Embarazo Normal

Definiciones:

Embrión Desde la Fecundación hasta 8.6 (9) semanasFeto Desde la 9na semana hasta el parto

Feto viable A partir de la 23-24 semanas ó un peso de 600g o más. (en nuestro medio al menos 26 sem y peso de 800g)

Nomenclatura:

<20 semanas Aborto (<500g)20-27,6 semanas Inmaduro (pesa de 500 a 1000g )28-36,6 semanas Pre-término (pesa de 1000 a 2500g )37-41,6 semanas Término (pesa más de 2500g)>42 semanas Post-término

Siglas de Clasificación CLAP

Se utiliza para ser detallados en cuanto a la información brindada sobre los embarazos y los partos.

a # total de embarazosb Partos vaginales a terminoc Partos vaginales pre-términod Abortose # de hijos vivosf # total de cesáreas

G ___ P ___ ___ ___ ___ C ___

a b c d e f

Regla de Naegele

Estima la fecha probable de parto, por lo tanto se le debe explicar a la mujer embaraza que puede nacer antes o después de esa fecha.

Requisitos: FUM confiable (primer día del último período) No uso de tratamientos hormonales en los 3 meses anteriores. Tener ciclos menstruales regulares No presentar sangrado irregular durante el embarazo

Si alguno de los requisitos no se cumple, no es posible determinar la fecha probable de parto utilizando la regla de Naegele. Cuando se pasa de mes al sumar los 7 días en vez de restar 3 meses restamos 2.

FPP = FUM + 7 días - 3 meses

Historia Clínica Perinatal/CLAP- Control PrenatalDr. Bullio

Óbito Fetal: cuando el embarazo se pierde después de las 20 semanas.Normalmente si hay alguna enfermedad esta restringe el crecimiento del feto por lo tanto si no se tiene una FUM confiable se puede utilizar el peso del producto. Si es >500 es un óbito fetal. Decir cuantas semanas y por qué?

Diagnóstico

1. Manifestaciones de presunción:Síntomas Signos

Amenorrea *es inespecífico, pensar en otras patologías*

Aumento de Temperatura: esta asociado a aumento de la progesterona.

Nauseas y vómitos (cualquier otra enfermedad) asociado al pico de la hCG, semanas 8 y 14, se presenta con mayor intensidad.

Piel: cloasma (máscara gestacional; si son morenas se les pone blancas las mejillas, lo opuesto si son blancas), línea nigra (en la línea alba), estrías (puede ser por aumento de peso), telangiectasias (por alteraciones hormonales, como en hepatopatía).

Mamas (Tamaño )Mov. fetales percibidos por la madreAlteraciones urinarias (Frecuencia, Volumen)

2. Manifestaciones probables: Órganos pélvicos: diversos signos, ej. Goodell (4ta sem): cianosis y

reblandecimiento del cuello. Aumento de tamaño del abdomen Contracciones uterinas (podría presentarla una Pte antes de menstruar, miomas se

contrae para expulsarlo a veces) Peloteo (se presiona el abdomen, puede ser que tenga ascitis)

3. Manifestaciones Positivas (más certeras de que está embarazada) Ruidos cardiacos fetales: Un embarazo temprano el podría tener hasta 180

lat/min, cuando están de término de 110 a 160 lat/min. sentir siempre el pulso de la mamá para comparar.

Movimientos fetales y palpación del feto Reconocimiento ecográfico o por Rx en la segunda mitad Pruebas de Lab: hCG: producida 6to día post-fertilización, detectada 8vo día post-

fertilización (de 8 a 10 días después del pico de LH). Aumenta entre 50-66% cada 48h. Cuando se estanca o disminuye algo está mal.

Cálculo de la edad gestacional Duración (con base a la FUM) Tamaño uterino Ultrasonido (cuando es temprano se mide la longitud cefalo-caudal, después de las

13 semanas se mide diámetro biparietal, circunferencia cefálica, abdominal y longitud de fémur, y se estima un peso). En el I trimestre se tiene +- 1 sem, II trimestre +- 2 sem, III trimestre +- 3 sem.

Ruidos cardiacos fetales: por US vaginal a finales de la 5ta sem, por US abdominal a finales 6ta sem, Doppler a las 12-13 sem, por estetoscopio a las 20 sem.

Movimientos fetales, a partir de las 20 sem cuando es el primero, si no desde las 17 sem.

Altura uterina: embarazos de menos de 12 sem no se toca el útero, está oculto por los huesos de la pelvis. A las 20 sem alcanza el ombligo. Después de ahí la correspondencia es de 1 cm x semana. Se mide desde la sínfisis púbica, desde las 36 sem mas bien, tiende a venirse para adelante.

Se presentan 2 escenarios:

Objetivos: 1. Definir el estado de salud de madre y feto.2. Calcular la edad gestacional.3. Emprender un plan de atención ininterrumpida.

Actividades:1. Prueba de embarazo2. Cálculo de amenorrea y FPP (regla de Naegele)3. Historia médica completa y evaluación de riego4. Examen clínico completo.5. Referir a odontología (debe tener buena salud oral, para evitar Bacteremia, puede causarle parto pretérmino)6. Referir a siguiente nivel a toda Pte con sangrado.7. Referir a Trabajo Social a las pacientes que lo ameriten8. Realizar PAP si no está al día. Aunque este embarazada no tiene riego, solo se toma muestra del exocérvix, para evitar sangrados.9. LABS: Hb, Hcto, grupo y Rh, EGO, VDRL, VIH, glicemia en ayunas, Test Postcarga si hay riesgo.10. Ecografía si se dispone, suplemento de Ac. Fólico y Hierro, Educación sobre síntomas de alarma.

1. Menor a la esperada según la FUM Menor edad gestacional (error en la FUM) R.C.I.U Oligoamnios Feto muerto intrauterino

2. Mayor a la esperada según la FUM Mayor edad gestacional Macrosomía Polihidramnios Embarazo múltiple

Control Prenatal: Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar morbi-mortalidad materna y perinatal.

Requisitos de la Atención Prenatal de calidad:

1. Oportuna: en el 1er trimestre, idealmente antes de las 13 sem.2. Continua: Embarazo bajo riesgo, mín. 5 consultas.3. Integral: cumple todos los objetivos del control prenatal4. Amplia: Mayor cobertura = mayor disminución de morbimortalidad debería incluir

al 100% de las mujeres embarazadas.5. Segura: basado en evidencia científica.

Educación Preconcepcional: normalmente no ocurre llegan hasta que están embarazadas

1. Aconsejar sobre factores de riesgo: tabaquismo, etilismo, drogas.2. Pruebas básicas de laboratorio: hemograma, lípidos, glicemia, EGO.3. Valoración de antecedentes: exposición a DES, cesáreas previa.4. Valoración de riesgos genético: Tay-Sachs, hemoglobinopatías, FQ, hemofilia.5. Revisar inmunizaciones: rubéola, varicela, hep-B, inmunidad contra toxoplasmosis.6. Atención a patología materna: anemia, DM, hipotiroidismo, obesidad, etc.7. Aconsejar sobre el uso de medicamentos en embarazo.8. Otros: suplementos de ácido fólico, educación sobre ejercicio, dieta, exposición laboral.

Primera consulta (<12 semanas)

Prevención de Anemia

1. Desde la primera visita (o antes) hasta las 12 semanas: Ac fólico: 400 microgramos (4mg al día si hay FR para defectos del TN, o si toma

antagonista del ac. fólico como los anticonvulsivantes). Si no lo que necesita son 0,4 mg/día que lo cubren con una pastilla de 1mg de las del seguro social.

Desde las 20 semanas: Hierro elemental, 30mg diarios. En las embarazadas la anemia por deficiencia de Hierro produce:

1. Aumento del riesgo de mortalidad materna posparto.2. Aumento de riesgo de prematuridad3. Retardo del crecimiento fetal4. Cansancio, apatía.

*Diabetes Mellitus Gestacional

En pacientes sin riesgo se les realiza un tamizaje entre las 24-28 semanas: Se le suministran 50g de Glucosa, y se realiza una medición de glucosa en sangre 1

hora después.

En caso de salir el resultado alterado se realiza una curva de tolerancia la glucosa: Se le suministran 100g de Glucosa, y se realizan mediciones de glicemia, 1, 2 y 3

horas después. Si salen 2 o más de los valores alterados es diabética.

Resultados normalesEn ayunas 1h después 2h después 3h después95 mg/dl 180mg/dl 155mg/dl 140mg/dl

Actividades:1. Revisar y actualizar la historia perinatal2. Revisar e interpretar los resultados de laboratorio.3. Valorar: FCF, AU, PA, Leopold, ganancia de peso.4. Prueba del Roll Over Test (20-28 semanas).5. LABS: EGO, Glicemia*5. Suplemento de Ac. Fólico y Hierro.Valorar vacunación con toxoide tetánico.

Segunda consulta (20 semanas)

Prueba de Gant (Roll Over Test): consiste en tomar la tensión arterial en decúbito lateral izquierdo y repetir el procedimiento cinco minutos después de adoptar el decúbito supino. La prueba es positiva si aumenta en 20 mmHg la presión arterial diastólica.

Glicemia 1h después Resultado<130 mg/dl Normal> 130 mg/dl Alterado

En pacientes que si tienen riesgo (familiares diabéticos, sobrepeso, antecedentes de bebés macrosómicos, o ya tuvieron DM gestacional anteriormente) de presentar DM gestacional, se le deben realizar los exámenes expuestos anteriormente durante a primera semana.

ActividadTercera consulta

28 semanasCuarta consulta

32 semanasQuinta consulta37-38 semanas

Revisar y actualizar las historia clínica perinatal X X X

Revisar e interpretar resultados de Laboratorio. X X X

Valorar: FCF, AU, PA, Leopold, ganancia de peso. X X X

LABS: EGO(orina), Hb, Hcto. X + VDRL X XSuplemento Ac. Fólico y Hierro X X XReferir a toda paciente con sospecha de APP X X -

Alistar referencia previa a labor y referir a toda paciente que persista embarazada a las 41 semanas - - X

Resumen:I semestre: Todos los exámenes de laboratorio. Luego siempre el EGO, no se repiten los demás hasta el III trimestre. Se hace PAP si no lo tenía al día.

Siguientes consultas

III semestre: se vuelve a mandar hemograma, para ver si desarrollo anemia o no durante el embarazo, se repite VDRL, VIH, también en algunos se envía serología por hep-B.

Indicaciones para US:

Para corroborar EG en caso de FUM dudosa (antes de las 20 semanas) Para descartar embarazo múltiple, Oligoamnios, Polihidramnios, RCIU, sangrados

vaginales de cualquier trimestre y sospecha de malformaciones.

Factores de Riesgo:

Edad menor de 17 años o mayor de 35 años. Ocupación: esfuerzo físico, carga horaria, exposición a agentes físicos, químicos y

biológicos. Desocupación personal y/o familiar. Situación inestable de la pareja. Baja escolaridad Talla inferior a 150cm. Peso menos de 45kg. Dependencia de drogas ilícitas y abusos de fármacos en general. Violencia doméstica.

Manejo del factor Rh: (en la primera cita) si ambos son Rh + o - no hay problema, si la madre es Rh- y el padre Rh+ si hay peligro, pues podría desarrollarse la enfermedad de isoinmunización, en la cual en el primer embarazo no es problema porque no se mezcla la sangre, durante el segundo embarazo si hay problema ya que pasan las IgG materna y pueden destruir los GR del bebé en caso de que este sea Rh +.

Se recomienda dar globulina inmune RhoD (300mcg) a las 28 semanas a todas las pacientes no sensibilizadas. Y dentro de las 72h posterior al parto de un producto Rh+.

Otras indicaciones: post aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, muestreo de vellosidades coriónicas, trauma abdominal, versión externa, cordocentesis, sangrado II-III trimestre.

Bacteriuria asintomática:

100.000 colonias/ml en muestra de chorro o 100 colonias/ml en muestra cateterizada.

5-10% de embarazos. Si son a repetición estudiar a la paciente. E. coli es el más común (85%). Otros: Klebsiella pneumoniae, Proteus. Se asocia a cistitis, pielonefritis y parto pre-término. Tx: Amoxacilina, ampicilina, cefalexina, nitrofurantoína.

+-

Quejas comunes durante el embarazo:

Náuseas y vómitos Lumbalgia (por eso tienen marcha de pato) Várices Hemorroides Pirosis Sialismo Fatiga Cefalea Leucorrea Vaginosis bacteriana Candidiasis (porque bajan las defensas, dar Tx solo si tiene síntomas)

Otras recomendaciones:

1. Dieta: Requerimiento aumentado: 350-450 cal más por día. Ganancia de peso deseado: 11,5 - 16 kg. Si la paciente tiene obesidad debe

aumentar entre 8 y 11 kg. Calcio: se recomienda aumentar ingesta 1,5g/día. Hierro y Ac. Fólico. Limitar Vit A a no más de 5000 UI/día. (es teratogénico) Administrar Vit D en casos de poco exposición al sol.

2. Ejercicio (si ya estaba acostumbrada puede seguir, a menor intensidad y evitar deportes con riesgo de caídas o trauma)3. Actividad sexual (puede continuar, buscando posiciones adecuadas. Abstenerse en caso de presentar algún sangrado hasta que la valore un médico)4. Aseo personal5. Cuidado dental6. Ropas (que le de soporte)7. Viajes (c/2h de viaje estirar las piernas, en caso de un viaje aéreo, para evitar TVP.8. Bebidas alcohólicas (es un teratógeno muy frecuente, y puede ocasionar síndrome de alcoholismo fetal).