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CCASM Expte. Nº 3.755/13, “B. M. M. C/ HOSPITAL ZONAL JULIO DE VEDIA Y OTROS S/ DAÑOS Y PERJUICIOS”.

3.755

“B. M. M. C/ HOSPITAL ZONAL JULIO DE VEDIA Y OTROS S/ DAÑOS Y PERJUICIOS”

En la ciudad de General San Martín, a los _12__ días del

mes de febrero de 2.014, se reúnen en acuerdo ordinario los señores

Jueces de la Cámara de Apelación en lo Contencioso Administrativo

con asiento en San Martín, Ana María Bezzi, Jorge Augusto Saulquin

y Hugo Jorge Echarri, estableciendo el siguiente orden de votación de

acuerdo al sorteo efectuado: Bezzi - Echarri - Saulquin, para dictar

sentencia en la causa Nº 3.755/13, caratulada “B. M. M. C/ HOSPITAL ZONAL JULIO DE VEDIA Y OTROS S/ DAÑOS Y PERJUICIOS”.

A N T E C E D E N T E SI.- A fs. 626/649 y vta., el Señor Juez Titular a cargo del

Juzgado de Primera Instancia en lo Contencioso Administrativo Nº 1

del Departamento Judicial de Mercedes, resolvió: “1.- Rechazar la

pretensión indemnizatoria deducida por la Sra. M. B. contra los Dres.

Héctor Luis Choy y Raúl Esteban Zapata y contra la Provincia de

Buenos Aires. 2.- Imponer las costas por su orden (art. 51 del

C.P.C.A.). 3.- Merituando los trabajos realizados, regúlense los

honorarios del Dr. Ricardo Alberto Muller, en su carácter de letrado

patrocinante la actora, en la suma de pesos ocho mil ochocientos

($8.800,00) y los del Dr. Roberto Ghergo en la suma de pesos dos mil

($2.000,00). En cuanto a los honorarios de los letrados apoderados de

los co-demandados, regúlense los del Dr. Carlos Alberto Irureta, en la

suma de pesos veintiséis mil doscientos cuarenta y ocho ($26.248,00)

y los de la Dra. Edel Noemí Tauzy, en la suma de pesos setecientos

cincuenta y dos ($752,00). A las cantidades reguladas

precedentemente deberá adicionarse el 10% en concepto de

1


contribución previsional (Ley 6716 y sus modificatorias) y el IVA en

cuanto correspondiere a la situación particular de los profesionales

actuantes -CSJN Fallos 316:1533- (arts.1, 2, 10, 13, 15, 16, 21, 26

segundo párrafo, 44 inc "a" y cctes.D.Ley 8904)”.

II.- Contra dicho pronunciamiento, a fs. 656/664 y vta., la

parte actora interpuso recurso de apelación.

III.- Mediante providencia de fs. 665, el magistrado de grado

proveyó la presentación efectuada y dispuso el traslado al apelado por

diez días.

IV.- A fs. 670/675, luce agregada contestación del traslado

conferido, efectuada por el letrado apoderado de los codemandados

Héctor Luis Choy y Raúl Esteban Zapata.

V.- A fs. 677/680, contestó el traslado conferido, el letrado

apoderado de Fiscalía de Estado.

VI.- Mediante providencia de fs 681, el magistrado de grado

tuvo por contestado los traslados conferidos.

VII.- A fs. 682 y vta., interpuso recurso de apelación por los

honorarios regulados, en virtud de considerarlos altos.

VIII.- A fs. 695, interpuso recurso de apelación por los

honorarios regulados, la Sra. Perito Psicóloga.

IX.- Mediante providencia de fs. 1276, el magistrado de

grado tuvo por contestado los traslados conferidos y ordenó la

elevación de las actuaciones al presente tribunal.

X.- A fs. 704, se elevaron las actuaciones al presente

Tribunal. Recibidas que fueran las mismas, conforme constancia de fs.

704 vta., pasaron los autos para resolver (ver fs. 705); y -efectuándose

el pertinente examen de admisibilidad según surge de fs. 706 y vta.,

pasaron los autos al acuerdo sin más trámite.

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XI.- A fs. 713 y vta., el presente Tribunal resolvió –como

medida para mejor proveer- ordenar el libramiento de oficio

requiriendo que el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires

informe y especifique diversos protocolos médicos referidos en la

causa, suspendiéndose así el llamado de autos de fs. 706 y vta.

XII.- A fs. 722/761 fue recibido y agregado el expediente

administrativo Nº 2900-75740, en respuesta a lo solicitado, pasando

los autos al Acuerdo.

XIII.- A fs. 763 y vta., el presente Tribunal resolvió –en virtud

de encontrarse cumplida la medida para mejor proveer dispuesta-

reanudar el llamado de autos para Sentencia de fs. 706 y vta.

Asimismo, las partes fueron notificadas (cfr. fs. 764 y vta., 765/766 y

767 y vta.).

XIV.- Bajo tales condiciones, el Tribunal estableció la

siguiente cuestión a resolver:

¿Se ajusta a derecho la sentencia apelada?

V O T A C I Ó NA la cuestión planteada, la señora Jueza Ana María

Bezzi dijo:1º) Cabe precisar que -para resolver en el modo apuntado

en los antecedentes- el Sr. Juez a quo reseñó los elementos

procesales del caso, y expresó las consideraciones que paso a relatar:

Recordó que la actora demanda a los Dres. Héctor Luis

Choy y Raúl Esteban Zapata, considerando que los mismos obraron

con negligencia e incurrieron en mala praxis médica, en el desarrollo

de su labor prestada en el “Hospital Zonal Julio de Vedia”, en

circunstancias en que atendieron a su hijo menor de edad, Emilio

Martínez, accionando, asimismo, contra el propio Hospital Julio de

Vedia de la ciudad Nueve de de Julio, por ser los profesionales

3


demandados dependientes de aquel, y contra el Fisco de la Provincia

de Buenos Aires, en su carácter de titular del Hospital codemandado.

Precisó que los hechos reprochados por la actora se

enmarcan en la responsabilidad del Estado por la obligación de

prestar servicio en condiciones adecuadas para el fin destinado –en el

caso, brindar atención médica a la población- siendo responsable si lo

hiciera de manera irregular; y que –en tal sentido- la prestación

defectuosa o irregular del servicio de salud en el hospital público

genera responsabilidad del estado.

Indicó que para que ello proceda, deberá acreditarse: a) la

ejecución irregular de un servicio imputable al Estado, b) la existencia

de un daño cierto, y c) la relación de causalidad directa entre la

conducta estatal y el daño cuya reparación se pretende.

Expuso que -para poder atribuir responsabilidad al Estado-

corresponde analizar la conducta de los profesionales, de manera tal

que la prueba de la culpa del médico es indispensable, no como

reflejo de una responsabilidad indirecta, sino porque la prueba de

aquella culpa es la demostración de la violación del deber de

seguridad, cuya omisión genera la responsabilidad directa y objetiva

del establecimiento asistencial.

Puntualizó que la culpa médica sólo aparece si puede

establecerse la conexión causal adecuada entre una acción u omisión

y el daño, este debe haber sido causado u ocasionado por aquélla.

Citó jurisprudencia y examinó la prueba pericial médica

producida, a fin de examinar el control que supone una patología

como la que padecía el niño y describir la atención médica que recibió

aquél.

Destacó el valor de la prueba pericial, indicando que ésta

resulta esencial en cualquier juicio promovido por mala praxis

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profesional, destacando que si bien los dictámenes periciales no son

obligatorios para el juzgador, las reglas de la sana crítica aconsejan

seguirlo cuando no se oponen a ello, argumentos científicos

legalmente fundados.

Recalcó que es un hecho probado que el día 06/07/2005, el

niño Emilio Martínez, ingresó al Servicio de Pediatría del Hospital

Zonal Julio de Vedia de la localidad de 9 de Julio, con un diagnóstico

presuntivo de insuficiencia respiratoria aguda por neumonía aguda,

neumonitis o bronqueolitis, tal como surge de Historia Clínica Nº

47.398, manteniéndose internado por tres días consecutivos hasta su

posterior derivación al Instituto Médico de la ciudad de Junín.

Indicó que el menor fue recibido por la Dra. Caputo y el Dr.

Raúl Zapata; siendo la nombrada médica quien efectúa el análisis del

estado general del menor.

Puntualizó sobre las deficiencias en la Historia Clínica -

objetadas por la actora- que –si bien la confección deficiente e

incompleta de aquélla conlleva a formar una presunción en contra de

la conducta profesional- lo cierto es que -pese a aquella presunción-

corresponde al damnificado probar el actuar negligente u omisivo de

los médicos, a fin de configurar su responsabilidad.

Recordó que en el detalle del punto 15 del informe pericial,

el experto concluye que “…se puede interpretar que las correcciones

no fueron hechas para disminuir los valores y ocultar el mal estado del

paciente, sino para enmendar un error”.

Señaló que no advierte que ninguna de las falencias

acusadas posea una entidad tal que lo obligue a no valorar los

asientos que ella contiene. Aún cuando los errores, y/o faltas de firmas

y/o fechas, no permitan establecer exactamente, en algunos casos, el

horario o quien practicó tal intervención, no dejan de aportar una

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estimación cronológica de los sucesos, la que sumada a las demás

pruebas producidas -valoradas en conjunto-, permiten echar luz sobre

hechos controvertidos.

Citó jurisprudencia y e indicó que las demás pruebas

realizadas en autos, aportan datos que completan aquellas falencias

con que se ve condenada la Historia Clínica.

Bajo este análisis, entendió que aquellas falencias o errores,

no alcanzan para formar convicción, de acuerdo a las reglas de la

sana crítica, e imputar negligencia o impericia a los demandados en

cuanto a la atención brindada al paciente. Ello, concluyendo que las

acciones u omisiones que dieron lugar a las irregularidades de la

Historia Clínica, en este caso particularmente, no poseen entidad

suficiente para determinarse por ello grado de culpa o responsabilidad

de los médicos en la muerte del niño.

Manifestó ello, sin perjuicio de las sanciones recibidas por

los profesionales demandados en los términos de del art. 82 inc e) de

la Ley 10.430, (Expediente Adm. Nº 2900-27011/06, fs. 392),

entendiendo que -aún cuando allí se verifica una infracción

administrativa- ello no importa en este caso que queden aquéllos sin

más, alcanzados en otro ámbito de responsabilidad como el que

resulta de conocimiento en el presente.

Recordó, acerca de las manifestaciones de la actora -en

cuanto a que existió una subvaloración de la gravedad de salud del

menor, no brindándose al mismo los cuidados necesarios, ni

realizando los estudios correspondientes, ni derivándolo a un centro

de mayor complejidad y negando que su hijo haya mejorado tras el

tratamiento impartido- que en lo que atañe a la cuestionada mejoría

del niño -realizando un minucioso detalle de las constancias obrantes

en autos, en particular de la Historia Clínica- se desprende que a su

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ingreso al Hospital Zonal Julio de Vedia, padecía una dificultad

respiratoria aguda severa, encontrándose en mal estado general y que

textualmente la misma expresa: “Paciente en mal estado general,

palidez, mal prefundido, taquipneico, tiraje generalizado, aleteo nasal,

sibilancias diseminadas en dos tiempos”.

Indicó que también surge que cursaba una escala de TAL

de grado 10 y que el perito médico, agrega a su informe una tabla que

contiene la escala de severidad del TAL, medida de acuerdo a

diferentes parámetros, tales como la frecuencia cardíaca (FC), la

frecuencia respiratoria (FR), las sibilancias y el uso de músculos

accesorios, añadiendo, a modo de complemento de la tabla anterior,

referencias para medir el nivel de oxigenación en sangre.

Expuso que -del estudio de dichas escalas y de las

anotaciones en la Historia Clínica- es posible concluir que el grado

máximo (3) en la escala de TAL, que el bebé presentaba al ingreso al

nosocomio, con una FC de 160 y una saturación de 87 %, se mantuvo

durante las primeras 3 horas aproximadamente y luego descendió, en

consonancia con los registros de enfermería, donde a las 14.30 hs. el

paciente presentaba una FR 52, FC160 y la saturación de O2 era de

99%. Posteriormente, del examen de las 22.30 hs., se desprende lo

siguiente: FC 160, FR 56, saturación de O2 98/99 %.

Ponderó, asimismo, el examen practicado por el Dr.

Brindesi, de fecha 06/07/05, de donde se infiere igual resultado de

mejoría.

Aclaró que -por el relato de tal informe- se colige que resulta

posterior a la admisión del niño y que tal dato fue corroborado en la

declaración testimonial de la Dra. María Victoria Caputo, donde la

misma asegura que el Dr. Brindesi tomó la guardia a las 12.00 hs. del

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día 06/07, habiendo Emilio ingresado aproximadamente a las 11.10

hs. de ese mismo día, conforme data en la primer anotación efectuada

por enfermería.

Enfatizó que reafirma el criterio expuesto, el informe pericial,

donde el Dr. Rolando Pallaro, deja plasmado que “el cuadro de Emilio

fue de insuficiencia respiratoria grave nivel 3 en la escala de severidad

TAL sólo al ingreso, pues con la medicación instituida la severidad del

cuadro descendió a nivel 2”.

Destacó que la Dra. María Victoria Caputo, manifestó, en tal

sentido que “…con todas esas conductas terapéuticas el niño mejoró”,

refiriéndose a las medidas realizadas por sus colegas al tiempo de la

internación del niño al Hospital y agregó que es conteste en esta

opinión, la declaración vertida por la enfermera Silvana Desipio, quien

dice: “…el menor fue mejorando según los controles de frecuencia

respiratoria y saturación…”.

Expresó que -apreciadas en forma conjunta las pruebas

referidas- dan cuenta de que las medidas terapéuticas adoptadas por

los profesionales intervinientes – Dres. Choy y Zapata-, lograron

estabilizar al paciente y que prueba de ello es que el grado en la

escala de TAL que el niño presentaba en el momento de su

internación, había descendido de grado 3 a grado 2, lo que denota

claramente una leve mejoría en la evolución de su salud.

Enfatizó que las pruebas ofrecidas por la actora, no aportan

en este aspecto, nada que permita generar una convicción diferente y

-dejando apuntado el progreso del menor en su primer día de

internación- corresponde analizar si las decisiones tomadas por los

médicos intervinientes fueron las correctas, ante el grave cuadro que

presentaba el menor.

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Subrayó que el médico frente al paciente asume una

obligación de medios, por lo que el médico no se obliga a que el

paciente recupere su salud, sino a utilizar los medios apropiados para

lograr la curación, poniendo toda su ciencia, diligencia y prudencia en

el tratamiento del enfermo; y que la falta de éxito en la prestación del

servicio médico, no conduce a la obligación de resarcir al demandado,

pues el médico cumple empleando la razonable diligencia que es

dable requerir.

Recordó jurisprudencia en cuanto a que -para activar la

responsabilidad del profesionales necesario que haya obrado bajo

alguna de las formas de la culpabilidad, entendida como la omisión de

aquellas diligencias que le exigiere la naturaleza de la obligación y que

corresponde a las circunstancias de las personas, del tiempo y del

lugar, caracterizándose por dos elementos negativos: ausencia de

mala fe o mala voluntad y omisión de las diligencias apropiadas

traducidas en negligencia o imprudencia.

Resaltó que adquiere singular relevancia al momento de

analizar el obrar médico, que estos profesionales gozan del principio

de discrecionalidad, en cuanto a la elección del tratamiento a aplicar y

su modalidad.

Indicó que reclama la actora que el estado del menor

ameritaba la colocación de una sonda nasogástrica, pero que el

experto médico asegura que “…la colocación una sonda nasogástrica

y la alimentación por gastroclisis está indicada en la insuficiencia de

grado 3 de la escala de TAL”, para finalmente concluir que “…del

análisis surge que sólo al ingreso la severidad de la insuficiencia

respiratoria fue de grado 3 y se mantuvo al menor en ayunas por 8

horas, por lo que la indicación de sonda nasogástrica para la

alimentación no estaba aún indicada y después disminuyó la

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severidad de la insuficiencia”. Además, que reitera el mismo criterio al

contestar las impugnaciones formuladas por la parte actora.

Igual pauta se encuentra plasmada en la copia del

“Programa de Actualización en Neonatología”, allegada a fs. 200 por

los galenos demandados, la cual explica la necesidad de la utilización

de sonda nasogástrica, “…en los pacientes con frecuencia respiratoria

de más de 60 por minuto o cuando la alimentación oral aumenta la

dificultad respiratoria…”

Recalcó, en cuanto al cuadro de evolución, de las

constancias de la Historia Clínica y las hojas de enfermería, se deduce

que sólo al ingreso, el niño Martínez presentó grado 3 en la escala de

TAL, no volviendo a presentar aquellos valores hasta su último día de

internación, en el que fue derivado. Igual resultado se advierte

respecto de la frecuencia respiratoria, sólo en aquel momento fue

superior a 60 respiraciones.

Expuso que, por lo expuesto, coincide en dicho

razonamiento con el idóneo médico, en cuanto a que la conducta

elegida por los galenos -en este aspecto- fue la conveniente.

Puso de relieve que en el lapso temporal durante el cual el

niño presentó un grado de insuficiencia respiratoria más severo, se

había prescripto mantenerlo en ayunas, como uno más de los

recaudos tomados dentro del plan elegido por los médicos a fin de

estabilizarlo y dentro de aquel principio de discrecionalidad comentado

previamente.

Reseñó que se encuentra debatido en autos la necesidad

de derivación del paciente a un centro de mayor complejidad, como

también la necesidad de practicar una intubación; y en ese sentido,

señaló que el primer punto se ancla sobre las mismas bases que la

colocación de una sonda nasogástrica, en cuanto a que ambas

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requieren un grado de insuficiencia respiratoria de nivel 3 en la escala

de TAL; dato que se halla especificado en el Flujograma de Decisión

Terapéutica, según puntaje clínico, expedido por el Ministerio de Salud

del Gobierno de la Provincia de Buenos Aires.

Remarcó la pericia donde el facultativo precisa que “los

motivos de derivación de una insuficiencia respiratoria aguda severa a

un centro de mayor complejidad son: 1) la imposibilidad de estudiar el

estado de ácidos base y 2) sino se corrige la insuficiencia respiratoria

con aportes de oxígeno mediante halo cefálico. Y finalmente concluye,

“… como después del tratamiento instituido el paciente mejoró la

gravedad de su insuficiencia respiratoria a grado 2 de severidad en la

escala de TAL, se considera que no estaban dadas las condiciones

que determinaran su derivación a un centro de mayor complejidad.”

Ponderó, en cuanto a la intubación orotraqueal, lo

aseverado en su pericia por el Dr. Abel Sosa -Jefe del Servicio de

Neonatología del Hospital Sor María Ludovica-, donde el experto

manifiesta que de acuerdo a los antecedes obrantes no correspondía

la intubación ni la derivación a un centro de mayor complejidad; y en

análogo sentido, lo expresado por el Dr. Pallaro –perito médico de

autos- en el punto 16 de su informe.

Explicó que las pruebas reseñadas le generaron convicción

en cuanto a que -tanto la derivación a un centro de mayor

complejidad, como la intubación- no se encontraban justificadas, ya

que las prevenciones adoptadas por los demandados lograron revertir

el cuadro que hubiera justificado tal accionar.

Señaló que -en orden a la falta de realización de estudios

que demanda la actora- es posible determinar que le fueron

practicados al menor -a su ingreso en el Hospital- estudios de

laboratorio, estado de ácidos base y RX de tórax, destacando que el

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especialista médico en su informe, detalla cuáles son los estudios

útiles a fin de obtener un correcto diagnóstico en un enfermo con

insuficiencia respiratoria, los cuales concuerdan –según refiere- con

los que fueron efectivamente realizados por el cuerpo médico.

Recalcó que tal concordancia probatoria, lo lleva a

considerar que al menor se le han realizado los estudios debidos,

conforme al diagnóstico que le fue determinado.

Enfatizó que el tratamiento específico al que fue sometido el

menor, al tiempo de su admisión, logró compensarlo.

Aclaró que la Historia Clínica pone de relieve, entre las

demás órdenes que no se encuentran cuestionadas por la actora, que

se le prescribió ayuno.

Recordó que objeta la actora que la Historia Clínica en su

primera hoja -prescripciones médicas- indica la ingesta del menor de

90 ml. de leche por biberón y que luego este ítem está tachado,

alegando que aquella tachadura se realizó porque dicho asiento

resultaba comprometedor para los demandados, pero que sin

embargo, a en el punto 10 de la pericia, el perito certifica los mismos

datos y asegura que aquella enmienda, “sería una corrección hecha

en el momento, pues concuerda con las anotaciones de

enfermería…”.

Indicó que da cuento de ello, la hoja de enfermería de fs.

166, en la que se encuentra asentado a las 12.30 hs. del día 6

“Ayuno” y a las 19.00 hs. la enfermera interviniente registra: “Dr. indica

que puede empezar a darle leche 20 cc…” y que es recién a las 21.00

hs. de ese mismo día, en que se registra que efectivamente se lo haya

alimentado.

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Destacó, entonces, que no encuentra en autos, dato alguno

que le permita inferir que efectivamente se alimentó erróneamente al

menor, durante las horas en las que se le había prescripto ayuno.

Asimismo, en cuanto a la tolerancia del niño a la alimentación

fraccionada, la madre acusa que tras haber rechazado el biberón se lo

continuó alimentando, actuando esto como agravante del cuadro, pero

que surge de la Hoja de enfermería del día 06/07, se encuentra

apuntado tal extremo a las 04.30 hs., “…llora, la mamá refiere que el

bebe se niega alimentación, rechaza la mamadera y llora”. Acentuó,

en este sentido, que el Dr. Pallaro -analizando los registros de

enfermería- concluye en este controvertido vértice que, si bien se

encuentra asentado que el bebe rechaza la mamadera, “…sin que

este hecho se correlacionara con un agravamiento en la severidad de

la insuficiencia, ya que los controles de enfermería posteriores lo

indican…”.

Expuso que tal referencia por sí sola, no posee sustento

probatorio que le permita concluir que ante tal reacción se debía dejar

de alimentar al paciente por biberón. En primer término, porque como

se desprende del mencionado registro, el niño fue alimentado

posteriormente en varias ocasiones, sin que resultaran

complicaciones; y en segundo lugar, porque ninguno de los asientos

de la Historia Clínica, documenta que la frecuencia respiratoria fuera

superior a 60 por minuto, dato que hubiera ameritado suspender la

alimentación.

Entendió que tal afirmación, en cuanto a la decisión de los

médicos de mantener la alimentación fraccionada, se ve corroborada

por el perito en su informe, de acuerdo a lo vertido en el punto 18.

Verificó, en tal sentido, que no ha podido comprobar la

actora el extremo que alega; y que el cotejo de los registros de la

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Historia Clínica, sumado a lo expuesto por el perito médico le permiten

concluir que la alimentación tal como fue prescripta, en forma

fraccionada y una vez que el paciente había logrado una mejoría en

su cuadro, no hacía necesario cambiar la prescripción.

Destacó lo expuesto por el perito médico, en cuanto afirma

que “…tras el análisis de la documentación médica y de las historias

clínicas y demás documentación reservada en secretaría del juzgado

y de acuerdo con lo manifestado en los distintos puntos de pericia del

presente informe, este perito considera que el niño Emilio Martínez fue

debidamente atendido en el Hospital Julio de Vedia…”.

Subrayó que -de las probanzas allegadas a autos- no es

posible determinar el tiempo que el facultativo se demoró en llegar

hasta la sala en donde se encontraba el paciente, y aún en el caso de

que la demora hubiera excedido el tiempo prudente, se encuentra

sobradamente acreditado en autos, que en aquel lapso temporal, el

menor fue inmediatamente atendido por otros profesionales, que

acudieron no bien fueron requeridos.

Concluyó que no encuentra fundamentos para precisar que

el profesional mencionado haya obrado de modo deficiente o culposo.

Consideró relevante analizar lo relativo a la causalidad del

obrar galénico y el resultado lesivo y expresó que al respecto, se ha

dicho que: “…La responsabilidad del médico se configura sólo si

puede establecerse la relación de causalidad adecuada entre una

acción u omisión y el daño.

Expuso que no se encuentra objetado que al cursar su

tercer día de internación en el Hospital Julio de Vedia, Emilio Martínez

sufrió un episodio de apnea, descripta por el especialista médico de

autos como “ausencia de flujo aéreo en la vía respiratoria por un

período de 20 segundos o menor, si se acompaña de bracardia y/o

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cianosis…”. Empero, que arguye la actora que el episodio de apnea

sufrido por su hijo le produjo una hipoxia cerebral con la que quedó

afectado hasta su muerte, descartando que la misma haya sido de

origen central. Recordó, asimismo, que niega que su hijo Emilio haya

tenido episodios de ALTE previos a su internación en el nosocomio

demandado. No obstante, que en su descargo, los demandados

atribuyen a una enfermedad preexistente –en gestación- lo que diera

inicio a sus padecimientos sufridos. A su tiempo, aseguran que el niño

Martínez, había presentado anteriormente a su internación, episodios

de ALTE, relacionando este suceso con posibles maltratos tolerados

por la madre -durante el período de gestación- o incluso por el menor.

Indicó importante determinar si los padecimientos y/o

secuelas que causaron el fallecimiento del niño Emilio Martínez,

fueron originados a consecuencia de aquel cuadro de apnea que

presentó tras su internación en el Hospital Julio de Vedia.

Aclaró que el episodio de apnea padecido fue una pausa

respiratoria y no un paro cardiorrespiratorio, como lo expresara la

actora en algunos puntos de su demanda. Refirió a la Historia Clínica,

de donde surge que en el momento del episodio el niño presentaba

una frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto e igual observación

efectúa el perito médico, con lo cual se deduce que no hubo detención

del corazón y por tanto tampoco paro cardiorrespiratorio.

Consideró acertado indagar en los antecedentes del menor,

en cuanto se encuentra controvertido que Emilio Martínez halla

padecido episodios de ALTE previos a su internación el día

06/07/2005, destacando que la importancia de esta evaluación, se

centra en determinar la causa de estos episodios y su posible

correspondencia con alguna patología determinada.

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Explicó que los nombrados episodios de ALTE (Apparent

Life Threatening Events o aparente amenaza de vida) –de acuerdo a

lo explicado por el experto en la pericia de autos- son sucesos que

están caracterizados por una combinación de apneas, cambio de color

(cianosis, generalmente palidez o rubicundez, alteraciones del tono

muscular (hipo o hipertonía), atoramiento o sofocación, no siendo una

enfermad en sí, sino una forma de presentación clínica de patologías

de etiología diversa (…). Atribuyendo su origen a causas diferentes;

gastrointestinales, 50%, neurológicas 30%, respiratorias 20%,

cardiovasculares 5%, endocrinológicas 2 a 5%, y otro tipo de

trastornos e idiopáticas o de causa desconocida hasta 50% (…).

Agregó que similar descripción efectúa la Dra. María Gloria Poratti, en

su declaración testimonial.

Subrayó que de la declaración testimonial prestada por la

Dra. María Gloria Poratti, surge que la misma atendió al niño Martínez,

“…en una consulta que le realizan los padres en la guardia de

pediatría del Hospital Julio de Vedia, el día 25 de junio de 2005”; y que

textualmente manifiesta “…el niño en su domicilio, los padres

observan que el mismo presentaba palidez, hizo una pausa

respiratoria, ante esta situación lo estimularon, el niño reaccionó

espontáneamente, como continuaba con palidez y una leve hipotonía,

deciden consultar la guardia.…”. Y prosigue, “…durante el

interrogatorio los padres manifiestan que el niño se alimentaba con

biberón en forma exclusiva y que habían observado que succionaba

en forma débil… Interpreta como diagnóstico, manifiesta que la causa

de los síntomas podría deberse a un reflejo vasovagal que es una de

las causas de ALTE”.

Enfatizó que coincidentemente, en la HC Nº 25.585,

perteneciente al Hospital de Niños, a fs. 5, la Dra. Norma Specola, con

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fecha 03/02/2006, refiere que “…De la HC recopilada por

interrogatorio a la madre y padre, más datos obtenidos de la HC de

internaciones previas, surge que se trató de un lactante con signos

neurológicos desde las primeras horas de vida (hipotonía, succión

pobre, dormía mucho), con mala progresión…. (¿), ruido respiratorio y

que al mes y medio presentó varios episodios de “ahogo”.”

Concluyó que todos aquellos argumentos, forjan el indicio

de que existieron circunstancias previas anormales en la salud de

Emilio Martínez.

Puso de resalto que la particularidad de que la Dra. Specola

haya afirmado que recabó información de los padres para realizar su

informe en la Historia Clínica, es un dato al que no se le puede restar

relevancia, como tampoco el hecho de que fue atendido por un posible

episodio de ALTE, en los días previos a su paso por el nosocomio

demandado.

Observó que no consta en ninguna de las Historias Clínicas

allegadas a autos, los antecedentes del lactante, de forma tal que

permitan conformar una certeza con respecto a la ausencia de

padecimientos previos.

Indicó –a fin de proseguir con el posible origen de su ALTE-

que de la pericia realizada, el facultativo refiere: “…Dados los

antecedentes del niño y por las imágenes de los estudios encefálicos,

entre las causas metabólicas, la enfermedad de Leigh puede ser

considerada una de las causas de la apnea presentada por el niño.

Entre otro tipo de trastornos, el maltrato infantil y el síndrome de

Munchausen, por poder, pueden considerarse como una de las

posibles causas de la apnea, presentada por el menor dado los

antecedentes de violencia familiar existente”.

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Expuso que de las testimoniales del personal del Hospital

Julio de Vedia –mayormente compañeras de labor de la actora-,

refieren haber visto, en alguna oportunidad, signos de violencia en

ésta. En adición a ello, que en su declaración testimonial, la Dra.

Gloria Poratti, preguntada si ha tenido oportunidad de ver en la actora

signos de violencia, contesta: “…Si, con bastante frecuencia, inclusive

ha conversado con ella sobre este tema como compañera de trabajo.”

Expresó que dan cuenta de tal circunstancia las

testimoniales de las Sras. Silvana Desipio, Adela Desipio y María del

Carmen Juárez.

Concluyó que -si bien no es posible establecer

concretamente que los hechos de violencia doméstica que ha sufrido

la madre del menor fallecido, y que concordantemente refieren los

testigos antes indicados, hayan sido los causantes de los episodios

de ALTE- tampoco es viable descartar totalmente tal posibilidad,

máxime cuando no se ha podido determinar con certeza la patología

que aquejaba al niño.

Refirió a las posteriores internaciones en las que se

comenzó a vislumbrar la posibilidad de padecimientos de origen

metabólico y/o neurológico en el menor, en tanto que -luego del tan

controvertido episodio de apnea- el paciente fue derivado al Instituto

Médico de la Comunidad de Junín; y en la Historia Clínica de la

mencionada institución se registra que ingresó el día 09/07/2005.

Reseñó que con fecha 13/07/05 presentó un paro respiratorio y

convulsión tónica; y en esa misma fecha se solicitó la realización de

una ecografía cerebral.

Señaló que -conforme refiere Dr. Pallaro, perito de autos-

en el punto 25 b) de su informe, expresa que “se le practicaron dos

18


estudios ecográficos mostrando el primero una imagen hiperecogénica

en el tálamo que no apareció en el segundo estudio”; y que el informe

del segundo estudio ecográfico, obrante a fs. 276, refiere

textualmente; “No se observa la imagen descripta en el estudio previo.

No se evidencian groseras alteraciones parenquímatosas en las

estructuras de la línea media, no obstante se sugiere completar con

RNM, según criterio clínico”.

Remarcó que surge de la Historia Clínica citada que con

fecha 20/07/2005, “se decide su egreso institucional con pautas de

alarma”.

Refirió que –posteriormente- con fecha 26/07/05, es

internado en la Clínica Privada del Centro de la ciudad de La Plata, en

la unidad de Terapia Intensiva, por su progresiva hipotonía. El Dr.

Pallaro, en su informe manifiesta que el menor ingresa “para el estudio

de su progresivo deterioro neurológico”; y que -de la Historia Clínica

Nº 12.761 de la mencionada institución- luego de la fs. 3 y sin foliar, se

encuentra adosado un informe de un estudio tomográfico realizado

con fecha 27/07/05, el que reseña: “Los hallazgos descriptos y por

antecedentes podrían corresponder a una encefalopatía metabólica,

entre otras posibilidades a (enfermedad de Leigh¿?).

Describió que el día 29/07/05, presentó nuevamente una

convulsión tónico clónica y que el perito refiere en su informe que

aquel episodio fue en los miembros superiores con retroversión de las

manos. Asimismo, explica que en la Historia Clínica del Hospital de

Niños, obra un resumen de la Clínica Privada del Centro y se refiere a

este episodio como un paro respiratorio con acidosis grave que

requirió varias correcciones.

Relató que por último, es derivado al Hospital de Niños de

La Plata, fechando su ingreso el día 20/10/05.

19


Detalló que el perito refiere en su informe que en este

nosocomio se revaluaron y repitieron estudios metabólicos que

descartaron déficit de cartinina, acidosis láctica persistente, no

mostraron alteraciones en los estudios de oxidación de los ácidos

grasos y la biopsia muscular fue normal sin alteraciones

mitocondriales por lo que no pudo ser confirmado el padecimiento de

una metabolopatía.

Relató que el 27/10/05, sufre un paro respiratorio con

bracardia y cianosis de 2 minutos y que el 09/11/05, según obra en la

Historia Clínica, se recibe resultado de la RNM, el que manifiesta, “…

si bien por las características de las imágenes no podemos descartar

la posibilidad de que se corresponda a una enfermedad de Leigh, los

hallazgos hemisféricos creemos corresponden a encéfalomasia

multiquística (anoxia perinatal?).

Especificó que ninguno de los estudios médicos realizados

en el trascurso de sus sucesivas internaciones han podido determinar

–de manera incuestionable- la patología que aquejaba al menor.

Enfatizó lo manifestado por la Dra. Norma Specola –

especialista en neurología infantil- quien a fs. 5 de la Historia Clínica

Nº 25.585, explica que “…ningún examen realizado pudo probar una

enfermedad metabólica específica y no considero que otros exámenes

pudieran precisarlo. El cuadro de imagen cerebral (TAC y RMN) más

encefalopatía, podrían orientar a un diagnóstico de síndrome de Leigh,

sin definir su etiología. La estabilidad metabólica en estos meses, sin

tratamiento específico van en contra de una enfermedad metabólica

pura, pero no estoy en condiciones de definir otro diagnóstico.”

Particularizó que del relato de lo precedente y en

concordancia con lo expuesto por el perito, resulta indudable que a

20


raíz de los sucesivos paros respiratorios y convulsiones el niño fue

sufriendo un progresivo deterioro que culminó con su fallecimiento.

Subrayó lo expresado por el Dr. Pallaro, en cuanto a que “…

dado que se desconoce el tiempo en que el niño permaneció en

apnea no se puede determinar si tras el paro en el Hospital, sufrió

algún daño neurológico, pues no se le practicaron estudios por

imágenes previos y posteriores…”.

Expresó que -en atención a la falta de estudios adecuados

posteriores y efectuando un juicio de probabilidades- no puede

establecer una relación de causalidad adecuada, por cuanto, las

pruebas aportadas vislumbran indiciariamente una fuerte posibilidad

de que Emilio Martínez padeciera trastornos previos a su nacimiento,

(síndrome de Leigh, anoxia perinatal), por lo que enfatizó que -de

acuerdo con la atención brindada y de las conclusiones efectuadas

por el experto- no encuentra un obrar culposo, es decir, negligente u

omisivo en la atención médica que se le brindó al menor en el Hospital

Julio de Vedia.

Destacó que pudo demostrarse en autos, que en las

primeras horas de internación, el paciente mejoró su cuadro de

gravedad y que cada una de las medidas terapéuticas decididas por

los médicos, fueron las indicadas conforme al diagnóstico definido.

Asimismo, que -en el camino a tal conclusión- ha apreciado el

concepto de la “lex artis”, aquel criterio valorativo de la conducta

galénica, que la califica en función de la técnica normal requerida,

fijando o estableciendo el estándar de práctica profesional normal u

ortodoxa para cada caso, determinando la conducta general del

médico promedio ante un caso similar.

Subrayó que sobre tales cimientos doctrinarios y

jurisprudenciales ha evaluado el desempeño de los demandados, no

21


hallando falencias u omisiones, sino por el contrario, consideró que se

han desenvuelto acorde a lo requerido por las circunstancias y tal cual

lo ordenan los principios médicos.

Concluyó que no encontrándose acreditada la

responsabilidad de los profesionales médicos que atendieron al hijo de

la actora, no podrá responsabilizarse desde este carril a la Provincia

de Buenos Aires y que no encontrándose acreditado un defectuoso o

irregular servicio de salud, relacionado causalmente con el daño cuya

reparación se reclama, no habrá de operar la consecuente

responsabilidad del estado provincial.

2º) Corresponde, seguidamente -de acuerdo a lo resuelto en

la admisibilidad de fs. 706 y vta.- efectuar el análisis de los agravios

esgrimidos por la actora en la presentación recursiva de fs. 656/664.

La parte actora, básicamente critica la apreciación de la

prueba efectuada en la instancia de grado. Así, manifiesta que el fallo

resta importancia a las alteraciones que tiene la Historia Clínica, a la

falta de correcta atención y derivación del menor Emilio Martínez a un

establecimiento de mayor complejidad. Y correctamente equipado

para la emergencia en tiempo y forma oportuna y que llevaron al

Instructor Sumariante, conforme surge del informe agregado a fs.

210/219, a pedir la imputación de los co-accionados Dres. Choy y

Zapata, por transgredir los deberes contemplados en el art. 78 inc. a)

y h) de la Ley 10.430 y art. 83 inc. d) del mismo cuerpo legal.

Destaca el punto 10 del citado informe, de donde manifiesta

que surge que los agentes Choy y Zapata han tenido responsabilidad

en el caso, por no haber prestado servicios con toda su capacidad,

dedicación, contracción al trabajo y diligencia, desconociendo las

reglamentaciones.

22


Manifiesta que el juzgador ha minimizado las irregularidades

de la historia clínica.

Enfatiza que habiendo sido considerada una de las

irregularidades que concluyeran en el pedido de cesantía de los

médicos accionados por parte del instructor sumariante, el error en las

indicaciones alimentarias que para un paciente en el estado en que se

encontraba el menor Emilio resultaban esenciales para evitar

interferencias en su mecánica respiratoria, resulta imperdonable.

Expresa que ello resulta en la responsabilidad que se

imputa a los médicos en que se le haya indicado un volumen

incorrecto de leche –cfr. fs. 14, pto. 7 del a HC- y como tal tachada la

indicación, no se sabe por quién ni cuando, sin ser salvada

tempestivamente la circunstancia y sin embargo el juzgador considere

tal grave falta como una simple “enmienda de un error”, sin influencia

en el deterioro de salud del niño y su posterior muerte, cuando por la

alimentación indicada y brindada, consumiéndola al tercer día de su

internación, en horas de la noche, se bronco aspira llegando al paro

cardíaco, debiéndosele realizar reanimación manual y ventilación –ver

fs. 18 HC y 217/218 del informe instructor sumariante en el Expte.

2900-27041-06.

Puntualiza que tal reanimación no tuvo éxito y que por ello

debió intubárselo por la boca para asegurar la vía respiratoria después

de conseguir por falta de materiales necesarios para intubar a un

bebé, y de causalidad, un laringoscopio en la sala de neonatología.

Expone que la falta de capacidad de Choy y de la enfermera Chávez

para controlar la situación del menor por no conocer la técnica del

caso hizo que la intubación se extendiera por más de (2) horas y fuera

realizada por fin y por la pericia del Jefe de Terapia Intensiva de

23


Adultos, Dr. Taffarel. Reitera que el menor estuvo dos horas sin

llegada de oxígeno a su cerebro.

Acentúa que la historia clínica con las irregularidades

señaladas y acreditadas dan cuenta de que el menor debió ser

derivado a un centro de mayor complejidad con la aparatología, el

instrumental y los especialistas del caso, desde el momento de la

internación y no el día en que lo hicieran luego de haber pasado por

una alimentación incorrecta, falta de aparatología e instrumental y

expertos en la materia.

Cita doctrina y jurisprudencia sobre la relevancia de la

historia clínica.

Destaca que el médico experto designado en autos, Dr.

Pallaro, señaló en su dictamen que la Historia Clínica fue

confeccionada con serias y graves irregularidades; y que, asimismo, el

niño Emilio Martínez, de dos meses de edad, ingresó el día 06 de julio

de 2005, al Hospital Julio de Vedia, con Insuficiencia Respiratoria

Aguda, por neumonía aguda, neumonitis o bronquiolitis, cuya etiología

viral bacteriana no estuvo dilucidada, y según la tabla de severidad de

la insuficiencia respiratoria de TAL era de grado 3 o Grave,

presentando síntomas de rinitis, tos y disnea.

Expone que los demandados, a las 11,10 hs. del día 6 de

julio de 2005, con las correcciones, tachaduras y enmiendas que

efectuaran en la historia clínica, como explícitamente reconociera el

experto médico designado en autos, hicieron que el recurrido creyera

y considerara que el menor fue mejorado milagrosamente en tan sólo

tres horas, prácticamente sin estudios ni medicamentos.

Describe que –según consta en anotaciones de enfermería-

el menor ingresó a las 11:10 y 14.30 presentó FR de 52 y FC de 160,

24


mejoría “aparente” y resultante de acuerdo a lo que expresara el

instructor sumariante de irregularidades notorias, consistentes en

tachaduras en los valores de síntomas importantes.

Destaca que el perito expresa que las citadas correcciones

“fueron hechas para enmendar un error”, interpretando dicha parte

que ello se produjo “para ocultar la mala intención e intentar demostrar

el milagro producido con sólo dos dosis de 100 mgs. de hidrocortisona

más oxígeno humedecido, pasando el niño de un grado Tres o Grave

de insuficiencia respiratoria, en tan minúsculo tiempo, a normalizar su

dinámica respiratoria”.

Expone, así que –de la conclusión del experto oficial- surge

que las tachaduras existen y que fueron realizadas para ocultar

síntomas fundamentales en el diagnóstico de la afección que no

apreciados o no valorados en su momento evitaron la correcta

atención del paciente.

Enfatiza que de la respuesta a la pregunta Nº 5) del

cuestionario pericial, surge que un paciente en las que ingresó Emilio

al Hospital puede sufrir hipoxia, aumento de la PCO2 y acidosis

respiratoria, manifestando al final de su respuesta que sin oxígeno

suficiente el metabolismo anaeróbico produce ácido láctico y éste

acidosis metabólica que incrementa la acidosis en curso, lo cual

sumado al desequilibrio hidroelectrolíctico, deprime las funciones

cardíacas y cerebrales, hasta niveles que pueden resultar críticos.

Expone que no podían saber los médicos cuál era el nivel

de ácido láctico y/o acidosis metabólica del menor, en tanto no le fue

practicado a éste ningún análisis de PH en el laboratorio, de acuerdo a

lo indicado en la Historia Clínica.

Indica que tal análisis resulta de importancia ya que –a

través de éste- se determina la acidez respiratoria y conforme al

25


estado de gravedad del menor (grado Tres) debió hacérsele cada 3 o

4 horas durante las primeras 24 horas del ingreso y luego 2 veces por

día en grado Dos) y que no consta en la Historia Clínica que ello haya

sucedido.

Manifiesta que el equilibrio ácido base de los pacientes

como Emilio, se encuentra en más del 95% alterado, por lo que su

determinación de laboratorio y posterior corrección con drogas

equivalentes era fundamental para mejorar la dinámica respiratoria.

Esgrime que, de acuerdo a lo indicado por el Dr. Pallaro, en

un caso como el del menor Emilio –que se trata de una criatura de dos

meses de edad- se produce una alcalosis metabólica, donde

paradójicamente la orina es ácida por la eliminación de hidrogeniones;

y que no hay en la historia clínica constancia alguna de pruebas de

laboratorio de PH en sangre para comprobar tal alcalosis (equilibrio de

ácido base), otra omisión que –destaca- configura la mala praxis

imputada.

Puntualiza que el perito, en la respuesta Nº 7, ha afirmado

que un paciente en las condiciones de Emilio, puede presentar

atelectasia, la cual no ventilará ni perfundirá y la sangre que pase por

ella sin que se oxigene, se mezclará con la que se oxigenó al pasar

por áreas no afectadas, resultando de la mezcla una sangre con

menor tener de oxígeno. Ello incrementa la hipoxemia, probable

apneas dentro de las primeras 48 a 72 horas después de comenzar

con tos y disnea muy marcada, fatiga muscular, etc.

Destaca que pese a tantas complicaciones y gravedad en el

cuadro de Emilio, los demandados no ordenaron, como mínimo

recaudo de buena praxis, la realización de una radiografía de tórax,

práctica que debió realizarse en el primer instante de su internación en

el hospital.

26


Sostiene que si bien tal estudio fue prescripto por la Dra.

Caputo, quien ingresó al niño, no fue ordenado ni realizado, ya que no

consta en la HC el resultado del mismo.

Manifiesta que la radiografía de tórax constituye un estudio

indispensable, de bajo costo y al alcance del Hospital Julio de Vedia,

para determinar las complicaciones de la neumonitis, como por

ejemplo, neumonía, atelectasia, entre otras; pero que no se realizó tal

estudio y no podría alegarse al respecto que en un hospital zonal no

hay servicio de radiología.

Menciona que el paciente –de acuerdo a la respuesta Nº 7

de la pericia- reduce la ventilación alveolar, retiene CO2 y se torna

grave su insuficiencia respiratoria, porque el organismo ya no es

capaz de conseguir una oxigenación adecuada de la sangre arterial

y/o no puede eliminar la cantidad suficiente de CO2 de la sangre

venosa que llega la pulmón. Concluye que, en estos casos, la

secuencia de aumento del trabajo respiratorio, taquipnea, bradipnea y

apneas, preceden el paro respiratorio primero y al cardíaco después,

siendo ello exactamente lo que le sucedió al menor Emilio.

Señala que el propio Dr. Pallaro reconoce –al responder la

pregunta Nº 9 del cuestionario- que debió realizarse otro estudio de

laboratorio, como el Análisis de Equilibrio Ácido Base o Gases en

Sangre, ya que en él se determina las concentraciones de CO2 y

PO2, pudiendo así anticipar o conocer sobre el estado de hipoxia y/o

hipercapnea del paciente.

Reitera que desconoce cómo pudieron saber los

profesionales demandados cuál era el porcentaje de CO2, PO2 y

Iones importantes en sangre de Emilio, y por ende, corregirlo y/o

medicarlo para su corrección si se le realizó un solo análisis de gases

en sangre. Expresa que el Dr. Pallaro quitó la importancia que tiene ya

27


que al detectar la ilegibilidad del mismo en las fotocopias agregadas al

expediente y pese a su solicitud en tal sentido, no requirió el original

del mismo. Repite que resulta necesario tener presente que la

dinámica de la medición del equilibrio ácido base en las insuficiencias

respiratorias grado TRES o GRAVE, es fundamental y de suma

importancia. Remite a la pregunta Nº 9 del cuestionario pericial dada

por el Dr. Pallaro, en el punto b) de la misma.

Subraya que no puede afirmarse que al menor se le

hubieran realizado, los exámenes que su estado requería, en tanto

destaca que el perito oficial, en la pregunta Nº 9, cita que los estudios

adecuados para un diagnóstico acertado eran: RX de tórax (prescripta

al ingreso pero no realizada hasta el día 8 antes de su derivación y

después del paro sufrido); Laboratorio (estudios de rutina como

hemograma, uremia, glucemia, creatinemia, monograma, orina

completa) no realizados; Gases en Sangre (sólo se le hizo uno que no

pudo ser descifrado por el perito oficial).

Destaca que la falta de realización y/o transcripción de los

resultados de los estudios y/o prácticas antes citados en la historia

clínica, acredita, junto con las tachaduras, enmiendas e interlineados

que ella posee, omisiones de suma importancia en el diagnóstico y

seguimiento de la afección, la mala praxis imputada en autos que no

pueden minimizarse para deslindar responsabilidades de los médicos

en la muerte del niño.

Puntualiza que el perito dejó constancia que el menor sufrió

un paro respiratorio en el Hospital Julio De Vedia, cuya duración no

fue consignada en la historia clínica, y que de acuerdo a ello, al

desconocerse el tiempo de apnea sufrido y el grado de hipoxia

padecido por el menor, sumado a la falta de estudios por imágenes

28


con buena definición, previos y posteriores a ese episodio, no puede

determinar si el menor sufrió daño neurológico tras él.

Manifiesta que no puede el a quo considerar que el menor

fue bien atendido, en tanto ello resulta desajustado a las pruebas

reunidas.

Indica que no soslaya ello, que el niño haya presentado

anteriormente a su internación, episodios de ALTE relacionados con

posibles maltratos tolerados por la madre durante el período de

gestación o incluso del menor, pero que no ha quedado probada en

autos tal situación de maltrato.

Cita jurisprudencia sobre conducta médica y refiere a la falta

de previsibilidad de los Dres. Choy y Zapata, exigible en atención a las

circunstancias del caso arriba detalladas y a la omisión de su parte de

las diligencias que exigía la naturaleza de la obligación (confección sin

irregularidades de la HC, derivación del menor a un centro de mayor

complejidad, equipado personal, profesional e instrumentalmente para

la atención del caso, transforman –a su entender- el proceder en

negligente, imprudente y culposo.

Indica que si media culpa del médico interviniente, cabe

responsabilizar, en este caso, al Hospital, con base en su “obligación

de seguridad”, y pide que se revoque en tal sentido la sentencia,

haciéndose lugar a la demanda contra el Hospital Zonal Julio De

Vedia, con costas.

Manifiesta que la responsabilidad acreditada de los médicos

y del establecimiento asistencial, hacen viable los rubros

indemnizatorios reclamados como reparación integral del ilícito por

valor vida –pérdida de chance-; daño moral, daño y tratamiento

psicológico.

29


Aduce que sobre el daño y tratamiento psicológico, la

pericia resulta clara para su fijación y determinación del tratamiento al

cual debe la parte someterse, con dos sesiones semanales durante un

año y a un valor de $70, la sesión tiene un costo de $6.720.

Solicita se concedan los rubros con los intereses a la tasa

activa del Banco de la Provincia de Buenos Aires y su actualización, si

correspondiera, con costas.

3º) El letrado apoderado de los codemandados Choy y

Zapata, contesta expresión de agravios (cfr. fs. 670/675). Esgrime que

administrativamente se absolvió la actuación profesional de los

demandados y que la sanción que se les impusiera resulta atribuible a

la inobservancia en lo establecido en el art. 78 inc. h) que hace al

conocimiento de la normativa administrativa a tener en cuenta en el

desempeño de la función.

Destaca que la sanción nada tiene que ver con sus

desempeños profesionales médicos, de tal modo el juez de grado ha

valorado correctamente las circunstancias del sumario administrativo.

Aduce que el fallo resulta impecable en lo que respecta a la

actividad de los médicos demandados.

Esgrime que –de las constancias de autos- no se puede

determinar fehacientemente cuál fue el padecimiento de origen que

sufrió el lactante y que la presunción dada por el perito es un ALTE,

enfermedad que no se cura y cuya principal causa radica en golpes

sufridos por la madre durante su embarazo y al niño en el inicio de su

vida.

Manifiesta que la Dra. Poratti –a fs. 503/505- declara que

había observado a la Sra. B. con golpes, hematomas, etc.

Seguidamente, refiere que la Sra. Silvina Disipio la vio golpeada en

30


varias oportunidades. Finalmente destaca que la Dra. Buonnano

declaró que vio a la misma con golpes en varias oportunidades

durante el embarazo.

Enfatiza que todos coinciden que los golpes durante el

embarazo y los primeros meses pueden provocar la enfermedad que

se conoce como ALTE y tiene las características de los padecimientos

que reflejó el niño.

Recalca lo manifestado por el experto en la pericia realizada

y destaca que el mismo afirma que con el tratamiento que se le

efectuó al niño en el Hospital de Nueve de Julio, la salud del mismo

mejoró notablemente desde su ingreso y hasta que se le iba a otorgar

el alta médica, cuando sufrió un paro respiratorio y por eso se indicó –

a su entender, correctamente- su derivación a un centro de Junín.

Destaca que hasta ese episodio, consideró el experto que

no existía la indicación de derivación a un centro de mayor

complejidad o que necesitara ser intubado.

Resalta que el actor atribuye responsabilidad a los médicos

por no haber efectuado intubación endotraqueal, por no haber

colocado sonda nasogástrica y por falta de otros cuidados intensivos;

pero que en la pregunta 25 se le solicita la perito que determine si la

falta de tales actos perjudicaron la salud del niño y el experto contesta

que los factores antes mencionados no actuaron como causa o

concausa en el paro respiratorio sufrido el 9/07/05, a las 21,30 hs.,

respondiendo afirmativamente que los Dres. Choy y Zapata obraron

con buen tino médico, realizando las prácticas que razonablemente

correspondían al diagnóstico que el paciente presentaba. Además,

puntualiza que el experto expresó que el niño Martínez fue

debidamente atendido en el Hospital Julio de Vedia.

31


Subraya que las deficiencias de la historia clínica, por sí

solas, no son capaces de provocar responsabilidad en el profesional

que las omitió o en el establecimiento en el que se produjeron.

Manifiesta que coincide con el a quo, en cuanto a que luego

del episodio sufrido el 9 de julio, el niño tuvo otro paro respiratorio en

el Instituto Médico de la Comunidad de Junín; luego sufrió otro en la

Clínica Privada del Centro de La Plata; uno nuevo en el Hospital de

Niños de La Plata y que luego falleció por otro paro, el 7 de junio de

2006, resultando tales eventos –a su entender- por la misma

patología.

4º) El letrado apoderado de la codemandada Fiscalía de

Estado, contesta expresión de agravios (cfr. fs. 677/680). Esgrime que

la realidad es que la apelante se limita a señalar únicamente

conclusiones parciales de la Pericia Médica, pero omite las

conclusiones que aclaran la realidad de los hechos acontecidos, ya

que en los casos en los que se observaron irregularidades de los

asientos de la HC, los mismos no obedecieron a una actitud de

ocultamiento respecto del tratamiento. Asimismo, expresa que la

apelante no ha probado las omisiones de parte de los médicos

tratantes, sino que se ha limitado únicamente a referirlos como ciertos,

basándose en su interpretación de la HC y la pericia. Afirma que la

apelante concluye erróneamente que se encuentra acreditada la

responsabilidad de los médicos y extiende la responsabilidad al

estado provincial, pero la realidad es que los hechos prueban que, aún

con defectos, la HC muestra un orden cronológico que permitió al

experto evaluar el cuadro del paciente descartando la hipótesis de un

obrar que genere responsabilidad en los tratantes. Sostiene,

finalmente, que resultan ineficaces los agravios planteados por la

actora.

32


5º) Expuestos los antecedentes del presente caso, la

resolución recaída y los agravios y respuestas pertinentes, procederé

a examinar los agravios contenidos en el recurso de apelación

interpuesto por la parte actora contra el fallo de grado.

6º) A efectos de resolver la cuestión sustancial debatida,

entiendo pertinente mencionar la prueba sobre los antecedentes

fácticos, según surge de las constancias relevantes de la causa, a

saber:

6.1. Expte. Causa Penal IPP Nº 2900-27041/066.1.1. A fs. 4, obra informe del Hospital Interzonal

Especializado en Pediatría Sor María Ludovica, Servicio de Terapia

Intensiva, del paciente Martínez, Emilio –con Historia Clínica Nº

255851 de fecha 22/05/06, indicando: “Paciente de sexo masculino de

1 año de edad producto de parto eutócico, de término, con peso

adecuado para edad gestacional, que desde su nacimiento presentó

trastornos alimentarios e hipotonía leve. Al mes y medio de vida

presentó un episodio de apnea con posterior paro cardiorespiratorio

durante la alimentación, por lo cual recibe resucitación cardiopulmonar

básica y avanzada y asistencia respiratoria mecánica en el hospital de

Junín es ingresado a las 72 horas con diagnóstico de episodio de

aparente amenaza a la vida. Evolucionó incrementando su trastorno

alimentario con ingesta cada vez más insuficiente, hipotonía

progresiva, episodios reiterados de pausas respiratorias y deterioro

neurológico progresivo. La madre consulta en este hospital eh julio del

año 2005 siendo estudiado con diagnóstico presuntivo de

metabolopatía, realizándose los estudios correspondientes, resultando

todos normales a cargo de la Dra. Norma Specola. Se cumplió estudio

de metabolopatía, se realizó biopsia neuromuscular con resultado

normal, la resonancia nuclear magnética muestra severa atrofia

33


cortical y central más atrofia de los núcleos de la base y tranco

encefálico. Actualmente se encuentra internado en unidad de Terapia

Intensiva con diagnóstico de encefalopatía crónica no evolutiva en

asistencia respiratoria mecánica con traqueotomía desde el ingreso y

nutrición enteral continua a través de gastronomía”. Posteriormente,

se describe la medicación proporcionada al menor y como diagnóstico

se expresa: “secuelar neurológico severo incapaz de respiración

espontánea e incapaz de alimentación espontánea...”.

6.1.2. A fs. 677, luce agregado Informe Social, del Hospital

Interzonal Especializado en Pediatría Sor María Ludovica, Servicio de

Terapia Intensiva, de donde surge que: “hacia el mes de noviembre se

intensifica el trabajo con la familia debido a que surgen situaciones

históricas de violencia conyuga, lo cual repercute en la permanencia

de ambos padres en la Sala. Se observa una situación de separación

encubierta manifestada por las posturas diferentes que asumían

ambos padres respecto al futuro terapéutico del niño. Se realizan

contactos con el Servicio Social del Hospital de 9 de julio, quienes

afirman la hipótesis manejada desde aquí hacia la familia. Es por ello

que se sugiere realizar al paciente estudios complementarios para

descartar o certificar un probable cuadro de síndrome de maltrato

infantil, los que posteriormente arrojaron resultados negativos. Esta

situación familiar histórica de violencia entre los adultos tiñe todas las

intervenciones profesionales que se planifican, ya que es un obstáculo

permanente a la hora de solicitar a los padres decisiones conjuntas

por su hijo”.

6.1.3. A fs. 9/15, luce agregada copia fiel de Historia Clínica

Nº 47.398, del Hospital Zonal Julio De Vedia, perteneciente al

paciente Emilio Martínez.

34


6.1.4. A fs. 16/18, obra copia fiel de Anotaciones

Complementarias de Enfermería del Hospital Zonal Julio De Vedia.

6.1.5. A fs. 19/21, lucen agregados resultados de estudios

médicos y laboratorio de análisis clínicos.

6.1.6. A fs. 22, obra informe de fecha 26/07/06, remitida por

el Dr. Raúl Zapata, (codemandado) indicando la atención brindada al

niño Emilio Martínez en el Hospital Zonal Julio De Vedia. El mismo

describe que: “el niño Martínez Emilio se internó el día 6 de Julio de

2005, luego de episodio de dificultad respiratoria obstructivo severa.

Se internó con oxigenoterapia, Hidrocortisona, EV, Nebulizaciones con

Salbutamol, cada 4 Hs. y Ampicilina + Ceftriaxona EV. A las pocas Hs

de su ingreso el paciente mejoró notablemente, con mejoría de su

dificultad respiratoria, con mejoría de saturación de oxígeno. Al otro

día el paciente se encontraba en mejor estado, con dificultad

respiratoria leve, buena tolerancia oral y saturación de oxígeno buena.

El día 8/7/05 el paciente se encontraba clínicamente estable, con

dificultad respiratoria leve y buena saturación de oxígeno. Muestra

buena aptitud alimentaria. A las 21,30 Hs. aproximadamente el

paciente presenta Apnea (episodio de pausa respiratoria, asociado

con cianosis y bracardia de 80 latidos por minuto). En ese momento

se encontraba alimentándose. Se realizó reanimación con Ambu y

oxígeno, con respuesta inmediata, aumentando rápidamente su

frecuencia cardíaca, desapareció cianosis y saturó nuevamente por

encima de 95%. No recuperó esfuerzo respiratorio, por lo que se

intubó y se derivó a Junín. En principio pareció episodio de aspiración,

pero el paciente no tenía bronco espasmo ni aumento de secreciones

durante el episodio, tampoco durante la intubación se vio secreciones

en la vía aérea. La Rx de tórax tampoco mostró imágenes compatibles

con aspiración. Por la valoración clínica del momento del episodio, la

35


apnea fue de origen central y no periférica. Dejo constancia que en

ningún momento tuvo paro cardiorespiratorio, al contrario la respuesta

fue inmediata. Como antecedentes el paciente presentaba hipotonía

desde su nacimiento, asociada a dificultades para alimentarse y

crecer. También tuvo dos episodios previos de ALTE. Por lo que la

apnea también pudo ser un episodio de ALTE”.

6.1.7. A fs. 29, el Dr. Walter Battistella, en fecha 4-08-06

notifica que en la guardia del día 4 de julio del año 2005 de la cual fue responsable, asistió al menor Emilio Martínez de 2 meses de edad, presentando una bronquiolitis de reciente comienzo con una dificultad respiratoria leve, motivo por el cual se lo me medicó

ambulatoriamente con nebulizaciones con drogas B2 adrenérgicas

(broncodilatadores) explicándole a la madre (que es enfermera) que

puede empeorar pues normalmente la bronquiolitis empeora en el

transcurrir de los días, del primero al cuarto día, que en ese caso

debía regresar a controlarlo a la guardia.

6.1.8. A fs. 30, obra declaración del Dr. Héctor Luis Choy

(codemandado) quien expresa que “el día 6/07/05 en horas de

mediodía tomo conocimiento que se había internado con un episodio

agudo de dificultad respiratoria (secundario a bronquiolitis, infección

respiratoria baja) versus episodio de A.L.T.E., el bebé Emilio Martínez.

Concurro alrededor de las 12.30 hs., para colaborar con el médico de

guardia (quien había solicitado mi presencia luego de haber instalado

el tratamiento oportuno según las normas vigentes) y de conjunto

realizamos el algoritmo en cuanto a estudio y tratamiento se refiere;

respondiendo de buena manera al tratamiento que constaba de

oxigenoterapia, nebulizaciones con Broncodilatadores, corticoides

endovenosos. Por la edad del paciente y la posibilidad de una sobre

36


infección sugiero la colocación de antibióticos endovenosos. Mejora la

saturación de oxígeno, coloración y reflejo, motivando tal mejoría a la

instalación de alimentación fraccionada, la que se realiza en forma

positiva. El día 7/7/05 tomo la guardia y realizamos el pase de sala

(como todas las mañanas con el jefe de de servicio, el Dr. Zapata, el

médico saliente, el Dr. Brindesi, y los residentes del servicio).

Evaluamos a todos los pacientes; entre ellos al bebé Emilio Martínez,

quien había respondido muy favorablemente al tratamiento instalado

el día anterior, mejorando la sat. de oxígeno y manteniéndose entre

97-98% FC 148 por minuto, FR 48 por minuto, a febril 36.7 ºC. Score

de tal de 4, tiraje subcostal leve y buena tolerancia a la alimentación

fraccionada (a esta última se le sugiere a la madre, como a todas las

demás, que la realice en posición sentada o semi sentada al bebé).

Durante toda mi guardia, el paciente se mantuvo con los parámetros

anteriores, inclusive con mejoría progresiva con respecto a la

alimentación. Pasa una buena noche, con buen sueño, que es otro

parámetro de la estabilización del cuadro. Por todo esto, no se

necesita (según las normas vigentes) agregar y/o modificar conducta

alguna en cuanto a estudio y tratamiento se refiere. Me retiro del

hospital el día 8/7/05 a las 10.00 Hs., luego de realizar el pase de sala

y guardia al Dr. Zapata, manteniéndose las mismas conductas

terapéuticas de la evolución y estabilización del cuadro. En horas de la

tarde constato los mismos parámetros en cuanto a oxigenación,

saturación, reflejos, coloración, alimentación y descanso se refiere.

Pasadas las 21:00 Hs. de ese día, el bebé presenta episodio de apnea

con bradicardia de 80 FC por minuto, episodio que el doctor Zapata

resuelve según las normas con oxigenoterapia al 100%, con máscara

y bolsa de ambú, mejorando la saturación de oxígeno y la frecuencia

cardíaca a valores normales rápidamente; (con un bolseo efectivo con

37


bolsa de ambú, no es necesaria practicar intubación endotraqueal de

urgencia). Concurro inmediatamente al hospital, y de conjunto con el

Dr. Zapata, luego de la estabilización del cuadro decidimos derivar a

centro de mayor complejidad para continuar con estudios y eventuales

tratamientos, ya que el episodio de apnea que se pudo constatar

dentro del hospital no había sido provocado por ningún tipo de fluidos

como leche ni secreciones; esto nos hizo sospechar de otro origen NO

OBSTRUCTIVO de dicha apnea (central, metabólico, etc.). Para la

derivación, y con el objetivo de asegurar una vía aérea permeable, se

realiza una intubación endotraqueal electiva (no observando durante

este procedimiento contenido de leche en la vía aérea; situación que

se corrobora con la realización de radiografía de tórax). Durante el

traslado, el bebé mantuvo buena coloración, saturación de oxígeno de

97-98%, FC de 150 por minuto, FR de 40 por minuto, y reflejos;

constatado por mi persona, ya que soy médico de traslado del servicio

de ambulancias privadas de de 9 de Julio, y a su vez era médico de

cabecera de dicho paciente. Emilio es derivado a la clínica I.M.E.C. de

Junín, recibiéndolo el Dr. Hugo Fleitas, quien decide completar con el

tratamiento instalado en este hospital siendo dado de alta días más

tarde en forma ambulatoria y con control por consultorio externo”.

6.1.9. A fs. 31, luce agregado descargo de la Dra. Sara

Elena Sainz, de fecha 9/8/06, quien manifiesta: “Por medio de ésta

realizo mi descargo correspondiente, debido a nota enviada por la

señora B. M.. El día 8 de julio 2005 siendo aproximadamente las 21:30

hs. salía de la guardia general de adultos de este hospital, donde

cumplía funciones como médico de guardia y en el pasillo central del

hospital me cruzo con la señora B. M. quien me pregunta por el Dr.

Zapata y sin pararme le contesto que no sabía dónde se encontraba el

Dr. Zapata. Inmediatamente veo al Dr. Duberti Alejandro correr por el

38


pasillo quien iba delante de mí hacia el Servicio de Pediatría.

Instintivamente corro detrás de él y llego a la habitación de un niño

(Martínez Emilio) del Servicio de Pediatría, el cual yo desconocí que

se encontraba internado. Lo examina el Dr. Duberti Alejandro e

inmediatamente llega el Dr. Zapata Raúl que comienza con bolseo

pues el niño estaba en apnea; dicho bolseo es rápidamente efectivo

recuperándose el paciente en su frecuencia cardíaca, su coloración y

saturación de oxígeno. Al estar el paciente asistido me retiro a mis

tareas específicas”.

6.1.10. A fs. 32/35, luce agregado descargo de fecha 8/8/06,

del Dr. Raúl Zapata, quien expresa: “El niño Martínez ingresa al

Servicio de Pediatría el día 6/7/05 aproximadamente 10 hs. Es traído

por su madre quien informa que se encontraba así desde el día

anterior. Al ingreso el niño se halla con dificultad respiratoria aguda

severa, taquipneico, tiraje universal y sibilancias generalizadas,

frecuencia cardíaca 160, saturación 87%, sin oxígeno. Escala de Tal

10. Se indica oxigenoterapia, broncodilatadores e hidrocortisona.

Aproximadamente a las 12:30 hs. lo ve un médico de cabecera, Dr.

Choy quien indica antibióticos y continuar con broncodilatadores e

hidrocortisona. Aproximadamente a las 13 hs., toma la guardia el Dr.

Brindesi, quien realiza evaluación clínica donde relata que el paciente

presenta buena evolución, disminución de la taquipnea, sin sibilancias

y espiración levemente prolongada. Saturación 98%. Indica

alimentación fraccional. Escala de TAL 4-5. Durante el resto de la

jornada el paciente presenta saturaciones 98-99%, alimentándose

bien en forma fraccional. El día 7/7/05 se evalúa como evaluación

favorable, con entrada de aire conservada en ambos campos

pulmonares, leve tiraje subcostal y escasas sibilancias. Saturación

97%, alimentándose sin dificultad, las frecuencias respiratorias oscilan

39


entre 48 y 50 por min. Escala de TAL 5. El día 8/7/05 se evoluciona

como clínicamente estable, saturación 98/99%. Se alimenta con

buena succión y buena tolerancia. Mejor entrada de aire sin tiraje, las

frecuencias respiratorias fueron de 48 por min. Escala de TAL 4. Ese

mismo día 8/7/05 mientras me encontraba de guardia como Pediatra,

aproximadamente a las 21:30 hs., me encuentro con la madre del niño

en el pasillo del Hospital quien me refiere que su hijo sufría una

descompensación. Inmediatamente concurro a la habitación del

Paciente donde se encontraba la Dra. Sainz y el Dr. Duberti, éste

último ya había solicitado un ambú a la enfermera. Inmediatamente

concurren la Dra. Caputo y el Dr. Taffarel. El niño se encontraba en

Apnea (definición de Apnea: pausa respiratoria + cianosis y/o

bradicardia), cianótico y con frecuencia cardíaca de 80 por minuto.

Comienzo inmediatamente reanimación con ambú y oxígeno al 100%

con inmediata respuesta del Paciente, cambiando rápidamente de

color al rosado, aumentando la frecuencia cardíaca por encima de 120

y saturando inmediatamente 97-98%. Buena perfusión periférica y

buena entrada de aire bilateral. En ningún momento el paciente

necesitó maniobras de compresión cardíaca (masaje cardíaco), ni

drogas que usualmente se utilizan para una parada cardíaca

(adrenalina, atropina, bicarbonato, etc.) porque en ningún momento

estuvo en paro cardiorespiratorio. Se realizó Rx de tórax donde no se

observaron cambios radiológicos. Posteriormente llega su Médico de

cabecera, Dr. Choy y se resuelve su derivación a la localidad de

Junín. El niño estuvo aproximadamente 20 minutos recibiendo

ventilación con ambú, en todo momento saturó por encima de 96-97%,

con frecuencia cardíaca de 120 y buena coloración. Cuando se decide

su derivación se realiza intubación electiva, para asegurar la vía aérea

en el traslado en ambulancia. Se deriva a Junín acompañándolo el Dr.

40


Choy. Hasta aquí relato los hechos en los que participé y otros en lo

que figuran en la historia clínica. Según refiere su madre, su niño, fue

incorrectamente alimentado, estado acostado y con el biberón en

forma vertical. Lo cierto es que a todas las madres que se encuentran

con sus hijos internados con cuadros de dificultad respiratoria se les

indica firmemente que los alimenten en forma semisentada o sentada.

Indicación que por lo que ella dice no cumplió. Respecto al punto

donde refiere que su niño fue incorrectamente reanimado, quiero

destacar que habitualmente en el servicio realizamos dichas

actividades, incluyendo reanimación neonatal (no contamos con

neonatólogos), por lo tanto contamos con entrenamiento constante

para resolver dichas situaciones. Con respecto a mi situación

personal, la Residencia de Pediatría en el año 1989 en el Hospital

Especializado Materno Infantil de Mar del Plata, luego fui Jefe de

Residentes, por concurso y actualmente soy Jefe de Servicio de

Pediatría del Hospital Julio de Vedia desde el año 1999. Con respecto

al caso puntual del niño Martínez Emilio, está absolutamente

demostrado que la ventilación con bolsa es suficiente si el paciente se

halla bien ventilado, con buena respuesta cardiovascular, con buena

perfusión periférica, buena coloración y buena saturación de oxígeno.

Dicha situación se puede mantener indefinidamente en el tiempo y no

requiere de una intubación urgente. En este caso en particular se

realizó intubación electiva luego de decidir su derivación para

asegurar su vía aérea en el traslado. Dicha intubación fue totalmente

limpia no observándose ni secreciones ni leche en la vía aérea junto

con una buena auscultación y a la ausencia de cambios radiológicos

descartaron como causa de Apnea la aspiración de leche. Por último

quiero dejar sentado que la premura del accionar médico revirtió

rápidamente la emergencia lo cual hace imposible que sea el episodio

41


de Apnea haya tenido entidad suficiente para causar daño cerebral.

Con respecto a la causa de su Apnea, tampoco la bronquiolitis fue su

generadora, pues excepto a su ingreso el niño jamás tuvo dificultad

respiratoria grave que condicionara insuficiencia respiratoria, al

contrario respiratoriamente tuvo una evolución favorable y su escala

de TAL nunca pasó de 5 puntos. Volviendo a la causa de su Apnea, el

paciente presentó anteriormente y sin cursar ninguna enfermedad dos

episodios de Apnea. Esta situación médica previa clasifica al niño

como portador de un cuadro clínico muy reconocido en la Medicina

Pediátrica como ALTE, siendo éste la expresión de múltiples

patologías que incluyen trastornos gastrointestinales, neurológicos,

cardiovasculares, metabólicos y una lista interminable de situaciones

médicas reconocidas y otras nunca diagnosticables. El niño luego de

estar internado en Junín resolvió su situación médica y fue dado de

alta en forma ambulatoria, sin problemas físicos detectables. Con

respecto al tratamiento médico instituido durante su internación en 9

de Julio, se realizó todo lo normatizado para esta situación médica.

Destacamos que se internan en nuestro Hospital innumerables casos

de Bronquiolitis todos los años. Por último quiero destacar que cuando

el niño fue dado de alta de Junín los padres concurrieron a mi

consultorio particular a agradecerme por todo lo que había hecho por

su hijo, a quien, según su óptica le había salvado la vida. En ese

momento comentamos sobre los episodios de ALTE que había tenido

el niño y les sugiero que debe estudiarse y diagnosticarse la causa.

Surge de común acuerdo derivarlo a la Clínica Centro de La Plata,

derivación que escribí de puño y letra con diagnóstico de ALTE para

estudio. Allí concurrió y presentó nuevos episodios, fue estudiado con

hipótesis de enfermedad neurometabólica. Incluso recibió tratamiento

para algunas de ellas”.

42


6.1.11. A fs. 36, luce agregado descargo de la Sra. Patricia

Susana García, quien expresa: “El día viernes 8 de julio 2005, tomo mi

guardia a las 14 horas, en el servicio de pediatría. En una habitación

nº 1 se hallaba internado un niño con diagnóstico de bronquiolitis con

tratamiento de antibióticos, broncodilatadores y nebulizaciones. Sus

controles de signos vitales se hallaban dentro de los parámetros

normales así como también la saturación de oxígeno. Fue visto por el

médico de guardia y da informe sobre el estado del mismo a los

padres del niño. En el transcurso de la tarde se alimenta en forma

fraccionada, buena tolerancia. Siendo las 21 y 30 horas

aproximadamente fui solicitada por uno de los padres del niño que

sufrió una descompensación. Acudo enseguida y veo al niño que se

encontraba fláccido cianótico y sin respiración. Se pide urgentemente

la ayuda de los médicos, los primeros en llegar fueron la Dra. Sainz y

Dr. Duberti, quien pude un ambú, inmediatamente lo hace el médico

de guardia y comienza bolsear al niño con ambú y oxígeno al 100%.

El niño se ve más compensado, su color se torna rosáceo, recupera

frecuencia cardíaca y satura 96%. Llega Dr. Choy, decide su

derivación a otro servicio a I.M.E.C. a la ciudad de Junín. Se entuba y

se traslada en ambulancia acompañado por el Dr. Choy”.

6.1.12. A fs. 37, obra descargo de la Sra. Silvana Disipio

quien esgrime: “El día 06/07/05 y 07/07/05 asistí en turno tarde al

paciente Emilio Martínez, bebé ubicado en habitación Nº 1 del Servicio

de Pediatría con diagnóstico de bronquiolitis, ya que en esta sala

tenemos por costumbre hacer el pase de guardia por escrito y en

forma verbal con diagnóstico de cada paciente internado. Al ser hijo

de una compañera de trabajo el personal médico y de enfermería

asistió permanentemente al niño y en la contención familiar, en

43


especial de la mamá del niño a la que observé con un hematoma en la

cara y con dificultad para caminar, yo en persona me ofrecí a cuidar al

menor para que se haga ver en la guardia general de adultos a lo que

se negó. Refiriendo haberse golpeado al salir corriendo por la

urgencia del bebé. Sobre el paciente, se realizó todo lo indicado por

los médicos, en mi guardia tuvo vía antibióticos, oxígeno tibio

permanente, estuvo afebril y con frecuencia respiratorias y cardíacas

dentro de los parámetros normales que notamos en los bebés; se

alimentaba en forma fraccionada como se hace con todo niño con

dificultad respiratoria. En mi guardia se realizó análisis de orina y el

paciente presentaba un edema de párpado derecho posicional. Desde

mi punto de vista que atiendo como enfermera sólo en el servicio de

Pediatría, con experiencia de aproximadamente 13 años, de atender

sólo niños, este bebé evolucionaba favorablemente dentro de los

parámetros de una bronquiolitis, mejorando día a día su FR y SAT

como consta en parte de enfermería siempre por encima de 95% de

SAT en varias ocasiones 99%. También hago constar que se atiende

infinidad de pacientes por bronqueolitis leves, moderadas y graves en

nuestro servicio, con los tratamientos normatizados para dicha

enfermedad”.

6.1.13. A fs. 38, luce agregado descargo de la Sra. Adriana

Inés Campos, quien en fecha 10/08/06, declara: “El día 8 de julio de

2005 tomo la guardia a las 6 de la mañana en el sector de pediatría,

realizo los controles habituales, entre los niños internados se

encontraba el paciente Emilio Martínez con diagnóstico de

bronquiolitis. El paciente estaba con vía oxígeno con buena saturación

de 98%. Le controlé signos vitales, realicé tratamiento indicado en HC,

se alimentó con buena succión. Evaluación médica de rutina. Mi

guardia termina a las 14 hs. el niño continuaba estable”.

44


6.1.14. A fs. 39, luce agregado descargo de la Sra. Gabriela

Chaves, quien manifiesta: “El día 8 de julio de 2005 retomo mi trabajo

en la sala de pediatría, luego de mis francos de 48 horas. Mientras me

organizo para ser informada sobre el estado de la sala, escucho que

alguien refiere que en la habitación Nº 1 se encuentra un paciente en

emergencia. Me dirijo hacia la habitación de inmediato al entrar en el

mismo me encuentro al personal médico y a la enfermera del turno

tarde, auxiliando al niño, descompensado. El niño se encontraba con

venoclisis permeable, siendo bolseado con ambú con oxígeno al

100%, su piel era rosácea y en su miembro inferior tenía conectado un

sensor para medir saturación de oxígeno que al momento se visualiza

saturación 98%, FC 126x’. Junto con mi compañera, alcanzamos

materiales y medicación solicitada por los médicos tratantes. Se logra

estabilizar al menor y es intubado por uno de los médicos, el

profesional tratante indica llamar al servicio de ambulancias para su

traslado urgente (CLYSA). Se solicita comunicación junto a mi

compañera, al servicio de ambulancias otorgándoles información del

estado y datos personales del menor. Luego de unos minutos se

traslada al menor ya compensado desde la sala junto a su madre al

destino que solicitaron la derivación”.

6.1.15. A fs. 40/41, con fecha 8/08/06, luce agregado

descargo efectuado por la Dra. María Victoria Caputo, quien expresa:

“Siendo el día 06/07/05, encontrándome cumpliendo mi actividad

asistencial de Residente, rotando por el Servicio de Pediatría, cerca

de las 11:10 a,, ingresa por Guardia de Pediatría el niño Martínez

Emilio, de 2 meses de edad, traído por su madre por dificultad

respiratoria. Madre relata, que el niño cursa 3er. día de un cuadro de

bronquiolitis, notando mayor agitación, con rechazo de alimento y

vómitos desde hacia varias hs. (noche anterior). El niño ingresa en

45


Regular a Mal estado General, con dificultad respiratoria, regular

perfusión con auscultación compatible con obstrucción bronquial. Con

un Score de Tal de 10. Inmediatamente es asistido por mí y el Dr.

Zapata, en el Servicio de Pediatría, con oxigenoterapia,

nebulizaciones con broncodilatadores, colocándose vía periférica,

administrando hidrocortisona. Se indicó además cobertura antibiótica

para cubrir posible complicación infecciosa bacteriana de vía aérea

inferior – Monitorea de saturación y signos vitales. El paciente se

estabilizó, mejorando clínicamente con el tratamiento instituido. Se

realizó Rx que no mostró complicaciones. Se pidió laboratorio y

estado ácido base. A las 12:00 tomó la guardia el Dr. Brindesi. Tomo

nuevamente contacto con el paciente el día 08/07/05, día que cumplo

funciones de Residente de guardia en Guardia de Pediatría, junto con

el Dr. Zapata. El niño presentaba mejoría de su condición clínica con

respecto a ingresos, saturando 98% con oxígeno, Fr 48 y Fc 160. Bien

perfundido, tolerando la alimentación en forma fraccionada, con buena

succión. Durante toda la tarde, se mantuvo clínicamente y

hemodinámicamente estable y sin cambios. Con un Score de TAL

entre 4-5. Aproximadamente a las 21 y 30 hs pm, me encontraba

saliendo de Servicio de UTI (Servicio contiguo a Pediatría) y encuentro

al Dr. Zapata, quien se dirigía corriendo hacia Pediatría para asistir a

un paciente, corro tras él y llegamos a la habitación del niño Emilio

Martínez, donde ya se encontraban la Dra. Sainz y el Dr. Duberti. El

niño se encontraba en apnea, cianótico y con Fc 80, se comenzó

inmediatamente Bolseo con amb. y oxígeno al 100% recuperando de

inmediato la coloración rosada y subiendo la Fc 120-140

aproximadamente. Consiguiéndose una saturación de 96%, con

bolseo en forma efectiva. Llega el Dr. Taffarel (médico de UTI) y

seguidamente el Dr. Choy, médico de cabecera del niño. Se decide la

46


intubación electiva para realizar derivación. Durante la intubación no

se constató secreciones gruesas ni leche en vía aérea. Con

auscultación sin cambios. Se realizó Rx de Tórax, una vez

estabilizado, que no mostró complicaciones. Fue derivado hacia

Sanatorio IMEC, de la ciudad de Junín, acompañándolo en el traslado

el Dr. Choy, su médico de cabecera”.

6.1.16. A fs. 42, con fecha 8/08/06, obra descargo realizado

por el Dr. Alejandro Ezequiel Duberti, quien formula: “El día 8/07/05

me encontraba a las 21,30 hs. aproximadamente, cumpliendo

funciones de Médico Residente realizando la guardia general. Soy

convocado por la madre del niño Martínez, Emilio, quien había sufrido

una descompensación, concurro inmediatamente a la habitación en

compañía de la Dra. Sainz, Sara, encontrando al niño en apnea

(pausa respiratoria, cianosis y bradicardia de 80 por minuto) solicito

amb. y procedo al examen clínico, al instante concurre el Dr. Zapata

(Médico Pediatra de guardia), Dra. Caputo médica residente de

guardia en Pediatría y el Dr. Gustavo Taffarel médico de UTI. El Dr.

Zapata comienza bolseo con ambu y oxígeno al 100%. El niño

recupera inmediatamente frecuencia cardíaca de 120 por minuto,

recupera coloración con saturación de oxígeno superior al 96%. Se

ausculta buena entrada de aire bilateral con escasas sibilancias. No

se observan secreciones ni leche en la vía aérea. Se continúa con

bolseo efectivo, el paciente presenta saturación de oxígeno superior al

97% frecuencia cardíaca y coloración normal. Llega el Dr. Luis Choy

se realiza intubación oro traqueal electiva para realizar traslado a

centro de mayor complejidad. En dicho traslado concurre el Dr. Choy a

la ciudad de Junín”.

6.1.17. A fs. 45/46, con fecha 13/09/06, obra descargo

realizado por el Dr. Raúl E. Zapata, quien expresa: “El Niño Martínez

47


Emilio ingresa al Servicio de Pediatría el día 6/07/05,

aproximadamente a las 10 hs. es traído por su madre quien informa

que se encontraba así desde el día anterior. Al ingreso el niño se halla

con dificultad respiratoria aguda severa, taquipneico, tiraje universal y

sibilancias generalizadas, frecuencia cardíaca 160, saturación 87%,

son oxígeno, Escala de TAL 10. Se indica oxigenoterapia,

broncodilatadores e hidrocortisona. A las 12:30 hs. lo ve un médico de

cabecera, Dr. Choy quien indica antibióticos y continuar con

broncodilatadores e hidrocortisona. Aproximadamente a las 13 hs,

toma la guardia el Dr. Brindesi quien realiza evaluación clínica donde

relata que el paciente presenta buena evolución, disminución de la

taquipnea, sin sibilancias y espiración levente prolongada. Saturación

98%. Indica alimentación fraccional. Escala de Tal 4-5. Durante el

resto de la jornada el paciente presenta saturaciones de 98-99%,

alimentándose bien en forma fraccional. El día 7/7/05 se evalúa como

evolución favorable, con entrada de aire conservada en ambos

campos pulmonares, leve tiraje subcostal y escasas sibilancias.

Saturación 97%, alimentándose sin dificultad las frecuencias

respiratorias oscilan entre 48 y 50 por min. Escala de TAL 5. El día

8/7/05 se evoluciona como clínicamente estable, saturación 98-99%.

Se alimenta con buena succión y buena tolerancia. Mejor entrada de

aire sin tiraje, las frecuencias respiratorias fueron de 48 por min.

Escala de TAL 4. Ese mismo día 8/7/05 mientras me encontraba de

guardia como Pediatra, aproximadamente a las 21:30 hs., me

encuentro con la madre del Niño en el pasillo del Hospital quien me

refiere que su Hijo sufría una descompensación. Inmediatamente,

concurro corriendo a la habitación del Paciente donde ya se

encontraban la Dra. Sainz y el Dr. Duberti, este último ya había

solicitado un ambú a la enfermera. Inmediatamente concurren la Dra.

48


Caputo y el Dr. Taffarel. El niño se encontraba en Apnea (definición de

Apnea: pausa respiratoria + cianosis y/o bradicardia), cianótico y con

frecuencia cardíaca de 80 por minuto. Comienzo inmediatamente

reanimación con ambú y oxígeno al 100% con inmediata respuesta del

Paciente, cambiando rápidamente de color al rosado, aumentando la

frecuencia cardíaca por encima de 120 y saturando inmediatamente

97-98%. Buena perfusión periférica y buena entrada de aire bilateral.

En ningún momento el Paciente necesitó maniobras de compresión

cardíaca (masaje cardíaco), ni drogas que usualmente se utilizan para

una parada cardíaca (adrenalina, atropina, bicarbonato, etc.) porque

en ningún momento estuvo en paro cardio-respiratorio. Se realizó Rx

de tórax donde no se observaron cambios radiológicos.

Posteriormente llega su Médico de Cabecera, Dr. Choy y se resuelve

su derivación a la localidad de Junín. El niño estuvo aproximadamente

20 minutos recibiendo ventilación con ambú, en todo momento saturó

por encima de 96-97%, con frecuencia cardíaca de 120 y buena

coloración. Cuando se decide su derivación se realiza intubación

electiva, para asegurar la vía aérea en el traslado en ambulancia. Se

deriva a Junín acompañándolo el Dr. Choy”.

6.1.18. A fs. 401/402 y vta., obra Resolución Nº 3157, de

fecha 16 de septiembre de 2010, del Subsecretario de Coordinación y

Atención de la Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de

Buenos Aires, quien resuelve sobreseer definitivamente a los Dres.

Walter Batistella y Sara Sainz; absolver a los Dres. Héctor Luis Choy

y Raúl Esteban Zapata en el sumario que se instruyera con motivo de

la atención brindada al menor Emilio Martínez, durante los días 6, 7 y

8 de julio de 2005 en el Hospital Zonal General Julio de Vedia; y

apercibir a los citados Dres. Zapata y Choy por el cargo de

49


irregularidades en la confección de la historia clínica de dicho

paciente, en los términos de los artículos 81 y 82 inc. d) de la Ley

10.430 (T.O. Decreto Nº 1869/96, reglamentada por Decreto Nº

4161/96, por transgresión a lo normado en el art. 78 inc. h) de dicha

norma legal).

6.2. Expte. Principal. 6.2.1. Obra informe pericial efectuado por el Perito Médico,

Dr. Rolando Adolfo Pallaro -conforme se desprende de la pericia de

fs. 332/345 y contestación de impugnación de fs. 525/526-.

Por una cuestión de orden metodológica, considero

necesario dividir la pericia realizada en dos aspectos, a saber: a) En

cuanto a las supuestas irregularidades que –de acuerdo al planteo

efectuado por la actora en su presentación recursiva- surgirían de la

Historia Clínica; y b) En cuanto a la atención brindada al menor Emilio

Martínez, (vgr. fechas de internaciones y derivaciones, detalles de

estudios realizados, patologías observadas, tratamientos, etc.).

a) En cuanto a las supuestas irregularidades que –de

acuerdo al planteo efectuado por la actora en su presentación

recursiva- surgirían de la Historia Clínica, observo que se desprende

del punto 10 de la pericia que, “según la H.C., las indicaciones y el

tratamiento fueron los siguientes: a) Posición del paciente:

Semisentado. b) La alimentación: A fs. 164 el día del ingreso 06-07-05

con firma que puede corresponder a la Dra. Bollo, sin sello, le indican

alimentación fraccionada cada dos horas y no alimentar si la

frecuencia respiratoria excede las 60 respiraciones por minuto, pero

fue tachada y cambiada por indicación de ayuno, lo cual sería una

corrección hecha en ese momento, pues concuerda con las

anotaciones de enfermería que por un lado asientan los controles y

por otro las indicaciones recibidas: a las 14,30 hs. presentaba frec.

50


Resp. 52, cardíaca 160 y saturación 99% y a las 19 hs. (8 horas

después del ingreso saturando su hemoglobina 99%) el Dr. (no

especifica) Indicó darle leche en fracciones de 20 cc. También la

actualización del Dr. Brindesi dice: ha disminuido la taquipnea, la

espiración es menos prolongada, presenta reales subcrepitantes e

indica alimentación fraccionada. Lo expuesto anteriormente indica que

al niño se lo mantuvo en ayunas y recién se le indicó alimentación

fraccionada, después de la mejoría en la severidad de su insuficiencia

respiratoria”.

Observo también que el perito indica que: “las fotocopias de

los informes de gases en sangre existentes son ilegibles” y expone

que “el día del ingreso cerca de las 11hs. fue admitido por la Dra.

Caputo y evaluado por el Dr. Brindesi que deja constancia de la

mejoría e indica el comienzo de la alimentación fraccionada”. Refiere

a que “en los días siguientes sólo fue practicada una actualización

diaria por médicos que no está aclarado si son residentes pero que

son expresión de la evolución del examen del paciente que ellos han

practicado”. Ello, refiriendo también a las imprecisiones a las que

alude la actora. Así expone que: “a fs. 158 y 159 la primera hoja no

está fechada ni tiene la hora de ingreso, no están consignados los

antecedentes heredo familiares ni los patológicos, ni el examen físico,

el estado genitourinario, ni del aparato locomotor y el médico que

practica el ingreso firma sin aclarar con su sello”. A fs. 162, la

segunda actualización del día 08-07-05, no lleva la firma ni el sello de

quien la escribe. A fs. 163, la hoja de evolución y tratamiento no está

fechada. A fs. 164, se advierte que la indicación número 7

correspondiente a la alimentación está tachada y que el punto 9

aparece intercalado con una indicación que anula a la que se tachó.

También faltan las indicaciones del día 07-07-05 y las firmas de los

51


que hicieron las indicaciones no están aclaradas con su sello. A fs.

165 la hoja de evolución y tratamiento no está fechada. A fs. 166 la

hoja de anotaciones de enfermería, muestra que en el quinto renglón

y en el 12avo., correcciones de los números del peso del menor y los

de la frecuencia respiratoria y frecuencia cardíaca y en la parte

inferior de la escritura está por debajo del margen.

Sin embargo, observo que el experto complementa lo

expuesto con la información que surge del Control de Enfermería.

En efecto, expone que: “surge del control de enfermería de las 23.50 del día 06-07-05 y 07-07-05 a las 8.30 hs., que el

menor tenía un grado dos en la escala de severidad de la

insuficiencia respiratoria de TAL, nivel en el cual la alimentación se

mantiene según tolerancia del niño, por lo que el haberse negado a

alimentar rechazando el biberón a las 4.50 del día 06 y haberlo

tolerado antes de las 8,30 del día siguiente con valores de saturación

que indicaban buena oxigenación, motivaron la conducta médica de

no suspender la alimentación”.

Posteriormente, es de destacar que a fs. 525/526, el perito

contesta impugnación y expresa que lo dispuesto a fs. 158 (ingreso al

Hospital Julio de Vedia con insuficiencia respiratoria grave, en grado 3

de escala de TAL) consta en las indicaciones médicas de fojas 164

que está fechada pero sin firma y puede ser invalidada pero coincide con la de enfermería de fojas 166, fechada y firmada. Señala que:

“Lo referido permite deducir que cuando el Dr. Zapata a fs. 163 de la

H.Cl. dice: no se observan cambios, se estaba refiriendo a la

comparación de la RX de tórax sacada en ese momento con la que se

practicó al niño al ingreso según asienta enfermería”. Asimismo: “que

la mejoría presentada por el niño según la actualización del Dr.

Brindesi fechada y firmada a fs. 160, a las 3 horas y 30 minutos del

52


ingreso, puesta en duda por la actora, es coincidente con las

anotaciones de enfermería a fs. 166 que también llevan fecha y firmas

donde queda asentada la frecuencia respiratoria y cardíaca con

valores que indican el pasaje de la insuficiencia respiratoria a grado 2

de la escala de TAL. Si bien los valores asentados por enfermería

están corregidos, analizando las correcciones con lente de aumento,

aunque este perito no es experto calígrafo, puede claramente apreciar

que la cifra 52 de frecuencia respiratoria está asentada sobre el valor

escrito previamente de 43 y la de 160 de la frecuencia cardíaca

aunque no tan claramente como en el caso anterior, parece corregir la

cifra de 130 del signo x encimado y luego por la firma de la enfermera

del turno mañana, que se repite al día siguiente, 07-07-05, al pie de la

hoja. De lo anterior se puede interpretar que las correcciones no

fueron hechas para disminuir los valores y ocultar el mal estado del

paciente sino para enmendar un error”. Seguidamente, en el punto 4)

expresa: “Que los estudios de gases en sangre de los cuales se hizo

uno solo al ingreso deberían haberse hecho cada 12 horas para un

seguimiento preciso del enfermo y tomar las decisiones terapéuticas

acordes con sus resultados. En su defecto, practicaron control y

seguimiento médico midiendo parámetros clínicos y el estado de

oxigenación evaluando la saturación de oxígeno de la hemoglobina

del 97,9% (que según tabla de equivalencia corresponde a una

presión de oxígeno del aire inspirado de 110 mm. de Hg.) o sea que el

aporte y la captación para el transporte de oxígeno era buena pues

presentaba un valor de hemoglobina de 9,1 g/dl (según hemograma

de fs. 169) prácticamente en el límite inferior normal para la edad, lo

cual coincide con los datos de su mejoría en la gravedad de la

insuficiencia respiratoria que continuó durante toda su internación”.

Asimismo, sostiene que: “los datos consignados en las actualizaciones

53


médicas no son completos para ser aplicados a la tabla de TAL, pero

combinándolos con los datos de enfermería según la frecuencia diaria

con que fueron realizados, se puede hacer una evaluación

aproximada del estado de gravedad y en ellos podemos apreciar que

la saturación de la hemoglobina que como ya lo dijera era normal para

la edad, se mantuvo en valores indicativos del buen aporte y la buena

captación del oxígeno para su transporte a los tejidos”. Expuso, por

último, que: “los valores presentados por el niño indicaban que el nivel

de gravedad era el 2 de la escala de TAL y es lo que determinó que la

alimentación no se hiciera por sonda la cual estaba indicada en el

grado 3 de gravedad. También lo antedicho y que en su último control

el niño presentara una saturación de oxígeno del 98% en su

hemoglobina sin que exista constancia de agravamiento de la

insuficiencia respiratoria, sustenta la afirmación de que lo que

presentó fue un episodio de apnea de duración no determinada,

cuando requirió ser reanimado y no un paro respiratorio como

resultado de fatiga muscular, pues no tuvo signos de alarma que

avalen la inminencia de un paro respiratorio como son el aumento de

la frecuencia respiratoria, tan superficial que mantiene el volumen

minuto con movilización del aire en espacio muerto, no ventilando y

llevando la hipoxia a valores de PO2 menores de 60 mm. de

mercurio”.

b) En cuanto a la atención brindada al menor Emilio

Martínez, (vgr. fechas de internaciones y derivaciones, detalles de

estudios realizados, patologías observadas, tratamientos, etc.),

advierto que el perito realiza un análisis exhaustivo de las constancias

aportadas en la causa, así como de la cronología de las derivaciones.

En primer lugar, relata -en lo que en este punto interesa-

que en fecha 06-07-2005 el menor ingresó en el Hospital Julio De

54


Vedia con diagnóstico presuntivo de “insuficiencia respiratoria aguda

por neumonía aguda, neumonitis o bronquiolitis”; y que “el cuadro de

dificultad respiratoria que presentaba el menor y cuya etiología viral o

bacteriana no estaba dilucidada, fue según la Tabla de severidad de la

insuficiencia respiratoria de TAL de grado 3 o grave. Los síntomas,

rinitis, tos y disnea están presentes en este tipo de dolencia”.

Cabe agregar que el experto expresa que: “los estudios que

resultan más aclaratorios y útiles para el diagnóstico diferencial y la

decisión terapéutica en un enfermo con insuficiencia respiratoria de

etiología infecciosa son: a) Rx. de tórax para determinar si existe

condensación del parénquima, si afecta el intersticio del tejido

pulmonar o tiene signos de obstrucción canalicular con retención

aérea y así determinar si se trata de una neumonía, una neumonitis o

una bronquiolitis. b) Laboratorio: estudios de rutina como hemograma,

uremia, glucemia, creatininemia, monograma, orina completa. Los

gases en sangre: para evaluar la presión arterial de oxígeno, la

saturación de oxígeno de la hemoglobina, la presión del anhídrido

carbónico y Ph. Sanguíneo, entre otros valores, que permitan practicar

las correcciones pertinentes si existen hipoxia, retención de anhídrido

carbónico y desviación del Ph., hacia la acidosis o la alcalosis. c)

Aspiración de secreciones faríngeas para cultivos bacterianos y

estudios de inmunofluorescencia indirecta (ISI) o

enzimoinmunoensayo (ELISA) para detección rápida de antígenos

virales, que tienen alta especificidad para el Virus Sincicial

Respiratorio causante más frecuente de la bronquiolitis y para el virus

de la Parainfluenza que también causa bronquiolitis con menor

frecuencia. Estos estudios no son habitualmente necesarios en las

bronquiolitis”. Exterioriza “con respecto a las indicaciones y

55


tratamiento: a) posición del paciente: inclinada a 30-40 grados. b)

Alimentación: mantener ayuno con aporte de dextrosa al 5% y evitar

distensión abdominal para favorecer los movimientos respiratorios,

suspendiendo el ayuno ante mejoría. c) La medicación con fármacos:

es con agonistas de los receptores B2 (inhibidores del espasmo

muscular bronquial), corticoides de efecto antiedematoso sobre la

mucosa, en las infecciones bacterianas antibióticos que cubran los

gérmenes que puedan afectar el sistema respiratorio e hipodérmicos

ante hipertermia o mantener la temperatura corporal a valores

normales, para que en cualquiera de las dos condiciones no aumente

el consumo de oxígeno. d) El aporte hidrosalino debe cubrir: el déficit

previo si estuviera presente. Las necesidades basales… las pérdidas

concurrentes…; e) Oxigenoterapia…f) Conducta ante el

agravamiento…”.

Asimismo, que “el día del ingreso cerca de las 11hs. fue

admitido por la Dra. Caputo y evaluado por el Dr. Brindesi que deja

constancia de la mejoría e indica el comienzo de la alimentación

fraccionada”. Asimismo, expone que: “surge del control de enfermería de las 23.50 del día 06-07-05 y 07-07-05 a las 8.30 hs.,

que el menor tenía un grado dos en la escala de severidad de la



alimentar rechazando el biberón a las 4.50 del día 06 y haberlo tolerado antes de las 8,30 del día siguiente con valores de

saturación que indicaban buena oxigenación, motivaron la conducta médica de no suspender la alimentación”. Destaca el perito que:

“el paciente no volvió a agravar la severidad de su insuficiencia respiratoria, manteniéndose la misma en un grado 2 y persistiendo así los días 7 y 8”. Claramente el perito, en el punto

56


23., considera que “fue debidamente atendido en el Hospital de Vedia”. Expone, también, que no presentó signos de fatiga muscular

y no correspondía alimentarlo por sonda. Concluye en que “tampoco por la severidad que presentaba en la gravedad de la insuficiencia respiratoria, estaba indicada su derivación a cuidados intensivos, por lo que este perito considera que los factores antes mencionados no actuaron como causa o concausa en el paro respiratorio sufrido el 08-07-05 a las 21.30 hs. cuya duración no está consignada en la historia clínica”. Sobre este

evento, refirió el experto que el menor ha sufrido un episodio de apnea

con cianosis, conservando la actividad cardíaca, con frecuencia de 80

por minuto. La reanimación se practicó con resucitador manual bolsa

de Ambú, hasta que se le practicó la intubación oro traqueal para

asegurar la vía aérea (cfr. fs. 340/341).

Expresa el experto que el paro respiratorio se produjo el 08-07-05 a las 21.30 hs. Relata que el menor es derivado después del

citado episodio, al Instituto Médico de la Comunidad de Junín, donde ingresó el 09-07-05 con mal estado general. Al 5to. día presentó convulsión y paro respiratorio. El 20-07-05 fue dado de alta con medicación y orden de enviarlo a un Centro de Alta Complejidad. Señala que el 26-07-05 ingresó en la Clínica Privada del Centro SA de La Plata. Le hicieron el 27/07 otro estudio y tuvo una convulsión con paro respiratorio con acidosis el 29/07 siendo traqueotomizado el 12/09.

Recuerda que en el Hospital de Niños de La Plata Sor María Ludovica ingresa el 20/10/05. Asimismo, que el 27-10-05 sufre paro respiratorio con bradicardia y cianosis de 2 minutos. El 04-

11-05 le practican una RMN de cerebro que muestra áreas lacunares

en los núcleos de la base, mesencéfalo, bulbo y sustancia blanca

57


periventricular bi hemisférica e importantes signos de atrofia

encefálica central y cortical difusa (que no estaban presentes en el

estudio tomográfico), con la siguiente impresión diagnóstica: podrían corresponder a una encelofamalacia multiquística tras probable anoxia perinatal sin descartar que fueran debidas a una enfermedad de Leigh. El 07-06-06 el niño fallece.

Enfatiza el perito que: “el menor, como se manifestó a lo largo del informe pericial se considera que fue asistido correctamente en el Hospital Julio de Vedia y la falta de estudios

por imágenes con buena definición previos y posteriores a este

episodio, este perito no puede determinar si el menor sufrió daño

neurológico tras él”. Expresó que: “los estudios ecográficos

practicados con posterioridad a un paro respiratorio en el IMEC fueron

contradictorios y más tarde, al sufrir otros dos paros respiratorios en

una RMN de encéfalo, se sumó atrofia difusa en área central y

cortical”. Indicó el perito que: “los puntos de pericia que fueron

solicitados en el Expte. Administrativo producido por el nosocomio

provincial número 5100-24993/08, son los mismos que en autos

solicita a este perito la parte actora, por lo que remito a las respuestas

dadas en ellos en el presente informe pericial, para cumplimentar lo

solicitado en este punto”. Refiere al punto 9) de los puntos de pericia

de los codemandados Dres. Choy y Zapata, y a fs. 342 vta., indica el

perito que: “al niño, luego de ser reanimado se lo intubó por vía oro

traqueal, por no recuperar los movimientos respiratorios y a posterior,

con saturación de O2 de 98%-99% se lo derivó a un centro de mayor

complejidad, lo cual se considera correcto”. Exterioriza el perito que:

“el alta del Sanatorio IMEC de Junín se decidió el 20-08-05 a los 12

días de haber sido internado, con pautas de alarma, medicado con

fenitoína 5mg/kg./día c/ 8 hs. por vía oral, por haber presentado

58


episodio convulsivo durante la internación, con indicación de

seguimiento del paciente por parte del pediatra de cabecera y de 1

próximo control en 24 Hz. Según surge de la comunicación que

establece el Dr. Choy con Carlos Pelzer a fs. 2 de la H.Cl. 25581 del

Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata, el niño fue dado de alta de su internación en el Sanatorio IMEC de Junín de forma ambulatoria y fue llevado a 9 de Julio por sus propios padres en vehículo personal, con una nota para el médico de cabecera

indicándole que continuara estudiando al niño, con miras a establecer

el origen de los episodios de ALTE sufridos”. Afirma que: “En la

Clínica Privada Centro de La Plata S.A., el día 27-07-05, un día

después de haber sido internado el menor Martínez, ingresó en

Asistencia Respiratoria Mecánica por presentar dificultad respiratoria

alta con estridor laríngeo y taquipnea, y 48 horas después el 29-07-05,

la actualización de la Historia Clínica, refiere que presentó un episodio

convulsivo de tipo tónico en miembros superiores con retroversión de

las manos, por lo que lo medicaron con difenilhidantoina tras lo cual

descompensado hemodinámicamente, mal perfundido, cianótico e

hipotérmico, debió recibir expansión de volumen circulatorio con

solución fisiológica y requirió ser corregida su acidosis. Esta

actualización no habla de un paro cardiorrespiratorio y el resumen de

H.Cl. de fojas 5 de la Historia Clínica No.255851 del Hospital de Niños

de La Plata, cuando se refiere a ese episodio, habla de un paro

respiratorio con acidosis grave que requirió varias correcciones”.

Seguidamente, a fs. 344, el perito indica que: “El niño

Martínez según documentación médica de autos, presentó hipotonía

desde recién nacido, su succión era pobre, dormía mucho, tuvo en sus

antecedentes 2 consultas hospitalarias por episodios sofocantes que

se resolvieron espontáneamente sin intervención médica, presentaba

59


ruido respiratorio, al mes y medio presentó varios episodios de ahogo

y cianosis, en su internación en la Clínica de Junín presentó un

episodio convulsivo con paro respiratorio… Por la clínica, estudios por imagen y la evolución del paciente se considera que pudo haber padecido la enfermedad de Leigh”. Expone, asimismo, que:

“Los eventos de Aparente Amenaza a la Vida son denominados en

inglés con la sigla ALTE (Apparent Life Threatening Events) y se

definen como episodios que atemorizan al observador del niño y está

caracterizados por una combinación de apnea, cambio de color

(cianosis, generalmente palidez o rubicundez), alternaciones del tono


enfermedad en sí, sino una forma de presentación clínica de

patologías de etiología diversa que varían porcentualmente según los

trabajos médicos: gastrointestinales 50%, neurológicas 30%,

respiratorias 20%, cardiovasculares 5% metabólicas y

endocrinológicas 2 a 5%, otro tipo de trastornos 5% e idiopáticas o de

causa desconocida hasta 50%. Entre las causas incluidas en otro tipo

de trastornos, en menos del 3% de los casos, se encuentra el maltrato

infantil, que debe sospecharse cuando hay indicios de negligencia,

cuando varios episodios fueron tratados por distintos profesionales,

especialmente cuando son recurrentes, idiopáticos y relatados

siempre por un mismo observador o que es observado siempre por la

misma persona y que luego es visto por otros que fueron llamados en

su auxilio, debiendo también incluirse en esta categoría el síndrome

de Munchausen por poder o por delegación, aquel en que la persona

fabrica o inventa síntomas para otro (generalmente la madre y lo

padece el hijo)”. Seguidamente, refiere que: “En el caso del menor

Martínez en la comunicación que establece el Dr. Choy con Carlos

Peltzer que consta a fojas 2 de la H. Cl. Del Hospital de Niños de La

60


Plata, se mencionan problemas maternos por mala relación con el

esposo, maltratos, etc. y en el informe social de fojas 46 de autos se

menciona una situación familiar histórica de violencia entre adultos y si

bien los estudios complementarios para confirmar o descartar maltrato

infantil fueron negativos no puede excluirse totalmente su posibilidad”. Afirma el perito que “la apnea presentada por el niño

Martínez pudo obedecer a diferentes causales” y puntualiza que

considera que “pudieron presentarse independientemente del tipo de atención recibida por el niño en el hospital”. Concluye en que

“la atención recibida por el menor en el Hospital J. De Vedia este perito considera que fue correcta, pero dado que se desconoce el

tiempo de apnea sufrido y el grado de hipoxia padecido y la falta de

estudios por imágenes con buena definición, anteriores y posteriores a

este episodio, este perito no puede determinar si el menor sufrió daño

neurológico tras el paro respiratorio en el Hospital J. De Vedia. Lo que

sí se puede apreciar es el deterioro neurológico progresivo que

presentó el menor tras otro paro respiratorio en el IMEC de Junín y

otros 2 que presentó uno en la Clínica Centro de La Plata y otro en el

Hospital de Niños Sor María Ludovica”.

6.2.2. A fs. 157/165, obra copia fiel de Historia Clínica Nº

47398, del Hospital Zonal Julio de Vedia, perteneciente al paciente

Emilio Martínez.

6.2.3. A fs. 166/168, luce agregada copia fiel de

Anotaciones Complementaria Enfermería, del Hospital Zonal Julio de

Vedia, perteneciente al paciente Emilio Martínez.

6.2.4. A fs. 169/172, obra copia fiel de resultados de

laboratorio y estudios médicos realizados en el Hospital Zonal Julio de

Vedia, pertenecientes al paciente Emilio Martínez.

61


7º) Relatados los antecedentes del presente caso,

expuestos los fundamentos y la parte resolutiva de la sentencia hoy

recurrida, mencionados los agravios y las réplicas pertinentes y

efectuado el examen de admisibilidad, procedo a examinar el recurso

de apelación interpuesto por la parte actora.

Para ello resulta conducente - en forma liminar - establecer

el marco conceptual sobre el tipo de responsabilidad estatal en el que

discurre la controversia objeto de la presente litis.

Así, recuerdo que ha dicho la Corte Suprema de Justicia

de la Nación que la pretensión indemnizatoria sustentada en la

responsabilidad extracontractual del Estado por actividad ilícita, tiene

como presupuestos ineludibles para su procedencia: a) la ejecución

irregular del servicio, b) la existencia de un daño cierto y c) la relación

de causalidad directa entre la conducta y el daño cuya reparación se

persigue (Fallos 328:2546; conf. CSJN "Reynot Blanco, Salvador

Carlos c/ Santiago del Estero, Provincia de s/ daños y perjuicios",

sentencia del 12 de agosto de 2.008).

Con respecto al primero de los recaudos, nuestro máximo

Tribunal de la Nación ha expresado que quien contrae la obligación de

prestar un servicio lo debe realizar en condiciones adecuadas para

llenar el fin para el que ha sido establecido y debe afrontar las

consecuencias de su incumplimiento o ejecución irregular (Fallos

306:2030; 312:1656; 315:1892; 316:2136; 320:266; 325:1277;

328:4175; 329:3065).

Esta idea objetiva de la falta de servicio - por acción o por

omisión - encuentra su fundamento en la aplicación del art. 1.112 del

Código Civil y traduce una responsabilidad extracontractual del

Estado en el ámbito del derecho público (causa S.366.XXXVII,

"Securfín S. A. c/ Santa Fe, Provincia de s/ daños y perjuicios",

62


sentencia del 17 de julio de 2.007) que no requiere, como

fundamento de derecho positivo, recurrir al art. 1.113 del Código Civil

(Fallos: 306:2030).

En efecto, no se trata de una responsabilidad indirecta la

que en el caso se compromete, toda vez que la actividad de los

órganos, funcionarios o agentes del Estado, realizada para el

desenvolvimiento de los fines de las entidades de las que dependen,

ha de ser considerada propia de éste, el que debe responder de

modo principal y directo por sus consecuencias dañosas (Fallos

312:1656; 317:1921; 318:193; 321:1124; causa S.2790 XXXVIII,

“Serradilla, Raúl Alberto c/ Mendoza, Provincia de s/ daños y

perjuicios", sentencia del 12 de junio de 2.007, Fallos 330:2748; conf.

CSJN en “Reynot Blanco”, ya citado).

8º) En definitiva, puede asegurarse que el planteo de

responsabilidad del Estado por falta de servicio o irregular

cumplimiento de un servicio público, encuentra fundamento en el

artículo 1.112 del Código Civil, resultando de directa aplicación por

tratarse de una norma de derecho público.

En el supuesto de autos, el carácter de funcionario público

del médico no puede ser controvertido, ya que ese carácter lo tiene

por la existencia de una relación de empleo público, sin que sea

determinante para su configuración la retribución, la permanencia

prolongada en el cargo, la fuente de la designación o la distinción

jerárquica (cfr. SCBA, Ac. 84.389, sentencia del 27 de abril de 2.005

y esta Cámara in re: “Espinoza” ya citada y causas Nº 2.976,

caratulada “Tinco Huamani, Carlos Alberto y otro c/ Instituto

Maternidad Sta. Rosa y otro s/ daños y perjuicios”, sentencia del 17

de abril de 2.012 y Nº 3.004/12, caratulada “Bustos, Pedro Ángel y

63


otros c/ Gentini, Gustavo y otros s/ Pretensión Indemnizatoria”,

sentencia del 13 de septiembre de 2.012).

En los precedentes citados, se resolvió que - como se dijo

en el considerando anterior - quien contrae la obligación de prestar

un servicio - en el caso, de asistencia a la salud de la población - lo

debe hacer en condiciones adecuadas para cumplir el fin en función

del cual ha sido establecido y que es responsable de los perjuicios

que causare su incumplimiento o su ejecución irregular (Fallos

306:2030, 307:821 y 312:343).

Los conflictos originados en dicha circunstancia, ponen en

juego la responsabilidad extracontractual del Estado, que se

compromete en forma directa, ya que la actividad de sus órganos

realizada para el desenvolvimiento de sus fines ha de ser

considerada propia de aquél, que debe responder de modo principal

y directo por las consecuencias dañosas que son causadas por su

actividad (cfr. CSJN, “Jorge Fernando Vadell c/ Provincia de Buenos

Aires”, sentencia del 18 de diciembre de 1.984).

9º) La relación del Estado por medio del Hospital público

con el paciente y la relación médico-paciente, se desenvuelven en el

ámbito del derecho público - derecho constitucional y/o administrativo

(art. 75 incs. 19 y 23 de la Constitución Nacional y 36 inc. 8 de la

Constitución Provincial)– y, consecuentemente, la responsabilidad se

encuadra en el régimen extracontractual (cfr. SCBA, Ac. 77.960,

“Monteagudo”, sentencia del 14 de julio de 2.006, entre muchos

otros).

En ese sentido, cabe recordar que: “La prestación

cumplimentada en el establecimiento sanitario oficial es la

consecuencia de la asunción por el Estado de una función propia. En

efecto, el art. 36 inc. 8 de la Constitución de la Provincia reconoce el

64


derecho a la salud y a esos fines garantiza a todos sus habitantes el

acceso a ella en los aspectos preventivos, asistenciales y

terapéuticos, sosteniendo el Hospital público y gratuito". “Ha

expresado la Corte Suprema de la Nación que quien contrae la

obligación de prestar un servicio de asistencia a la salud lo debe

hacer en condiciones adecuadas para cumplir el fin en función del

cual ha sido establecido y es responsable de los perjuicios que

causare su incumplimiento o su ejecución irregular. Ello pone en

juego la responsabilidad extracontractual del Estado, que se

compromete en forma directa, ya que la actividad de sus órganos

realizada para el desenvolvimiento de sus fines ha de ser

considerada propia de aquél, que debe responder de modo principal

y directo por las consecuencias dañosas que son causadas por su

actividad (Fallos, 322-1402; y sus citas, 306-2030 y 317-1921)" (cfr.

SCBA, Ac. 77.960, “Monteagudo”, sentencia del 14 de julio de 2.006,

voto Dr. De Lázzari).

10º) Entiendo oportuno mencionar, en cuanto a la cuestión

sustancial debatida en el sub lite -mala praxis-, que la SCBA ha

señalado que: “La responsabilidad profesional es aquella en la que

incurre el que ejerce una profesión, al faltar a los deberes especiales

que ésta le impone y requiere, por lo tanto, para su configuración, los

mismos elementos comunes a cualquier responsabilidad civil. Ello

quiere decir que cuando el profesional médico incurre en la omisión

de las diligencias correspondientes a la naturaleza de su prestación

asistencial, ya sea por impericia, imprudencia o negligencia, falta a su

obligación y se coloca en la posición de deudor culpable (art. 512,

C.C.).” (SCBA, Ac. 43.540, sentencia del 9 de abril de 1.991, Ac.

44.440, sentencia del 22 de diciembre de 1.992, Ac. 50.801,

sentencia del 21 de diciembre de 1.993, Ac. 55.133, sentencia del 22

65


de agosto de 1.995, Ac. 56.949, sentencia del 9 de abril de 1.996, Ac.

59.937, sentencia del 25 de noviembre de 1.997, Ac. 62.097,

sentencia del 10 de marzo de 1.998, Ac. 65.802, sentencia del 13 de

abril de 1.999, Ac. 71.581, sentencia del 8 de marzo de 2.000, AC.

75.676, sentencia del 19 de febrero de 2.002, AC. 76.152, sentencia

del 17 de diciembre de 2.003, Ac. 84.616, sentencia del 3 de marzo

de 2.004, Ac. 87.859, sentencia del 20 de abril de 2.005, Ac. 94.665,

sentencia del 24 de mayo de 2.006, Ac. 92.771, sentencia del 8 de

marzo de 2.007, C. 94.325, sentencia del 13 de febrero de 2.008, C.

98.936, sentencia del 10 de septiembre de 2.008, C. 10.2615,

sentencia del 11 de febrero de 2.009, C. 96.308, sentencia del 30 de

septiembre de 2.009, y C. 100.254, sentencia del 16 de diciembre de

2.009).

Asimismo, que “En los juicios en los que se imputa

responsabilidad médica por mala praxis, la prueba debe versar sobre

los actos u omisiones del médico que demuestren una actividad

negligente o imprudente o falta de la pericia necesaria, pero no

solamente sobre el resultado negativo del tratamiento pues aunque

ese resultado no fuere el esperado no compromete responsabilidad

alguna si aquella conducta considerada reprochable no está probada

suficientemente.” (SCBA, en causas Ac. 81.491, sentencia del 16 de

julio de 2.003, C. 90.459, sentencia del 26 de diciembre de 2.007, C.

102.615, sentencia del 11 de febrero de 2.009, C. 96.834, sentencia

del 3 de marzo de 2.010 y C. 103.717, sentencia del 3 de marzo de

2.010, entre otras).

11º) Corresponde adentrarme en el análisis de las

responsabilidades endilgadas, a saber:

11.1. Responsabilidad de los Dres. Choy y Zapata.

66


11.1.1. De acuerdo a lo referenciado en el Considerando 2º) -al cual remito en honor a la brevedad- la parte actora critica

básicamente la apreciación de la prueba efectuada en la instancia de

grado, afirmando por un lado, que se le ha restado importancia a las

alteraciones que tiene la Historia Clínica, y por el otro, alude a la

alegada falta de correcta atención y derivación del menor Emilio

Martínez a un establecimiento de mayor complejidad y equipado para

la emergencia en tiempo y forma oportuna; y que –a su entender-

llevaron al Instructor Sumariante a pedir la imputación de los co-

accionados Dres. Choy (médico pediatra del hospital) y Zapata

(médico pediatra y jefe del servicio de pediatría del hospital), por

transgredir los deberes contemplados en el art. 78 inc. a) y h) de la

Ley 10.430 y art. 83 inc. d) del mismo cuerpo legal. Manifiesta,

entonces, que los agentes Choy y Zapata han tenido responsabilidad

en el caso, por no haber prestado servicios con toda su capacidad,

dedicación, contracción al trabajo y diligencia, desconociendo las

reglamentaciones y que el juzgador ha minimizado las irregularidades

de la historia clínica. Plantea la actora en tales términos, que en autos

se encuentra acreditado que la atención suministrada al menor Emilio

Martínez –hijo de la misma- quien ingresara al Hospital Zonal Julio De

Vedia con un diagnóstico de bronquiolitis, en fecha 06-07-05 fue

realizada deficientemente por un obrar culposo o negligente atribuible

a los codemandados.

11.2. Responsabilidad del Estado. (Hospital Zonal Julio de Vedia).

11.2.1. Refiere a la falta de previsibilidad de los Dres. Choy

y Zapata, exigible en atención a las circunstancias del caso arriba

detalladas y a la omisión de su parte de las diligencias que exigía la

67


naturaleza de la obligación (confección sin irregularidades de la HC,

derivación del menor a un centro de mayor complejidad, equipado

personal, profesional e instrumentalmente para la atención del caso,

transforman –a su entender- el proceder en negligente, imprudente y

culposo. Finalmente, indica que si media culpa del médico

interviniente, cabe responsabilizar, en este caso, al Hospital, con base

en su “obligación de seguridad”.

11.2.2. Corresponde analizar en tales términos del

agravio, si se verifica en el caso, un supuesto de responsabilidad del

Estado por omisión. Ello, por cuanto mas allá de la individualización

de los médicos actuantes, se trataría de una eventual “falta de

servicio” en la atención médico hospitalaria de un Hospital Municipal.

Así, cabe recordar al respecto los aspectos sustanciales

de la materia que nos ocupa. Esto es la responsabilidad del Estado

por los daños causados a terceros, por la actuación u omisión de

cualquiera de sus poderes constituidos, los presupuestos o requisitos

para su configuración y sus alcances.

Tanto el origen del reconocimiento de la responsabilidad

del Estado, como la ulterior evolución de los alcances y presupuestos

necesarios para tenerla por configurada, han sido construcción

jurisprudencial pretoriana, vinculada a la consolidación del Estado de

Derecho. Inicialmente, se consideró una responsabilidad indirecta por

el hecho de los dependientes, con sustento en los arts. 1109 y 1113

del C.C., a partir del caso “Devoto” (1933), e indirecta por “falta de

servicio” en el caso “Ferrocarril Oeste” (1938).

Debo reiterar –de acuerdo a lo expuesto en el

Considerando 8º)- que es a partir de la causa “Vadell Jorge F. c/

Provincia de Buenos Aires” (1984) que la Corte Suprema sostiene la

configuración de una responsabilidad directa, al considerar que: “La

68


actividad de los órganos o funcionarios del Estado realizada para el

desenvolvimiento de los fines de las entidades de las que dependen,

ha de ser considerada propia de éstas, que deben responder de modo

principal y directo por sus consecuencias dañosas” “ la idea objetiva

de la responsabilidad del Estado por falta de servicio encuentra

fundamento en la aplicación por vía subsidiaria del Art. 1112 del Cód.

Civil”, no requiriendo recurrir al Art. 1113”.

Además, y ahora con sustento en la cláusula

constitucional se reconoce la responsabilidad del Estado por omisión,

comprendida asimismo en el Art. 1112, norma de derecho público contenida en el Código Civil. (Confr. entre otra autorizada doctrina:

MARIENHOFF, Miguel, “Responsabilidad extracontractual del Estado

por las consecuencias de su actitud omisiva en el ámbito del Derecho

Público” , Edit. Abeledo-Perrot,1996; CASSAGNE, Juan Carlos “La

responsabilidad extracontractual del Estado en la Jurisprudencia de la

Corte”, El derecho, t. 114, pag.217- ; “Las grandes líneas de la

evolución de la responsabilidad patrimonial del Estado en la

jurisprudencia de la Corte Suprema”, Responsabilidad del Estado y del

Funcionario Público, Jornadas organizadas por la Universidad Austral,

Edit. Ciencias de la Administración, pags. 29 y s.s. Este autor sostiene

que la responsabilidad extracontractual del Estado es siempre directa

y objetiva, fundada en la figura de la falta de servicio, que se

independiza de la idea de culpa y que no requiere la individualización

del autor del daño; destacando que la aplicación del art. 1112 debe

ser directa, por tratarse de una norma que si bien se encuentra

contenida en el Cod. Civil, se trata de una norma de derecho público, que pertenece al derecho administrativo (GORDILLO, Agustín A.,

“Teoría General del Derecho Administrativo”, Inst. de Estudios de

Adm. Local, Madrid, 1984 , pags 777 y s.s; ARANA RODRIGUEZ

69


MUÑOZ, Jaime “Nuevas orientaciones doctrinales sobre la

responsabilidad patrimonial de la Administración Pública, El Derecho,

28-6-2002, “… los daños los causan los servicios públicos como

consecuencia de la conducta humana”; COMADIRA, Julio Rodolfo y

CANDA, Fabián Omar, “Responsabilidad del Estado por omisión”, La

Ley, T. 1996-A, Pags 600 y s.s.; comentario al fallo ”Wellcome

Argentina Limited c. Estado Nacional; NIETO, Alejandro, ”La

Inactividad de la Administración y el Recurso Contencioso

Administrativo”; RAP 37, p.73).

Por otra parte, para que exista “omisión antijurídica”,

debe producirse alguno de los siguientes supuestos: 1.-

incumplimiento de los deberes legales (art.1074 C.C.), considerando

el término ley en sentido lato, asimilable a ordenamiento jurídico (ver

MARIENHOFF, “Responsabilidad extracontractual del Estado por las

consecuencias de su actitud omisiva en el ámbito del Derecho

Público” (ob. cit., p. 24 y ss.); o, 2.- incumplimiento de deberes no

reglados, pero razonablemente implícitos o inherente a la función (ver

Linares, "La competencia y los postulados de la permisión", Rev.

Argentina de Derecho Administrativo, N° 2, Sec. Doctrina, Publicación

de la Universidad del Museo Social Argentino, Bs. As. 1971).

11.3. Entiendo que ninguno de los dos supuestos se ha

producido en autos y que no le asiste razón al apelante en los

agravios precedentemente expuestos, por los fundamentos que

seguidamente expondré:

11.3.1. En primer término y a modo de marco general, cabe

tener presente que la valoración de la prueba es una actividad

racional; y en cuanto tal, susceptible de control.

Actualmente se advierte que la labor del juez no se

circunscribe a describir los hechos, sino que los “construye”, en tanto

70


realiza la definición jurídica de los mismos. Esta definición de los

hechos constituye el momento mas trascendente del proceso, pues es

el sustrato o la base sobre la cual luego se dice el derecho; y en

cuanto, “la verdad de los hechos es la condición de la justicia”.

En tal sentido, Michele Taruffo construye la epistemología

judicial fáctica, y señala que hay coincidencia en “la idea de que la

función de la prueba consiste en establecer la verdad de los hechos”,

concepto que está difundido en todas las culturas jurídicas. Así, “la

prueba es el instrumento del conocimiento encaminado a averiguar la

verdad sobre los hechos controvertidos o litigiosos”.

Ahora bien, el tema que se presenta es el de la verdad de la

determinación de los hechos en el ámbito del proceso; y una primera

cuestión deriva “del hecho de que el tema de la prueba se presta, en

menor medida que otros, a agotarse en la dimensión jurídica y tiende

en cambio, a proyectarse fuera de ella y a penetrar en otros campos:

de la lógica, de la epistemología y de la psicología”.

No obstante, como lo destaca Taruffo tiene un rol esencial la

definición de la verdad. De tal forma, el centro del problema “no es

preguntarse acerca de si el proceso debe o puede estar dirigido a la

determinación de la verdad de los hechos, sino más bien establecer

qué puede entenderse por verdad de los hechos en el ámbito del

proceso y cuando, en que condiciones y por que medios aquella

puede alcanzarse” (TARUFFO, Michele; “La Prueba de los Hechos”,

Editorial Trotta, Madrid, 2005, ps. 21,22).

Para definir el concepto de verdad, Taruffo opta por la teoría

semántica de la verdad como correspondencia. Ello, por razones

filosóficas, epistemológicas, y aquellas referidas al contexto

representado por el proceso. En el mismo concepto, sostiene Ferrajoli

que la idea de verdad que mejor se adapte al contexto del proceso,

71


se vincula con el presupuesto evidente de que “la administración de

justicia tiene que ver con fenómenos del mundo real”.

Por su parte, Aristóteles había distinguido una justicia

particular y lo justo correspondiente, además de una justicia universal

(ARISTOTELES; “Ética Nicomáquea”, Editorial Gredos, Barcelona,

2008, p.130, 131.) Por otra parte, sostuvo que la justicia y la verdad

debían valerse de la retórica para decir lo justo persuasivamente.

Entendía necesario componer las pruebas y los argumentos por medio

de los lugares comunes o tópicos; y en tal sentido, el objeto de la

retórica no era persuadir, sino “ver en cada caso aquello que es apto

para persuadir” (ARISTOTELES; “El Arte de la Retórica”, Eudeba,

2005, ps. 42.).

Así, se impone la idea fundamental de contextualizar la

verdad. Por ello, la referencia al contexto no sólo es útil, sino

necesaria; y vinculado al concepto de verdad, se encuentran el de

verosimilitud y el de probabilidad.

De lo expuesto, tal como inicie el considerando, surge que

la valoración de la prueba es una actividad racional; y en cuanto tal,

susceptible de control. En consecuencia, disentir con lo resuelto por el

juez no es base idónea de agravios. Es así que cuando se pretenden

impugnar las conclusiones de un pronunciamiento sobre las

cuestiones fácticas de la litis no basta con presentar la propia versión

del recurrente sobre el mérito de las mismas. Es menester realizar un

juicio crítico de los razonamientos desarrollados en aquél y evidenciar

que padecen de un error grave y manifiesto que ha derivado en

conclusiones contradictorias, incoherentes o inconciliables con las

constancias objetivas que resultan de la causa (conf. Ac. 42.675, sent.

del 1-VIII-1989; Ac. 44.240, sent. del 28-V-1991; Ac. 47.957, sent. del

3-XI-1992; Ac. 47.715, sent. del 11-V-1993; Ac. 49.972, sent. del 1-III-

72


1994; Ac. 57.395, sent. del 17-X-1995; Ac. 54.435, sent. del 28-V-

1996; Ac. 57.417, sent. del 18-III-1997; Ac. 64.944, sent. del 10-XI-

1998; Ac. 58.939, sent. del 23-III-1999; Ac. 67.007, sent. del 16-II-

2000 en “D.J.B.A.”, t. 158, pág. 67; Ac. 68.355, sent. del 28-II-2001;

Ac. 76.179, sent. del 19-II-2002 y este tribunal, en causa Nº 2639/11

“Lanati”, del 20/9/11, entre otras).

Esta Cámara, ha tenido oportunidad de apuntar que en

materia de prueba rige para el Juez el principio de apreciación de la

prueba según las reglas de la sana crítica – cfr. art. 384 CPCC –, es

decir aquellas reglas “que son aconsejadas por el buen sentido

aplicado con recto criterio, extraídas de la lógica, basadas en la

ciencia, en la experiencia, y en la observación para discernir lo

verdadero de lo falso” (cfr. SCBA, Ac. y Sent., 1959, V.IV, p. 587).

Además, que en materia de prueba el juzgador tiene un

amplio margen de apreciación, por lo que puede inclinarse por lo que

le merece mayor fe en concordancia con los demás elementos de

mérito que puedan obrar en el expediente, siendo ello, en definitiva,

una facultad privativa del magistrado. No está obligado, por ende, a

seguir a las partes en todas las argumentaciones que se le presenten,

ni a examinar cada una de las probanzas aportadas a la causa, sino

sólo las pertinentes para resolver lo planteado (CSJN Fallos 258:304;

262:222; 272:225; 278:271 y 291:390, entre otros).

12º) Como surge de reiterados precedentes, quien tiene la

carga de probar los extremos de su demanda es el actor (art. 375 del

CPCC) y, en caso contrario, debe soportar las consecuencias de

omitir ese imperativo en el propio interés (cfr. Ac. 45.068, sentencia

del 13 de agosto de 1.991 en “Acuerdos y Sentencias”, 1.991-II-774;

entre otros y esta Cámara in re: Causas Nº 1.442, "Larrocca, María del

73


Carmen c/ Pascual Folino Propiedades y Munic. de San Fernando s/

daños y perjuicios", sentencia del 30 de diciembre de 2.008; Nº

2.235/10, "Plesko, Helena c/ Municipalidad de San Fernando s/

pretensión indemnizatoria", sentencia del 11 de noviembre de 2.010;

Nº 2.443/10, “Longhi, Nora Beatriz c/ Municipalidad de San Fernando

y ot. s/ daños y perjuicios”, sentencia del 21 de junio de 2.011; Nº

2.966, caratulada “Neo Producciones S.A. c/ Municipalidad de Tigre s/

Pretensión Indemnizatoria”, sentencia del 10 de abril de 2.012 y Nº

1.722/09, “Rodríguez, Florinda Hortensia c/ Municipalidad de Pilar s/

Pretensión Indemnizatoria”, sentencia del 26 de junio de 2.012, entre

otras), lo que aprecio, en síntesis acontece en el presente.

El dilema de la carga de la prueba se presenta al Juez en

oportunidad de pronunciar sentencia, cuando la prueba es insuficiente

e incompleta a consecuencia de la frustración de la actividad procesal

de las partes. Tratándose de una cuestión de hecho, si se ha

producido prueba en el juicio, el Juez la evaluará de conformidad con

los principios generales. De existir insuficiencia o ausencia de prueba

respecto de los hechos esenciales y contradictorios de la causa,

apelará a los principios que ordenan la carga de la prueba. El Juez,

aún así, debe llegar a toda costa a una certeza oficial; porque lo que

decide un pleito es la prueba y no las simples manifestaciones

unilaterales de las partes, no se atiende tanto al carácter de actor o

demandado, sino a la naturaleza y categoría de los hechos según sea

la función que desempeñen respecto de la pretensión o de la defensa.

Normalmente, los primeros serán de responsabilidad del actor, y los

segundos, a cargo del accionado. En síntesis, si la actora, en su caso

no prueba los hechos que forman el presupuesto de su derecho,

pierde el pleito (esta Cámara in re: Causas Nº 1.442, "Larrocca, María

del Carmen c/ Pascual Folino Propiedades y Munic. de San Fernando

74


s/ daños y perjuicios", sentencia del 30 de diciembre de 2.008; Nº

1.992/10, "Guevara, Noemí Haidee c/ Nielsen Adriana L. y O. s/ daños

y perjuicios", sentencia del 17 de junio de 2.010; Nº 1.779/09,

"Mangiarotti, Hugo Alberto y otra c/ Municipalidad de San Isidro s/

daños y perjuicios”, sentencia del 23 de marzo de 2.010; Nº 2.102/10,

"Koretzky, Martín Horacio c/ Municipalidad de San Isidro s/ pretensión

indemnizatoria”, sentencia del 23 de agosto de 2.010; Nº 2.443/10,

“Longhi, Nora Beatriz c/ Municipalidad de San Fernando y ot. s/ daños

y perjuicios”, sentencia del 21 de junio de 2.011; Nº 2.966, “Neo

Producciones S.A. c/ Municipalidad de Tigre s/ Pretensión

Indemnizatoria”, sentencia del 10 de abril de 2.012 y Nº 1.722/09,

“Rodríguez, Florinda Hortensia c/ Municipalidad de Pilar s/ Pretensión

Indemnizatoria”, sentencia del 26 de junio de 2.012, entre otras).

Por natural derivación del principio de adquisición procesal,

al Juez le es indiferente establecer a cuál de los litigantes

correspondía probar, siempre que los hechos esenciales de la causa

queden probados. Contrariamente, ante la insuficiencia o ausencia de

evidencias es necesario recurrir a los principios que ordenan la carga

de la prueba y fallar responsabilizando a la parte que, debiendo

justificar sus afirmaciones, no llegó a formar la convicción judicial

acerca de los hechos controvertidos (art. 375 del Código Procesal y

esta Cámara in re: causa Nº 1.722/09, caratulada “Rodríguez, Florinda

Hortensia c/ Municipalidad de Pilar s/ Pretensión Indemnizatoria”,

sentencia del 26 de junio de 2.012, entre otras).

13º) Finalizando, es dable aclarar que si bien en la causa Nº

3.450/12, caratulada "Aguirre, Susana Delfina c/ Hospital Mariano y

Luciano de la Vega y otros s/ Pretensión Indemnizatoria”, sentencia

del 20 de mayo de 2.013, este Tribunal expuso que las falencias de la

Historia Clínica constituían una presunción en contra de la diligencia

75


que se debía, ello fue así en tanto la misma se encontraba incompleta.

Sin embargo, a diferencia de tal precedente, la discusión de autos no

se centra en la existencia de casilleros en blanco, sino en la

existencia de determinadas irregularidades e imprecisiones

consignadas en la mentada Historia Clínica, las cuales el Perito

Médico, Dr. Rolando Adolfo Pallaro en la pericia de fs. 332/345 y

contestación de impugnación de fs. 525/526, complementa con la

información que surge del Control de Enfermería.

En efecto, expone que: “surge del control de enfermería de las 23.50 del día 06-07-05 y 07-07-05 a las 8.30 hs., que el

menor tenía un grado dos en la escala de severidad de la



alimentar rechazando el biberón a las 4.50 del día 06 y haberlo

tolerado antes de las 8,30 del día siguiente con valores de saturación

que indicaban buena oxigenación, motivaron la conducta médica de

no suspender la alimentación”.

Posteriormente, es de destacar que a fs. 525/526, el perito

contesta impugnación y expresa que lo dispuesto a fs. 158 (ingreso al

Hospital Julio de Vedia con insuficiencia respiratoria grave, en grado 3

de escala de TAL) consta en las indicaciones médicas de fojas 164

que está fechada pero sin firma y puede ser invalidada pero coincide con la de enfermería de fojas 166, fechada y firmada. Señala que:

“Lo referido permite deducir que cuando el Dr. Zapata a fs. 163 de la

H.Cl. dice: no se observan cambios, se estaba refiriendo a la

comparación de la RX de tórax sacada en ese momento con la que se

practicó al niño al ingreso según asienta enfermería”. Asimismo: “que

la mejoría presentada por el niño según la actualización del Dr.

Brindesi fechada y firmada a fs. 160, a las 3 horas y 30 minutos del

76


ingreso, puesta en duda por la actora, es coincidente con las

anotaciones de enfermería a fs. 166 que también llevan fecha y firmas

donde queda asentada la frecuencia respiratoria y cardíaca con

valores que indican el pasaje de la insuficiencia respiratoria a grado 2

de la escala de TAL. Si bien los valores asentados por enfermería

están corregidos, analizando las correcciones con lente de aumento,

aunque este perito no es experto calígrafo, puede claramente apreciar

que la cifra 52 de frecuencia respiratoria está asentada sobre el valor

escrito previamente de 43 y la de 160 de la frecuencia cardíaca

aunque no tan claramente como en el caso anterior, parece corregir la

cifra de 130 del signo x encimado y luego por la firma de la enfermera

del turno mañana, que se repite al día siguiente, 07-07-05, al pie de la

hoja. De lo anterior se puede interpretar que las correcciones no

fueron hechas para disminuir los valores y ocultar el mal estado del

paciente sino para enmendar un error”. Seguidamente, en el punto 4)

expresa: “Que los estudios de gases en sangre de los cuales se hizo

uno solo al ingreso deberían haberse hecho cada 12 horas para un

seguimiento preciso del enfermo y tomar las decisiones terapéuticas

acordes con sus resultados. En su defecto, practicaron control y

seguimiento médico midiendo parámetros clínicos y el estado de

oxigenación evaluando la saturación de oxígeno de la hemoglobina

del 97,9% (que según tabla de equivalencia corresponde a una

presión de oxígeno del aire inspirado de 110 mm. de Hg.) o sea que el

aporte y la captación para el transporte de oxígeno era buena pues

presentaba un valor de hemoglobina de 9,1 g/dl (según hemograma

de fs. 169) prácticamente en el límite inferior normal para la edad, lo

cual coincide con los datos de su mejoría en la gravedad de la

insuficiencia respiratoria que continuó durante toda su internación”.

Asimismo, sostiene que: “los datos consignados en las actualizaciones

77


médicas no son completos para ser aplicados a la tabla de TAL, pero

combinándolos con los datos de enfermería según la frecuencia diaria

con que fueron realizados, se puede hacer una evaluación

aproximada del estado de gravedad y en ellos podemos apreciar que

la saturación de la hemoglobina que como ya lo dijera era normal para

la edad, se mantuvo en valores indicativos del buen aporte y la buena

captación del oxígeno para su transporte a los tejidos”. Expuso, por

último, que: “los valores presentados por el niño indicaban que el nivel

de gravedad era el 2 de la escala de TAL y es lo que determinó que la

alimentación no se hiciera por sonda la cual estaba indicada en el

grado 3 de gravedad. También lo antedicho y que en su último control

el niño presentara una saturación de oxígeno del 98% en su

hemoglobina sin que exista constancia de agravamiento de la

insuficiencia respiratoria, sustenta la afirmación de que lo que

presentó fue un episodio de apnea de duración no determinada,

cuando requirió ser reanimado y no un paro respiratorio como

resultado de fatiga muscular, pues no tuvo signos de alarma que

avalen la inminencia de un paro respiratorio como son el aumento de

la frecuencia respiratoria, tan superficial que mantiene el volumen

minuto con movilización del aire en espacio muerto, no ventilando y

llevando la hipoxia a valores de PO2 menores de 60 mm. de

mercurio”.

13.1. Cabe destacar que los datos que arroja el control de

enfermería no resultan un dato menor para este tipo de patologías.

En efecto, observo que del expediente administrativo Nº

2900-75740 -agregado a fs. 722/761 en respuesta a la información

solicitada por este Tribunal- surge agregado el “Programa de

Infecciones Respiratorias Agudas”, (en adelante, “IRA”) desarrollado

78


por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, que indica

el modelo de atención propuesto para el Equipo de Salud.

En el mismo se expresa –cfr. fs. 731 vta.- que: “El Programa

IRA plantea un Modelo de Atención diferente. Resulta necesario rediscutir las incumbencias del trabajo de Enfermería ya que este personal pasa a cumplir un papel clave y más protagónico en esta tarea. Por este motivo se consultaron los aspectos legales con

las instituciones que se ocupan de regular las actividades de la

profesión. Se llegó a las siguientes conclusiones: i) El Programa IRAB

se ajusta al marco legal actual sobre competencias e incumbencias

para el personal de Enfermería. ii) Las estrategias de capacitación del

Programa IRA refuerzan y amplían con fundamentos científicos el

accionar para la toma de decisiones. iii) La Norma nacional, basada

en la evidencia científica, con validez en todo el territorio de la Nación,

respalda la actividad de todo el equipo de salud. iv) Cada uno de los

programas de estudio de pregrado y de grado así como los cursos de

Auxiliares de Enfermería, contienen como temario el control de signos

vitales, el análisis de datos problemáticos resultantes de la valoración

física en las diferentes edades del ciclo vital, la administración de

medicamentos y la detección de signos de gravedad. Esto habilita al personal de Enfermería a resolver las necesidades del paciente, en particular en la urgencia”. (El destacado es propio).

14º) En esas condiciones, la disconformidad que manifiesta

la agraviada con algunos medios de prueba resulta sólo una opinión

en desacuerdo o en discordancia con la apreciación que ha hecho el

Juez de grado, sin que ninguno de los ataques formulados tenga

entidad suficiente para conmover lo decidido.

15º) Ahora bien, en cuanto a la atención brindada al menor

Emilio Martínez, (vgr. fechas de internaciones, detalles de estudios

79


realizados, tratamientos, etc.) es de destacar que surge de la pericia

citada que en fecha 06-07-2005, que el menor ingresó en el Hospital

Julio De Vedia con diagnóstico presuntivo de “insuficiencia respiratoria

aguda por neumonía aguda, neumonitis o bronquiolitis”. Asimismo

surge que: “el cuadro de dificultad respiratoria que presentaba el

menor y cuya etiología viral o bacteriana no estaba dilucidada, fue

según la Tabla de severidad de la insuficiencia respiratoria de TAL de grado 3 o grave. Los síntomas, rinitis, tos y disnea están presentes

en este tipo de dolencia”.

Cabe subrayar que el experto expresa que: “los estudios

que resultan más aclaratorios y útiles para el diagnóstico diferencial y

la decisión terapéutica en un enfermo con insuficiencia respiratoria de

etiología infecciosa son: a) Rx. de tórax para determinar si existe

condensación del parénquima, si afecta el intersticio del tejido

pulmonar o tiene signos de obstrucción canalicular con retención

aérea y así determinar si se trata de una neumonía, una neumonitis o

una bronquiolitis. b) Laboratorio: estudios de rutina como hemograma,

uremia, glucemia, creatininemia, monograma, orina completa. Los

gases en sangre: para evaluar la presión arterial de oxígeno, la

saturación de oxígeno de la hemoglobina, la presión del anhídrido

carbónico y Ph. Sanguíneo, entre otros valores, que permitan practicar

las correcciones pertinentes si existen hipoxia, retención de anhídrido

carbónico y desviación del Ph., hacia la acidosis o la alcalosis. c)

Aspiración de secreciones faríngeas para cultivos bacterianos y

estudios de inmunofluorescencia indirecta (ISI) o

enzimoinmunoensayo (ELISA) para detección rápida de antígenos

virales, que tienen alta especificidad para el Virus Sincicial

Respiratorio causante más frecuente de la bronquiolitis y para el virus

de la Parainfluenza que también causa bronquiolitis con menor

80


frecuencia. Estos estudios no son habitualmente necesarios en las

bronquiolitis”. Exterioriza “con respecto a las indicaciones y

tratamiento: a) posición del paciente: inclinada a 30-40 grados. b)

Alimentación: mantener ayuno con aporte de dextrosa al 5% y evitar

distensión abdominal para favorecer los movimientos respiratorios,

suspendiendo el ayuno ante mejoría. c) La medicación con fármacos:

es con agonistas de los receptores B2 (inhibidores del espasmo

muscular bronquial), corticoides de efecto antiedematoso sobre la

mucosa, en las infecciones bacterianas antibióticos que cubran los

gérmenes que puedan afectar el sistema respiratorio e hipodérmicos

ante hipertermia o mantener la temperatura corporal a valores

normales, para que en cualquiera de las dos condiciones no aumente

el consumo de oxígeno. d) El aporte hidrosalino debe cubrir: el déficit

previo si estuviera presente. Las necesidades basales… las pérdidas

concurrentes…; e) Oxigenoterapia…f) Conducta ante el

agravamiento…”.

Asimismo, observo que destaca el perito que: “el paciente

no volvió a agravar la severidad de su insuficiencia respiratoria, manteniéndose la misma en un grado 2 y persistiendo así los días 7 y 8”. En consonancia con ello, afirma el experto con respecto a

la atención brindada al menor (cfr. punto 23.) que: “fue debidamente atendido en el Hospital de Vedia”. Expone, también, que no

presentó signos de fatiga muscular y no correspondía alimentarlo por

sonda. Concluye en que “ tampoco por la severidad que presentaba

en la gravedad de la insuficiencia respiratoria, estaba indicada su

derivación a cuidados intensivos, por lo que este perito considera que

los factores antes mencionados no actuaron como causa o concausa en el paro respiratorio sufrido el 08-07-05 a las 21.30 hs. cuya duración no está consignada en la historia clínica ”.

81


15.1. Resulta relevante recalcar que en la Resolución citada

en el Considerando 6.1.18. -mediante la cual se resuelve sobreseer a

los Dres. Walter Batistella y Sara Sainz; absolver a los Dres. Héctor

Luis Choy y Raúl Esteban Zapata en el sumario que se instruyera con

motivo de la atención brindada al menor Emilio Martínez, durante los

días 6, 7 y 8 de julio de 2005 en el Hospital Zonal General Julio de

Vedia; y apercibir a los citados Dres. Zapata y Choy por el cargo de

irregularidades en la confección de la historia clínica de dicho

paciente, cfr. arts. 81 y 82 inc. d) de la Ley 10.430, por transgresión a

lo normado en el art. 78 inc. h) de dicha norma legal- se puntualizó

que -de los testimonios y en especial, de la pericia médica- surge que

los médicos Choy –médico de cabecera del menor- y Zapata –que

estaba a cargo de la guardia pediátrica- actuaron durante los días de

internación del paciente, de conformidad con los procedimientos

establecidos para la enfermedad que sufría el menor (bronquiolitis),

habiendo procedido con eficiencia y según lo indica la buena práctica

médica para casos como el presente, motivo por el cual no existe

prueba contundente que indique que alguno de los actos o alguna de

las decisiones adoptadas por los profesionales hayan resultado

irregulares, irrazonables o insuficientes desde el punto de vista médico

–profesional, sumando a ello la ausencia de antecedentes de los

imputados y el buen concepto de idoneidad y conducta que surge

tanto de sus superiores como de los colegas que han prestado

testimonio.

Se puntualizó, además, que del informe del Dr. Carlos

Peltzer, de las declaraciones testimoniales ofrecida por los imputados,

de los registros de ingresos del Hospital Zonal General Julio de Vedia

de Nueve de Julio y en especial, de la pericia médica, puede inferirse

que los padecimientos neurológicos del menor pueden haber tenido

82


orígenes diversos, destacándose en tal sentido, que la madre del

paciente había perdido un hijo con anterioridad por dificultades

neurológicas, y que el Dr. Peltzer informa que desde su nacimiento

presentó trastornos alimenticios e hipotonía leve, y que en una fecha

anterior a los hechos investigados en autos, el paciente ingresó al

precitado establecimiento con un diagnóstico previo de ALTE. Ello, sin

perjuicio de encontrarse acreditadas ciertas irregularidades en la

confección de la historia clínica.

15.2. Reitero, en este sentido, que el perito complementa

tales deficiencias con el Control de Enfermería. Cabe destacar que los

datos que arroja el Control de Enfermería, no resultan un dato menor

para este tipo de patologías. En efecto, observo que del expediente

administrativo Nº 2900-75740 -agregado a fs. 722/761 en respuesta a

la información solicitada por este Tribunal- surge añadido el

“Programa de Infecciones Respiratorias Agudas”, (en adelante, “IRA”)

desarrollado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos

Aires, que indica el modelo de atención propuesto para el Equipo de

Salud.

En el mismo se expresa –cfr. fs. 731 vta.- que: “El Programa

IRA plantea un Modelo de Atención diferente. Resulta necesario rediscutir las incumbencias del trabajo de Enfermería ya que este personal pasa a cumplir un papel clave y más protagónico en esta tarea. Por este motivo se consultaron los aspectos legales con

las instituciones que se ocupan de regular las actividades de la

profesión. Se llegó a las siguientes conclusiones: i) El Programa IRAB

se ajusta al marco legal actual sobre competencias e incumbencias

para el personal de Enfermería. ii) Las estrategias de capacitación del

Programa IRA refuerzan y amplían con fundamentos científicos el

accionar para la toma de decisiones. iii) La Norma nacional, basada

83


en la evidencia científica, con validez en todo el territorio de la Nación,

respalda la actividad de todo el equipo de salud. iv) Cada uno de los

programas de estudio de pregrado y de grado así como los cursos de

Auxiliares de Enfermería, contienen como temario el control de signos

vitales, el análisis de datos problemáticos resultantes de la valoración

física en las diferentes edades del ciclo vital, la administración de

medicamentos y la detección de signos de gravedad. Esto habilita al personal de Enfermería a resolver las necesidades del paciente, en particular en la urgencia”. (El destacado es propio).

Seguidamente, cabe recordar que la patología con la que

ingresó el menor al Hospital Julio De Vedia fue “Bronquiolitis”, que -en

términos de la información suministrada mediante expediente

administrativo Nº 2900-75740- configura la IRAB más frecuente en el

menor de 2 años. Se ha expresado sobre la misma en el citado

informe (cfr. fs. 753 vta.) que: “designa al 1er. episodio agudo de

obstrucción bronquial desencadenado por una infección viral, en un

niño menor de 2 años. Actualmente se prefiere utilizar la expresión

Síndrome Bronquial Obstructivo. Definición: es una inflamación

difusa de las vías aéreas inferiores de causa viral, expresada

clínicamente por obstrucción de la pequeña vía aérea.

Epidemiología: es más frecuente en lactantes, en especial, menores

de 6 meses. Predomina en los meses de otoño e invierno”.

15.3. A lo expuesto por el experto, debe adunarse la

información remitida a fs. 755 vta. del citado expediente administrativo

Nº 2900-75740, donde se informa, con respecto a las IRA que “en

época invernal son responsables del 50% de las internaciones y del

70% de las consultas ambulatorias”. Asimismo, que “el sistema de

salud se ve saturado en época invernal por la patología respiratoria”

84


15.4. Asimismo, respecto de los cuidados médicos

propinados al menor Emilio Martínez, así como de la cronología de las

derivaciones, observo que el perito ha relatado, -en lo que en este

punto interesa- que: en fecha 06-07-2005 el menor ingresó en el

Hospital Julio De Vedia con diagnóstico presuntivo de “insuficiencia

respiratoria aguda por neumonía aguda, neumonitis o bronquiolitis”; y

que “el cuadro de dificultad respiratoria que presentaba el menor y

cuya etiología viral o bacteriana no estaba dilucidada, fue según la

Tabla de severidad de la insuficiencia respiratoria de TAL de grado 3 o grave.”. Asimismo, que “el día del ingreso cerca de las 11hs. fue

admitido por la Dra. Caputo y evaluado por el Dr. Brindesi que deja

constancia de la mejoría e indica el comienzo de la alimentación

fraccionada”. Asimismo, expone que: “surge del control de enfermería de las 23.50 del día 06-07-05 y 07-07-05 a las 8.30 hs.,

que el menor tenía un grado dos en la escala de severidad de la



alimentar rechazando el biberón a las 4.50 del día 06 y haberlo tolerado antes de las 8,30 del día siguiente con valores de

saturación que indicaban buena oxigenación, motivaron la conducta médica de no suspender la alimentación”. Destaca el perito que:

“el paciente no volvió a agravar la severidad de su insuficiencia respiratoria, manteniéndose la misma en un grado 2 y persistiendo así los días 7 y 8”. Claramente el perito, en el punto

23., considera que “fue debidamente atendido en el Hospital de

Vedia”. Expone, también, que no presentó signos de fatiga muscular y

no correspondía alimentarlo por sonda. Concluye en que “tampoco por la severidad que presentaba en la gravedad de la insuficiencia respiratoria, estaba indicada su derivación a

85


cuidados intensivos, por lo que este perito considera que los factores antes mencionados no actuaron como causa o concausa en el paro respiratorio sufrido el 08-07-05 a las 21.30 hs. cuya duración no está consignada en la historia clínica”. Sobre este

evento, refirió el experto que el menor ha sufrido un episodio de apnea

con cianosis, conservando la actividad cardíaca, con frecuencia de 80

por minuto. La reanimación se practicó con resucitador manual bolsa

de Ambú, hasta que se le practicó la intubación oro traqueal para

asegurar la vía aérea (cfr. fs. 340/341).

Expresa el experto que el paro respiratorio se produjo el 08-07-05 a las 21.30 hs. Relata que el menor es derivado después del

citado episodio, al Instituto Médico de la Comunidad de Junín, donde ingresó el 09-07-05 con mal estado general. Al 5to. día presentó convulsión y paro respiratorio. El 20-07-05 fue dado de alta con medicación y orden de enviarlo a un Centro de Alta Complejidad. Señala que el 26-07-05 ingresó en la Clínica Privada del Centro SA de La Plata. Le hicieron el 27/07 otro estudio y tuvo una convulsión con paro respiratorio con acidosis el 29/07 siendo traqueotomizado el 12/09.

Recuerda que en el Hospital de Niños de La Plata Sor María Ludovica ingresa el 20/10/05. Asimismo, que el 27-10-05 sufre paro respiratorio con bradicardia y cianosis de 2 minutos. El 04-

11-05 le practican una RMN de cerebro que muestra áreas lacunares

en los núcleos de la base, mesencéfalo, bulbo y sustancia blanca

periventricular bi hemisférica e importantes signos de atrofia

encefálica central y cortical difusa (que no estaban presentes en el

estudio tomográfico), con la siguiente impresión diagnóstica: podrían corresponder a una encelofamalacia multiquística tras probable

86


anoxia perinatal sin descartar que fueran debidas a una enfermedad de Leigh. El 07-06-06 el niño fallece.

Enfatiza el perito que: “el menor, como se manifestó a lo largo del informe pericial se considera que fue asistido correctamente en el Hospital Julio de Vedia y la falta de estudios

por imágenes con buena definición previos y posteriores a este

episodio, este perito no puede determinar si el menor sufrió daño

neurológico tras él”. Expresó que: “los estudios ecográficos

practicados con posterioridad a un paro respiratorio en el IMEC fueron

contradictorios y más tarde, al sufrir otros dos paros respiratorios en

una RMN de encéfalo, se sumó atrofia difusa en área central y

cortical”. Indicó el perito que: “los puntos de pericia que fueron

solicitados en el Expte. Administrativo producido por el nosocomio

provincial número 5100-24993/08, son los mismos que en autos

solicita a este perito la parte actora, por lo que remito a las respuestas

dadas en ellos en el presente informe pericial, para cumplimentar lo

solicitado en este punto”. Refiere al punto 9) de los puntos de pericia

de los codemandados Dres. Choy y Zapata, y a fs. 342 vta., indica el

perito que: “al niño, luego de ser reanimado se lo intubó por vía oro

traqueal, por no recuperar los movimientos respiratorios y a posterior,

con saturación de O2 de 98%-99% se lo derivó a un centro de mayor

complejidad, lo cual se considera correcto”. Exterioriza el perito que:

“el alta del Sanatorio IMEC de Junín se decidió el 20-08-05 a los 12

días de haber sido internado, con pautas de alarma, medicado con

fenitoína 5mg/kg./día c/ 8 hs. por vía oral, por haber presentado

episodio convulsivo durante la internación, con indicación de

seguimiento del paciente por parte del pediatra de cabecera y de 1

próximo control en 24 Hz. Según surge de la comunicación que

establece el Dr. Choy con Carlos Pelzer a fs. 2 de la H.Cl. 25581 del

87


Hospital de Niños Sor María Ludovica de La Plata, el niño fue dado de alta de su internación en el Sanatorio IMEC de Junín de forma ambulatoria y fue llevado a 9 de Julio por sus propios padres en vehículo personal, con una nota para el médico de cabecera

indicándole que continuara estudiando al niño, con miras a establecer

el origen de los episodios de ALTE sufridos”. Afirma que: “En la

Clínica Privada Centro de La Plata S.A., el día 27-07-05, un día

después de haber sido internado el menor Martínez, ingresó en

Asistencia Respiratoria Mecánica por presentar dificultad respiratoria

alta con estridor laríngeo y taquipnea, y 48 horas después el 29-07-05,

la actualización de la Historia Clínica, refiere que presentó un episodio

convulsivo de tipo tónico en miembros superiores con retroversión de

las manos, por lo que lo medicaron con difenilhidantoina tras lo cual

descompensado hemodinámicamente, mal perfundido, cianótico e

hipotérmico, debió recibir expansión de volumen circulatorio con

solución fisiológica y requirió ser corregida su acidosis. Esta

actualización no habla de un paro cardiorrespiratorio y el resumen de

H.Cl. de fojas 5 de la Historia Clínica No.255851 del Hospital de Niños

de La Plata, cuando se refiere a ese episodio, habla de un paro

respiratorio con acidosis grave que requirió varias correcciones”.

Seguidamente, a fs. 344, el perito indica que: “El niño

Martínez según documentación médica de autos, presentó hipotonía

desde recién nacido, su succión era pobre, dormía mucho, tuvo en sus

antecedentes 2 consultas hospitalarias por episodios sofocantes que

se resolvieron espontáneamente sin intervención médica, presentaba

ruido respiratorio, al mes y medio presentó varios episodios de ahogo

y cianosis, en su internación en la Clínica de Junín presentó un

episodio convulsivo con paro respiratorio… Por la clínica, estudios por imagen y la evolución del paciente se considera que pudo

88


haber padecido la enfermedad de Leigh”. Expone, asimismo, que:

“Los eventos de Aparente Amenaza a la Vida son denominados en

inglés con la sigla ALTE (Apparent Life Threatening Events) y se

definen como episodios que atemorizan al observador del niño y está

caracterizados por una combinación de apnea, cambio de color

(cianosis, generalmente palidez o rubicundez), alternaciones del tono


enfermedad en sí, sino una forma de presentación clínica de

patologías de etiología diversa que varían porcentualmente según los

trabajos médicos: gastrointestinales 50%, neurológicas 30%,

respiratorias 20%, cardiovasculares 5% metabólicas y

endocrinológicas 2 a 5%, otro tipo de trastornos 5% e idiopáticas o de

causa desconocida hasta 50%. Entre las causas incluidas en otro tipo

de trastornos, en menos del 3% de los casos, se encuentra el maltrato

infantil, que debe sospecharse cuando hay indicios de negligencia,

cuando varios episodios fueron tratados por distintos profesionales,

especialmente cuando son recurrentes, idiopáticos y relatados

siempre por un mismo observador o que es observado siempre por la

misma persona y que luego es visto por otros que fueron llamados en

su auxilio, debiendo también incluirse en esta categoría el síndrome

de Munchausen por poder o por delegación, aquel en que la persona

fabrica o inventa síntomas para otro (generalmente la madre y lo

padece el hijo)”. Seguidamente, refiere que: “En el caso del menor

Martínez en la comunicación que establece el Dr. Choy con Carlos

Peltzer que consta a fojas 2 de la H. Cl. Del Hospital de Niños de La

Plata, se mencionan problemas maternos por mala relación con el

esposo, maltratos, etc. y en el informe social de fojas 46 de autos se

menciona una situación familiar histórica de violencia entre adultos y si

bien los estudios complementarios para confirmar o descartar maltrato

89


infantil fueron negativos no puede excluirse totalmente su posibilidad”. Afirma el perito que “la apnea presentada por el niño

Martínez pudo obedecer a diferentes causales” y puntualiza que

considera que “pudieron presentarse independientemente del tipo de atención recibida por el niño en el hospital”. Concluye en que

“la atención recibida por el menor en el Hospital J. De Vedia este perito considera que fue correcta, pero dado que se desconoce el

tiempo de apnea sufrido y el grado de hipoxia padecido y la falta de

estudios por imágenes con buena definición, anteriores y posteriores a

este episodio, este perito no puede determinar si el menor sufrió daño

neurológico tras el paro respiratorio en el Hospital J. De Vedia. Lo que

sí se puede apreciar es el deterioro neurológico progresivo que

presentó el menor tras otro paro respiratorio en el IMEC de Junín y

otros 2 que presentó uno en la Clínica Centro de La Plata y otro en el

Hospital de Niños Sor María Ludovica”.

16º) Debo remarcar en este punto que, dada la naturaleza

de la cuestión, el dictamen pericial médico resulta ser el medio

probatorio fundamental para formar convicción, pues asesora al

judicante en temas que escapan a su formación profesional y a la del

medio de la gente (arts. 902 y 512 del Código Procesal, y doctrina

causas CC0102 MP 125501 RSD-568-3 S 28-8-2003, “Giménez, Juan

Manuel c/ Hospital Interzonal General de Agudos s/ Daños y

perjuicios”; CC0001 QL 7284 RSD-108-4 S 14-10-2004, “Juárez,

Carlos Alberto c/ Hospital Municipal de Agudos Mi Pueblo s/ Daños y

perjuicios”, CC0001 LZ 52340 RSD-71-2 S 21-3-2002, “Vico, Hilario

Ramón y otros c/ Municipalidad de Esteban Echeverría y otro s/ Daños

y perjuicios”, CC0102 MP 111888 RSD-196-1 S 12-6-2001,

“Oyanguren, Héctor Marcelo c/ Clínica de Fractura y Ortopedia s/

90


Daños y perjuicios”, CC0102 LP 213583 RSD-131-93 S 28-9-1993,

“Lima, Héctor Antonio y ot. c/ I.P.E.M. s/ Daños y perjuicios”, CC0102

LP 213584 RSD-131-93 S 28-9-1993, “Lima, Héctor Antonio y ot. c/

Von Wernich, Roberto s/ Daños y perjuicios. Beneficio”, y esta Cámara

en causa n° 1802, Gigena, del 27/4/10, entre otros).

16.1. En esas condiciones, de acuerdo a las constancias

analizadas y descriptas anteriormente, advierto en primer lugar que –

de acuerdo al análisis de la pericia indicados precedentemente- no se

advierte que ninguna de las falencias de la HC acusadas, posea una

entidad tal que demande dejar de valorar los asientos que ella

contiene. Ello, máxime cuando aportan una estimación cronológica de

los sucesos, que resulta complementada con el Control de Enfermería

y, que sumada a las demás pruebas producidas -valoradas en

conjunto-, permiten echar luz sobre hechos controvertidos.

En efecto, el agravio relativo a la historia clínica no puede

prosperar pues, la mera afirmación formulada con relación a las

supuestas falencias de la historia clínica, carencias o adulteraciones,

resulta insuficiente. Ello, en tanto tal afirmación no logran conmover

las conclusiones de las pericias médicas.

En este contexto, reitero que el experto enfatiza que se deja

constancia de la mejoría del menor, que: Posteriormente, a fs.

525/526, el perito refiere al ingreso del menor en el Hospital Julio de

Vedia con insuficiencia respiratoria grave, en grado 3 de escala de

TAL, que consta en las indicaciones médicas de fojas 164 y que

coincide con la de enfermería de fojas 166, fechada y firmada.

Asimismo, que “la mejoría presentada por el niño -según la

actualización del Dr. Brindesi fechada y firmada a fs. 160- a las 3

horas y 30 minutos del ingreso, puesta en duda por la actora, es

coincidente con las anotaciones de enfermería a fs. 166 que también

91


llevan fecha y firmas donde queda asentada la frecuencia respiratoria

y cardíaca con valores que indican el pasaje de la insuficiencia

respiratoria a grado 2 de la escala de TAL”. Finalmente, que: “el

paciente no volvió a agravar la severidad de su insuficiencia respiratoria, manteniéndose la misma en un grado 2 y persistiendo así los días 7 y 8”. Además, que: “…se puede

interpretar que las correcciones no fueron hechas para disminuir los

valores y ocultar el mal estado del paciente, sino para enmendar un

error”. En consonancia con ello, afirma el experto con respecto a la

atención brindada al menor (cfr. punto 23.) que: “fue debidamente atendido en el Hospital de Vedia”. Expone, también, que no

presentó signos de fatiga muscular y no correspondía alimentarlo por

sonda. Concluye en que “ tampoco por la severidad que presentaba en

la gravedad de la insuficiencia respiratoria, estaba indicada su

derivación a cuidados intensivos, por lo que este perito considera que

los factores antes mencionados no actuaron como causa o concausa en el paro respiratorio sufrido el 08-07-05 a las 21.30 hs. cuya duración no está consignada en la historia clínica ”.

17º) Acreditado lo expuesto, deviene relevante exponer la

información remitida a fs. 747 vta. del citado expediente administrativo

Nº 2900-75740, donde luce agregado el “Flujograma de Decisión

Terapéutica según Puntaje Clínico”, aplicado al Síndrome Bronquial

Obstructivo (SBO) en el menor de 2 años. Del mismo se colige que

existen “Factores de Riesgo”, de donde se desprenden: a) “Criterios

Absolutos de Derivación” (se deriva independientemente del puntaje);

y b) “Riesgos Relativos” (donde se debe evaluar antes de decidir si se

envía al paciente al domicilio). El primer grupo (“Criterios Absolutos de

Derivación”) contempla las siguientes características: “edad menor de

un mes, Enfermedad Pulmonar Crónica, Cardiopatía,

92


Inmunodeficiencia, Desnutrición Grave”. El segundo grupo (“Riesgos

Relativos”), se circunscribe a: “edad entre 2 y 3 meses, peso al nacer

menor de 2.500 g. (hasta un año de edad), Desnutrición leve o

moderada, madre adolescente, madre con primaria incompleta”.

17.1. De lo expuesto se desprende que -de acuerdo a las

constancias de autos- que la atención desplegada al menor, en una

consulta previa que fuera efectuada dos días antes de ingresar con el

cuadro de “bronquiolitis” severa, ha resultado ajustada al protocolo

referido.

En efecto, surge de fs. 29 del expte. administrativo 2900-

27041-06 que el Dr. Walter Battistella, en fecha 4-08-06 notifica que

en la guardia del día 4 de julio del año 2005 de la cual fue responsable, asistió al menor Emilio Martínez de 2 meses de edad, presentando una bronquiolitis de reciente comienzo con una dificultad respiratoria leve, motivo por el cual se lo me medicó

ambulatoriamente con nebulizaciones con drogas B2 adrenérgicas

(broncodilatadores) explicándole a la madre (que es enfermera) que

puede empeorar pues normalmente la bronquiolitis empeora en el

transcurrir de los días, del primero al cuarto día, que en ese caso

debía regresar a controlarlo a la guardia.

En este sentido, observo que dicho antecedente se

concuerda con la secuencia de tratamiento explicitado en la

información remitida a fs. 748 vta. del mentado expediente

administrativo Nº 2900-75740.

17.2. En consonancia con lo expuesto, observo que en la

declaración del codemandado Dr. Héctor Luis CHOY (a fs. 206 del

expte. administrativo 2900-27041-06, el mismo ha expresado que “en

el presente caso no sólo se ha respetado en todo momento el

procedimiento habitual de estilo relacionado con menores, de

93


conformidad a las normas vigentes de estudio y tratamiento, sino que

debió actuarse con mayor cuidado y atención debido a un antecedente

anterior presumiblemente de ALTE (ya que había concurrido el niño

Martínez a la Guardia el día 24-06-05, por un reflejo vagal post

alimentación, aclarando que estos episodios al resultar leves no

requieren internación). Además recuerda que si bien al realizarse la

primera evaluación dio 10 en la escala de Tal, a las pocas horas

evoluciona favorablemente de acuerdo a la terapéutica ordenada

(06/07/05)”.

17.3. Asimismo, a fs. 503/505, luce agregada declaración

testimonial de la Dra. María Gloria Poratti, médica de planta del

Hospital Julio de Vedia, quien realizaba una guardia en el servicio de

pediatría semanal. Relata que asistió al niño Emilio Martínez en una

consulta que realizaron los padres con el niño en la guardia de

pediatría el día 24 de junio de 2005. Explica que los padres del niño

observan que el mismo presentaba palidez, hizo una pausa

respiratoria, ante esta situación lo estimularon, el niño reaccionó

espontáneamente, como continuaba con palidez y una leve hipotonía,

deciden consultar a la guardia, llegan preocupados por esta situación,

al examen físico el niño mantenía una leve palidez e hipotonía, sus

signos vitales eran normales para la edad, como la saturación de

oxígeno, durante el interrogatorio a los padres, manifiestan que el niño

se alimentaba con biberón en forma exclusiva que habían observado

que succionaba en forma débil. Que continúa interrogando cómo

dormía, si se fumaba en el ambiente y manifiestan que no, durante el

tiempo de la entrevista el niño recupera su coloración normal en la

piel, como así también la hipotonía. Interpreta como diagnóstico

presuntivo le manifiesta que la causa de los síntomas podrían deberse

a un reflejo vasovagal es una de las causas de ALTE. Conversa con

94


ellos explicándole la necesidad de consultar ese mismo día o al día

siguiente con su pediatra de cabecera. Se le pregunta si cuando

recibe al niño en consulta tenía signos de padecer bronquiolitis y

contesta que no, el examen de su aparato respiratorio era normal,

tanto en frecuencia respiratoria como en la entrada del aire. Explica

que la enfermedad ALTE en cuanto a su sintomatología, origen y

consecuencias, se caracteriza por apnea, cambios en la coloración de

la piel, como palidez, cianosis o rubicundez, acompañado de hipotonía

muscular, se presenta en forma brusca e inesperada y los padres

tienen la sensación de que al niño le está pasando algo grave como

una muerte inminente. Los orígenes pueden ser causas digestivas,

respiratorias, neurológicas, cardiológicas, metabólicas y ponen en

riesgo la vida del niño, por lo que lo cual requiere ser evaluado por

esta situación, asesora e indica a los padres sobre la importancia de

consultar con su pediatra de cabecera. Los padres manifiestan que

concurrirán en forma inmediata y se retiran de la guardia tranquilos,

dado que el niño durante la media hora que estuvo, había recuperado

su vitalidad, como así también presentaba coloración normal de su

piel. Expresa que conoce a la señora M. B. por ser enfermera del

hospital, la conoce desde que ingresó al Hospital hace

aproximadamente 10 a 12 años. Se le pregunta si en su relación con

la señora B., ha tenido oportunidad de ver en ella signos visibles de

golpes y contesta que sí, con bastante frecuencia, inclusive ha

conversado con ella sobre este tema como compañera trabajo. Se le

pregunta si, sobre la base del interrogatorio y examen realizado al

niño Martínez, relacionando ello con los golpes que dice que observó

en la señora B., esto pudo haber dado origen a la enfermedad de

ALTE que padecía el niño Martínez. Contesta que el maltrato está

encuadrado dentro de las causas que pueden motivar un ALTE. Se le

95


pregunta a la testigo si dejó constancia en la historia clínica del niño

Emilio Martínez de todo lo expuesto cuando fue a su consulta.

Responde que sí, la consulta realizada por guardia se registra, el

diagnóstico presuntivo solamente en el libro de guardia, no se utilizan

las historias clínicas para la atención de guardias, las anotaciones en

la historia clínica se realizan en las consultas en atención en los

consultorios externos del servicio. Se le pregunta para que diga la

testigo, teniendo en cuenta la calidad de médico pediatra de la misma,

si en oportunidad de la internación de Emilio Martínez, manifestó a los

doctores Luis Choy, Raúl Zapata y Victoria Caputo sobre el

conocimiento que tenía del niño por haberlo revisado el mes anterior.

Contesta la testigo que estaba de vacaciones cuando el niño se

internó. Indica que el médico de cabecera del niño Martínez era el Dr.

Luis Choy. Expresa que desconoce el tiempo que estuvo internado el

menor en La Plata pero que lo cuidaba su madre.

17.4. Seguidamente, a fs. 506/508, obra declaración

testimonial de la Dra. María Victoria Caputo, quien declara que hizo la

residencia en el Hospital Julio de Vedia. Explica que se encontraba

cumpliendo las funciones como residente de medicina general en el

Servicio de Pediatría, acompañada por el Dr. Zapata, que era el

médico a cargo de la guardia ese día, hasta el mediodía, luego

tomaba la guardia el Dr. Brindesi, porque la médica de guardia de los

días miércoles estaba de vacaciones y al niño Martínez lo reciben con

el Dr. Zapata por guardia con un cuadro de dificultad respiratoria en el

contexto de una bronquiolitis moderada a severa, por lo que se decidió

su internación para su tratamiento, la conducta que se tomó fue

colocarle una vía periférica, oxigenarlo, comenzar con rescate con

beta dos agonistas, agregar hidrocortisona, tomar muestras para

96


laboratorio, hacer radiografías, con todas esas conductas terapéuticas

el niño mejoró y además en conjunto con el Dr. Choy que era el

médico del paciente y se había acercado al hospital también se

decidió agregar el plan terapéutico antibióticos por la posibilidad de

sobre infección bacteriano que conlleva el grupo de los lactantes. Ese

día terminó su actividad asistencial a la una de la tarde y se retiró del

Servicio de Pediatría, el niño había mejorado su estado clínico desde

el ingreso al momento de su retiro. Se le pregunta si tuvo la

oportunidad de ver al niño Martínez en forma posterior al ingreso a

internación. Expresa que vuelve a ver al niño Martínez el día viernes,

que era el día donde cumplía guardia como residente junto con el Dr.

Zapata, que era el médico a cargo de la Guardia, el niño Martínez se

encontraba en mejor estado clínico con respecto a su ingreso,

presentando una evolución favorable con respecto a su ingreso, por lo

cual se había comenzado a alimentar fraccionadamente, estuvo

durante la Guardia estable manteniendo una escala de Tal baja. Cerca

de las 9 o 10 de la noche, la testigo se encontraba en la puerta de

terapia intensiva hablando con el terapista de guardia y pasa el Dr.

Zapata corriendo por el pasillo diciendo que había emergencia en

pediatría y corrió atrás de él; y en la habitación del niño Martínez se

encontraba la Dra. Sainz y el Dr. Duberti que estaban realizando

maniobras de estimulación externa, el niño se encontraba en apnea,

inmediatamente el Dr. Zapata tomó la bolsa Ambu y comenzó a

apoyarlo ventilatoriamente, recuperando el niño la coloración,

mejorando saturación y frecuencia cardíaca. Llegó también a posterior

el Dr. Choy que era el pediatra del niño y el Dr. Tafarel, como se

decidió la derivación a Junín, se decide la entubación orotraqueal en

forma electiva para asegurar la vía aérea durante el traslado. El niño

mientras fue apoyado ventilatoriamente con bolsa Ambu tuvo buena

97


respuesta a dicha maniobra. Sobre el diagnóstico presunto que originó

súbitamente el proceso de apnea del niño Martínez, contesta que el

niño estaba internado con un diagnóstico bronquiolitis que en su

ingreso según la escala de Tal era de una bronquiolitis severa

mejorando con la conducta implementada, pero más allá de la

gravedad de la bronquiolitis está la posibilidad de que se produzcan

las apneas. Indica que el Jefe de Guardia de Pediatría en la noche en

que se descompuso el paciente Emilio Martínez, era el Dr. Raúl

Zapata, médico de guardia de los viernes. Teniendo en cuenta que la

testigo manifestó que vio pasar al Dr. Zapata hacia Pediatría, se le

pregunta si sabe dónde estaba el mismo, o en su defecto, de qué

zona del Hospital venía hacia pediatría. Expresa la testigo que el Dr.

Zapata venía desde el pasillo central del Hospital hacia el Servicio de

Pediatría, la testigo no sabe donde ese encontraba en ese momento,

pero la guardia externa de pediatría se encuentra ubicada

ediliciamente en un lugar distinto de lo que es el Servicio de Pediatría.

Se le pregunta si antes de ver al Dr. Zapata pudo ver o escuchar si

existieron llamados de la señora B. al mencionado profesional o vio

pasar a la señora por el mismo pasillo en sentido contrario. Contesta

que no, no escuchó a la señora B. ni tampoco la vio pasar, la testigo

se encontraba dentro de la terapia conversando con el Dr. Taffarel y

cuando estaba saliendo de la puerta de terapia vio pasar a Zapata.

Finalmente, expone que no sabe cuánto tiempo estuvo internado en

La Plata el niño y que supone que su padre o su madre lo cuidaban,

no lo sabe.

17.5. Posteriormente, a fs. 504/510 y vta., luce agregada

declaración testimonial de la Sra. Silvana Desipio, empleada de

enfermería del Hospital Julio de Vedia, en la Sala de Pediatría.

Declara que atendió al menor dos días: el 6 y 7 del mes de junio de

98


2005, en el turno tarde, que es de 14 a 22 horas. Explica que toma la

guardia de pediatría y uno de los pacientes es hijo de una compañera

de apellido Martínez, internado desde la mañana del día 6 con un

diagnóstico de bronquiolitis, se le hacen los controles de rutina como a

todo chico, que son temperatura, frecuencia respiratoria, frecuencia

cardíaca y saturación, en su turno, dando éstos la frecuencia

respiratoria por debajo de 60, la frecuencia cardíaca variaba entre 136

y 146, estaba con vía periférica, medicado, con oxígeno con bigotera

permanente, el menor saturaba el primer día con ayuda del oxígeno al

98 a 99% y teniendo la frecuencia que dijo anteriormente, está

indicado por el pediatra de guardia alimentarle en forma fraccionada

por biberón.

17.6. A continuación, a fs. 511/512, obra declaración

testimonial de la Sra. Adela Beatriz Desipio. La testigo expresa que es

empleada del Hospital Julio De Vedia, desarrollándose laboralmente

como enfermera para el sector de Sala de incubadora del hospital.

Explica que al ingreso de Martínez al hospital, la testigo estaba de

licencia. Indica que conoce a la Sra. M. B. desde hace más de veinte

años, cuando entró a estudiar enfermería. Manifiesta que por dichos

de aquélla, sabe que había tenido otro niño fallecido con un

matrimonio anterior y que estaba muy mal y todo el mundo trataba de

ayudarla en ese momento, que era cuando la testigo estudiaba

enfermería, hace veinte años. Se le pregunta a la testigo si en

oportunidad de compartir tareas con la señora B., pudo observar en la

misma, signos visibles de golpes. Contesta que sí, desde la época en

que trabajaba en la Clínica del Oeste, la testigo trabajó con ella en

dicho lugar y después siguió trabajando junto a ella en el Hospital.

Indicó que la distancia aproximada que existe entre la Sala de

Internación de Pediatría y la Guardia Externa de Pediatría es de

99


aproximadamente media cuadra. Asimismo, que dentro del Hospital, la

distancia que existe entre el Buffet - comedor y la Sala de Internación

de Pediatría es de ochenta metros. Manifiesta que desconoce el

tiempo en que el niño Martínez estuvo internado en La Plata y si sabe

que estaba al cuidado de su mamá. Finalmente, se la interroga para

que conteste si el viernes 8 de julio de 2005, siendo las 21:30 horas,

aproximadamente, en que se produjo la descompensación de Emilio

Martínez, la testigo escuchó si la señora B. fue a buscar al Dr. Zapata

y llamaba a viva voz. Contesta que no la escuchó. Indica la testigo que

la misma se encontraba en la habitación con su hijo, en el sector de

pediatría y sintió corridas, lo que ocurre en urgencias, y que no puede

decir más porque no se encontraba presente.

17.7. Subsiguientemente, obra testimonio de la Sra. María

del Carmen Jumenez (cfr. fs. 513/514). La testigo manifiesta que es

empleada del Hospital Julio de Vedia, desenvolviéndose laboralmente

como enfermera para el Servicio de Consultorio Externo del hospital.

Expone que se encuentra separada del Servicio de Pediatría por un

problema de salud. Manifiesta la testigo que conoce a la señora B.

desde hace casi dieciocho años o más, porque estudiaba enfermería.

Se le pregunta si conoce que la señora B. haya tenido un problema

anterior con otro hijo y contesta que sí, que la misma tiene un hijo

fallecido porque nació con problemas neurológicos, del primer

matrimonio, esto relatado por ella, después tuvo dos hijos más y

Emilio. Contesta que en varias oportunidades la ha visto golpeada,

asimismo que se lo ha relatado y durante el último embarazo, el de

Emilio precisamente, sufrió mucha violencia, que esto viene de antes”;

expone que “las compañeras le dijeron por qué si estaba tan mal en la

pareja buscó otro niño en estas condiciones”. Expresa no puede

precisar la distancia aproximada que existe entre la Sala de

100


Internación de Pediatría y la Guardia externa de Pediatría, pero que

está lejos. Indica –en cuanto a qué distancia es mayor desde la

internación de Pediatría y el Buffet- comedor del Hospital y expone

que el Buffet- comedor está más lejos. Con respecto a si sabe cuánto

tiempo estuvo internado el niño Martínez en La Plata y quién lo

cuidaba, que sabe que estuvo mucho tiempo y que siempre lo cuidaba

la mamá.

17.8. Cabe señalar que a fs. 515/516, luce agregada

declaración testimonial del testigo Gustavo Adolfo Taffarel, quien

manifiesta ser empleado del Hospital Julio de Vedia, médico de

guardia de terapia intensiva de dicho hospital y que el testigo estaba

en terapia intensiva con la Dra. Caputo charlando sobre un paciende

de terapia intensiva en la antesala previa. Explica que la Dra. Caputo

se retira porque ve pasar por el pasillo a Zapata. Relata que “se

escucha un pedido de urgencia, el testigo se queda unos minutos más

con el paciente de terapia intensiva y luego va a la Sala de Pediatría,

donde estaba el Dr. Zapata, la Dra. Caputo, la Dra. Sainz que era la

médica de guardia general, el Dr. Duberti y las enfermeras que no

recuerda quiénes eran, que seguramente eran las enfermeras de

pediatría y neonatología”. Describe que: “Están bolseando a un bebé,

ventilando y oxigenando con un Ambu, estaba con un saturómetro en

el dedito, que mide la saturación de oxígeno y la frecuencia cardíaca,

recuerda que saturaba normal y que la frecuencia cardíaca estaba alta

(taquicardia), preguntó por qué lo estaban bolseando y le dijeron

porque había tenido un paro respiratorio, al rato llegó Choy que era su

médico de cabecera, ellos después de unos minutos deciden trasladar

al paciente a un centro de mayor complejidad y deciden intubarlo para

asegurar vía aérea en el traslado, a esa práctica la realizó el testigo

sin ninguna dificultad”. Finalmente, se le pregunta “si el pediatra que

101


se encuentra de guardia en el hospital debe ocuparse de la atención

de sala de internación, como de pacientes que lleguen a la guardia

externa”, y contesta que: “desde que el testigo tiene uso de razón es

así, de adelante hacia atrás y de atrás hacia delante, están distante

unos 30 o 40 metros uno del otro”.

17.9. Seguidamente, a fs. 517 y vta., luce agregada

declaración testimonial de Alejandro Ezequiel Duberti, quien

manifiesta: “que fue residente de del Hospital “Julio de Vedia” y

compañero de trabajo de los Dres. Choy y Zapata y por el hecho de

ser residente a veces eran profesores del testigo”. Relató que: “el día

que se sucedieron los acontecimientos el testigo cumplía funciones en

la Guardia General, como médico de guardia con la Dra. Sainz, iban

caminando por un pasillo cercano a pediatría con la Dra. Sainz y los

llama una señora diciendo que su hijo se había descompuesto, se

acercaron a la habitación y se encontraba un paciente cianótica en

apnea y mientras lo examinaban constatan que tenía frecuencia

cardíaca, comenzaron con maniobras de estimulación externa e

inmediatamente llega el Dr. Zapata y la Dra. Caputo con el Ambu,

comenzándose con maniobras de bolseo, a los instantes el niño toma

color nuevamente teniendo una frecuencia cardíaca aceptada, se

recupera el niño”. Manifiesta que: “el niño no podía respirar por sí

mismo, por eso recibía apoyo con el Ambu y se decide la intubación

con el paciente que la realiza el Dr. Taffarel, es todo lo que recuerda,

después se decide la derivación del paciente”. Consecutivamente, se

le pregunta “si el pediatra que se encuentra de guardia en el hospital

debe ocuparse de la atención de sala de internación, como de

pacientes que lleguen a la guardia externa” y contesta que: “sí, y no

solamente eso sino que también se ocupa del área de neonatología”.

102


Se le pregunta al testigo la distancia aproximada que hay entre la Sala

de Internación y la Guardia Externa y Sala de neonatología. Responde

“estimativamente 50 a 40 metros una de la otra”.

17.10. Por su parte, a fs. 518/519, obra declaración

testimonial de la Dra. María Alejandra Buonanno, quien afirma que

trabaja en el Hospital Julio de Vedia en la especialidad de ginecología

y obstetricia. Explica que atendió a la Sra. B., que controló su último

embarazo y la asistió en el parto. Se interroga a la testigo a fin de que

responda si supo que la Sra. B. hubiera tenido antecedentes riesgosos

respecto de otros embarazos o hijos. Contesta que: “sí, tenía el antecedente de un recién nacido fallecido por mal formación neurológica. Que no tiene seguridad pero cree que había sido cinco

años anteriores al último parto. Que por se antecedente se le sugirió

realizarse el estudio diagnóstico de punción de vellosidades, el cual

aceptó, pero que luego no realizó por una amenaza que le hizo el

esposo, el esposo le dijo que si con ese estudio le pasaba algo al

bebé, él la mataba”. Da cuenta de que la Sra. B. en varias

oportunidades acudió a la consulta aludiendo agresiones por su pareja

y en busca de alguna medicación tranquilizante, pero nunca constató

lesiones físicas en ese momento. Se interroga a la testigo acerca de

en qué año comenzó a atender a la Sra. B., y contesta que, por lo que

vio en la ficha en el año 2003, a raíz de la situación fue a consultar la

historia clínica de la paciente. Se le pregunta a la testigo si dejó

constancia en la historia clínica de la señora B. de todos los puntos

que ha respondido en las preguntas anteriores y contesta “en algunas

sí, otras no, ya que no acudía siempre en término y forma a la

consulta médica, algunas veces le hacía consultas en los pasillos del

hospital, donde la testigo no tenía la historia clínica. Finalmente,

103


expone la testigo que atendió a la señora B. en el parto, cuando tuvo a

Emilio y que fue normal.

17.11. Finalmente, a fs. 520/521, luce agregada declaración

testimonial de la Sra. Susana Noemí Baloriani, quien declara ser

enfermera del Hospital Julio De Vedia. Se interroga a la testigo para

que responda cuál era su actividad laboral en julio de 2005, para quién

la prestaba y cuándo. Responde la testigo que en ese momento

estaba en un interinato en la Supervisión de Enfermería en el Hospital,

al cual ingresó en el año 1993. Contesta que conoció a la señora B. en

el año 1989, cuando la testigo estaba estudiando. Expresa que la

señora B. ingresó con posterioridad al Hospital, en ese momento no

estaba trabajando allí. Relata la testigo que como Supervisora, un día

ella se apersona en su oficina y le comenta que había tenido una

golpiza, incluso le muestra los hematomas que tenía, ajeno a eso no

puede corroborar que estaba golpeada en otras oportunidades y que

este hecho fue con anterioridad al último embarazo. Se le pregunta a

la testigo si vio al niño Emilio Martínez durante los tres días que

estuvo internado en el hospital, en julio de 2005. Contesta que lo vio el

primer día, el de ingreso, mas fue a ver a M. que era su compañera,

se acerca a la habitación en la que ella estaba con el menor,

puntualmente se acerca como compañera de ella y al chiquito lo vio,

pero no opina porque de pediatría no tiene experiencia, cosa que le

refirió a M. ese día. Se le pregunta a la testigo para que responda si al

segundo día de internación de Emilio estuvo con la señora B. y si ésta

le comentó cómo veía el estado de salud de su hijo. La testigo

responde que ya no volvió a estar con ella, pero sí el chiquito estaba

internado probablemente porque algo habían detectado en el nene. Se

le pregunta a la testigo si ha visto al Dr. Zapara en el Buffet del

Hospital mientras cumplía la Guardia de Pediatría y responde que a

104


veces solían ir a tomar un café, pero que el Buffet estaba a ocho o

diez metros de la guardia, es más, el Buffet le quedaba más cerca que

irse a la habitación de pediatría, estando el Dr. atendiendo en la

Guardia. Finalmente, responde la testigo acerca de la distancia que

hay entre la Sala de Internación de Pediatría, el Buffet del Hospital y la

Guardia de Pediatría, indicando que la Guardia de Pediatría está al

ingreso del Hospital por la puerta vieja, el Buffet estaba hacia la

izquierda, diez metros y la Sala pasillo central adentro casi al fondo,

unos setenta metros.

18º) Cabe recordar que la patología con la que ingresó el

menor al Hospital Julio De Vedia (“Bronquiolitis”), en términos de la

información suministrada mediante expediente administrativo Nº 2900-

75740, configura la IRAB más frecuente en el menor de 2 años. Se ha

expresado sobre la misma en el citado informe (cfr. fs. 753 vta.) que:

“designa al 1er. episodio agudo de obstrucción bronquial

desencadenado por una infección viral, en un niño menor de 2 años.

Actualmente se prefiere utilizar la expresión Síndrome Bronquial

Obstructivo. Definición: es una inflamación difusa de las vías aéreas

inferiores de causa viral, expresada clínicamente por obstrucción de la

pequeña vía aérea. Epidemiología: es más frecuente en lactantes, en

especial, menores de 6 meses. Predomina en los meses de otoño e

invierno”.

18.1. Ahora bien, en relación directa con la presunta

omisión de la conducta debida ante tal patología -que formula la

recurrente- debo señalar que participo del encuadre jurídico que

entiende que la prestación médica dirigida a la atención de los

pacientes que asisten en su actividad profesional configura una

obligación de medios, como principio y salvo excepciones, y no de

resultado, dado que estos no están obligados a garantizar la efectiva

105


curación o la indemnidad en las cuestiones de salud que aquéllos les

proponen, sino a ofrecer los tratamientos apropiados para cada

problema de salud que se les presenta. Es decir, el médico debe

actuar con diligencia y prudencia y de acuerdo a las técnicas y

métodos que la ciencia médica establece para cada tipo de

enfermedad o problema de salud. Ver esta Cámara in re: causa Nº

1.759/09, caratulada “Támola, Fabiana Alejandra c/ Hospital Zonal de

Agudos Magdalena V. de Martínez y otros s/ Daños y Perjuicios”,

sentencia del 3 de diciembre de 2.009, entre otras.

Por su lado, este Tribunal ha tenido oportunidad de

expresar que la prestación médica es una obligación de medios (cfr.

Ac. 91.215, sentencia del 5 de abril de 2.006 y Ac. 96.833, sentencia

del 13 de febrero de 2.008), pues es sabido que ni los profesionales

médicos ni las autoridades del hospital se obligan a un resultado,

sino a dispensar todos los cuidados prescriptos por la ciencia médica

conforme a los medios humanos, técnicos y farmacológicos

disponibles (cfr. esta Cámara en las causas Nº 1.693, “Sifredi”,

sentencia del 17 de diciembre de 2.009; Nº 2.976, caratulada “Tinco

Huamani, Carlos Alberto y otro c/ Instituto Maternidad Sta. Rosa y

otro s/ daños y perjuicios”, sentencia del 17 de abril de 2.012 y Nº

3.004/12, caratulada “Bustos, Pedro Ángel y otros c/ Gentini, Gustavo

y otros s/ Pretensión Indemnizatoria”, sentencia del 13 de septiembre

de 2.012, entre otras).

En ese orden de ideas, se dijo que “…la prestación médica

dirigida a la atención de los pacientes que asisten en su actividad

profesional configura una obligación de medios, como principio y salvo

excepciones, y no de resultado, dado que estos no están obligados a

garantizar la efectiva curación o la indemnidad en las cuestiones de

salud que aquellos les proponen, sino a ofrecer los tratamientos

106


apropiados para cada problema de salud que se les presenta. Es

decir, el médico debe actuar con diligencia y prudencia y de acuerdo a

las técnicas y métodos que la ciencia médica establece para cada tipo

de enfermedad o problema de salud. Asimismo, la doctrina y la

jurisprudencia están contestes en que esta culpa puede presentarse

bajo tres clases o especies distintas: como negligencia, cuando el

sujeto omite cierta actividad que habría evitado el resultado dañoso;

se trata de una conducta por la cual no se hace lo que se debe o se

hace menos. La segunda especie es la llamada imprudencia: se trata

en este caso de aquella conducta que obra precipitadamente, sin

prever acabadamente las consecuencias en que puede terminar el

actuar irreflexivo. Se hace lo que no se debe o más de lo debido. La

última especie de culpa lo constituye la impericia, o sea el actuar con

desconocimiento de las reglas y métodos pertinentes. Esta última se

encuentra estrechamente ligada al actuar de las personas que

desarrollan profesiones liberales, ya que se supone que estos poseen

los conocimientos teóricos, técnicos y prácticos propios de su

formación académica. En este marco resulta que sólo puede

imputarse culpa a los profesionales médicos accionados, es decir,

incumplimiento de las obligaciones a su cargo, cuando su actuación

puede ser encuadrada en alguna de las especies – fundamentalmente

la “impericia” – de actuación reprochable que el orden jurídico

establece – cfr. arts. 512 y 902 C.C. - y que hemos detallado

anteriormente.” (cfm. esta Cámara en las causas Nº 1.759/09,

“Támola”, sentencia del 3 de diciembre de 2.009; Nº 2.976, caratulada

“Tinco Huamani, Carlos Alberto y otro c/ Instituto Maternidad Sta.

Rosa y otro s/ daños y perjuicios”, sentencia del 17 de abril de 2.012 y

Nº 3.004/12, caratulada “Bustos, Pedro Ángel y otros c/ Gentini,

107


Gustavo y otros s/ Pretensión Indemnizatoria”, sentencia del 13 de

septiembre de 2.012, entre otras).

Asimismo, recuerdo que la doctrina y la jurisprudencia son

contestes en que la culpa puede presentarse bajo tres clases o

especies distintas: a) como negligencia, cuando el sujeto omite cierta

actividad que habría evitado el resultado dañoso. Se trata de una

conducta por la cual no se hace lo que se debe o se hace menos; b)

como imprudencia: cuando el sujeto obra precipitadamente, sin prever

acabadamente las consecuencias en que puede terminar el actuar

irreflexivo. Se hace lo que no se debe o más de lo debido; y c) como

impericia, cuando el sujeto actúa con desconocimiento de las reglas y

métodos pertinentes. Esta última se encuentra estrechamente ligada

al actuar de las personas que desarrollan profesiones liberales, ya que

se supone que estos poseen los conocimientos teóricos, técnicos y

prácticos propios de su formación académica. (Ver esta Cámara in re:

causa Nº 1.759/09, caratulada “Támola, Fabiana Alejandra c/ Hospital

Zonal de Agudos Magdalena V. de Martínez y otros s/ Daños y

Perjuicios”, sentencia del 3 de diciembre de 2.009, entre otras).

En ese marco, resulta que sólo puede imputarse culpa a los

profesionales médicos accionados, es decir, incumplimiento de las

obligaciones a su cargo, cuando su actuación pueda ser encuadrada

en alguna de las especies –fundamentalmente la “impericia”– de

actuación reprochable que el orden jurídico establece, de acuerdo a lo

previsto por los arts. 512 y 902 C.C. Esta Cámara in re: causa Nº

1.759/09, caratulada “Támola, Fabiana Alejandra c/ Hospital Zonal de

Agudos Magdalena V. de Martínez y otros s/ Daños y Perjuicios”,

sentencia del 3 de diciembre de 2.009, entre otras.

108


19º) Con el objeto de evaluar la culpa de los galenos

accionados, debo mencionar que, si bien comparto aquella lúcida

distinción que formulara en esta materia Mosset Iturraspe –cfr.

MOSSET ITURRASPE, Jorge, “Responsabilidad Civil del Médico”, p.

225 y ss.– entre la “causa médica” y la “causa jurídica”, no puedo

menos que sostener que, en materia de daños por responsabilidad de

los profesionales de la salud, el principal y primer elemento de prueba

lo constituye la pericia médica. Pericia que si bien se aboca a

instruirnos sobre las causas médicas que pudieron haber producido el

daño cuya reparación se persigue en el proceso iniciado, otorga

elementos claros e invalorables para llegar a meritar tanto la causa

jurídica del daño perseguido en la litis, como también la conducta

jurídica – legítima o reprochable - de los profesionales involucrados en

el caso (esta Cámara in re: causa Nº 1.759/09, caratulada “Támola,

Fabiana Alejandra c/ Hospital Zonal de Agudos Magdalena V. de

Martínez y otros s/ Daños y Perjuicios”, sentencia del 3 de diciembre

de 2.009, entre otras).

20º) Debo recordar que la tarea del Juez en esta materia no

sólo debe estar guiada, obviamente, por el marco legal que la regula,

sino por un estado de afinadísima prudencia y delicado juicio en la

apreciación de las circunstancias que rodean el actuar médico, a fines

de no caer ni en los extremos de una excesiva liberalidad que

consagre la impunidad de conductas reprochables en detrimento de

los pacientes, ni tampoco en el contrario de una desbordada severidad

que torne imposible el ejercicio de la medicina. Aunque mucho nos

cueste asumirlo, ni los médicos son dioses, ni los conocimientos de la

ciencia médica son ilimitados y acabados (esta Cámara in re: causa

Nº 1.759/09, caratulada “Támola, Fabiana Alejandra c/ Hospital Zonal

109


de Agudos Magdalena V. de Martínez y otros s/ Daños y Perjuicios”,

sentencia del 3 de diciembre de 2.009, entre otras).

21º) Con este encuadre, observo que la pericia obrante en

autos –de acuerdo a lo indicado previamente- resulta concordante en

señalar que los médicos accionados actuaron según las reglas y

métodos aconsejados por la ciencia médica, teniendo en cuenta los

padecimientos del menor.

22º) En adición a lo expuesto, advierto que de las

constancias referenciadas obrantes en el expte. administrativo 2900-

27041/06, así como de las declaraciones testimoniales citadas,

registros y estudios médicos referenciados realizados al menor, puede

inferirse que los padecimientos neurológicos del menor pueden haber

tenido orígenes diversos, destacándose en tal sentido, que la madre

del paciente había perdido un hijo con anterioridad por dificultades

neurológicas. Asimismo, surge que el menor, desde su nacimiento,

presentó trastornos alimenticios e hipotonía leve, y que en una fecha

anterior a los hechos investigados en autos, el paciente ingresó al

precitado establecimiento con un diagnóstico previo de ALTE.

En efecto, el Dr. Choy da cuenta de un antecedente anterior

presumiblemente de ALTE, ya que había concurrido el niño Martínez a

la Guardia el día 24-06-05, por un reflejo vagal post alimentación,

aclarando que estos episodios al resultar leves no requieren

internación. (Ver Considerando 17.2.).

En consonancia con ello, surge de la declaración testimonial

de la Dra. María Gloria Poratti, médica de planta del Hospital Julio de

Vedia, que habiendo asistido al menor en una consulta que realizaron

los padres con el niño en la guardia de pediatría el día 24 de junio de

2005, les describió –por los síntomas que presentaba el menor- un

reflejo vasovagal que es una de las causas de ALTE. Seguidamente,

110


relata que no tenía signos de padecer bronquiolitis y que el examen de

su aparato respiratorio era normal. En adición a lo expuesto, la testigo

–que conoce a la señora M. B. por ser enfermera del hospital, desde

hace aproximadamente 10 a 12 años- expresa que ha tenido

oportunidad de ver en ella signos visibles de golpes con bastante

frecuencia, y que inclusive ha conversado con ella sobre este tema

como compañera trabajo. Manifiesta la testigo que “el maltrato está

encuadrado dentro de las causas que pueden motivar un ALTE”. (cfr.

Considerando 17.3.)

23º) Observo así, que las declaraciones testimoniales son

contestes en cuanto a que la señora B. padeció episodios de violencia

y maltrato físico, circunstancia que resulta reconocida por la propia

actora, quien –en su presentación recursiva- ha expresado: “no

soslaya ello que el niño haya presentado anteriormente a su

internación episodios de ALTE, relacionados con posibles maltratos

tolerados por la madre durante el período de gestación o incluso por el

menor, pues no ha quedado probado en autos tal situación de

maltrato” (cfr. fs. 662).

Ello, además del citado antecedente anterior de

fallecimiento de un hijo por padecimientos neurológicos que fuera

referenciado en diversas declaraciones.

En tal contexto, no puede afirmarse -como sostiene la

recurrente- que los testigos hubieran efectuado una “apreciación

subjetiva” de los episodios de maltrato. Así, surge del testimonio de la

Sra. Adela Beatriz Desipio, enfermera del Hospital Julio De Vedia que

conoce a la Sra. M. B. desde hace más de veinte años, cuando entró

a estudiar enfermería- que la testigo sabe que había tenido otro niño fallecido con un matrimonio anterior y que estaba muy mal y todo el

mundo trataba de ayudarla en ese momento, que era cuando la

111


testigo estudiaba enfermería, hace veinte años. Además, la testigo

afirma haber observado, en oportunidad de compartir tareas con la

actora, signos visibles de golpes en la misma. (Cfr. Considerando

17.6.).

En coincidencia con lo expuesto, del testimonio de la Sra.

María del Carmen Jumenez –también enfermera del Hospital Julio de

Vedia- se desprende que la testigo que conoce a la señora B. desde

hace casi dieciocho años o más, porque estudiaba enfermería. La

testigo –ante la pregunta sobre algún problema anterior con otro hijo

que haya tenido la señora B. y fuera de su conocimiento- contesta que la misma tiene un hijo fallecido porque nació con problemas neurológicos, del primer matrimonio, esto relatado por ella,

después tuvo dos hijos más y Emilio. Contesta que en varias

oportunidades la ha visto golpeada, asimismo que se lo ha relatado y

durante el último embarazo, el de Emilio precisamente, sufrió mucha

violencia; expone que “las compañeras le dijeron por qué si estaba tan

mal en la pareja buscó otro niño en estas condiciones”. (cfr.

Considerando 17.7.).

En adición, surge de la declaración testimonial de la Dra.

María Alejandra Buonanno –ginecóloga y obstetra del Hospital Julio

de Vedia- que atendió a la Sra. B., que tenía el antecedente de un recién nacido fallecido por mal formación neurológica. Asimismo,

da cuenta de que la Sra. B. en varias oportunidades acudió a la

consulta aludiendo agresiones por su pareja y en busca de alguna medicación tranquilizante. (Cfr. Considerando 17.10).

Por último, de la declaración testimonial de la Sra. Susana

Noemí Baloriani, -enfermera del Hospital Julio De Vedia- quien relata

haber conocido a la señora B. en el año 1989, cuando la testigo

estaba estudiando. Relata la testigo que como Supervisora, un día ella

112


se apersona en su oficina y le comenta que había tenido una golpiza,

incluso le muestra los hematomas que tenía. (Considerando 17.11.).

24º) Sobre la base de lo expuesto, es de destacar que la

prueba testimonial debe ser valorada en función de diversas

circunstancias, ponderando las condiciones individuales y genéricas

de los deponentes, seguridad del conocimiento que manifiestan,

coherencia del relato, razones de la convicción que declaran y la

confianza que inspiran, conforme a las reglas de la sana crítica (arts.

384 y 456 del Código Procesal), otorgando mayor o menor credibilidad

de acuerdo a las circunstancias que rodearon al hecho y los demás

elementos arrimados al expediente.

Al respecto, corresponde recordar que se ha entendido que:

“No existe razón para descalificar la prueba testimonial -en el caso,

único medio probatorio- cuando son varias, y no una sola, las

declaraciones, que a su vez, son coincidentes entre sí y no refieren

hechos increíbles o fantasiosos”. (TC0001 LP 33085 RSD-1335-10 S

28-10-2010, in re “B.,C. s/ Recurso de casación interpuesto por

Agente Fiscal”).

En efecto, es mi convicción, en primer lugar, que los

testimonios son coincidentes sobre los antecedentes de violencia

familiar de la Sra. B., siendo relevante en este aspecto los testimonios

aportados por los citados testigos, que fueran transcriptos in extenso

en el Considerando precedente.

También son coincidentes los testimonios con respecto al

antecedente de fallecimiento de un hijo de la Sra. B. a edad temprana,

a causa de daño neurológico.

Cabe traer a colación que: "no resulta adecuado exigir al

testigo una declaración rigurosa y rica en detalles certeros sobre

circunstancias sucedidas años antes de la misma, pues el transcurso

113


del tiempo influye generalmente en forma negativa en la exactitud de

la evocación de los acontecimientos. Por esto, en algunos casos, a

pesar de alguna discordancia no sustancial del relato con otros

elementos de la causa, es posible atender al testimonio dado, siempre

que proporcione una adecuada razón del dicho y resulte verosímil -

considerado en su totalidad-, el contenido de la narración" (arts. 384,

456 del C.P.C.). (Cfr. CC0202 LP 97221, RSD-128-2 S 30-5-2002).

Bajo tales circunstancias, desde mi perspectiva, no

corresponde descalificar la idoneidad probatoria de los testigos.

25º) Juzgo, por un lado, que la pericia médica citada resulta

concluyente para dirimir la cuestión de la falta de responsabilidad

provincial. Es que las experticias y explicaciones médicas, prueban

que la conducta profesional de los galenos se dio en el marco de un

proceder técnico adecuado a las particularidades que presentaba el

cuadro médico del menor Emilio Martínez.

Por el otro lado, debo reiterar que no se aportaron en autos

otros elementos que contradigan lo expuesto en la pericia, con

respecto a lo manifestado por los testigos, médicos tratantes y

acreditado en los estudios médicos realizados al menor, sobre una

posible patología neurológica anterior al cuadro de bronquiolitis -

respecto del cual el menor fue mejorado- derivando ello de los

episodios de A.L.T.E. (Apparent Life Threatening Events)

evidenciados y de los antecedentes expuestos.

26º) De tal forma, no surge el nexo de causalidad adecuado para relacionar la muerte del menor con la actuación de los

profesionales médicos que lo atendieron.

Es que, para que se configure responsabilidad médica, el

profesional debe incurrir “…en la omisión de las diligencias

correspondientes a la naturaleza de su prestación ya sea por

114


impericia, imprudencia o negligencia…” (GALDÓS, Jorge M., “Derecho

de Daños en la Jurisprudencia en la Suprema Corte de la Provincia de

Buenos Aires”, Rubinal Culzoni, p. 125).

En tal sentido, se ha sostenido que “…para establecer la

causa de un daño es necesario hacer un juicio de probabilidad

determinando que aquél se halla en conexión causal adecuada con el

acto ilícito, o sea, que el efecto dañoso es el que debía resultar

normalmente de la acción u omisión antijurídica, según el orden

natural y ordinario de las cosas (art. 901, C.C.). Vale decir que el

vínculo de causalidad exige una relación efectiva y adecuada

(normal), entre una acción u omisión y el daño: éste debe haber sido

causado u ocasionado por aquélla (arts. 1068, 1074, 1109, 1111,

1113, 1114 del Código citado; conf. Ac. 37.535, sent. del 9-VIII-1988

en "Acuerdos y Sentencias", 1988-III-42; Ac. 41.868, sent. del 26-IX-

1989 en "Acuerdos y Sentencias", 1989-III-477; Ac. 43.168, sent. del

23-IV-1990 en "Acuerdos y Sentencias", 1990-I-857; Ac. 43.251, sent.

del 26-II-1991 en "Acuerdos y Sentencias", 1991-I-116; Ac. 44.440,

sent. del 22-XII-1992 en "Acuerdos y Sentencias", 1992-IV-612; Ac.

49.964, sent. del 2-XI-1993 en "D.J.B.A.", t. 145, pág. 298; Ac. 49.478,

sent. del 14-VI-1994 en "Acuerdos y Sentencias", 1994-II-569; Ac.

55.133, sent. del 22-VIII-1995 en "Acuerdos y Sentencias", 1995-III-

279; Ac. 58.142, sent. del 24-IX-1996 en "D.J.B.A.", t. 151, pág. 287;

Ac. 55.404, sent. del 25-III-1997 en "Acuerdos y Sentencias", 1997-I-

555; Ac. 68.799, sent. del 26-X-1999; Ac. 66.336, sent. del 2-VIII-

2000; Ac. 71.453, sent. del 7-II-2001; Ac. 70.056, sent. del 21-III-2002

en "La Ley Buenos Aires", t. 2002, pág. 646).(causa Ac. 82.488, "V. ,

W. J. y otro contra Clínica Privada del Niño y La Familia S.R.L. Daños

y perjuicios).

115


27º) Bajo tales condiciones, considero que todo lo dicho

sella la suerte del asunto. Razón por la cual, corresponde desestimar

el recurso de apelación interpuesto y confirmar la sentencia apelada

por los fundamentos aquí dados.

Cabe finalizar señalando que la cuestión ha sido abordada

de acuerdo al marco dado por las partes en la demanda, contestación

y vía recursiva, y por el a quo en su sentencia. No obstante, se aclara

que no ha pasado inadvertido para el tribunal el extenso término

transcurrido entre el hecho cuestionado (atención médica del Hospital

Zonal Julio de Vedia de la localidad de 9 de Julio, producida a inicios

de julio de 2005) y la consecuencia atribuida (fallecimiento producido

el 7 de julio de 2006).

28º) Por todo lo expuesto, propongo: 1º) Rechazar el

recurso de apelación interpuesto por la parte actora y, en

consecuencia, confirmar la sentencia apelada en todo cuanto fue

materia de agravios; 2º) Imponer las costas de alzada a la parte actora

en su condición de vencida (conforme art. 51 del CPCA); y 3º) Vuelvan los autos al acuerdo a efectos de tratar lo atinente a la

regulación de honorarios (conforme art. 31 del Decreto Ley Nº

8.904/77). ASÍ VOTO.Los Señores Jueces Hugo Jorge Echarri y Jorge Augusto

Saulquin, votaron a la cuestión planteada en igual sentido y por los

mismos fundamentos.

Con lo que terminó el acuerdo dictándose la siguiente

S E N T E N C I AEn virtud del resultado del Acuerdo que antecede, este

Tribunal RESUELVE: 1º) Rechazar el recurso de apelación

interpuesto por la parte actora y, en consecuencia, confirmar la

sentencia apelada en todo cuanto fue materia de agravios; 2º)

116


Imponer las costas de alzada a la parte actora en su condición de

vencida (conforme art. 51 del CPCA); y 3º) Vuelvan los autos al

acuerdo a efectos de tratar lo atinente a la regulación de honorarios

(conforme art. 31 del Decreto Ley Nº 8.904/77).

Regístrese, notifíquese y, oportunamente, devuélvase.

ANA MARÍA BEZZI

JORGE AUGUSTO SAULQUIN

HUGO JORGE ECHARRI

ANTE MI

MARIANA MÉNDEZ Secretaria

Cámara de Apelación en lo Contencioso Administrativo-San MartínRegistro de Sentencias Definitivas Nº …. Fº….

117

€¦ · web viewigual pauta se encuentra plasmada en la copia del “programa de actualización en...

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