INSTANCIAGENERAL

SOLICITUD DE

SOLICITUD DE INFORME DE ACTUACIONES DEL SERVICIO DE PROTECCIÓN CIVIL, PREVENCIÓN Y EXTINCIÓN DE INCENDIOS DE LA COMARCA DEL BAJO CINCA / BAIX CINCAPOLICÍA MUNICIPALY AGENTES DE

MOV

1. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTEPERSONA SOLICITANTEDNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________Tipo vía: _________ Nombre de vía: ___________________________ N.º: ______ Portal: ___ Esc.: ____Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ___________ Municipio: _________________Provincia: ______________Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________LA PERSONA REPRESENTANTE

2. DATOS DE LA PERSONA REPRESENTANTE

DNI, NIF, NIE, CIF: ___________________ Nombre o razón social: _______________________________Primer apellido: _________________________________ Segundo apellido: ________________________Tipo vía: _________ Nombre de vía: __________________________ N.º: ______ Portal: _____ Esc.: ___Planta: ____ Puerta: ____ C.P.: ________ Municipio: ________________ Provincia: _________________Teléfono(s): ______________/_________________ Correo electrónico: ___________________________

3. DATOS DE LA PERSONA SOLICITANTE (seleccione una única casilla)

Correo electrónico: ___________________________ □ Recogida en mano □ Correo postal

4. DATOS DE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A, B o C según corresponda)

CITUD DNFORMEDE LA INTERVENCIÓN (cumplimente únicamente los datos de la opción A o B, según corresponda)

□ OPCIÓN A: la intervención se ha producido por ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN

Espacio reservado para la etiquetacon los datos del Registro

N.º P.C. _______________________ Fecha: ____/____/_______ Lugar del accidente: ______________________________________________Matrícula del vehículo implicado: ___________________________________________________________Breve descripción de la solicitud: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ OPCIÓN B: la intervención se ha producido por INCENDION.º P.C. _______________________Fecha: ____/____/_______ Hora: ____:____ Lugar: ___________________________________________Breve descripción de la solicitud: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

□ OPCIÓN C: la intervención se ha producido por OTROS MOTIVOSN.º P.C. _______________________Fecha: ____/____/_______ Hora: ____:____ Lugar: ___________________________________________Breve descripción de la solicitud: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

En____________________________, a ____ de ________________ de 20____

Firma: