Consentimiento Informado

Por medio de la presente yo,_____________________________________,________________________

estoy informado(a) de los riesgos y limitaciones de la Ortodoncia, así como se me ha

explicado el tratamiento a realizar; particularmente se me ha informado que no es un

tratamiento completo (todos los dientes), sino que se aplicará tratamiento

ortodóncico de manera localizada (alguna o varias piezas en particular), para

optimizar la rehabilitación que será realizada por un departamento diferente al de

Ortodoncia.

Firma del paciente:_______________________________________________

Fecha:_______________________________________________

Residente Ortodoncia:______________________________________________

Residente Odontología

Restauradora Avanzada:___________________________________________

Residente Implantología:__________________________________________

Asesores:_______________________________________________________________

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División de Estudios de Posgrado e Investigación Facultad de Odontología UNAM