitofagocitosis Presente --------.---- Ausente Ausente

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sanguínea los pacientes evolucionaron favorablemente.No hubo fallecidos. Es probable que este cuadro clíni-co dependa principalmente de la buena y adecuadarespuesta inmunológica del huésped afectado, ante lalesión bacteriana.

Elrecuento de leucocitos estuvo dentro del rango repor-tado en un estudio previO<8),es frecuente la leucocitosis(51,9%) Y la leucopenia es rara (3,1%). Al parecer laintensidad de la anemia, el índice de parasitemia en elfrotis y la forma bacteriana predominante, no influyensobre el pronóstico; tal vez es importante el número debacterias que se observan en cada eritrocito infectadodurante la evolución y la respuesta inmunológica me-diada por citocinas. La anemia es de tipo hemolítico yse desarrolla en muy corto tiempo; como respuesta a lamayor destrucción hemática se produce hiperplasia deltejido eritropoyético de la médula ósea, el esfuerzo enla producción de eritrocitos puede ser hasta seis vecesmayor de lo normal, por lo que los glóbulos rojos salenal torrente circulatorio inmaduros (reticulocitosis), demayor tamaño que los normales (macrocitosis), ycon de-ficiente cantidad de hemoglobina (hipocromía)(21,22).Odriozola en 1898 menciona haber examinado la mé-dula de los huesos, constatando signos evidentes deproliferación activa de los elementos hemopoyéticos<11).Se ha señalado que Carballo en 1911 estudió la médulaósea y describió una hiperplasia absoluta eritromieloideque caracteriza a la fase hemática aguda(23).Urteaga en1948 reportó 32 pacientes con bartonelosis aguda aquienes practicó 79 punciones esternales; en el estudiode la médula ósea evidenció una hiperplasia absolutade todos los elementos celulares, con un predominiode la serie eritroblástica sobre la mieloide y linfoide, yque es más intensa cuanto más severa es la anemia(24).Posteriores trabajos han confirmado que la respuesta dela médula ósea en la bartonelosis aguda muestra hiper-plasia medular a predominio de las series eritroide y me-gacariocítica(16),tal como observamos en nuestros casos.A nivelmedular no hay signos carenciales(24),entonces laausencia de hierro medular (caso 3) se interpreta comoun hallazgo independiente de la enfermedad(16);debebuscarse una causa diferente como anemia ferropénicaprevia o pérdida aguda por sangrado importante, comoparece que fue nuestro caso.

Lalinfohistiocitosishemofagocítica en un síndrome raro,se caracteriza por un proliferación sistémica reactiva dehistiocitos no neoplásicos por todo el sistema reticulo-endotelial (25).Se le ha asociado con diversas infecciones,neoplasias, drogas, enfermedades autoinmunes y algu-nas inmunodeficiencias; es un marcador de gravedady se ha postulado como mecanismo inmunopatológicola excesiva producción de citocinas Th1 a partir de loslinfocitos o monocitos activados(25).En Huaraz se hareportado el síndrome hemofagocítico asociado a for-mas severas de bartonelosis en fase hemática aguda(26)Este proceso consiste en una histiocitosis reactiva no

neoplásica, con fagocitosis de hematíes, normoblastos,leucocitos y plaquetas; fenómeno que es transitorio yreversible con la evolución favorable del proceso infec-cioso. Pero se ha mencionado que el porcentaje de estahematofagocitosis es tanto más acentuada, cuanto mássevera e intensa es la anemia(24).De los tres casos conestudio de la médula ósea, se observó síndrome hema-tofagocítico sólo en el caso más grave, con compromisomultisistémico (Tabla 2).

Elsangrado en la enfermedad infecciosa es un procesomultifactorial que resulta de una combinación de trom-bocitopenia, consumo de los factores de la coagulación,hiperfibrinolisis local y daño del endotelio vascular(27).1a trombocitopenia asociada a infección bacterianasistémica usualmente se debe al incremento en la des-trucción periférica de plaquetas, como se revela por larápida caída del recuento de plaquetas a nivelde sangreperiférica y el aumento de megacariocitos en la médulaósea, que en la bartonelosis aguda es hiperactiva ycon cambios diseritropoyéticos(28,29).La etiología de latrombocitopenia asociada a infección bacteriana es múl-tiple y compleja, puede ser causada por la coagulaciónintravascular diseminada (CID)(la mayoría de pacientescon plaquetas menor de 50000/ mm3,tienen evidenciapor el laboratorio de CID);por la destrucción esplénicade las plaquetas recubiertas por complejos inmunes(hasta e146% de pacientes sépticos tiene IgG adheridoa las plaquetas sin evidencia de CID);por la adherenciade las plaquetas a la superficie del endotelio vasculardañado; por la histiocitosis hemofagocítica que puedendesarrollar los pacientes con sepsis (con fagocitosis deplaquetas, leucocitos yeritrocitos, por los histiocitos dela médula ósea); por la disminución en el tiempo devida de las plaquetas que se ha demostrado en algunospacientes sépticos con trombocitopenia; por toxicidadplaquetaria directa a causa del microorganismo, talcomo ocurre en la malaria, donde se ha demostradoque las plaquetas humanas contiene plasmodios(27,28.29,30).Si la bartonelosis hemática aguda es una septicemiapor gramnegativos, entonces es probable que algunoso todos los mecanismos patogénicos mencionadosexpliquen la trombocitopenia periférica que se observaen este proceso infeccioso. Esevidente que se necesitannuevos estudios sobre este problema específico.

Entodos los casos se verificó trombocitopenia periféricaasociada a una médula ósea reactiva; aunque el Test deCoombs directo fue negativo, los pacientes respondieronrápidamente a la administración de corticoides a altadosis, por corto período de tiempo. Inicialmente, lospacientes con bartonelosis aguda y púrpura trombo-citopénica deben estudiarse por la presencia de CID,observar el curso clínicomuy cuidadosamente para tratarde averiguar si están en un contexto de compromisomultisistémico o no, y la terapia debe dirigirse contrala infección bartonelósica utilizando los antibióticos del

programa. La transfusión de plaquetas puede usarse

paracontrolarelsangrado en casosde trombocitopeniasevera, hasta que la terapia antimicrobiana haga efecto.En nuestro medio andino no contamos con preparadosde plaquetas; cuando es necesario usamos sangre fresca(casos 1 y 2) Y en otros pacientes no es necesario latransfusión (casos 3 y 4).

Se piensa que la Bartonella infecta un nicho primariodesconocido, desde donde luego ingresa en oleadasal torrente sanguíneo(31).Se ha postulado que el nichoprimario de la infección bartonelósica podría ser elendotelio vascular; la colonización, invasión y activa-ción endotelial puede inducir el crecimiento tumoralvasoproliferativo (angiogénesis patológica), y activarun fenotipo proinflamatorio mediante activación de los

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neutrófilos circulantes(32).La bartonelosis aguda es unainfección bacteriémica que cumple con la concepciónfisiopatológica actual de la sepsis, definida como unproceso inflamatorio no controlado asociado con

inmunosupresión(33). Es necesario, para el manejo ypronóstico, que los pacientes bartonelósicos bacte-riémicos que hacen púrpura trombocitopénica pue-dan diferenciarse entre los que están bajo un severocompromiso multisistémico y los que tienen un cursoclínico menos tórpido y severo, con buena evoluciónclínica y bacteriológica. Finalmente, se debe estudiarmarcadores de respuesta inmune (citocinas), quepermitan predecir la evolución y complicaciones de laforma hemática aguda, de esta histórica y fascinanteenfermedad infecciosa peruana.

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