FORMULARIO UNIFICADO PARA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE MANTENIMIENTO Y CERTIFICACIÓN DE FUENTES RADIACTIVAS Y EQUIPOS GENERADORES

DE RADIACIONES IONIZANTES

F06

A. INFORMACION RELATIVA A LA EMPRESA Y ACTIVIDAD PARA LA CUAL SOLICITA LA AUTORIZACIÓN:

(Llenar todos los espacios que corresponden de acuerdo al motivo de presentación, escribir claro de preferencia letra imprenta o de molde libre de tachaduras)

1 Motivo de la solicitud: 2 Tipo de solicitud:

Mantenimiento [ ]

Fuentes radiactivas [ ]

Primera vez

Equipos generadores de radiaciones ionizantes [ ]

Mamógrafos [ ]

Equipos de RX convencional [ ]

Tomógrafos [ ]

Fluoroscopios [ ]

Otros [ ] Especifique: __________________

Certificación [ ]

Equipos generadores de radiaciones ionizantes [ ]

Mamógrafos [ ]

Equipos de RX convencional [ ]

Tomógrafos [ ]

Fluoroscopios [ ]

RX odontológico intraoral [ ]

RX odontológico extraoral [ ]

Otros [ ] Especifique: _____________________

Renovación

Modificación

3 NOMBRE COMERCIAL DE LA EMPRESA:

4 NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA: 5 CÈDULA FÍSICA O JURÌDICA:

6 PROVINCIA: 7 CANTON: 8 DISTRITO:

9 DIRECCIÓN EXACTA DE LA EMPRESA (CALLE/AVENIDA Y OTRAS SEÑAS ESPECIFICAS):

10 TELÉFONOS: 11

Nº DE FAX: 12 APDO. POSTAL:

13

CORREO ELECTRÓNICO:

14 NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA: 15 Nº DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

16 TELÉFONOS: 17

Nº DE FAX: 18 APDO. POSTAL: 19 CORREO ELECTRÓNICO:

20 LUGAR O MEDIO DE NOTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA EMPRESA:

21 CARACTERIZACIÓN DE EQUIPOS DE MEDICIÓN DE PARÁMETROS RADIACTIVOS:

DESCRIPCIÓN MARCA MODELO SERIE PARÁMETRO O PRUEBA

22 LISTA DEL PERSONAL OCUPACIONALMENTE EXPUESTO:

NOMBRE COMPLETO

NÚMERO DE LICENCIA DE OPERADOR

ÁREA RECTORA DE SALUD

FECHA TÉRMINO DE VIGENCIA

OBSERVACIÓN:

INCLUSIÓN EXCLUSIÓN

23 FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL

DE LA EMPRESA:

B. LOS SIGUIENTES ESPACIOS SON DE USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD (Deben llenarse conforme lo señala el instructivo).

23 FECHA DE RECIBIDO DE SOLICITUD: 24 NOMBRE DEL FUNCIONARIO QUE RECIBE LA SOLICITUD:

25 SELLO 26 Nº DE SOLICITUD:

C. REQUERIMIENTOS DE LA SOLICITUD

Documentación que debe presentar el solicitante de acuerdo a los artículos 7º, 34ª y 73º, tanto para solicitudes por primera vez y renovaciones

Para la inscripción de empresa para reparar e instalar equipos que generen o que contengan fuentes que generen radiaciones ionizantes, se debe adjuntar:

a) Fotocopia del contrato de dosimetría personal externa, con una empresa autorizada por el Ministerio de Salud: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656.

b) Folletos informativos del equipamiento con que cuenta la empresa para brindar el servicio.

c) Fotocopia de los Certificados de calibración de cada uno de los equipos con que cuenta la EMPRESA para brindar el servicio.

d) Para fuentes radiactivas procedimiento de manipulación de las fuentes radiactivas, describir cada paso y equipos y dispositivos para atenuar la radiación.

Para las modificaciones:

Tipo de modificación Requerimiento Inclusión/exclusión personal Formulario Inclusión de servicio b y cOtras modificaciones de la autorización Formulario

Para la inscripción de empresa para emitir certificados de buen funcionamiento de equipos generadores de radiaciones ionizantes, se debe adjuntar:

a) Fotocopia del contrato de dosimetría personal externa, con una empresa autorizada por el Ministerio de Salud: https://www.ministeriodesalud.go.cr/index.php/tramites-ms/autorizaciones-y-certificados?id=656.

b) Folletos informativos del equipamiento con que cuenta la EMPRESA para brindar el servicio

c) Fotocopia de los Certificados de calibración de cada uno de los equipos con que cuenta la EMPRESA para brindar el servicio.

Para las modificaciones:

Tipo de modificación Requerimiento Inclusión/exclusión personal Formulario Inclusión de servicio b y cOtras modificaciones de la autorización Formulario

D. USO EXCLUSIVO DEL MINISTERIO DE SALUD

AUTORIZACIÓN DE FUNCIONAMIENTO:

FECHA: ______________

Tiene validez de ________años.

Fecha vencimiento: _____________ SELLO

NOMBRE Y FIRMA: ___________________/__________________

(Funcionario que aprueba la solicitud)

INSTRUCTIVO PARA LLENAR LA SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE MANTENIMIENTO Y CERTIFICACIÓN DE FUENTES RADIACTIVAS Y EQUIPOS GENERADORES DE RADIACIONES IONIZANTES

Marcar con una “x” la Casilla correspondiente:

Casilla Nº 1 Motivo de la solicitud:

En el caso de que la empresa efectúe reparaciones de equipos generadores de radiaciones ionizantes o fuente radiactiva debe marcar con una equis (X) la casilla Mantenimiento y seguidamente marcar con una equis (X) el tipo de emisor de radiaciones ionizantes.En el caso de que la empresa efectúe certificaciones de equipos generadores de radiaciones ionizantes debe marcar con una equis (X) la casilla Calibración y seguidamente marcar con una equis (X) el tipo de emisor de radiaciones ionizantes.Nota importante: Las empresas que realicen mantenimiento y calibración en sus propios establecimientos debe completar el FORMULARIO UNIFICADO DE SOLICITUD DE AUTORIZACIÓN DE OPERACIÓN PARA INSTALACIONES CON EMISORES DE RADIACIONES IONIZANTES y sus requisitos.

Casilla Nº 2 Tipo de solicitud de importación:

Solicitud A por primera vez: aplica para solicitantes que nunca han solicitado A, para aquellos que van a iniciar operaciones.Renovación A: aplica para todos los solicitantes a los cuales se les ha otorgado la A y se encuentra a un mes de su vencimiento. Modificación A: aplica para todas las autorizaciones que modifiquen las condiciones indicadas en los puntos 3-9, 20 y 21.

Casilla Nº 3 Nombre comercial de la EMPRESA:

Anotar claramente el nombre comercial de la empresa para la cual solicita la Autorización.

Casilla Nº 4 y 5Nombre o razón social de la EMPRESA:

En caso de ser persona física debe anotar forma legible el nombre y apellidos del representante legal de la EMPRESA. Si es persona jurídica anotar el nombre anotado en la cédula jurídica y el número de razón social.

Casillas N° 6, 7 y 8 Anotar de acuerdo a la división territorial existente, el número asignado a la provincia, cantón y distrito donde se ubica la EMPRESA.

Casilla Nº 9Dirección exacta del establecimiento (otras señas especificas):

Anotar claramente la dirección, del local, señalando calles, avenidas, nombre del barrio y cualquier otra seña que permita ubicar correctamente la EMPRESA.

Casilla Nº 10, 11, 12, 13 Anotar claramente los números telefónicos, fax, apartado postal y correo electrónico, con el fin de mantener una vía oportuna de comunicación con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten.

Casillas Nº 14 Nombre del representante legal de la EMPRESA:

Indicar el nombre y apellidos del representante legal.

Casilla Nº 15Número de documento de identidad. Anotar el número de documento de identidad vigente del representante legal.

Casillas Nº 16, 17,18, 19Anotar claramente los números telefónicos, fax, apartado postal y correo electrónico del Representante Legal de la actividad o empresa, con el fin de mantener una vía oportuna de comunicación con la empresa cuando las circunstancias lo ameriten.

Casilla Nº 20 Lugar o medio notificación del representante legal de la empresa:

Anotar en forma legible la dirección o medio para recibir notificaciones y cualquier otra seña que permita ubicar correctamente al representante legal de la actividad o empresa.

Casilla Nº 21Caracterización de los emisores de radiaciones ionizantes:

Anotar las características de todos los equipos y dispositivos que utilizan para reparar y verificar los parámetros de los emisores de radiaciones ionizantes incluyendo los equipos que miden la radiación ionizante.

Casilla N° 22Lista del personal ocupacionalmente expuesto

Anotar el nombre de cada trabajador que realiza el mantenimiento o certificación de los emisores de radiaciones ionizantes, el número de licencia otorgado por el Área Rectora del Ministerio de Salud, el nombre del Área Rectora y la fecha de vencimiento. Para las autorizaciones por primera vez la casilla de observaciones no debe ser completada.

Casilla N° 23Firma del Representante Legal de la empresa:

En este espacio se debe consignar la firma del Representante Legal de la empresa.

Casilla C La solicitud debe estar acompañada con los documentos que se indican para cada tipo de servicio.