ROL DE LA FISIOLOGÍA CORONARIA EN EL INTERVENCIONISMO CARDÍACO

El estudio de la fisiología coronaria tuvo su origen en el mismo momento que nació la angioplastia coronaria de las manos del Dr Grüntzig en 1977, cuando introdujo el balón que él mismo había elaborado en la arteria descendente anterior de Adolf Bachman y midió la presión proximal y distal a la estenosis, antes y luego de dilatarla (fig. 1). Sin embargo, debido a las dificultades técnicas para realizar dichas mediciones, éstas no tuvieron la aceptación que sí logro la angioplastia coronaria 1,2.

Figura 1. Primera angioplastia coronaria realizada por Andreas Grüntzig a Adolf Bachman en 1977.

No fue sino hasta la década del 90, con el desarrollo de cuerdas intracoronarias con sensores miniaturizados de presión y de velocidad de flujo, que comenzaron a realizarse distintos tipos de mediciones para evaluar la fisiología coronaria3. Así surgió en 1993 el concepto de “reserva de flujo fraccional” o RFF (más conocido por su sigla en inglés FFR: fractional flow reserve). Pijls et al. 4

publicaron el primer trabajo sobre RFF calculada solamente mediante medición de presiones durante un estado de hiperemia, explayando los conceptos de circulación coronaria elaborados por Gould 5-7, quien la había descrito como un circuito eléctrico de resistencias en serie variables, siendo las estenosis epicárdicas uno de los componentes. Así Pijls, utilizó la ley de Ohm (V=C.R donde V es voltaje, C corriente y R resistencia) para predecir teóricamente que logrando una resistencia coronaria estable y mínima (como ocurre durante una vasodilatación arteriolar máxima) se podía presumir una relación directa entre la presión y el flujo coronarios. Entonces, definió la RFF como el cociente entre la presión distal a la estenosis y la presión proximal (la cual es igual a la presión arterial aórtica) durante un estado de hiperemia inducido por agentes vasodilatadores, y comprobó su teoría en perros comparando la RFF con la medición de la reserva fraccional de flujo coronario medido por doppler coronario.

Luego de que Pils demostrará la factibilidad de la FFR en perros, se realizaron múltiples estudios en humanos para validar el método frente a los diferentes estudios de inducción de isquemia no invasivos (tabla 1). A partir de éstos se sacaron dos conclusiones. Primero la llamada “zona gris” de la RFF, la cual surge de que a las mediciones entre 0.76 y 0.80 presentan una disminución en su capacidad para detectar isquemia en comparación con los diferentes métodos no invasivos. Segundo, que la sensibilidad general de la RFF para detectar isquemia en comparación con otros métodos (es decir la congruencia entre sus resultados) es de alrededor del 80%, reflejando que no existe un “gold standard” para la evaluación de isquemia miocárdica8.

Tabla 1. Estudios comparativos entre la RFF y diferentes métodos no invasivos de inducción de isquemia.

Una vez validada la RFF en humanos a través de los estudios comparativos con métodos no invasivos de inducción de isquemia fue la hora de realizar estudios que demostraran la utilidad clínica de la RFF. Así surgieron los estudios DEFER9, FAME10 y FAME 211. Todos fueron realizados en pacientes con cardiopatía isquémica estable y demostraron la seguridad de no revascularizar aquellas lesiones con RFF mayor a 0.75, que la RFF con un punto de corte de 0.80 permite discriminar mejor que la angiografía las lesiones que deben ser tratadas y que la revascularización guiada por RFF con un punto de corte de 0.80 es mejor que el tratamiento médico óptimo. Y así mismo, estos estudios le permitieron a la RFF formar parte de las recomendaciones de las guías europeas y norteamericanas, tanto para la evaluación de lesiones coronarias como para definir la revascularización cuando no hay evidencia de isquemia por otras pruebas12-14.

A pesar de esta abundante evidencia y de las recomendaciones en las guías de práctica clínica de las sociedades internacionales de mayor jerarquía, la RFF es poco utilizada en los laboratorios de hemodinamia de todo el mundo (figura 2). Entre las posibles razones de la baja adopción del método se encuentran los costos asociados a la adenosina (principal agente vasodilatador utilizado), o incluso en algunos países la falta de disponibilidad de la misma, los efectos adversos de su uso y sus contraindicaciones. Debido a esto se desarrolló un nuevo método de estudio de la fisiología coronaria a través de un índice de presiones para evaluar la severidad de las estenosis coronarias sin la necesidad de generar un estado de hiperemia: el índice instantáneo libre de ondas (conocido como iFR por su nombre en inglés: instantaneous free-wave ratio)8.

Figura 2. Uso de RFF para guiar la decisión de revascularización en el mundo.

EL iFR fue elaborado mediante el análisis de la intensidad de ondas (WIA del inglés wave intensity analysis). Utilizando la información combinada de la presión y el flujo coronario, WIA permitió la separación de ondas de acuerdo con el origen y dirección de las mismas. Así fue identificado un período libre de ondas (WFP: wave-free period) durante la diástole, el cual presenta ciertas características que lo hacen un momento óptimo para la evaluación del compromiso hemodinámico de las estenosis coronarias utilizando sólo la medición de presiones sin necesidad de generar vasodilatación máxima. Estas características son: primero que la

resistencia microvascular es significativamente más baja y estable que en el resto del ciclo cardíaco, y segundo que el flujo y la presión coronaria descienden juntas de forma lineal (fig 3)15.

Figura 3. Diagrama esquemático ilustrando el período libre de ondas durante la diástole y sus características hemodinámicas asociadas8.

Una vez desarrollado el iFR fue validado frente a la RFF mostrando una correlación del 93%15. Quedando así conformado el contexto para llevar a cabo un estudio que demostrará la utilidad clínica del iFR frente al RFF. Así surgió DEFINE-FLAIR, un estudio de no inferioridad, multicéntrico, randomizado, internacional y doble ciego en el cual se comparó el iFR frente a la RFF para guiar la revascularización de pacientes con enfermedad coronaria16.

Se incluyeron pacientes con al menos una lesión coronaria que requiriera la evaluación de su impacto fisiológico (estenosis entre 40 y 70% según estimación visual). En el caso de pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) fue excluida la lesión culpable y la evaluación se realizó en un procedimiento diferente al del tratamiento de la lesión culpable. Se excluyeron pacientes con cirugía de revascularización miocárdica que presentaran un puente permeable al vaso que requería la evaluación, lesiones severas del tronco coronario izquierdo, lesiones en tándem separadas por más de 10 mm, oclusiones crónicas totales, lesiones de reestenosis, pacientes inestables hemodinámicamente, con contraindicación de angioplastia o implante de stents liberadores de droga, vasos severamente calcificados o tortuosos, pacientes con enfermedad hepática, pulmonar o tumoral que tuvieran un pronóstico de vida menor a 5 años, embarazadas, pacientes con SCA con elevación del ST dentro de las primeras 48 hs, pacientes con enfermedad valvular severa y pacientes con SCA que tuvieran más de una lesión que requiriera evaluación17. Se utilizó como punto de corte 0.80 para RFF y 0.89 para iRF. El punto final primario fue la evaluación a un año del compuesto de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal y

revascularización no planeada. Los eventos fueron adjudicados por un comité independiente, sin conocimiento del grupo al cual pertenecía el paciente. Se calculó la muestra teniendo en cuenta una tasa de eventos del 8,5%, con un 90% de poder para detectar la no inferioridad con un margen de 3.4% de diferencia y una tasa de error alfa del 5%.

Con estas condiciones se randomizaron 2492 pacientes, 1242 a iFR y 1250 a RFF. Ambos grupos fueron homogéneos (tabla 2) con un promedio de edad de 65 y alrededor de 80% de pacientes con cardiopatía isquémica estable.

Tabla 2. Características basales de los pacientes.

De la comparación de los procedimientos en ambos grupos (tabla 3), se observó una mayor duración del procedimiento, mayor cantidad de lesiones funcionalmente significativas y mayor cantidad de efectos adversos relacionados al procedimiento en el grupo RFF.

Tabla 3. Características de los procedimientos.

Tabla 3. Continuación.

El punto final primario ocurrió en 6.8% y 7.0% de los pacientes en iFR y RFF, respectivamente, cumpliendo el requisito de no inferioridad (p<0.001) (figura 4).

Figura 4. Punto final primario.

Con estos resultados se pudo concluir que el iFR es al menos tan bueno como el RFF para guiar la revascularización miocárdica en las lesiones intermedias, evitando los inconvenientes de utilizar adenosina (menor duración del procedimiento y menos efectos adversos). Así mismo, el hecho de que el iFR haya detectado menos lesiones fisiológicamente significativas, pero haya presentado la misma cantidad de eventos puede estar indicando que refleja mejor el compromiso hemodinámico de las lesiones sobre la perfusión miocárdica.

Como reflexión final, es probable que estemos frente a la técnica que permita incluir la evaluación rutinaria de la fisiología coronaria en los laboratorios de hemodinamia para así poder brindar a nuestros pacientes un estudio más seguro y eficiente de su enfermedad coronaria.

Referencias bibliográficas:

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3. Serruys PW, Di Mario C, Meneveau N, et al. Intracoronary pressure and flow velocity with sensor-tip guidewires: a new methodologic approach for assessment of coronary hemodynamics before and after coronary interventions. Am J Cardiol 1993;71:41D–53D.

4. Pijls NHJ, van Son JAM, Kirkeeide RL, De Bruyne B, Gould KL. Experimental basis of determining maximum coronary, myocardial, and collateral blood flow by pressure measurements for assessing functional stenosis severity before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1993;87:1354–67.

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Am Coll Cardiol 1990;16:198–9.8. Götberg M, Cook CM, Sen S, et al. The evolving future of instantaneous wave-free ratio

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13. Windecker S, Kohl P, Alfonso F, et al. Grupo de Trabajo de Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), la European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) y la la European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Guía de práctica clínica de la ESC sobre revascularización miocárdica, 2014. Rev Esp Cardiol. 2015;68(2):144.e1–e95.

14. Patel MR, Calhoon JH, Dehmer GJ, et al. ACC/AATS/AHA/ASE/ASNC/SCAI/SCCT/STS 2017 appropriate use criteria for coronary revascularization in patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Appropriate Use Criteria Task Force, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Cardiovascular Computed Tomography, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol 2017;69:2212–41.

15. Sen S, Escaned J, Malik IS, et al. Development and validation of a new adenosine-independent index of stenosis severity from coronary wave–intensity analysis: results of the ADVISE (ADenosine Vasodilator Independent Stenosis Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2012;59:1392–402.

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17. Davies JE, Sen S, Dehbi H-M, et al. Supplementary appendix of Use of the instantaneous wave-free ratio or fractional flow reserve in PCI. Disponible en: http://digitalcommons.wustl.edu/cgi/viewcontent.cgi?filename=1&article=6898&context=open_access_pubs&type=additional.