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World Health Organization
Construyendo la agenda de Salud desde los
Determinantes SocialesPerspectivas para la
acción.Dra. Jeanette Vega
Equity Team Leader, WHOLima, Diciembre 12 2005
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World Health Organization
Factores que influyen sobre el nivel de salud de una
población
social , 50%
health care systems, 25%
physical environment,
10%
biology, 15%
Source: Canadian Institute for Advanced Research
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World Health Organization
Sin embargo:
• Menos del 2% de los gobiernos del mundo han desarrollado políticas de salud coherentes que incorporen los determinantes sociales de salud .
• El sistema de salud actua per -se como un determinante social de salud. Por ejemplo, 1% de las familias en el mundo experimentan gastos de salud catastróficos anualmente (hasta 5% en algunos países)
Source: Canadian Institute for Advanced Research
La mitad de los efectos en salud se debe a determinantes
sociales fuera del sector salud
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World Health Organization
Inequidad en salud vs desigualdad en salud
Equidad en salud es la ausencia de diferencias en el nivel de salud entre personas o grupos definidos de acuerdo a su nivel social o económico
Desigualdad = diferencia
Inequidad = diferencia injusta y evitable
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World Health Organization
0
20
40
60
80
100
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140
160
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1989
2003
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Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haiti Peru RepublicaDominica
Country and year of survey
Ch
ild d
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s (p
er 1
,000
live
bir
ths)
Urbano Rural
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World Health Organization
Desafios para mejorar equidad en salud
Como medir adecuadamente las inequidades en salud? Cuales los mecanismos causales? Como implementar políticas e intervenciones
multifacéticas y multisectoriales coordinadamente?
Como evaluar el impacto de las intervenciones para disminuir las inequidades en salud?
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World Health Organization
Child mortality trends in selected countries of the Americas by mother’s education and year
0
20
40
60
80
100
120
140
160
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2000
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2002
Bolivia Brasil Colombia Guatemala Haití Perú RepúblicaDominica
Country and years
Ch
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pe
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)
Sin educación Primaria Secundaria
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World Health Organization
Infant mortality distribution, countries of the Americas, 2004
0
0.1
0.2
0.3
0.4
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0.8
0.9
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Accumulated number live births (proportion)
Ac
cu
mu
late
d d
ea
ths
in in
fan
ts (
%)
Health inequalities in the Americas. Infant Mortality
Trends 1990-2004
Gini coeff. = 0. 322416
Infant mortality distribution, countries of the Americas, 1990
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1
Accumulated number live births (proportion)
Acc
um
ula
ted
dea
ths
in i
nfa
nts
(%
)
Gini coeff. = 0. 346525
Source: PAHO. Core Health Data Initiative. Basic Health Indicators, 2004
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World Health Organization
IMPORTANTE ENTENDER LA DIFERENCIA ENTRE:
DETERMINANTES DE SALUD
Y
DETERMINANTES DE INEQUIDAD EN SALUD
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World Health Organization
Desafíos para hacer políticas de salud con
enfoque de determinantes sociales Como avanzar desde el discurso a
mecanismos concretos para desarrollar políticas de salud y no políticas para mejorar enfermedad como prioridad corporativa del estado en su totalidad.
Como cambiar el enfoque del sector salud hacia políticas que intervengan "upstream" a través de intervenir en poblaciones y en promoción y prevención.
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World Health Organization
Canada
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World Health Organization
Hitos Reporte de Lalonde , 1974 “Achieving Health for All” ( Documento de gobierno ), 1986 Adopción de estrategia de salud poblacional, 1994
– Intervenir en determinantes de salud– Intervenir tempranamente en la cadena causal de enfermedad– Combinar estrategias – Incluir mecanismos de participación ciudadana– Trabajar intersectorialmente
Implementacion de centros de investigación para apoyar la estrategia– CPHI, Health Promotion Research Consortium…
Construcción de mecanismos concretos de participación de todo el gobierno y de los ciudadanos
Lanzamiento de la agenda de Salud Publica, Sept. 2004
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World Health Organization
Mecanismos de apoyo al proceso:
Alcanzar universalidad de Servicios de salud – Canada Health Act
Implementar mecanismos concretos de trabajo intersectorial– National Children’s Agenda– Tobacco Control Strategy– Healthy Living Strategy
Incluir la participación de la comunidad en el proceso de decisiones en salud – Public Health goals process
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World Health Organization
Suecia
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World Health Organization
Los objetivos de salud son pocos y con una estructura simple en comparación a otros países.
Dos aspectos cualitativos sobresalen: Los objetivos de salud se formulan en base a
intervenciones sobre los determinantes sociales
La definición de objetivos se hace en base a un proceso estructurado para asegurar la participación de toda la sociedad incluyendo todos los grupos políticos. Esto ha llevado a un consenso social que se traduce en el plan de salud del gobierno.
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World Health Organization
Suecia
Foco de políticas de salud : Disminuir inequidad en salud en base a intervenciones poblacionales definidas con enfoque de determinantes sociales.
Seis áreas de acción:
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World Health Organization
1. Aumentar el capital social incluyendo disminuir discriminación de minorías y promover las democracias locales
2. Promover mejores condiciones de trabajo, a través de disminuir las consescuencias negativas de estress crónico, promover participación de los empleados en el trabajo y flexibilizar la jornada laboral.
3. Mejorar las condiciones de vida de niños y jovenes a través de mecanismos universales de soporte social de familias con niños pequeños y escuelas promotoras de salud.
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World Health Organization
4. Mejorar el ambiente físico . Coordinando las acciones de mejoría ambiental con las acciones para mejorar la salud.
5. Promover los estilos de vida saludables
5. Apoyar el desarrollo de investigación y educación en Salud Publica.
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World Health Organization
Reino Unido
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World Health Organization
Cross-cutting sectoral review Coordinado por el Ministerio de Finanzas
(Wanless). Inclusión de todos los ministerios Objetivo de la revisión: asegurar que
todos los sectores contribuyan coordinadamente a la mejoría de la salud de la población en base a las metas definidas en los objetivos nacionales.
Ligado al proceso de monitoreo y evaluación de desempeño
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World Health Organization
Desafios en Latinoamerica
Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que generan inequidades de salud
Avanzar en entender los mecanismos causales.
Definir un marco conceptual y político para evaluar cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de abordar
Avanzar en traducir los avances en objetivos y propuestas específicas para la acción, incluyendo mecanismos de evaluación
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World Health Organization
-5% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
1
Household economic status Mother's illiteracy
Residence in a rural area Risky birth interval
Adverse sanitary conditions Mother's age at the child birth
Mother's history of stillbirth Child sex
Mother's history of abortion Region of residence
Decomposing socio-economic inequality in infant mortality
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World Health Organization
Desafios en Latinoamerica
Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que generan inequidades de salud
Avanzar en entender los mecanismos causales.
Definir un marco conceptual y político para evaluar cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de abordar
Avanzar en traducir los avances en objetivos y propuestas específicas para la acción, incluyendo mecanismos de evaluación
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World Health Organization
Risk of death - by level of hopelessness
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
All cause CVD Non CVD Cancer
Low
Moderate
HighRHRRHR
Everson et al 1996Everson et al 1996
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World Health Organization
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World Health Organization
Depcat % smokers Never-smokers Smokers
1 36.8 0.71 1.42
2 35.9 1.00 2.34
3 39.1 1.11 2.25
4 44.1 1.21 2.44
5 46.6 1.13 2.53
6 49.3 1.25 3.07
7 55.5 1.48 3.29
Environmental determinants of
inflammatory status CRP (median) mg/dl
affluent
deprived
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World Health Organization
PP<0.001<0.001
PP<0.001<0.001
PP=0.03=0.03
Quartile of hs-CRP (Range, mg/dL)Quartile of hs-CRP (Range, mg/dL)
P P Trend <0.001Trend <0.001
0.0550.055 0.056–0.1140.056–0.114 0.115–0.2100.115–0.210 0.2110.211
Rel
ativ
e R
isk
of
MI
Rel
ativ
e R
isk
of
MI
Ridker. N Engl J Med. 1997;336:973–979.
0
1
2
3
1 2 3 4
hs-CRP and Risk of Future MI
in Apparently Healthy Men
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World Health Organization
Inflammation in plaques
Inflammatory cellsInflammatory cells
MMPs, IL-6, MMPs, IL-6, IL-15, IL-18, CRPIL-15, IL-18, CRP
LumenLumen
CoreCore
CapCap
Thin Thin Fibrous CapFibrous Cap
InflammatoryInflammatoryCellsCells
SMCSMC apoptosisapoptosis
DegradedDegradedmatrixmatrix
UnstableUnstable
cytokinescytokines MMPMMP
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World Health Organization
Ambiente externo
Factoresgenéticos
Nutrición
Educación
Empleo
Vivienda
Securidad
Ingreso
Acceso a atención de salud
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World Health Organization
Ambiente externo
Precepción del mundo
Cultura
NSE
Genero
Nivel de vida
Soporte
AmenazasFactoresgenéticos
Nutrición
Educación
Empleo
Vivienda
Securidad
Ingreso
Acceso a atención de salud
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World Health Organization
Ambiente externo
Percepcion del mundo
Cultura
NSE
Genero
Nivel de vida
Soporte
AmenazasFactoresgenéticos
Nutrición
Educación
Empleo
Vivienda
Securidad
Ingreso
Acceso a atención de salud
Ambiente interno
Sensacion de control
Stress
Estado fisico
Abilidades conductuaesmantenidas
Envejecimiento saludable
ECVCancer
Alzheimer
Muerte
Muerte
AltoBajo
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World Health Organization
Ambiente externo
Percepcion del mundo
Cultura
NSE
Genero
Nivel de vida
Soporte
AmenazasFactoresgenéticos
Nutrición
Educación
Empleo
Vivienda
Securidad
Ingreso
Acceso a atención de salud
Ambiente interno
Sensación de control
Stress
Estado físico
Abilidades conductuaesmantenidas
Envejecimiento saludable
ECVCancer
Alzheimer
Muerte
Muerte
AltoBajo
Habitos de vida
cigarrillo
Ejercicio
Dieta
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World Health Organization
Desafios en Latinoamerica
Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que generan inequidades de salud
Avanzar en entender los mecanismos causales.
Definir un marco conceptual y político para evaluar cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de abordar
Avanzar en traducir los avances en objetivos y propuestas específicas para la acción, incluyendo mecanismos de evaluación
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World Health Organization
Sistema de Protección Integral a
la Infancia
Generando Oportunidades para niños y niñas.
MIDEPLAN - FOSIS
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World Health Organization
Seguridad Social contributiva
CONTEXTO
El Sistema de Protección Integral a la Infancia se inserta en una
lógica modular para avanzar en la instalación de un Sistema de
Protección progresivo para todos los ciudadanos del país con
perspectiva de derechos.
Subsidios
Políticas universales
AUGE
Sist. Protección Integral a la
infancia
Chile Solidario
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World Health Organization
Desafios en Latinoamerica
Afinar el diagnostico de los determinantes sociales que generan inequidades de salud
Avanzar en entender los mecanismos causales.
Definir un marco conceptual y político para evaluar cuáles son los DS mas prioritarios y urgentes de abordar
Avanzar en traducir los avances en objetivos y propuestas específicas para la acción, incluyendo mecanismos de evaluación
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World Health Organization
ESTRATEGIA DE INTERVENCIÓN
Encadenar acciones de apoyo y servicios sociales, considerando a la infancia como sujeto final de la intervención, constituyendo redes de protección que privilegien el rol y la participación de la familia.
RED DE SERVICIOS PÚBLICOS
Y PROGRAMASCOORDINADOS
FAMILIA DESARROLLO E
INTEGRACIÓN SOCIAL DEL NIÑO O NIÑA.
NIÑO O
NIÑA
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World Health Organization
Dimensiones de la Intervención
Abordaje simultáneo de distintas áreas de la vida del niño o niña y su familia, entendiendo que cada una de ellas constituye un aspecto fundamental para el adecuado desarrollo infantil:
• Identificación• Salud• Aprendizaje• Entorno familiar• Habitabilidad • Ingresos y trabajo
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World Health Organization
Bebé en gestación y Recién Nacido/a
Niño o niña de 3 meses a 3 años
Niño o niña de 4 a 5 años
Niño o niña de 6 a 10+ años (4° básico)
Salud Control de la gestación
Nacimiento
Alimentación de la madre
Alimentación del niño
Prevención y control de enfermedades
Discapacidad
Salud Mental
Sustancias adictivas y control de enfermedades
Dimensiones y sub-dimensiones
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World Health Organization
Bebé en gestación y Recién Nacido/a
Niño o niña de 3 meses a 3 años
Niño o niña de 4 a 5 años
Niño o niña de 6 a 10+ años (4°
básico)
AprendizajeEstimulación Oportuna
Educación Inicial Educación preescolar
Educación escolar
Estudio de los padres
Identificación Identificación
Nacionalidad
Entorno familiar
Entorno afectivo
Habitabilidad Habitabilidad
Ingreso y trabajo
Trabajo
Ingreso
Cuidado infantil
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World Health Organization
Requisitos críticos para implementar políticas nacionales de salud basadas en
enfoque de determinantes sociales
Contar con apoyo político del mas alto nivel en el pais
Avanzar de manera progresiva en base a tareas comunes y con contribucion financiera de todos los sectores involucrados
Definir mecanismos concretos de participación de todos los actores involucrados al interior del gobierno
Definir mecanismos de incentivos (financieros y administrativos) para promover trabajo intersectorial
Definir procesos organizados para participación de la comunidad y otros actores.
Definir mecanismos de evaluación e incentivos
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Muchas gracias