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XXXVI CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA

Pucón, 6-9 noviembre, 2008

TEMAS LIBRES

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XXXVI CONGRESO CHILENO DE ANESTESIOLOGÍA

TEMAS LIBRES

Anestesia General

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008

USO DE MÁSCARA LARÍNGEA VERSUS TUBO ENDOTRAQUEAL ENCOLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA. REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS

David Torres Pérez1, Josette Baudoin Loayza2.1Anestesiólogo, MScCE, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.2Anestesiólogo, Clínica Dávila, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: La máscara laríngea(LMA) juega un papel importante en el manejode la vía aérea y sus aplicaciones son cada vezmayores. Sin embargo, aún no se conoce su per-fil de seguridad y efectividad en ventilación apresión positiva en colecistectomía laparoscópi-ca (LCH).

OBJETIVOS: Evaluar la seguridad y efecti-vidad del uso de la LMA comparada conintubación endotraqueal (ETT) en LCH medianteuna revision sistemática de la literatura disponible.

MATERIAL Y MÉTODO:Método de búsqueda: Realizamos una búsque-

da en forma exhaustiva de las bases de datosCochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) (The Cochrane Library) (Issue 1,2008); MEDLINE (Pubmed: 1966 a Febrero2008); EMBASE (WebSPIRS, 1980 a febrero2008), CINHAL (WebSPIRS, 1982 a Febrero2008), ISI Web of Science (1945 a Febrero 2008) yLILACS (1982 a Febrero 2008), buscando ensayosclínicos aleatorizados (ECA) o controlados (ECC)combinando los términos “laparoscopy”,“laryngeal mask”, “tracheal intubation” y“cholecystectomy”, sus raíces y derivados.

Criterios de selección: Incluímos ECA yECC, sin restricción de idioma ni edad, en quese compara el uso de cualquier tipo de LMAcon ETT en cirugía de colecistectomía laparos-cópica, que reporten por lo menos un resultadoprimario o secundario. Los resultados primariosson mortalidad, complicaciones respiratorias

mayores (broncoespasmo, laringoespasmo y ne-cesidad de intervenir en la vía aérea) e incapaci-dad de continuar con la cirugía. Los resultadossecundarios son distensión gástrica,regurgitacíon o vómitos, complicaciones respi-ratorias menores (ventilación inadecuada, tos,estridor, hipo), tiempo de estadía en unidad derecuperación y hospitalaria, náuseas y vómitospostoperatorios y eventos adversos (dificultadal tragar, ronquera, neumonia postoperatoria).

Recolección de datos y análisis: Dos autoresaplicaron los criterios de selección, realizaronanálisis de calidad y extrajeron la informaciónsegún intención de tratar en forma independien-te. Las diferencias se resolvieron por consenso.

Estadística: Todos los análisis estadísticosfueron realizados con el software RevMan5.0.15. Los datos fueron analizados usando mo-delo de efecto fijo o aleatorio dependiendo delanálisis de heterogeneidad (I2 < ó >50%) y losresultados se expresaron como riesgo relativo(RR) para los datos dicotómicos o promedioponderado de diferencias (WMD) para datoscontinuos.

RESULTADOS: La búsqueda inicial arrojó2.285 artículos en las distintas bases de datos,aunque la gran mayoría (2.272) no cumplía loscriterios de inclusión. De los 13 artículospreseleccionados, sólo se pudo conseguir el tex-to completo de 9 de ellos. De los 9 artículos re-visados, 2 (209 pacientes) cumplieron loscriterios de selección y se incluyeron en el

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metaanálisis. No hay diferencias en las caracte-rísticas de los pacientes, tiempos anestésicos yde neumoperitoneo (NMP), presión de vía aéreaantes y después de NMP, distensión gástrica ocomplicaciones respiratorias mayores. La únicadiferencia encontrada fue que LMA reduce laincidencia de tos en el retiro del dispositivo(RR 0,11, intervalo de confianza 95% (IC 95%)0,02-0,54, modelo efecto aleatorio). Hubo 6cambios de LMA a ETT, aunque este resultadono alcanzó significación estadística (RR 6,68,IC 95% 0,85-52,73, modelo efecto fijo). Ningu-no de los estudios incluyó la necesidad de inter-venir en la vía aérea y tampoco explicaron laexclusión de algunos pacientes en sus análisis yconclusiones. No hubo casos de mortalidad y

tampoco se reportaron otros resultados, prima-rios o secundarios.

CONCLUSIONES: Basado en estarevision sistemática, hay poca evidencia dispo-nible para apoyar o rechazar el uso rutinario deLMA con ventilación a presión positiva encolecistectomía laparoscópica en forma seguray efectiva. Se deben realizar nuevos ECA,metodológicamente adecuados, que comparenLMA y ETT con criterios de inclusion y exclu-sión claros, precisos y análisis según intenciónde tratar y que pesquisen resultados clínica-mente relevantes.

*Los autores no presentan conflictos de inte-rés conocidos.

¿INFLUYE EL TIPO DE ANESTESIA EN EL CAMPO QUIRÚRGICO DE LA CIRUGÍAENDOSCÓPICA FUNCIONAL NASAL? REVISIÓN SISTEMÁTICA Y METAANÁLISIS

1David Torres Pérez, 2Josette Baudoin Loayza, 3Eduardo Carmine, 4Cristián Artigas Sapiain1Anestesiólogo, MScCE, Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.2Anestesiólogo, Clínica Dávila, Santiago, Chile.3Residente 3er año ORL, Hospital Barros Luco Trudeau, Santiago, Chile.4Residente 3er año ORL, Hospital Universitario Son Dureta, Palma de Mallorca, España.

INTRODUCCIÓN: La cirugía endoscópicafuncional nasal (CEF) ocupa un lugar prepon-derante en el tratamiento de las enfermedadessinusales crónicas. La mayoría de las veces serealiza con anestesia general, cuyo objetivoprincipal es entregar un campo quirúrgico librede sangre, lo que no sólo optimiza la visión delcirujano, sino que reduce la incidencia de com-plicaciones y el tiempo operatorio. Para evitarun sangrado inadecuado se han utilizado distin-tas estrategias, como inyección de adrenalina enla mucosa nasal, elevación de la cabeza y anes-tesia con hipotensión controlada. Algunos estu-dios, tanto prospectivos como retrospectivos,sugieren que con la anestesia endovenosa total(TIVA) habría un sangrado similar y una mejor

visibilidad que con la anestesia general basadaen halogenados (HGA).

OBJETIVO: Comparar la TIVA y la HGAen relación a la cantidad de sangrado y calidadde la visibilidad del cirujano durante la CEFmediante una revisión sistemática de la literatu-ra disponible.

MATERIAL Y MÉTODO:Método de búsqueda: Realizamos una búsque-

da en forma exhaustiva de las bases de datosCochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL) (The Cochrane Library) (Issue 2,2008); MEDLINE (Pubmed: 1966 a Agosto2008); EMBASE (WebSPIRS, 1980 a Agosto2008), buscando ensayos clínicos aleatorizados ocontrolados combinando los términos “nasal”,

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“endoscopic”, “surgery”, “anesthesia”, “propofol”,“venous”, “intravenous”, sus raíces y derivados.

Recolección de datos y análisis: Dos autoresaplicaron los criterios de selección, realizaronanálisis de calidad y extrajeron la informaciónsegún intención de tratar en forma independien-te. Las diferencias se resolvieron por consenso.

Todos los análisis estadísticos fueron reali-zados con el software RevMan 5.0.15. Los da-tos fueron analizados usando modelo de efectofijo o aleatorio dependiendo del análisis de he-terogeneidad (I2 < ó > 50%) y los resultados seexpresaron como riesgo relativo (RR) para losdatos dicotómicos y promedio de diferenciasponderado (WMD) o promedio estandarizadode diferencias (SMD) para datos continuos. Seintentó contactar a los autores en caso de infor-mación faltante.

RESULTADOS: La búsqueda inicial arrojó68 artículos en las distintas bases de datos. Deestos, 13 cumplían los criterios de inclusión yfueron revisados en texto completo. 7 de ellosfueron seleccionados para ser incluidos en elmetaanálisis (292 pacientes). No hubo casos demortalidad en las series. No hubo diferenciassignificativas en los datos demográficos (sexo,edad, altura, peso, BMI), excepto en el Score de

Lund-Mackay preoperatorio en que se mostróun score menor en los pacientes con TIVA (3/7estudios: WMD -0,79 [IC95%-1,30, -0,28] mo-delo efecto fijo). En los resultados primarios,existe una diferencia a favor de la TIVA tantoen el sangrado total (4/7 estudios WMD -105,85 [-173,19, -38,51], modelo efecto aleato-rio) como en el score de evaluación subjetivadel campo quirúrgico (SMD -2,27 [-4,28, -0,27], modelo efecto aleatorio). No hubo dife-rencias en náuseas y vómitos postoperatorios yno se reportaron otras complicaciones precocesni tardías en los estudios seleccionados.

CONCLUSIONES: Basado en esta revisiónsistemática, existe evidencia que sugiere el beneficiode la TIVA sobre la HGA en términos de sangrado yde calidad de la visión del campo quirúrgico (Nivelde evidencia 1A). Se deben tomar los resultados conprecaución, ya que los estudios tienen pocos pacien-tes, existe riesgo de sesgos de publicación y no exis-te una evaluación de complicaciones quirúrgicas acorto y mediano plazo. Nuevos estudiosrandomizados deben centrarse en una buena evalua-ción del sangramiento, estandarizar el score de cali-dad de la visión y pesquisa de complicaciones.

*Los autores no presentan conflictos de interés.

INSTALACIÓN DE CATÉTERES VENOSOS CENTRALES BAJO ECOGRAFÍA EN TIEMPO REAL

1David Castro, Patricia Cisternas, Juan Merino, Dagoberto Ojeda, 2Diego de Larraechea1Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila.2Interno de Medicina Universidad de los Andes, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: La instalación decatéteres venosos centrales (CVC) es un proce-dimiento frecuente en Anestesiología La técni-ca de instalación clásica desconoce lascaracterísticas de los vasos: calibre, distanciadesde la piel, variaciones anatómicas, patologíade la pared o del lumen del vaso. El procedi-

miento tiene complicaciones mecánicas e infec-ciosas reportadas entre el 0,5% y 26% y puedeocasionar la muerte. En los últimos años se harecomendado el uso de la ecografía para aumen-tar la tasa de éxito y reducir las complicaciones.

OBJETIVOS: Revisar y comentar los resul-tados del primer año de uso de ecografía para la

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instalación de los CVC en un centro de comple-jidad terciaria. Hacer sugerencias para el apren-dizaje y empleo de la técnica.

MATERIAL Y MÉTODO: Se revisaron lasHojas de Registro de Instalación de CVC conEcografía correspondientes a los catéteres instala-dos por el Servicio de Anestesia desde Septiembredel 2007 hasta Agosto del 2008 y se revisaron lasfichas de los respectivos pacientes. Se registraronlos datos antropométricos de los pacientes y losfactores de riesgo específico para la instalación deCVC. Se consignó la calidad de la imagen de lavena elegida, hallazgos ecográficos, número dedireccionamientos del trocar, número de intentospara introducir la guía, complicaciones durante elprocedimiento. Posteriormente, en todos los pa-cientes se tomó RX de tórax de rutina en la Salade Recuperación.

Se hizo un análisis descriptivo demográficoy tasas porcentuales de éxito y complicacionesusando el Software Stata 10.

RESULTADOS: 25 anestesiólogos instala-ron 189 CVC en 188 pacientes: 91 hombres y97 mujeres. El rango de edad fue de 8 días a100 años. El rango de IMC fue de 11,1 a 51,6.133 pacientes (70,7%) tenían alguno de los si-guientes factores de riesgo: trastorno de coagu-lación, inestabilidad hemodinámica orespiratoria, inmunodepresión o alteracionesanatómicas. En todos los pacientes se inspec-cionó y eligió ecográficamente la vena apuncionar antes de preparar el campo estéril. Enel 100% de los casos la punción se realizó bajo

visión ecográfica en tiempo real. En el 76% delos casos se puncionó la vena Yugular InternaDerecha, en el 16% la Yugular Interna Izquier-da. En 4 pacientes se eligió la Femoral Derechay en 2 casos la Axilar Derecha. En el 94,5% delos casos la visión fue considerada buena. Endos pacientes se encontró la vena Yugular Inter-na situada medial a la arteria Carótida y en unola Yugular Derecha totalmente ocupada por untrombo. La vena fue puncionada en el primerdireccionamiento en 137 casos (78,7%), en elsegundo en 20 casos (11,5%) y en el tercero en11 casos (6,3%). En 96,6% de los casos la venafue puncionada en un máximo de 3direccionamientos. La guía fue introducida enel primer intento en 136 casos (79,1%) y en unmáximo de 3 intentos en 168 casos (96,6%). Laguía fue visualizada dentro de la vena en 106pacientes (82 %) y el catéter fue visualizadodentro de la vena en 94 casos (73%). Hubo uncaso de punción arterial (0,53%), un caso deneumotórax (0,53%) y dos casos de introduc-ción del catéter dentro de la arteria Carótida(1,06%). No hubo infecciones registradas. Latasa de complicaciones fue de 2,1%.

CONCLUSIONES: En un año se introdujola ecografía para la instalación de los CVC ennuestro Servicio. La tasa de éxito al primer in-tento fue alta, el número de direccionamientosfue bajo y la tasa de complicaciones fue baja.Se recomienda el aprendizaje de la técnica y seenfatiza la conveniencia de aprender a recono-cer las imágenes ecográficas.

DOCENCIA DE ANESTESIOLOGÍA A INTERNOS DE MEDICINA

1David Castro, Mariela Agurto, Norman Oliden, María Luz Rubio, 2Michael Marsalli, RafaelBorgoño1Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.2Internos de Medicina Universidad de los Andes.

INTRODUCCIÓN: En Chile hay 26 Es-cuelas de Medicina, la mayoría de ellas incluye

a Anestesiología entre las rotaciones obligato-rias u optativas de los Internos. Muchos hospi-

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tales y clínicas son campo clínico de las escue-las de medicina y un gran número deanestesiólogos participan diariamente en las ac-tividades docentes dentro y fuera de pabellón.No existe en nuestra literatura anestesiológicapublicaciones que analicen los conocimientos yhabilidades que los Internos deben aprender du-rante su rotación por Anestesia ni que evalúenel resultado del proceso enseñanza – aprendiza-je. Nuestro Servicio realiza docencia y hace18.000 procedimientos anestésicos anuales.

OBJETIVOS: Analizar la actividad docenterealizada durante los diez últimos años en el Ser-vicio de Anestesia. Analizar los contenidos teóri-cos y habilidades prácticas que se pretendió queaprendan los Internos. Evaluar el cumplimientopor parte de los Internos del programa teórico ydel programa práctico. Analizar la evaluaciónque los Internos hicieron de la parte teórica y dela parte práctica de su rotación.

MATERIAL Y MÉTODO: Se revisó labase de datos de la actividad docente del Servi-cio de Anestesia desde Marzo de 1998 hastaAgosto del 2008. Se revisó los Programas deRotación de Internos, las Hojas de Registro delos Temas Discutidos con un Docente y las Ho-jas de Registro de los Procedimientos Realiza-dos con un Docente en pabellón. Se revisó lasEncuestas de Evaluación de la Rotación llena-das por los Internos.

Se realizó un análisis estadístico descripti-vo (distribución de frecuencias y tasas porcen-tuales).

RESULTADOS: En 10 años un total de 202alumnos realizaron su rotación por Anestesia.167 Internos hicieron su rotación obligatoria de2 semanas, 21 Internos hicieron una segundarotación optativa de 1 a 3 meses y 14 Residen-tes de Cirugía y Obstetricia hicieron rotacionesde un mes. Al llegar todos los Internos Obliga-torios recibieron su programa, un listado de te-mas que debían discutir con un docente, unlistado de procedimientos a realizar con un do-cente, bibliografía y textos de estudio. Se indi-có a los Internos discutir 48 temas con un

docente, realizar un mínimo de 10 intubacionestraqueales y el máximo posible de otros proce-dimientos. En pabellón los Internos fueron asig-nados a distintos quirófanos y distintosdocentes cada día según la tabla operatoria. Elúltimo día rindieron una prueba de conocimien-tos escrita y llenaron una encuesta de evalua-ción de la rotación. El 43 % de los Internosdiscutió todos los temas y el 78 % discutió másde 40 temas. El promedio de temas discutidosfue 43 (16 a 48). Fisiología respiratoria ycardiovascular, Evaluación preoperatoria, Estó-mago lleno, Anestésicos locales, Anestesia re-gional, Anestesia general, Complicaciones enRecuperación, Criterios de Traslado a Sala yAnalgésicos fueron discutidos por más del 90 %de los Internos. El 83 % de los Internos realizó10 o más intubaciones traqueales y el 93 % rea-lizó 7 o más intubaciones. Visitaspreanestésicas fueron realizadas entre 0 y 21veces por distintos Internos; Preparación y dilu-ción de drogas entre 1 y 22 veces; instalaciónde bránulas venosas entre 1 y 25 veces; instala-ción de máscaras laríngeas entre 1 y 18 veces;intubaciones traqueales entre 3 y 27 veces.Los Internos evaluaron la parte teórica de la ro-tación con nota promedio de 6,6 (5,5 a 7) y laparte práctica de la rotación con nota promediode 6,9 (6,0 a 7). La sugerencia más frecuentepara mejorar la parte teórica fue realizar semi-narios dirigidos sobre temas específicos y paramejorar la parte práctica fue entrar a pabellóncon un anestesiólogo preestablecido cada díaseleccionado entre los mejores docentes.

CONCLUSIONES: El Servicio ha realiza-do docencia ininterrumpida a estudiantes demedicina y residentes de especialidades durantelos últimos10 años. La mayoría de los Internoslogró un buen cumplimiento del programa teó-rico y del programa práctico. Hubo gran dis-persión en el número de procedimientosrealizados por cada Interno. Ambas partes delprograma fueron bien evaluadas. Hubo coinci-dencia en algunas sugerencias de los Internospara mejorar ambas partes del Programa.

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ANESTESIA EN LA CONSULTA (OFFICE-BASED).UN MODELO EN CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL

Alejandro Recart, Pablo Sepúlveda, Alfredo GanzClínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: La anestesia en la con-sulta de los cirujanos (Office-Based) es común enpaíses desarrollados, principalmente debido a queproduce contención de costos. En nuestro mediotodavía no es aceptada por preocupación respectoa la calidad y la seguridad. Tradicionalmente hansido los dentistas quienes más han realizado ciru-gías en sus consultas, solo bajo anestesia tronculary sin la presencia de un anestesiólogo, pero cadavez más frecuentemente solicitan su presencia enel box dental para realizar procedimientos máscomplejos bajo sedación. Quisimos evaluarprospectivamente la calidad y el nivel de satisfac-ción de una técnica de sedación profunda en pa-cientes en la consulta del dentista, como unmodelo de Office Based Anestesia.

MATERIAL Y MÉTODO: En una sala delservicio de Maxilofacial de Clínica Alemanaadecuado como pabellón periférico se analiza-ron pacientes consecutivos programados paracirugía oral a los que se les administró una se-dación anestésica estandarizada. La técnica fuebasada en propofol usando el sistema MasterTCI Diprofusor, y ajustada según requerimien-to clínico a Ramsay 3-5. Se utilizó alfentanil 5-8 µg/kg para evitar el dolor de la infiltración deanestesia local. Todos los pacientes recibieronmonitorización no invasiva, O2 suplementarioy bloqueo anestésico por el cirujano. Elanestesiólogo estuvo presente durante todo elprocedimiento para titular la infusión de acuer-do a los requerimientos clínicos. Se evaluaron

los eventos indeseados intra y postoperatoriosinmediatos y tardíos, satisfacción de la condi-ción quirúrgica para el operador y para los pa-cientes. Todos los datos registrados fueronanalizados en el programa estadístico Systatv.11 utilizando el test Chi cuadrado. Se estable-ció la existencia de diferencia significativa cuan-do p <0,05.

RESULTADOS: Se evaluaron 70 pacientes,de 23 (10-77) años, los procedimientos duraron72 (11-177) min. Ningún paciente presentódesaturación de oxigeno (<92%) ni arritmias.Las Ce propofol variaron entre 1,2 y 2,8 µg/ml.Los cirujanos calificaron la sedación como ex-celente o adecuada en el 97%. Al alta, el 62 %de los pacientes refirió amnesia total, el 35,7%recuerdo parcial y solo un paciente recuerdo to-tal del procedimiento. 7,1%, tuvo dolor al mo-mento de la infiltración, y 10% durante lacirugía, que requirió refuerzo de la anestesia lo-cal. El alta promedio fue a los 26 (15-50) min.En 2 casos hubo nauseas por cefazolina durantela preinducción, pero ningún episodiopostoperatorio hasta las 24 hrs. Ningún pacien-te refirió dolor a las 24 hrs. El 90% repetiría latécnica en caso necesario.

CONCLUSIÓN: La Anestesia en Consultaes posible de realizar cuando se consiguen losestándares de calidad mínimos de un pabellóntradicional, incluyendo la presencia de unanestesiólogo. Esta técnica anestésica permitealtos niveles de calidad y seguridad.

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SEGURIDAD Y EFECTIVIDAD DE SEDACIÓN CON PROPOFOL POR ANESTESIÓLOGOEN PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS COMPLEJOS.

EXPERIENCIA EN PABELLONES DE CIRUGÍA AMBULATORIAESCUELA DE GRADUADOS FACULTAD DE ODONTOLOGÍA U. DE CHILE

1M.E. Mellafe, 2S. Ramírez, 1X. Campos, A. Pena, 3L. Cáceres, Egaña.1Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico U. de Chile.2Departamento de Anestesiología Hospital Militar.3Becados de Anestesiología Departamento de Anestesiología y Reanimación. Hospital Clínico U. deChile.

INTRODUCCIÓN: En la práctica clínicaodontológica de post grado existen procedi-mientos de implantología y rehabilitación oralque por su complejidad o las patologías asocia-das de los pacientes a intervenir, necesitan desedación por un profesional distinto al cirujano.Estos procedimientos además de dolorosos, ge-neran ansiedad miedo y rechazo a los mismos,con las consiguientes repercusiones sistémicas.Para proporcionar una atención de calidad y se-guridad en pacientes seleccionados es que sehace cada vez más necesaria la participación enel equipo quirúrgico del anestesiólogo.

OBJETIVO: Valorar la seguridad y efecti-vidad de un protocolo de sedación para procedi-mientos odontológicos complejos y el grado desatisfacción de los usuarios.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio retros-pectivo descriptivo. Se analizaron de forma re-trospectiva 240 protocolos de pacientes adultosmayores de 18 años que habían sido selecciona-dos (según antecedentes mórbidos, complejidady duración de la cirugía o edad mayor a 70años) para sedación en procedimientosodontológicos complejos que se atienden en laEscuela de Graduados, Facultad de Odontolo-gía, U. de Chile; durante un período de 2 años(agosto 2006 - agosto 2008). Se consignaronvariables demográficas y clínicas (dosis me-dias de los fármacos administrados; dosis en eltiempo, duración del procedimiento, grado desedoanalgesia y efectos adversos asociados).Además se evaluó la respuesta hemodinámica ala sedoanalgesia entregada. Los fármacos se ad-ministraron según protocolo de sedación paraprocedimientos odontológicos, que incluyemonitorización estándar, vía venosa periférica,

y oxigenoterapia. La analgesia se logra, princi-palmente por anestesia local y bloqueos facia-les realizados por el odontólogo. El grado desedación se valoró: por la escala de Ramsaymodificada, considerándola óptima si se conse-guía un grado III o IV.

RESULTADOS: Se realizaron 240 (30%)sedaciones de un total de 800 procedimientosa 220 pacientes. Con un promedio de edad de57 años, de éstos 32 (16%) fueron mayores de70 años; 63% sexo femenino; 65% ASA 2 cuyapatología más frecuente fue la cardiovascular(66%), consiguiéndose sedoanalgesia óptima enel 96% de ellos. El tiempo de duración del pro-cedimiento fue de 128 minutos (40 a 240). Laincidencia de complicaciones fue del 6,1%, co-rrespondiendo a agitación, desaturación,hipertensión, taquicardia, las que se resolvieronen forma exitosa en el 100% de los casos.

CONCLUSIONES: El protocolo de seda-ción para procedimientos odontológicos com-plejos consiguió una sedación optima, conamnesia del procedimiento en la casi totalidadde los casos. La monitorización y las medidasde estabilización permitieron el control de lascomplicaciones presentadas, por lo que el pro-tocolo analizado es un protocolo seguro y eficazpara esta población de pacientes.

REFERENCIAS:1. Claro, MC, Podestá MC. Sedación y analge-

sia en los procedimientos diagnósticos y te-rapéuticos en el paciente pediátrico. ArchArgent Pediatr 2006; 104: 512-519.

2. Celis-Rodríguez et al. Guía de práctica clínicabasada en la evidencia para el manejo De lasedo-analgesia en el paciente adulto críticamen-te enfermo . Med intensiva. 2007; 31: 428-71.

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INFLUENCIA DE LA OBESIDAD EN LA FARMACOCINÉTICA DE DESFLURANOVERSUS SEVOFLURANO ESPIRADO

Ghislaine Echevarría, Ignacio Cortinez, Ricardo Fuentes, Hernán Muñoz.Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

INTRODUCCIÓN: La obesidad se asociaa cambios fisiológicos y estructurales que pue-den afectar el perfil farmacocinético yfarmacodinámico de las drogas anestésicas. Engeneral los gases anestésicos más insolubles(menor coeficiente de partición sangre-gas yaceite-gas) como el desflurano (Des) y en me-nor grado el sevoflurano (Sevo), favoreceríanun mas rápido incremento (FA/FI) y descenso(FA/FA0) de sus concentraciones alveolares yplasmáticas, traduciéndose esto en una más rá-pida inducción y emergencia de la anestesia ge-neral (AG). Dado el diseño empleado enestudios previos1, aún no existen trabajos quecaractericen los cambios farmacocinéticos deldesfluorano y sevofluorano asociados a la obe-sidad.

OBJETIVO: Evaluar la influencia de laobesidad en la farmacocinética del desfluoranoy sevofluorano.

MATERIAL Y MÉTODO: Se estudió enforma prospectiva 40 pacientes de entre 20 y 50años, ASA I-II, programados para cirugía electi-va abdominal laparoscópica con AG a base depropofol y fentanilo. De estos, 20 eran obesosmórbidos (OM) IMC ≥35 y 20 eran no obesos(NO) (IMC=25-30). Después de comenzado elneumoperitoneo, y luego de estabilizada la ven-tilación a CO2 espirado de 35 - 38 mmHg, sinPEEP, el flujo de O2 se fijó en 10 L/min y lospacientes OM y NO fueron subdivididosaleatoriamente para recibir 2 vol% de Sevo ó 6vol% de Des por 20 minutos (4 grupos de 10pacientes: OM-Sevo, OM-Des, NO-Sevo y NO-Des). A los 20 min, el gas anestésico fue

descontinuado y el circuito reemplazado poruno nuevo. Se analizaron los valores de gas ins-pirado y espirado, automáticamente registradoscada 10 seg desde el inicio del estudio hasta 40min de suspendido el agente.

Los datos de FA/FI y FA/FA0 se analizaronutilizando modelos farmacocinéticos de 2 y 3compartimentos. El análisis fue hecho con elprograma NONMEM. Las comparaciones entrepacientes OM y NO fueron hechas con χ2, t deStudent o Mann-Whitney. Se consideró signifi-cativo una p<0,05.

RESULTADOS: Los datos generales segúngrupo se muestran en la Tabla 1. El modelofarmacocinético de 3 compartimentos fue el quemejor caracterizó la cinética de los 4 grupos.Los tiempos de vida medio (t1/2) α, ß y γ deter-minados se muestran en la Tabla 2. Las curvaspromedio de FA/FI y FA/FA0 de cada grupo semuestran en las Figuras 1 y 2 respectivamente.

Figura 1.

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produciendo incrementos y descensos inicialesdiscretamente más rápidos de las concentracio-nes espiradas de ambos agentes. El incrementoinicial más rápido de las curva FA/FI pudieraexplicarse por el mayor shunt intrapulmonardescrito en esta población2 por lo que no debie-ra asociarse a un efecto inicial más rápido (ma-yor gradiente alveolo arterial). El descensoinicial más rápido de las curva FA/FA0 es com-patible con un aumento de los volúmenes dedistribución (mayor tejido graso y muscular) delos pacientes obesos. La ausencia de diferenciasen los t1/2 γ entre OM y NO con ambos agentesindicaría que la eliminación de ambos agentesno es afectada por la obesidad.

REFERENCIAS:1. La Colla, et al. Br J Anaesth 2007; 99: 353-8.2. Santesson, et al. Acta Anaesthesiol Scand

1977; 21: 56-61.

Figura 2.

CONCLUSIONES: La obesidad afecta lafarmacocinética del desfluorano y sevofluorano,

ANESTESIA GENERAL GUIADA POR BIS O CSI. TIEMPO DE DESPERTARY CONSUMO DE DROGAS

Alejandro Delfino, Ignacio Cortínez, Ricardo FuentesDepartamento de Anestesiologia, Pontificia Universidad Católica de Chile.

INTRODUCCIÓN: BIS y CSI son 2 índi-ces disponibles para evaluar profundidadanestésica. Valores entre 40-60 son recomenda-dos durante anestesia general. Recientementedemostramos que pese a tener escalas idénticas,estos índices fueron diferentes al comparar conequivalentes marcadores clínicos de inconscien-cia1. Dado estos resultados, nuestra hipótesis esque los requerimientos de propofol y fentanylpara mantener BIS o CSI entre 40-60 son dis-tintos y que los tiempos de recuperación tam-bién son diferentes.

OBJETIVO: Comparar las dosis depropofol y fentanyl, niveles de hipnosis y tiem-pos de recuperación en pacientes sometidos aanestesia general con propofol utilizando BIS oCSI como guía de administración.

MATERIAL Y MÉTODO: Previo consen-timiento, se enroló prospectivamente 40 pacien-tes, ASA I-II, no premedicados, entre 20 y 60años, programados para colecistectomía lapa-roscópica. Instalada la monitorización estándary vía venosa periférica se colocaron simultánea-mente los sensores para medición de BIS y CSIsegún recomienda el fabricante. En formaaleatoria se asignó los pacientes a 2 grupos.Grupo CSI y Grupo BIS según índice emplea-do para guiar la administración de propofol. Laanestesia se indujo con fentanyl, 5 µg/kg,propofol a un target de 4,5 ug/ml a sitio efecto(utilizando la bomba Fresenius Base Primea yel modelo farmacocinético de Schnider) yvecuronio 0,1 mg/kg. La mantención anestésicade propofol se tituló para valores de BIS o CSI

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entre 40 y 60 según grupo asignado. Se admi-nistró fentanyl adicional en bolos de 50 o 100ug para mantener FC y/o PAM dentro de rangode 20% del basal. La ventilación se realizó conO2 al 100%, ajustada para EtCO2 entre 30 a 35mmHg. Puesto el último punto de piel se cortóel propofol. Se ventiló por 5 minutos ajustandoEtCO2 a 40 mmHg y luego se dejó en apnea,procediendo a registrar el tiempo que transcurrehasta obtener ventilación espontánea (TVE) ytiempo a apertura ocular (TAO). La informa-ción obtenida de ambos monitores se registró enforma automática durante toda la cirugía paraanálisis posterior. El anestesista que guió lasanestesias fue siempre el mismo y era ciego almonitor no empleado.

La estadística se realizó con t student paramuestras independientes o pareadas según co-rresponda. Se consideró estadísticamente signi-ficativa una p<0,05. Los datos se presentancomo promedio y desviación estándar (DE).

RESULTADOS: Se estudiaron 20 pacientespor grupo. Sus edades fueron en promedio41(rango 20-60) años. No hubo diferencias de-mográficas entre los grupos. Al guiar la admi-

nistración de anestesia según CSI los valores deeste índice fueron de 46,8 ± 5,1 mientras quelos de BIS fueron 38,7 ± 6,2 (p <0,05). Cuandose guió la anestesia en base a BIS los valores deCSI fueron 47,9 ± 5,8 y los de BIS fueron de45,9 ± 2,2 (NS). En relación al consumo depropofol y TAO, al guiar la anestesia en base aBIS el consumo fue 109 ± 20 g/Kg/min y 2 ± 35 min. respectivamente. Mientras que al hacerlosegún CSI fueron 130 ± 27 g/Kg/min y 10,7 ±6,4 min. respectivamente, ambos estadísti-camente significativos. En cuanto a consumo defentanyl, TVE y duración de anestesia, no exis-tieron diferencias estadísticamente significati-vas.

CONCLUSIÓN: Al guiar la administraciónde propofol manteniendo CSI o BIS entre 40 y60, los pacientes guiados con CSI tendrán gra-dos de hipnosis más profundas, consumos depropofol más elevados así como tiempos dedespertar más prolongados que los guiados conBIS.

REFERENCIAS:1. Cortínez et al. Anesth Analg 2007; 104:

605-10.

TECNICA ANESTÉSICA EN CRANEOTOMIA VIGIL PARA RESECCIÓNDE TUMOR CEREBRAL. REPORTE DE UN CASO

Jaime Escobar, Olivia Revollo, Denisse Pemjean, Samuel Valenzuela.Departamento de Anestesiología y Reanimación. Departamento de Neurocirugía. Hospital Clínicode la Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN: La craneotomía vigil esuna alternativa para el manejo de lesiones ubicadasen regiones cerebrales elocuentes. El objetivoneuroquirúrgico es maximizar la resección minimi-zando la posibilidad de disfunción neurológicapostoperatoria1,2. Para el anestesiólogo el objetivoes hacer una operación segura y efectiva, reducien-do el stress del paciente. Esto considera una ade-cuada analgesia y sedación, en un pacientedespierto, tranquilo y cooperador para poder reali-zar los test neurológicos correspondientes1. Unabuena alternativa farmacológica es el uso de

propofol asociado al opioide remifentanil, que porsus características farmacocinéticas yfarmacodinámicas, permiten un buen perfil dormir-despertar-dormir. Para nuestro equipo la técnica re-quiere mantener al paciente dormido durante elposicionamiento, preparación y craneotomía, des-pertándolo para el mapeo cerebral intraoperatorio yvolviéndolo a dormir para el resto de la resección ycierre. Los cambios rápidos de dormido-vigil-dor-mido son fáciles y seguros con múltiples combina-ciones de fármacos, siendo el manejo de la víaaérea probablemente el problema mayor3.

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OBJETIVO: Describir la técnica anestésicautilizada en nuestro centro para la realizaciónde craneotomía vigil.

MATERIAL Y MÉTODO: Hombre de 25años portador de un Ganglioglioma Anaplásico ce-rebral operado en 3 ocasiones (2005-2007);hipertensión arterial en tratamiento y epilepsia se-cundaria. Quimioterapia reciente con Terodal.Usuario de enalapril, levetiracetam y clobazam.Tomografía cerebral muestra 4 lesiones expansivashemisféricas izquierdas y edema cerebral con des-viación de la línea media. Resonancia magnéticacerebral muestra 4 lesiones hiperintensas parietal,temporal, frontal izquierdas e interhemisférica so-bre el cuerpo calloso. Se plantea la realización deuna tumorectomía electiva temporo-parietal iz-quierda por recidiva tumoral. Por localización deltumor en área elocuente se decide realizar una téc-nica de craneotomía vigil. Se decide la utilizaciónde un neuronavegador para asegurar unacraneotomía directamente relacionada al tumor. Lasotras lesiones cerebrales se intervendrán en futurascirugías. El paciente es evaluado por anestesiólogoexplicán-dosele el procedimiento a seguir. Se obtie-ne consentimiento y cooperación. En pabellón semonitoriza con electrocardioscopía, presión arterialinvasiva, presión venosa central, temperaturaesofágica, diuresis por sonda Foley, saturometríaarterial y CO2 espirado. Se realiza inducciónintravenosa con propofol/remifentanil en modeloTCI sitio efecto. Cisatracurio 5 mg; Cefazolina 1gIV. Para vía aérea se utiliza una máscara laríngeaProSeal #5. Se realiza hemodilución agudanormovolémica (3 U sangre total). Para instalaciónde cabezal de Mayfield se realiza bloqueo troncularde cuero cabelludo (refuerzo de bloqueo a las 3 ho-ras). Posterior a durotomía se infunde NaCl 3% 500mL. Transcurridas 3,5 horas desde el inicio de laanestesia, con exposición de tejido cerebral ytumoral, se interrumpen las infusiones de propofoly remifentanil para despertar al paciente. 30 minu-tos después éste despierta y a los 35 minutos se en-cuentra vigil, atento y respondiendo claramenteórdenes. Se realizan los test correspondientes porfonoaudiólogo y neurólogo de manera satisfactoria.Se realiza mapeo de las zonas elocuentes en rela-ción a la lesión. Una vez terminados los test ymapeos se reinicia la infusión de anestésicos Se ins-tala un dispositivo Fast Trach #4 con el que se con-sigue una buena ventilación; a través de él seconsigue realizar una IOT guiada por

fibrobroncoscopía. Se intuba con TOT # 8. Durantela Tumorectomía se mantiene con niveles establesde profundidad anestésica, PAM 80-110 mmHg.No se requiere uso de drogas vasoactivas; sangradoescaso; pérdidas insensibles normales, diuresis ade-cuada, balance hídrico final +1250 mL; VM controlvolumen (VC 600 mL; FR 8 x; PEEP 8 cms H2O).FiO2 0,5. Al término de la cirugía se reinfunde san-gre total autóloga. El paciente despierta sin inciden-tes trasladándose a la Unidad de CuidadosIntensivos, donde permanece por 48 horas. El pa-ciente evoluciona favorablemente, sin alteracionesal examen neurológico, hemodinamia con leve ten-dencia a la hipertensión arterial que se maneja ade-cuadamente con captopril; la tomografía cerebralde control (3 horas postoperatorio) no mostró com-plicaciones. A las 24 horas de postoperado es eva-luado por anestesiólogo acerca de algún recuerdo odisconfort intraoperatorio o postoperatorio el cualfue negativo; se realizaron visitas diarias para versu evolución hasta el día del alta médica. La eva-luación por fonoaudólogo informa de un mejor ren-dimiento en pruebas de denominación porconfrontación visual post cirugía respecto a la eva-luación prequirúrgica. Finalmente es dado de altaen buen estado a los 7 días de postoperatorio. El pa-ciente refiere sentirse satisfecho con la técnicaanestésica.

CONCLUSIÓN: La técnica quirúrgica decraneotomía vigil para monitorización neurológicainmediata es un desafío mayor para el equipo médi-co tratante; requiere de la coordinación precisa dediferentes profesionales y de la cooperación absolu-ta del paciente. Numerosas técnicas anestésicas hansido descritas desde anestesia local, sedación, anes-tesia general con o sin instrumentación de la vía aé-rea. Aquí mostramos como enfrentamos estoscomplejos casos, considerando nuestra manera demantener la seguridad y confort del paciente, enconcordancia con un adecuado resultado quirúrgico.

REFERENCIAS:1. Piccioni F., Fanzio M. Management of anes-

thesia in awake craniotomy. Minerva Anes-tesiol 2008; 74: 393-408.

2. Conte V., Baratta P. el al. Awake neurosurgery:an update. Minerva Anestesiol 2008; 74: 289-92.

3. Gadhinglajkar S., Sreedhar R., Abraham M.Anesthesia management of awake craniotomyperformed under asleep-awake-asleep techni-que using laryngeal mask airway: report of twocases. Neurology India, Vol 56, issue 1, 65-67.

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CIRUGIA SIN SANGRE EN TRASPLANTE HEPATICO. REPORTE DE UN CASODE PACIENTE TESTIGO DE JEHOVÁ

Jaime Escobar, Jaime Godoy, Jimena Rodríguez, Cristian Toledo, Gonzalo Cardemil, Juan CarlosDíaz.Departamento de Anestesiología y Reanimación, Unidad de Trasplantes. Hospital Clínico de la Uni-versidad de Chile.

INTRODUCCIÓN: El trasplante hepáticoes el único tratamiento efectivo para los pacien-tes que sufren de insuficiencia hepática termi-nal. Una alta tasa de sobrevida con buenacalidad de vida lo respalda. Los testigos deJehová son un movimiento cristiano con más deseis millones de adherentes en el mundo. Paraellos la fuerza de la vida reside en la sangre, eingerir ésta, sea vía oral o intravenosa,transgrede la Ley de Dios y resulta en la pérdi-da de los derechos de la vida eterna y excomu-nión de la congregación. En 1991 en el hospitalLegacy Good Samaritan nació el programa deCirugía sin Sangre. El Hospital Clínico de laUniversidad de Chile adhiere a este programa.La fisiopatología de la insuficiencia hepática in-cluye alteraciones de la coagulación y anemiacrónica. En esta cirugía se esperan pérdidassanguíneas de más de 2.000 mL. Es un desafíomayor el proponerse una cirugía sin sangre parael trasplante hepático.

OBJETIVO: Presentar el manejo anestésicode un caso de trasplante hepático en pacientetestigo de Jehová.

MATERIAL Y MÉTODO: Mujer de 51años portadora de cirrosis hepática autoinmuneterminal. Grupo O-IV Rh (+). Sin otros antece-dentes médicos. Se evalúa para cirugía sin sangrepor petición expresa de la paciente. Se planteanlas opciones de optimización de hematocrito yrecuento de plaquetas en el perioperatorio, sien-do aceptadas. Se concuerda claramente que sevan a disminuir todos los riesgos de desenlacefatal del procedimiento; si al momento de la do-nación el estado de la paciente no es el óptimopreestablecido, la cirugía no se realizaría; si du-rante la cirugía se predice que de continuar éstava a ser imprescindible la transfusión dehemoderivados, se suspendería antes de llegar alpunto de no retorno; se tendría un receptor de re-serva. Se inscribe en lista de espera de trasplante

hepático en mayo de 2005. El hepatólogo tratan-te y la coordinación del «programa de cirugía sinsangre» realizan la optimización preoperatoria dehematocrito y recuento de plaquetas en base a te-rapia nutricional y farmacológica con fierro IV ydosis múltiples de eritropoyetina. En diciembrede 2005 el pico fue de 48% de hematocrito y180.000 plaquetas por mm3. Cada 4 meses esevaluada por anestesiología para ver su estado fí-sico funcional, especialmente en relación a laevolución de su enfermedad. El 6 de mayo de2007 la paciente es llamada para cirugía. Ingresaen buen estado con diagnóstico de cirrosis hepá-tica terminal CHILD B9. Capacidad funcional 1;examen físico cardiopulmonar normal. Tiempode protrombina 63%, INR 1,4, TTPK 28,8, Hto42,8, Hb14 mg/dL, Na+ 139, K+3,7, Cl-104,NU11,4 mg/dL, creatininemia 0,60 mg/dL,proteinemia 7,6, albuminemia 3.3, glicemia 122mg/dL, bilirrubinemia total 0,78, B dir 0, FA to-tal 194, GGT 326, GOT 94, GPT 120, LDH 517,examen de orina normal. Ecocardiografía deestrés negativa para isquemia. Ingresa a pabellóna las 04:10 horas. Se instalan 2 vías venosasperiféricas N°14; 2 líneas arteriales radiales; ca-téter venoso central de 4 lúmenes AVA HF 9F envena yugular interna derecha; catéter de arteriapulmonar; termómetro faringo-esofágico. Se ins-tala ecocardioscopia DII, DV, saturometríaarterial, ETCO2, monitor desfibrilador, sondaFoley 3L. Se realiza inducción anestésica confentanil 350 µg, tiopental 250 mg, cisatracurio10 mg, isofluorano en O2/aire 50%. Ventilaciónmecánica presión control, PEEP 7 cms de agua.Se provee de protección ocular, puntos de apoyoy temperatura con calentadores de convección.Se instala un sistema de infusión rápida con ca-lentador de fluidos (RIS®).

Se realiza hemodilución aguda normovo-lémica por catéter AVA de 3U de sangre total(560g; 540g y 500g), manteniéndose la continui-

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dad de interfase sangre/paciente. El equiporecuperador de sangre se ceba con solución fisio-lógica para mantener la continuidad. Se adminis-tran 1 millón de KIU de aprotinina (previa dosisde prueba), se mantiene una infusión de 250.000KIU/hora. Se dispone en el recinto de Factor VIIrpara 2 dosis de 90 µg/Kg.

RESULTADOS: Se muestra un manejoanestésico exitoso de cirugía sin sangre en tras-

Resumen de exámenes intraoperatorios:

Hora 5:15 5:34 8:01 8:58** 10:10 12:11 13:20 13:40Na+ 139 139 142 144 144 140 141K+ 3.0 2.9 3.3 4.5 3.4 3.6 4.4iCa++ 1.8 1.5 1.3 3.2 2.1 1.3 1.8Hto 33 28 22 23 30 26 30 35%Hb 11.2 9.5 7.5 7.8 10.2 8.8 10.2 12pH 7.46 7.51 7.42 7.33 7.36 7.32 7.30 Rcto plaquetas: 71.000 por mm3

PCO2 37.9 29.7 29.2 39 37.2 34.2 38.8PO2 319 226 468 541 291 261 270T° 37 37 37.2 35.7 37.3 37.3 37 **fase de reperfusión

plante hepático.CONCLUSIONES: Este es el primer caso

de trasplante hepático en testigo de Jehová enChile, pero no es el primero sin transfusión.Hemos ahondado nuestra experiencia y cono-cimientos en las alternativas a la transfusiónde hemoderivados. También hemos discutidoacerca de los límites de los derechos de los pa-cientes.

FUNCION RENAL POST OPERATORIA: COMPARACIÓN DEL EFECTO DE DOSESQUEMAS DE REPOSICION DE VOLUMEN INTRAOPERATORIO. INFORME PRELIMINAR

Mario Concha, Verónica Mertz, Alvaro Elgueta, Rousemary Atton, Alejandro Delfino, IgnacioCortínez.Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

INTRODUCCIÓN: El intraoperatorio decirugía abdominal utiliza gran cantidad de flui-dos. Un menor aporte hídrico se ha asociado amenor morbilidad. Sin embargo, se desconoceel volumen que asegure una adecuada perfusióny función renal.

OBJETIVO: Comparar la función renal prey postoperatoria en pacientes sometidos a anes-tesia general para cirugía abdominal, utilizandodos esquemas de administración de fluidosintraoperatorios.

MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaronprospectivamente 18 pacientes ASA I y II someti-dos a cirugía digestiva abierta con preparación de

colon. Se recolectó orina 12 hrs pre-cirugía hasta lacolocación de la sonda urinaria. Los pacientes seasignaron aleatoriamente a: G1: 6 ml/kg/h de ringerlactato (RL) intraoperatorio (n=9) o G2: 12 ml/kg/hde RL intraoperatorio (n=9). La inducción fue contiopental, fentanil y vecuronio, y la mantención conisoflurano 1-1,5 MAC, y fentanil 1-2 µg/kg paramantener frecuencia cardíaca (FC) y presiónarterial (PA) en rango de ± 20% los valores basales.Disminuciones mayores del 20% de PA basal, setrataron con 8 mg de efedrina. En caso de no res-ponder a una segunda dosis, se administró una ter-cera asociada a 5 ml/kg de RL. En las primeras 24horas del post operatorio se aportó 1.500 ml de glu-

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cosa con electrolitos y 0,25 ml/kg/h de RL. En esteperíodo disminuciones mayores del 20% de PA setrataron igual que en pabellón. Si diuresis < 0,5 ml/kg/h, o FC >20% de FC basal sin causa evidente, seadministró 5 ml/kg de RL hasta revertir la situa-ción. La diuresis intraoperatoria se incluyó en lasprimeras 24 horas del post operatorio. Se midióclearance de creatinina (Clcr), fracción excretada deNa (FeNa), y relación osmolaridad urinaria/plasmática (OsmU/OsmP), pre operatorio y a las 24hrs. Los Resultados se analizaron con prueba deMann Whitney y Wilcoxon para datos pareados. Seconsideró significativa una p<0,05.

RESULTADOS: Los datos generales y va-lores de función renal se muestran en las Tablas1 y 2, respectivamente.

CONCLUSIÓN: En ambos grupos losparámetros de función renal sugieren déficit devolumen intravascular que se mantiene en elpost operatorio. Con ambos esquemas de aporteintraoperatorio VFG se mantuvo en valores nor-males. No se evidenció en el post operatorio unaumento compensatorio de los requerimientosde volumen en G1. El estudio no permite sacarconclusiones de flujo plasmático renal.

Tabla 2:

Tabla 1:

MORBIMORTALIDAD EN PACIENTES SENILES VERSUS JÓVENESEN PROCEDIMIENTOS COLANGIOGRAFICOS ENDOSCOPICOS

C. Reyes, C. Navarrete, R Prieto, P. Sepúlveda, J. Jaque, A. Rico.Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo

INTRODUCCIÓN: En los tratamientosendoscópicos de la patología biliar la edad persé no se considera un factor de riesgo, sin em-bargo algunos investigadores si la han incorpo-rado como tal. Las publicaciones del tema sonescasas, con pequeñas casuísticas, y por endepoco concluyentes.

OBJETIVOS: Comparar la mortalidad ymorbilidad mayor de pacientes seniles versusjóvenes en procedimientos quirúrgicos endos-cópicos en un seguimiento a 30 días.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudioprospectivo, en que se incluyen todos los pa-cientes desde el 01/01/2001 al 01/ 12/2007 ma-yores de 18 años a los cuales se le efectúacolangiografía endoscópica (ERCP) por cual-quier causa. Se efectúa seguimiento por 30 díasevaluando la mortalidad y morbilidad mayor, através de la ficha clínica, Instituto Nacional deEstadística y certificados de defunción. Se sepa-ran los pacientes en dos grupos, el grupo I conedad entre 18 a 65 años y el grupo II mayores

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de 65 años. En la evaluación preoperatoria seregistra clasificación ASA, de Fragilidad1, de-pendencia parcial o total, comorbilidad, y alte-raciones fisiológicas agudas (AFA) como:insuficiencia renal aguda, IAM, anemia agudaetc. Todos los pacientes fueron sometidos a unasedación profunda con propofol en bomba TCIy monitoreados con ECG, PNI, Oximetría. Semantuvo ventilación espontánea con oxígeno através de cánula nasal. El post operatorio inme-diato y tardío fue controlado con protocolos es-pecíficos de registro de complicaciones. Seanalizan en base a frecuencias y t test paramuestras independentes.

RESULTADOS: Se incluyeron 3.710 pa-cientes de grupo I ( joven) y 2.363 del grupo II(senil) Del grupo I el 14% fue clasificado enASA III o IV, Frágil el 4% y Dependiente el 1%,AFA en el 2% y malignidad en el 2,99% En elgrupo II el 41% se clasifico en ASA III o IV o VDependiente el 13%, Frágil el 18 %, AFC en el14% y Malignidad en el 6,77%. No hubo dife-rencia estadística en la incidencia de Colangitisentre ambos grupos (t test P <0,001). La mortali-dad el día del procedimiento fue 0% en ambosgrupos, a la semana fue de 0,24% en el grupo I(9 pacientes) y de 2,83% en el grupo II (67 pa-cientes). A los 30 días la mortalidad fue de1,13% en el grupo I versus 9,14 en el grupo IIsenil. La morbilidad mayor pesquisada se pre-sentó en el 20% del grupo II y en el 4% del gru-po I. La mortalidad en el grupo II en el 92% sepresentó en pacientes que tenían las cuatro con-diciones de riesgo; Fragilidad, Dependencia,

ASA III o IV y AFA. En el grupo I la sepsis y/ola malignidad estuvieron siempre presentes en elsubgrupo que fallece. La mortalidad de los pa-cientes seniles que tenían los cuatro condicionesde riesgo fue 12 veces más alta en aquellos pa-ciente que no tuvieron oportunidad de ingresar auna Unidad de Intensivo o Unidad de Interme-dio, que aquéllos que si tuvieron esta posibilidad.Este es un dato relevante e inesperado.

CONCLUSIONES: Aunque los procedi-mientos endoscópicos son mínimamenteinvasivos y percibidos como de bajo riesgo, elseguimiento a un plazo de 30 días evidenciauna mortalidad importante que en algunos gru-pos llega al 9%. En nuestro estudio, el grupo se-nil que tiene asociado fragilidad, dependencia,ASA III o IV y alteraciones fisiológicas agudas,constituye el grupo de más alto riesgo, el cualrequiere según estos hallazgos, se prevea y ase-gure un manejo intensivo para poder disminuirel incremento del riesgo asociado a estesubgrupo. Este mismo grupo con acceso a aten-ción adecuada en UTI tiene una mortalidad de4%, en tanto que los pacientes homólogos pro-venientes de centros hospitalarios sin UTI, lasproporciones de la mortalidad se elevan al 40%.Consideramos además que los pacientes senilespresentan una variedad de condiciones que re-quieren ser definidas en una escala de riesgoque puedan orientar conductas clínicas preven-tivas de complicaciones.

REFERENCIA:1. Morley JE. Editorial: Something about frail-

ty. Jour Gerontol 2002; 57: 689-704.

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EVOLUCIÓN DE LA HEMODINAMIA INTRAOPERATORIA EN CIRUGÍA ORTOGNÁTICACON ANESTESIA INTRAVENOSA TOTAL

Ivettelise Solís, Pablo Sepúlveda, Camila Letelier, Ariel Barrera.Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: Durante la cirugíaortognática bimaxilar se producen varios mo-mentos de riego hemodinámco que están pocodescritos y evaluados en el escenario de las téc-nica modernas de anestesia intravenosa.

OBJETIVO: El objetivo de este estudioobservacional fue evaluar el comportamientohemodinámico intraoperatorio, sangrado y con-centraciones calculadas de drogas en pacientesoperados de cirugía ortognática bimaxilar, aso-ciado a momentos clínicos relevantes.

MATERIAL Y MÉTODO: El estudio serealizó en 96 pacientes operados de cirugíaortognática bimaxilar en la Clínica Alemana deSantiago de más de 5 hrs. Todos los pacientesrecibieron anestesia total intravenosa propofol-remifentanil-desxmedetomidina y un bolo ex-clusivo de metilpredisolona de 250 mgpreoperatorio. Los cirujanos infiltraron en dosmomentos durante el primer tercio de la cirugía80 ml total de lidocaína 0,5% con epinefrina1:200.000. Se evaluó en forma prospectiva elcomportamiento hemodinámico, sangrado y re-querimientos de drogas durante la cirugía. Seevaluaron PAM basal, post infiltraciones conepinefrina, PAM durante la cirugía, FC prome-dio, FC al descenso del maxilar (down fractu-re), sangrado total y concentraciones de drogade mantención y de despertar.

RESULTADOS: De los 96 pacientes eva-luados, 63 eran mujeres y 24 hombres, con un

promedio de 23 años (12-49). La PAM basalfue de 78 mmHg. y durante la cirugía la PAM yla FC fue de 66,2 mmHg y 66 min-1 (p<0,005).Durante los 2 episodios de infiltración conanestésico local y epinefrina hubo un incremen-to estadísticamente significativo de la PAM (27y 20 mmHg). Este aumento se produce a los 3minutos de infiltrado y dura 10 minutos. No fuenecesario corregir activamente. Durante eldown fracture la diferencia de la PAM no esestadísticamente significativa en comparación ala PAM durante la cirugía (66 v 64). La FC du-rante el down fracture tampoco fue estadísti-camente significativa con respecto a la FCdurante la cirugía (66 v 66). No se presentó nin-gún episodio de bradicardia. El sangrado totalfue de 187 ml promedio (ds 230ml). Las con-centraciones de propofol habituales son de2,8 ±0,4 µg/ml y remifentanil 5 ±1 ng/ml.Dexmedetomidina se utiliza en dosis no mayo-res a 0,3 µg/kg/h. La concentración de propofolpromedio al despertar fue 1,17 µg/ml.

CONCLUSIONES: Durante la cirugíaortognáticas se describen episodios en que de-bemos poner especial atención; la infiltración yel descenso del maxilar son algunos de ellos.Con la técnica descrita se observa gran estabili-dad y tolerancia al estímulo del down fracture yuna hemodinamia adecuada para coadyuvar endisminuir el sangrado y alta predicción en elconsumo de drogas y despertar.

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ENFOQUE MULTIMODAL EN MANEJO DE NÁUSEAS Y VÓMITOS EN ELPOSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

Camila Letelier, Ivettelise Solis, Juan Pablo Sannazzaro, Pablo Sepúlveda.Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: Náuseas y vómitospostoperatorios (PONV) después de cirugíamaxilo-mandibular compleja y prolongada sonespecialmente indeseados, porque los pacientestienen alteración de la deglución y bloqueointermaxilar. El estudio mas referido en el tema,proviene de un estudio retrospectivo en 101 pa-cientes, donde se observa una frecuencia globalde 54% en las 24 hrs postoperatorias1.

OBJETIVO: En pacientes de cirugíaortognática bimaxilar, definidos como de altoriesgo de PONV2, evaluamos la frecuencia yevolutividad de PONV en las primeras 48 horasdel postoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio pros-pectivo, observacional, analítico de cohorte. En-tre el 1 enero 2007 y 1 de junio del 2008, seevaluaron todos los pacientes consecutivos, du-rante la estadía en sala de postoperatorio y las si-guientes 48 horas de hospitalización. Lospacientes fueron entrevistados previamente parabuscar factores de riesgo de PONV2. Todos lospacientes recibieron Anestesia Total Intravenosa(propofol-remifentanil-desxmedetomidina) y unbolo de 250 mg de metilpredisolona preope-ratorio. Los pacientes no recibieron otras drogasprofilácticas antieméticas ni opioides postope-ratorios sistemáticamente. La analgesiapostoperatoria se realizó con ketorolaco ymetamizol iniciada en el intraoperatorio. Antesde la extubación se realizó además un lavadogástrico con 400cc de agua corriente.

El análisis se realizó en base a descripción

de frecuencias para variables continuas, Análi-sis de chi-cuadrado de tendencia y Regresión dePoisson, con Software estadístico SPSS versión13.0 para Windows.

RESULTADOS: Se encuestaron 96 pacien-tes prospectivamente (64 Mujeres, 32 Hom-bres). 26,8% (n=11) presentaron PONV durantealgún momento del periodo de observación.13,5% de los pacientes (n=5) tuvieron PONVen la sala de recuperación, pero solo 9,8% pre-sentaron PONV después de las 24 hrs. De lospacientes sintomáticos, las mujeres reportaronsignificativamente más nauseas (81,8% vs18,2% hombres, p= 0,04).

CONCLUSIONES: Este grupo de cirugíaortognática bimaxilar presentó menos PONVcomparado con la literatura, especialmente lasprimeras 24 hrs postoperatorias. Creemos queesta forma multimodal de manejo, tiene un im-pacto positivo en la reducción de PONV. Guia-dos por la evidencia2 en el manejo de PONV,excluyendo o previniendo los factores de ries-go, los pacientes de este tipo de cirugía que seven beneficiados significativamente ante lasnáuseas y vómitos.

REFERENCIAS:1. Silva A, Postperative Nausea and Vomiting

(PONV) after Orthognatic Surgery: A retros-pective sutdy and literature review. J OralMaxilofac Surg 2006; 64: 1385-1397.

2. Habib AS, Gan TJ. Evidence-based manage-ment of postoperative nausea and vomiting:a review. Can J Anesth 2004; 51: 326-42.

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DEXMEDETOMIDINA NASAL EN COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA

Raúl Vega, Pablo Sepúlveda, Marta Quiroga, Gabriela Rodríguez, Carlos Reyes, Alberto Laporte.Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: La Dexmedetomidina(Dex) es un agonista α2 adrenérgico que tieneefectos simpaticolíticos, ansiolíticos yanalgésicos. Su uso en infusión intravenosacontínua con y sin carga, ha demostrado dismi-nución de requerimientos de anestésicos gene-rales o sedación, analgesia y ansiolisis en el usoasociado a anestesia locorregional. En elpostoperatorio, su efecto principal es dar unapoyo analgésico que permite disminuir el usode opioides y sus potenciales efectos adversos.El uso nasal recientemente reportado, nos apor-ta una simplificación en la forma de uso de estadroga.

OBJETIVOS: Evaluar los efectos del laDex por vía nasal en el periodo postoperatorioinmediato de pacientes sometidos a colecistec-tomía laparoscópica.

MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron enel estudio 40 pacientes consecutivos ASA I y IIque serían sometidos a colecistectomía laparoscó-pica. Se excluyeron pacientes de cirugías de ur-gencia y portadores de trastornos del sistemaexcito conductor. El estudio fue prospectivo,randomizado y doble ciego. Se dividió a los pa-cientes en 2 grupos. Grupo D pacientes que recibi-rían 1 µg/kg de dexmedetomidina nasal (0,01 ml/kg) y grupo P a los que recibirían 0,01 ml/kg desuero fisiológico intranasal. Tanto el anestesiólogotratante como las enfermeras de recuperación quecontrolarían al paciente estaban ciegos a la drogausada. Todos los pacientes recibieron una aneste-sia total intravenosa con propofol y remifentanilcon modelo sitio efecto. Se asoció rocuroniocomo relajante muscular y se usó una drogainhibidora de náuseas y vómitos entredexametasona, ondansetron y droperidol. No seusaron opioides de larga duración en elintraoperatorio. Una vez intubado, se administróla droga intranasal. En intraoperatorio se evaluócomportamiento hemodinámico y despertar. Enpostoperatorio se evaluó hemodinamia, dolor,

náuseas y vómitos y sedación. Se hizo un rescateanalgésico estandarizado con morfina 2 mg iv.

Se hizo análisis estadístico con test de χ2

para variables categóricas y ANOVA para varia-bles continuas. Se usó Programa estadísticoSPSS versión 15.0.

RESULTADOS: 40 pacientes ASA I y II,13 hombres con una edad promedio de 45,5 (±13,7) años. Sin diferencias en las variables de-mográficas en ambos grupos. Se obtuvieron da-tos de 40 pacientes, 20 en cada grupo. No hubodiferencia significativa en la duración de la ci-rugía con un promedio de 60,45 (±17,4) minu-tos. El consumo total de morfina fue enpromedio de 7,05 (± 6,11) mg pero con una di-ferencia muy significativa en ambos grupos. Enel grupo P hubo un consumo de morfinapostoperatorio en promedio de 10,7 mg (± 6) yen grupo D el consumo solo fue de 3,35 mg (±2,03) con una p< 0,0001. Consecuente con estola evaluación del dolor postoperatorio con esca-la verbal análoga (EVA) fue significativamentediferente en ambos grupos, con un EVA de 3,35en grupo P y 1,99 en grupo D con un p de0,028. No hubo diferencias significativas en elcomportamiento hemodinámico intra opostoperatorio en ambos grupos. En cuanto algrado se sedación postoperatoria, hay una ligeratendencia a mayor sedación en grupo D (1,88versus 1,75) pero no presentó significancia esta-dística p= 0,056.

CONCLUSIONES: La dexmedetomidina porvía intra nasal, ofrece una vía alternativa y segurapara el apoyo analgésico del postoperatorio inme-diato de pacientes sometidos a colecistectomía.Permite disminuir en forma clara requerimientosde opioides postoperatorios y así evitar potencia-les efectos colaterales de estas drogas. Ladexmedetomidina usada por vía intranasal es efec-tiva y ofrece una alternativa simplificada para eluso de esta droga en diversas situaciones médicoquirúrgicas que lo requieran.

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INFLUENCIA DE LA OBESIDAD EN EL EFECTO HIPNÓTICODEL SEVOFLUORANO MEDIDO CON BIS

Ignacio Cortínez, Ghislaine Echevarría, Hernán Muñoz.Departamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, P.U.C.

INTRODUCCIÓN: La anestesia inhalatoriaen pacientes obesos se ha asociado a un despertarprolongado en comparación a pacientes no obesos1.Esto ha sido explicado por una liberación retardadade estos agentes desde el tejido graso y por una ma-yor sensibilidad central a estos agentes en la pobla-ción obesa1,2. Esta última afirmación, sin embargo,no ha sido adecuadamente respaldada.

OBJETIVO: Comparar la velocidad de ac-ción del efecto hipnótico del sevofluorano y lasensibilidad central a dicho efecto en pacientesobesos y no obesos.

MATERIAL Y MÉTODO: Se estudió en for-ma prospectiva 15 pacientes obesos mórbidos conun Índice de masa corporal (IMC) >35 y 15 pacien-tes no obesos con un IMC=25-30, sometidos aanestesia general para cirugía electiva. La anestesiase realizó con propofol, rocuronio y fentanilo du-rante la inducción y sevofluorano durante la man-tención. Bolos adicionales de rocuronio y fentanilofueron utilizados durante la mantención anestésicasegún criterio del anestesista. El índice biespectral(BIS) fue usado como medida del efecto hipnóticoantes del inicio de la anestesia y durante el períodode estudio. Al final de la cirugía, antes de despertaral paciente, la concentración de sevofluorano se re-guló para mantener valores de BIS=60-65. Luegode esto, se realizó una transición anestésica aumen-tando la concentración inspirada de sevofluorano a5 vol% hasta in BIS<40 y luego cerrando elvaporizador (0 vol%) hasta que el BIS retornará a60-65. Tanto el BIS como la concentración espiradade sevofluorano fueron registrados cada 10 segun-dos durante esta transición.

Estos datos se analizaron utilizando un modelofarmacodinámico Emax y determinando la vidamedia de equilibrio entre el plasma y el sitio efector(t1/2Ke0) del sevoflurano. El análisis fue hecho conel programa NONMEM. Disminuciones en el valorde -2•log-likelihood de 3,84 puntos (nivel designificancia de 0,05) fueron considerados mejoríassignificativas del modelo al evaluar la covariableobesidad. Los datos generales fueron comparadoscon t de Student y Chi cuadrado.

RESULTADOS: Los datos antropométricos ygenerales se muestran en la Tabla. La velocidaddel efecto del sevoflurano medido con BIS y ex-presado en la t1/2Ke0 no fue influenciado por laobesidad. (t1/2Ke0 = 1,6 min). Igualmente, nohubo diferencias en la sensibilidad al efecto delsevofluorano expresado en la C50 (concentraciónespirada en equilibrio que provoca la mitad delefecto máximo). C50 = 1,64 vol% (Figura).

Obesos No obesos(n =15) (n =15)

Edad (yr) 31±7 (20-44) 34±8 (20-47)Femenino/masculino (n) 13/2 7/8*Peso (kg) 102±13 (82-120) 68±7 (60-80)Talla (cm) 161±0,08 (147±178 167±0,07 (156-180IMC (kg/m2) 39±4 (35-49) 24±0,7 (22-25)BIS despierto 94±4 (79-97) 94±4 (69-98)BIS mínimo alcanzado 33±4 (24-39) 32±3 (27-36)Duración de la transición (min) 10,5±3 (7-19) 8,7±2 (6-13)

Valores son promedio ± DS (rango). *= p <0,05.

CONCLUSIONES: En anestesias consevofluorano, posibles retardos en el despertar enpacientes obesos no serían causados ni por una velo-cidad de equilibrio menor entre el plasma y sitioefector, ni por una mayor sensibilidad central alsevofluorano en comparación a pacientes no obesos.

REFERENCIAS:1. Casati A et al. J Clin Anesth 2005; 17: 134-45.2. Miller MS et al. J Pharmacol Exp Ther 1980;

215: 292-6.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 143-163 (NOVIEMBRE), 2008

162 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

ANESTESIA EN ESCLEROSIS LATERAL AMIOATROFICA.EXPERIENCIA EN TRASPLANTE DE CELULAS MADRE

María Loreto Astudillo Aliste, Eduardo Rajdl Norero.Servicio de Anestesiología, Hospital Fuerza Aérea de Chile.

INTRODUCCIÓN: La ELA es una enfer-medad neuromuscular degenerativa de causadesconocida que rápidamente progresa y destru-ye neuronas motoras. Se caracteriza por debili-dad y atrofia muscular que afecta lashabilidades motoras y movimientos básicos,preservando el resto de los sentidos. Los prime-ros síntomas son tropiezos, torpeza, dificultadpara caminar y trastornos del habla. En estadosavanzados, los músculos se agotan y se instalala atrofia. La principal causa de muerte es la fa-lla respiratoria o la infección pulmonar cuandoel daño nervioso afecta a los músculos que con-trolan la respiración. La sobrevida luego deldiagnóstico es aprox 3 a 5 años. El implante decélulas madre autólogas retrasa la progresiónde la enfermedad y mejora la sobrevida. Paraeste procedimiento, se requiere obtener unamuestra de LCR de 15 cc y una de médula óseade 250 cc mediante aspiración de cresta iliacaposterior. Luego del proceso de separación ycultivo, se reimplantan en corteza motora a tra-vés de 2 pequeñas trepanaciones.

OBJETIVO: Describir técnica anestésicautilizada en 15 pacientes portadores de ELAque se realizaron implante de células madre du-rante el 2008 en el Hospital FACH.

MATERIAL Y MÉTODO: Bajo monito-rización estándar, administración de oxígeno(FiO2 35%) y sedación con propofol (TIVA) serealizó punción lumbar decúbito lateral izquier-do, utilizando trócar espinal 25, se extrajo 15 ccde LCR y se inyectó bupivacaína hiperbárica7,5 mg y fentanil 15 µg en volumen de 2 cc.Posteriormente, en posición decúbito prono yaún con sedación, el hematólogo aspiró 200 ccde médula ósea desde cresta ilíaca posterior.Terminado el procedimiento, el paciente fuetrasladado a recuperación hasta desaparición debloqueo motor y sensitivo. En un segundo tiem-po, aproximadamente 4 horas después, sereimplantaron células madre. Con el paciente enposición semisentada, monitorizado y bajo se-

dación; el neurocirujano administró anestesialocal el cuero cabelludo y realizó trepanaciónpequeña en ambos parietales, por donde se in-trodujeron células madre. Al terminar, se sus-pendió sedación y el paciente fue trasladado aServicio Intermedio Quirúrgico para observa-ción neurológica. Durante ambos procedimien-tos se midió presión arterial, frecuenciacardiaca, saturación cada 5 minutos y grado desedación.

RESULTADOS: El procedimiento se reali-zó en 15 pacientes, todos cumplían conparámetros requeridos para ingresar al protoco-lo de estudio de implantación de células enELA. Todos los pacientes mantuvieronhemodinamia estable en ambos procedimientos.Sólo 2 requirieron uso de efedrina luego de ad-ministrado el anestésico local en espaciosubaracnoideo. Con respecto a la saturación deoxígeno, todos mantuvieron niveles sobre 95%,y el grado de sedación (tipo 2) fue adecuadopara ambos tiempos, siendo evaluado como sa-tisfactorio por el neurocirujano y por el pacienteen consulta posterior.

CONCLUSIONES: El implante de célulasmadre en ELA, es un procedimiento en conti-nua evaluación que se ha realizado en distintospaíses y centros. Cada uno cuenta con distintastécnicas para inserción de células, pero ningunohasta la fecha describe el tipo de anestesia utili-zado. El protocolo usado en el hospital FACHes innovador porque las técnicas de extracción eimplante evitan el uso de anestesia general enpacientes con alto riesgo de ventilación mecáni-ca prolongada. Esta técnica permitió una extrac-ción de médula ósea sin dolor manteniendofunción ventilatoria adecuada. Tal vez el mo-mento de mayor incomodidad para el pacientesea la trepanación para la inserción de las célu-las; la profundización de la sedación hizo posi-ble realizar el procedimiento sin molestias parael paciente y sin dificultar la labor delneurocirujano.

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EFECTO DEL MODO VENTILATORIO SOBRE EL INTERCAMBIO GASEOSOY LAS PRESIONES DE LA VÍA AÉREA DURANTE VENTILACION MONO PULMONAR:

VENTILACION CONTROLADA POR VOLUMENVERSUS VENTILACION CONTROLADA POR PRESION

1Luciano González, Renato Chacón, Mauricio Ramos, Roberto Moreno, Mariana Varas, 2Miguel Aichele.1Instituto Nacional del Tórax. Unidad de Anestesia. Santiago, Chile.2Hospital Carlos Cisternas, Unidad de Anestesia, Calama, Chile.

INTRODUCCIÓN: Existen resultados dis-pares acerca del efecto del modo ventilatoriosobre el intercambio gaseoso durante la ventila-ción mono pulmonar (VMP). Mientras un estu-dio encontró que la ventilación controlada porpresión (VCP) permitía mejor oxigenación quela ventilación controlada por volumen (VCV),otro trabajo no encontró diferencias.

OBJETIVO: Por esto diseñamos un estudio connuestros pacientes sometidos a VMP para evaluar ycomparar el efecto de la VCV y la VCP en el inter-cambio gaseoso y en las presiones de la vía aérea.

MATERIAL Y MÉTODO: Se incorporaronpacientes sometidos a VMP, para cirugía portoracotomía o videotoracoscopía. Técnica anestési-ca: se instaló una línea arterial invasiva. Se instalóun catéter peridural según criterio del anestesista. Lainducción se hizo con 1-2 µg/kg de fentanilo, 5-7mg/kg de pentotal, 0,5 mg/kg de atracurio.

La intubación se hizo con un tubo de doblelumen izquierdo. La verificación de su posiciónse hizo en forma clínica, con corroboración porvisión directa del campo operatorio y/o porfibrobroncoscopía. La mantención se hizo conisofluorano alrededor de 1 MAC en O2 al 100%.

Los pacientes iniciaron su ventilación, deacuerdo a una distribución aleatoria según el últi-mo dígito de su número de ficha. Los terminadosen par iniciaron con el modo VCV y los termina-dos en dígito impar comenzaron con VCP:– VCV: se hizo con un volumen corriente (Vc) de

7 ml/kg, permitiéndose una presión máxima devía aérea de 30 cmH2O. Para no sobrepasar estapresión se disminuyó el Vc en 1 ml/kg cada vez,aceptándose el Vc máximo posible para la pre-sión de 30 cmH2O. Se usó una relación inspira-ción/espiración (I:E) de 1:2 y una frecuenciarespiratoria (FR) entre 10 y 12 ciclos/minutopara obtener una presión de CO2 de fin de espi-ración (EtCO2) idealmente entre 30 y 35 mmHg.

– VCP: se usó la presión necesaria para obtener unVc de 7 ml/kg, aumentándose la presión hastaun máximo de 30 cmH20, aceptándose el Vcque esa presión entregara. Se usó una relaciónI:E de 1:2 y una FR entre 10 y 12 ciclos/minuto

para obtener una EtCO2 idealmente entre 30y 35 mmHg.Los pacientes fueron mantenidos en VMP con

el modo ventilatorio inicial durante al menos 15 mi-nutos, momento en el cual se hicieron las medicio-nes. Luego se cambió al otro modo ventilatorio, sinmodificar la relación I:E ni la FR, manteniéndolo almenos 10 minutos antes de hacer las medicionescorrespondientes. En los casos con resección deparénquima, las mediciones se completaron antesde la ligadura de vasos. Así se tuvo un grupo A, fi-cha terminada en número par, que inició su ventila-ción con VCV y luego cambió a VCP, mientras queel grupo B, ficha terminada en número impar, iniciósu ventilación con VCP y luego cambió a VCV. Lasmediciones fueron: i) gases en sangre arterial, ii) Vcalcanzado, iii) presión máxima y presión meseta dela vía aérea. Se aplicó el test de Student o Chi2 se-gún la variable estudiada.

RESULTADOS: los grupos fueron compara-bles en sus antecedentes demográficos; el peso fuecasi menor en el grupo B (p=0,0602). El Vc/kg depeso obtenido con VCV fue similar al obtenido conVCP, independiente de si usó en primer o segundotiempo. La PaO2, SpO2, PaCO2, EtCO2, SatO2,pH, no tuvieron diferencias entre ambos modos deventilación. La presión máxima de la vía aérea fuesignificativamente mayor con el modo VCV (23±4vs 21±4 cmH2O, p=0,0051), en tanto que la presiónmeseta fue menor que la presión alcanzada conVCP (17±4 vs 21±4 cmH2O, p=0,0001).

Conclusiones:– La oxigenación obtenida con ambos modos

ventilatorios fue similar y en rango muy seguro.– Manteniéndose la FR y la relación I:E, ambos

modos ventilatorios provocaron niveles de ven-tilación similares

– El diseño del estudio impidió alcanzar presionesde la vía aérea capaces de provocar barotrauma

– Aun cuando la presión máxima de la vía aéreafue estadísticamente mayor con VCV que conVCP, la diferencia fue de poca cuantía clínica (2a 2,5 cmH2O), mientras que la presión meseta,la responsable del barotrauma en el modo VCVfue aún menor.

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164 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

Vía Aérea

PREDICTORES DE LARINGOSCOPÍA DIFÍCIL

Dagoberto Ojeda, Patricia Cisternas.Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: La dificultad no antici-pada para visualizar la laringe e intubar la trá-quea en pacientes con vías aéreasaparentemente normales, es una situación quepuede tener desde consecuencias menores hastacatastróficas (hipoxia, muerte), sobre todo siesta dificultad se asocia a imposibilidad de ven-tilar con máscara. Por esto es importante identi-ficar parámetros clínicos, no invasivos, quepermitan pronosticar una laringoscopia difícil(grados 3 y 4 de la clasificación de Cormack yLehane). Se han descrito numerosos predictoresde intubación difícil; el ideal sería encontrar elmínimo de parámetros que permitan hacer estapredicción.

OBJETIVOS: Identificar los parámetrosclínicos que predicen una laringoscopía difícil.El objetivo principal es encontrar un modeloaplicable fácilmente (“al lado de la cama delpaciente”), que permita identificar pacientescon riesgo de intubación difícil y así prevenirproblemas en el manejo de la vía aérea.

MATERIAL Y MÉTODO: Desde septiem-bre de 2007 hasta febrero de 2008, se evaluaron585 pacientes en la consulta de anestesia, inclu-yendo a todos los pacientes ≥15 años, no obsté-tricos. Se consignaron las variables predictoras:grado de Mallampati, distancia tiromentoniana,distancia interincisivos, distancia esternomen-toniana, extensión cervical y protrusiónmandibular. En los pabellones quirúrgicos, otroanestesiólogo, ciego a las mediciones de la vía

aérea con excepción del grado de Mallampati,categorizó el grado de laringoscopía de acuerdoa la clasificación de Cormack y Lehane.

Los datos fueron analizados mediante regre-sión logística para identificar las variables queconformaran un modelo predictor delaringoscopía difícil, se realizó estimación post-regresión logística (curva ROC, tabla de clasifi-cación y ajuste del modelo) y finalmente seestructuraron perfiles de riesgo a través de árbo-les de clasificación (CART). Se utilizó el soft-ware estadístico STATA 10 y SAS 8.0; secumplió el criterio de al menos 10 pacientes porvariable (tanto para regresión logística comopara CART).

RESULTADOS: Se identificó un modelode 4 variables: Sexo, Mallampati, Distanciainterincisivos y Distancia tiromentoniana, quepermitió hacer la predicción de laringoscopíadifícil con una sensibilidad de 72% y una espe-cificidad de 76,5%. El perfil de bajo riesgo es-taba constituido por aquellos pacientes conMallampati 1 ó 2 y distancia interincisivos ≥3,9cms. Los pacientes de alto riesgo eran aquellosde sexo masculino con Mallampati 3 ó 4 y dis-tancia interincisivos <3,9 cms.

CONCLUSIONES: Para predecir unalaringoscopía difícil, bastaría con evaluar: el sexodel paciente, el Mallampati, la distanciainterincisivos y la distancia tiromentoniana. Lospacientes con mayor riego serían aquellos de sexomasculino con Mallampati 3 ó 4 y boca pequeña.

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BONFILS AL EXTREMO

José Guzmán, Natalia Sologuren, María Pía Bravo, Francisca Elgueta, María José Contardo.Hospital Dr. Sótero del Río. Centro de Formación en Vía Aérea Difícil.

INTRODUCCIÓN: El estilete con fibraóptica Bonfils, se caracteriza por otorgar unaexcelente visión, versatilidad y un corto apren-dizaje1. Ha demostrado ser igual o mejor que laFastrach2 en el manejo de la vía aérea difícil(VAD) y últimamente se han ampliado sus indi-caciones3 en la medida que hemos tenido unamayor experiencia y confianza con este disposi-tivo.

OBJETIVO: Determinar la utilidad delBonfils en pacientes con vía aérea difícil endonde la Fastrach esté contraindicada o hayafracasado.

MATERIAL Y MÉTODO: En forma pros-pectiva, en los últimos 12 meses, se utiliza Bonfils

para la intubación de aquellos pacientes en que laFastrach haya fracasado o esté contraindicada.

RESULTADOS: 16 pacientes reúnen estacondición (2 fracasos de Fastrach y 14 contrain-dicaciones relativas o absolutas), 9 de ellos sonintubados en forma vigil. Las patologías quedeterminan la VAD son:- Cáncer de laringe: 3 pacientes - Cáncer de amígdala: 1- Pólipo obstructivo laríngeo: 1 - Tumor faríngeo: 1- Apertura bucal ≤2 cm.: 4 - Acromegalia: 1- Absceso de cuello: 2 - Artritis reumatoide: 1- Cáncer de esófago: 1 - Tumor de cuello: 1

Catorce pacientes fueron intubados al primerintento y 2 al segundo. No se presentaron com-plicaciones derivadas del procedimiento.

CONCLUSIONES: El Bonfils es un instru-mento muy útil en el manejo de la vía aérea difí-cil. Representa una excelente alternativa a laFastrach, especialmente cuando ésta fracasa ocuando está contraindicada parcial o totalmente.Al ampliarse la utilización del Bonfils, éste com-pite directamente con el fibrobroncoscopio, en si-tuaciones que hasta ahora eran de su exclusividad.

REFERENCIAS:1. Halligan M, Charters P. A clinical evaluation

of the Bonfils Intubation Fibrescope. Anaes-

thesia, 2003; 58: 1087-1091.2. Bein B, Worthmann F, Scholz J, Brinkmann

F. A comparison of the intubating laryngealmask airway and the Bonfils intubation fi-brescope in patients with predicted difficultairways. Anaesthesia, 2004; 59: 668-674.

3. Abramson S, Holmes A, Hagberg C.AwakeInsertion of the Bonfils Retromolar Intu-bation Fiberscope™ in Five Patients withAnticipated Difficult Airways. Anesth Analg2008; 106: 1215-7.

Figura 3: Bonfils en inmovilidad.

Figura 1: Bonfils.

Figura 2: Bonfils en obesidad.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 164-169 (NOVIEMBRE), 2008

166 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

UTILIDAD DE LA ÓPTICA GRAN ANGULAR 30°, EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

José Guzmán, Natalia Sologuren, María Pía Bravo, Francisca Elgueta, María José Contardo.Hospital Dr. Sótero del Río. Centro de Formación en Vía Aérea Difícil.

INTRODUCCIÓN: El éxito en el manejo deuna vía aérea difícil (VAD), depende en gran partede una adecuada visualización de la laringe. Encondiciones ideales, ésta debiera hacerse en formavigil y ventilación espontánea. La óptica gran angu-lar de 30° (18 cm x 4 mm) utilizada en artroscopíay ORL, otorga una excelente visión panorámica ytambién macro, en ángulo de 30°. Esta óptica no hasido utilizada y/o comunicada por Anestesiólogosen la evaluación de la vía aérea.

OBJETIVO: Determinar la utilidad de unaóptica gran angular de 30°, en la evaluación ymanejo de la vía aérea difícil.

MATERIAL Y MÉTODO: Pacientes conclara sospecha de vía aérea difícil, se les aneste-sia localmente con aerosol de lidocaína 2%boca y faringe. A continuación, por víaretromolar se avanza hacia faringe una ópticade 30° hasta lograr visualización de laringe yestructuras circundantes, las que se anestesiancon aerosol de lidocaína 2 % (MADgic), paraluego proceder a la intubación correspondiente.

RESULTADOS: En 10 pacientes con VAD seutilizó la óptica de 30°. En todos ellos se efectuósedación más anestesia local con aerosol. Las pa-tologías encontradas fueronon las siguientes: cán-cer de laringe: 3 pacientes; pólipo laríngeo

obstructivo: 1; cáncer de esófago que infiltrabaglotis: 1; tumor de amígdala lingual: 1; cáncer deamígdala: 1; tumor cervical: 1; absceso de cuello:1; obesa mórbida con quemadura facial: 1. En to-dos los pacientes se logró una excelente visualiza-ción, permitiendo anestesiar completa oparcialmente la laringe. Se intubó con Bonfils a 7pacientes: 5 en forma vigil y 2 con anestesia gene-ral. Una paciente se intubó con video-larin-goscopio, otra paciente se logró pasar sólo uncatéter de Frova y efectuar vjtt para luego realizaruna traqueostomía. En la paciente obesa con que-maduras se utilizó una máscara laríngea Proseal.Todas las intubaciones fueron al primer intento ysin morbilidad.

CONCLUSIÓN: La óptica gran angular de30° es una excelente herramienta para la evalua-ción y manejo de la vía aérea difícil. Otorga lamejor visión que existe en la actualidad y puederealizarse sólo con anestesia local, permitiendoun manejo seguro y confiable de la vía aérea.

REFERENCIAS:1. Hung O, Law A. Advances in airway mana-

gement. Can J Anesth 2006; 53: 628-631.2. Moorthy S, Gupta S. Management of airway

in patients with laryngeal tumors. Journal ofClinical Anesth 2005; 17: 604-609.

Figura 3: Edema de epiglotis y deformación glótica en abscesode cuello.

Figura 1: Óptica de 30°.

Figura 2: Visión panorámica de laringe normal.

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COMPARACIÓN ENTRE LARINGOSCOPIO VIEWMAX Y MCCOY EN PACIENTES ADULTOS

Paulina Muñoz, Rodolfo Zbinden, Dagoberto Ojeda.Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: La mayoría de lasintubaciones en anestesia son fácilmente realiza-bles con un laringoscopio común Macintosh oMiller. Sin embargo existe un porcentaje de entre1,5% y 13% de intubaciones difíciles, en las cua-les se necesitan otros dispositivos. No obstante, es-tos tienen limitaciones como su alto costo, lanecesidad de entrenamiento para su uso y el largotiempo necesario para asegurar la vía aérea. Poresto se han diseñado laringoscopios que mejoranla visión de la glotis y que son más baratos, sim-ples y rápidos de usar. Uno de ellos es elViewmax, que posee un prisma que deflecta la luzen 20° permitiendo visualizar en forma indirecta laglotis y mejorar así la visión de laringes anteriores.Otro es el McCoy, que tiene una punta flexibleque permite levantar la epiglotis y mejorar así lalaringoscopía. Ambos se usan con la técnica habi-tual y no necesitan entrenamiento previo. Se hademostrado que los dos mejoran el grado delaringoscopia respecto al Macintosh pero no se harealizado una comparación entre ambos.

OBJETIVOS: 1° Comparar el grado delaringoscopía obtenido con las hojas Viewmax yMcCoy en un mismo paciente. 2° Comparar lostiempos de intubación con ambos laringoscopiosy 3° Comparar la facilidad de intubación con am-bos laringoscopios.

MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó unestudio prospectivo de casos y controles parea-dos en el caso de las laringoscopías y no parea-dos para los tiempos y facilidad de intubación.Se estudiaron 70 pacientes adultos con anestesiageneral, que no necesitaran una inducción de se-cuencia rápida, ni tuvieran un antecedente deintubación difícil previa. La inducción de laanestesia se realizó con fentanilo o remifentanil,propofol, y rocuronio o atracurio. Se uso elestimulador de nervio periferico TOF-Watch,para asegurar cero respuestas a un tren de cuatroestímulos antes de iniciar el protocolo. Luego serealizaron dos laringoscopías en cada paciente,una con la hoja Viewmax y otra con ellaringoscopio de McCoy, en orden aleatorio, re-gistrando el grado de Cormack con cada hoja.

La intubación endotraqueal se realizó con el se-gundo laringoscopio asignado, usando conduc-tor y se midió el tiempo de intubación.Finalmente se registró una clasificación de lafacilidad de la intubación (fácil, intermedia, di-fícil) según la apreciación del operador.

Se analizó la diferencia en el grado delaringoscopía con el test no paramétrico deWilcoxon para muestras pareadas, la diferenciaen el tiempo de intubación con el test para va-riables continuas de Mann-Whitney y la facili-dad de la intubación con el test exacto deFisher.

RESULTADOS: La mediana del grado delaringoscopía fue significativamente mayor conel laringoscopio de McCoy (p=0,0096).

Cormack Viewmax McCoy

1 52 412 15 213 3 84 0 0

Los dos grupos de intubación no tuvieron di-ferencias en Mallampati, IMC, distanciatiromentoniana e interincisivos, movilidad cervi-cal, ni sexo. Sin embargo el grupo intubado conViewmax tuvo mayor promedio de edad, 48,5 v/s39,2 (p=0,005). El tiempo de intubación con ellaringoscopio McCoy fue de 30 segundos y eldel Viewmax fue de 47 segundos, con una dife-rencia altamente significativa (p=0,00). La apre-ciación de los operadores de la facilidad deintubación no tuvo diferencias entre ambos dis-positivos (p=0,841), siendo fácil en un 93% conMcCoy y en un 87% con Viewmax.

CONCLUSIONES: El LaringoscopioViewmax logra una mejor visión de la glotis queel laringoscopio McCoy en pacientes adultos.Aunque el tiempo de intubación fue mayor conla hoja Viewmax, ambos tiempos fueron meno-res a un minuto. Por otro lado las intubacionescon ambos laringoscopios obtuvieron la mismaclasificación de facilidad por los operadores.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 164-169 (NOVIEMBRE), 2008

168 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN PACIENTES CON ABSCESO DE CUELLO

Natalia Sologuren, José Guzmán.Hospital Dr. Sótero del Río, Centro de Formación en Vía Aérea Difícil

INTRODUCCIÓN: El manejo de la víaaérea en pacientes con absceso de cuello repre-senta un gran desafío para los anestesiólogos.Estos procesos infecciosos suelen comprometerla vía aérea en forma progresiva y no es infre-cuente que dichos pacientes consulten en losServicios de Urgencia en forma tardía y con di-ficultad respiratoria. Su manejo exige expertisey contar con el equipamiento adecuado. Lasubvaloración de la enfermedad y la ausenciade fibrobroncoscopía, pueden generar conse-cuencias desastrosas.

OBJETIVO: Comunicar la experiencia clí-nica en el manejo de la vía aérea de pacientescon absceso de cuello.

MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron16 pacientes con diagnóstico de absceso decuello y necesidad urgente de resolución qui-rúrgica. El manejo de la vía aérea se realizó enforma vigil en 15 de los 16 pacientes, conoxigenoterapia y mínima sedación endovenosa.14 pacientes fueron intubados vía nasal confibroscopio de 5 mm. de diámetro, utilizandolidocaína tópica e instilación por canal de tra-bajo (bajo visión directa) para la laringe. Los 2pacientes restantes fueron intubados vía oralcon Bonfils.

RESULTADOS: Los 16 pacientes pudieronser intubados al primer intento con las técnicasdescritas. No se presentaron eventos adversoscomo desaturación, aspiración ni laringoespasmo;así como tampoco ruptura de los abscesos. La ca-lidad de la anestesia de la vía aérea fue muy bue-na, lo que permitió realizar la intubación sinmolestias para los pacientes.

CONCLUSIONES: La patología infecciosacervical constituye una causa frecuente de con-sulta en los Servicios de Urgencia, y la mayoríade los casos requiere resolución quirúrgica. Soncuadros de rápida evolución que obligan a unmanejo expedito, básicamente por el compromi-so inminente de la vía aérea, que en última ins-tancia puede ser fatal. El trabajo conjunto entreCirujano y Anestesiólogo es fundamental, requi-riendo expertise y equipamiento avanzado devía aérea. La subvaloración de la enfermedadpuede dar pie a conductas erróneas que son ca-paces de generar complicaciones graves. Ennuestro Servicio, en los seis meses previos acontar con el equipamiento completo de vía aé-rea, se produjeron 2 muertes, además de unatraqueostomía y una cricotirotomía de emergen-cia. En nuestra experiencia, la recomendaciónes realizar una justa valoración del paciente,manejarlos en forma vigil y usar equipos con fi-bra óptica que permitan una muy buena visuali-zación de la laringe. De no contar con esteequipamiento, lo sugerido es realizar unatraqueostomía quirúrgica con anestesia local. Deesta manera se logra disminuir en forma impor-tante la morbimortalidad anestésica en este gru-po de pacientes, que suelen ser jóvenes y sanospreviamente.

REFERENCIAS:1. PD Karkos et al. Challenging airways in

deep neck space infections. Am J Otolaryn-gol 2007; 28: 415-418.

2. F Vieira et al. Deep Neck Infection. Otola-ryngol Clin N Am 2008; 41: 459-483.

169

ANÁLISIS RETROSPECTIVO DEL MANEJO DE LA VÍA AÉREA EN DISMORFIASCRANEOFACIALES EN NIÑOS: 49 CASOS

Mauricio Campos, Marta Cornejo, Maria Ribal, Silvana Cavallieri, Miguel Santis, FilippoSannino, Marisol Muñoz, Constanza Larraguibel, Gonzalo Rivera, Carmen MorovicUnidad de Anestesia Hospital Luis Calvo Mackenna.

INTRODUCCIÓN: Las dismorfias craneo-faciales (DCF) en niños se asocian a intubacióndifícil conocida. La ventilación e intubación enestos pacientes puede ser particularmente difí-cil. El objetivo de este trabajo es describir elmanejo de la vía aérea en DCF en nuestro hos-pital.

MATERIAL Y MÉTODO: Realizamos unarevisión retrospectiva de los pacientes conDCF: Pierre Robin (PR), Treacher Collins (TC),Sindrome de Goldenhar (G), MalformaciónHemifacial (MH) y otras, quiénes se presentanpor primera vez para cirugía entre enero 1998 yagosto 2008. Se reportan número de pacientespor categoria (n); intubaciones según el plan

inicial (SP) (la mayoría de las veces dos opera-dores: uno hace la laringoscopia y otro intentafacilitar la visión movilizando la laringe);intubaciones fuera del plan (FP) (cuando secambió el plan inicial para conseguir laintubación); edad al momento de la cirugía (me-dia/rango); inducción inhalatoria (IH) versusendovenosa; forma de intubación: oral (IOT),nasal (INT); porcentaje de niños extubados enel pabellón al finalizar la cirugía (EX); númerode anestesiólogos que manejaron a lo menos el50% de los casos (AN); porcentaje de pacientestraqueotomizados (TQT) y porcentaje de prime-ras cirugías relacionadas con la vía aérea (QxVA).

CONCLUSIONES: Podemos concluir que:a) La mayor parte de las veces la intubación seconsigue según el plan inicial, lo que podría re-flejar nuestra experiencia en el manejo de estospacientes. b) Los pacientes de menor edad seacumulan en el grupo PR. c) La inducción esinhalatoria en todos los casos. d) Sobre un 50%de las veces la intubación es oral, aumentando

las INT en los grupos PR y MH en quiénes sehace distracciones mandibulares. e) Todos lospacientes son extubados al terminar la cirugía.f) Un número acotado de anestesiólogos manejaa estos enfermos (2-3). g) No se realizaron TQTde urgencia ni electivas por imposibilidad demanejar la vía aérea. h) Un porcentaje significa-tivo de la primera cirugía es sobre la vía aérea.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 164-169 (NOVIEMBRE), 2008

170 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

Anestesia Regional y Obstetricia

COMPARACION DE LA EFECTIVIDAD DE BLOQUEOS DE NERVIOS PERIFERICOSREALIZADOS CON NEUROESTIMULADOR VERSUS ULTRASONIDO:

REVISION SISTEMATICA Y META-ANALISIS

1Francisca Cabrera Viera, 2David Torres Pérez, 1Fernando Altermatt Couratier1Departamento de Anestesiología, Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile,Santiago, Chile, 2Hospital Padre Hurtado, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: Últimamente, se ha in-corporado el ultrasonido (US) como técnica al-ternativa a la neuroestimulación (NS) en larealización de bloqueos de nervio periférico.Existe controversia acerca de cuál es la mejortécnica, en términos de tasas de éxito, y riesgode complicaciones. Sin embargo, son pocos losestudios que comparan ambas técnicas por se-parado y no como técnicas complementarias.

OBJETIVOS: Realizar una búsqueda bi-bliográfica y revisión sistemática de ensayosclínicos aleatorios, comparando las técnicas deNS versus US para el bloqueo de nerviosperiféricos, teniendo como resultado principalla efectividad de los bloqueos.

MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó unabúsqueda en PubMed TripDatabase, SUM Search,BMJ Clinical Evidence y abstracts presentados enCongresos de Anestesia (ASA, ASRA, ESRA),desde 1966 hasta Mayo del 2008. Se utilizaron lostérminos Nerve Block – Nerve Stimulation –Ultrasound-Ultrasonography, limitando la búsque-da a estudios clínicos aleatorios. Los resultadosfueron analizados en forma independiente por 2autores y se seleccionaron los artículos que cum-plían los criterios de inclusión revisando el título yresumen, para luego obtener el texto completo delos artículos seleccionados. Se realizó un meta-análisis con los artículos que eran pertinentes.

Se utilizó el programa RevMan (ver. 5.0),ajustando el análisis a Random Effect Model.Se construyó un Forest Plot de los trabajos se-

leccionados comparando el éxito del bloqueoentre los grupos usando US versus NS. Se apli-caron tests de heterogeneidad y se construyó unFunnel Plot, con la intención de detectarasimetrías sugerentes de posibles sesgos de pu-blicación.

RESULTADOS: La búsqueda arrojó 78 es-tudios, que al restringirlos por ensayo clínicoaleatorio, se redujeron a 17. Se seleccionó aque-llos que comparaban en forma independientelas técnicas de NS y US, obteniéndose 10 traba-jos. Los estudios analizados dan cuenta de untotal de 742 pacientes incluidos en el análisis,374 recibieron bloqueos usando US, y 368 conNS. El bloqueo resultó exitoso en 90,9 % de lospacientes del grupo US y en 77,7% de los pa-cientes del grupo NS. El uso de US se asociócon un aumento significativo de la tasa de éxitode los bloqueos, RR= 1,18 (IC 95% 1,07-1,31)comparado con el uso de NS (Figura 1). Existeuna variabilidad significativa entre los resulta-dos de los estudios (I2=50%). El Funnel Plotaparece sesgado a los resultados positivos y lostrabajos con n pequeño (Figura 2).

CONCLUSIONES: El análisis global denuestro meta-análisis es favorable al uso de USen bloqueo de nervios periféricos, con casi un20 % de incremento del éxito usando US, com-parado con NS. Sin embargo, existe una varia-bilidad no despreciable en los resultados de losestudios incluidos, lo que pudiera deberse amúltiples factores, entre ellos diferencias en la

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008

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definición de bloqueo exitoso o el análisis com-binado de tipos de bloqueo distintos. Los resul-tados de este meta-análisis deben tomarse concautela. Existen pocos estudios, en general connúmero pequeño de pacientes y hay evidenciaque sugiere sesgo de publicación hacia los artí-culos con resultados positivos. Deben realizarsenuevos trabajos independientes, protocolizados,con mayor número de pacientes y que conside-ren efectividad y otros resultados relevantesdesde punto de vista clínico (tiempo, complica-ciones, satisfacción, etc).Figura 2:

Figura 1:

EXPERIENCIA EN ANESTESIA REGIONAL GUIADA POR ECOGRAFÍA

1David Castro, Rodrigo Gazmuri, Norman Oliden, Dagoberto Ojeda, 2Rosita Marín, CamilaOnetto1Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila.2Internas de Medicina Universidad de los Andes, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: En los últimos años seha destacado la utilidad de la ecografía (ECO)para la anestesia regional. Se han analizado téc-nicas de visualización, punción y los nerviosposibles de bloquear. No está claro el rol de laneuroestimulación (NE), y se han mostradoventajas de la ECO en la curva de aprendizaje,latencia, tasas de éxito, complicaciones y satis-facción de los pacientes.

OBJETIVOS: Analizar las anestesias regiona-les guiadas por ECO realizadas en nuestro servicio.Conocer la técnica empleada para la visualizaciónpunción y acercamiento de la aguja al nervio. Cono-cer el resultado de la serie global y de cada tipo debloqueo en particular. Conocer la tasa de complica-ciones y el grado de satisfacción de los pacientes.Conocer con qué frecuencia al ver la aguja en con-tacto con el nervio no hay respuesta motora a la NE.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008

172 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

MATERIAL Y MÉTODO: Se revisarontodas las Hojas de Registro de Anestesia Regio-nal guiadas por ECO desde Agosto del 2007hasta Agosto del 2008. Se consignó el tipo debloqueo, la técnica de visualización y punción,la solución anestésica, uso de NE, respuesta a laNE y resultado del bloqueo, evaluación el pri-mer día postoperatorio, complicaciones y satis-facción de los pacientes. Los requisitos paracalificar un bloqueo de exitoso dependieron delpropósito del bloqueo: a) bloqueo para aneste-sia intraoperatoria y b) bloqueo para analgesiapostoperatoria. En el caso a) se calificó exitosocuando la cirugía se realizó únicamente con elbloqueo y en el caso b) cuando la cirugía se rea-lizó bajo anestesia general o subaracnoídeaprogramadamente y no se requirió analgesia derescate durante las primeras 8 horas delpostoperatorio. El primer día postoperatorio sepreguntó a los pacientes acaso recibirían la mis-ma técnica anestésica.

Se realizó análisis descriptivo demográfico(edad, sexo, IMC, ASA). Se utilizó test exactode Fisher para comparar diferencias entre 2 gru-pos de una variable categórica. Se consideró unp≤0,05 como significativo, los cálculos estadís-ticos fueron realizados en Stata 10.

RESULTADOS: 16 anestesiólogos realiza-ron 422 bloqueos en 335 pacientes. Todos los

nervios fueron visualizados en eje transverso ytodos (excepto 2) puncionados fuera de plano.Los bloqueos realizados y sus tasas de éxitofueron: Plexo Interescalénico: 74 (92%);Supraclavicular: 38 (91%); Axilar: 38 (94%);Femoral: 109 (97%); Obturador: 46 (98%);Ciático Subglúteo: 13 (82%); Poplíteo: 55(91%); Ciático Vía Anterior: 11 (88%). Otrosnervios: Radial: 7 (7/7); Mediano: 6 (6/6);Cubital: 4 (3/4); Iliohipogástrico Ilioinguinal: 9(6/9); Femorocutáneo: 6 (2/6); Safeno: 6 (4/6).En 30 casos no se usó NE y en 36 de los restan-tes (9,2%) se buscó pero no hubo respuesta. Nohubo diferencia estadísticamente significativaen la tasa de éxito entre los bloqueos sin NE(88%) y con NE (90.3%), (p =0,446). La tasaglobal de éxito fue de 93%. Un paciente(0,23%) tuvo un cuadro transitorio de disestesiadolorosa. El 99,2% de los pacientes aceptaríanla misma técnica recibida.

CONCLUSIONES: Se ha introducido ennuestro servicio la Anestesia Regional Guiadapor Ecografía. La punción fue fuera de planocon alta tasa de éxito para todos los bloqueos,baja tasa de complicaciones y alta tasa de satis-facción de los pacientes. La tasa de ausencia derespuesta a la NE fue alta. Se encontró que eléxito de la anestesia no siempre requirió deneuroestimulación.

PLEXO INTERESCALÉNICO BAJO ULTRASONOGRAFÍA:¿ES POSIBLE BAJOS VOLÚMENES?

1Eduardo Rajdl Norero, Ernesto Bermúdez, Carolina Cabrera, 2David Torres, 1Loreto Astudillo,Carmen Murillo, Miguel Hervé1Servicio de Anestesiología, Hospital Fuerza Aérea de Chile.2Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila.

INTRODUCCIÓN: Como se ha demostra-do en los últimos años la Ultrasonografía paralos bloqueos regionales es una técnica segura

que disminuye las dosis, y las complicacionesde los procedimientos.

OBJETIVO: Comparar dos volúmenes de

173

una solución de anestésico local en puncionesdel plexo braquial a nivel Interescalénico bajovisión Ultrasonográfica.

MATERIALES Y MÉTODO: Estudioprospectivo, randomizado en el cual se estudia-ron 30 pacientes divididos en 2 grupos cuyo cri-terio de inclusión fue ser sometidos a cirugía dehombro. Se dividió en dos grupos procediéndosea realizar la punción bajo visión ultrasonográfica,con el ecógrafo Micromaxx de Sonosite, másaguja estimuladora Stimuplex conectada a unestimulador de nervio HNS-12. Se administrólevobupivacaina 50 mg. en volúmenes de 10 y20 ml en forma aleatoria; luego de lo cual todoslos pacientes fueron sometidos a anestesia gene-ral balanceada, en base a fentanil e isofluorano.En el postoperatorio todos los pacientes se mane-jaron con infusión continua de AINES, másbomba PCA de morfina endovenosa programada

a bolos de 1 mg y lock out de 10 min; en elpostoperatorio se comparó, EVA 0(postoperatorio inmediato), a las 12 y a las 24hrs, total de consumo de morfina de rescate, totalde demandas PCA y complicaciones. Para losvalores paramétricos se utilizó la prueba de t deStudent y para los valores no paramétricos se uti-lizó la prueba de Chi cuadrado.

RESULTADOS: Se estudiaron 14 pacientesen el grupo 10 ml y 16 en el grupo 20 ml, no en-contrándose diferencias estadísticas con respectoa las características demográficas, ASA, tipo decirugías, ni comorbilidad (Tabla nº1). Tampocose encontraron diferencias estadísticamente sig-nificativas en los controles de la escala visualanáloga en los distintos horarios estudiados, nien el consumo o la demanda de la PCA (Tablanº2). Con respecto a las complicaciones no hubodiferencias estadísticamente significativas.

CONCLUSIONES: Si bien estos datos sonpreliminares y el grupo total de pacientes es redu-cido, lo que puede influir en no encontrar diferen-cias estadísticamente significativas, la tendencia

es a demostrar que el uso de volúmenes bajos (10ml) con la técnica de ultrasonografía más la agujaestimuladora es igualmente efectiva que volúme-nes superiores (20 ml).

Tabla nº 1: Número total de pacientes, con sus respectivos porcentajesy p calculado para el sexo, ASA y tipo de cirugía

10 ml (n:14) 20 ml (n:16) pn % n %

ASA I 7 50 10 62,5 0,49Sexo femenino 8 57,14 5 31,25 0,15

Tipo Cirugía n % n % p

Manguito rotador 6 42,86 5 31,25 0,51Disyunción A-C 1 7,14 1 6,25 0,92Artroscopia de ho. 5 35,71 10 62,5 0,14Hombro congelado 2 14,29 0 0 0,12

Tabla nº2: EVA, total de bolos administrados y total de demandas PCA promedios con pcalculados. EVA: Escala visual análoga, DS: desviación Standard

10 ml (n:14) 20 ml (n:16) ppromedio DS Promedio DS

Eva 0 hrs 0,64 1,17 0,06 1,2 0,17Eva 12 1,57 2,3 1,63 1,8 0,9Eva 24 2,21 3,3 1,88 1,5 0,7Total bolos PCA 2,29 3 2,31 3,3 0,98Total demandas PCA 5,79 8,3 4,5 6,8 0,64

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174 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

CORRELACIÓN ENTRE LA PROFUNDIDAD DE LOS CORDONES DEL PLEXO BRAQUIALEN ABORDAJE INFRACLAVICULAR MEDIDA POR ULTRASONIDO

Y LA PROFUNDIDAD TEÓRICA

Ximena Campos B., Mauricio González L., María Eugenia Mellafe M., Antonello PennaDepartamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN: Si bien el abordajeinfraclavicular muestra ventajas evidentes en anal-gesia y anestesia de extremidad superior, una delas desventajas sigue siendo el temor a dañar es-tructuras vasculares y potencial punción pleural.Existen estudios de Resonancia Nuclear Magnéti-ca (RNM) que validan diferentes técnicas en elabordaje infraclavicular e intentan dar parámetrosy referencias externas para lograr puncionar enuna ubicación segura. Con el advenimiento delUltrasonido, la técnica infraclavicular ha ganadomuchos adeptos, principalmente por ser una técni-ca en tiempo real que permite, realizada en formaadecuada, ver en todo momento estructurasvasculares y pleura, y poder evitarlas. En Chile,sabemos que aún nos queda bastante tiempo parallegar a realizar todos nuestros bloqueos con laayuda del Ultrasonido, sin embargo en el tiempode transición, esta es una herramienta muy útilpara buscar validar parámetros y puntos de refe-rencia para la técnica “ciega”.

OBJETIVO: Estudiar mediante el uso deUltrasonido la profundidad del plexo braquial enubicación infraclavicular, y correlacionarlo conuna distancia teórica (*), dada por parámetrosanatómicos externos. Nuestra hipótesis de estu-dio fue la existencia de correlación entre la pro-fundidad del plexo y la profundidad teórica (*).

MATERIAL Y MÉTODO: En 31 voluntariosse realizó estudio Sonoanatómico de la regiónInfraclavicular, consignando edad, peso, talla. Seestableció como la distancia al plexo la correspon-diente a los centímetros encontrados entre la piel yel borde superior e inferior de la arteria axilar, conel transductor puesto en la región pericoracoidea(abordaje Wilson modificado: Wm), en forma para-lela al eje del cuerpo, buscando la mejor visión dela arteria. Además se estableció * la profundidadteórica la cual corresponde a la distancia entre el si-tio de punción (abordaje Wm) y la uniónacromioclavicular (línea parasagital). Todas las me-diciones fueron realizadas por 3 operadores que va-lidaron los reparos anatómicos mediante radiología.

Para el cálculo del tamaño de la muestra seconsideró un r2 de 0,5, un error alfa de 0,05, unpoder del 80% y el análisis de 3 variables inde-pendientes, con lo que se requieren 22 pacientes(considerando un 20% extra por posibles pérdidasde datos). Para establecer la existencia de correla-ciones entre las variables se realizaron análisis deregresiones lineales simples y múltiples, los resul-tados se expresan a través del coeficiente r2. Lasvariables paramétricas son presentadas como pro-medio ±DE. Los análisis estadísticos se realizaroncon el software SPSS for windows 11.5.0.

RESULTADOS: Se estudiaron 31 voluntarioscon una edad promedio de 46.26 ± 15 años, unatalla promedio de 1,67 ± 0,1 m, un peso promediode 74 ±14 kg y un IMC (índice de masa corporal)promedio de 26,03 ± 4 kg/m2. La distancia teóricase correlacionó en forma significativa con las dis-tintas profundidades medidas desde la piel hasta laparte anterior, media y inferior de la arteria axilar,los coeficientes r2 fueron 0,62, 0,69 y 0,71, res-pectivamente (p <0,01). Posteriormente, para de-terminar la existencia de covariables se analizaronde manera separada cada una de las variablesantropométricas de los pacientes. Se observó quesolamente el peso de los pacientes actúa como unacovariable significativa. Al considerar el pesocomo una covariable los valores de r2 fueron 0,73,0,75 y 0,74 (p < 0,01) para las regresiones entre ladistancia teórica versus las distancia medidas porecografía hasta la porción anterior, media e infe-rior de la arteria axilar, respectivamente. En tanto,el IMC, la talla y la edad no actúan comocovariables significativas en las relaciones antesmencionadas.

CONCLUSIONES: Establecer la profundi-dad teórica es una herramienta útil que da ma-yor seguridad al puncionar, además de evitarmúltiples punciones o abandono de técnica. Sinduda, este estudio viene a contribuir junto aotros estudios no invasivos de imágenes (RNM)y sería interesante continuar esta línea validan-do clínicamente este estudio.

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INFUSION EPIDURAL CONTINUA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO

Jaime Molina, Francisco Miranda, Dagoberto Ojeda, Norman Oliden, Patricia Cisternas,Rodrigo Díaz.Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: La infusión epiduralcontínua de anestésicos locales durante el traba-jo de parto se ha asociado a consistentes nivelesanalgésicos al disminuir las fluctuaciones sen-soriales que ocasiona la analgesia epidural tra-dicional con bolos manuales intermitentes ademanda.

OBJETIVOS: El objetivo primario de estetrabajo es evaluar si una infusión epiduralcontínua, como complemento a la técnica combi-nada espinal-epidural, logra disminuir el dolor ylos requerimientos anestésicos de rescate duranteel trabajo de parto y el período expulsivo. El ob-jetivo secundario es evaluar la técnica en cuantoa la dosis total de anestésico local utilizado.

MATERIAL Y MÉTODO: En forma con-secutiva 42 pacientes primigestas de término,en trabajo de parto espontáneo, sin patologíaasociada, con consentimiento anestésico fir-mado fueron enroladas para recibir analgesiacombinada espinal-epidural y luego rando-mizadas en 2 grupos: un grupo de estudio coninfusión epidural contínua de Bupivacaina0,1% 10 ml/h y un grupo control con bolos in-termitentes a demanda de 10 ml Bupivacaina0,1%.

Se implementó una dosis de rescate deBupivacaina 0,2% 12 ml para lograr EVA me-nor de 3.

Se evaluó dolor con EVA 2 horas despues derealizado el bloqueo espinal y al lograr dilata-ción completa. Se consignó la dosis total deBupivacaina y el número de dosis de rescateutilizadas.

Para el tamaño muestral se estimó un erroralfa de 0,05, poder de 80% y diferencia entregrupos de 20%. Se aplicó test de Mann-Whitney para el análisis de las variables noparamétricas y t Student para las variables queresultaron con distribución normal. Se conside-ró un valor de p <0,05 como estadísticamentesignificativo.

RESULTADOS: No hubo diferencias signi-ficativas entre ambos grupos en cuanto a las va-riables demográficas, antropométricas, duracióndel trabajo de parto, incidencia de parto instru-mental o cesárea (Tabla).

Grupo epidural Grupocontinua control(n=20) (n=22)

EVA 2 horas post espinal 6 7Nº dosis rescate trabajo de parto 2,1 2,0EVA dilatación completa 6 5Nº dosis rescate expulsivo 0,8 1Dosis total bupivacaína (mg) 89 68

(p <0,05)

Los valores EVA corresponden a mediana.

CONCLUSIONES: La infusión epiduralcontínua de Bupivacaina 0,1% 10 ml/h no logradisminuir el dolor medido por EVA ni el núme-ro de dosis de rescate durante el trabajo de partoy período expulsivo en el grupo en estudio.

La dosis total se Bupivacaína utilizada en elgrupo en estudio es significativamente mayorque en el grupo control.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008

176 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

EFECTO ANALGESICO DE DOSIS BAJA DE KETAMINA ENDOVENOSAY REQUERIMIENTO DE MORFINA EN EL POST OPERATORIO DE OPERACIÓN CESÁREA

J. Marchant, J. Lefiñir, G. Boggiano, H. Figueroa, H.Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.Universidad de Concepción.

INTRODUCCIÓN: El uso de analgesiaprofiláctica impide que se establezca la sensibi-lización y la hiperexicitabilidad central, lo cualamplificaría la respuesta al dolor. Existe una va-riedad de alternativas destinadas a otorgar anal-gesia preventiva (bloqueos regionales, AINES,opioides, antagonistas receptor NMDA). Desdeel punto de vista clínico el uso profiláctico deestas modalidades de analgesia, produciría unaprolongación del tiempo de administración delprimer analgésico, después que el estímulo do-loroso se haya instalado, disminuiría la intensi-dad del dolor y la cantidad de analgesiademandada en el tiempo.

OBJETIVOS: Evaluar la acción analgésicaprofiláctica de ketamina e.v. en dosis bajas enoperación cesárea y los requerimientos de morfi-na en el manejo del dolor agudo postoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio clínico,prospectivo, randomizado y controlado de 56pacientes embarazadas mayores de 18 años, conembarazo de término con indicación de cesárea,sin contraindicaciones de uso de ketamina. Seobtuvo el consentimiento informado en todaslas pacientes. Aleatoriamente se dividieron endos grupos:control (C) n=28 a las cuales se ad-ministró suero fisiológico e .v como placebo,grupo (K) n=28, se administró ketaminaendovenosa (0,15 mg/kg de peso) en dosis úni-ca posterior a la administración de anestesia

raquídea. Todas las pacientes fueron moni-torizadas con PANI, ECG, oximetría de pulso.Se realizó anestesia raquídea con bupivacainahiperbárica 0,75% (6,75 mg.) asociados confentanilo (15 gamas). Se registraron las compli-caciones intra y post operatoria, la sedación seevaluó con escala de Ramsay, dolor escala deEVA, se determinaron los requerimientos demorfina en el post operado, las evaluacionesfueron realizadas a los 30min, 1h, 2h, 3h, 6h,24h, 48h., posterior a la cirugía. Se realizo aná-lisis estadístico en diferencias de media, usandola distribución t de programa Excel 2007.

RESULTADOS: El peso, edad de la madretalla y edad gestacional promedio del grupo K(81,84; 29,96; 155,8) fue similar al grupo C(83,7; 27,22; 156,9). En el grupo K hubo mayornúmero de pacientes con sedación superficialque el grupo C (p=0,000018278). Al compararel dolor post operatorio (EVA), se observó en elgrupo K un mayor tiempo de analgesia y menorrequerimiento de morfina en el post operatorioen las primeras horas (p = 0,0000000161- p=0,014593- p= 0.0046303).

CONCLUSIONES: El uso de bajas dosisde ketamina e.v. profiláctico disminuye los re-querimientos de morfina en el post operado in-mediato en pacientes con embarazos de términoen las cuales se practicó operación cesárea.

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EVALUACION DE CONOCIMIENTO EN REANIMACION CARDIOPULMONAR (RCP) DEPACIENTES EMBARAZADAS EN MEDICOS DE UNIDAD DE EMERGENCIA

Joel Marchant, Valeria Epulef, Manuel Alvarado, Francisco Garrido, Maritza FloresHospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.Universidad de Concepción.

INTRODUCCIÓN: El paro cardiorrespi-ratorio durante el embarazo es poco frecuentepero constituye un evento catastrófico1,3,4. Es-tudios señalan que sobre un 50% de las muertesmaternas tienen bajos estándares de cuidado ymuchos errores pueden ser prevenidos (diag-nóstico equivocado, terapia errada o inefectiva,inconsistencia de guías clínicas)2,3,4. No existenen nuestro país estudios orientados a evaluar elgrado de conocimiento que se tiene respecto aconceptos básicos de RCP en embarazadas.

OBJETIVO: Evaluar el conocimiento deconceptos básicos de RCP en embarazadas quetienen médicos anestesiólogos, obstetras y ciru-janos que trabajan en unidad de emergencia.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio de cor-te transversal. Se aplicó una encuesta de 12 pre-guntas respetando las cuatro categoríasconsideradas como conocimiento básico enRCP durante el embarazo. Las preguntas fueronpreviamente analizadas y validadas poranestesiólogos con más de 10 años de experien-cia en el manejo de paciente obstétrica, se revi-saron trabajos y guías de manejo existentes. Laspreguntas se agruparon en cuatro categorías: 1.-Recomendaciones ACLS y/o ATLS (RC) 3 pre-guntas. 2.- Importancia de la lateralización delútero durante la reanimación (LU) 4 preguntas.3.- Cambios fisiológicos durante el embarazo(CFDE) 3 preguntas. 4.- Preguntas relacionadascon tiempo para decidir la cesárea (TDC) 2 pre-guntas. La encuesta fue aplicada en el HospitalGuillermo Grant Benavente de Concepción du-rante el período abril - agosto 2008. Los 90 mé-dicos participantes se distribuyeron al azar de lamanera siguiente: anestesiólogos =32, obstetras= 31, cirujanos =27. Se obtuvo el consentimien-to de cada uno de los participantes, asegurándo-les el anonimato. Se consignó si el encuestadotenía cursos ACLS y/o ATLS. La encuesta fuerespondida en un tiempo no superior a 1 horapermaneciendo el investigador en el área paraconsultas y dudas. Los resultados fueron anali-

zados con programa estadístico SPSS versión16.0., se aplicó prueba de Chi-cuadrado paraindependencia de variables, se consideró un p≤0,05 como significativo.

RESULTADOS: En la categoría 1 (RC)hubo 51 respuestas correctas (56,7%), de lascuales 20 (32,2%) correspondieron a aneste-siólogos, 23 (45%) obstetras, 8 (15,7%) ciruja-nos, (p= 0,027); categoría 2 (LU) correctas 44(48,9%): anestesiólogos 19 (43,2%), obstetras13 (29,5%), cirujanos 12 (27,3%), (p=0,052);categoría 3 (CFDE) correctas 23 (25,6%):anestesiólogos 11 (47,8%), obstetras 7 (30,4%),cirujanos 5 (21,7%), (p=0,172); categoría 4(TDC) correctas 41 (45,6%), anestesiólogos 11(26,8%), obstetras 19 (46,3%), cirujanos 11(26,8%), (p=0,281).

CONCLUSIONES: Las especialidadesmédicas evaluadas tienen un porcentaje bajo deconocimientos de RCP en embarazadas. Cree-mos necesario la implementación de cursos y/oprotocolos que incluyan estas categorías paraenfrentar adecuadamente una RCP en pacienteembarazada. La labor educativa debe serconsensuada a nivel país con la finalidad dedictar pautas y normas comunes a todos loscentros de salud, permitiendo mejores resulta-dos con nuestras pacientes.

REFERENCIAS:1. Clarke J, Butt M. Maternal collapse. Curr

Opin Obstet Gynecol 2005; 17: 157-60.2. Lewis G. Why Mothers Die 2000-2002- Re-

port on confidencial enquires into maternaldeaths in the United Kingdom LondonRC0G PRESS; 2004.

3. Marchant J, cols. Mortalidad maternal poranestesia en Hospital Regional de Concep-ción 1981-2003 XXXII Congreso Chilenode Anestesiología, 18-24 noviembre, 2004.

4. Cohen S.E., Andes L.C., Carvalho B. Asses-sment of Knowledge regarding cardiopul-monary resuscitation of pregnant women.IJOA, January 2008; Vol. 17: 20-25.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 170-177 (NOVIEMBRE), 2008

178 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

Dolor

GABAPENTINA PREOPERATORIA DISMINUYE EL CONSUMO DE MORFINAEN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA MAYOR DE COLUMNA

María Carolina Cabrera, Oriana Yarur, Javiera Vargas, Irini Semertzakis, Miguel Hervé, MarcelaLabbé y Maia Pérez.Hospital Clínico Fach y Universidad de Valparaíso.

INTRODUCCIÓN: Luego de la injuria quirúr-gica se produce daño de los tejidos, incluidas las fi-bras nerviosas. Algunas de ellas son destruidas eincapaces de conducir impulsos, pero otras perma-necen intactas y capaces de conducir, transmitir yamplificar señales dolorosas, generando fenómenosde sensibilización tanto a nivel periférico como cen-tral y dolor neuropático. El uso de fármacos para eltratamiento del dolor neuropático postoperatorio,como la gabapentina, puede ser útil para optimizarla terapia multimodal analgésica postoperatoria.

OBJETIVOS: El objetivo primario se evaluósi la premedicación con 800 mg de gabapentina,disminuyó el consumo postoperatorio de fármacosde rescate (morfina) en pacientes sometidos a ci-rugía mayor de columna. Como objetivo secunda-rio se estudió la incidencia de efectos adversoscomo náuseas, vómitos y sedación.

MATERIAL Y MÉTODO: En forma pros-pectiva, aleatoria y doble ciega se estudiaron 29 pa-cientes sometidos a cirugía de columna, ASA I y II.Seis horas previas a la intervención a un grupo se lesadministró una dosis de gabapentina de 800 mg porvía oral y al grupo control se le indicó una tableta deplacebo de similares características. En el intra-operatorio se administró anestesia general balancea-da y una dosis de ketoprofeno endovenoso (EV) de100 mg. A 20 minutos del cierre de la piel se indicóun bolo de morfina de 0,1 mg por kilo de peso ideal.Durante su postoperatorio todos los enfermos reci-bieron una infusión de ketoprofeno y fueron conec-tados a una bomba de analgesia controlada por elpaciente (PCA) de morfina. En las siguientes 24 ho-ras se evalúo el dolor con la escala visual análoga(EVA): 0 sin dolor y 10 el dolor más intenso imagi-

nable. Se consignó el consumo total de morfina en24 horas y la incidencia de efectos adversos.

En el análisis de los datos demográficos se uti-lizó software STATA 10.0. Para los datos con dis-tribución normal se utilizó prueba de t Student.Para el estudio de los datos con distribución noparamétrica se utilizó la prueba de Wilcoxon ranksum Mann Whitney test. Se considero un p <0,05como estadísticamente significativo.

RESULTADOS: Del total de 29 pacientes queingresaron al estudio, 15 fueron al grupo placebo y14 al grupo gabapentina. No hubo diferencias esta-dísticas en sus características demográficas lo quelos hizo comparables. La edad promedio fue de 53± 12 años, 18 hombres y 11 mujeres. El tiempopromedio de anestesia fue de 246 ± 88 min. Las ci-rugías de columna realizadas fueron artodesis,fijaciones y recidiva de hernias discales, con unadistribución similar entre ambos grupos. El consu-mo de morfina de 24 horas en el grupo gabapentinafue de 23,64 ± 15 mg versus el grupo control dondeel consumo fue de 37,64 ± 16 mg (p < 0,05).

Los valores de EVA fueron menores, en elgrupo de estudio en relación al grupo placebo,en todas las horas estudiadas (1ª, 2ª, 4ª, 6ª, 8ª,12ª, 16ª, 24ª) (Tabla). No hubo diferencia en laincidencia de nauseas, vómitos y sedaciónpostoperatorios entre ambos grupos.

CONCLUSIONES: Una dosis preoperatoriade gabapentina contribuye a mejorar la analgesiay a disminuir el consumo de morfinapostoperatorio de pacientes sometidos a una ciru-gía mayor de columna. Se perfila así una nueva yexitosa alternativa para el manejo multimodal dedolor agudo postoperatorio.

Hora 1ª 2ª 4ª 6ª 8ª 12ª 16ª 24ª

Gabapentina 1,58 * 1,73 * 1,66 * 1,68 * 2,10 1,69 * 1,51 * 1,78 *Placebo 2,77 2,61 2,68 2,67 2,25 2,66 2,84 2,57

(* = p <0,05)

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 178-184 (NOVIEMBRE), 2008

179

PREDICCIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIOPOR RESPUESTA A ESTÍMULO PREOPERATORIO

1Christian Nilo Schultz, 2Jorge A. Miranda Montenegro1Servicio Anestesiología y Unidad de Dolor, Hospital Dipreca, Santiago, Chile.2Becado de Anestesiología Hospital Dipreca, Universidad Mayor.

INTRODUCCIÓN: El establecer una guíade requerimientos analgésicos individualizadosen el postoperatorio constituye una herramientavaliosa en la práctica anestésica actual. El pre-sente trabajo busca evidenciar la existencia decorrelación y asociación entre un estímulopreoperatorio estandarizado y los requerimien-tos analgésicos postoperatorios en dos gruposetarios distintos sometidos a cirugía.

OBJETIVO: Determinar la correlación en-tre el estímulo doloroso preoperatorio medidopor escala visual análoga (EVA), con el estímu-lo estándar y requerimientos analgésicos en elpostoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODO: Se obtienenprospectivamente datos en pacientes adultos so-metidos a colecistectomía clásica con respecto aescala visual análoga frente a estímulo de in-yección de 2 ml de lidocaína al 2% en el dorsode la mano para instalación de vía venosa. Lue-go se hace una medición del dolor mediante elmismo método a las 6 y 24 hrs post operatorias.Medición de consumo de morfina entregadapor modo PCA en 24 hrs. Asimismo, se reco-lectan prospectivamente datos de un segundogrupo conformado por población pediátrica en-tre 9 y 12 años sometida a tonsilectomía some-tida a similar estímulo preoperatorio concorrespondientes mediciones de EVA, así comomedición de dolor en post operatorio inmediatoy al alta. Para ambos se testea la correlación prey post operatoria mediante análisis visual y lue-go se calcula la significancia estadística de la

relación corriendo una regresión y usando eltest t de Student.

RESULTADOS: En la población adulta lacorrelación entre la medición pre a la pasadas 6horas se obtiene un test t de 4,51 con p=0,0001. Para el mismo grupo y para la mediciónpasadas las 24 hrs resulta en un test t de 2,85con y p= 0,0078. En población pediátrica la co-rrelación con EVA postoperatoria inmediataarroja un test t de 3,04 con p= 0,007 y para elalta un test t de 2,18 y p= 0,042.

CONCLUSIONES: Del análisis anterior po-demos concluir que existe una asociación alta-mente significativa entre la valoración del dolorpreoperatorio con mediciones del dolor postoperatorio. Esto podría constituir una valiosa he-rramienta para estimar las necesidadesanalgésicas en el postoperatorio. La demanda demorfina en el postoperatorio en pacientes adultosevidencia que aquellos pacientes con EVA igualo mayor a 4 en el preoperatorio consumen 2,5veces más de este medicamento que los pacien-tes que refirieron un valor menor a 4. Esta obser-vación no pudo ser confirmada en la poblaciónpediátrica en la que no existe clara diferencia en-tre la demanda analgésica y la medición del do-lor preoperatorio. En nuestra opinión esimportante utilizar un método de estimación dedolor preoperatorio estandarizado debido a queconstituye una guía para la analgesiapostoperatoria personalizada, lo que podría llevara una importante reducción en los costos y a unamayor satisfacción por parte de los pacientes.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 178-184 (NOVIEMBRE), 2008

180 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

BUPRENORFINA TRANSCUTÁNEA PARA TRATAMIENTO DEL DOLOR CRÓNICOREFRACTARIO: EXPERIENCIA UNIDAD DE DOLOR HOSPITAL DIPRECA

Juan Carlos Terán, Claudia Green U, Jorge Miranda M, Juana SalgadoUnidad de Dolor Hospital Dipreca Santiago.

INTRODUCCIÓN: El dolor crónico represen-ta un reto creciente debido a los cambios demográ-ficos que ha experimentado nuestra población. Elpropósito de este estudio es determinar la efectivi-dad del tratamiento con buprenorfina transdérmicaen dolor de tipo crónico en pacientes con requeri-mientos analgésicos crecientes a pesar de la terapiahabitual, con dolor medido por EVA mayor a 6. Eluso de una vía de administración alternativa en pa-cientes en polifarmacia y con posología cómoda esde especial interés en una población añosa como lade nuestra institución.

OBJETIVO: Se establece como objetivos de-terminar la eficacia de la buprenorfina transder-mica, medir mediante una escala visual análoga eldolor referido por los pacientes, determinar losefectos adversos del tratamiento y medir la necesi-dad de apoyo de fármacos antieméticos.

MATERIAL Y MÉTODO: A partir de los re-gistros de la Unidad de Dolor del Hospital Diprecase obtuvo una población de 45 pacientes, los cualesrecibieron el tratamiento descrito entre junio del año2007 y enero del año 2008. La población referidaestá compuesta por un 53% de sexo femenino y47% de sexo masculino. La edad promedio es de 71años, con diagnóstico de dolor secundario a patolo-gía maligna en un 43% de los casos incluidos en lamuestra. El procedimiento consistió en indicar lacuarta parte de un parche que libera 35 microgramosde buprenorfina por hora en pacientes con respuestainsuficiente a terapia multimodal instalada. Para me-dir el dolor se utiliza la escala visual análoga de me-dición de dolor (EVA) de 0-10 puntos. Se cuentacon dos mediciones: una previa al inicio del trata-miento y otra a las 48 horas de instaurada la terapia.Se recolectaron datos concernientes a edad, sexo,diagnóstico, tipo de dolor, necesidad decoadyudantes, número de consultas por médico acargo unidad de dolor, número de días entre cambiode dosis, y causa de término del tratamiento.

Un scatter plot es utilizado para detectar la co-rrelación entre las dos mediciones de EVA. Se uti-liza el test t de student pareado para probar lasignificación estadística de disminución de EVA.La visualización de normalidad y presencia de

outliers fueron realizados con Q-Q Plot y con boxPlot, respectivamente. La normalidad de la distri-bución (supuesto requerido por el test t de student)fue analizada usando el test de Shapiro-Wilk.

RESULTADOS: La media obtenida de la dife-rencia de dolor medida por EVA antes y 48 hrs postinstalación de tratamiento corresponde a 3,06 pun-tos (el intervalo de confianza al 95% se ubica entre2,59 y 3,54). Esto reafirma con alta significaciónestadística una baja del dolor entre ambas medicio-nes, lo que se advierte clínicamente con un 89% delos pacientes con Eva bajo 3 considerándose comodolor controlado. Durante el período de seguimien-to se realizó un promedio de 3,4 controles por unmédico de unidad de dolor. 23 pacientes necesita-ron de un aumento de dosis a medio parche con unamedia de 39,47 días antes del primer cambio dedosis. Sólo uno de los pacientes observados presen-tó un efecto adverso asociado al tratamiento, referi-do por familiares como excesiva somnolencia.Ninguno de los pacientes reportó náuseas o vómi-tos asociados con la terapia. 7 pacientes que presen-taron necesidad de terapia antiemética previa a laintervención no requirieron más apoyo por dismi-nución de náuseas. Dentro del tiempo de observa-ción 13 pacientes discontinuaron el tratamiento: 2por el médico tratante de patología de base, 3 porimposibilidad de costear el tratamiento, 3 debido ainsuficiente respuesta a pesar del aumento de la do-sis y 5 por fallecimiento durante seguimiento.

CONCLUSIONES: Nuestra conclusión es queel tratamiento con buprenorfina transdérmica sepresenta como una importante herramienta en elmanejo del dolor crónico frente a la presencia deescasa respuesta a tratamiento analgésicomulimodal, con casi ningún efecto adverso y mejo-ra importante en la calidad de vida, por alivio deldolor y sintomatología digestiva (náuseas o vómi-tos) lo que puede atribuirse a inicio en dosis bajasde medicamento, encontrando también mayor se-guimiento por parte de los pacientes añosos dada sucomodidad en la administración.

Ninguno de los autores tiene relación comercialo de trabajo con laboratorios o son representantesde los insumos utilizados para este estudio.

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EVALUACION ANALGÉSICA DEL SULFATO DE MAGNESIOEN COLECISTECTOMÍA ABIERTA

1Carlos Labraña, Catalina Frutos, 2Luis Del Valle, Sergio Cáceres, Luis Acencio, Omar Fuentealba1Anestesiólogos Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.2Cirujanos, Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.

INTRODUCCIÓN: El sulfato de magnesio esel cuarto catión más común del organismo, conmúltiples acciones fisiológicas. Algunos estudioshan demostrado su efecto antinociceptivo en mode-los animales y en humanos con dolor crónico, quese atribuiría al bloqueo de los receptores NMDA.Se ha estudiado su utilidad en el manejo del dolorpostoperatorio con resultados diversos. En nuestrarealidad existe una cirugía que presenta un elevadodolor postoperatorio como es la colecistectomíaabierta, donde existen diferentes estrategias de ma-nejo. Por esto se desea evaluar si el sulfato demagnesio tiene algún rol como coadyuvante en elmanejo del dolor postoperatorio de estos pacientes.

OBJETIVO: Evaluar si existen diferenciasen el manejo analgésico de pacientes operadosde colecistectomía abierta que reciben sulfatode magnesio, versus los que no lo reciben.

MATERIAL Y MÉTODO: Ensayo clínico,prospectivo, ciego. Se ingresan pacientes ASA I yII que se someten a colecistectomía abierta clási-ca. Se excluyen aquéllos cuya cirugía resulta máslaboriosa de lo habitual o que resulta encoledocostomía. Los pacientes se dividenaleatoriamente en 2 grupos, aquéllos que recibensulfato de magnesio intraoperatoriamente y aqué-llos que no. Se utiliza en todos los pacientes in-ducción con tiopental, 2 µg/kg de fentanil, 1 mg/kg de lidocaína y 0,1 mg/kg de vecuronio o 0,5mg/kg de atracurio como relajante muscular. Ade-más 50 mg de ranitidina, 50 mg y 10 mg demetoclopramida. La mantención es consevoflurano + oxígeno + aire para mantener CAM1-1,5. Se administra intraoperatoriamente 2 mg/kgde ketoprofeno y 3 mg de morfina. A los pacientesdel grupo sulfato de magnesio se administra éste,posterior a la inducción anestésica, en dosis únicade 50 mg/kg en bolo. Monitorización estándar. Seevalúa dolor a través de escala de EVA al momen-to del despertar, a la 1, 2, 4 y 6 horas. Se evalúaademás necesidad de uso de morfina de rescate,prolongación del bloqueo neuromuscular, estabili-

dad hemodinámica intraoperatoria y aparición deotros efectos secundarios.

RESULTADOS: Se incluyeron para este estu-dio un total de 56 pacientes. Un 82% mujeres, 86%ASA I, promedio de edad de 46 años (DE=16). Eltiempo promedio quirúrgico fue de 68 minutos(DE=27). Se utilizó sulfato de magnesio en 26 pa-cientes. No existió diferencias estadísticamente sig-nificativas entre el grupo que recibió y no recibiósulfato de magnesio. El EVA promedio de desper-tar fue de 5, sin diferencias entre los grupos consulfato y sin sulfato. Fue necesario utilizar morfinade rescate en un 65% de los pacientes, sin existir di-ferencias entre los grupos. El EVA a la hora prome-dio fue de 4, a las 2 horas de 3 y a las 6 horas de 3.No existieron diferencias estadísticamente signifi-cativas entre los grupos (p>0,05), aunque con unaleve tendencia a tener EVA más bajo el grupo consulfato. En relación a la estabilidad hemodinámicaintraoperatoria y después de la administración delsulfato no se vieron diferencias significativas. Elbloqueo neuromuscular no se vio prolongado en lospacientes con uso de sulfato de magnesio. Las com-plicaciones postoperatorias más frecuentes fueronnauseas y/o vómitos, en un 56%, que cedieron aluso de antieméticos tradicionales. No existió dife-rencia entre los grupos.

CONCLUSIONES: El sulfato de magnesio,catión relacionado con el bloqueo de los recepto-res NMDA y por consiguiente un posible coadyu-vante en el manejo del dolor, no muestradiferencias estadísticas significativas en este estu-dio; sin embargo existe una tendencia a encontrarEVA más bajo en aquellos pacientes en los que seutilizó. Por otra parte, no se aprecia alteracionesdesde el punto de vista hemodinámico o de pro-longación del bloqueo neuromuscular, por lo quesu uso parece ser seguro. Aumentando la serie depacientes pudieran las diferencias llegar a hacersesignificativas desde el punto de vista estadístico.

REFERENCIAS:1. Anesthesia Analgesia 1998; 87: 206-10.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 178-184 (NOVIEMBRE), 2008

182 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

EVALUACIÓN Y MANEJO DEL DOLOR POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

Pablo Sepúlveda, Camila Letelier, Ivettelise Solis, Julio Cifuentes.Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: El dolor post cirugíaortognática ha sido mal evaluado y concep-tualizado. La literatura hace referencia al dolorpost cirugía oral y al uso de PCA de morfinapara el manejo.

OBJETIVO: Evaluar frecuencia, carácter yevolutividad del dolor las 48 hrs del post-operatorio de cirugía ortognática bimaxilar.

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio pros-pectivo, observacional, analítico de cohorte. En laClínica Alemana de Santiago, entre el 1 enero 2007y 1 de Junio del 2008, se evaluaron 96 pacientesdurante 48 horas. Todos los pacientes recibieronanestesia total intravenosa propofol-remifentanil-dexmedetomidina y un bolo de 250 mg demetilpredisolona preoperatorio. Fueron infiltradospor cirujano en dos oportunidades (80 ml total,lidocaína 0,5%/epinefrina 1:200,000) en las fasesiniciales de la cirugía. No recibieron otras drogasprofilácticas antieméticas. No recibieron opioidespostoperatorios sistemáticamente. La analgesiapostoperatoria se realizó con ketorolaco ymetamizol iniciada en el intraoperatorio. El dolorevaluado con EVA (y agrupados en leve-moderadoo severo) se refirió explícitamente a la zonaoperatoria, distinguiéndola de otras molestias. Seevaluaron frecuencias y evoluciones (chi cuadradode Pearson).

RESULTADOS: de 96 pacientes, 64 muje-res y 32 varones (N.S), de edades medias de 23años (rango 12-49), La intensidad de dolorpostquirúrgico en los diferentes momentos delpostoperatorio se observa en Tabla 1.

El dolor moderado aumenta a los 60 min(p<0,01). Este hecho requirió en forma muy cons-tante de un bolo de Parecoxib 40mg iv y en 5 pa-cientes además de 2 mg de Morfina, suficientes parael control del dolor. Otras molestias asociadas a do-lor fueron definidos como malestar general: leve 40,moderado 26, severo 1 durante las primeras 24 hrs;reduciéndose a 54 leve, moderado 9 y 2 severo. Lacongestión nasal se dio en 60 pacientes el primer día,bajando a 37 al segundo día; insomnio tuvieron 50pacientes la primera noche y 39 la segunda noche;La angustia 9 solo la primera noche; la odinofagia40 que baja a 11 al segundo día; hematomas facialeshubo en 2 pacientes que se resolvieron solos. La tor-tícolis postoperatoria fue una constante en todos losprimeros 30 pacientes, hasta que se incluye calor lo-cal cervical posterior intermitente cada 4 horas e in-centivo a la movilización, después del cualprácticamente desaparece. Junto a esto el hielo facialsolo se limitó a 3 horas con un descanso de 1 hora,hasta las 23 hrs de la noche.

CONCLUSIONES: El dolor postoperatorio encirugía ortognática presenta característicasfisiopatológicas muy distintas al dolor de cirugíaoral. La intensidad del dolor quirúrgico es baja,pero la cirugía genera otras incomodidades que nodeben confundirse para dirigir el tratamiento sinto-mático a la causa específica. El uso de opioides eninnecesario en forma sistemática; se evitan ademássus efectos adversos. La analgesia multimodal y eluso de dexmedetomidina son buenas opciones, jun-to a múltiples medidas de confort para el manejogeneral.

Tabla 1

Leve (0-3)% Moderado (4-7)% Severo (8-10)% Total %

EVA 10 min 85,4 10,4 4,2 100EVA 60 min 75,0 21,9 3,1 100EVA 3 hrs 87,5 11,5 1,0 100EVA noche_d1 84,4 13,5 2,1 100EVA 1er día 85,4 10,4 4,2 100EVA noche_d2 86,5 8,3 5,2 100

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DEXMEDETOMIDINA NASAL DISMINUYE USO DE MORFINA POSTOPERATORIAEN TIROIDECTOMIA

Ximena Gostín, Raúl Vega, Carlos Montalvan, Juan Abarca, Ivettelise Solís, Miguel Ramos, SusanVeitl, Ximena MoraClínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: La Dexmedetomidina(Dex) es un agonista α2 adrenérgico que tiene efec-tos simpaticolíticos, ansiolíticos y analgésicos. Suuso en infusión intravenosa contínua con y sin car-ga, ha demostrado disminución de requerimientosde anestésicos generales, analgesia y ansiolisis en eluso asociado a anestesia locorregional. En elpostoperatorio, su efecto principal es dar un apoyoanalgésico que permite disminuir el uso de opioidesy sus potenciales efectos adversos. El uso nasal es-casamente reportado, nos aporta una simplificaciónen la forma de uso de esta droga.

OBJETIVOS: Evaluar los efectos del la Dexpor vía nasal en el periodo postoperatorio inme-diato de pacientes sometidos a tiroidectomía.

MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyeron pa-cientes ASA I y II sometidos a tiroidectomía. Se ex-cluyeron pacientes portadores de trastornos delsistema excito conductor. El estudio fueprospectivo, randomizado y doble ciego. Se dividióa los pacientes en 2 grupos. Grupo D pacientes querecibieron 1 µg/kg de dexmedetomidina nasal (0,01ml/kg) y grupo P que recibieron 0,01 ml/kg de sue-ro fisiológico intranasal. Tanto el anestesiólogo tra-tante como las enfermeras de recuperación, quecontrolarían al paciente, estuvieron ciegos a la dro-ga usada. Todos los pacientes recibieron una anes-tesia total intravenosa con propofol y remifentanilcon control a sitio efector. Para la intubación se usórocuronio como relajante muscular y se uso unasola droga profiláctica de nauseas y vómitos entredexametasona, ondansetron y droperidol. Se admi-nistró al inicio de la cirugía una dosis única de mor-fina de 30-50 µg/kg. Una vez intubado, seadministró Dex intranasal. Durante el intraope-ratorio, se controló comportamiento hemodinámicocada 10 min y el valor de propofol en sitio efecto almomento de la apertura ocular al llamado. En elpostoperatorio se evaluó hemodinamia, dolor, náu-seas y vómitos y sedación. Como rescate analgési-co estandarizado se usó morfina 2 mg iv. cada 10min hasta EVA 3. El análisis estadístico se realizó

con test de χ2 para variables categóricas y ANOVApara variables continuas. En variables continuas sindistribución normal se usó test de Mann-Whitney.Se usó programa estadístico SPSS versión 15.0.

RESULTADOS: 35 pacientes ASA I y II, 9hombres con una edad promedio de 40,7 (± 15,8)años. No hubo diferencias en las variables demo-gráficas entre los grupos. Se obtuvieron datos de35 pacientes, 20 en grupo D y 15 en grupo P. Nohubo diferencia en la duración de la cirugía, conun promedio de 74(± 24) min. El usointraoperatorio de morfina fue similar en ambosgrupos con 3 mg en grupo D y 3,3 mg en grupo P(p=0,272). El consumo total de morfinapostoperatorio fue en promedio de 6,44 mg (±3,39) mg pero con una diferencia muy significati-va en ambos grupos. En el grupo P hubo un con-sumo de morfina en promedio de 8,97 mg (± 2,4)y en grupo D el consumo solo fue de 4,55 mg (±2,6) con una p< 0,0001. Esto da cuenta de una di-ferencia significativamente mayor en consumo delperiodo postoperatorio (5,8 vs 1,6) conp<0,00001. Consecuente con esto la evaluacióndel dolor postoperatorio con escala verbal análoga(EVA) fue significativamente diferente en ambosgrupos, con un EVA de 2,72 en grupo P y 1,06 engrupo D con un p= 0,001. No hubo diferenciassignificativas en el comportamiento hemodiná-mica intra o postoperatorio en ambos grupos.Hubo una ligera diferencia en el despertar con unpropofol de 1,28 en grupo P y 1,11 en grupo D(p=0,007). En cuanto al grado se sedaciónpostoperatoria, hay una ligera tendencia a mayorsedación en grupo D (1,88 versus 1,75) pero nopresentó significancia estadística (p= 0,056).

CONCLUSIONES: La dexmedetomidina porvía intra nasal, ofrece una vía alternativa y segurapara el apoyo analgésico del postoperatorio inme-diato de pacientes sometidos a tiroidectomía. Per-mite disminuir en forma clara requerimientos deopioides postoperatorios y así evitar potencialesefectos colaterales de estas drogas.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 178-184 (NOVIEMBRE), 2008

184 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

METADONA ORAL PARA LA ANAGESIA POSTOPERATORIA DE CESÁREA

Juan Merino, Ezio Parodi, Gonzalo Mutizabal, Jaime Molina, Germán Zegers, Francisco Miranda,Paulina Torres (Q.F.).Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: La administración de mor-fina intratecal, es considerada una excelente alterna-tiva para la analgesia postoperatoria en cirugía decesárea, aunque no se ha masificado por el temor asus efectos colaterales. Por otra parte, la administra-ción de metadona por vía oral ha demostrado seruna excelente alternativa para el manejo del dolorcrónico, dada su alta biodisponibilidad, su adecuadaefectividad y su bajo precio. Además, existen repor-tes de su uso en puérperas en periodo de lactancia,en tratamiento de desintoxicación de opiodes, quemuestran su seguridad sobre el neonato. Por lo ex-puesto, consideramos que la metadona oral podríaconstituir una alternativa interesante en el manejo dedolor postoperatorio de pacientes cesarizadas.

OBJETIVO: Comparar la analgesia postoper-atoria en cesárea usando metadona oral respecto amorfina intratecal.

MATERIAL Y MÉTODO: Con aprobacióndel comité de ética y el consentimiento informadode cada paciente, 80 mujeres candidatas a cesáreaelectiva y sometidas a anestesia espinal conbupivacaína 0,75% 7,5 mg más fentanilo 25 µgfueron incluidas en un estudio prospectivo, ciego yrandomizado. Se confeccionaron 2 series: Grupouno (40) recibió morfina intratecal 100 µg y Grupodos (40) recibió metadona 10 mg por vía oral cada8 horas (1º dosis al ingresar a unidad de recupera-ción). Todas las pacientes recibieron ketoprofeno100 mg y metoclopramida 10 mg cada 8 horas, am-bos por vía endovenosa. En postoperatorio, se mi-dió dolor usando E.V.A (escala visual análoga) a las2, 4, 6, 8 16 y 24 horas. Como dosis de rescate seutilizó metadona oral (2,5 mg) para lograr un E.V.A

menor de 4. Se consignó: náuseas, vómitos, globovesical, prurito, uso de antieméticos, sedación (es-cala de Ramsay) y analgesia de rescate.

Para el tamaño muestral se estimó un error alfade 0,05, poder de 80% y una diferencia entre losgrupos del 20%. Se utilizó el programa StatisticalPackage for Social Sciences (SPSS®) versión 15.0para Windows, evaluando las variables continuasdemográficas con el test de Student. Para el análi-sis de las variables categóricas se uso el test delChi-cuadrado y cuando fuera apropiado el testexacto de Fischer. El Test Mann-Whitney U seutilizó para distribuciones no paramétricas. Un va-lor de p < 0,05 fue considerado significativo.

RESULTADOS: No hubo diferencias signi-ficativas en las variables antropométricas de losgrupos: edad, peso, talla y paridad. Tampoco lashubo en las mediciones de dolor (Tabla nº 1),necesidad de rescates y grado de sedación. Seencontró una incidencia significativamente ma-yor de nauseas, vómitos, retención urinaria yuso de ondansetrón en el grupo de morfina (Ta-bla nº 2). La evaluación final de la analgesia fuesignificativamente mejor en el grupo metadona.

CONCLUSIÓN: La administración demetadona oral en dosis de 10 mg cada 8 horasen el postperatorio de cesárea brinda un aliviodel dolor medido con EVA igual a la propinadapor morfina intratecal (100 ug) con una menorincidencia de efectos colaterales.

La administración de metadona oral en elpostoperatorio de cesárea brinda un alivio del do-lor medido con EVA igual a la morfina intratecalcon una menor incidencia de efectos colaterales.

Tabla 1: E. V. A dolor reposo (mediana) Tabla 2: Incidencia de efectos colaterales

Hora Metadona Morfina Efectos Metadona Morfinaadversos (n = 40) (n=40)

2 1,2 0,94 2,1 1,4 Náuseas 7 17*6 2,1 1,2 Vómitos 4 13*8 1,7 0,9 Ondansetron 3 14*16 1 0,5 R. Urinaria 1 10*24 0,5 0,4

* P< 0,05

185

TIVA

COMPARACIÓN DE LOS MONITORES BIS VERSUS CSM PARA DOS VELOCIDADESDE INDUCCIÓN ANESTESICA

Fernando Millard, Pablo Sepúlveda, Alejandro RecartClínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: Los monitores BIS yCSM derivados del EEG para guiar la profundi-dad del sueño durante la anestesia, han sidocomparados mayoritariamente en relación a es-calas de sedación. Existen poco estudios queanalicen el comportamiento de ambosmonitores durante la anestesia clínica.

OBJETIVO: Evaluar la concordancia de larespuesta de los monitores BIS y CSM ante dosvelocidades de inducción y la mantención con-vencional.

MATERIAL Y MÉTODO: Bajo consenti-miento informado, 21 pacientes, seleccionadosal azar, sometidos a cirugía electiva, se instala-ron los monitores BIS y CSM como recomien-dan los fabricantes. Se incluyeron pacientes encondiciones de ser operados electivamente sinpatología neurológica, psiquiátrica o ingesta depsicotrópicos recientes. Se procedió a la induc-ción con propofol TCI efecto (Grupo A) en 5min y una TCI rápida a 1200 ml/h (Grupo B).El anestesista, ciego a los monitores, condujo suanestesia guiado por los signos clínicos. Todoslos datos fueron almacenados automáticamentecada 5 segundos por el software AnestFusor Se-rie II Pro. Para el análisis, se separó las fasesanestésicas: inducción (desde infusión delpropofol hasta 30 segundos después deintubación traqueal), mantención (desde los 30segundos post intubación hasta suspenderpropofol) y despertar (desde la detención de laperfusión de propofol hasta la recuperación deconciencia). Se analizó la correlación global ypor fases entre los monitores y 3 momentos clí-nicos (pérdida y recuperación de conciencia e

intubación, respectivamente). Los datos se ana-lizaron mediante Pearson, Anova, Student´s ttest, según correspondía.

RESULTADOS: Del total de 21 pacientes,10 en GA y 11 GB, no hubo diferencia signifi-cativa en edad, IMC y duración de cirugía. Lavariabilidad de cada monitor antes de inducir laanestesia fue menos de 3 puntos. La correlaciónglobal entre los monitores, sin considerar la ve-locidad de inducción, fue 0,773. En la fase deinducción sin diferenciación de grupo fue0,714. En el despertar, la correlación alcanzó0,827. Las medias de los índices CSM y BISdurante la fase de inducción fueron 69 vs 70 yla fase despertar 57 vs 57 (p >0,05). La correla-ción durante la fase de mantención fue sólo0,516 con un valor CSM 5,3 puntos sobre BIS(p <0,05). Para los diferentes momentos clíni-cos evaluados, BIS y CSM tuvieron el mismovalor. Al analizar por tipo de inducción, se ob-servó que en la inducción rápida los valores delos índices se disocian y la correlación CSM/BIS disminuye a 0,55 (vs 0,8 en la inducciónlenta). Aplicamos un modelo de regresión linealcon el tiempo como variable dependiente paracalcular la pendiente del cambio temporal delos índices, observándose que la disociación sedebe a que en inducción rápida la mayor pen-diente es de BIS -1,308 vs CSM -1,038 (p<0,05).

CONCLUSIONES: Los monitores expre-san un mismo valor del índice un 77 % de lasveces, disociándose mayoritariamente durantela mantención (0,51) o si la inducción es rápida,donde BIS desciende antes que CSM.

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186 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

DESARROLLO Y VALIDACIÓN PROSPECTIVA DE UN SISTEMA TCI A SITIO EFECTOPARA PROPOFOL EN NIÑOS

Paula León Muñoz, Ricardo Fuentes, Ghislaine Echevarría, Luis CortínezDepartamento de Anestesiología, Facultad de Medicina, P.U.C.

INTRODUCCIÓN: Aunque puede ofrecerventajas respecto a las formas tradicionales deadministración de propofol, no hay un sistemade TCI a sitio efecto de esta droga en niños.

OBJETIVO: Desarrollar este sistema yevaluarlo prospectivamente.

MATERIAL Y MÉTODO: Luego la aproba-ción por el Comité de Ética y de obtener consenti-miento informado, se estudiaron niños entre 3 y 11años, sometidos a cirugía con anestesia general,ASA I y sin premedicación. Además de lamonitorización habitual en todos se colocó un mo-nitor A2000 BIS® XP, version 3.2 con electrodospediátricos BIS™ Sensor. El registro del monitorfue descargado a un computador para análisis exter-no de la información. El estudio se efectuó en 2 fa-ses consecutivas. Fase 1 (n=25), luego de obteneruna señal de BIS estable y preoxigenar, se adminis-tró un bolo de propofol de 3 mg x kg-1. Esto produ-jo una caída y recuperación del BIS que permitió ladetección del tiempo de efecto máximo (tpeak).Fase 2 (n=40), el sistema TCI consistió en unabomba jeringa Fresenius Pilot 2 con una velocidadmáxima de 1500 ml x hr-1 controlada por un com-putador cargado con el software Anestfusor® SerieII Pro. Usando el tpeak medido en la Fase 1 y el al-goritmo de Minto1, la concentración en sitio efecto(Ce) de propofol fue inicialmente fijada en 5 µg xml-1; cuando el sistema TCI había administrado elpropofol necesario para alcanzar esta Ce y la bom-ba estaba detenida, se cambió la Ce a 4 µg x ml-1

que se mantuvo por 3 minutos hasta el final del es-tudio. Así, se obtuvo una Ce peak de 5 µg x ml-1 yluego un período estable en 4 µg x ml-1. Los 40 pa-cientes fueron randomizados para utilizar el modelofarmacocinético (PK) de Kataria2 o del Paedfusor3.Se midió el tiempo desde el inicio de la infusiónhasta que se produjo la Ce peak (tpeak Ce) y hasta

que se produjo el mínimo BIS (tpeak BIS). Ademásse midió el tiempo desde el fin de la infusión hastaque la Ce alcanzó 4 µg x ml-1 (tCe SS) y hasta queel BIS estuvo estable (tBIS SS). La performancedel sistema TCI en condiciones dinámicas fue me-dida por la diferencia entre tpeak Ce y tpeak BIS(terror) y por el Error de Predicción (PE, %) (100*(tpeak BIS - tpeak Ce)/tpeak Ce). De estos valoresse utilizó la mediana (MD terror y MDPE, respecti-vamente) y la mediana del valor absoluto (MDA te-rror y MDAPE, respectivamente), como índices deperformance4. En el caso de la condición de pseudoequilibrio (SS), se calcularon similares índices contCe SS y tBIS SS.

Estadísticas: En la Fase 1 y 2 se utilizó estadísti-cas descriptivas. En la Fase 2 además los datosparamétricos fueron analizadon con test de Studentno pareado y los no paramétricos con test de Mann-Whitney. Una p <0,05 fue considerada significati-va. Los datos son media ± DE o mediana (rango).

RESULTADOS: Fase 1: la edad de los pa-cientes fue de 6,5 (4-11) años y el tpeak de 65±14s (n=25). Fase 2: la edad en el grupo Kataria fue6,6 (4-11) años y en el Paedfusor 6,8 (4-11) años(NS). Parámetros de performance en Tabla.

CONCLUSIONES: Durante la inducción, elsistema TCI se comporta dentro de lo clínicamenteaceptable con ambos modelos PK. Sin embargo, du-rante la fase de mantención, mientras el modelo delPaedfusor se comporta dentro de rangos aceptables,el de Kataria no. Esto sugiere que el sistema TCI de-sarrollado para propofol en niños debiera ser usadoa sitio efecto con el modelo PK del Paedfusor.

REFERENCIAS:1. Anesthesiology 2003; 99: 324-33.2. Anesthesiology 1994; 80: 2-5.3. Br J Anaesth 2005; 95: 110.4. J Pharmacokinet Biopharm 1992; 20: 63-94.

Tabla. Parámetros de performance durante la inducción y pseudo equilibrio o mantención de la anestesia.

Parámetro INDUCCIÓN PSEUDO EQUILIBRIOKataria Paedfusor Kataria Paedfusor

MD terror (s) –7,5 (–27,0 – 9,0) –11,0 (–36,0 – 11,0) –65 (–154 – 57) * 10 (–107 – 75)MDA terror (s) 9,0 (0,0 – 27,0) 11,5 (0,0 – 36,0) 65 (6 – 154) 31 (4 – 107)MDPE (%) 9,4 (–11,4 – 33,8) 14,2 (–13,6 – 46,6) 53 (–45 – 154) * –6 (–49 – 249)MDAPE (%) 11,2 (0,0 – 33,8) 14,6 (0,0 – 46,6) 53 (5 – 154) * 20 (3 – 249)

*= p <0,05 comparado con Paedfusor durante el pseudo equilibrio.

187

COMPARACION DE LOS MONITORES BIS Y PEA EN NIÑOS INDUCIDOS CON PROPOFOL

Ricardo Fuentes, Paula León, Ghislaine Echevarría, Ignacio Cortínez, Hernán MuñozDepartamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

INTRODUCCIÓN: En el último período sehan desarrollado varios índices derivados del elec-troencefalograma (EEG) para evaluar el grado deprofundidad anestésica. En la población pediátrica,el monitor BIS ha sido el más frecuentemente eva-luado. El monitor BIS se considera como demonitorización pasiva, es decir, se analizan losparámetros calculados a partir de la actividad espon-tánea del EEG. Por el contrario, el monitor de po-tenciales evocados auditivos (PEA), con el índiceAAI, se considera un monitor activo ya que mideuna respuesta específica del EEG a estímulos acústi-cos definidos. Se ha sugerido que este último índicepredice pobremente la concentración desevofluorano durante la anestesia en niños y no hayestudios con este monitor en inducción pediátricacon propofol.

OBJETIVO: Comparar la respuesta de losíndices BIS y AAI a la inducción con propofolen niños de 3 a 11 años de edad.

MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaron 20pacientes entre 3 y 11 años, no premedicados, conconsentimiento informado, ASA I y programadospara cirugía electiva bajo anestesia general. En pa-bellón se colocó monitorización estándar y una víavenosa (previa colocación de crema EMLA). Seutilizó los monitores A2000 BIS® XP (con su índi-ce BIS) y Alaris A-Line AEP monitor/2 versión 1,6(con su índice A-Line ARX-index, AAI), los elec-trodos fueron instalados según lo recomendado porlos fabricantes. Se realizó una inducción con unabolo manual de propofol de 3 mg/kg. Se registró elmomento de pérdida de conciencia mediante la me-dición de la desaparición del reflejo palpebral. Sedefinió el punto de término del estudio cuando unpaciente presentó movimiento espontáneo de algu-na extremidad. El tiempo de efecto máximo se defi-nió como el tiempo desde la inyección de propofolhasta el valor mínimo de BIS y AAI. En los casosdonde se encontraron varios valores mínimos con-secutivos de AAI y BIS, se consideró el punto me-dio de aquellos valores.

Los datos se presentan como promedio yrango. Se realizó prueba t de Student paramuestras no pareadas o pareadas según corres-ponda. Se consideró estadísticamente significa-

tivo una p <0,05.RESULTADOS: Se estudiaron 8 niñas y 12 ni-

ños, edad de 7,3 años (4-11), peso de 28,3 kg (13,5-46) y estatura 129 cm (102-153). En todos lospacientes la dosis de propofol produjo una pérdidadel reflejo palpebral. Debido a la pobre señal delmonitor PEA, solo se obtuvieron 12 registros. Parael monitor BIS se obtuvieron registros en todos lospacientes. Los valores de BIS y AAI basales, míni-mos y al momento final del estudio cuando los pa-cientes mostraron una recuperación del propofol semuestran en la Tabla 1. El BIS hacia el final del es-tudio muestra valores más altos con respecto al va-lor mínimo y en concordancia con la recuperaciónclínica de los pacientes (p<0,0001), el AAI tambiénmuestra una diferencia (p<0,01). Los datos registra-dos de todos los pacientes se muestran en la Figura1. El tiempo de efecto máximo para el BIS fue de65 ± 14 segundos (47 – 98) y de 201 ± 74 segundos(32 – 284) para el AAI (p<0,0001).

CONCLUSIONES: Ambos monitores secomportaron de forma diferente al administrarpropofol en niños de 3 a 11 años de edad. El ín-dice AAI presenta problemas serios en la cali-dad de la señal EEG adquirida, muestra ademásgran variabilidad interindividual, en especial ensus valores basales lo que dificulta su interpre-tación. El BIS muestra una buena respuesta yconcordancia clínica al efecto del propofol.

Tabla 1:

Figura 1.

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188 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

EVALUACION CON CLINICA, BIS Y CSM DEL COMPORTAMIENTO DEL MODELOCINETICO DE PROPOFOL SCHNIDER CON DOS KE0 DIFERENTES

Pablo Sepúlveda Voullième.Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: En un estudio reciente,propusimos incorporar un tiempo de equilibrio máslento (ke0 0,16 min-1) al incluido en el modelocinético-dinámico original de Schnider (1= (ke00,45 min-1) de propofol. Observaciones clínicas delmodelo de Schnider guiadas a control TCI efectosugieren que el curso temporal predictivo de la con-centración efecto calculada (Ce) es excesivamenterápido en relación a los cambios clínicos.

OBJETIVO: En este estudio, se evaluó elcomportamiento en pacientes de los dos mode-los a control sitio-efecto de 3 µg/ml usandoBIS, CSM y pérdida de conciencia (LOC) comoparámetros clínicos.

MATERIAL Y MÉTODO: Con la aproba-ción del comité de ética de la Clínica Alemana,25 pacientes sanos, sin diferencias demográfi-cas, no premedicados, programados para cirugíaelectiva, con monitoreo convencional y losmonitores CSM y BIS hacia frontal izquierdocomo lo indican los proveedores, fueron escogi-dos aleatoriamente para recibir una inducciónsitio-efecto de 3 µg/ml de propofol utilizando elmodelo de Schnider GS (ke0 0,45 min-1) o elmodificado GM (ke0 0,16 min-1). Elanestesiólogo, ciego a los monitores, solo seguió por la clínica habitual. La anestesia fueguiada por el software AnestFusor Serie II Prodesde un computador personal Compact Arma-da 7600 y las perfusoras DPS Fresenius. Simul-táneamente, se almacenaron los datosfarmacocineticos y de los monitores cada 1 se-gundo. El análisis se separo en dos etapas: unaprevia al equilibrio y otra posterior a este.

Para la primera fase, se evaluaron, medianteregresión logística para variables continuas, laprobabilidad de predicción de cada modelo paraLOC con Ce calculada y los valores de los índi-ces de los monitores, Además, se uso la corre-lación de Pearson para evaluar la relación Ce vsBIS/CSM. Se entiende que una vez alcanzadoel equilibrio (Cp=Ce), los monitores debieranpresentar cambios mínimos.

RESULTADOS: Durante la fase previa alequilibrio, la probabilidad de predicción deLOC en GM alcanza el 0,92 vs un 0,75 en GS.La correlación Ce vs BIS/CSM fue para GM(0,67/0,73) vs (0,39/0,44) para GS. En el mode-lo GS, el equilibrio se alcanzo en 101 segundoscon un BIS/CSM de 83/78. Los valores de BIS/CSM durante los 5 minutos posteriores al equi-librio descendieron en una media de 22/12 pun-tos, respectivamente. En el modelo GM, elequilibrio se alcanzo en 172 segundos con unBIS/CSM de 55/53. Todos los pacientes del GMperdieron conciencia antes de la diana propues-ta. En este caso, y a diferencia del modelo GS,el delta de BIS/CSM durante los 5 minutos pos-teriores al equilibrio fue 1/1 puntos. La masade droga al LOC fue similar entre ambos gru-pos (1,4 mg/kg en GM vs 1,3 mg/kg en GS)(N.S).

CONCLUSIÓN: Los resultados sugierenque, para el modelo GS, este no se encontraba enel equilibrio calculado al alcanzar la diana pro-puesta, probablemente por una subvaloración delvolumen de efecto máximo. Teóricamente, laprobabilidad de mejorar la predicción del LOCdel GS no debiera cambiar, los pacientes despier-tos no deberían perder conciencia y losmonitores no debieran seguir descendiendo. Noobstante, eso ocurre, indicando que el modelo norepresenta un estado de equilibrio Cp/Ce. Al ha-berse alcanzado el LOC a masas de droga simila-res en ambos grupos, se estima una masa cercanaa 1,4 mg/kg como masa crítica para ese efecto.La ke0 0,16 min-1 (GM) incorporada al modelode Schnider genera al menos una mejor predic-ción clínica de la Ce que el modelo original paraser usado en modo control efecto, por su mejorcorrelación con el comportamiento de losmonitores, la predicción de la LOC y la manifes-tación del efecto de equilibrio Cp/Ce.

REFERENCIAS:1. Schnider TW. Anesthesiology 1998; 88:

1170-82.

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PREDICCIÓN CLÍNICA DE LOS MONITORES BIS Y CSMEN INDUCCIONES RÁPIDAS Y LENTAS

Fernando Millard, Pablo Sepúlveda, Carlos ReyesClínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

INTRODUCCIÓN: Los monitores de pro-fundidad hipnótica han sido vistos como im-prescindibles para predecir el estado hipnóticode la anestesia.

OBJETIVOS: Evaluar si la observación ex-clusiva del registro del BIS/CSM puede prede-cir los eventos clínicos anestésicos.

MATERIAL Y MÉTODO: De 21 pacien-tes anestesiados sometidos a cirugía electivacon inducción rápida o lenta, se tomaron regis-tros de BIS y CSM simultáneamente. Con losdatos de los monitores, almacenadosautomáticamente cada 5 segundos por el soft-ware AnestfusorTM, se obtuvieron curvas gráfi-cas de los índices CSM y BIS en planilla Excel.Estos fueron entregados a tres anestesiólogosexperimentados, independientes uno del otro,los cuales no sabían a qué monitor o tipo de in-ducción correspondía cada gráfico. Cadaanestesiólogo intentó determinar en base a lacurva BIS/CSM los eventos de pérdida de con-ciencia (LOC), intubación traqueal y recupera-ción de conciencia (ROC). Se utilizó Análisisde Concordancia de cada momento clínico realvs. la opción del anestesiólogo. Se definió un

rango de concordancia de ± 30 segundos conrespecto al valor control.

RESULTADOS: De un total de 42 regis-tros, 20 fueron inducciones lentas y 22 rápidas.El análisis de concordancia global CSM vs BISfue de 42,9% vs 27% respectivamente. La con-cordancia para los eventos entre CSM vs BISfueron: LOC (57,1% vs 31,7%), intubación(19% vs 4,8%) y ROC (52,4% vs 44,4) respec-tivamente. Al analizar por tipo de inducción, enla forma lenta, CSM y BIS tuvieron una concor-dancia similar cercana al 25% para reconocerLOC. En cambio al inducir rápido la concor-dancia del CSM para distinguir LOC fue de84,8% vs sólo 42,4 del BIS.

CONCLUSIONES: La predicción de loseventos anestésicos exclusivamente por estosmonitores EEG es baja. Los anestesistas con-cordaron globalmente más con CSM que conBIS. La LOC es mucho mejor distinguida porlos anestesiólogos si es producto de una induc-ción rápida y con CSM, a si es con BIS. LaLOC en inducciones lentas es mal distinguidacon ambos monitores.

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190 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

INTRODUCCIÓN: Los modelos cinéticospara propofol incorporados a los sistemas TCIcomerciales son el modelo de Marsh1 y el mo-delo de Schnider2. Ambos, evaluados medianteel análisis de las concentraciones plasmáticasmedidas vs las predichas, no han sido validadospara uso en obesos mórbidos.

OBJETIVO: Evaluar el comportamiento delos modelos cinéticos de Marsh y Schnider enpacientes obesos.

MATERIAL Y MÉTODO: En pacientes,ASA I-II, con IMC >36, con el consentimiento in-formado aprobado, programados para cirugíabariátrica fueron monitorizados en forma estándar,con línea arterial y CSM. La hipnosis se indujocon una dosis de 2 mg/kg y una perfusión ajustadaa tiempos definidos de 30 a 60 minutos (10-8-6-5mg/kg/h), monitorizando con CSM para asegurarun índice menor a 60. Una vez alcanzado el efectomáximo de propofol, se agregó remifentanil/rocuronio en dosis apropiadas para anestesia. Acada paciente, durante la inducción como en lafase de mantención de la anestesia, se les tomó en-tre 6 a 12 muestras de sangre arterial, las cuales,se centrifugaron en tubos heparinizados y el plas-ma sobrenadante se almacenó en tubos depolipropileno a -20°C. Posteriormente, se midie-ron las concentraciones plasmáticas de propofolmediante cromatografía líquida de alta resolución(HPLC). En total, se procesaron 151 muestras.Utilizando el software AnestFusor Serie II Pro, secalcularon las concentraciones plasmáticas predi-chas por los modelos cinéticos de Marsh ySchnider y se procedió a comparar las concentra-ciones plasmáticas medidas vs las predichas porlos modelos en MDAPE y MDPE con el métodode validación de Varvel3. De cada muestra

plasmática se obtuvo el error de comportamiento(PE) y luego, para cada paciente, se obtuvo la me-diana y la mediana absoluta de PE (MDPE yMDAPE). Las variables paramétricas se expresanen promedio y desviación estándar. Los análisis serealizaron con Microsoft Excel 2002.

RESULTADOS: Se analizaron 17 pacientes,12 mujeres y 5 hombres, con una edad promediode 40,2 ± 8,9 años; un peso de 104,1 ± 17,9 kg;una talla de 161,6 ± 17,9 cm; y un IMC de 39,7± 4,3 kg/m2. Las infusiones de propofol en pro-medio duraron 142,8 ± 42,1 min. Los resultadosglobales y por fase se presentan en la Tabla.

CONCLUSIÓN: Para considerar adecuado unmodelo, se aceptan valores de MDPE <20% yMDAPE <40%. En la población obesa, la precisióny el sesgo de los modelos cinéticos de Marsh ySchnider estuvieron en el límite de la aprobaciónglobal. Si bien ambos modelos se comportan dentrode los valores de aceptación durante la mantenciónde anestesia, durante la inducción ambos modelosno cumplen con los requisitos de precisión y lasubpredicción del modelo de Marsh tampoco cum-ple con los niveles de sesgo aceptados. En resumen,los modelos de Marsh y Schnider cumplen en for-ma límite con los valores de validación en general ydurante la mantención, pero no durante la induc-ción. Estos resultados indican que para este grupode pacientes es necesario replantear los modeloscinéticos de propofol actualmente disponibles.

REFERENCIAS:1. Marsh, B. y cols. British Journal of Anaes-

thesia; 41-48, 1991.2. Schnider, T. y cols. Anesthesiology; 1170-

1182, 1998.3. Varvel, J. y cols. Journal of Pharmacokine-

tics and Biopharmaceutics; 63-94, 1992.

EVALUACION DE LOS MODELOS CINÉTICOS DE PROPOFOL EN OBESOS MÓRBIDOS

1Antonello Penna, 2Luis Olivares, 3Pablo Sepúlveda1Hospital Clínico Universidad de Chile2Hospital Dipreca3Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo.

MDPA MDPE MDPA MDPE MDPA MDPEglobal global inducc inducc manten manten

M Marh 38,77% -19,15% 56,53% -53,0% 31,18% -7,91%M Schnider 38,31% -11,01% 54,39% -16,43% 31,18% -0,03%

191

PERFIL FARMACODINÁMICO DE PROPOFOL MEDIDO CON CSMEN INDUCCIONES LENTAS Y RÁPIDAS

1Pablo Sepúlveda, 2Luis I. Cortínez, 1Alejandro Recart.1Clínica Alemana, Facultad de Medicina Universidad del Desarrollo2Departamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile.

INTRODUCCIÓN: El Cerebral StateIndex (CSI) es un nuevo índice derivado delEEG como monitor de hipnosis.

OBJETIVO: Este estudio pretende caracte-rizar el comportamiento farmacodinámico depropofol usando CSI y evaluar si es necesarioincorporar un nuevo valor de t1/2 ke0 al modelofarmacocinético de Schnider1 para lograr carac-terizar mejor el perfil temporal de la respuestadel CSI. Además se evaluará si la influencia dedos velocidades de inducción de propofol, en elrango de las infusoras TCI, influye en el valordel t1/2 ke0.

MATERIAL Y MÉTODO: 18 voluntariossanos, 21-45 años, se distribuyeron aleato-riamente para recibir un bolo de propofol1,8 mg/kg a 1.200 ml/h o una infusión de12 mg·kg-1·hr-1 hasta CSI =50. Luego de la re-cuperación espontánea se administró la infusiónal grupo que previamente recibió el bolo y viceversa. El estudio terminó después de la recupe-ración espontánea a un CSI basal, posterior alsegundo esquema. Como momento clínico seconsignó la perdida de la conciencia (LOC)definida como pérdida de contacto verbal. Du-rante el estudio se usaron los parámetros farma-cocinéticos publicados por Schnider parapredecir la concentración plasmática (Cp). Losdatos fueron analizados con NONMEM en base

a un modelo poblacional cinético-dinámico. Lacapacidad de predicción del modelo fue evalua-do con el predictor de probabilidad estadística(PK)2.

RESULTADOS: El modelo poblacionaldescrito consistió en un modelo sigmoidalIMAX. El t1/2 ke0 estimado de 4,3 min resultóun mejor predictor del perfil temporal de CSI(PK=0,86 ± 0,06) que el original t1/2 ke0 de 1,5min (PK=0,82 ± 0,05). (P<0,05). La velocidadde infusión no influenció el valor del t1/2 ke0.(P>0,05). La Ce estimada de propofol al LOCfue 2,16±0,68 µg/ml para la dosis en bolo y2,05±0,47 µg/ml durante el esquema de infu-sión (NS).

CONCLUSIÓN: La relación farmacodiná-mica entre la Cp de propofol predicha por elmodelo de Schnider y el efecto hipnótico medi-do con CSI fue mejor caracterizado, con untiempo de equilibrio entre plasma y sitio deefecto menor que aquel descrito en el modelooriginal. Al no haber impacto en la velocidad deinfusión para los rangos de velocidad de lasinfusoras TCI no se requeriría ajustar la ke0 enlas infusoras según esta variable.

REFERENCIAS:1. Schnider TW. Anesthesiology 1998; 88:

1170-82.2. Smith WD. Anesthesiology 1996; 84: 38–51.

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192 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

Cirugía y Monitoreo Cardiovascular

INDICE ECOCARDIOGRÁFICO DE FUNCION MIOCÁRDICA (TEI)COMO PREDICTOR DE COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES POSTOPERATORIAS

María Carolina Cabrera, Eduardo Rajdl, Silvia Schmied, Irini Semertzakis, Elba Bedoya, JorgeFarías, Marcela Labbé.Hospital Clínico FACH, Universidad de Valparaíso.

INTRODUCCIÓN: La ecocardiografíatransesofágica (ETE) intraoperatoria ha sido unavance en la monitorización cardiovascularmínimamente invasiva de pacientes complejostanto durante cirugía cardíaca como no cardía-ca. Existe un grupo de pacientes críticos, porta-dores de patología cardiovascular severa,sometidos a cirugía no cardíaca, que requierende manejo hemodinámico ajustado con ETE.Resultaría interesante además, determinar si lasevaluaciones realizadas durante el intra-operatorio con ETE pueden ser factores pronós-tico de evolución postoperatoria. En estesentido existe el índice de función miocárdicaglobal (indice de Tei) que corresponde a unamedición ecocardiográfica que evalúa lafuncionalidad miocárdica tanto en sístole comoen diástole y las correlaciona, lo que proporcio-na una idea bastante adecuada del estado de lafunción cardíaca global.

OBJETIVO: Evaluar si el índice de Tei me-dido con ETE durante el intraoperatorio secorrelaciona con la incidencia de eventoscardiovasculares adversos postoperatorios.

MATERIAL Y MÉTODO: Ingresaron alestudio pacientes portadores de cardiopatíacoronaria o hipertensiva, patología valvularaórtica o mitral moderada a severa, portadoresde insuficiencia cardíaca y/o hipertensiónpulmonar moderada a severa. Todos fueronmonitorizados con ETE (HP Sonos 2500 ySonosite Micromax) con transductormultiplanar de 5Mhz. Durante el intraoperatoriose evaluó el índice de Tei midiéndolo desde lacurva de Doppler pulsado de llenado transmitral

y desde la curva de Doppler pulsado de flujoaórtico. Se calculó sumando el tiempo de relaja-ción isovolumétrica y el tiempo de contracciónisovolumétrica dividiéndolo por el tiempo deeyección. Todos los pacientes ingresaron en supostoperatorio a unidades de intermedio o in-tensivo. Los eventos cardiovasculares adversospostoperatorios evaluados fueron: hipotensión(definida como una presión sistólica <85mmHg), hipertensión (definido como presiónsistólica >160 mmHg), isquemia miocárdica(definida por angor, cambios en el ECG,troponina y Ck MB), congestión pulmonar (de-finida por clínica y radiografía de tórax),arritmias (en monitor y trazado 12 derivadas deECG), insuficiencia cardíaca severa (por clínicay ecocardiograma de reposo postoperatorio) ymuerte.

Los datos demográficos fueron reportadoscomo medias, promedios ± DS. Los análisis es-tadísticos se realizaron utilizando sistemaSTATA 10.0 (TX, 23045). Las comparacionesentre pacientes con y sin eventos cardio-vasculares adversos postoperatorios se realiza-ron utilizando Test de Mann-Whitney rank sumy chi cuadrado. Un valor de p <0,05 fue consi-derado estadísticamente significativo.

RESULTADOS: 55 pacientes, 48% hom-bres, edad 63 ± 14 años fueron estudiados. Ladistribución según ASA fue de 32% ASA II,58% ASA III y 10% ASA IV. Los pacienteseran portadores de cardiopatía coronaria en72% de los casos, HTA en 86%, enfermedadvalvular aórtica o mitral en 32%, insuficienciacardíaca en 21% e hipertensión pulmonar en

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11% de los enfermos. El índice de Tei fue unamedición ecocardiográfica de tiempo, simple derealizar, altamente reproducible. Un índice deperformance miocárdica elevado (mayor de0,35) se correlacionó con un mayor número deeventos cardiovasculares postoperatorios (Ta-bla).

CONCLUSIONES: Un índice de Tei alte-rado se correlacionó con un mayor número de

INDICE DE TEI <0,35 >0,35 p

Hipotensión (nº pacientes) 12 29 0,031Isquemia miocárdica (nº pacientes) 0 1 0,0012Congestión pulmonar (nª pacientes) 1 3 0,043Arritmias 2 5 0,038

complicaciones cardiovasculares postopera-torias. Conocer si el paciente presenta un índicede Tei >0,35 durante su intraoperatorio será en-tonces de gran importancia, ya que en forma an-ticipada, se podrá seleccionar aquellospacientes de mayor riesgo que debieran ser ma-nejados en unidades de más complejidad conmayor tiempo de monitorización y manejo defármacos y volúmenes más ajustados.

MONITORIZACIÓN EN CIRUGIA CARDIACA. ENCUESTA NACIONAL

Víctor Parra, Mauricio González, Francisco Álvarez, Cristian Rocco, Eduardo Álvarez.Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN: Los avances enmonitorización intraoperatoria en la última dé-cada han sido significativos, especialmente a ni-vel cardiovascular y neurológico1,2.

OBJETIVOS: Conocer el tipo de monito-rización en cirugía cardiaca en Chile. Conocer elporcentaje de uso de catéter de arteria pulmonar(CAP), Ecocardiografía Transesofágica (ETE),profundidad anestésica y saturación regional deoxígeno cerebral (SrO2c).

MATERIAL Y MÉTODO: Se distribuyó unaencuesta anónima entre todos los centros que rea-lizan cirugía cardiaca en Chile. Los cuestionariosincluían: tipo de institución, número de cirugíascardiacas anuales, número de anestesiólogosinvolucrados, forma de uso de ETE intra-operatoria, uso de Eco epiaórtica y uso demonitores de profundidad anestésica y de SrO2c.Los cuestionarios dirigidos a las instituciones hos-pitalarias se enviaron por correo electrónico a to-dos los anestesistas cardiovasculares del país junto

a una carta explicativa. Luego de 45 días se anali-zaron las encuestas respondidas.

Los datos se presentan con promedio y des-viación estándar para variables cuantitativas yen proporciones para datos categóricos. Se utili-za test exacto de Fisher para análisis de varia-bles categóricas.

RESULTADOS: Catorce de las 19 institu-ciones que realizan cirugía cardiaca respondie-ron la encuesta (79%), incluyendo 7 hospitalespúblicos, 2 universitarios, 3 clínicas privadas y3 hospitales de Fuerzas Armadas y Carabineros,sumando 4.550 cirugías cardiacas anuales (20%cirugías pediátricas). Ocho de los 19 hospitalesrealizan más de 250 cirugías anuales, con unpromedio por institución de 303 ± 193 (rango70 – 750) al año. El promedio anual de cirugíaspor anestesiólogo en cada centro fue de 79,1 ±30,1. El uso de CAP en el adulto varía amplia-mente de un centro a otro (rango 10% a 100%).El uso de ETE intraoperatoria en el adulto tam-

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bién varía ampliamente entre las instituciones, 9de las cuales la utiliza en más del 25% de las ci-rugías. En éstos hospitales el uso de CAP essignificativamente menor que en los centroscon menor uso de ETE. La ETE es realizadamayoritariamente por el anestesiólogo y sonprincipalmente centros hospitalarios de Santia-go (P <0,05 por Fisher). Sólo 3 hospitales reali-zan rutinariamente un informe de la ETEintraoperatoria. En cirugía pediátrica la ETE seutiliza en el 10% de los casos, todas realizadaspor cardiólogo. Ninguna de las 15 institucionesmonitoriza actualmente la SrO2c y sólo un hos-pital monitoriza la profundidad anestésica. Eluso de la ecografía epiaórtica es excepcional;sólo 2 hospitales la utilizan en menos del 20%de los casos.

CONCLUSIONES: La monitorizaciónintraoperatoria en cirugía cardiaca varía amplia-mente a lo largo del país. La frecuencia de uso deETE intraoperatoria y el especialista que la inter-preta no sigue una distribución homogénea. El usode ecografía epiaórtica, monitorización de la pro-fundidad anestésica y la SrO2c son excepcionales.Las limitaciones del estudio derivan de la respues-ta voluntaria del cuestionario. Creemos de utilidadhomologar criterios de monitorización en cirugíacardiaca en nuestro país.

REFERENCIAS:1. Poterack KA. Who uses transesophageal

echocardiography in the operating room?Anesth Analg 1995; 80: 454-8.

2. Oxorn DC. Intraoperative echocardiography.Heart 2008; 94: 1236-4.

DETERMINACIÓN DE VOLUMEN DE FIN DE DIÁSTOLE Y DÉBITO CARDIACOEN PACIENTES SOMETIDOS A PREPARACIÓN DE COLON PREOPERATORIA

Verónica Mertz, Mario Concha, Rousmery Atton, Alvaro ElguetaDepartamento de Anestesiología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: La función cardiacaestá importantemente determinada por el volu-men intravascular (VIV) y la precarga. En elperioperatorio, diversas situaciones, como lapreparación de colon, pueden alterar estosparámetros determinando importantes modifica-ciones hemodinámicas. El VIV no es de fácildeterminación en clínica, sin embargo, el volu-men de fin de diástole del ventrículo izquierdo(VFDVI) es un excelente indicador de precargay puede determinarse por ecocardiografíatransesofágica (ETE).

OBJETIVO: Determinar por ETE las con-diciones de función cardiaca en la cual se pre-sentan a cirugía pacientes que han recibidopreparación de colon.

MATERIAL Y MÉTODO: Se estudiaronprospectivamente 30 pacientes ASA I-II. Se ex-cluyeron aquellos pacientes con signologíaobstructiva, fístulas, sangrado reciente, o cual-

quier pérdida anormal de volumen. Ninguno re-cibía diuréticos. La preparación de colon consis-tió en líquidos claros a voluntad con un mínimorecomendado de 2.000 ml durante las 24 horasprevias a la cirugía. En este período, en dos opor-tunidades, y separado por 6-8 hrs recibieronFleet® oral diluido en 1.000 ml de líquido claro.Durante la noche previa a la cirugía, y en 6-8 ho-ras, se administraron 1.000 ml de ringer lactato.En pabellón se monitorizaron con electro-cardiografía continua (ECG), presión arterial(PA) no invasiva, sonda urinaria, presión venosacentral, oximetría, y capnografía. La inducciónse realizó con tiopental 5-7 mg/kg, fentanyl 3-5µg/kg, vecuronio 0,1 mg/kg para la intubacióntraqueal. La mantención se realizó conisoflurano 1-1,5 MAC, y dosis adicionales de 1-2 µg/kg de fentanyl, buscando mantener fre-cuencia cardiaca (FC) y PA dentro de un rangode ± 20% los valores basales. La ventilación se

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hizo con FiO2 de 0,5, Vt 10-12 ml/kg, y unafrecuencia respiratoria (FR) que se ajustó paramantener un ETCO2 entre 30-35 mmHg. Lasonda para ETE se colocó posterior a la induc-ción. Las mediciones se hicieron una vez obte-nidas las condiciones hemodinámicasseñaladas, con el paciente en decúbito dorsal yla mesa en posición neutra. Se midió VFDVI,débito cardíaco indexado (IC) y fracción deeyección (FE). El VFDVI se midió en esófagomedio utilizando la regla de Simpson modifica-da, en cortes de dos y cuatro cámaras, y sepromediaron los resultados. El IC se midió en la

válvula aórtica, en un eje largo transgástrico deacuerdo al método descrito por Perrino. La FEse midió en un eje corto transgástrico mediopapilar trazando el endocardio en sístole ydiástole y expresado como un porcentaje delárea de fin de diástole.

RESULTADOS: Se estudiaron 30 pacientescuya edad, peso y talla (promedio y DS) fueron57,9±11,1 años, 70,8±17,4 kg, y 162±17,4 cm.Seis pacientes presentaron un VFDVI inferior a35 ml/m2 (valor normal 35-75 ml/m2), y 6 un ICmenor de 2,5 L/min/m2. La FE fue de 66 ± 7%(promedio y DS) (Figura).

CONCLUSIONES: Un número significativode los pacientes sometidos a preparación de colonllega a cirugía con valores de VFDVI, IC, o ambosinferiores a lo normal, lo cual no es pesquisable por

la monitorización clínica habitual. En estas condi-ciones, pacientes con disfunción ventricular podríanser más susceptibles a presentar alteracioneshemodinámicas durante la anestesia.

REVERSIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON DOSIS ALTASDE HEPARINA: PROTAMINA EN DOSIS STANDARD VERSUS DOSIS REDUCIDAS

1Mauricio Ramos, Luciano González, Roberto Moreno, Mariana Varas, Renato Chacón, 2Miguel Aichele.1Instituto Nacional del Tórax. Unidad de Anestesia. Santiago, Chile.2Hospital Carlos Cisternas. Unidad de Anestesia. Calama, Chile.

INTRODUCCIÓN: La heparina necesariapara la circulación extracorpórea (CEC) se ad-ministra a una dosis inicial de 3 mg/kg de peso,conducta que ignora la variabilidad individual

(edad, género, superficie corporal, niveles deantitrombina III) y el origen de la heparina utili-zada, por lo que es imprescindible controlar queel tiempo de coagulación activada (TCA) esté

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sobre los 480 segundos. De hecho algunos pa-cientes requieren mayores dosis iniciales o re-fuerzos durante la CEC, con lo cual se alcanzanaltas dosis de heparina total. La reversión de laanticoagulación se hace con protamina usual-mente en una dosis proporcional a la heparinausada, sin embargo, como la protamina tieneuna serie de efectos adversos, se ha evaluado ladisminución de su dosis. Creemos que tal dis-minución sería aún más beneficiosa en aquellospacientes que requieran dosis elevadas deheparina, pero existe la duda de que una dismi-nución muy importante de protamina traigaconsigo una insuficiente reversión de laheparina.

OBJETIVO: Evaluar y comparar, en pa-cientes sometidos a CEC, la reversión de laanticoagulación con dos dosis distintas deprotamina: una dada en forma proporcional a laheparina usada versus una dosis calculada se-gún peso del paciente, independiente de laheparina administrada.

MATERIAL Y MÉTODO: se incorporaronlos pacientes que para la CEC requirieron unadosis de heparina superior a 3 mg/kg por algunade las siguientes condiciones: i) antecedentes deuso de heparina preoperatoria en quienes su do-sis inicial fue de 4 mg/kg, ii) necesidad de re-forzar antes de o durante la CEC con másheparina para alcanzar un TCA mayor a 480 se-gundos. En cualquiera de los casos cada vezque el TCA fue inferior a 480 seg. se administróheparina en dosis sucesivas de 1 mg/kg.; el usode plasma fresco congelado (PFC) fue segúncriterio del anestesista. Criterios de exclusión:alteraciones de la coagulación (patología hepá-tica, plaquetas <100.000 /mm3, protrombinacon INR >1,5, TTPk >1,3 veces lo normal),paro circulatorio hipotérmico, reexploración oreheparinización por razón quirúrgica.

La técnica anestésica, el uso de fármacos yde hemoderivados fueron de decisión delanestesista; se usó glóbulos rojos para finalizarcirugía con hematocrito 30%.

La dosis total de heparina resultó de la sumade todas las dosis, incluyendo los 50 mg ocupa-dos en el cebado de la CEC. Para la reversión

con protamina los pacientes fueron distribuidosen dos grupos con una lista de randomización:– Grupo A o dosis standard: reversión con 0,8

mg protamina/mg de heparina total– Grupo B o dosis reducida: reversión con 2,4

mg protamina/kg de peso, independiente dela heparina usada.La protamina se preparó en un suero de 100

ml por una tercera persona y fue administradapor el equipo tratante sin saber la dosis prepara-da (ciego). Se controló TCA a los 5 minutos deadministrada la protamina. Si éste era mayor a150 segundos se administró dosis de 0,5 mg/kgen forma sucesiva hasta alcanzar dicha cifra. Sehizo seguimiento de los pacientes las primeras24 horas en UTI, por alguien ciego al grupo delpaciente. Se aplicó el test de Student y Chi2, se-gún la variable estudiada.

RESULTADOS: Hubo una diferencia demo-gráfica: más mujeres en el grupo B (p=0,029).En preoperatorio no hubo diferencias enhematocrito, recuento de plaquetas, TACO yheparina preoperatoria, tipo de cirugía, uso deAAS. En el intraoperatorio no hubo diferenciasen el TCA basal, hematocrito en CEC, TCA enCEC, duración de CEC. La dosis de heparina/kgfue mayor en el grupo B (p=0,0433). La dosis deprotamina y su relación con la dosis de heparina(0,81 vs 0,44) fueron diferentes (por el diseñodel estudio). El TCA post protamina fue similaren ambos grupos, con similares refuerzos deprotamina en pabellón. El uso de glóbulos rojosy el hematocrito al final de la cirugía fueron tam-bién similares. En UTI ambos grupos fueron si-milares en el TCA, sangrado acumulado,refuerzos de protamina, reexploraciones y elhematocrito a las 24 horas. El uso total de glóbu-los rojos y de plaquetas fue también similar.

Conclusiones:– La reversión de la heparina fue igual de efi-

caz en ambos grupos.– Estas dosis bajas de protamina no se relacio-

naron con mayor sangrado o uso dehemoderivados.

– Pensando en los efectos adversos de laprotamina, es factible disminuir sus dosissin comprometer la reversión de la heparina.

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IMPACTO DE LA ULTRAFILTRACIÓN MODIFICADA EN LA VISCOSIDAD SANGUÍNEAY EN LA PRESION ARTERIAL EN NIÑOS SOMETIDOS A CIRUGÍA CARDIACA

CON CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA

Waldo Merino, Guillermo Lema, Roberto Canessa, Pedro Becker, Claudia Carvajal, Nicolas Aeschlimann.Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

INTRODUCCIÓN: La ultrafiltración mo-dificada (UFM) en cirugía cardiaca, ha logradoreducir algunas de las complicaciones de la cir-culación extracorpórea (CEC). Entre los efectosbenéficos están, aumento del débito cardíaco,del hematocrito y de las presiones arterialessistémicas (PAS). Hasta el momento, descono-cemos a través de qué mecanismos se alcanzanlos aumentos de PAS. El aumento de las PASobservado luego de la UFM, pudiese deberse ahemoconcentración y también a cambios la vis-cosidad sanguínea. Postulamos que un aumentoen la viscosidad sanguínea explicaría el aumen-

to de la presión arterial sistólica y diastólica,luego de la UFM, en niños sometidos a cirugíacardiaca con CEC.

MATERIAL Y MÉTODO: Con consenti-miento informado y aprobación del comité deética de la PUC, 23 niños fueron programadospara cirugía cardiaca con CEC y UFM. La vis-cosidad fue medida con un viscosímetroBrookfield®, 37ºC (100 and 50 rpm). Todas lasmediciones se realizaron antes y después de laUFM. La técnica anestésica y de CEC fue uni-forme para todos los pacientes.

RESULTADOS:

∆ Viscosidad Sanguínea = (post MUF – pre MUF) ∆ Hematocrito = (post MUF – pre MUF)

CONCLUSIÓN: Las PAS y la viscosidadaumentaron significativamente luego de laUFM. Sin embargo no hubo correlación entrelos cambios de la presión arterial y la viscosi-dad pre y post UFM. Concluimos que la mejo-

ría en las PAS observadas en cirugía cardiaca enpacientes pediátricos después de la UFM, no sedeben primariamente a cambios en la viscosi-dad sanguínea. Otros mecanismos aún en estu-dio pueden explicar estos cambios.

∆ Presión Arterial Sistólica = (post MUF – pre MUF) ∆ Presión Arterial Diastólica = (post MUF – pre MUF)

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COMPARACION DE TRES METODOS DE MANEJO DEL DOLOR EN PACIENTESSOMETIDOS A REVASCULARIZACION MIOCARDICA CANDIDATOS A TRÁNSITO RAPIDO

Claudia Carvajal, Guillermo Lema, Roberto Canessa, Nicolás Aeschlimann, Waldo Merino,Marcelo Mercado, Rodrigo Muñoz.Departamento de Anestesiología, Servicio de Anestesia Cardiovascular, Pontificia Universidad Ca-tólica de Chile.

INTRODUCCIÓN: El tránsito rápido (fast-track) en cirugía cardíaca busca disminuir eltiempo de estadía en UCI y estadía hospitalariacon el fin de disminuir costos, en pacientes se-leccionados de bajo riesgo. Requiere una técni-ca anestésica que junto con un adecuadomanejo del dolor permita una rápidaextubación. Tradicionalmente el dolor en ciru-gía cardíaca se ha manejado con opioides pordiferentes vías de administración. El bloqueoparaesternal es una técnica de analgesia regio-nal descrita recientemente, que consiste en lainfiltración con anestésico local de las ramasanteriores y posteriores de los nerviosintercostales cerca al borde esternal, que podríamejorar la analgesia en el postoperatorio tem-prano de una esternotomía, favoreciendo laextubación temprana al disminuir el requeri-miento de opioides.

OBJETIVOS: 1. Establecer si el manejodel dolor postoperatorio de pacientes coronariosde bajo riesgo con una PCA de morfinaendovenosa combinada con un bloqueoparaesternal contribuye a una extubación mástemprana cuando se compara con otras técnicasde analgesia postoperatoria (infusión continuade morfina endovenosa y PCA de morfinaendovenosa). 2. Comparar la eficacia analgésicade estas tres técnicas de manejo del dolorpostoperatorio.

MATERIAL Y MÉTODO: Este es un estu-dio prospectivo en el que los pacientes progra-mados para cirugía coronaria electiva seasignaron en forma aleatoria a tres grupos demanejo de dolor: Grupo 1 (G1): Infusiónendovenosa continua de morfina a 2 mg/horacomplementada con bolos de 3 mg de morfinasegún el dolor del paciente. Grupo 2 (G2): PCAde morfina endovenosa con infusión continuade 1 mg/hora hasta la extubación del paciente,continuando con bolos de 1 mg por 48 horas.

Grupo 3 (G3): PCA de morfina igual que en elG2 más un bloqueo paraesternal conLevobupivacaína al 0,25%, realizado por el ci-rujano antes de cerrar el esternón. Todos los pa-cientes recibieron una técnica anestésicatendiente a favorecer la extubación en las 6 pri-meras horas postoperatorias (halogenado com-binado con fentanil en dosis máxima de 20 µg/Kg, Midazolam en dosis máxima de 0,2 mg/Kgy pancuronio hasta 0,15 mg/Kg y sedación en elpostoperatorio con propofol en infusión a 2 mg/Kg/h). Una vez que el paciente alcanzó unatemperatura mayor de 36ºC y se descartó san-grado anormal, se inició el destete ventilatoriosiguiendo el protocolo establecido por nuestroservicio de recuperación. Si al completar 6 ho-ras de postoperatorio (POP) el paciente no ha-bía podido ser extubado se consideraba unfracaso de la extubación temprana. El dolorPOP se evaluó con Escala Visual Análoga(EVA) de 0 a 10, medida a las 2 horas deextubación y cada 12 horas durante el primer ysegundo día del POP. Se registró además el con-sumo total de morfina y sus posibles efectos se-cundarios, además del tiempo total en la Unidadde Recuperación POP y el tiempo de hospitali-zación. Se excluyeron del trabajo los pacientesde 80 años o más, aquéllos con fracción deeyección menor de 40% y los que se sometierona procedimientos combinados o reoperaciones.

Se realizó un análisis descriptivo y pruebasde asociación para establecer las diferencias en-tre los grupos (Prueba de muestras independien-tes y Pruebas estadísticas de contraste). Para elanálisis del dolor se hizo un modelo ANOVApara medidas repetidas. Se consideró EVAcomo variable respuesta y Grupo como variableexplicativa.

RESULTADOS: Se estudiaron 56 pacien-tes: 49 hombres (87,5%) y 7 mujeres (12,5%).Al G1 se asignaron 17 pac. (30,4%), al G2: 17

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pac. (30,4%) y al G3: 22 pac. (39,3%9). Losgrupos fueron comparables en sus característi-cas demográficas, así como en variables quirúr-gicas (ej. tiempo de CEC, número de puentes,etc.). No se encontraron diferencias significati-vas en el porcentaje de pacientes que logró serextubado antes de las 6 horas (82,4% G1,76,5% G2 y 77,3% G3) o en el tiempo deextubación (3,5h G1, 2,8h G2 y 3h G3). Tampo-co hubo diferencias en la estadía en la Unidadde Recuperación (61h promedio) o en el hospi-tal (7 días). El consumo total de morfina fuesignificativamente diferente entre los grupos:G1: 25,2 mg, G2: 43,7 mg y G3: 31,6 mg(p=0,12 en los 3 grupos y p=0,001 al compararG1 y G2, p=0,06 al comparar G1 y G3 y p=0,02al comparar G2y G3), lo cual se asoció con me-

jores evaluaciones de dolor en reposo y dinámi-cas en todos los tiempos medidos en los pacien-tes asignados al G3, pero sin que estasdiferencias alcanzaran significancia estadística(p=0,42 para EVA en reposo y p=0,8 para EVAdinámico).

CONCLUSIONES: Aunque los pacientesque recibieron una técnica combinada de anal-gesia postoperatoria tuvieron la tendencia a te-ner mejores evaluaciones de dolor yconsumieron menos morfina que los pacientesque recibieron exclusivamente PCA, esto no setradujo en un menor tiempo de extubación ode estadía en UCI, probablemente porque esteresultado depende sobre todo de un plan inte-gral y multidisciplinario que favorezca el trán-sito rápido.

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Pediatría

PREMEDICACIÓN EN CIRUGÍA AMBULATORIA INFANTIL, EN POBLACION RURAL;DESCRIPCIÓN DE 1 AÑO DE EXPERIENCIA

1Catalina Frutos, Carlos Labraña, 2Vivian Suárez, Claudio Nome.1Anestesiólogos Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.2Cirujanos Infantiles, Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.

INTRODUCCIÓN: Cada vez más se preco-niza la cirugía ambulatoria de la cirugía y la ciru-gía infantil no está ajena a ello. Por otro lado sesabe que el estrés causado en el niño que ingresa apabellón es una situación muy desagradable tantopara el paciente como para los padres y el equipoquirúrgico. La premedicación con benzodia-cepinas es una buena alternativa, pero se discutesu seguridad al plantearlo en esta situaciónambulatoria y más aun en una población rural.

OBJETIVO: Describir la experiencia alusar premedicación preoperatoria en una pobla-ción pediátrica sometida a cirugía ambulatoria.

MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyen to-dos los pacientes pediátricos que se someten a ci-rugías de fimosis, criptorquidea o hernia, ASA I oII y que no presentan alguna contraindicación parala aplicación de la premedicación. El niño es cita-do en ayunas a la unidad de cirugía pediátrica,donde se le asigna una cama y es preparado parapabellón. 15 a 20 minutos antes de la intervenciónse administra 0,5 mg/kg de midazolam por víaoral con jugo de manzana, en un volumen total deno más de 5cc. Se evalúa sedación al momento deingresar a pabellón con la Escala Comfort1. Seconsidera adecuada con valores entre 17 y 26. Serealiza inducción inhalatoria con sevofluorano, seinstala vía venosa y se administra 2 µg/kg defentanil y 1 mg/kg de lidocaína. La anestesia semantiene con sevofluorano y máscara laríngea. Elmanejo analgésico se realiza con 2 mg/kg deketoprofeno asociado a bloqueo con bupivacaínaal 0,25%. Al término de la cirugía se evalúa tiem-po promedio del despertar, presentación o no delsíndrome de emergencia al despertar2, apreciacióncualitativa por parte del equipo y de la familia. El

paciente es trasladado de recuperación a las 2 ho-ras y es dado de alta a su casa desde la Unidad deCirugía Pediátrica según pauta establecida. Elcontrol es realizado entre los 5 a 7 díaspostoperatorio por los mismos cirujanos infantiles,quiénes registran la presencia de alguna complica-ción en relación al procedimiento.

RESULTADOS: Ingresan a este estudio 268pacientes. 51% circuncisión, 26% descensotesticular, 22% hernioplastía y 1% cirugía mixta.Edad promedio 6 años (DE=3,1). Sin considerarpacientes derivados de Temuco (25%) un 40% sonrurales. Un 94% de los pacientes obtuvo EscalaComfort entre 17 y 26 al ingreso de pabellón. Elpromedio de despertar post-término de la anestesiafue de 15 minutos. Se evidenció síndrome de emer-gencia puro en un 9% de los niños. La evaluacióncualitativa del equipo y de los padres fue buena omuy buena en un 90%. No se evidenciaron compli-caciones atribuibles a la premedicación. No se evi-denció reacción paradojal al midazolam.

CONCLUSIONES: Este tipo de preme-dicación resulta ser segura en una poblaciónpediátrica ambulatoria. Además podría ser útil endisminuir el síndrome de emergencia infantil. Porotra parte mejora la calidad de la atención tantopara la familia como el paciente y el equipo.

REFERENCIAS:1. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer

JL. Assessing distress in pediatric intensivecare enviroment. The COMFORT Scale. J Pe-diatr Psychol 1992; 17: 95-109.

2. Baum, VC. Development and PsychometricEvaluation of the Pediatric Anesthesia Emer-gence Delirium Scale. Pediatric AnesthesiaSurvey of Anesthesiology 2005; 49: 35-36.

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COMPARACIÓN ANALGESICA ENTRE BLOQUEO DE PENEY ANALGESIA ENDOVENOSA PARA LA CIRUGIA DE FIMOSIS

1Carlos Labraña, Catalina Frutos, 2Claudio Nome, Vivian Suárez,1Anestesiólogos Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.2Cirujanos Infantiles, Hospital Nueva Imperial, Servicio Salud Araucanía Sur.

INTRODUCCIÓN: Existen diversos es-quemas para el manejo analgésico en cirugíaurológica infantil. Uno de ellos es el bloqueo depene, el cual no está exento de riesgos. Por otrolado los nuevos analgésicos endovenosos ofre-cen una buena alternativa con un margen tera-péutico amplio y con un rango de seguridadmayor. Se discute entonces si el beneficio anal-gésico del bloqueo de pene justifica el riesgoque se asume al aplicarlo versus el uso deanalgésicos endovenosos.

OBJETIVO: Comparar la calidad analgé-sica del bloqueo de pene versus la analgesiaendovenosa tradicional.

MATERIAL Y MÉTODO: Se incluyen eneste estudio pacientes operados de fimosis,ASA I y II, sin contraindicación para recibirbloqueo de pene. Se dividen en forma aleatoriaen 2 grupos, uno que recibe solo analgesiaendovenosa y un segundo grupo que recibe ade-más bloqueo de pene. Luego de la inducciónanestésica de tipo inhalatoria, se instala víavenosa, se administra 2 µg/kg de fentanil, 1 mg/kg de lidocaína y se mantiene con mascaralaríngea y sevofluorano. Se administra una do-sis única de 2 mg/kg de ketoprofeno. En el gru-po de niños que reciben bloqueo de pene, elprocedimiento lo realiza el cirujano infantil contécnica clásica con bupivacaina 0,5% en dosis

de 0,2 ml/kg. Posterior al procedimiento se dejacon dipirona (20 mg/kg) en fleboclisis. Se utili-za tramadol (1 mg/kg) en gotas como rescateanalgésico. Se mide EVA al despertar, EVA alalta, necesidad de uso de rescate analgésico ypresentación de otras complicaciones.

RESULTADOS: Un total de 132 niños ingre-saron a este estudio. 68 recibieron bloqueo depene. La edad promedio fue de 6 años (DE=2,7).El tiempo quirúrgico promedio fue de 44 minutos.Al momento del despertar un 22% de los niñostuvo un EVA >3. Solo 2 casos tuvieron EVA >6 enel grupo sin bloqueo. No existieron diferenciassignificativas entre los grupos con bloqueo y sinbloqueo (p=0,2) En un 12% se requirió rescatecon gotas de tramal. Después de 1 hora, sólo en un6% existió EVA >3. En solo 3 casos fue necesarioprolongar la estadía en recuperación por dolor; los3 casos en pacientes sin bloqueo. Sin embargoesto no fue estadísticamente significativo. Noexistieron complicaciones asociadas al uso de blo-queo peneano. En un 8% se presentaron nauseasy/o vómitos sin diferencias entre los grupos.

CONCLUSIONES: La calidad analgésicaentre bloqueo de pene y analgesia endovenosaparece ser equivalente. Por lo tanto este blo-queo, que no está exento de riesgos, pudiera serdesestimado en el manejo analgésico de la ciru-gía de fimosis.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 200-206 (NOVIEMBRE), 2008

202 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

ANESTESIA GENERAL AMBULATORIA EN RECIEN NACIDOS PREMATUROSCON RETINOPATIA

María Eliana Eberhard FellayHospital de Niños Roberto del Río, Clínica Alemana, Facultad de Medicina, Universidad del Desa-rrollo.

INTRODUCCIÓN: Los Recién Nacidos dePretérmino especialmente los de Bajo Peso,(RNPT) que reciben anestesia general conintubación orotraqueal frecuentemente necesi-tan de apoyo ventilatorio durante elpostoperatorio y por lo tanto no son candidatosa anestesia y cirugía ambulatoria1. Estos pa-cientes necesitan ser sometidos a distintos pro-cedimientos para el tratamiento o control depatología oftalmológica asociada a laRetinopatía del Prematuro (ROP): el fondo deojo con fotografía digital, la inyecciónintravitrea de Avastin y la fotocoagulación conláser, que son procedimientos cortos pero re-quieren inmovilidad e inconsciencia. Para podercumplir con el programa Nacional de la ROP sehace necesario no solo evitar la asistenciaventilatoria postoperatoria si no que estos pre-maturos vuelvan a su centro hospitalario de ori-gen lo antes posible ya que no siempre existenlas condiciones o los cupos para unpostoperatorio vigilado en estos pacientes.Frente a este desafío se planteó la anestesia ge-neral inhalatoria mediante el uso de naricera.

OBJETIVO: Proponer una técnica anes-tésica inhalatoria para RNPT con ROP sometidosa procedimientos diagnósticos o terapéuticos cor-tos que permita realizarlos en forma ambulatoria.

MATERIAL Y MÉTODO: Se analizanRNPT sometidos a Anestesia General mediantenaricera, desde Noviembre del 2007 a Agostodel 2008. La anestesia fue inducida con masca-rilla para los RNPT que no venían con O2 su-plementario y por naricera a los que la traían.Se administró N2O/O2 al 50% y sevofluorano al2% por 30 segundos, y luego al 4%. Con un flu-jo total de gases frescos de 3 L/min. Después deun min se procedió a la realización de los dis-tintos procedimientos. Se monitorizó con ECG,saturación de O2, PANI y temperatura corporala todos los pacientes. Se puso énfasis en mante-

ner normotermia mediante el uso de sabanillaspediátricas con circulación de aire caliente. Enaquellos RNPT que no traían vía venosa sepermeabilizaba una y se hidrataban para cubrirrequerimiento habitual.

RESULTADOS: (medianas y rangos) Seadministraron 43 anestesias generales en RNPT.(11 pacientes requirieron dos o más anestesias).La edad gestacional al nacer fue de 26 (23-31)semanas y de 36 (28-42,3) semanas corregidasen el momento de la cirugía. El peso al nacerfue 860 (520 - 1740) g. y en el momento delprocedimiento fue de 1.961 (840-3.750) g. Laduración de los procedimientos fue entre 30(20- 40) min. El 80% eran portadores deDisplasia Bronco-Pulmonar y 20% de ellos re-querían oxígeno suplementario. En ningún pre-maturo fue necesario realizar una intubacióntraqueal. Todos mantuvieron buen control de lavía aérea con ventilación espontanea y los pro-cedimientos se realizaron sin incidentes. Todoslos RN fueron dados de alta a su respectivo cen-tro asistencial después de un control postope-ratorio de 2 horas.

CONCLUSIONES: La anestesia generalcon sevofluorano sin intubación endotraquealmediante naricera es una opción anestésica paraevitar la asistencia ventilatoria prolongada en elpostoperatorio de RNPT sometidos a procedi-mientos oftalmológicos cortos, permitiendoademás realizarlos de manera ambulatoria.

REFERENCIAS:1. Harnett M E. Pediatric Retina . Lippincott

Williams & Wilkins. 2nd ed. Chapter 21: Ge-neral Anesthesia in Premature Infants. P. An-thony Meza 2005.

2. Allen MC, Donohue. N Engl J Med 1993;329: 1597-1601.

3. Takauchi YRespiratory outcome in extreme-ly premature infants following general anes-thesia. Masui. 1993; 42: 529-33.

203

VENTILACION MONOPULMONAR CON BLOQUEADOR DE ARNDTEN PACIENTES PEDIATRICOS

Mario Concha, Verónica Mertz, Pía Bravo Bertoglio, Verónica LazoDepartamento de Anestesiología, Hospital Clínico Pontificia Universidad Católica de Chile.

INTRODUCCIÓN: El bloqueador de Arndt(BA) es una alternativa para realizar ventilaciónmonopulmonar (VMP) en pacientes pediátricos.En los más pequeños, el diámetro del tubotraqueal impide el paso del BA y delfibroscopio en forma simultánea. En estos casosel BA puede usarse dejándolo por fuera deltubo, y usar su conector para ventilar yposicionar bajo visión fibroscópica. Presenta-mos 4 pacientes, en los que se describe la utili-zación del BA en estas condiciones, y el manejointraoperatorio de la VMP.

MATERIAL Y MÉTODO: Con monito-rización habitual y línea arterial puesta postintubación, 2 pacientes se indujeron endo-venoso y 2 por vía inhalatoria. Se agregó 3-4µg/kg de fentanyl, y 0,5 mg/kg de atracurio.Obtenida relajación muscular, se introdujo en latráquea un BA 5, y luego el tubo traqueal, elque se conectó al dispositivo conector del BA.Salvo un paciente, se ventiló inicialmente conuna FiO2 de 0,5, Vt 10 ml/kg, y se ajustó fre-cuencia respiratoria (FR) para mantener Et CO2

dentro de rango normal. Se utilizó unfibroscopio de 2,9 mm que se avanzó más alládel extremo distal del tubo traqueal, yvisualizando el bloqueador, éste se deslizó hastaubicarlo en el bronquio a bloquear. En posiciónquirúrgica se revisó el BA, bajo visión se inflóel balón con el menor volumen que ocluyera elbronquio, y se abrió el lumen que permite el co-lapso del pulmón bloqueado. La VMP se realizócon FiO2 1, no se modificó el Vt, y se ajustó FRpara tener CO2 normal. A los 5 minutos se con-trolaron gases arteriales.

RESULTADOS: edad, peso, talla, tubo, dura-ción y gases en VMP se muestran en la tabla. Losdiagnósticos fueron tumor de mediastino posterior2, y empiemas 2. En dos casos se bloqueó pulmónizquierdo y en 2 el derecho. Se realizaron 3videotoracoscopías y 1 toracotomía, con inmovili-dad y colapso del pulmón. Las presiones de víaaérea en VMP fueron de 19-27 cm agua, la satura-ción se mantuvo ≥95%, y la capnografía no mos-tró variaciones de importancia clínica. Al términodel procedimiento, todos fueron extubados.

Edad Peso Nº tubo Duración pO2/pCO2 pO2/pCO2VMP pre VMP en VMP

9 meses 15 ds 10,2 4 50 100/36 137/451año 1 mes 9,8 4 65 162/36 156/411 año 9 meses 10 4 195 142/38 105/425 años 13 5 28 302/54* 257/47 *FiO2 1

CONCLUSIONES: La forma de uso repor-tado del BA permite realizar VMP cuando portamaño del paciente, no es posible usarlo comoestá diseñado. Aún cuando no hubo alteraciones

gasométricas significativas, la falta de estudiosque determinen como manejar la VMP en estospacientes, hace aconsejable controlar gasesarteriales para ajustar la ventilación.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 200-206 (NOVIEMBRE), 2008

204 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

ANESTESIA ESPINAL EN RN Y LACTANTE MENOR CON LEVOBUPIVACAINA.EXPERIENCIA HOSPITAL SOTERO DEL RIO

Carolina Baeriswyl, Paola Ostermann, Rose-Marie Heider.Servicio de Anestesiología, Hospital Dr. Sótero del Río.

INTRODUCCIÓN: Existe evidencia sobrela utilidad y seguridad de Anestesia Espinal enlactantes menores. Hay pocos reportes del usode levobupivacaina en este grupo etario.

OBJETIVO: Reproducir la técnica deanestesia regional espinal en lactantes meno-res y dar a conocer la experiencia del uso delevobupivacaina intratecal

MATERIAL Y MÉTODO: Estudio trans-versal de 68 pacientes lactantes menores enun rango etario de 32 sem EPC hasta 4 mesesde edad, entre diciembre del año 2005 hastaagosto del año 2008, en el Servicio de CirugíaInfantil del Hospital Dr. Sótero del Río. Laanestesia espinal se realizó con levobupivacaína0,5%, en dosis de 1 mg/kg para cirugía abdomi-nal baja y 0,6 mg/kg para cirugía en territoriolumbosacro. Se estudio el porcentaje de éxitode la punción, incidencia de puncionestraumáticas, duración de la anestesia e inciden-cia de complicaciones.

RESULTADOS: La anestesia fue exitosaen el 86% de los pacientes, con 92 % de éxito

en pacientes de término y más, y de 73% enpacientes de pretérmino. El promedio de pun-ciones por paciente fue de 1,7 . El fracaso de laanestesia estuvo dado por falla de la punción en65 % y ausencia de bloqueo motor en 35 %.La duración promedio de la anestesia espinalcon 1 mg. por kilo fue de 90,5 minutos para elgrupo de pretérmino y 97 minutos para el gru-po de término. La duración de la dosis de 0,6mg. por kilo fue de 65 minutos para el grupopretérmmino y 74 minutos para el grupo de tér-mino. En esta experiencia no hubo complica-ciones hemodinámicas, cardiorrespiratorias nineurológicas.

CONCLUSIONES: Se reprodujo la técnicacon resultados similares a los publicados. Laduración de la anestesia presenta un ampliorango de dispersión y suficiente para completarla técnica quirúrgica. Las dosis utilizadas fue-ron efectivas y seguras. No hubo complicacio-nes; sugerimos que este hecho está relacionadoa la ausencia de sedación farmacológica y par-ticipación de personal entrenado.

205

BLOQUEO CONTINUO DE PLEXO LUMBAR EN CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICAMAYOR EN NIÑOS, EFECTIVIDAD Y EFECTOS ADVERSOS

Gonzalo Rivera, Marisol Muñoz, Constanza Larraguibel.Servicio de Anestesiología, Hospital Luis Calvo Mackenna.

INTRODUCCIÓN: El bloqueo continuo deplexo lumbar (BCPL) es una buena alternativapara el manejo analgésico de cirugías que com-prometen cadera y rodilla. En niños, reciente-mente se han descrito los puntos de reparoútiles para la realización del bloqueo. Con estatécnica se obtiene una profunda analgesia de losnervios femoral, obturador y femoral-cutáneode forma unilateral, con una minimización delos efectos adversos exhibidos con la analgesiaepidural o endovenosa en pacientes pediátricos.

OBJETIVOS: Establecer la efectividad yseguridad de la técnica en pacientes pediátricossometidos a cirugía traumatológica mayor deextremidades inferiores (EEII).

MATERIAL Y MÉTODO: Se analizó enforma prospectiva 12 pacientes sometidos a ci-rugía traumatológica mayor de EEII desde julio2007 y agosto 2008, en los cuales se realizó unBCPL. Se registraron todos los datos relevantesal desarrollo de la técnica, calidad de analgesia,los efectos adversos y complicaciones relacio-nadas.

Se calculó la mediana para variables discre-tas y promedio ± DE para variables continuas.Se uso el coeficiente de correlación r para rela-cionar parámetros antropométricos con la pro-fundidad a la que se encuentra la mejorrespuesta rotuliana, asumiendo su correlaciónlineal y distribución normal.

RESULTADOS: De los 12 pacientes 75%fueron mujeres, con una mediana de edad de 12años (rango 6-15) y un peso de 43 ± 14 kilos yuna talla de 142 ± 18 cm. El diagnóstico princi-pal fue de origen oncológico (Osteosarcoma, tu-mor de Ewing, etc.) con cirugía protésica derodilla o cadera en el 91% y una paciente con

una fractura de fémur por caída de altura. En unpaciente no fue posible avanzar el catéter (9%),sin embargo en todos los pacientes se obtuvorespuesta patelar al primer (67%) o segundo(33%) intento. El peso fue el factor que mejorse correlacionó con la profundidad a la cual seencuentra la respuesta patelar, lo que es acordea lo descrito en la literatura. En todos los pa-cientes se tunelizó el catéter y se uso una solu-ción analgésica de bupivacaína 0,125% conepinefrina 1/200 mil a una infusión de 0,1 a 0,2mg/kg/h con un promedio de permanencia delcatéter de 3,6 ± 1,2 días. En sólo un pacientefue necesario el rescate con dosis de opioidesfuera del usado en la inducción, considerándoseadecuada la analgesia en todos los pacientes. Encuanto a efectos adversos; se presentó en 16%nauseas y vómitos, sin retención urinaria nisondeo urinario en el post-operatorio, sin regis-tro de efecto clínico bilateral, retiros accidenta-les del catéter o intoxicación clínica poranestésicos locales. En un paciente se presentóenrojecimiento del sitio de punción con cultivodel catéter negativo y sin consecuencias poste-riores.

CONCLUSIONES: El BCPL constituye unaalternativa efectiva y eficaz en el manejo analgé-sico de pacientes de cirugía de cadera y rodillacon un mejor perfil de efectos adversos que lodescrito para la analgesia epidural y endovenosa.

Conflicto de intereses. NingunoREFERENCIA:

1. Continuous psoas compartment blocas altermajor orthopedic surgery in children: Aprospective computed tomographic scan andclinical studies. Anesthesia Analgesia 2004;98: 623-628.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 200-206 (NOVIEMBRE), 2008

206 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

ANALGESIA EPIDURAL LUMBAR CONTINUA EN CIRUGÍA TRAUMATOLÓGICA MAYOREN NIÑOS; DESCRIPCIÓN DE EFECTIVIDAD Y EFECTOS ADVERSOS

Gonzalo Rivera, Marisol Muñoz, Constanza Larraguibel, Antonia Ribal, Miguel Angel Santis, Mar-ta Cornejo.Servicio de Anestesiología, Hospital Luis Calvo Mackenna.

INTRODUCCIÓN: La analgesia epidurallumbar continua (ELC) es una de las técnicasmás utilizadas para el control del dolor en ciru-gía traumatológica en niños. Se ha establecidoampliamente su seguridad y efectividad encomparación a las alternativas endovenosas. Sinembargo, se ha descrito una frecuente asocia-ción de efectos adversos, como nauseas, vómi-tos y retención urinaria con el uso de técnicasneuroaxiales en pacientes pediátricos.

OBJETIVOS: Describir la incidencia deefectos adversos y complicaciones de la analge-sia epidural lumbar en pacientes sometidos a ci-rugía traumatológica mayor de extremidadesinferiores (EEII) en niños.

MATERIAL Y MÉTODO: Se analizó enforma retrospectiva 25 pacientes sometidos acirugía traumatológica mayor de EEII desdemarzo 2003 a julio 2007, en los cuales se reali-zó analgesia ELC. El bloqueo se realizó bajoanestesia general y se utilizó monitoreoinvasivo y sondeo urinario a discreción delanestesiólogo a cargo. Se registraron todos losdatos relevantes a la técnica, calidad de analge-sia, los efectos adversos y complicaciones rela-cionadas. Se calculó la mediana para variablesdiscretas y promedio ± DE para variables conti-nuas.

RESULTADOS: De los 25 pacientes 79%fueron mujeres, con una mediana de edad de 11años (rango 5-15) y un peso de 41 ± 17 kilos y

una talla de 138 ± 21 cm. Los diagnósticos princi-pales fueron de origen oncológico (Osteosarcoma,tumor de Ewing, etc.) con cirugía protésica de ro-dilla/cadera o injertos intercalares de hueso debanco en el 66%. En 22 pacientes (88%) se instalóadecuadamente el catéter peridural y en el resto nose logró por punción dural (2) o por punciónhemática (2). La solución utilizada fueBupivacaína 0,1% (más opioides en el 95%). Enlos pacientes que se instaló el catéter este se man-tuvo por al menos 3 días en el 90%, registrándosesólo un retiro accidental. En prácticamente en to-dos los pacientes la analgesia se describe comoeficaz en la ficha clínica, con rescate de opioidesendovenosos en sólo 3 pacientes. En el 76% semantuvo la sonda urinaria en el post-operatoriopor 3,3 ± 1,9 días con una retención urinaria luegodel retiro de sonda de 26% en todos los pacientesy una frecuencia de nauseas y vómitos de un 25%;presentándose en un 12% parestesias transitorias.No se registraron otras complicaciones relaciona-das con la técnica, como intoxicación poranestésicos locales ni infecciones del sitio de pun-ción.

CONCLUSIONES: La analgesia epidurallumbar continua constituye una alternativa efi-caz para el manejo del dolor en elpostoperatorio de este tipo de cirugías. Sin em-bargo, mantiene un considerable perfil de efec-tos adversos en la población pediátrica.

Conflicto de intereses. Ninguno.

207

SENSIBILIZACIÓN AL LATEX: FACTORES DE RIESGO

Mariela Agurto, Dagoberto Ojeda, María Luz Rubio, Rosario Errázuriz, Isabel Urquiza, PatriciaCisternasServicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.

INTRODUCCIÓN: La alergia al látex(goma natural), fue descrita a fines de 1980. Elaumento del número de casos es paralelo a laintroducción de las medidas universales de pre-vención del SIDA. Se ha observado asociaciónentre alergia al látex y ciertos factores de ries-go: espina bífida, alergias alimentarias, cirugíarepetida, instrumentación. El test cutáneo es, se-gún la literatura, el marcador más sensible y se-guro de sensibilización al látex.

OBJETIVOS: Investigar qué factores deriesgo se asocian en forma significativa a lasensibilización al látex en una población quirúr-gica pediátrica con alto riesgo de sensibiliza-ción.

MATERIAL Y MÉTODOS: Se diseñó unainvestigación clínica, descriptiva. Previa apro-bación del protocolo por el comité de ética yconsentimiento informado de los padres, se re-colectó una muestra de 90 pacientes entre 1 y19 años. La mayoría de los pacientes proveníadel Instituto Teletón. Una sola persona (con am-plia experiencia en la materia), realizó el testcutáneo. Además se completó una encuesta defactores de riesgo y en 68 pacientes se tomó unamuestra de inmunoglobulina E anti-látex.

El número de pacientes a incluir en el estu-dio se calculó considerando una prevalencia desensibilización al látex de 1% en la poblacióngeneral y de 10% en los grupos de riesgo. Se

utilizó test de Chi-cuadrado, test exacto deFisher y Odds Ratio para investigar la asocia-ción entre variables. A través de regresión logís-tica se construyó un modelo de asociación ypronóstico. Además se usó test de Spearmanpara investigar correlación entre variablesordinales. Se consideró un valor p≤0,05 comoestadísticamente significativo. Los datos fueronanalizados en el software estadístico Stata 10.

RESULTADOS: La asociación más podero-sa con sensibilización al látex fue con el antece-dente de “Cirugía Cuando Recién Nacido”(Odds Ratio=32). También hubo asociación sig-nificativa con “Espina Bífida” (OddsRatio=6,25), “Alergias” (Odds Ratio=2,2) y“Cirugía Repetida” (Odds Ratio=1,2). La regre-sión logística demostró que bastaba con la va-riable “Cirugía Cuando Recién Nacido” parapredecir sensibilización al látex con una sensi-bilidad de 88%, especificidad de 80% y una co-rrecta clasificación de casos de 81%. No hubocorrelación ni asociación entre sensibilizaciónal látex y niveles positivos de IgE anti-latéx; 5pacientes no sensibilizados tuvieron niveles po-sitivos de IgE anti-látex.

CONCLUSIONES: El haber sido operadocuando recién nacido hace altamente probableestar sensibilizado al látex. Los pacientes conéste antecedente deberían ser manejados conprotocolos libres de dicho material.

Misceláneos

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208 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

SENSIBILIZACION AL LATEX EN PERSONAL DE PABELLON Y ADMINSTRATIVO

María Luz Rubio, Dagoberto Ojeda, Mariela Agurto, Patricia Cisternas.Servicio de Anestesiología de Clínica Dávila, Santiago, Chile.

nificativo. Se utilizó el software estadísticoSTATA 10 para analizar los datos.

RESULTADOS: La tasa de prevalencia desensibilización al látex fue de 0,97% (1 caso en103) en el personal administrativo y de 3,6% enpersonal de pabellón (6 casos en 166), pese aesto la diferencia no fue significativa (Testexacto de Fisher p=0,256). Al excluir del análi-sis a los pacientes que tomaban antihista-mínicos y/ó corticoides éste resultado no varió(personal administrativo tasa de 1%, personalde pabellón 3,23%, test de Fisher p=0,408).Hubo diferencias significativas entre los dosgrupos en cuanto a: composición por sexo, pre-valencia de urticaria, uso de guantes, consumode alcohol y tasa de embarazos. Las variablesasociadas a sensibilización al látex fueron: ante-cedentes de alergia a globos guantes y preserva-tivos (Odds Ratio=75), alergias alimentarias(OR=9), cirugías previas (OR=1,65) y tasa deembarazos (OR=1,55).

CONCLUSIONES: El personal de pabe-llón no tuvo (en forma significativa) mayor sen-sibilización al látex, respecto al personaladministrativo. Este resultado no fue influen-ciado por el hecho de incluir pacientes que usa-ban antihistamínicos y/o corticoides. Laausencia de diferencias entre los 2 grupos paralas variables asociadas con alergia al látex, (conla excepción de embarazos) podría explicar es-tos resultados.

INTRODUCCIÓN: La alergia al látex esconsiderada una enfermedad ocupacional en elpersonal de la salud, especialmente entre quie-nes trabajan en pabellón y unidades de cuidadosintensivos.

OBJETIVOS: Comparar la prevalencia desensibilización al látex entre personal de pabe-llón y administrativo.

MATERIAL Y MÉTODO: Previa aproba-ción del comité de ética se reclutó voluntaria-mente a miembros del personal administrativo(103 personas) y de pabellón (166 personas). Seles solicito firmar consentimiento informado. Secompletó encuesta de factores de riesgo (alergiasalimentarias, alergia a globos y guantes, cirugíaprevia, antecedentes de Espina Bífida) y se reali-zó test cutáneo para látex. Este ha demostradoser sensible y seguro para pesquisar sensibiliza-ción. La persona encargada de ejecutar el test te-nía más de 10 años de experiencia en la materia.No se excluyó a las personas que estuvieran to-mando corticoides y antihistamínicos.

Se calculó el número de pacientes por grupoconsiderando una prevalencia de sensibilizaciónal látex de 6% en personal de pabellón y de 1%en la población general. Se utilizó test de Chi-cuadrado y test exacto de Fisher para investigarasociación entre 2 variables categóricas, Test deWilcoxon para comparar la diferencia entre 2grupos de una variable cuantitativa noparamétrica. Se considero un p≤0,05 como sig-

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DISEÑO Y EVALUACION DE INSTRUMENTO DE OBSERVACION ACTIVAPARA MEJORAR SEGURIDAD EN ANESTESIOLOGIA

1Luz María Rojas, Victoria Díaz-Valdés, Mauricio Campos, Gloria Bitrán, Mario Portilla, 2RicardoGutiérrez, Andrés González.1Servicio Anestesiología Clínica Santa María, 2Lan Chile Airlines.

INTRODUCCIÓN: En la atención médica ac-tual la seguridad del paciente es parte crucial en lacalidad de la atención. La incidencia de eventos ad-versos (con daño al paciente) está entre un 3,6% y17%. La aviación comercial tiene un riesgo relacio-nado a errores humanos, semejantes a los de la anes-tesia y donde la estandarización, la estrictaadherencia a protocolos, el entrenamiento y la eva-luación continua han sido determinantes en el mane-jo de dichos errores y la han situado como una delas actividades más seguras. En aviación comercial,se utiliza un instrumento llamado “Line OperationsSafety Audit (LOSA)”1 que mediante la observa-ción activa de conductas en terreno, permite identifi-car puntos de la operación real que requieren laimplementación de nuevas barreras y/o mecanismosde control mejorando la seguridad de la operación.

OBJETIVOS: 1.- Desarrollar una herramientaobservacional similar a LOSA que pudiese detectarerrores activos, basada en la homologación de laspautas de seguridad utilizadas en la aviación comer-cial. Este instrumento se denominó AnesLOSA. 2.-Ensayar la aplicabilidad práctica de AnesLOSA através de la observación clínica directa. 3.- Determi-nar la facilidad de aplicación de AnesLOSA.

Se espera que esta herramienta permita identi-ficar: amenazas (eventos externos que aumentanla probabilidad de cometer un error) errores(eventos que se alejan de las expectativas propiaso de la organización) y estados no deseados (con-diciones adversas que necesitan de una inmediataatención para mantener una operación segura), alos que estamos expuestos en nuestra práctica clí-nica diaria. Asimismo, marcadores de conductaque evalúen competencias “no técnicas” (comple-mentarias a la especialidad) que influyan en la se-guridad del acto anestésico.

MATERIAL Y MÉTODO: Dos asesores deSeguridad Operacional de Lan Airlines (un pilotocomercial, experto en prevención e investigaciónde accidentes y un psicólogo especialista en facto-res humanos de aviación), observaron durante unasemana el trabajo habitual de los anestesiólogosen pabellón. Después en conjunto con ocho

anestesiólogos del staff de Clínica Santa María,con a lo menos 10 años de experiencia construye-ron a partir del formato del instrumento utilizadoen aviación (LOSA) un listado de amenazas, erro-res y estados no deseados y marcadores de con-ducta asociados al período de la anestesiacomprendido entre la evaluación preanestésica yla incisión quirúrgica. Se establecieron 9 ámbitosde amenazas con 98 situaciones posibles 8 ámbi-tos de errores con 74 situaciones identificables y 3ámbitos de estados no deseados con 22 situacio-nes posibles. Se definieron además 3 ámbitosmarcadores de conducta que consideraban trabajoen equipo, comunicación y conciencia situacionalcon 6 ámbitos a evaluar. Con estos datos se elabo-ró una herramienta observacional (AnesLOSA)que pretende recolectar información de los facto-res humanos en la práctica clínica cotidiana (yano de incidentes o accidentes), para asíretroalimentar los sistemas de seguridad en formaproactiva. Se explicó a la totalidad de losanestesiólogos staff de CSM los objetivos de estaobservación y que sería voluntario el aceptar serobservados durante su práctica clínica habitual.Se escogieron 5 observadores (4 Anestesiólogos yuna Enfermera) quiénes, después de un entrena-miento de una semana con los dos asesores, apli-caron esta herramienta en 28 pacientes en formaaleatoria en un período de tres semanas.

RESULTADOS: Los 5 observadores pudie-ron aplicar la pauta de observación AnesLOSAen la totalidad de los casos escogidos. Se pudie-ron identificar 103 amenazas, 48 errores y 4 es-tados no deseados. En la muestra los marcadoresde conducta, el ítem comunicación concentró lasevaluaciones más bajas.

CONCLUSIONES: Se pudo desarrollar unaherramienta observacional para anestesia a partir deun instrumento equivalente de la aviación comer-cial. La herramienta creada, es aplicable en el traba-jo diario de un servicio de anestesia. Identificandoamenazas, errores y estados no deseados que afectana la organización. La totalidad de los observadores,consideraron que el instrumento es fácil de aplicar.

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 207-213 (NOVIEMBRE), 2008

210 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

EVALUACION DE AGUDEZA VISUAL EN TECNICOS DE ANESTESIA

Fernanda Baeza, Marta Lechuga, Luis Avila, Verónica Navarro.Hospital Clínico Universidad de Chile, Departamento de Anestesiología.

INTRODUCCIÓN: El error humano estáinvolucrado en la ocurrencia de incidentes entodas las actividades humanas y por lo tanto enla práctica anestésica. La calidad de la visión esesencial para el desempeño de nuestra activi-dad. El manejo de drogas que se presentan enampollas similares y con letras pequeñas re-quiere de una buena visión de cerca. La visiónadecuada del monitoreo requiere buena visión adiferentes distancias. Al ser desconocida la pre-valencia de patologías de refracción en personalde anestesia, nos pareció interesante hacer unaevaluación.

OBJETIVOS: Evaluar la salud visual depersonal de colaboración directa en anestesiaque está expuesto a cometer errores en la identi-ficación de ampollas y valoración delmonitoreo.

MATERIAL Y MÉTODO: Se propusoevaluar a los 41 técnicos de anestesia que traba-jan en los Pabellones del Hospital Clínico de laUniversidad de Chile. El universo evaluado fuede 37(90%). Sin previo aviso se observó el usode lentes externos en el personal durante la pre-paración de drogas. Posteriormente fueron eva-luados por el mismo oftalmólogo, quien dio lasindicaciones pertinentes. Se cruzó la informa-ción para saber quienes debieron haber estadotrabajando con lentes y no lo hacía. Se hizo unestudio descriptivo que abarcó todo el universo.

RESULTADOS: De los 37 técnicos evalua-dos, 23 (62%) requería corrección de su visión.

12 (32%) usaba lentes de corrección durante sujornada de trabajo y de ellos 10 lo hacían porpresbicia. 11 (30%) no usaban lentes debiendousarlos. 5 de ellos tenían presbicia y 6 teníanmiopía o astigmatismo miópico, que a juicio dela oftalmóloga requería corrección para el tra-bajo en pabellón.

CONCLUSIONES: Los vicios de refrac-ción son muy frecuentes y pueden incidir en laocurrencia de errores de valoración del rotula-do de ampollas o en la apreciación delmonitoreo. El 62% de nuestro personal requeríalentes y solo el 32% lo estaba usando. Un 30%que requería lentes no lo usaba durante su jor-nada de trabajo. 5 de nuestros técnicos no usabacorrección para presbicia en el trabajo (13,5%del universo total) ya sea por desconocimientoo por falta de evaluación. Del universo total(37), el 40% es portador de presbicia y su co-rrección es importante para la identificación co-rrecta de ampollas. 8 funcionarios sonportadores de miopía o astigmatismo miópico,lo que incide en la valoración a distancia delmonitoreo y sólo 2 estaba usando lentes durantela observación. Dada la alta incidencia de pato-logías de refracción y de lo crítico que es en eldesempeño laboral nos atrevemos a recomendaruna evaluación al ingreso y posteriormente conuna periodicidad que depende del diagnósticobasal y de la edad, como se hace en otras activi-dades de riesgo como: aviación, conducción devehículos, manejo de maquinaria pesada, etc.

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CURSO DE POST GRADO DE REANIMACION CARDIOPULMONAR.UNA EXPERIENCIA DE METODOLOGIA DE ENSEÑANZA ACTIVA

María Mercedes Aguirre, Jaime Escobar, Paulina Lagos, Lucía Volosky.Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN: Los métodos de apren-dizaje activo han sido introducidos progresiva-mente en la enseñanza de las ciencias médicasen el mundo. Estos se caracterizan por traspasaral estudiante la responsabilidad de prepararseadecuadamente para adquirir una competencia através de diferentes técnicas de enseñanza-aprendizaje. En general estos métodos conside-ran que el estudiante debe enfrentarse asituaciones problema que debe tratar de resol-ver con elementos adquiridos a través de supropia motivación1. En esta estrategia educa-cional aplicada al área de la salud dos aspectosson importantes: el objetivo a lograr debiera serla adquisición de una competencia clínica, esdecir, conocimiento de un tema, desarrollo delas habilidades correspondientes y mantenciónde una conducta adecuada; y además es nece-sario asegurar que el estudiante experimente enmúltiples oportunidades las situaciones que sedesea aprenda a resolver2. El Paro Cardiorres-piratorio es una entidad clínica crítica, poten-cialmente reversible, que todavía tiene unresultado ominoso. Lo anterior hace necesariopreparar a los especialistas en reanimacióncardiopulmonar para la adquisición de unacompetencia clínica que considere las medidasreconocidas como efectivas3. El año 2007 se in-cluyó en el currículo del plan de formación deespecialistas en Anestesiología y Reanimaciónde la Universidad de Chile un curso de reani-mación cardiopulmonar.

OBJETIVOS: El objetivo planteado fue lo-grar la obtención de la competencia clínica dereanimación cardiopulmonar. Esto considera laadquisición de los conocimientos teóricos nece-sarios para enfrentar los casos de parocardiorrespiratorio, basados en las normativasinternacionalmente aceptadas, publicadas en di-versos textos específicos de la American HeartAsociation3; la obtención de las habilidadesprácticas específicas relacionadas como masajecardiaco externo, técnica de desfibrilación y

manejo de la vía aérea; y por último el desarro-llo de una conducta de enfrentamiento de esteproblema que considera rasgos de liderazgo,toma de decisiones y autocontrol bajo presión yaspectos éticos.

MATERIAL Y MÉTODO: Se planificó yelaboró el curso de reanimación cardiopul-monar el cual se aplicó a los estudiantes de pri-mer año del plan de formación deAnestesiología y Reanimación de la Universi-dad de Chile durante los años 2007 y 2008 (7 y10 alumnos respectivamente). Se diseñó una es-trategia educacional con métodos de enseñanzaactiva que buscaba la adquisición de una com-petencia específica por parte de los alumnos. Seconsideró la utilización de la herramienta do-cente de trabajo en pequeño grupo. Se progra-maron cuatro sesiones de exposición ydiscusión teórica en las que se incluyeron:fisiopatología del paro cardiorrespiratorio; fun-damento fisiológico y respaldo de evidencia delas medidas aceptadas de reanimacióncardiopulmonar (masaje cardiaco, desfibri-lación y ventilación); Algoritmos de laAmerican Heart Asociation para manejo delparo cardiorrespiratorio3; fundamentos del usode drogas durante la reanimación avanzada;cuidados post reanimación y aspectos éticos dela reanimación. Se entregó el material escrito deapoyo previo al inicio del curso para ser estu-diado y discutido en las diferentes sesiones. Seprogramaron 3 sesiones de práctica tutoreadapor dos docentes, la primera destinada a apren-der las maniobras de masaje cardiaco externo,desfibrilación y ventilación. Las otras sesionesconsideraban la resolución de casos simuladoscon las habilidades y conocimientos ya adquiri-dos, en el esquema de aprendizaje basado enproblemas; en estas sesiones se enfatizaba en laconducta correcta que se debía mantener duran-te todo el momento de ocurrencia del caso.Como material de apoyo se contó con un mani-quí de simulación RessusciAnne® de Laerdal®,

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adquirido especialmente para este curso;monitores defibriladores de uso habitual; soft-ware de simulación de ritmos ECG (ECGsimulator® y actualmente EKS1000®); y equi-pos de apoyo audiovisual. Cada sesión tuvo unaduración de 2,5 horas. La evaluación la realiza-ron dos docentes en una sesión en la que se en-frentaba al alumno a un caso simulado,obtenido de situaciones reales. Un docente diri-gió el caso y el segundo observó y completóuna planilla de evaluación predefinida. Para laaprobación del curso se consideró una asisten-cia al 100% de las sesiones; aprobación del100% de condiciones básicas de conocimiento,habilidades y conducta; aprobación de 70% dela planilla de cotejo general. Esto se resume enadquirir o no la competencia y un puntaje final.

RESULTADOS: El 100% de los alumnosadquirió la competencia. El promedio de rendi-miento el año 2007 fue de 87,5% y el año 2008de 84,5%. Se consideraron cumplidos los obje-tivos del curso.

CONCLUSIONES: Las técnicas de apren-dizaje activo, con objetivos basados en adquisi-ción de competencia, han demostrado sermucho más eficientes como herramienta de en-señanza aprendizaje1. Hay múltiples experien-cias en el área de la salud que lo demuestran.En Anestesiología y Reanimación se dan condi-ciones muy favorables para desarrollar esta es-trategia educacional. La enseñanza de laReanimación cardiopulmonar requiere un en-frentamiento de este tipo para lograr el objetivode tener profesionales que resuelvan adecuada-mente esta ominosa patología.

REFERENCIAS:1. Dent J. A practical guide for medical tea-

chers. Elsevier Churchill Livingstone. 2ndEdition 2005.

2. R M Harden. Trends and the future of post-graduate medical education. Emerg Med J2006; 23: 798-802.

3. AHA Guidelines for CPR and ECC. Circula-tion 2005; 112: IV-1-IV-5.

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EFECTO DE PROPOFOL SOBRE LA LIBERACIÓN DE AMINOÁCIDOS EXCITATORIOSINDUCIDA POR HIPOTONICIDAD EN ASTROCITOS:PROBABLE MECANISMO DE NEUROPROTECCIÓN

1Felipe Maldonado, 1,2Antonello Penna, 1,2Andrés Stutzin1Centro de Estudios Moleculares de la Célula e ICBM, Facultad de Medicina Universidad de Chile.2Departamento de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universidad de Chile.

INTRODUCCIÓN: La excitotoxicidad esuno de los principales mecanismos de daño du-rante los procesos isquémicos y traumáticos.Este se produce por la liberación no-regulada deneurotransmisores en el espacio sináptico, locual provoca la activación permanente de losreceptores glutamatérgicos que conduce a lamuerte neuronal1. Un factor común, tanto enprocesos isquémicos como traumáticos, es elaumento del volumen de la neurona, astrocitosy el edema cerebral2. Se ha descrito que elpropofol tendría un efecto neuroprotector du-rante la excitotoxicidad3. Sin embargo, no hasido estudiado el efecto del propofol sobre la li-beración de glutamato desde astrocitos inducidapor el aumento del volumen celular.

MATERIAL Y MÉTODO: Se utilizó la lí-nea celular de astrocitos humanos U-87 MG.Las células fueron cultivadas por 48 h a 37°Cen 95% aire/5% CO2. En el día del experimentolas células se cargaron por 2 horas a 37°C conD-[2,3-3H] aspartato, un análogo de glutamato.Posteriormente, las células se expusieron a unasolución isotónica por 6 min y, luego, a una so-lución hipotonica 33% por 12 min en presenciao ausencia de propofol (10 y 20 µg/mL). Elsobrenadante de cada pocillo fue reemplazadocada 2 minutos y recolectado en tubos separa-dos. A cada tubo se le agregó 4 mL de líquidode centelleo. La radiación emitida fue medidaen un contador de centelleo líquido y expresadaen cuentas por minuto (Cpm). La velocidad desalida se obtuvo según la fórmula V=Cpmi/[(εCpmj)-Cpmi]/ti y graficada en Sigmaplot 11.

Las variables paramétricas se expresaroncomo promedios ± error estándar. La compara-ción estadística se realizó mediante la prueba det de Student considerando significativas las di-

ferencias con un p <0,05.RESULTADOS: La hipotonicidad aumenta

la velocidad de salida del D-[2,3-3H] aspartato.La presencia de propofol durante el estímuloosmótico disminuye la velocidad de salida deD-[2,3-3H] aspartato. Además, la preincubación(6 min con 20 µg/mL de propofol antes del estí-mulo hipotónico), es suficiente para disminuirsignificativamente la velocidad de salida de D-[2,3-3H] aspartato inducida por hipotonicidad.

CONCLUSIONES: Propofol (10 y 20µg/mL) reduce la velocidad de salida del D-[2,3-3H] aspartato inducida por hipotonicidaden células U-87 MG. La inhibición de la salidade aminoácidos excitatorios mediada porpropofol podría ser la base de la neuro-protección de este fármaco. Esto podría impli-car una nueva herramienta en el manejo depacientes en los que exista riesgo deexcitotoxicidad secundaria a episodios deisquemia o edema cerebral. El mecanismo deacción de propofol se podría explicar por unefecto directo sobre la vía de liberación deaminoácidos o sobre moléculas involucradas ensu modulación.

REFERENCIAS:1. Lipton P. Ischemic cell death in brain neu-

rons. Physiol Rev 1999; 79: 1431-1568.2. Yi JH, Hazell AS. Excitotoxic mechanisms

and the role of astrocytic glutamate trans-porters in traumatic brain injury. NeurochemInt 2006; 48: 394-403.

3. Velly LJ, Guillet BA, Masmejean FM,Nieoullon AL, Bruder NJ, Gouin FM, Pisa-no PM. Neuroprotective effects of propofolin a model of ischemic cortical cell cultures:role of glutamate and its transporters. Anes-thesiology 2003; 99: 368-375.

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INDICE AUTORES DE TEMAS LIBRES

REV. CHIL. ANESTESIA, 37: 215-217 (NOVIEMBRE), 2008

A

Abarca Juan 183Acencio Luis 181Aeschlimann Nicolás 197, 198Aguirre María Mercedes 211Agurto Mariela 146, 207, 208Aichele Miguel 163, 195Altermatt Couratier Fernando 170Alvarado Manuel 177Álvarez Eduardo 193Álvarez Francisco 193Artigas Sapiain Cristián 144Astudillo Aliste María Loreto 162Astudillo Loreto 172Atton Rousemary 155, 194Avila Luis 210

B

Baeriswyl Carolina 204Baeza Fernanda 210Barrera Ariel 158Baudoin Loayza Josette 143, 144Becker Pedro 197Bedoya Elba 192Bermúdez Ernesto 172Bitrán Gloria 209Boggiano G 176Borgoño Rafael 146Bravo Bertoglio Pía 203Bravo María Pía 165, 166

C

Cabrera Carolina 172Cabrera María Carolina 178, 192Cabrera Viera Francisca 170Cáceres L 149Cáceres Sergio 181Campos Ximena 174

Campos Mauricio 169, 209Campos X 149Canessa Roberto 197, 198Cardemil Gonzalo 154Carmine Eduardo 144Carvajal Claudia 197, 198Castro David 171, 145, 146Cavallieri Silvana 169Cifuentes Julio 182Cisternas Patricia 145, 164, 175, 207, 208Concha Mario 155, 194, 203Contardo María José 165, 166Cornejo Marta 169, 206Cortínez Ignacio 150, 151, 155, 161, 187Cortínez Luis 186, 191

Ch

Chacón Renato 163, 195

D

De Larraechea Diego 145Del Valle Luis 181Delfino Alejandro 151, 155Díaz Juan Carlos 154Díaz Rodrigo 175Díaz-Valdés Victoria 209

E

Eberhard Fellay María Eliana 202Echevarría Ghislaine 150, 161, 186, 187Egaña 149Elgueta Alvaro 155, 194Elgueta Francisca 165, 166Epulef Valeria 177Errázuriz Rosario 207Escobar Jaime 152, 154, 211

216 REVISTA CHILENA DE ANESTESIA

F

Farías Jorge 192Figueroa H 176Flores Maritza 177Frutos Catalina 181, 200, 201Fuentealba Omar 181Fuentes Ricardo 150, 151, 186, 187

G

Ganz Alfredo 148Garrido Francisco 177Gazmuri Rodrigo 171Godoy Jaime 154González Andrés 209González L Mauricio 174González Luciano 163, 195González Mauricio 193Gostín Ximena 183Green U Claudia 180Gutiérrez Ricardo 209Guzmán José 165, 166, 168

H

Heider Rose-Marie 204Hervé Miguel 172, 178

J

Jaque J 156

L

Labbé Marcela 178, 192Labraña Carlos 181, 200, 201Lagos Paulina 211Laporte Alberto 160Larraguibel Constanza 169, 205, 206Lazo Verónica 203Lechuga Marta 210Lefiñir J 176Lema Guillermo 197, 198León Muñoz Paula 186León Paula 187

Letelier Camila 158, 159, 182

M

Maldonado Felipe 213Marchant J 176Marchant Joel 177Marín Rosita 171Marsalli Michael 146Mellafe M. María Eugenia 174Mellafe M.E. 149Mercado Marcelo 198Merino Juan 145, 184Merino Waldo 197, 198Mertz Verónica 155, 194, 203Millard Fernando 185, 189Miranda Francisco 175, 184Miranda M Jorge 180Miranda Montenegro Jorge A. 179Molina Jaime 175, 184Montalvan Carlos 183Mora Ximena 183Moreno Roberto 163, 195Morovic Carmen 169Muñoz Hernán 150, 161, 187Muñoz Marisol 169, 205, 206Muñoz Paulina 167Muñoz Rodrigo 198Murillo Carmen 172Mutizabal Gonzalo 184

N

Navarrete C 156Navarro Verónica 210Nilo Schultz Christian 179Nome Claudio 200, 201

O

Ojeda Dagoberto 145, 164, 167, 171,175, 207,208

Oliden Norman 146, 171, 175Olivares Luis 190Onetto Camila 171Ostermann Paola 204

217

P

Parodi Ezio 184Parra Víctor 193Pemjean Denisse 152Pena A 149Penna Antonello 190, 213, 174Pérez Maia 178Portilla Mario 209Prieto R 156

Q

Quiroga Marta 160

R

Rajdl Eduardo 192Rajdl Norero Eduardo 162, 172Ramírez S 149Ramos Mauricio 163, 195Ramos Miguel 183Recart Alejandro 148, 185, 191Revollo Olivia 152Reyes C 156Reyes Carlos 160, 189Ribal Antonia 206Ribal Maria 169Rico A 156Rivera Gonzalo 169, 205, 206Rocco Cristian 193Rodríguez Gabriela 160Rodríguez Jimena 154Rojas Luz María 209Rubio María Luz 146, 207, 208

S

Salgado Juana 180Samuel Valenzuela 152Sannazzaro Juan Pablo 159Sannino Filippo 169Santis Miguel 169

Santis Miguel Angel 206Schmied Silvia 192Semertzakis Irini 178, 192Sepúlveda P 156Sepúlveda Pablo 148, 158, 159, 160, 182, 185,

189, 190, 191Sepúlveda Voullième Pablo 188Solís Ivettelise 159, 182, 183, 158Sologuren Natalia 165, 166, 168Stutzin Andrés 213Suárez Vivian 200, 201

T

Terán Juan Carlos 180Toledo Cristian 154Torres David 172Torres Paulina 184Torres Pérez David 170, 143, 144

U

Urquiza Isabel 207

V

Varas Mariana 163, 195Vargas Javiera 178Vega Raúl 160, 183Veitl Susan 183Volosky Lucía 211

Y

Yarur Oriana 178

Z

Zbinden Rodolfo 167Zegers Germán 184

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