xiii. equipamiento en ventilación no invasiva · peep de 5 cm h 2o en el ventilador convencio-nal....

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CONSENSO CHILENO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA

XIII. Equipamiento en ventilación no invasiva

ORLANDO DÍAZ P.*

XIII. Equipment for noninvasive ventilation

* Profesor Asociado de Medicina, Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Católica deChile.

Ventilación no invasiva (VNI) es la aplicaciónde ventilación mecánica sin intubación endo-traqueal. Su empleo forma parte del tratamientoestándar de una serie de condiciones clínicasque cursan con insuficiencia respiratoria agudao crónica. La expansión de sus indicaciones den-tro y fuera del hospital, ha hecho necesario queel personal de salud involucrado directa o indi-rectamente con su uso adquiera conocimientosdel equipamiento requerido para su aplicación.Esta tarea no siempre es fácil, teniendo en cuentalos crecientes avances tecnológicos, pero es in-dispensable ya que el éxito de la VNI dependede una apropiada selección y empleo de los di-ferentes ventiladores e interfaces.

Ventiladores convencionales y portátiles

Para aplicar la VNI se utilizan ventiladores depresión positiva. Estos son de dos tipos: losventiladores convencionales y los equipos por-tátiles para ventilación no invasiva. Los ventila-dores convencionales son aquellos utilizados enlas unidades de cuidados intensivos (UCI) y secaracterizan por poseer una gran variedad demodos ventilatorios, monitorización completa yun amplio sistema de alarmas. Los ventiladoresportátiles para ventilación no invasiva son equi-pos que proporcionan flujo continuo, permitenaplicar presión positiva continua de la vía aérea(CPAP; continuous positive airway pressure) oventilación con presión de dos niveles, por loque también se les denomina ventiladores depresión binivel (BiPAP); excepcionalmente po-seen sistemas de monitorización, cuentan conun número limitado de alarmas y están diseña-dos específicamente para proporcionar ventila-ción no invasiva. La mayoría de los ensayosclínicos en que se ha empleado ventilación no

invasiva en pacientes con insuficiencia respira-toria aguda han empleado ventiladores portáti-les1.

Ventiladores convencionales. Estos ventila-dores tienen la capacidad de proporcionar unaFIO2 regulable entre 21 y 100%, permitir monito-rización completa mediante curvas de presión,flujo y volumen, y disponer de un sistema com-pleto de alarmas. Asimismo, su gama de modosventilatorios es amplia y permite aplicar CPAP,modalidades controladas por volumen y por pre-sión. Una de sus grandes desventajas es la limi-tada capacidad para compensar fugas, problemano menor, ya que las fugas son muy frecuentescuando se emplea VNI. Esto se ha solucionadoen algunos ventiladores más recientes, que hansido adaptados para proporcionar ventilación noinvasiva, como es el caso del Dragger Evita 4,Evita XL y Savina; el Maquet Servo-i; el PuritanBennett 840; los equipos Viasys AVEA, Vela yLTV 1150; y el Newport e360. No se sabe concerteza si su capacidad de compensación defugas es comparable a la de los equipos portáti-les2. En aquellos que no poseen esta capacidad,la VNI debe aplicarse con interfaces que asegu-ren una gran adherencia al rostro del paciente yminimicen las fugas.

La asistencia ventilatoria no invasiva con es-tos ventiladores puede efectuarse con modalida-des controladas por presión o volumen (ver Mo-dalidades). Aunque no se ha demostrado dife-rencias fisiológicas entre ambos modos3, la ven-tilación controlada por presión como es el casode la presión de soporte (PSV) es mejor tolera-da que la controlada por volumen.

Ventiladores portátiles de flujo continuo. Es-tos equipos están diseñados exclusivamente paraproporcionar ventilación no invasiva. Poseen un

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sistema de inyección continuo de gas operadopor una turbina y limitado por una válvula sole-noide que regula el flujo (Figura 1).

Los niveles de flujo son controlados por unmicroprocesador, retroalimentado por un neumo-tacógrafo, y generan un flujo que es continuopero cuya magnitud varía cíclicamente. Estasvariaciones se traducen en una presión positivainspiratoria y una espiratoria (de allí el nombrede presión binivel), que son reguladas por eloperador. Las presiones se denominan, por sussiglas en inglés, IPAP (inspiratory positiveairway pressure) y EPAP (expiratory positiveairway pressure). La modalidad binivel es equi-valente a la PSV + PEEP de los equipos con-vencionales. La única diferencia reside en la pro-gramación del ventilador; en los equipos con-vencionales, se programa separadamente el so-porte inspiratorio y la presión positiva de finalde espiración (PEEP). En los equipos portátiles,el soporte inspiratorio corresponde a la diferen-cia entre IPAP y EPAP. En otras palabras, unaIPAP/EPAP de 15/5 cm H2O en el equipo portá-til, corresponde a una PSV de 10 H2O y unaPEEP de 5 cm H2O en el ventilador convencio-nal.

Los ventiladores portátiles utilizan un circuitoúnico sin válvula espiratoria verdadera. El gasespirado sale al ambiente a través de pequeñosorificios o ventanas localizados en la interface oen el mismo circuito cerca de la interface. Estosorificios se denominan puertos de fuga intencio-nal y serán mencionados más adelante.

La particularidad de generar un flujo continuoy la velocidad de respuesta de la válvula solenoi-

de y la turbina frente a aumentos de la demandade flujo son las características que les permitena los equipos portátiles compensar las fugas delsistema4-6.

Además de la ausencia de alarmas y monito-rización, existen dos problemas específicos delos ventiladores de flujo continuo. Estos son lareinhalación de CO2 y la incapacidad para admi-nistrar oxígeno suplementario en forma contro-lada.

Reinhalación de CO2. Los ventiladores con-vencionales no mezclan los gases inspirados yespirados, ya que poseen doble tubería. La tu-bería única de los ventiladores portátiles tiene elriesgo potencial de provocar la reinhalación delCO2 del gas espirado. Las válvulas de no-reinha-lación permiten una efectiva remoción de CO2

7,pero incrementan la resistencia espiratoria y pue-den aumentar el trabajo respiratorio8. Afortuna-damente el uso de tales válvulas no es indispen-sable. Si el ventilador mantiene un flujo conti-nuo lo suficientemente elevado, impide el movi-miento retrógrado del gas exhalado hacia el cir-cuito durante la espiración. Para lograrlo se re-quiere utilizar niveles de EPAP entre 4-6 cmH2O9. Así se obtiene la adecuada salida del gasespirado hacia el ambiente por los orificios oventanas de fuga intencional ya mencionados.Al ser ésta una fuga que el ventilador puede"reconocer", es compensada y no incide en sufuncionamiento.

Para un correcto desempeño, la mejor posi-ción de estos orificios es en la interface, sobreel puente nasal9, aunque pueden obtenerse resul-tados semejantes cuando están ubicados en otras

Figura 1. Diagrama de un ven-tilador portátil de flujo conti-nuo. El flujo administrado de-pende de la velocidad a que girela turbina y está en directa re-lación con la presión inspira-toria seleccionada (IPAP, ins-piratory positive airway pre-ssure). El flujo que llega al pa-ciente es regulado por una vál-vula solenoide. Cuando el ven-tilador cicla a EPAP (expira-tory positive airway pressure),la válvula se abre al ambientey el flujo por el circuito haciael paciente disminuye. EnIPAP, la válvula se encuentracasi completamente cerrada yel flujo de la turbina pasa ha-cia el paciente.


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posiciones de la interface. En otras palabras, lacondición ideal es que estos orificios espiratoriosse encuentren en una posición de la interfaceque sea opuesta a la entrada del circuito inspira-torio. Aunque no se ha demostrado que la reinha-lación de CO2 tenga importancia clínica10, serecomienda tomar las precauciones señaladascuando la VNI se aplica a pacientes hipercáp-nicos.

Oxígeno suplementario. Los ventiladores con-vencionales pueden proporcionar FIO2 entre 21y 100%, porque cuentan con mezcladores. Lamayoría de los ventiladores portátiles utiliza aireambiental, de manera que para aumentar la FIO2

debe agregarse oxígeno suplementario. General-mente el oxígeno puede adicionarse usando unaconexión a la salida del ventilador o usando unpuerto ad-hoc en la misma interface. Si bien seha observado que al agregarlo en un punto in-termedio del circuito se logra una mayor FIO2,esto resulta imposible de hacer en los circuitosconvencionales11.

La FIO2 obtenida depende de tres factores:a) el punto donde el oxígeno se agrega al circui-to y la localización del orificio de fuga; b) elnivel de IPAP/EPAP; y c) el flujo de oxígeno. Siel oxígeno se agrega al circuito, la FIO2 es ma-yor cuando la fuga está localizada en la interfa-ce; en cambio, si el oxígeno se agrega en lainterface la FIO2 es mayor si el orificio de fugaestá en el circuito12. A su vez, cuando la presiónde soporte (es decir, IPAP-EPAP) es mayor a10 cm H2O, se requieren flujos de O2 entre 10-15 L/min para lograr FIO2 ~50%11,12. Losanalizadores de oxígeno insertados en el circuitodel ventilador portátil o en la interface propor-cionan información poco confiable, de maneraque es imposible conocer la FIO2 real. Por ello,la administración de O2 suplementario debe guiar-se más bien por la SpO2. Si la condición clínicarequiere el empleo de concentraciones de oxíge-no mayor de 50% y estables es necesario unventilador con mezclador, lo que en la actuali-dad sólo está disponible en algunos ventiladoresde flujo continuo, como es el caso del modeloVISION® (Respironics, Inc.) o el Nellcor Puri-tan Bennet Achieva PSO2, ambos diseñados paraproporcionar ventilación no invasiva en la UCI.

Desempeño comparativo. La Tabla 1 resumelas principales diferencias entre estos ventilado-res y los ventiladores convencionales. Gran par-te de los ensayos clínicos de VNI en la insufi-ciencia respiratoria aguda han utilizado ventila-dores portátiles13, y no existen estudios que ha-yan comparado la eficacia de estos ventiladores

respecto de los ventiladores convencionales. Losdatos existentes sugieren, en todo caso, que elalto estándar tecnológico de los ventiladores con-vencionales puede ser necesario en una pequeñaproporción de pacientes con insuficiencia respi-ratoria grave que requieren manejo en la UCI.Esto explica que cuando la VNI se aplica enestas unidades predomine el uso de ventiladoresconvencionales14. En estos pacientes de mayorgravedad la sincronía entre paciente y ventiladorprobablemente juega un rol mucho más relevan-te y requiere la capacidad de monitorización yalarmas de los ventiladores convencionales15.

Características técnicas de los ventiladores

En esta sección sólo se hará mención a lascaracterísticas de los ventiladores portátiles, puesla descripción de los ventiladores convenciona-les escapa al objetivo de este documento. Sólose describirá los mecanismos de control, queincluyen la variable controlada y las variables defase. Las modalidades se detallan en otra sec-ción. En la Tabla 2 se describen las característi-cas técnicas de algunos ventiladores de uso fre-cuente en nuestro país en unidades de cuidadosintermedios, intensivos o en el domicilio. Nóteseque algunos modelos, aún en uso, no han sidoincluidos porque su fabricación ha sido discon-tinuada, como es el caso de los primeros equi-pos portátiles, fabricados por Respironics Inc.,(BiPAP S/T y BiPAP S/T 30). Al momento deelegir un determinado modelo es convenientetener en cuenta, dependiendo del lugar donde seutilizará, la simpleza de manipulación, el tamañodel equipo, el tamaño y tipo de información queproporciona la pantalla, el rango de presiones y

Tabla 1. Comparación entre ventiladores de flujocontinuo y ventiladores convencionales

Características Flujo Conven-continuo cionales

Modalidades Limitadas Todas

Monitorización Limitada Amplia

Alarmas Limitadas Todas

Problemas de disparo Infrecuentes Posibles

Compensación de fugas Buena Limitada

Mezclador de oxígeno Excepcional Siempre

Reinhalación de CO2 Posible Nunca

Peso Livianos Pesados

Costos Reducidos Altos


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flujos, y la gama de alarmas. En general, elacceso a las funciones de estos ventiladores por-tátiles es poco intuitivo y la pantalla de informa-ción suele ser pequeña, siendo una excepciónnotable la del Breas Vivo 40. Esto se debe a queno existe aún una normativa internacional queregule su fabricación16.

Variable controlada. Cualquier ventilador,para poder operar, debe hacerse con el controldel sistema respiratorio, algo que logra adqui-riendo el comando de alguna de las variablesinvolucradas en el movimiento del sistema res-piratorio, esto es, presión, volumen o flujo. De-pendiendo de cual variable controle, el ventila-

dor proporcionará una onda de presión, flujo ovolumen que se mantendrá inalterada durantelos ciclos respiratorios y que sólo dependerá desu programación, independientemente de cual-quier cambio que puedan experimentar las pro-piedades mecánicas del sistema respiratorio.

Todos los ventiladores portátiles controlan elflujo. Como se observa en la Figura 2, el gasfiltrado desde el ambiente entra al equipo y pasaa través de una válvula solenoide proporcionalmanipulada electromagnéticamente. La válvulapermite ajustar la tasa de flujo necesaria paralograr la IPAP y EPAP prefijadas. Para estocuenta con transductores de flujo y presión a lasalida del equipo que envían señales de retroali-

Figura 2. Válvula solenoideproporcional manipulada elec-tromagnéticamente del ventila-dor Respironics BiPAP S/T-D.Para detalles ver texto. Modi-ficada de Hess D R, KacmarekR M. Noninvasive ventilation.En: Branson R D, Hess D R,Chatburn R L, eds. Respiratorycare equipment. 2nd Ed. Phila-delphia: Lippincott Williams &Willkins; 1999: 593-612.

Tabla 2. Ventajas y desventajas potenciales de las diferentes interfaces

Interface Ventajas Desventajas

Nasal Bien tolerada en uso crónico Fugas bucalesBajo riesgo de aspiración Lesiones por apoyo del puente nasalNo produce claustrofobia

Oro-nasal Buen control de fugas bucales ClaustrofobiaÚtil en pacientes confusos Lesiones por apoyo del puente nasal

Riesgo de aspiración

Facial total Espacio muerto funcional pequeño Sufren grietas por estrés de materialFugas menos probables Costo elevadoÚtil en pacientes con claustrofobiaÚtil cuando hay lesiones faciales/nasalesÚtil en pacientes confusos

Casco No tiene contacto con cráneo y cara Mayor reinhalación de CO2Confortable y bien tolerada Pueden requerir mayores presiones inspiratorias

Pueden aumentar trabajo inspiratorio por retardoen el disparo

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mentación a un microprocesador. La válvula estáconformada por un electroimán, una bobina yun vástago unido a un disco. Como resultado desu acción, la cámara de presurización se abre ocierra al ambiente proporcionalmente a la fuer-za del vástago que mueve al disco, dependiendode la corriente eléctrica que atraviese la bobina.La magnitud de la corriente eléctrica es ajustadapor el microprocesador.

Variables de fase. El ciclo respiratorio en elventilador comienza al iniciarse la insuflaciónmecánica y finaliza con el inicio de la siguiente.Convencionalmente se le divide en cuatro fases:a) cambio de espiración a inspiración, que co-rresponde al gatillado; b) inspiración, en que esimportante la velocidad de presurización y lavariable limitante; c) cambio de inspiración aespiración, que corresponde al ciclado del venti-lador; y d) espiración, que en la ventilación noinvasiva corresponde a la EPAP. Esta divisiónconvencional del ciclo respiratorio permite exa-minar cómo se gatilla o dispara una inspiración,cómo se sostiene o limita la inspiración y quécriterio determina cuándo la inspiración finaliza.

Gatillado. Para que el gatillado sea posible, elventilador debe detectar una señal provenientedel paciente que indique el inicio de una inspira-ción. La excepción a esto es el gatillado portiempo, en que el ventilador comienza la inspira-ción de acuerdo con una frecuencia respiratoriaprefijada. En el primer caso, cuando el esfuerzo

inspiratorio del paciente genera un cambio en lavariable medida y ésta supera un cierto umbralprefijado llamado sensibilidad, se activa la inspi-ración. Los ventiladores portátiles son gatilladospor flujo, aunque la mayoría tiene también laopción de ser gatillado por tiempo. Los modelosrecientes permiten ajustar manualmente la sensi-bilidad del gatillado por flujo, mientras que éstavenía prefijada por el fabricante en los equiposantiguos. La sensibilidad también puede ajustar-se automáticamente, mediante un algoritmo delventilador que analiza la forma de la onda deflujo. Este es el caso de los equipos de Respi-ronics, Inc., que mediante software generan unaseñal estimada del flujo del paciente, pero des-alineada en 0,25 L/seg y retrasada 300 ms (Auto-Trak Sensitivity™)17. El disparo se produce cuan-do ambas curvas se cruzan, como se observaen la Figura 3. Este tipo de gatillado reduce losesfuerzos inspiratorios perdidos (aquellos esfuer-zos del paciente que no logran gatillar el ventila-dor) y disminuye el retardo del disparo (lapsode tiempo entre el inicio del esfuerzo del pacien-te y el inicio de la inspiración mecánica), peropuede propiciar auto-gatillado.

Variable limitante. La variable limitante esaquella que sostiene la inspiración. La inspira-ción mecánica se define como el intervalo quese extiende desde el inicio de la insuflación me-cánica hasta el inicio de la espiración. En esteperíodo presión, flujo y volumen aumentan susvalores por sobre los basales, independientementede qué variable controle el ventilador. Si una deellas sólo aumenta hasta un valor prefijado sig-nifica que la modalidad ventilatoria está limitadapor dicha variable. Es importante hacer notar,en todo caso, que si bien esta variable sostienela inspiración, no determina cuándo termina elciclo inspiratorio. Los ventiladores portátiles es-tán limitados por presión, lo que significa que eloperador programa un valor de presión y éstese mantiene constante mientras dure la inspira-ción.

Presurización. La pendiente de presurización,llamada también rampa o rise time, correspondeen la práctica al tiempo que transcurre desde elinicio de la inspiración mecánica hasta que sealcanza la presión inspiratoria prefijada (Figura4). Debido a que la demanda ventilatoria es muyelevada en la fase inicial de la insuficiencia res-piratoria aguda, cualquiera sea su causa, se re-quiere usualmente de una rápida presurizacióndel sistema respiratorio18-20. Un tiempo de presuri-zación muy lento o excesivamente rápido puede

Figura 3. Sistema de gatillado y ciclado por la onda deflujo. Diseñado por Respironics, Inc. (Auto-TrakSensitivity™), permite al ventilador generar una señalestimada del flujo del paciente (línea discontinua), perodesalineada en 0,25 L/s y retrasada 300 ms de la onda deflujo real (línea continua). Tanto el gatillado como el cicladoa espiración se producen cuando ambas curvas se cru-zan.



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aumentar el trabajo respiratorio19. En la etapainicial el tiempo de presurización sugerido es de50 a 150 ms. A medida que se produce la esta-bilización, la demanda ventilatoria disminuye ypuede ser necesario disminuirlo a 200-400 ms.El panel de los equipos portátiles tiene valoresnuméricos arbitrarios en lugar de milisegundospara programar esta variable, y suele variar en-tre 5 y 9 niveles.

Ciclado. Esta variable es la que determina elfinal de la inspiración una vez que ha alcanzadoun valor prefijado. Cuando el ciclado es por

presión, el ventilador mantiene el flujo de gashasta que se alcanza una presión prefijada; enese momento el flujo inspiratorio cesa y co-mienza la espiración. Si el ciclado es por volu-men, el ventilador proporciona flujo hasta quese alcanza el volumen prefijado, iniciándose en-tonces la espiración. En los ventiladores portáti-les el ciclado es por flujo, por lo que la inspira-ción finaliza cuando se alcanza un flujo umbral.El momento en que el ventilador debe iniciar laespiración está predeterminado de fábrica en losventiladores portátiles antiguos, siendo uno delos criterios más empleados la reducción delflujo inspiratorio a un 25% del flujo máximo.Los nuevos equipos permiten modificar esteparámetro, característica crucial para lograr unaadecuada sincronía paciente-ventilador en cier-tas patologías.

Para entender cómo programar el inicio de laespiración es necesario conocer previamente dequé forma las propiedades mecánicas del siste-ma respiratorio influyen en el ciclado21. Para elloanalizaremos un patrón restrictivo, aplicable alos pacientes con distintas causas de insuficien-cia respiratoria hipoxémica (edema pulmonar agu-do, síndrome de distrés respiratorio agudo, neu-monía), y un patrón obstructivo, principalmenterelacionado a la enfermedad pulmonar obstructivacrónica (EPOC). En el primer caso, una vezque se alcanza el flujo máximo su descenso esmuy rápido debido a la elevada retracción elásti-ca del sistema respiratorio (Figura 5). Por estarazón, el criterio usual de inicio de la espiración(caída del flujo a un 25% del máximo) se alcan-za muy precozmente y la espiración mecánicacomienza prematuramente. La consecuencia es

Figura 5. Efecto de las pro-piedades mecánicas del siste-ma respiratorio sobre el cicladoa espiración durante la ventila-ción con presión de soporte.Se describen tres criterios deciclado: 50, 25 y 10% del flujomáximo (líneas horizontalesdiscontinuas); y dos condicio-nes clínicas: un paciente conuna enfermedad pulmonar res-trictiva aguda (curva de flujodiscontinua) y un paciente conuna enfermedad pulmonarobstructiva crónica (curva deflujo continua). Las flechas in-dican el momento en que ter-mina la inspiración. Ver deta-lles en el texto.

Figura 4. Pendiente, rampa o tiempo de presurización(rise time). Corresponde al tiempo, expresado en segun-dos o milisegundos, que transcurre desde el inicio de lainspiración mecánica hasta que se alcanza la presióninspiratoria prefijada. En la figura se describen cinco tiem-pos de presurización: 50, 100, 150, 200 y 250 ms.

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un VT pequeño, y por lo tanto insuficiente, unafrecuencia respiratoria elevada, que trata de man-tener un volumen minuto estable, y disnea. Enel paciente descrito en la Figura 5, se apreciaque un criterio de ciclado de 10% del flujo máxi-mo permite un tiempo inspiratorio mayor y, con-secuentemente, un mayor VT. En el pacientecon EPOC, una vez que se alcanza el flujo máxi-mo su descenso es muy lento, debido a que elvaciamiento pulmonar está enlentecido por unacombinación de obstrucción de la vía aérea pe-queña y disminución de la retracción elástica.En este caso el criterio usual de inicio de laespiración (25% del flujo máximo) se alcanzatardíamente. Como resultado, la inspiración me-cánica se prolonga inapropiadamente. El pacien-te intenta espirar prematuramente, aumentandosu trabajo respiratorio. Además, se produceatrapamiento aéreo22, aumenta la presión positi-va intrínseca de final de espiración (PEEPi), y elpaciente puede ser incapaz de gatillar la siguien-te inspiración, lo que se conoce como esfuerzoinspiratorio perdido o malgastado23, o requerirun mayor esfuerzo inspiratorio para lograr elgatillado, lo que aumenta adicionalmente el tra-bajo respiratorio24. En la figura se observa queun criterio de ciclado más alto (50% o mayor)permite un tiempo inspiratorio menor y evita losproblemas mencionados.

Los criterios de ciclado son muy variablesentre un paciente y otro, por lo que no puedenusarse reglas fijas para programar los ventilado-

res. En general, los valores apropiados son aque-llos que se asocian a la menor frecuencia respi-ratoria (idealmente menor de 25 respiraciones/min) y al mayor VT. Cuando se selecciona uncriterio apropiado el paciente se acoplará mejoral ventilador, lo que se traducirá en una mayorsensación de confort. Objetivamente, esto últi-mo debe traducirse en una reducción de lasasincronías, como es el caso de los esfuerzosinspiratorios perdidos y la espiración prematura,efectos más fáciles de apreciar por un operadorexperimentado, ya sea mediante la cuidadosa ob-servación del paciente o de las curvas de flujo ypresión del ventilador.

Modalidades. Las modalidades empleadas enla VNI serán descritas en detalle en otra sec-ción. Baste decir que la modalidad más frecuen-temente empleada es la llamada binivel, que co-rresponde a la presión de soporte de los ventila-dores convencionales. Esta es una modalidadlimitada por presión y ciclada por flujo.

Equipos y sincronía paciente-ventilador

Cuando se juzga el desempeño de un ventila-dor para proporcionar VNI, no solamente inte-resa la capacidad para compensar fugas. Otroaspecto importante es la versatilidad que poseapara ajustar las variables de fase y la forma enque estas responden a los requerimientos del

Tabla 3. Características de los ventiladores portátiles de flujo continuo para aplicaciónde ventilación no invasiva

Ventiladores Synchrony Harmony Vivo 40 Vivo 30 VPAP III GoodKnight KnightStarportátiles S/T ST-A 425 ST 330

Fabricante Philips Philips Breas Breas ResMed Puritan PuritanRespironics Respironics Bennett Bennett

Modo asistido Si Si Si Si Si Si Si

Frecuencia 0-30 0-30 4-40 4-40 5-30 4-25 3-30

IPAP cmH2O 4-30 4-30 4-30 4-30 2-30 3 – 25 3-30

EPAP cmH2O 4-25 4-25 2-30 2-30 2-25 3 -20 3-20

Rise Time 100-600 ms 100-600 ms 1-9 1-9 150-900 ms 300-600 ms 0,5-36 niveles 6 niveles 5 niveles

Sensibilidad automática automática 1-9 1-9 1-3 1-10 1-5inspiratoria

Sensibilidad automática automática 9 niveles 3 niveles 1-3 1-10 1-5espiratoria 18-25-33% 18-25-

32-44-55%

Humidificador Opcional Opcional Opcional Opcional Integrado Opcional Opcional

Batería No No Incorporada No Opcional



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paciente. Esto se debe a que el manejo apropia-do de las fugas y de las variables de fase pro-mueve una adecuada sincronía entre paciente yventilador. El efecto de la sincronía paciente-ventilador sobre los resultados de la ventilaciónno invasiva no ha sido evaluado. Sin embargo,un estudio realizado en 62 pacientes ventiladosinvasivamente mostró que la respiración asincró-nica se asociaba con una estadía más prolonga-da en el ventilador25.

Clasificación de las asincronías. Existen dis-tintas formas de clasificar las asincronías, sien-do la más simple la que considera el momentodel ciclo respiratorio en que se produce26. Deacuerdo a este criterio, existen los siguientes ti-pos: a) asincronías del inicio del ciclo, esto es delgatillado; b) asincronías de la fase inspiratoria,también llamadas asincronías de flujo; y c) asin-cronías de ciclado, es decir, del inicio de laespiración26,27.

Desempeño comparativo. Un estudio recien-te comparó 22 equipos, que incluían ventilado-res convencionales de diferente antigüedad yequipos portátiles28. Al evaluar sensibilidadinspiratoria, retardo en el disparo y velocidad depresurización, los equipos portátiles tuvieron undesempeño superior a los ventiladores conven-cionales antiguos, pero similar al de los conven-cionales modernos. Sin embargo, se han obser-vado notorias diferencias en el desempeño delos diferentes equipos portátiles4,29. Un estudiode laboratorio comparó 10 modelos recientes(Respironics, ResMed, Nellcor Puritan Bennet,Breas y Airox, entre otros)29. Se simuló un pa-trón obstructivo y restrictivo, y niveles varia-bles de esfuerzo inspiratorio, en presencia o node fugas. Se observó que la sensibilidad inspira-toria era aceptable en todos los equipos. Sinembargo, el retardo del disparo fue inferior a100 ms sólo en la mitad de ellos y si bien fuesiempre menor a 200 ms, debe tenerse en cuen-ta que valores superiores a 150 ms pueden serpercibidos por los pacientes30. La velocidad depresurización fue altamente variable, reducién-dose proporcionalmente a la magnitud del es-fuerzo inspiratorio. La capacidad de detectar elinicio de la espiración empleando los valores pordefecto de los diferentes modelos mostró retar-do en el ciclado en condiciones simuladas deobstrucción bronquial y ciclado prematuro fren-te a una condición restrictiva, situación que pudosolucionarse ajustando este parámetro en aque-llos equipos que lo permitían.

Interfaces

Se denomina interface al dispositivo que co-necta al paciente al ventilador. La elección deuna apropiada interface resulta intuitivamente crí-tica para el éxito de la VNI, en la medida que elgrado de confort que ésta proporcione favore-cerá la aceptación del procedimiento por partedel paciente31.

Tipos de interface. En el caso de la VNI, lasmascarillas son las interfaces de preferencia, quepueden ser nasales u oro-nasales. Asimismo, exis-ten las piezas bucales, las almohadillas nasales,las máscaras faciales totales y los cascos.

Las mascarillas están compuestas de una ar-mazón de plástico rígido y transparente, bor-deada por una almohadilla de silicona o gel, quefavorece un sellado hermético entre la mascari-lla y la piel. Pueden o no tener orificios de fuga,destinadas a la evacuación del gas espirado y aevitar la reinhalación de CO2 (Figura 6). Lasmascarillas con orificio de fuga están diseñadasespecíficamente para ser usadas con ventilado-res portátiles de flujo continuo. Por su parte, las

Figura 6. Mascarilla oro-nasal (Fisher & Paykel Health-care Corporation Limited). Las flechas muestran los ori-ficios de fuga intencional que reducen el riesgo dereinhalación de CO

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mascarillas sin fugas intencionales son útiles paraemplearse con ventiladores convencionales; sise emplean con ventiladores portátiles es nece-sario conectar un adaptador fenestrado al cir-cuito, cercano a la interface, con el fin de evitarla recirculación de CO2. Todas las mascarillasse conectan a la cara mediante arneses de fija-ción, generalmente de cuatro lengüetas, dos su-periores y dos inferiores.

Las principales características de las interfacesusadas en la insuficiencia respiratoria aguda sedescriben a continuación, mientras que un resu-men de sus ventajas y desventajas se proporcio-na en la Tabla 2. Asimismo, la Figura 7 muestratres de estas interfaces. En el caso de la VNI,las mascarillas son las interfaces de preferencia,que pueden ser nasales u oro-nasales. Asimis-mo, existen las piezas bucales, las almohadillasnasales, las máscaras faciales totales y los cas-cos.

Mascarillas nasales. Sólo cubren la nariz, apo-yándose sobre el puente nasal, los pómulos y ellabio superior. La mayoría se fabrica con polivi-nilo y algunos modelos emplean una almohadillao gel de silicona para disminuir la presión sobrelos puntos de apoyo en la cara.

Mascarillas oro-nasales. Estas mascarillas seapoyan sobre el tabique nasal, los pómulos y ellabio inferior o el mentón, reduciendo las fugasbucales que son muy frecuentes en la insufi-ciencia respiratoria aguda. Las mascarillas oro-nasales requieren de una válvula de seguridadanti asfixia que se abra al ambiente en caso defalla del ventilador (Figura 8). Estas válvulassuelen abrirse también cuando el flujo inspiratorioes insuficiente para la demanda del paciente,cuando la presión positiva espiratoria es excesi-vamente baja, y cuando se emplean con ventila-dores convencionales en que el flujo es discon-tinuo.

Figura 8. Detalle de una válvula anti asfixia, que se abreal ambiente cuando la presión del sistema desciende avalores inferiores a 3 cm H

2O por una falla del ventila-

dor. Estas válvulas se emplean usualmente en lasmascarillas oro-nasales y en las máscaras faciales totales.Nótese que el orificio de fuga de esta máscara tiene undiseño diferente al modelo de la figura 6.

Figura 7. Tres tipos de inter-face frecuentemente empleadasen la ventilación no invasiva:mascarilla nasal, a la izquier-da; máscara facial total, al cen-tro; y mascarilla oro-nasal, ala derecha. (Philips Respiro-nics, Inc.).



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Máscara facial total. La máscara facial total(Total Face Mask™, Philips Respironics Inc.)cubre todo el rostro y es sostenida por un siste-ma de arneses laterales de muy fácil instalación.Existen en un solo tamaño y son reutilizables. Aligual que las mascarillas oro-nasales cuentan conuna válvula anti asfixia y poseen orificios defuga intencional. Dado que su superficie de plás-tico transparente suele agrietarse con facilidad,Philips Respironics liberará pronto al mercadouna versión más resistente (Figura 9).

Cascos. El casco (Helmet Costar®, Starmed,Italia) está constituido por un cilindro de polivinilotransparente, libre de látex. La fijación se man-tiene mediante un anillo rígido y fijo en la parteinferior y por dos arneses cruzados sujetos aeste anillo rígido por delante y detrás. La parteinferior del anillo está rodeada por una membra-na transparente y laxa que cubre el cuello enforma de collar. El circuito del ventilador seadosa a una conexión lateral (Figura 10).

Desempeño comparativo. Una revisión de losestudios publicados hasta el año 200431, mostróque en la insuficiencia respiratoria aguda se uti-liza de preferencia mascarillas oro-nasales (63%),seguidas por las mascarillas nasales (31%). Aun-que las dos tienen efectos similares sobre elintercambio de gases, las máscaras nasales sonpeor toleradas en este escenario32. Por el con-trario, en la insuficiencia respiratoria crónica,las máscaras nasales son las más comúnmenteusadas (73%)1,31, y las mejor toleradas, aunqueexhiben una eficacia levemente inferior que las

máscaras oro-nasales para reducir la PaCO233.

Esto es particularmente importante durante laaplicación nocturna de la VNI, debido a fugasbucales, que pueden interferir además con lacalidad del sueño34. El uso de cascos se ha des-crito sólo recientemente en la insuficiencia res-piratoria aguda. Su ventaja potencial es que noprovocan lesiones faciales y son bien tolerados,pero se asocian a mayor reinhalación de CO2

35,a la vez que pueden retardar el disparo y afectarla velocidad de presurización36. La reinhalaciónpuede representar un problema importante en lainsuficiencia respiratoria aguda hipercápnica dela EPOC, pues se ha observado que la correc-ción de la hipercapnia es más lenta con el cas-co, particularmente en los pacientes que fraca-san35. Si bien estos efectos adversos puedencorregirse aumentando los niveles de presióninspiratoria y de PEEP36, debe tenerse en cuentaque su empleo requiere una cuidadosa monito-rización y ajuste del ventilador37.

Complicaciones de las interfaces. El uso deinterfaces se asocia a una serie de complicacio-nes. Las complicaciones más frecuentes son lasfugas de aire, que experimenta el 100% de lospacientes en algún momento de su uso; la con-gestión y desecamiento nasal (25-70%); la irri-tación ocular (15-30%); el eritema nasal (10-20%); la ulceración nasal (5-10%); y la intole-rancia a la mascarilla por falta de confort (50%).

Como se ve, la complicación más importantecorresponde a fugas no intencionales. Cuandose emplean mascarillas nasales, las fugas bucalesocasionan un aumento compensatorio del flujo

Figura 9. Máscaras facialestotales de Philips Respironics,Inc. El nuevo modelo, más re-sistente, es el de la derecha(cortesía Dr. César Maquilón).

O. DÍAZ P.


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Figura 10. Casco (Helmet CaStar®; StarMed, Italia).

por parte del ventilador y provocan consecuen-temente congestión y desecación nasal. Las fu-gas hacia los ojos, por su parte, provocan con-gestión e irritación ocular. La presencia de fu-gas se debe generalmente a la selección inade-cuada de la interface; si este error no se reco-noce, puede conducir al personal a cargo a au-mentar la presión de sujeción de la mascarilla,provocando lesiones por apoyo, generalmentesobre el puente nasal.

Otras complicaciones se deben al empleo depresiones inspiratorias excesivas, las que pue-den por un lado acentuar las fugas, y por otro,provocar distensión abdominal, dolores nasosinusales y otalgia, y en casos extremos neumo-tórax.

Humidificación

La humidificación normalmente no es nece-saria durante la VNI en pacientes con insufi-ciencia respiratoria aguda. El uso de humidifi-cadores se recomienda durante la aplicación do-miciliaria de VNI a pacientes con insuficienciarespiratoria crónica, si bien su utilidad se hainferido de estudios en pacientes con apnea delsueño1. El problema suele ser frecuente al em-plear mascarillas nasales, ya que éstas promue-ven las fugas bucales y por lo tanto altos flujosnasales unidireccionales. El flujo unidireccionalseca la mucosa nasal, promueve la liberación demediadores de la inflamación e incrementa laresistencia nasal38. La humidificación calefaccio-

nada aumenta la humedad relativa de la vía aé-rea, reduce la resistencia nasal y podría aumen-tar la adherencia al uso del ventilador38-40. Serecomienda el empleo de humidificadores cale-faccionados en lugar de narices humidificadoras,ya que estas pueden afectar la resistencia de loscircuitos, aumentando el trabajo inspiratorio.

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Correspondencia a:Dr. Orlando Díaz P.E-mail: [email protected]

O. DÍAZ P.


xiii. equipamiento en ventilación no invasiva · peep de 5 cm h 2o en el ventilador convencio-nal....

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