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F01-PR-CSRP-02 Rev. 02 MAY 18Luis Guillermo Ibarra Ibarra
Dirección GeneralComunicación Social y Relaciones Públicas
FORMATO PARA REGISTRARQUEJAS, SUGERENCIAS Y/O FELICITACIONES
Nombre: Fecha:
Dirección: Colonia:
Delegación o Municipio: C.P.
Teléfono: Correo electrónico:
Número de Expediente: Fecha de Nacimiento:
Servicio al que acudió y horario:
Nombre del Médico, Trabajador Social, Personal de Enfermería u otro personal que lo atendió:
Marque si es: ( ) QUEJA ( ) SUGERENCIA ( ) FELICITACIÓN
DESCRIPCIÓN:
Aviso de Privacidad: El Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, garantiza el derecho que tiene toda persona a la protección de sus datos personales recabados en este formulario, los
Marque con una X…. Es usted: paciente ( ) familiar de paciente ( ) usuario ( )
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cuales serán de uso exclusivo para dar atención a la queja, sugerencia y/o felicitación recibida como lo establece el art. 25 de la Ley General de Protección de Datos Personales en Posesión de Sujetos Obligados.
_____________________________________FIRMA