PROGRAMA DE LIDERAZGO PARA JÓVENES INDÍGENAS – UDLAP 2017

SOLICITUD DE ADMISIÓNLos datos de carácter personal que proporcionas a través del presente acto, incluyendo aquéllos considerados como sensibles por la Ley Federal de Protección de Datos Personales en Posesión de los Particulares, serán tratados por la Fundación Universidad de las Américas, Puebla (Ex Hacienda Santa Catarina Mártir S/N, San Andrés Cholula, Puebla, C.P. 72810) únicamente para estructurar tu expediente de postulación al programa, en apego a los artículos 6, 8, 16 y 17 de la Ley referida. Antes de proporcionar cualquier dato personal, deberás leer el contenido de nuestro Aviso de Privacidad (www.udlap.mx/privacidad/) y aceptar los términos que éste contiene por lo que al proporcionar tus datos personales por este medio, reconoces que conoces el contenido del mismo y consientes expresamente a que la UDLAP trate tus datos de carácter personal para la finalidad arriba informada

Es importante respetar el formato provisto y proporcionar la información únicamente en los recuadros correspondientes ya que fueron diseñados para adaptarse al tamaño necesario. Los únicos documentos que deberán venir por separado son la carta de recomendación de las autoridades municipales o tradicionales de su comunidad, la constancia de estudios con promedio acumulado, formato de historial médico, la carta de vecindad, en caso de no ser hablante de la lengua indígena, identificación oficial, credencial de estudiante y ruta de traslado.

DATOS GENERALESA) Nombre completo, tal y como aparece en su acta de nacimiento o en su pasaporte (en

caso de contar con él). No es requisito que cuente con un pasaporte al momento de presentar su solicitud.

Apellido paterno: Apellido materno: Nombre(s):

B) Sexo

Hombre:

Mujer:

C) Fecha de nacimiento (mes –deletreado-, día y año). Ej.: Mayo 15, 1989. D) Lugar de nacimiento (ciudad, estado, país).

E) Nacionalidad(es) (favor de indicar si cuenta con más de una nacionalidad).

F) País de residencia.

G) Datos de contacto.Domicilio completoCalle y número:Colonia:Municipio:Estado:Código Postal:

Teléfono de casa con lada:

Número celular con lada del país:

Correo electrónico:

*Es importante que los números de teléfono y celular proporcionados, así como el correo electrónico, sean contactos disponibles para que el postulante responda fácil y rápidamente.

H) Proporcione 2 contactos con los cuales podamos comunicarnos en caso de alguna emergencia. Mencionar nombre, parentesco y teléfono.

PUEBLO INDÍGENA AL QUE PERTENECEI) Pueblo indígena al que pertenece (obligatorio) y domino de la lengua (no obligatorio).

Mencionar el pueblo indígena al que pertenece:

Indicar lengua indígena que habla:

Indique el nivel de dominio:( ) La habla ( ) La entiende ( ) La escribe ( ) Todas las anteriores ( ) Ninguno

Mencionar familiares cercanos que hablen la misma lengua que usted o alguna otra.

DATOS ACADÉMICOSJ) Institución donde cursa sus estudios actualmente.

Nombre de la Institución:Teléfono con lada de la Institución

K) Licenciatura y semestre o trimestre que cursa.Licenciatura:

Tipo de plan:( ) Semestral( ) Trimestral

Número de semestre o trimestre que cursa:

L) Instituciones donde ha cursado estudios anteriores a partir de la primaria, incluyendo capacitación técnica o de otra índole:

Nombre(s) de la institución Nivel de estudios Ciudad y estado Fechas

Nombre Parentesco Edad Ocupación Lengua que habla

M) Nivel de conocimiento de Paquetería Office (Word, Power Point, Excel).( ) Básico( ) Intermedio( ) Avanzado

PARTICIPACIÓN EN PROYECTOSN) Trabajo y experiencia comunitaria (voluntario, investigación, etc.).Institución Fechas Tipo/descripción del trabajo

realizado

O) Membresías activas a asociaciones, clubes, grupos u otras.

DATOS ADICIONALES

P) Actividades extracurriculares.

Q) Intereses especiales.

R) Planes a futuro tanto académicos como profesionales.

S) Carta motivo: Explique por qué desea participar en este programa y la manera en la que con su participación podría contribuir al mejoramiento de su comunidad. Máximo 250 palabras.

T) Identifique necesidades y problemáticas de su comunidad y describa posibles soluciones, relacionadas con lengua, salud o migración.Necesidades/problemáticas Soluciones

U) Liga de YouTube de video de presentación.

NOTA: Aquellas solicitudes que estén incompletas serán descalificadas, incluyendo los anexos correspondientes (carta de recomendación de las autoridades municipales o tradicionales de su comunidad, la constancia de estudios con promedio acumulado, formato de historial médico, la carta de vecindad en caso de no ser hablante de la lengua indígena, identificación oficial, credencial de estudiante y ruta de traslado).