Interpretaciones alternativas de los cambios recientes en el perfil de daños a la salud en México.1

Carolina Martínez Salgado2

Resumen

En este trabajo se argumenta sobre la importancia de estudiar con atención y cuidado no sólo las trayectorias de los perfiles de daños a la salud, sino sobre todo, sus intrincadas interrelaciones con lo que acontece en los contextos históricos en los que dichos perfiles se gestan. La propuesta consiste en la búsqueda de explicaciones para estos cambios desde perspectivas más libres que las que se ciñen a modelos preconcebidos sobre sus destinos supuestamente naturales sustentados en visiones lineales y gradualistas del tiempo social. Esta propuesta nace de las enseñanzas obtenidas en la confluencia del pensamiento crítico de los estudiosos de la población latinoamericanos, y las perspectivas más críticas de la epidemiología social, que durante la segunda mitad del siglo XX se atrevieron a cuestionar la validez de las visiones lineales. Porque, a juicio de la autora, hablar de una “transición epidemiológica” como si los cambios a los cuales ese término alude no tuvieran ninguna relación con los cambios que van ocurriendo en las sociedades en las cuales se gestan, obtura toda posibilidad de avanzar hacia un mejor entendimiento de las relaciones entre la problemática de salud y el contexto económico, social, cultural y sanitario en el que ésta se configura. La recuperación de las perspectivas críticas viene a abrir el camino hacia la elaboración de una prospectiva en la cual pueda fundarse una construcción de escenarios más aproximada al complejo y singular curso que siguen nuestras sociedades, con sus innegables efectos sobre los perfiles de morbilidad y de mortalidad de la población, tan fuertemente dependientes de las peculiaridades del entorno en el que transcurre la vida de los distintos grupos que la integran. La propuesta se ejemplifica con su aplicación al análisis del curso que ha seguido el perfil de la mortalidad por causas en el caso mexicano.

Objetivo

Este trabajo tiene el propósito de cuestionar el uso indiscriminado que suele hacerse del modelo de la transición epidemiológica sustentado en una visión lineal y gradualista del tiempo social, que pretenden dar cuenta de los cambios que experimenta el perfil de daños a la salud de las poblaciones (integrado por el conjunto de los procesos patológicos que se manifiesta en la morbilidad y la mortalidad, con sus complejos balances) como si se tratara de un destino natural e ineludible. Se sugiere, en cambio, que la trayectoria que sigue el perfil de daños a la salud de una población es una expresión de sus formas de vida, lo que demanda del estudio cuidadoso y atento no sólo las trayectorias de los perfiles de daños a la salud, sino 1 Trabajo presentado en el VI Congreso de la Asociación Latinoamericana de Población, realizado en Lima, Perú, del 12 al 15 de agosto de 2014.2 Departamento de Atención a la Salud, Universidad Autónoma Metropolitana. E-mail: cmartine@correo.xoc.uam.mx

1

sobre todo, sus intrincadas relaciones con los procesos económicos, sociales y culturales que tienen lugar en el contexto histórico en el que dichos perfiles se gestan. Esta propuesta interpretativa se remite a las enseñanzas obtenidas en la confluencia del pensamiento crítico de los estudiosos de la población latinoamericanos (Lopes y Ferreira, 1986; Oliveira, 1983), y las perspectivas más críticas de la epidemiología social (Martínez, 2011), que durante la segunda mitad del siglo XX se atrevieron a cuestionar la validez de las visiones lineales.

Metodología

Como primer paso, se revisan algunas de las perspectivas desde las cuales se han intentado explicar los cambios que se observan en los perfiles de daños a la salud de las poblaciones, y sus implicaciones sobre las políticas públicas de salud que orientan los cursos de acción que los gobiernos adoptan.

Nuestro siguiente paso consiste en la sintética exposición de los fundamentos teóricos en los que se sustenta la propuesta interpretativa desde la cual se conduce, en este trabajo, el análisis del curso de uno de los componentes del perfil de daños a la salud de la población mexicana (la mortalidad por causas).

En el tercer paso de nuestro procedimiento, nos concentraremos en la revisión de los principales cambios que la evidencia disponible (SSA, 1993 y 2014) permite observar en sólo uno de los componentes del perfil de daños a la salud de la población mexicana: la mortalidad por causas, para un largo período que va de principios del siglo pasado a nuestros días (1922 a 2010). Se examina la distribución porcentual de las cinco primeras causas de mortalidad para el conjunto de la población en cada año. Especial trabajo se dedicó al construir este cuadro en el problema de las diferentes versiones que se elaboran cada diez años a la Clasificación Internacional de Enfermedades, para hacer lo más comparable posible esta información. En este punto se ofrecen también un conjunto de hipótesis sobre los posibles vínculos entre la trayectoria seguida por el perfil de causas de mortalidad y lo acontecido en el país durante dicho período, para identificar algunos de los elementos sociodemográficos más importantes a considerar para entender la configuración de las constelaciones de riesgos para la salud, y sus transformaciones durante el período estudiado (INEGI, 1990).

Por último, el foco se centra en la época más reciente, en la cual comparamos la mortalidad por causas de los grupos de la población mexicana según su afiliación a los diferentes regímenes de cobertura de atención médica, considerados con un indicador aproximado de su ubicación en la estructura social (SSA, 2014). Se muestra, en primer término, el monto de los fallecidos que perteneció en los dos años de referencia (2000 y 2010) a cada uno de estos subgrupos. Luego se analiza la distribución proporcional de las principales causas de defunción para el conjunto de la población fallecida correspondiente a cada uno de los tipos de coberturas de atención médica en cada uno de estos dos momentos.

Resultados

a) Perspectivas interpretativas para entender los cambios en el perfil de daños a la salud de las poblaciones.

2

Entre las propuestas interpretativas que han sido empleadas de mediados del siglo pasado a nuestros días para dar cuenta del perfil de daños a la salud y sus cambios en el ámbito del sector salud en México, se menciona, para comenzar, la percepción de algunos médicos clínico que a mediados del siglo pasado observaban la existencia, en su práctica, de diferencias entre lo que ellos llamaron la "patología de la pobreza" y la "patología de la abundancia" (Celis y Nava, 1970). Se registra, unos años después, la emergencia, a principios de los setenta, de la interpretación conocida como el modelo de la transición epidemiológica en la que Omran (1971), siguiendo la idea del modelo de la transición demográfica, atribuyó los cambios en los perfiles de daños a la salud de las poblaciones a la polaridad desarrollo-subdesarrollo. Pero el verdadero auge de esta última versión se produjo en México a fines de los ochenta, impulsada por ciertas voces que, luego de introducir algunas modificaciones en el modelo para intentar hacerlo calzar con lo que estaba sucediendo con el perfil de daños a la salud en el país, la llevaron a un nivel de popularidad tan llamativo como acrítico (Martínez y Leal, 2002). Sin embargo, se menciona también la existencia de otras versiones, surgidas en el ámbito de la demografía, que han elaborado interpretaciones más ricas, basadas en teorías económicas, sociales e históricas distintas (Caldwell, 1976; Caldwell et al, 1990; Zimmet et al, 1990; Palloni, 1990). Y se apunta, finalmente, a la posibilidad de desarrollar otra interesante y potencialmente más fructífera alternativa –por ahora casi ausente del ámbito demográfico y epidemiológico- que sería la orientada por las visiones históricas que trabajan con el concepto de economía-mundo (Braudel, 1986 y 1989; Wallerstein, 2006), y que podrían prestar un gran auxilio para reconocer las peculiaridades que diferencian a los países según su ubicación dentro de dicha economía en cada época. La trascendencia que la elección interpretativa tiene reside en que cada una de estas propuestas interpretativas sobre lo que ocurre con los problemas de salud en las sociedades contemporáneas conducirá, por supuesto, a distintas orientaciones para las políticas públicas (de salud y en otros campos) con fuertes consecuencias sobre la vida de los integrantes de los distintos grupos de la población.

b) Fundamentos teóricos de la propuesta interpretativa elegida.

Estos fundamentos, más ampliamente desarrollados en trabajos previos (Martínez y Leal, 2002 y 2002a; Martínez, 2011), pueden sintetizarse de la siguiente manera. Lo que hoy día identificamos como enfermedades son eventos inherentes a la condición biológica humana. Pero tenemos evidencias de que el tipo de estas manifestaciones que afectan a los integrantes de cada población, y los que conducen a su muerte, no constituyen un destino fatal, fijo o predeterminado (ni siquiera en una supuesta secuencia “natural” de todos los países que los llevaría del subdesarrollo al desarrollo). Por el contrario, todo apunta a que su ocurrencia es el resultado de intrincadas conjunciones de las dotaciones genéticas, las composiciones demográficas y las características del mundo en el que transcurre la vida de las poblaciones, en este caso, nuestra vida. El mundo en el que vivimos, con sus consecuencias sobre el perfil de daños a la salud, y también los recursos que nos damos para enfrentar las enfermedades, son el resultado del conjunto de elecciones que como sociedad hacemos, por más que en sociedades tan complejas como la nuestra nos sea cada vez más opaca la vía por la cual terminamos, casi sin saberlo, por hacer tales elecciones (si es que acaso pudiera hablarse aún de elección ante tal opacidad). Pero esta forma de entenderlo explica por qué resulta tan importante mantenernos atentos al curso que sigue la mortalidad en el país, así como su distribución diferencial en los distintos grupos de la población, y esforzarnos por reconocer las constelaciones de circunstancias –enraizadas en el entorno económico, social y cultural- que las originan. Porque, entre otras cosas, eso nos permite, como expertos responsables y comprometidos, tratar de aportar elementos para que quienes desde la función gubernamental

3

tienen a su cargo enfrentar y atender esta problemática lo hagan de la manera más adecuada posible, y si no lo hacen, tengamos argumentos para exigirlo.

De ser correcta la afirmación de que el perfil de daños a la salud de una población guarda estrechos lazos con el contexto en el que transcurre su vida, es de esperar que las modificaciones en este último repercutan en el primero. Claves importantes para comprender estas relaciones tendrían que buscarse, entonces, a través del análisis de la asociación de los cambios en los niveles y perfiles de la mortalidad con aquellos por los que ha transcurrido la economía y la vida social y cultural del país. Pero la complejidad de estas relaciones no permite tratarlas de manera simplista. Para poder entender el por qué de las variaciones observadas es necesario tener en cuenta no sólo los elementos que configuran a las constelaciones de riesgos para la salud presentes en el mundo en el que viven los integrantes de los distintos grupos de la población, sino también las estrategias que en cada uno de esos espacios se generan para protegerse de estas amenazas, según la manera en que son percibidas dentro de cada contexto cultural (Martínez y Leal, 2005). La patología que configura el perfil de daños a la salud observado podría entonces ser interpretada como una de las expresiones de las fuerzas económicas, sociales, culturales, psíquicas y biológicas en tensión, dada la confluencia de los momentos por los que atraviesan los múltiples procesos que intervienen en la configuración de tal escenario de riesgos y de posibilidades para protegerse ante ellos.

Un punto más a tratar que no puede faltar en nuestra reflexión es el del papel que juega el sector salud sobre la fisonomía del perfil de daños. Porque, de algún modo, este último podría verse también como el saldo que resulta de lo que el sector salud pueda hacer para prevenir y atender la morbilidad y la mortalidad generadas en el contexto más amplio en el que transcurre la vida de la población. De ahí la importancia de incluir en el itinerario de esta búsqueda, además del estudio de las fuerzas que conducen a producir el escenario de riesgos para la salud, el de aquellas que determinan la estructura y naturaleza del sector salud, para analizar sus posibilidades reales de cambio y el sentido en el que éste habrá de incidir.

Por último, hay que considerar que el impacto de cada una de estas situaciones sobre la salud de los integrantes de los distintos grupos de la población puede tener períodos muy variables para dejarse ver. Porque se trata, evidentemente, de elementos de procesos cuyas interrelaciones tienen diferentes dinámicas temporales y no podríamos esperar vincularlas simultáneamente, sin más, en el momento del corte. Habrá relaciones que se manifiesten casi de inmediato, y otros que tomarán tiempos mucho más largos para dejarse ver, de modo que un análisis más completo tendrá que ocuparse del curso que va siguiendo cada una de las dimensiones consideradas y de sus muy complejas interrelaciones.

c) Principales cambios en el perfil de la mortalidad por causas en México de 1922 a 2010 y algunas hipótesis explicativas

El perfil de la mortalidad por causas en el país durante el siglo pasado fue radical (cuadro 1). Algunas de las enfermedades que figuraban entre las primeras causas de muerte a principios del mismo llegaron prácticamente a desaparecer, en tanto que algunas de las que empezaron a dar cuenta de la mayor parte de los fallecimientos en la segunda mitad del siglo han crecido –y lo siguen haciendo- en forma desmesurada.

Cuadro 1Porcentaje del total de defunciones ocasionadas por las cinco principales causas de mortalidad

general para cada año. Estados Unidos Mexicanos, 1922-2010

4

AñoCausa (a) 1922 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

Neumonía e influenza /Gripe y neumonía

11.2 11.0 16.3 16.7 12.5 17.2 8.8

Diarrea y enteritis /Gastroenteritis y colitis /Enteritis y otras enfermedades diarréicas /Enfermedades infecciosas intestinales

7.1 18.1 21.0 17.2 14.1 14.8 9.5

Fiebre y caquexia palúdica/Paludismo

6.9 6.2 5.2 5.5

Tos ferina 3.9 4.2

Viruela 3.3 3.9

Muertes violentas o accidentales /Accidentes, envenenamientos y violencias /Accidentes

5.1 5.9 3.2 11.1 9.3 8.1 6.4

Sarampión 3.9

Ciertas enf. De la primera infancia /Enfermedades propias de la primera infancia /Ciertas causas de la morb. y la mort. perinatales

6.0 10.4 5.2 5.5

Tumores malignos 2.8 3.8 6.1 9.7 12.6 11.9

Enfermedades del corazón 6.9 8.5 12.5 15.7 17.8

Diabetes mellitus 6.1 10.6 14.0

Enfermedad cerebrovascular 5.5% del total de defunciones ocurridas en cada año por las cinco principales causas

32.4 43.4 51.6 51.3 43.0 48.0 44.0 43.1 53.3 55.6

Fuentes: 1922 a 1990: reproducido de Martínez y Leal, 2002, elaborado con información de SSA, 1993. Compendio histórico. Estadísticas Vitales 1893-1993. Estados Unidos Mexicanos. México: Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación, Secretaría de Salud, págs. 35-41. 2000 y 2010: cálculos propios a partir de la base de datos de Mortalidad disponible en: http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/

(a) Las equivalencias de las diversas versiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) a lo largo de estos años, que se utilizaron par la elaboración de la primera parte de este cuadro, pueden consultarse en la publicación original (Martínez y Leal, 2002).

Evidentemente, las explicaciones que suelen aducirse sobre la genética de la población para dar cuenta de lo ocurrido con el incremento de padecimientos como la diabetes mellitus o la obesidad no es suficiente, si se considera que la misma dotación genética un siglo atrás, en ausencia de otros factores ambientales, no producía estos efectos sobre la población. Otro socorrido argumento para intentar explicar estos cambios, el del incremento en la esperanza de vida y la mayor longevidad de la población, podría también objetarse, ya que si bien es cierto que la estructura por edad de la población varió a lo largo del siglo, también lo es que no sólo importa cuánto viven los integrantes de una población, sino la intensidad y la duración de los riesgos a los que se ven sometidos a lo largo de su ciclo vital.3

3 De hecho, hoy en día padecimientos como la diabetes mellitus y los tumores malignos se

5

De manera que consideramos importante resaltar que el siglo pasado trajo en México notables transformaciones no sólo en los niveles y perfiles de los daños a la salud, sino que antes y simultáneamente, también en la estructura de su economía y de su sociedad, del entorno ambiental, de los patrones de producción y consumo, de las mentalidades y los modos de vida de la población (Martínez, 2009; Martínez y Leal, 2002; INEGI, 1990). Incluso la estructura y las características de lo que actualmente conocemos como sector salud experimentó fuertes modificaciones (Leal y Martínez, 2003). Así que resulta sin duda más sugerente y rico en elementos potencialmente explicativos la consideración de todos estos cambios, leídos en su significado de constelaciones de riesgos para la salud, para tratar de entender el curso que ha seguido el perfil de daños a la salud de los mexicanos (en este trabajo, circunscrito sólo a uno de sus componentes: la mortalidad por causas).

Entre los elementos sociodemográficos cuya relación con la problemática de salud no deben ser ignorados al tratar de entender todos estos cambios en sus fuertes interrelaciones, figuran los siguientes:

1. Los efectos sobre la estructura de población generados por las modificaciones de la esperanza de vida y del comportamiento reproductivo (sean espontáneas o inducidas), con sus notables variaciones regionales en cuanto a su dinámica temporal y social.

2. La reconformación de la estructura productiva, con sus efectos directos sobre quienes laboran en cada modalidad de ocupación, e indirectos sobre el resto de la población a través de la difusión de contaminantes al medio ambiente de la región en que se enclavan las plantas productivas.4

3. Los ya endémicamente reducidos niveles de ingreso de grandes grupos de la población, tanto rurales como urbanos, que limitan su acceso a bienes y servicios importantes para el cuidado de la salud y conducen a la intensificación del uso de la fuerza de trabajo, la diversificación de actividades y una intensa movilización en busca de fuentes de empleo generadora de una gran variedad de flujos migratorios dentro y fuera del país.

4. Los múltiples elementos que influyen sobre los patrones de consumo y sus no siempre calculados efectos. 5

5. El creciente universo de riesgos y recursos defensivos generados a manera de "mecanismos de adaptación" de la población a las limitadas alternativas que les ofrece el contexto nacional, en donde los elementos más evidentes son la ya desmedida presencia de la economía informal, la creciente incorporación de la población femenina a la actividad económica (lamentablemente en condiciones de gran precariedad), las siempre ingeniosas y creativas modalidades de reconfiguración de la estructura y la dinámica de las familias (con sobrecargas tales para los grupos más desfavorecidos, que sobrepasan ya sus límites), todo ello fuente simultánea de nuevas posibilidades pero también de nuevos conflictos.

presentan en edades cada vez más tempranas.4 Tanto por lo que se refiere a los ambientes de trabajo como por lo que se refiere a las emisiones al ambiente exterior y a los productos generados, no puede descuidarse en el análisis el ya conocido fenómeno de la "exportación de riesgos", que afecta no sólo a los ámbitos urbanos, sino también a los rurales.5 De los cuales quizá dos de los más escandalosos y preocupantes ejemplos sean el incremento de la diabetes mellitus y de la obesidad, que han alcanzado ya, en muy pocos años, dimensiones epidémicas.

6

d) Mortalidad por causas de la población mexicana según su afiliación a los diferentes regímenes de cobertura de atención médica.

La etapa por la que atraviesa actualmente el país, con el giro que le imprime la nueva modalidad que deriva de su inserción en lo que Braudel (1986) denominó la economía-mundo, suscita una profunda preocupación por los graves efectos que anuncia sobre la problemática de salud.

Hoy día, México figura como uno de los países más desiguales en la distribución del ingreso. Pero el estudio de sus grandes problemas de salud (entre ellos destacadamente la diabetes mellitus) se enfoca más en dirección a convertirlo en un enrome mercado para los medicamentos, que en la necesidad de reorientar desde las políticas públicas los complejos procesos económicos, sociales y culturales que se conjugan para dar lugar a las constelaciones de riesgos en las que s originan. En este punto, entonces, nuestro estudio redirige su atención hacia el examen de los cambios ocurridos en la primera década del siglo para la mortalidad por causas de los distintos grupos de la población, diferenciados de acuerdo con su derechohabiencia –o no- a la seguridad social. Nos ocuparemos, pues, de la población cubierta por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS, que cubre a la gran mayoría de población derechohabiente a la seguridad social en el país), y al (ISSSTE, segunda institución más importante en cuanto a la cobertura de seguridad social), las Secretarías de Defensa y Marina (que juntas constituyen el ISSFAM), la población cubierta por Petróleos Mexicanos (PEMEX), y los afiliados al Seguro Popular (régimen muy distante a la integralidad de las coberturas de seguridad social que empieza a reportar población afiliada –no necesariamente cubierta- a partir del año de 2004). Pero consideraré también a otros dos subgrupo: el de los fallecidos que no tenían cobertura de seguridad social, y aquellos cuya cobertura no se especificó (que parece revelarse como el más desfavorecido de todos).

Dos razones hacen de esta una exploración interesante. La primera, que es una condición que habla, a la vez, de distintas ubicaciones en la estructura social, diferentes modos de relación con el empleo, y un acceso también diferencial a los recursos preventivos y curativos necesarios para enfrentar los problemas de salud. La segunda, que nos encontramos, justamente, en el momento en el que esta posibilidad de diferenciación podría estar llegando a su fin, si es que sigue adelante la propuesta de instaurar un sistema único de salud que, lamentablemente, amenaza con “emparejar a la baja” los servicios de atención médica al estilo del “nuevo universalismo” del Seguro Popular, y no de la atención integral que caracterizó a la propuesta de la seguridad social durante la segunda mitad del siglo pasado.

Dos últimas precisiones antes de entrar a revisar estas distribuciones. Primera: como se observa en el cuadro 2, los montos de personas que murieron en cada uno de estos contingentes son muy diversos. En este cuadro se observa que cerca de la mitad de los fallecidos en el año 2000 carecían de cobertura de seguridad social. Para 2010, una porción importante de este contingente parece haber sido afiliado al Seguro Popular. Segunda precisión: cuando se habla de derechohabientes de la seguridad social, se incluye tanto a los trabajadores como a sus familiares con derecho a la cobertura, y además, a los pensionados, los jubilados y sus familiares. En cuanto al Seguro Popular, esta peculiar modalidad de cobertura parcial de atención médica –que no de seguridad social- incluye al conjunto de los integrantes de las familias afiliadas.

7

Entre las situaciones que este análisis nos permite observar se encuentran las siguientes (gráficas 1 y 2).

8

Como puede verse, las diferencias entre los distintos tipos de perfil de mortalidad por causas no están dadas tanto por la diversidad de padecimientos que los integran, sino por el orden de frecuencia con el que se presentan. Esto sugiere que los distintos subgrupos examinados se encuentran expuestos a ciertas constelaciones de riesgo que ejercen sus efectos en formas tanto comunes como diferenciadas, en cuyo estudio habrá que seguir profundizando. Porque el postulado, en este trabajo, es que los padecimientos que están conduciendo a la muerte a los integrantes de los distintos grupos de la población mexicana son la expresión, en sus cuerpos, de las circunstancias en las que transcurre su vida, ocasionalmente atenuadas, cuando esto es posible, por su acceso a los servicios de atención médica. De esta suerte, el panorama observado podría considerarse también como efecto del impacto de los programas surgidos de las políticas públicas de salud adoptadas durante los dos últimos gobiernos de tinte conservador en el país, junto con la conducción que se dio a la economía y a la vida social en el país.

A lo que estamos asistiendo, se sostiene aquí, no es al resultado del curso natural de “la transición epidemiológica”, sino a la expresión de inéditas dinámicas que las constelaciones de riesgos, configuradas por muy complejas combinaciones de circunstancias, imprimen a los cambios en el perfil de daños a la salud, cuyo entendimiento es una de las tarea de quienes nos ocupamos del estudio de esta problemática.

Conclusión

Luego de este recorrido, más que conclusiones, lo que cabría plantear es más bien un cúmulo de inquietudes e interrogantes sobre el destino de la salud de las poblaciones contemporáneas, y en particular, de la población mexicana. Entre ellas destacaré solamente las cinco siguientes:

9

1. A juicio de la autora, hablar de una “transición epidemiológica” como si los cambios a los cuales ese término alude no tuvieran ninguna relación con lo que va ocurriendo en las sociedades en las cuales ésta problemática se gesta, obtura toda posibilidad de avanzar hacia un mejor entendimiento de las relaciones entre la problemática de salud y el contexto económico, social, cultural y sanitario en el que ésta se configura. La recuperación de las perspectivas críticas viene a abrir el camino hacia la elaboración de una prospectiva en la cual pueda fundarse una construcción de escenarios más aproximada al complejo y singular curso que siguen nuestras sociedades, con sus innegables efectos sobre los perfiles de morbilidad y de mortalidad de la población, tan fuertemente dependientes de las peculiaridades del entorno en el que transcurre la vida de los distintos grupos que la integran.

2. Desde esa perspectiva, para entender los cambios en el perfil de daños a la salud de una población, no puede prescindirse del estudio de las especificidades históricas, económicas, sociales y culturales del contexto en el que éste se configura. En este sentido, cabría sostener que una interpretación posible del significado de la situación descrita tendría que remitirse a los patrones de producción y consumo vigentes en nuestra sociedad, que son los que configuran las constelaciones de riesgos en las que se originan los daños a la salud que afectan a los integrantes de los distintos grupos de la población. A esto debe añadirse el desigual acceso a los servicios de atención médica, con su influencia sobre los diversos cursos posibles de las enfermedades así gestadas, hacia la muerte.

3. Este estudio apunta a la conveniencia de cultivar una combinación de miradas: la global, al conjunto de la patología que en cada momento configura el perfil de causas de mortalidad, y la detallada, dirigida a estudiar cada porción –segmentada con un sentido médico y epidemiológico- de este mosaico, para estar atentos a todos estos cambios que suelen suscitarse de la manera más inesperada, al compás de la vida de las poblaciones y no de modelos que creen en los destinos predeterminados.

4. En el caso de México en la primera década de este siglo, aunque parecería que el perfil de la mortalidad por causas ha tendido a homogeneizarse para los distintos grupos de la población mexicana, es innegable la diferencia que supone padecer cada una de estas enfermedades en distintas condiciones socioeconómicas y con diferentes posibilidades de acceso a los servicios de atención médica, tanto por lo que se refiere a sus efectos sobre la calidad de la vida cotidiana de los enfermos como sobre el deterioro paulatino de su salud y el curso hacia el desenlace fatal. Por lo demás, la relación inversa que suele observarse en los estudios de naturaleza microsocial entre el nivel de bienestar y la tolerancia al sufrimiento (Martínez, 1993), sugiere la necesidad de incluir en nuestros estudios la pregunta por el papel que juegan los valores culturales y psicosociales sobre la percepción de la enfermedad, sobre su aparición y, desde luego, sobre el comportamiento que se sigue una vez manifestado el padecimiento.

5. Por último, en lo que se refiere al papel del sector salud dentro de las responsabilidades de la administración pública frente a los ciudadanos, cabría considerar que en el nivel de dominio sobre la naturaleza que las civilizaciones actuales han alcanzado, es innegable que las políticas sectoriales de los países tienen una influencia decisiva para pautar el curso que seguirán los perfiles epidemiológicos de sus poblaciones. No podría explicarse, desde la lógica pura de la salud pública, que quienes se encuentran a cargo del sector salud se abstengan de señalar las influencias nosógenas provocadas por las decisiones adoptadas en el resto de la administración pública, a no ser que el mismo sector salud se encuentre atrapado en la complejidad de los distintos intereses en pugna, y sometido a silenciar la voz que le correspondería hacer oír: la del cuidado de la salud de la población.

10

Referencias bibliográficas

Braudel, F. 1986. La dinámica del capitalismo. Ed. FCE, México.

Braudel, F., 1989. La historia y las ciencias sociales. México: Alianza Editorial.

Caldwell, J., 1976. "Toward a restatement of demographic transition theory", Population and development review, Vol. 6, No. 2.

Caldwell, J., Findley, S., Caldwell, P., Santow, G., Cosford, W., Braid, J. y Broers-Freeman, D. (eds.), 1990. What we know about healt transition: The proceedings of an International Workshop. Canberra, mayo de 1989. Canberra: The Australian National University, 2 vols.

Celis A, Nava J. 1970. Patología de la pobreza. Revista Médica del Hospital General 33, México.

INEGI, 1990. Estadísticas históricas de México. Tomo I. México: Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática.

Lopes, N. y Ferreira, C., 1986. Repensando a transiçao demografica: Fórmulasoes criticas e perspectivas de analise. Brasil: Unicamp.

Martínez C, 1993. Sobrevivir en Malinalco. La salud al margen de la medicina. México: El Colegio de México y UAM-X.

Martínez C, Leal G, 2002. La transición epidemiológica en México: un caso de políticas de salud mal diseñadas y desprovistas de evidencia. Estudios Demográficos y Urbanos 17 (3): 547-570.

Martínez C, Leal G, 2002a. La prevención y la cura. En busca de nuevos equilibrios. En: Creatividad y quehacer científico en la UAM-Xochimilco 2001. México: UAM-X, págs 523-534.

Leal G, Martínez C, 2003. Tres momentos en la política de salud y seguridad social en México. Papeles de población 8(34):107-133.

Martínez C, Leal G., 2005. El cuidado de la salud de la población urbana en condiciones de pobreza. Papeles de población 11(43):149-165.

Martínez C, 2009. El perfil de daños a la salud de la población mexicana. Reflexiones a partir de tres décadas de observación. En: Chapela, C. y Mosqueda, A. (coords.). De la clínica a lo social, luces y sombras a 35 años. México: Departamento de Atención a la Salud, UAM-X. México.2009 págs.79-102

Martínez, C, 2011. Abrir la epidemiología. En: Eibenschutz, Catalina; Tamez, Silvia, y González, Rafael (compiladores). ¿Determinación social o determinantes sociales de la salud? Memoria del Taller Latinoamericano sobre Determinantes Sociales de la Salud.

11

México: Universidad Autónoma Metropolitana, Colección Abate Faria 8, págs. 71-90.

Oliveira, F., 1983. "Un clásico de El Trimestre Económico: Celso Furtado y el paradigma del subdesarrollo", en El trimestre económico, No. 198, Vol. L(2), Ed. F.C.E., México.

Omran, A, 1971. "The epidemiologic transition. A theory of the epidemiology of populatin change", Milbank Memorial Fund Quarterly Vol. XLIX (4) :509-538.

Palloni, A., 1990. “Fertility and mortality decline in Latin America”, en Preston, S. (ed.), World population: approaching the year 2000. Newbury Park: Sage Publications, págs. 126-44.

SSA, 1993. Compendio histórico. Estadísticas Vitales 1893-1993. México: Dirección General de Estadística, Informática y Evaluación, Secretaría de Salud, 33 vols.

SSA, 2014. Mortalidad. Base de datos disponible en: http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/

Wallerstein, I., 2006. Análisis de sistemas-mundo. Una introducción. Madrid : Siglo XXI Editores.

Zimmet, P. et al, 1990. "Killed by the 'good life': the chronic disease epidemic -adverse effects of lifestyle change in developing Pacific nations", en Caldwell, J., et al (eds.), 1990. What we know about healt transition: The proceedings of an International Workshop. Canberra, mayo de 1989. Canberra: The Australian National University, págs. 274-284.

12