Viernes 12 de septiembre, 2008Dra. Cristina Herrera

Transcripción por Karina Salazar

Repaso de la clase anterior de Hipnóticos

Se habló de los nuevos agonistas de GABA, que eran más selectivos sobre la proforma de GABA que tenía la subunidad alfa-1, esta mayor selectividad implica principalmente un efecto sedante, un mínimo efecto ansiolítico y ningún efecto relajante muscular ni anticonvulsionante.Se había concluido del siguiente cuadro, que los nuevos agonistas producen alteraciones sobre el sueño menores a las que hacen las benzodiazepinas.En cuanto al efecto rebote, tolerancia e independencia, estan ausentes esos efectos, y se dice que no hay efecto de dependencia, sin embargo si se han reportado casos.

Zolpidem es un fármaco regulado por el Ministerio, que requiere receta, mientras que la Zoplicona no, sin embargo, el mecanismo de acción de ambos es muy similar, en ambos se ha reportado casos de dependencia, principalmente cuando el paciente tiene antecedentes de drogadicción, alteración siquiátrica....La doctora va dejar un artículo que comenta sobre casos de dependencia a estos nuevos fármacos, que no entra en el examen pero dice que sería muy bueno que lo leamos.

FARMACOCINÉTICA

Los tres tienen TIEMPOS DE VIDA MEDIA bastante bajos, el Zaleplon tiene tiempo de vida media de 1 hora, en este caso para que el Zaleplon genere 8 horas de sueño requiere de una segunda administración, entonces este se limita para aquellos pacientes que tienen problemas en el inicio del sueño, para conciliar el sueño, problemas en ese tiempo de latencia. En CR el Zaleplon no ha entrado.El Zolpidem y Zoplicona, tienen tiempos de vida media de 2.5 y 5.5, su efecto si dura aproximadamente unas 8 horas, por lo tanto se esperaría que al día siguiente no tenga un efecto sedante.La ABSORCIÓN es por biodisponibilidad oral, es un poco más baja en el Zaleplon.METABOLISMO por el CYP3A4, principalmente hepático, en el Zaleplon es por un aldehído oxidasa, que también esta en hígado.Sin embargo también pueden metabolizarse por otras isoformas, esto es importante porque cuando se hablen de interacciones con inductores o inhibidores de los citocromos no son importantes a nivel clínico, porque no va requerir un ajuste de dosis, en cambio con las BZD si se ocupa este ajuste.

En el caso de estos fármacos a pesar de que se metabolizan principalmente por CYP3A4, también van a metabolizarse por otras isoformas, si puede haber una interacción farmacocinética si hay inductores, inhibidores o daños hepáticos, pero como hay otros citocromos posibles para llevar a cabo el metabolismo, desde el punto de vista clinico no es necesario el ajuste de dosis.METABOLITOS ACTIVOS, Zoplicona si tiene, los otros dos no.

INTERACCIONES Farmacocinéticas

– No importancia clínica (explicación en el párrafo anterior)

Farmacodinámicas – Hipnótico-sedantes (BZD)– Antidepresivos– Antipsicóticos sedantes– Alcohol– Valeriana– Flumazenilo revierte el efecto (este es un antagonista. El Flumazenilo se une en

el mismo sitio que las BZD y de este nuevo grupo de agonistas de GABA revertiendo el efecto).

PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

Apnea de sueño Asma EPOC (algún daño a nivel respiratorio) Alcohólicos crónicos (propensos a generar dependencia) Embarazo y lactanciaZolpidem y Zoplicon son categoría C, Zoplicona es categoría D y se excreta en un 50% en leche materna. Edad avanzada (tienen metabolismo reducido, consumen otros medicamentos, pueden

alterar los efectos de los fármacos) Daño hepático (mantener monitoreo)

OTROS HIPNÓTICOS

Hidrato de cloralCasi no se usa como hipnótico, tiene un uso como sedante en niños para realizar ciertos procedimientos como encefalograma, electrocardiograma o gastroscopía , si lo maneja la CCSS.

Mecanismo de acción:Muy parecido a los barbitúricos.Se convierte en tricloroetileno que es el que tiene la acción por medio del Alcohol deshidrogenasa. Propiedades hipnóticas (similar barbitúricos sobre GABAA)

Farmacocinética:Tiempo de vida media de 8 horas con un inicio de acción de 30 a 60min.Se metaboliza en hígado para que el metabolito activo se transforme y se elimina como glucurónido. Alta unión a proteínas: desplaza warfarina y otros anticoagulantes por lo tanto cuidado en los pacientes que estan tomando estos fármacos.

Efectos adversosPesadillas, signos de depresión al día siguiente, reacciones alérgicasIntoxicación similar a barbitúricos

Diferencia entre hipnótico y sedante Hipnótico: induce sueño es un proceso más permanente.Sedante: no exactamente induce sueño, tranquiliza la persona, todos los sedantes al elevar dosis generan sueño se vuelven hipnóticos. Generan calma transitoria.

AntiH1 de primera generación

Antihistamínicos H1Principal uso: antialérgicos

Pero tambien pueden tener un efecto hipnótico, producir sueño, porque a nivel del sistema nervioso central hay receptores H1 (en el sistema reticular ascente, se va inhibir y produce sueño) entonces son eficaces en insomnio moderado.En las mismas dosis que tienen su efecto antialérgico pueden actuar como hipnóticos.No son tan efectivos como las BZD, pero son más seguros, esto es lo que se podría manejar a nivel de farmacia de comunidad.

Ejemplos de Antihistamínicos H1 y sus patentes- Difenhidramina (Benadryl®)- Hidroxicina (Atarax®)- Clorfeniramina (Clorotrimeton®)- Doxilamina (Dornomyl®)

No crean adicción pero la doctora leyó en un artículo sobre un efecto de tolerancia sin embargo el Doc. Nien menciona que no se desarrolla adicción y la tolerancia no es característica de estos fármacos, se utiliza más el término acostumbramiento, es más como una dependencia psicológica.Los Antihistamínicos de segunda generación no producen sueño, no atraviesan barrera hematoencefálica.Estos AntiH1 de primera generación son hipnóticos, por ejemplo, la Nervesa es más empleada por su efecto de producir sueño que por su efecto antialérgico.Los antipsicóticos no se utilizan clínicamente para favorecer el sueño, a menos que padezca de psicosis y además le cuesta dormir entonces su efecto sedante se aprovecha.

Melatonina

Hormona que se sintetiza y se libera en la Glándula pineal.Relacionada con el ritmo circadiano Estimulada por la oscuridad, su liberación se da en la oscuridad y es inhibida por la luz

Ancianos con insomnio primario, es decir, donde no hay una causa aparente una enfermedad de fondo, ni medicamentos que estén provocando la falta de sueño, tienen niveles bajos de melatonina. Eficaz en trastornos de sueño por cambios de fase

– Acelera la inducción del sueño– Incrementa la duración del sueño REM– Mejora la calidad del sueño

Otros efectos– Hipotermia– Reducción de Luteinizante: al ser una hormona afecta la acción de otras

hormonas. – Es autooxidante– Aumento de prolactina– No se emplea en embarazo, por estas alteraciones hormonales.

En farmacia de comunidad no es muy común encontrar este fármaco, a menos que sean como tipo macrobiótica, ya que entra en el mercado como un suplemento vitamínico por su efecto autooxidante.

Fármacos que inhiben su liberación:β bloqueantes, los AINES suprimen su liberación endógena, las BZD pero no así la zoplicona y el zolpidem

Dosis diaria por las noches

RameltonAnálogo de la melatonina. Sintético.En CR no se encuentra.Agonista de los receptores de melatoninaTienen metabolismo de primer paso

– Metabolito activoPrecaución en pacientes con daño renal, por este metabolito activo que se elimina a nivel renal.Efectos adversos (principalmente endocrinos)

– Mareos – Somnolencia – Fatiga,– Cambios endocrinos: todo esto disminuye testosterona– Aumenta prolactina

Antidepresivos Pacientes que se le hayan diagnosticado alguna condición de depresión y además si padecen de insomnio se aprovecha el efecto sedante que tienen los antidepresivos.Su uso ha aumentado

Tipos de antidepresivos: Tricíclicos (+ usados)

– Tiene un antagonismo H1 ISRS: inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, algunos producen sueño

otros insomnio

Indicación– Cuando la causa del insomnio es depresión– También cuando hay antecedentes de dependencia y depresión por ejemplo con

las BZD.

Tarea:ValerianaNOMBRE CIENTÍFICO: Valeriana officinalis.Las partes utilizadas son el rizoma y las raíces.ACCIONES Y FARMACOLOGÍALos componentes de la valeriana incluyen valepotriatos, ácido valérico y aceite esencial. Estas sustancias tienen un efecto sedante sobre el sistema nervioso central, así como también induce una ligera relajación muscular en tracto gastrointestinal. Se cree que los valeporiatos y el ácido valérico se unen a sitios receptores que son similares a los de benzodiacepinas, influenciando en la afinidad del ácido gamma-aminobutírico (GABA) en el sistema nervioso central. Del sinergismo que presentan los valepotriatos y el aceite esencial se obtiene la acción tranquilizante, hipnótica, espasmolítica, relajante muscular, ligeramente hipotensora, antiulcerogénica y anticonvulsiva.

Aunque se han encontrado gran cantidad de efectos de la valeriana, el principal sobre el hombre es para reducir el tiempo de inducción del sueño.

DOSISPor vía oral: 200 mg 1 a 4 veces al díaDosis sedante: 200-400 mg al acostarse.

Tomado de Hall V, Rocha M, Rodríguez E. Plantas Medicinales Volumen II. CIMED.2006

TiloJusticia PectoralisParte utilizada: HojasUsosLa Justicia pectoralis se utiliza como sedante y tranquilizante

Tomado de 270 Plantas Medicinales Iberoamericanas. CYTED. 1995.Farmacopea Caribeña. TRAMIL. Gupta, M.P (Ed.). 1995. CYTED-SECAB. P.3-6. 1996.

Chicos no encontre la parte de mecanismo de acción del Tilo, si alguien lo encuentra avise por fis.

FARMACOTERAPIAHay que ver tratamiento farmacológico versus Terapia no farmacológica.La terapia farmacológica es muy útil, pero si no hay cambios en el estilo de vida del paciente no funciona, porque una vez que dejen el medicamento el problema de conciliación del sueño va retornar. Además no es recomendable que tomen el medicamento por más de 3 meses (recomendable sea sólo por 4 semanas).Por lo tanto es necesario educar al paciente para que adquiera hábitos para cuando deje el medicamento y poder conciliar el sueño sin este, para ello esta la Terapia no farmacológica.

Terapia no farmacológicaIdentificar la causa por la cual el paciente tiene insomnioManejo del estrésTerapia cognitivaTerapia de relajaciónHigiene del sueño:

– Establecer tiempos de sueño constantes (si duerme 8 diarias no cambiar eso) – Dormir lo necesario– Relacionar la cama con dormir, evitar hacer otras actividades en la misma – No forzar el sueño, evitar quedarse dando vueltas en la cama, mejor levantarse y

hacer alguna actividad que lo relaje.– No comer antes de dormir– Ejercicios rutinarios (pero no antes de dormir)– Ambiente confortable – No consumir alcohol, cafeína o nicotina antes de dormir– Hacer algo relajante antes de ir a la cama

FarmacoterapiaSe vio que con las BZD habían unas de tiempo de vida corto, otros intermedia y larga y esto se relacionaba con su acción.

Tiempo de vida corta-media Tiempo de vida larga

Ventaja: al día siguiente no va a tener efecto sedante.Pero en ciertos pacientes se da un efecto rebote de ansiedad al día siguiente.

No va tener efecto rebote al día siguiente.Pero podrían tener efecto sedante y confusión

Algunas BZD que vimos el Triazolam y Midazolam tienen tiempos de vida media corta.Otros tienen tiempos de vida larga como el Fluracepam.

Insomnio transitorioSe puede dar por cambios de horarios, alguna situación estresante.Se administran hipnóticos T1/2 breve

– Midazolam– Triazolam– Zolpidem– Zopiclona

Tratamiento no más de 3 días

Insomnio de corta duración Insomnio de una semana o másImportante la higiene del sueñoUtilizar un hipnótico de tiempo de vida breve y no administrarlo por más de 3 semanas.

Insomnio de larga duración o crónico Evaluar la posible causa, si puede ser una condición médica o psiquiátrica, enfermedad de fondo, Uso de medicamento, ya que eliminando la causa se elimina el problema de insomnio, ya que no se recomienda el tratamiento por más de 4 meses.Si es insomnio primario es muy imporante la higiene del sueño + terapias psicologicoconductualesAdministrar tratamiento por no más de 3-4 meses, para evitar dependencia física y psicológica.

Dudas que sugieron la clase anterior: Bripar (Buspirona) este producto esta fuera del mercado, muy bueno y efectivo pero esta afuera por razones de registro. Gammalate:en su composición tiene GABA y derivados, y vitamina B6, se utiliza mucho en niños para mejorar la concentración y hay un estudio donde 100 pacientes se les administró por 30 días y 79% presentó mejoría en el transtorno de la ansiedad.

Administrarlas en personas que deben estar activas en su trabajo

al día siguiente y que no muestren ansiedad

En pacientes que no se vean muy afectados por la sedación y que

muesten ansiedad

Psicosoma: glutamato y prometacina, Prometacina es un antipsicótico pero no se usa como tal, de la familia de las fenotiazidas, tiene un efecto antiH1 y sedante, por tanto se usa en farmacia clínica para tranquilizar a los pacientes. Glutamato es precursos de GABA.Dr. Nien preguntó si Glutamato y GABA se absroben bien oralmente. La doctora le contesto que son aminoácidos y hay transportadores pero que son limitados.

FARMACOS ANTIPSICÓTICOS

Qué es la psicosis?Más que una enfermedad es un conjunto de signos y síntomas, es un síndrome, caracterizado por desorden mental.Donde encontramos

Trastorno de la personalidad: la persona puede estar irritable, agresiva, trastornos emocionales.

Pérdida o falta de contacto con la realidad: personas que tienen ideas no justificadas, que no son reales.

Empeoramiento del funcionamiento social: aisladas, alejadas en todos sus ámbitos.

El DSMIV define que hay varias condiciones psiquiátricas que se catalogan como psicosis:

Esquizofrenia (la doctora se va enfocar más en este tipo) Tipo paranoide de esquizofrenia Tipo desorganizado de esquizofrenia Tipo catatónico de esquizofrenia Tipo indiferenciado de esquizofrenia Tipo residual de esquizofrenia Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psicótico breve Trastorno psicótico compartido Trastorno psicótico debido a condición médica Trastorno psicótico inducido por sustancias Trastorno psicótico no especificado

ESQUIZOFRENIASignifca Schizo "división" y phrenos “mente”Se va caracterizar por Pensamiento desorganizado: es díficil mantener una conversación congruente con este

tipo de personas, son muy dispersos cambian la conversación. Delirio: es una idea infundada, creen en un pensamiento aunque no tenga razón de ser

no hay fundamento para la misma. Por ejemplo, una idea de persecución o que estan contra mí, aunque no sea cierto.

Alucinaciones: alteraciones en la percepción, a nivel sensorial, auditivo, olfatorio, hay una disociación sensorial. Por ejemplo las personas que toman LSD dicen que huelen un sonido,ven un sabor.

Alteraciones afectivo-conductuales: cambios en el estado de ánimo, ansiedad, agresivo, irritables.

Síntomas residuales: pacientes que les es díficil manejar la ansiedad y carecen de voluntad y motivación, no tienen motivación ante estímulos que normalmente en personas sanas serían motivantes, extraer placer de situaciones que son placenteras, esto es lo que los hace alejarse del círculo social.

Epidemiología:La incidencia en promedio de esquizofrenia en la población es de un 1% (0,6% -1,9%)Inicio se dan en Adolescencia o Adultos jóvenesLa prevalencia es igual en mujeres que en hombres.

Los sintomas de esquizofrenia se clasifican en sintomas positivos o negativos.

Síntomas positivosRelacionados con crisis agudasResponden bien al tratamiento, a los antipsicóticos típicos.

Delirios Alucinaciones Desorganización del pensamiento y lenguaje Cambio de la conducta Insomnio Agitación

Síntomas negativosDeterioro de la función psicosocial, se alejan del círculo social.Estos se van dando entre dosis y se va dando un deterioro gradual

Pérdida o disminución de las funciones normales Retraimiento y pérdida de la sociabilidad Apatía Déficit atencional Disminución del libido Dificultad para extraer satisfacción

Los pacientes con esquizofrenia no siempre presentan todos los síntomas, hay pacientes que tienen mayor incidencia de síntomas postivos, otros de negativos o presentan ambos tipos de síntomas.Estos síntomas son importantes tenerlos presentes para la farmacología, ya que según estos clasificamos los antipsicóticos en dos grandes grupos:Típicos: son los fármacos más viejos, primeros que salieron, efectivos en los síntomas positivos. Por ejemplo clorpromazina.Atípicos:son los más nuevos. Efectivos en sintomas negativos. Ejemplo: clozapina.

MECANISMOS PATOGÉNICOSMuchos factores etiológicos que influyen en génesis:Genética: incidencia en 1%, si ambos padres tienen esquizofrenia esto aumenta el riesgo de incidencia en un 40%, una relación de primer grado (hermanos) aumenta el riesgo en un 10% y si es de segundo grado (primos) un 3%.Psicosocial: aspectos familiares, laborales.Biológica: teorías de neurotransmisores involucrados, que van a explicar el mecanismo de acción y efectos adversos de estos fármacos.

Ambiental: hipoxia, sustancias tóxicas.

HIPÓTESIS DOPAMINÉRGICA

En el cerebro hay 4 vías Dopaminérgicas importantes:Vía Nigroestriatal: va desde la sustancia nigra hasta los ganglios basales.Los ganglios basales se relacionan con coordinacion de movimiento, por lo tanto esta vía se relaciona con la coordinacion de movimiento.Vía Tuberinfundibular: va de hipotálamo a hipófisis. Muy importante en la liberación de prolactina, la dopamina que se libera en esta vía es una inhibidor de la liberacion de prolactina. Si esta vía esta inhibida va darse un aumento en la liberación de la prolactina.

Vía mesolímbica: va de sustancia nigra a Esta dos vías se han relacionado conáreas del sistema límbico la esquizofrenia, daños a nivel de estasVía mesocortical: va de sustancia nigra vías se relacionan con la esquizofreniaa áreas de corteza frontal

La vía mesolímbica en paciente con esquizofrenia esta hiperactiva, hay un aumento enla transmisión dopaminérgica en estas vías, y esto se asocia con los síntomas positivos de la esquizofrenia. La vía mesocortical en pacientes con esquizofrenia tiene una hipofunción, una disminución en la transmisión dopaminérgica y esto se asocia con los síntomas negativos de la esquizofrenia.

Las dos vías anteriores son importantes por la implicacion en la esquizofrenia que tienen, y las otras dos vías son importantes para explicar los efectos adversos de los antipsicóticos que se van a tener.

Los antipsicóticos por la hipótesis dopaminérgica van a bloquear los receptores de dopamina, entre otros (histamina, muscarínicos, alfa adrenérgicos, serotonina).

Implicaciones de bloqueo de dopamina en las víasNigroestriatal generar problemas en la coordinación motora.Tuberoinfundibular Va aumentar prolactinaMesolímbica Mejora los síntomas positivos

Efecto de antagonista en víaNigroestriatal: genera problemas de movimiento.Tuberoinfundibular: va aumentar la secreción de prolactina Mesolímbica: va darse una mejoría en psicosis, porque en esta vía hay una hiperfunción dopaminérgica, si se bloquea a este nivel mejora psicosis y síntomas positivos. Mesocortical: esta es un poco más controversial porque se dice que puede haber una mejoría de los síntomas pero también acatisia (paciente se aisla retrae).

SISTEMA SEROTONINÉRGICOSerotonina va modular la liberación de otros neurotransmisores.Se ha visto una concentracion elevada de serotonina en pacientes con esquizofrenia.En este caso el aumento de la serotonina va tener un efecto inhibitorio en la vía mesocortical, al tener un efecto inhibitorio me lleva a la hipofuncion (disminución de dopamina) y esto se relaciona con síntomas negativos. Aquí un buen blanco farmacológico sería la inhibición de liberación de serotonina o bloqueo de receptores de serotonina, en estos casos los antipsicóticos atípicos tienen un bloqueo sobre receptor 5-HT2a.Si bloqueo liberación de serotonina disminuyo el efecto inhibitorio que tenía, va aumentar la dopamina y mejora los sintomas negativos.

Los antipsicóticos típicos bloquean más fuertemente los D2, los atípicos bloquean más a los 5-HT2a, pero siempre tienen un bloqueo sobre D2, así al final se produce un equilibrio.

Atípicos bloquean más a los 5-HT2a, mejoran los síntomas negativos, pero también pueden tener efecto en otras vías y mejorar sintomas positivos porque también van a bloquear receptores D2.

FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOSTambien se les llama farmacos neurolépticos, lo que pasa es que el término neuroléptico viene de los antipsicóticos típicos, que producen un síndrome neuroléptico caracterizado por el aumento de liberación de prolactina y alteraciones en los movimientos motores, en los síntomas extrapiramidales.Los fármacos atípicos no tienen estos efectos, o los tienen muy disminuidos por lo tanto el término neuroléptico no los abarca tanto.

TÍPICOS Fenotiazinas

Clorpromazina Tioridazina Mesodirazina Flufenazina Trifluoperazina Perfenazina

Derivados de tioxanteno Clopenthixol Cis-flupentixol Piflutixol Thiothixeno

Haloperidol

ATÍPICOS Clozapina Olanzapina Risperidona Quetiapina Ziprasidona Sertindol Agonistas parciales de D2

Aripiprazol

VER EN PRESENTACION CUALES PERTENECEN A LA CAJA Y CUALES A SECTOR PRIVADO

MECANISMO DE ACCIÓN Es por bloqueo de receptores de dopaminaTipos de receptores de dopamina

D1 Gs

D2 Gi

D3 Gi

D4 Gi

D5 Gs

Estos antipsicóticos tienen mayor afinidad y bloquean los D2, D3 y D4.Y sobre ellos la mayor afinidad es sobre D2.D3 es poco estudiado.D4 se ha visto que podría disminuir los efectos extrapiramidales y mejorar síntomas negativos pero tampoco esta muy estudiado. Además no hay ningún fármaco que tenga una selectividad bastante grande sobre D4.

Tambien bloquea otros receptores:5-HT2A: bloqueo en receptores de serotonina, aumenta la actividad de la vía mesocortical y esto conlleva a una recuperación de la transmisión dopaminérgica y con ello una mejora en sintomas negativos.MuscarinicosAlfa adrenoreceptores: especificamente alfa 1Histamina

El bloqueo de estos otros receptores no tiene importancia desde punto de vista de mecanismo de acción, pero si para efectos adversos, esta es la razón por la cual los antipsicóticos no se utilizan como sedantes porque van a tener muchos efectos adversos.

Algunos efectos adversos al bloquear:Muscarinicos: sedación, sequedad de boca, visión borrosa, vasodilatación, todos los mismos que se producen al tomar atropina.Alfa adrenoreceptores: hipotensión (ya que se da vasodilatacion) que también puede dar aumento de frecuencia cardíaca.

Efectos adversos: sintomas extrapiramidales como movimientos parkinsonianos.

TÍPICOS Fuerte bloqueo D2 Asociado a efectos adversos:

Síntomas extrapiramidales Aumento en la concentración de prolactina

Por bloqueo en las vías tuberoinfundibular y nigroestriatal.

ATÍPICOS Menor Bloqueo D2

Menos efectos extrapiramidales (alteraciones en los movimientos) Alta afinidad por 5-HT2A

Beneficio mayor en los síntomas negativos

EFECTOS FARMACOLÓGICOSEfecto antipsicótico: tarde semanas en aparecerEfecto neuroléptico: se instaura rápidamente y esto es lo que hace que se efectivo desde el principio de la terapia. Es un efecto similar a la sedación.

Quietud emocional Retraso psicomotor

Indiferencia afectiva No hay sueño, pero lo aparenta Persona tranquila y sosegada Indiferente al mundo que la rodea Sin iniciativa

REACCIONES ADVERSASMayores en los antipsicóticos típicos Por bloqueo D2:

Reacciones extrapiramidales: se deben a un bloqueo en la via nigroestriatal Alteraciones endocrinas: aumento en la secreción de prolactina por el bloqueo de la

vía tuberoinfundibular.

Reacciones extrapiramidales Síndrome de parkinsonismo Agudos, Movimientos discinéticos y acatisia cuando hay sobredosificación

Discinesia tardía : se presenta después de un período prolongado de tratamiento.

Síndrome de parkinsonismo Es como un parkinson producido por fármacos.Se va presentar:

Temblor Salivación Rigidez

El parkinson se da porque hay una hipofunción de la vía nigroestriatal, hay daño en esta vía.Al darse un bloqueo de D2 por fármacos estamos induciendo el parkinson, se da un aumento en acetilcolina en los núcleos basales, exactamente en el estriado.

Por lo tanto para el manejo de este síndrome:- Se dan anticolinérgicos como la atropina.- No se van a dar agonistas de dopamina como L-Dopa o Agonistas D porque van a empeorar

el cuadro antipsicótico esquizofrénico del paciente, porque hay interacción entre otras vías dopaminérgicas también, me va alterar las otras vías si uso agonistas D.

- Cambiarlos a otros antipsicóticos que no produzca este efecto.

Pero hay que tener CUIDADO:Si vamos a manejar este efecto adverso con un anticolinérgico se debe tener cuidado, porque puede interaccionar con el antipsicótico que este tomando el paciente.Si doy anticolinérgico + antipsicótico = Interacción farmacodinámica.

DA Ach

Antipsicótico bloquea muscarínicos (acción anticolinérgica) + administración de un anticolinérgico me potencia el efecto anticolinérgico (exacerbar los efectos a ese nivel, sequedad de boca, visión borrosa, ...)

De hecho se dice que antipsicóticos que tienen actividad anticolinérgica alta van a tener efectos extrapiramidales bajos, se compensa.

La doctora volvió a dar la explicación:Se ha relacionado que la inhibición de la vía nigroestriatal, lleva un aumento en la liberación de acetilcolina. Este aumento se trata con un anticolinérgico.Pero si ya estoy dando un antipsicótico que tiene efecto inhibitorio sobre muscarínicos (efecto anticolinérgico) y además doy otro fármaco que tiene efecto anticolinérgico, este efecto se potencia, entonces se utiliza pero hay que tener cuidado.Si hay alta afinidad y hay mayor bloqueo por parte del antipsicótico no necesita un anticolinérgico adicional, porque ya el mismo bloquea receptores muscarínicos (tiene alta afinidad y mayor bloqueo) y los efectos extrapiramidales van a ser bajos.Tanto los típicos como los atípicos tienen ese bloqueo de muscarínicos, pero es mayor la afinidad en típicos.

Movimientos discinéticos y acatisia Alteraciones en el movimiento que se dan por bloqueo de D2, que se manifiestan principalmente por:

Inquietud motora (paciente que no se queda quieto) Al igual que en parkinsonismo ceden al reducir la dosis del antipsicótico. Para tratarlo o se cambia el medicamento o se trata con un anticolinérgico, también se

podría utilizar Diazepam u otra BZD, ya que se da un efecto relajante. Anticolinérgico por vía parenteral

Discinesia tardía Se presenta luego de un tratamiento crónico (prolongado) y se debe a una hipersensibilidad de los receptores de dopamina.Se caracteriza por:

Movimientos bucolinguofaciales (boca mandíbula cara) Desplazamiento de la mandíbula Mov involuntarios de la lengua

Movimientos de cuello, tronco o extremidades

Mejora al incrementar la dosis del antipsicótico a diferencia de los otros dos síntomas anteriores, porque se da una especia de tolerancia debido al periodo prolongado en que se administra, entonces el cuerpo tiende a aumentar sensibilidad de los receptores de dopamina ya sea por aumento de receptores o por actividad intrínseca mayor.Sin embargo, la terapia de este efecto no va ser aumentar la dosis del antipsicótico, porque al aumentar me va mejorar este síntoma pero me empeora otros.Lo que se hace es cambiarlo a otro, que es la clozapina, este bloquea D2 pero es menor ese bloqueo. La clozapina es un antipsicótico atípico.

Otros efectos adversos son los efectos endocrinos por bloqueo de D2 vía tuberoinfundibular.Aumenta prolactina

En mujeres altera la mestruación, puede llegar a amenorrea y la incidencia es alta (97%,) se debe a una disminución de las hormonas folículo estimulante y luteinizante.En hombre reduce concentración de andrógenos = disminuye tamaño de testículo, disminuye líbido, problemas de eyaculación.Inhiben la secreción de hormona del crecimiento Secreción aumentada de hormona antidiurética que se libera en la hipófisis.Aumento de peso se ha relaciondo a nivel de alteraciones endocrinas como el bloqueo de H1, este bloqueo es importante para pacientes que tienen sobrepeso, riesgo cardiovascular, diabetes, hipertensión. Los antipsicóticos típicos son generalmente los que tienen ese efecto.

REACCIONES ADVERSAS POR BLOQUEO A OTROS RECEPTORESEl bloqueo de receptores de serotonina se ha relacionado con insomnio, ansiedad, mejora sintomas negativos y disminuye el extrapiramidalismo.

El bloqueo de receptores muscarinicos da efectos anticolinérgicos que se relacionan con Aumento sudoración, Boca seca, Visión borrosa (por midriasis), Disminuye vaciamiento gástrico, Aumento de presión intraocular por midriasis (contraindicado en glaucoma), Estreñimiento (por disminución de la motilidad intestinal), Disminución HCl, Retención urinaria , Disminución de la micción y defecación

Por bloqueo de alfa-1 da hipotension que me lleva a una taquicardia refleja.Bloqueo en H1 da sedacion y aumento de peso.

Efecto importante que no se asocia con el bloqueo de estos receptores que son alteraciones en el electrocardiograma que se dan porThioridazinaMesoridazina ClozapinaZiprasidona

Reacciones alérgicas, por ejemplo las fenotiazidas pueden llevar a una fotosensibilidad y oscurecimiento de la piel.Ictericia de carácter alérgico: FenotiazidasAgranulocitosis por Clozapina, Tioridazina, Clorpromazina

Tarea SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNOEl Síndrome Neuroléptico Maligno (SNM) es una complicación clásicamente relacionada con la medicación neuroléptica, aunque actualmente se sabe que puede aparecer asociado a otros tratamientos. En el año 1950 se introducen los Neurolépticos (NL) a la práctica clínica, y una década después Delay y Denikes describen por primera vez el SNM en Francia. Es una enfermedad poco frecuente, pero a su vez muy temida debido a su gravedad y elevada mortalidad. Si no se trata adecuadamente, puede ser fatal. Se caracteriza por fiebre, rigidez extrapiramidal, deterioro cognitivo y disfunción autonómica.

Fisiopatología

El SNM es el resultado de una compleja interacción entre fármacos que actúan sobre las vías dopaminégicas y un sujeto susceptible.

Pese a no conocerse con exactitud el mecanismo fisiopatológico, se han propuesto dos teorías para explicar la fisiopatología del SNM

La primera está en relación con el aumento de la termogénesis provocada por la depleción/bloqueo de dopamina en las vías dopaminérgicas. La serotonina interviene en la termogénesis por su estimulación en el hipotálamo, la dopamina inhibe este proceso. Los neurolépticos producen un bloqueo dopaminérgico, desinhibiendo la liberación de serotonina, que tiene como resultado un aumento de la termogénesis. Pero como la termorregulación a nivel central está mediada también por vías noradrenérgicas, serotoninérgicas y colinérgicas (las propiedades anticolinérgicas de los neurolépticos favorecen al aumento de temperatura al inhibir la sudoración e impidiendo disipar el calor corporal), en la génesis del SNM probablemente intervengan más factores que aún están por aclarar. Por otro lado la dopamina puede inhibir la contracción del músculo esquelético, por lo que el bloqueo dopaminérgico daría como resultado un aumento en la contracción del músculo esquelético. Este aumento del tono muscular implica también un aumento de temperatura. En esta dirección apuntan los casos de SNM descritos tras la supresión de fármacos dopaminérgicos, amantadina y L-dopa, y el uso empírico del agente dopaminérgico bromocriptina en el tratamiento del SNM. La segunda teoría está en relación con las similitudes entre el SNM y la hipertermia maligna. Se estima que los neurolépticos y otros fármacos pueden producir en el músculo esquelético un estado tóxico/hipermetabólico asociado a un incremento de la liberación de calcio desde el retículo sarcoplasmático, produciendo hipertermia, rigidez y aumento de la Creatín Fosfoquinasa (CPK). Esta teoría apoyaría el uso de dantroleno en el tratamiento del SNM.

Tratamiento

El paciente debe ingresar a una unidad de cuidados intensivos. Lo más importante es interrumpir el antipsicótico, en muchos casos los síntomas remiten en 2-3 semanas. Las medidas de soporte intentan prevenir las complicaciones

Tomado de http://www.cpimtz.sld.cu/revista%20medica/ano%202006/vol3%202006/tema05.htm