xi curs d’introducció a la gestió clínica: instruments

XI Curs d’Introducció a la Gestió Clínica:Instruments Bàsics i Utilització

26 de febrer de 2018

Programa de formació MIR de Cirurgia General i de l’Aparell Digestiu Societat Catalana de Cirurgia

Direcció: Dr. Xavier Suñol

Conceptes bàsics de gestió i sistemes d’informació clínica per a la

presa de decisions

Què ha de conèixer un resident?

Dr. Carlos Hoyuela

A mí la gestió no m’interessa…

… però si jo sóc metge!!

demanda

Llista d’espera

recursos econòmics

recursos humans

eficiència

qualitat

Evidència científica

prioritat

GRD

CMBD alta

Gestió per processos plans

estratègics

sistemes informació

gestionar:

Dirigir, ordenar, disposar, organitzar, graduar o dosificar l’ús d’alguna cosa per obtenir el major rendiment possible

Gestió clínica:

Qualsevol canvi o modificació en el disseny amb l’objectiu d’incorporar al professional sanitari en la gestió de recursos utilitzats en la seva pròpia pràctica diària:

- utilització adequada de recursos -  Utilització eficient (justificar despesa) -  Activitat realitzada -  Resultats obtinguts

- corresponsabilitat

•  Envelliment de la població

•  Aparició de noves malalties i tractaments

•  Canvi en la complexitat de la pràctica mèdica

•  Implantació de noves tecnologies

•  Increment de les expectatives del ciutadà

Increment demanda

Per què hem de participar en la gestió ?

Inversió en despesa sanitària Alemanya França Holanda Suècia Mitjana UE Espanya Catalunya

8’2%

7’2% 6’6%

6’5% 5’9%

4’1%

Espanya Catalunya

UE 10%

6%

4%

8%

0%

2%

Despesa sanitària/PIB

Per què hem de participar en la gestió ?

GESTIÓ

alta demanda

recursos limitats

> activitat

> qualitat

< cost

Què és gestionar ?

Per gestionar:

Definir el model organitzatiu •  Establir finalitats i objectius •  Analitzar i prioritzar la demanda (anual, mensual, diària) •  Assignar recursos físics i estructurals •  Definir criteris:

•  Programació •  circuits clínic-administratius.

•  Seguiment quantitatiu, qualitatiu i econòmic de l´activitat assistencial

Avaluar !

•  Què fem? •  Com ho fem? •  Fem el que hem de fer? •  A quin cost?

ACTIVITAT COSTOS

QUALITAT

Gestió clínica

Gestió clínica

•  El procediment s’ha de realitzar amb qualitat tècnica •  A temps i en un temps correcte •  A un cost raonable •  Amb satisfacció del pacient

Participació activa i responsable dels professionals

gestió clínica

fer l’activitat

Planificació Disseny organitzatiu Desenvolupament

objectius

canvi actitut dels professionals

Gestió clínica:

. Procés de canvi organitzatiu de MILLORA

. Presa de decisions respecte al pacient i la seva salut

. Participació dels professionals : CORRESPONSABILITAT . SISTEMATITIZACIÓ i ordenació de processos d’atenció sanitària

eficaç eficient evidència científica (MBE)

. RESULTATS (mesurables i avaluables): sistemes d’informació

Cicle de millora contínua:

•  Gestió pacients •  Asignació recursos •  Control de la seva utilització i seguiment •  Disminució de la variabilitat (guies i vies clíniques) •  Qualitat •  Evidència científica •  Deontologia

Eines per a la gestió clínica

Les dificultats en la gestió

•  Limitació de recursos: –  estructurals –  materials –  personal sanitari

•  Increment de pressió assistencial: •  activitat assistencial •  complexitat

llistes d´espera

Llistes d’espera: •  Conjunt de malalts que en un moment concret es troben pendents de rebre una determinada prestació assistencial i la seva demora no està indicada mèdicament o no és conseqüència de la voluntat del pacient. •  Es consideren exclosos o en baixa temporal, els pacients que tenen data d’ingrés i els que voluntàriament volen un retard.

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

2013

2014

IngrésUCSIC.MenorC.Major

Urgències

Consulta externa

Hospitalització

Quiròfans

CMA Hospital de dia

Atenció Primària

primera visita, proves complementàries, intervenció quirúrgica, treball social, convalescència, llarga estada, rehabilitació, atenció domiciliària...

Llistes d�espera

Llistes d’espera: entrada malalts

Supo

rt d

iagn

òstic

capacitat resolutiva

Possibilitat de resoldre l’atenció als pacients

Depèn de: Entrades Sortides Com podem influir?

•  Basades en el control de la demanda •  Variabilitat: indicacions inapropiades

•  Increment de l’oferta •  Millorar la sortida

•  Temps d’espera garantitzat •  Coordinació de diferents LEQ

•  Priorització de processos i pacients

Estratègies gestió llistes d’espera

LL.E. 1ª visita

LL.E. quirúrgica

PRIMÀRIA

CCEE

Població de referència tributària

de cirurgia

població tractada

SERVEI – UNITAT - CIRURGIÀ Població no tractada al

servei

Llistes d’espera a un Servei de Cirurgia

o  Fer una bona història clínica o  Estudis preoperatoris o  Activitats ordenades o  Aplicar els protocols (guies, vies…) o  Preveure i detectar complicacions o  Preveure necessitats o  Etiquetes o  Tractaments revisats diàriament o  Documents: full operatori, alta… o  Informació o  Previsió i gestió de l’alta

Quina gestió fa el resident?

Sistemes d’informació clínica

Què ha de conèixer un resident?

La informació clínica a l’informe d’alta

Informe d�Alta: Utilització i finalitats

!  Comunicació especialista-metge de família

Connexió entre nivells assistencials: HCC

Utilització Assistencial

"  El.laboració d’indicadors: •  eficiència •  complexitat •  qualitat

Utilització per la gestió-avaluació

•  macro: Sistema •  meso: Centre •  micro: Casos

Imatge del centre i els professionals

Imperatius legals

•  Es obligatori per tots els centres sanitaris assistencials de Catalunya (públics o privats)

•  S’ha de fer a tots els pacients que siguin donats d’alta i hagin produït , al menys, una estada.

•  S’enten per alta quan el pacient deixa d’ocupar un llit per curació, trasllat a

un altre centre, alta voluntària, mort, etc. •  S’enten per estada el conjunt de pernocta i un àpat principal (dinar o sopar) •  També es obligatori per les assistències de CMA

Informe d’Alta

Dades a recollir: •  Dades del centre •  Dades d’identificació del pacient •  Dades del procés assistencial

o  Data d’admissió o  Data d’alta o  Motiu d’ingrés o  Estat a l’alta o  Destí a l’alta

o  Diagnòstic principal o  Altres diagnòstics (Dº Secundaris) o  Procediments quirùrgics / obstètrics o  Altres procediments

Informe d’Alta

Informe d’Alta. Circuit d’informació

• Eficiència • Qualitat • Complexitat

S.Admissions

S.Assistencial

Pacient

Dades administratives

Dades clíniques codificades

Història Clínica

I.Alta

CMBDH

• Indexació DP • Codificació

Dades cliniques codificades

S. Documentació

Sist.de casuística

GRD’s

Agrupador

La informació clínica

Com organitzar les dades

Conjunt mínim de dades clíniques i administratives enregistrades de forma homogènia per cada alta

(mecanitzats)

CMBDH

o  CMBD: Conjunt Mínim Dades Bàsiques o  Resum de cada episodi d’hospitalització o  CIE-10 (Clasificación Internacional Enfermedades) o  Homogeni a tota Espanya

o  Definicions o  Codificacions de les variables (diagnòstics/procediments)

o  Elaboració d’estadístiques

o  Elaboració d’Indicadors o  Estància mitja (cruda/ estratificada per GRD) o  Qualitat asistencial : mortalitat, complic, reingressos

o  FACTURACIÓ

CMBD: Conjunt Mínim Dades Bàsiques

CIE-10: Anexo Capit XI – Enf Ap. Digestivo

Com es recullen les dades

➨ Administratives

Identificatives del pacient •  CIP •  Edat •  Sexe •  Adreça •  Residència •  ………

Identificatives de l’episodi •  Data d’ingrés •  Data d’alta •  Origen •  Tipus d’alta •  ……… Informe d’Alta

➨ Clíniques •  Diagnòstic Principal •  Diagnòstics Secundaris •  Procediments

S.Doc.Clínica

S. Admissions

S.Clínic

Dades incloses CMBDH

Dades a recollir

•  Diagnòstics:

o  Diagnòstic principal o  Diagnòstics secundaris

•  Procediments

o  Procediment principal o  Altres procediments

Informe d�Alta – CMBDH Variables clíniques

Informe d�Alta – CMBDH Diagnòstic Principal (DP)

Què es recull

•  Quan un pacient ingressa a l’hospital amb diferents procesos concomitants i cadascún d’ells es prou important com per motivar l’ingrés:

•  Qualsevol diagnòstic es pot considerar com a principal.

•  Es recomana considerar como a DP el que requereixi procediment quirúrgic

•  Procés patològic que, després de l’estudi pertinent i segons criteri facultatiu, es considera la causa principal de l’ingrés del pacient a l’hospital

Què es recull - Informe d�Alta – CMBDH

Altres Diagnòstics – (D Secundaris)

•  Per notificar un dº secundari cal (American Hospital Association): •  Avaluació clínica •  Tractament (amb intenció terapèutica) •  Estudis i procediments diagnòstica •  Prolongació de l’estada •  Increment de cures d’infermeria

•  “Procesos patològics que no són el principal i que coexisteixen amb ell en el moment de l’ingrés, es desenvolupen al llarg de l’estada hospitalària, influeixen en la seva durada o en el tractament administrat”

•  Procesos patològics que coexistint amb un diagnòstic principal específic incrementen la durada de l’episodi al menys un dia en més del 75% dels casos”

Què es recull – informe d’alta

Altres Diagnòstics (D.Secundaris)

Comorbilitats Antecedents - Estats Hipertensió Història de neoplàsia Addicció a tòxics Al.lèrgia a fàrmacs Insuf.Renal Crònica Portador colostomia Diabetes

Complicacions

Infecció d’orina Flebitis per catèter Abscés de ferida operatòria ......

Què es recull – Informe d’alta

Altres Diagnòstics (D.Secundaris)

Complicacions majors

•  Insuficiència cardiaca sistòlica o diastòlica •  Pneumònia •  Insuficiència renal aguda (prerrenal o altres) •  Insuficiència respiratòria aguda o Crònica •  Úlcera per pressió •  Ulcus d’estrés amb hemorràgia •  Seroma/hematoma de ferida quirúrgica •  Infart cerebral/ ictus •  Sèpsia – bacterièmia •  Infecció de pròtesi •  Malnutrició – desnutrició greu

Informe d�Alta Procediments

Què es recull

•  Tots aquells procediments en els que s’ha utilitzat quiròfan i/o sala de parts

•  Si n’existeix més d’un, cal informar com a principal:

•  El més relacionat amb el diagnòstic principal •  El que tingui finalitat terapèutica abans que diagnòstica

•  Tots els procediments quirúrgics/obstètrics diagnòstics o terapèutics que requereixin recursos materials o humans especialitzats i que impliquin un risc per al pacient

Selecció del diagnòstic principal convenció internacional criteri clínic vs criteri documental (aplicació de la normativa vigent)

Exhaustivitat

informar de tots els casos i totes les variables de cadascun diagnòstics secundaris i procediments Exitus

Validesa

concordança amb la realitat clínica

Precisió informar amb el màxim grau de detall possible localització, etiologia, estadi evolutiu, agut-crònic, etc.

Informe d’Alta Qualitat de les variables clíniques

Aspectes clau

Qualitat de les dades

Diagnòstic principal: Neoplàsia de colon Exhaustivitat

Dºsecundaris: Diabetes, ili postoperatori, abscés de ferida Procediments: Hemicolectomia, anastomosis ileo-còlica, drenatge de ferida

Precissió adenocarcinoma d’angle hepàtic de colon hemicolectomia dreta anastomosi T-L mecànica ileocòlica

Informe d’Alta - Aspectes clau Qualitat de les variables clíniques

Qualitat de les dades

o  Ingrés per n.colon (angle hepàtic), pacient diabètic insulinodepenent. Es practica hemicolectomia dreta amb anastomosis ileocòlica T-L.Ili postoperatori prolongat i abscés de ferida quirúrgica que es drena

Diagnòstic principal: Insuficiència cardiaca congestiva Exhaustivitat

Dºsecundaris: ERC, DM II amb nefropatia i vasculopatia, anèmia, malnutrició i RAO Procediments: Sondatge uretral i nutrició parenteral

Precissió

ICC diastòlica ERC grau 3 Diabetes tipus II amb mal control metabòlic Anèmia NN nefrogènica Malnutrició severa

•  Ingrés per ICC de predomini diastòlic en pacient amb ERC grau 3, diabètic tipus II amb mal control metabòlic, nefropatia i vasculopatia. Presenta anèmia NN nefrogènica i malnutrició severa. Durant l’ingrés presenta RAO que requereix sondatge. S’administra nutrició parenteral

Informe d’Alta - Aspectes clau Qualitat de les variables clíniques

Necessitat d’un Sistema de Classificació de Pacients

Dades Clíniques

Codificació

309.2 389.12

094.

2

012.2 E941.2

282.7

320.2 Més de 14.000 codis

combinats

CIE

....

SCP

Menys de 1000 grups

Sistema de Classificació de Pacients

Tractament de les dades

CRITERIS PER LA CLASSIFICACIO DE PACIENTS

Criteris de Classificació Objectiu Símptomes

Diagnóstic Enfermetat Pronóstic

Complexitat

Característiques clíniques Gestió deserveismédics

Classe 1cas 1 cas 2...

Classe 2

Classe 3

Similar necessitatde bens i serveis

Similar proces

diagnóstic terapéutic

Similars característiques

clíniques ..............


Sistemes de classificació de pacients o de casuística

Concepte

Combinació de tipus de pacients tractats per un hospital, un servei, un equip o qualsevol unitat funcional

Descriu la producció d’aquella Unitat en termes de classes de pacients similars des d’un punt de vista clínic

i, conseqüentment, del procés de cures rebut.


VARIACIONS EN EL CONSUM DE RECURSOS ENTRE HOSPITALS

•  Estructura de l�hospital

•  Diversitat de casos atesos (case mix-casuística) •  Diversitat en el patró d�actuació médica

Factors determinants


Algoritme de classificació del sistema AP-GRD’s

CMBDH

Pre CDM

.........

......... 0 1 2 3 4 5 6 7 25

Diagnòstic principal CDM

Intervenció quirùrgica Mèdics Quirùrgics Tipus

Altres Complicacions- Comorbilitats

80

82 75

76 77

78

79 81

......... .........

GRD

Complicació Major


GRD’s Pesos Relatius

➨ Cost relatiu de cada GRD respecte al pacient promig d’hospitalizació d’aguts

➨ Derivats d’estudis empírics de cost en EEUU

➨ Actualizats anualment en EEUU


Pes del GRD (AP-GRD v.25.0)

GRD Pes

795 Transplantament pulmó 34,0356

197 Colecistectomia s/ expl . DBC s/ CC 2,1934

162 PQ hèrnia inguinal/femoral>= 17a s/CC 0,7397

164 . 2,0277

192 2,5439

257 1,5809

Total Hospitalizació Aguts 1,0000

Apendicectomia amb diag. Pral complicat s/CC

Procediment sobre pàncreas, fetge i deriv. s/CC

Mastectomia total per neop. maligna c/CC


Pes dels GRD’s - Pes Mig de l’hospital

GRD Pes (*) N UPH(**)

121 IAM c/ cm.Alta amb vida 2,5867 50 129,33

162 PQ hèrnia ing .s/ cc.>17a. 0,7397 100 73,97

373 Part vaginal simple 0,5803 200 116,06 209 Pròtesis artic. . majors 3,2793 50 163,965

400 483,265

Pes Ri x Ni = UPHi sumaUPHi

(**) Unitats de Producció Hospitalària suma Ni

(*)Cost-complexitat relativa de cada GRD en relació al pacient promig d’hospitalizació d’aguts (USA)

Casuística Hospital

= 483,265 400

1,2081 =

Pes mig hospital


GRD’s Dificultats “d’interpretació clínica”

Diferents criteris d’agrupació

�

GRD 585 Procedimiento mayor estómago, esófago, duodeno, intestino delgado y grueso con CC Mayor

Pacientes a los que se les ha practicado una intervención digestiva mayor y que tienen otro diagnóstico etiquetado de complicación o comorbilidad mayor como: dehiscencia de herida, insuficiencia renal aguda, insuficiencia respiratoria, sepsis, neumonía, shock…. Las intervenciones mas frecuentes son: resección de ID o IG, sigmoidectomía, colectomía, colostomía, esofaguectomía, gastrectomía, vagotomía, colecistectomía.


GRD’s

Dificultats “d’interpretació clínica” - Diferents Criteris d’agrupació

�

GRD 554 Procedimientos sobre hernia con CC Mayor GRD 159 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y

femoral. Edad> 17 a. con CC GRD 160 Procedimientos sobre hernia excepto inguinal y

femoral. Edad> 17 a. sin CC GRD 161 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral.

Edad > 17 a. con CC GRD 162 Procedimientos sobre hernia inguinal y femoral.

Edad > 17. a sin CC GRD 163 Procedimientos sobre hernia. Edad < 18 a.


Informe d’Alta Utilització-Finalitats

•  Comunicació especialista-metge de família •  conexió entre nivells assistencials: HCCC •  Utilització assistencial

•  Mortalitat per patologia (GRD)

•  Reingressos per patologia (GRD) •  Elaboració d’indicadors:

#  Eficiència #  Complexitat #  Qualitat

•  Utilització per gestió-avaluació:

#  Macro: Sistema #  Meso: Centre #  Micro: Casos

•  Mortalitat per patologia (GRD)

•  Reingressos per patologia (GRD) •  Complicacions

•  GRD’s de complicaciones •  Complicacions específiques

Indicadors de qualitat

Informe d’Alta-CMBDH

(Utilització per la gestió-avaluació de centres sanitaris)

•  Percentatge d�intervencions quirùrgiques potencialment Ambulatoritzables realitzades en règim de CMA •  Percentatge de pacients sotmesos a procediments quirùrgics que presenten complicacions quirúrgiques •  Percentatge de cirurgia conservadora en pacients diagnosticades de càncer de mama etc.

Indicadors obtinguts a partir del CMBDH

Informe d’Alta-CMBDH

(Utilització per la gestió-avaluació de centres sanitaris)

Informació per a la gestió Indicadors

Servei de Cirurgia General i Digestiva Any 2014 - X

Comparació de dades amb el Benchmark

Tipus benchmarking

Hospital Plató 2014

Avantatges benchmarking

•  Eina millora contínua •  estudi continu dels processos propis i dels altres:

oportunitats de millora

•  Aplicable a qualsevol procés

•  Ajuda a determinar l’efecte de posar en marxa intervencions ex. CMA

•  Font de noves idees •  Fixació d’objectius •  Estableix estandars

•  Planificació estratègica

benchmarking

desavantatges benchmarking

•  Elevat cost •  recursos humans •  Moltes hores de feina

•  Procés llarg i continuat •  Es reserva a questions vitals de l’organització

•  A nivell de Cirurgia: •  Es limita a l’anàlisi comparatiu d’indicadors estandar

definits: ex. Establir estades mitges desitjables per procedimentex. Establir un nivell d’ambularització de processos

benchmarking

Gràcies per la vostra atenció