TORMULARIO Ú}JICÜ DEEDIFICACIÜN - FUE

DECLARATORI,4 DE FÁüRICA

lv'lunicipalidad cje.

No de Expeejiente

5;r-l{]QUtuuD

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i, SOLIGITUD DE COñ|FCRMIDAÜ üE OBRAS Y DECLARATORIA DE FÁBRiCÁ:

1.1 D€ LA I.ICEI¡CIADE EDIFICACIÓN: MOüALIDAD DE APROBAC] OÑ

RESoLUC{óN DE LtcENciA DE EDtFtcAe toN No:........... P-Oc : 9? : _9.9-o- - -..._..ry

DS

npo DE LtcENCiA: .LICEüAA Cfts€4 Llü€\/,A zorulricnclóru. Ri)nlUSo ApRoBADo: '''...>:|-u-IF,ym.,.,Np!,I.1.Í4N.1*1.48 ALTURA: e5_ D¡óó5

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DCCUMENTOS *UE 5E A&JUNTA+J: iE!a.4a. eón x en €ioasiliero qué +errespondaJ

Declaracién juracia que ¡a cb¡'a se hae.jeeutade confo!-ffie a planos ai]!-obados

Cania I i*^.¡i ¡^ ñ^ñihi^ -.,^^¡i:^ ^^, ^l

ñ"éiili' c" pi"o.. -

Documento que aci-edite derecho

X.:X][:i Éoletas de Habiiitacion ce losI I Profesionales

Comprobante de pago poi'Eerecho^^rracñó

ñ¡ ióñ+^vv' ¡ vevv( fvf !:r ¡Lr

Fiano de ubi':acióíi y olanos ( Ce Reptanteo

Comprobante de pago por derecho de revisrón de planos n Otros.cie repianteo y cie inépecc!ón colresponciienie. I !

VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Fecha"""""'Sé'r1'o'l;'*i;riiá'áiti'Éürióióiiáiii;'i\,iüñióíóái q'üóV(;i-i?i¿á""""""""""'

?. DEt PRAP¡ETARI+ é SCIIEITAiüTF: lüeglrn an. i- ce ia Ley r!" lvusui

2,f FERSúF{A IIJFITURAL: {netüs de cóncióm¡nos deben consignarsé en ci Formuiario únreofuexo A - tey 29090

Domiciiio

LINA L¡ 11,4 óUP.Q-',/LLo

LA CALEEIJ. ¿Y ¿4 ^/r¿¿óii,

* >AUIéL CPLZ 23+',Urbanización /A.H. / Otrc Mz Lote Sub Lote ,Av/Jr./CallglPasa;e

Viudo(a) I Divorciado(a) IEstacio e !vii

Soitero(a)

Del{la) Cóñyuge

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2.2 PERSONA JURíDICA: (Datos de condóminos deben cons¡gnarse en el Formulario Único / Anexo B - Ley 29090)

Urbanización /4.H. / Otro Av/ir./Calle/Pasaje

Domicílio

2-3 REFRESE'nJTAI\iT€ LEGAL ü áPODERADC: PERSCI.JA i.JATI-!RAL i ¡ PERSOI.iA jURíDicA

Oficina Registral de

3. PRCFESIONAL RESPANSABLE: RESPONSAELE OBRA ttalF.¡qTÁTAn^p

Apellido Paterno Apelljdo lvlaterno

Arquitecto E lngeniero c¡v¡r l-l

i +,21-aeze l?6Qé?aq3S I a<x-nrez @ notr,rw-Teté-6ñ-

cetutar % Electrónico

Domicilio

Urbanización /A.H. / Otro Mz Lote Sub l-ote Av / Jr. / Calle / Pasaje lnt.

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FUE Declaratoria Ce Falrric {PAG.3 Ce 9)

5.i MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA ED¡FIEAEIéN:RELACION Y DESCRIPCIÓN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCI0NES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,

ESALERAS, CLOSETS, DEPOSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EOUIPAMÍENTOS Y OTROS, EN EL CASO DE DEMOLICION

PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIÓN REMANENTE,

5 DE LA DECLARATOR¡A DE FÁBRICA:

',Pe¡P,ttt-*.," -'*'rt****3¡{lL¡llL F$'iit¡tr:'Vtt}-¡i

FUE - Declarator¡a de Fábri€

'1 ,- DE REOUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBERÁ ANEXAR HOJAS ADICIONALES. ToDAS LAS HoJAS DEBERÁN SER FIRMADASPOR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL (LOS) PROPIETARIO(S), APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

2.- EL FUNCIONARIO MUN|CIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMARÁ Y SELLARÁ ALSEÑAL DE coNFoRMIDAD, PARA SU INSCRIPCIóN REGISTF.AL,

AUv **v PEüi'iÉrAP'€

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5.2 CUADRO DE ÁREAS: {mz )

PISO O NIVEL'Seoún Memoria Descr¡ntiva)

AREA OEUPADAlSólo para lndeoendización)

AREA LIBRE AREA TECHAI}A

"7 t'ilc "1.10. 6CI '130. 60t PtSo 144 "n2 '1¿{Li"926rJ prro 1 Li¿i-gZ "1+q.q'¿4ó ptño I'tq g? "1LiLtg75" Pisc lLiLlq2 ¡¿tLi .?2

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FUE - Deciafaloria de Fábrica IPAG.5 de 9)

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5.3 ESPECiFTCAC|ONES TÉCTU!CAS:

PARTIDA ESPECIFICACIONES VALOR POR M2,

ESTRUCTURAS

IV]UROS Y

COLUMNASALffiTIEEA AP!,HAD[ CCN(|Y**IJAS Y lrrda5 rÉ AHAP;tr{ \-i ''lar,*n

TECHOS ALiáéaAt)o c ¿sma's ,¡soxcz€n ñ)r4i'(* ^laraze{tYil€S

U 120.3s

ACABADOS

PJSOS treÁnca lqiouA. D ¿8" bzPUERTAS Y

VENTANAS

'pa€izl45 'aY NADo'H. l;eLxcÍ4 tV¡&¡A -t*&ü"S'/Ae6ijre r- 5a.q4

REVE,STIMIEI,,ITCS 7AFpAJ€ ó'Tffi74¿¡¡ ^

Ñ,'F"it-f{úE/1¿*A,/AB.{ T '"tq"q7 "

BANOS BÑA> AIAo¿¡uA¿gS D Za.9Z

INSTALACIONES

iLCU I KIUA-\ I AüLA 7}2ll4 Aé1.4 CAC¿€ÁJ'7e,

{úP eLir€ NtlÍo*-Ao rca, "rcLl F aur . E +,3 +ESANITARIAS

Vaior por m2. (Sl. J 1'l ,"r3(.) Consignar la letra de la Categoría correspondiente seoún el Cuadro de Valores Unitarios Ofciales de Edificación

5.¡i VALOR DE OBRA:

(1) De iratarse cje demolición garc,al: valorizar la ediÍcación remanente

rIPO DE OBRA UND AREA TECHADA VALOR UNTTARTO (s/.) SUBTOTAL - PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.

EDIFICACION NUEVA m2 7 1a ;¿8 511.93 3{u3 , {e'19..b¿tAMPLIACiON m2

ñtri\¡UUtrLAUIUi! il.io coirespo*r,=e {No corre*#cncjei

m2 ii'lc cerr*sponde il*+ c+rres$ond+)

ACONDJCf ONAMIENTO m2 iNo corresponde {lrlo corresbcnde)

PUESTA EN VALOR {N0 coi'responde {lJc corres¡[onde)

m2 (lic' corresoonde iNc corres$cndei

DEr\4oLrcróN (i )

VALOR TOTAL (S/.) 3{¿3 i.''13. bL{

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FUE - Declaraioria Ce Fábrica IPAG. 6 de 9)

5.5 DEL REGIMEN INTERNO: (LLÉñAR sóLo p¡.RA uNTDADES TNMoBTLTARIAS DE FRoprEDÁD EXcLUsrvA y DE FRopiEDAD ccrvruN)

5.5.1 DEL RÉGiidEN ELEGiDO:

a) PROPIEDAD EXCLUSIVA Y PRopIEDAD coMúN l--l b) INDEPENDIZACIÓN Y COPROPIEDAD N

c) COEXISTENCIA DE REGIMENES D¡STINTOS

5.5.2 BIEFJES GOMUNES:

1. El terreno sobre el cual está consti'uida la edificación.

2. Los clmientos, sobrecimientos, columnas, vigas, muros exteriores, techos y demás elementos estructurales

3. Los pasajes, pasadizos, escaleras y en general ¡as vías de circulación de uso común

4. Los ascensores y moniacargas.5. Las fachadas. cercos y obras decorativas exteriores a ia ed¡tcac¡ón o ubicadas en ambienteé

de orooiedad comiin

6. Los locales destinadcs a servicios comunes tales eomo portería, guardianía y otros7. Los s¡stemas e jnstaiaciones para agLrJ, desague. electricidad. ductos, elimrnaciOfdébasura y o',ros +te no

están destinados a una sección en DafticularI Los sótanos

9. Las azoteas.

1 0. Los jardines exteriores, patios, pozos de luz y demás espacios abiertos.

i 1. Otros bienes cestinados ai uso y disfruie oe tocjos ios propietarios (especificar en la memoria)

5.5.3 SERVICIOS COff UNES:

'1 . La guardianía, portería y jardinería

. La Ilmpleza, conseryacron y mantenrmrento de las áreas, amb¡entes, eiementos y en general de los bienes deoroDiedad v uso común.

3. La incineración yio eliminación de basura4. Los seryrclos públtcos {alumbrado público, baja policÍa y jardines públicos) cuyo pago corresponde a los

oroDietafios en su coniunto

5. La administracién de la edificación

6. Otros (especificar en la memoria)

5.5"5 JUI,¡TA. +5 PROP|ET.ARIOS C pROplEr.-AF-!O Ú¡JteO:

Cuando se trata de propietario único, se consigna como Presidente de la Junta

Con Junta Directiva t_] Sin Junta Directiva

Nombre del Presidente o del Prooietario única

5.5.4 DEL R=GLAMENTC TITITERNO:

oü duluilLd

a. Reglamento lnterno elaborado en base a Modelo aprobado por el Ministerio de Transportes,Comunicaciones, Vívienda y Construcción.

b. Reglamento irrterno propio n

-..-) PF,¡* tr]¡ L ¡*,,'t [,?¡ { - -" i\:L'F€'t{A'i/\t

FUE - Declaratofia Ce Fábrim IPAG. 7 de 9)

ECNEIAg.U UL LA (Llenar sólo para unidades inmobiliarias de propiedad exclusiva y de propiedad común)

DESCRIBIR CADA Ui{A DE LAS UNiDADES INMOBILIARIAS DE PROPIEDAD EXCLUSIVA Y LAS DE PROPIEDAD COMÚN.POR PISOS O NIVELES, INDICANDO SUS RESPECTTVAS ÁREAS (TECHADA, LIBRE y OCUPADA) LTNDEROS yiViEDIDAS PERIMETRICAS

[,I in ^Y.=r'P,r; i't¿-Fatr¿e -*¡'i2,¡.'; ¿fit--rt-itu' E*, ;Ú(¿if-)'dX'AC

FUE - Declarator¡a de Fábr¡c(PAG. 8 de 9)

DE REQUERIR MAYOR ESPACIO ANEXAR HOJAS ADICIONALES FIRMADAS POR EL RESPOIÍT$ABLE DE OBRA O CONSTATADORY POR EL (LOS) PROPIET

4Pwne'ouo'-- 'hroretlDl-04ü p,€.Sp.)LÉ;<¡¿s¿6

FUE .DeclJrcto!ii de F¿brica (PAG.9 de 9r

6 ANOTACIONES ADICICINALES PAP-A USO MULTIPTE:

7 DECLARACION Y FIRMAS: nin W 'uis FZ *r.rc fDl

Los suscritos asum¡mos la responsab¡l¡dad sobre la \./e!'ac¡dad y exaci¡iud de la información y documentac¡ón que

presentamos, conociendo los efectos previstos por ia Ley para los casos de fraude o falsedad.

Responsable de Obra / Consiaiadoí

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1''--"'-"-'F"iiiná'v séitit""' """" "

Los firmantes deben visar cada una de las hojas anteriores de este formulario, al pie de su anveiso

Propietario(s), Apodera,lo o Representante Legal

S I}ECLARATÜR¡A ÜÉ FABR¡EA

tr¿¡h¡ Ha Ávhó^i^iÁ^e^Peuie,vr , Sello y Firma del Funcionario Municipa! que autcriza