Documento del

Banco Mundial

EXCLUSIVAMENTE PARA USO OFICIAL

Informe n.o 58504-AR

documento de evaluación INICIAL del proyecto

sobre UN

préstamo propuesto

por un monto

de US$400 MILLONes

EN favor DE

LA República Argentina

PARA EL

PROYECTO DE DESARROLLO DE SEGUROS PÚBLICOS PROVINCIALES DE SALUD

17 de marzo de 2011

Departamento de Desarrollo Humano

Unidad de Gestión de Argentina, Paraguay y Uruguay Oficina Regional de América Latina y el Caribe

Este documento se pone a disposición del público antes de ser sometido a la consideración del Directorio Ejecutivo. Ello no entraña presunción de resultado alguno. Este documento podrá ser modificado luego de que el Directorio lo analice, y el documento actualizado se pondrá a disposición del público de conformidad con la política del Banco sobre acceso a la información.

EQUIVALENCIAS MONETARIAS

(Tipo de cambio vigente al 23 de febrero de 2011)

Unidad monetaria

=

Peso argentino

US$1

=

ARS 4,1

AÑO FISCAL

1 enero de 2011

al

31 de diciembre de 2011

ABREVIATURAS Y SIGLAS

ARS

Pesos argentinos

AVD

Años de vida con discapacidad

AVISA

Años de vida saludables

AVP

Años de vida perdidos por muerte prematura

COFESA

Consejo Federal de Salud

CPI

Consejo de Participación Indígena

DEIS

Dirección de Estadística e Información de Salud

DNPOIC

Dirección Nacional de Proyectos con Organismos Internacionales de Crédito

ECPI

Encuesta Complementaria de Pueblos Indígenas

FESP

Funciones Esenciales de Salud Pública

INAI

Instituto Nacional de Asuntos Indígenas

INDEC

Instituto Nacional de Estadísticas y Censos

MPPI

Marco de Planificación para los Pueblos Indígenas

MSN

Ministerio de Salud de la Nación

MSP

Ministerio de Salud Provincial

ODP

Objetivo de desarrollo del proyecto

OP/BP

Política operativa/Normas de procedimiento del Banco

PAMI

Programa de Atención Médica Integral

PIB

Producto interno bruto

PPI

Plan para Pueblos Indígenas

RES

Residuos de establecimientos de salud

SBAC

Selección basada en las aptitudes de los consultores

SBC

Selección basada en la calidad

SBCC

Selección basada en la calidad y el costo

SEPA

Sistema de ejecución de planes de adquisiciones

SIDIF

Sistema Integrado de Información Financiera

SMC

Selección según el menor costo

SPF

Selección según presupuesto fijo

SPPS

Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud

SSP

Selección de un solo proveedor

UCP

Unidad Coordinadora del Proyecto

UEPEX

Unidad Ejecutora del Proyecto con Financiamiento Externo

UFI-S

Unidad de Financiamiento Internacional de Salud, del Ministerio de Salud de la Nación

USPP

Unidad de Seguro Público Provincial de Salud

Vicepresidenta regional:

Pamela Cox

Directora a cargo del país:

Penelope Brook

Director sectorial:

Gerente sectorial:

Keith Hansen

Joana Godinho

Jefe de equipo:

Rafael Cortez

Índice

I.Contexto estratégico1

A.Contexto nacional1

B.Contexto sectorial e institucional1

C.Objetivos de alto nivel a los que contribuye el proyecto6

II.Objetivos de desarrollo del proyecto7

A. Objetivos de desarrollo del proyecto7

1. Beneficiarios del proyecto8

2. Indicadores de resultados de los objetivos de desarrollo del proyecto9

III.Descripción del proyecto9

A.Componentes del proyecto9

B.Financiamiento del proyecto13

1. Instrumento de financiamiento13

2. Cuadro de financiamiento del proyecto13

C.Lecciones aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto13

IV.Ejecución14

A.Disposiciones institucionales14

B.Resultados: Monitoreo y evaluación16

C.Sostenibilidad17

V.Riesgos principales y medidas de mitigación17

VI.Resumen de evaluación inicial19

A.Análisis económico y financiero19

B.Diseño técnico20

C.Gestión financiera20

D.Adquisiciones21

E.Social22

F.Medio ambiente23

Anexo 1: Marco de Resultados y Monitoreo24

Anexo 2: Descripción detallada del proyecto29

Anexo 3: Disposiciones de ejecución39

Anexo 4: Marco de Evaluación del Riesgo Operativo61

Anexo 5: Plan de respaldo para la ejecución65

Anexo 6: Composición del equipo69

Anexo 7: Análisis económico y financiero70

Anexo 8: Evaluación de impacto75

Anexo 9: Plan de Acción de Buen Gobierno y Rendición de Cuentas80

RESEÑA DE DATOS DEL DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO

ARGENTINA

Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud

DOCUMENTO DE EVALUACIÓN INICIAL DEL PROYECTO

Región de América Latina y el Caribe

LCSHH

Fecha: 17 de marzo de 2011

Directora a cargo del país: Penelope Brook

Director sectorial: Keith Hansen

Gerente sectorial: Joana Godinho

Jefe de equipo: Rafael Cortez

Número de identificación del proyecto: P106735

Instrumento de financiamiento: Préstamo de inversión específico

Sector: Salud (100%)

Temas: Desempeño del sistema de salud (60%); salud infantil (20%); población y salud reproductiva (20%)

Categoría ambiental: C

Junto con IFC: no disponible

Nivel de colaboración: no disponible

Datos sobre financiamiento del proyecto:

Condiciones propuestas: Préstamo del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) con diferencial variable, flexible, denominado en dólares estadounidenses, vinculado al cumplimiento, reembolso nivelado, pagadero en 27 años, con período de gracia de 6,5 años con todas las opciones de conversión.

[ X ] Préstamo [ ] Crédito [ ] Donación [ ] Garantía [ ] Otros:

Fuente

Monto total (millones de US$)

Costo total del proyecto:

Cofinanciamiento:

Prestatario:

Financiamiento total del Banco:

BIRF

AIF

Nuevo

Recomprometido

400

400

400

Prestatario: República Argentina

Organismo responsable: Ministerio de Salud de la Nación

Dr. Máximo Diosque

Av. 9 de Julio 1925, piso 12.º

Buenos Aires

Argentina

Teléfono: (5411) 4379-9339

Fax: (5411) 4379-9339

Correo electrónico: mdiosque@msal.gov.ar

Desembolsos estimados (año fiscal en millones de US$)

Año fiscal

2012

2013

2014

2015

2016

Anual

50

100

120

100

30

Acumulativo

50

150

270

370

400

Período de ejecución del proyecto: 1 de julio de 2011 al 30 de junio de 2015

Fecha esperada de entrada en vigor: 1 de julio de 2011

Fecha esperada de cierre: 31 de diciembre de 2015

¿El proyecto se aparta de las estrategias de asistencia a los países en su contenido o en otro aspecto importante?

○ Sí X No

De ser así, explique:

¿El proyecto exige alguna excepción en las políticas del Banco?

¿Esa excepción fue aprobada o avalada (según corresponda) por la administración del Banco?

¿Se busca que el Directorio apruebe alguna excepción a las políticas?

○ Sí X No

○ Sí ○ No

○ Sí X No

De ser así, explique:

¿El proyecto cumple con los criterios regionales de preparación para la ejecución?

X Sí ○ No

De no ser así, explique:

Objetivo de desarrollo del proyecto

Los objetivos del proyecto son: a) incrementar la utilización y la calidad de servicios de salud clave para la población destinataria no asegurada, y b) mejorar la gestión institucional fortaleciendo los incentivos guiados por los resultados en las provincias participantes y entre los proveedores autorizados.

Descripción del proyecto

Componente 1: Respaldo a los seguros públicos provinciales de salud (US$290 millones)

Componente 2: Fortalecimiento institucional y de gestión del Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios de salud provinciales (US$59 millones)

Componente 3: Creación de capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y de los ministerios de salud provinciales para prestar servicios (US$50 millones)

Políticas de salvaguardia que deben aplicarse:

Evaluación Ambiental (OP/BP 4.01)

Hábitats Naturales (OP/BP 4.04)

Bosques (OP/BP 4.36)

Control de Plagas (OP 4.09)

Recursos Culturales Físicos (OP/BP 4.11)

Pueblos Indígenas (OP/BP 4.10)

Reasentamiento Involuntario (OP/BP 4.12)

Seguridad de las Presas (OP/BP 4.37)

Proyectos relativos a Cursos de Aguas Internacionales (OP/BP 7.50)

Proyectos en Zonas en Disputa (OP/BP 7.60)

○ Sí X No

○ Sí X No

○ Sí X No

○ Sí X No

○ Sí X No

X Sí ○ No

○ Sí X No

○ Sí X No

○ Sí X No

○ Sí X No

Estipulaciones legales:

Referencia del convenio del financiamiento

Descripción de las condiciones y estipulaciones

Fecha límite

Artículo V 5.01

El prestatario, por medio del Ministerio de Salud de la Nación (MSN), estableció legítima y legalmente el Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (SPPS) por medio de una resolución ministerial.

Antes de la fecha de entrada en vigor

Anexo 2

Sección I.A.6 a)

El prestatario suscribirá un acuerdo (el acuerdo marco) con cada provincia participante, en el que se establecerán los aspectos técnicos, financieros, administrativos, fiduciarios y de salvaguardia de la participación nacional y provincial en la ejecución y el uso de los fondos del proyecto, inter alia: i) la obligación de las provincias participantes de proporcionar el padrón de obra social provincial al MSN, en términos y condiciones aceptables para el MSN y el Banco, y ii) la obligación de cada provincia participante de proporcionar sus fondos de contrapartida respectivos, necesaria para la prestación eficaz de los servicios de salud financiados por los pagos de capitación de la parte A del proyecto.

Antes de ejecutar las actividades en cada provincia participante.

Anexo 2

Sección I.A.7 a) i) y ii)

Por medio del MSN, el prestatario proporcionará los pagos de capitación a la provincia solo cuando dicha provincia haya cumplido con los criterios de elegibilidad establecidos en el manual de operaciones y con los requisitos expresados en este acuerdo para constituirse en provincia participante. Los pagos de capitación se harán tal como se establece en el acuerdo legal.

Antes de ejecutar las actividades en cada provincia participante.

Anexo 2

Sección I.A.7 b)

A los fines del proceso de certificación y validación mencionado en el punto a), el prestatario, por medio del MSN: i) nombrará con procedimientos satisfactorios para el Banco y mantendrá durante la ejecución del proyecto una firma independiente de auditoría técnica con calificaciones y condiciones de contratación satisfactorias para el Banco (el auditor técnico), firma responsable de realizar auditorías cada dos meses (o con cualquier otro intervalo aceptable para el Banco) de la matriz de trazadoras, el registro de población inscripta y la provisión de cobertura efectiva, y ii) empleará como documentación complementaria el padrón de obra social provincial, el padrón de obras sociales nacionales y los informes provistos por el auditor técnico, de manera satisfactoria para el Banco.

Antes de ejecutar las actividades de la parte A del proyecto, y durante toda la ejecución del proyecto.

Anexo 2

Sección IV.B

Sin perjuicio de lo estipulado en la parte A de esta sección, no se harán retiros:

a) por pagos ejecutados antes de la fecha de suscripción;

b) por gastos correspondientes a las categorías 3) y 4) hasta que se haya contratado al auditor técnico en condiciones aceptables para el Banco;

c) por gastos correspondientes a la categoría 3) relativa a pagos de capitación por servicios de salud prestados en el marco del nomenclador único B antes de la fecha de cierre del Segundo Proyecto Provincial de Salud Materno Infantil (es decir, el 31 de diciembre de 2012); ni

d) por gastos correspondientes a la categoría 4) antes de la fecha de cierre del Segundo Proyecto Provincial de Salud Materno Infantil (es decir, el 31 de diciembre de 2012).

Antes de los desembolsos de las categorías 3) y 4).

Anexo 2

Sección I.A.6.d

A los fines de ejecutar el proyecto, por medio del MSN, el prestatario: hará que cada provincia participante, cuando corresponda según lo estipulado por el Marco de Planificación para los Pueblos Indígenas (MPPI) (por medio del acuerdo marco respectivo) elabore (si así lo determinan el MPPI y el Banco) y ejecute el plan aplicable para pueblos indígenas de acuerdo con sus condiciones.

Durante toda la ejecución del proyecto.

91

I. Contexto estratégico

A. Contexto nacional

1. Los efectos de la reciente crisis económica han sido menos severos de lo que se preveía. El crecimiento del producto interno bruto (PIB) real bajó al 6,8% en 2008 y volvió a bajar en 2009, a causa de la caída de la demanda externa, la reducción de los precios de los productos básicos, el deterioro de la confianza de los inversores y una dura sequía que afectó la producción agrícola. La economía rebotó con fuerza en 2010. El PIB real, estimado por la actividad económica mensual acumulada, creció el 9,1% en 2010[footnoteRef:1]. Se espera que el crecimiento se desacelere en 2011 al 5,5% por la moderación prevista para la demanda externa y la persistencia de la inflación. [1: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) 2010.]

2. El ingreso bruto per cápita en Argentina es de US$7260[footnoteRef:2] y la pobreza se está reduciendo. Según estadísticas oficiales, la pobreza se redujo del 13,9% en junio de 2009 al 12,0% en junio de 2010[footnoteRef:3]. Sin embargo, continúan existiendo desafíos sociales. En ese contexto, el Gobierno de Argentina está fortaleciendo y extendiendo sus políticas sociales en un esfuerzo por mejorar los indicadores sociales[footnoteRef:4]. El programa del sector de la salud representa un componente clave de su estrategia por aliviar la pobreza. [2: En dólares actuales de los Estados Unidos, 2009. Fuente: Ministerio de Economía y Finanzas Públicas (MECON).] [3: Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) 2010.] [4: Entre ellas, las transferencias monetarias condicionales de US$45 por hijo por medio del programa Asignación Universal por Hijo.]

3. El gasto público en salud está en aumento. Según los últimos datos disponibles, en 2008, el gasto público argentino[footnoteRef:5] en el sector de la salud fue de más del 5,2% del PIB, o US$348 per cápita[footnoteRef:6]. En 2010, el Ministerio de Salud de la Nación (MSN) invirtió más de US$1773 millones, un aumento de alrededor del 17% con respecto a 2009. Los gastos en servicios de salud de los ministerios de salud provinciales (MSP), exceptuados los gastos en seguridad social provincial (obras sociales provinciales), fueron de alrededor de US$4128 millones en 2009, un gasto promedio de unos US$103 per cápita. Desde el punto de vista presupuestario, las provincias exhiben una limitación mayor por falta de financiamiento y una tasa más baja de crecimiento de sus recursos. [5: Argentina es parte del grupo de países (Cuba, Uruguay, Chile, Costa Rica y México) que tienen el mayor gasto público per cápita de la región de América Latina y el Caribe. ] [6: El gasto público argentino abarca gastos en servicios de salud, en seguridad social provincial y nacional (obras sociales nacionales y provinciales) y en el Programa de Atención Médica Integral (PAMI) a nivel nacional, provincial y local. Dirección de Análisis de Gasto Público y Programas Sociales, Secretaría de Política Económica, Ministerio de Economía y Finanzas Públicas. ]

B. Contexto sectorial e institucional

4. Argentina es un Estado federal, con 23 provincias, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires y tres niveles de gobierno: nacional, provincial y municipal. El nivel nacional corresponde al Gobierno nacional y representa alrededor del 55% del gasto consolidado del sector público no financiero nacional-provincial, mientras que las 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires representan el resto.

5. El Gobierno nacional es el principal recaudador y distribuidor de ingresos fiscales, mientras que las provincias tienen sus propios procesos presupuestarios y responsabilidades de gasto a nivel provincial y municipal. La brecha fiscal vertical que se genera como resultado se zanja principalmente por medio de un sistema de coparticipación tributaria con base constitucional, en virtud del cual los impuestos recaudados por la administración nacional se redistribuyen entre el Gobierno nacional y las provincias, y por medio de otras transferencias del presupuesto nacional. A lo largo de las últimas tres décadas, se transfirió a las provincias la responsabilidad de un gran espectro de servicios públicos. Otra característica fundamental de las relaciones fiscales intergubernamentales de Argentina es el alto nivel de deuda que las provincias tienen con el Gobierno nacional.

6. El sector de la salud en Argentina está muy fragmentado entre diversos proveedores y fuentes de financiamiento públicos y privados. Además de la fragmentación horizontal, la estructura del sector de la salud pública de Argentina enfrenta el desafío de establecer disposiciones institucionales eficientes para prestar servicios de calidad a los habitantes pobres y no asegurados, y son limitados los registros de datos de producción sanitaria y calidad de los servicios. Los MSP tienen la mayoría de las responsabilidades operativas y de políticas en las provincias, mientras que el MSN se encarga de la coordinación del sector por medio del Consejo Federal de Salud (COFESA). El MSN procura establecer y hacer cumplir estándares de calidad, marcos regulatorios y el monitoreo de la salud pública y la gestión de datos y, al mismo tiempo, aplicar cambios estructurales en el sistema de salud para mejorar el marco de incentivos a la eficiencia, el desempeño del sistema y los resultados.

Gráfico 1: Financiamiento y organización del sector de la salud en Argentina

(MODELO DE FINANCIA-MIENTOMODELO DE SEGUROSMODELO DEPRESTACIÓNImpuesto provincial sobre la nóminaSeguro privadoPrestadores privados Instalaciones privadasProfesionalesAsociaciones del sector privadoAsociaciones médicasRedes privadas de saludPresupuesto del hogarPresupuestos nacional y provincialImpuesto nacional sobre la nóminaPrestadores de servicios de salud socialPrestadores públicosHospitalesInstalaciones de salud (CAP)Obras sociales provincialesObras sociales nacionalesAtención médica para jubilados y pensionados - PAMISeguros provinciales de salud materna e infantil Plan NacerSector público nacional y provincial (MSN y MSP) PROFE (pensiones no contributivas)Presupuestos nacional y provincial (impuestos nacionales e impuestos provinciales coparticipables y no coparticipables)Fondo Solidario de Redistribución - FSR)

Fuente: BARBIERI, M. Eugenia & ABRIETA, Graciela (2010)7.

7. A pesar del presupuesto relativamente alto del país en salud y de los considerables avances en materia de crecimiento económico en general y de la situación de la salud en particular, los servicios de salud pública deben reorganizarse para mejorar la eficacia del sistema. Existen diversos problemas: por ejemplo, sigue siendo limitado el acceso a los servicios básicos de salud, al igual que la capacidad de las redes de prestar servicios de calidad, en parte por falta de un sistema de salud integrado y por la capacidad limitada del MSN de controlar la prestación de servicios de salud de los MSP. Si bien los gastos per cápita en salud están entre los más altos de la región, no han podido mejorar marcadamente los resultados de salud en las zonas más pobres y rurales, y las enfermedades no transmisibles constituyen un desafío en aumento en materia de salud. A pesar del esfuerzo considerable por expandir los servicios por medio del seguro de salud materno infantil, la cobertura en las regiones más pobres y del los habitantes más vulnerables de Argentina es insuficiente. Los gastos directos como porcentaje de los gastos en salud privada no se redujeron como se esperaba entre 2005 (43,3%) y 2008 (38,4%)[footnoteRef:7]. [7: Base de datos de Cuentas Nacionales de Salud de la Organización Mundial de la Salud (www.who.int/nha/en) proporcionada por datos de países.]

8. Se están ejecutando algunos cambios estructurales recientes por medio del Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial en Argentina (APLI, P071025) Plan Nacer I y el Segundo Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial en Argentina (APLII, P095515) Plan Nacer II, con respaldo del Banco, para fortalecer el buen gobierno y mejorar la prestación de servicios de salud, que están modificando las relaciones entre los organismos centrales y los provinciales, como también las de los Gobiernos provinciales y los proveedores de servicios. Algunos de esos cambios constituyen innovaciones que a) vinculan las finanzas del sector de la salud con los resultados de salud y los resultados intermedios; b) crean acuerdos de desempeño entre el Gobierno nacional y las provincias[footnoteRef:8], y entre las provincias y los proveedores de servicios de salud[footnoteRef:9]; c) fortalecen los resultados del sector de la salud; d) promueven el monitoreo de los resultados, y e) introducen sistemas electrónicos de información[footnoteRef:10]. Esos mecanismos ayudan a modificar el modo en que se gestionan los servicios de salud y a responsabilizar más a sus administradores, y los hace más transparentes. [8: Se definen sus funciones y responsabilidades, así como acuerdos anuales que establecen las metas de afiliación y trazadora. Una trazadora es un indicador que se utiliza para realizar el seguimiento de los resultados.] [9: Se definen los mecanismos de pago y la lista de servicios de salud provistos con el mecanismo de honorarios por servicios prestados.] [10: Para mejorar la prestación de los servicios de salud, las provincias crearon sistemas de datos que vinculan servicios específicos de salud con clientes. Ese proceso de “nominalización” del sistema de prestación de servicios (por medio del que se identifican usuarios individuales) promueve una mayor rendición de cuentas a nivel provincial y de cada institución sanitaria.]

9. Al pasar de un sistema tradicional basado en insumos y presupuestos fijos a un sistema orientado hacia la consecución de resultados, el Plan Nacer ha ayudado a mejorar los indicadores de salud y el desempeño institucional en las áreas de cobertura del proyecto[footnoteRef:11]. Algunos análisis recientes que emplean fuentes de datos administrativos de las provincias de Misiones y Tucumán[footnoteRef:12] llegaron a la conclusión de que el programa incrementó la probabilidad de una primera visita de atención prenatal antes de la semana 20 de embarazo, y la cantidad de controles prenatales en el grupo de control. Las mujeres embarazadas también gozaron de un servicio de mayor calidad, puesto que aumentó el peso natal promedio y se redujo la mortalidad neonatal. Además, el programa mejoró la probabilidad de que se cumpliera con los controles de bebés sanos que exige el Ministerio. Esos resultados son indicios preliminares de que el Plan tiene un efecto importante en el desarrollo del niño en las provincias evaluadas. [11: Banco Mundial, informe No: ICR00001678. Implementation Completion and Results Report (BIRF-72250), 21 de enero de 2011 (Departamento de Desarrollo Humano, LCC7 Unidad de Gestión de Argentina, Paraguay y Uruguay, Región de América Latina y el Caribe).] [12: Paul Gertler, Sebastián Martínez y Pablo Celhay (2011). Impacto del programa Plan Nacer sobre utilización de servicios y resultados sanitarios. Resultados intermedios con datos administrativos de las provincias de Misiones y Tucumán.]

10. El Proyecto de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (SPPS) propuesto constituye una reforma gradual para llegar a las poblaciones no aseguradas y en riesgo. El proyecto se ejecutará tomando en cuenta la experiencia previa del Plan Nacer. Sin embargo, no hay superposición de financiamiento entre el SPPS y el Plan Nacer II. El SPPS utilizará el enfoque de financiamiento basado en los resultados para seguir fortaleciendo la red de servicios y la capacidad de monitoreo y evaluación del MSN y su función como administrador, para consolidar los logros previos. Además, contribuirá con los esfuerzos de Argentina en pos de los objetivos de desarrollo del milenio en materia de salud. Cuando se haya completado el Plan Nacer II, el SPPS absorberá su población destinataria y su paquete de servicios de salud. En el cuadro 1 se comparan las características principales del SPPS y el Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial en Argentina (APLI, P071025) Plan Nacer I y el Segundo Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial en Argentina (APLII, P095515) Plan Nacer II.

Cuadro 1: Análisis comparativo del SPPS y el Plan Nacer

Descripción

Plan Nacer

SPPS

Población elegible

· Niños no asegurados menores de 6 años.

· Mujeres embarazadas y madres no aseguradas hasta 45 días después del nacimiento o aborto espontáneo.

· Niños no asegurados menores de 10 años y jóvenes entre 10 y 19 años.

· Mujeres no aseguradas entre 20 y 64 años.

Plan de beneficios

· Servicios básicos de salud materno infantil.

· Diagnóstico y tratamiento de enfermedad cardíaca congénita.

· Servicios básicos de salud materno infantil.

· Servicios preventivos de salud.

· Servicios de alta complejidad (cirugía de enfermedad cardíaca congénita, cuidados neonatales con hospitalización, otros).

Cobertura

· Para ser considerada beneficiaria del Plan Nacer, la persona no asegurada debe inscribirse en el programa.

· Para ser considerada beneficiaria del SPPS, además de inscribirse en el programa, la persona debe recibir una intervención sanitaria (de acuerdo con cada grupo etario definido) emitida y autorizada por el SPPS en un período determinado (cobertura efectiva).

Financiamiento del Banco Mundial

· Los pagos de capitación son transferencias de la Nación a las provincias para cubrir una porción de los costos de cobertura del paquete de servicios de salud de la población elegible.

· Los pagos de capitación son transferencias de la Nación a las provincias para cubrir una porción de los costos de cobertura del paquete de servicios de salud de la población elegible.

Indicadores de trazadoras[footnoteRef:13] [13: Estos son indicadores de salud seleccionados, que se medirán cada cuatro meses durante la ejecución del proyecto.]

· Trazadoras relacionadas con la salud materno infantil.

· Trazadoras adicionales relacionados con niños entre 6 y 9 años, jóvenes entre 10 y 19 años y mujeres entre 20 y 64 años.

Mecanismo de pago de la Nación a las provincias

· Pago de capitación basado en cantidad de beneficiarios afiliados (60%) y logro de metas de trazadoras (40%) (las metas de trazadoras se establecen en el acuerdo de desempeño).

· Pago de capitación basado en cantidad de beneficiarios afiliados con cobertura efectiva (60%) y en porcentaje de logro de metas de trazadoras (40%) (las metas de trazadoras se establecen en el acuerdo de desempeño).

Mecanismo de pago a instalaciones de salud provinciales

· Honorarios por servicios prestados.

· Honorarios por servicios prestados.

Sistemas electrónicos de información

· Los sistemas de gestión Roster y trazadoras se crearon y distribuyeron entre las provincias participantes.

· Además de los sistemas electrónicos creados en el Plan Nacer, la nación creó los sistemas de afiliación y facturación. La Unidad Coordinadora del Proyecto (UCP) del SPPS promoverá su ejecución a nivel de los proveedores.

Condiciones de entrada

· Firmar los acuerdos marco y el primer acuerdo de desempeño anual.

· Se estableció un conjunto de condiciones adicionales para garantizar que cada provincia haya alcanzado un nivel determinado de desarrollo institucional para gestionar el SPPS y alcanzar las metas establecidas por el Plan Nacer (metas de cobertura de población y de trazadoras).

11. El SPPS extenderá los servicios a los niños entre 6 y 9 años, a los jóvenes entre 10 y 19 años y a las mujeres entre 20 y 64 años que no estén asegurados. El proyecto apoyará de esta forma al Programa Nacional de Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud (SPPS). El SPPS tendrá tres características principales: a) un menú explícito de beneficios de salud; b) desembolsos vinculados al logro de metas acordadas, y c) auditorías técnicas independientes para verificar que se presten servicios de calidad. El proyecto procurará hacerlo: a) fortaleciendo la sostenibilidad financiera cuando era necesario que las provincias hagan aportes mayores, los MSP y el MSN proporcionarán fondos de contrapartida para financiar una porción de los costos operativos del SPPS y de los pagos de capitación; b) fortaleciendo los vínculos entre los centros de atención primaria y los hospitales, que harán más eficaces las redes sanitarias y los sistemas de derivación; c) añadiendo servicios de salud que se centrarán en la prevención de enfermedades crónicas, del cáncer cervical y de mama, y de las intervenciones neonatales; d) mejorando la calidad de la atención al reducir los tiempos de espera y al certificar las aptitudes de los proveedores para garantizar la cobertura de calidad y un mayor acceso a nivel provincial; e) creando nuevos incentivos a nivel de los proveedores locales: los ingresos que se generen con la instauración de un sistema de honorarios por servicios prestados asociado con un paquete priorizado de salud quedarán en los establecimientos de salud, y las autoridades locales tomarán las decisiones relativas a la asignación de los fondos, y f) mejorando los indicadores de salud que pueden vigilarse con el mecanismo nacional de monitoreo.

12. El SPPS es parte de una estrategia doble en Argentina. La primera parte de la estrategia procura fortalecer las funciones esenciales de la salud pública por medio del proyecto Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP I, P090993) y del proyecto Funciones Esenciales de Salud Pública II (FESP II, P110599). El segundo se propone fortalecer la cobertura de la población no asegurada para brindar un menú específico de servicios y mejorar la capacidad rectora, sobre todo por medio de un enfoque basado en los resultados para la gestión del desempeño a nivel tanto provincial como nacional. El Gobierno apoya el proyecto con decisión y prevé seguir reforzando y expandiendo el enfoque basado en los resultados para ampliar la provisión de los servicios y la cobertura del Plan Nacer. La expansión actual de los servicios y la población destinataria representa una reforma gradual para llegar a las poblaciones no aseguradas y en riesgo que recibirán respaldo del proyecto propuesto. La expansión de la cobertura de la población no asegurada a otros grupos destinatarios está justificada por el éxito de las etapas anteriores del proyecto de seguro de salud materno infantil y su impacto en la transformación de un sistema de salud basado en la oferta en un sistema eficaz basado en la demanda.

C. Objetivos de alto nivel a los que contribuye el proyecto

13. El Banco Mundial está en buena posición para responder al pedido del Gobierno de fortalecer los seguros provinciales de salud, puesto que ha respaldado con éxito otros proyectos del sector de la salud en Argentina en los últimos 10 años. Desde 2001, el Banco respaldó los siguientes proyectos: a) el Préstamo para fines de Ajuste para el Sector de la Salud Materno Infantil (P072637), aprobado por el Directorio el 28 de octubre de 2003; b) el Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (APLI, P071025), Plan Nacer I, y el Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (APLII, P095515), Plan Nacer II (por un total de US$435,8 millones), aprobados por el Directorio el 15 de abril de 2004 y el 2 de noviembre de 2006 respectivamente, que brindan un seguro público para un conjunto determinado de servicios de salud para mujeres embarazadas y niños menores de 6 años; c) el proyecto Funciones Esenciales de Salud Pública, FESP I (P090993) (US$250 millones), aprobado por el Directorio el 21 de noviembre de 2006; d) el proyecto Funciones Esenciales de Salud Pública, FESP II (P110599) (US$461 millones), aprobado por el Directorio el 20 de diciembre de 2010, y e) un Proyecto de Emergencia para la Prevención y el Tratamiento de Enfermedades Gripales y el Fortalecimiento del Sistema Epidemiológico Argentino (P117377) (US$229 millones), aprobado por el Directorio el 23 de febrero de 2010. Estos proyectos han apoyado la mayoría de las innovaciones de punta del país en los últimos años y han ayudado a crear las bases para los progresos de salud documentados anteriormente. Por estas razones, el Gobierno busca el apoyo continuo del Banco para ampliar el programa.

14. El proyecto propuesto también se alinea con la Estrategia de alianza con la República Argentina 2010-12 del Banco Mundial (informe n°. 48476-AR) analizada por los Directores Ejecutivos el 9 de junio de 2009, dos de cuyos resultados propuestos son la consolidación de las mejoras en el sector de la salud y el fortalecimiento de la capacidad del sector público. Al mejorar la capacidad del sistema de salud para proteger a tres poblaciones no aseguradas particularmente vulnerables, el proyecto coincide precisamente con tres aspectos de la estrategia: el crecimiento sostenido con equidad, la inclusión social y mejora de la gestión de gobierno. El proyecto propuesto ayudará a reducir la inequidad y a mejorar la cobertura y la calidad de los servicios de salud prioritarios, en particular aquellos servicios orientados a los pobres. Además, fortalecerá y mejorará el desempeño y la gestión de gobierno del sector de la salud, y reforzará la capacidad de los MPS de prestar servicios y la coordinación del sistema de salud por parte del MSN. Todo ello se condice con la intención del Banco y de la región de lograr mejores resultados en materia de salud a través de la consolidación del sistema.

15. En el marco del proyecto, el Gobierno continuará aplicando los incentivos y realizando el monitoreo de las disposiciones instauradas con el Plan Nacer. En el Plan Federal de Salud preliminar de 2010-16 se afirma que el Plan Nacer ayudó a alcanzar las metas asociadas con la promoción de la salud infantil y produjo un modelo de gestión más eficaz que estableció nuevos estándares para el sector público, mejoró la utilización de los recursos para lograr resultados específicos en el ámbito de la salud materno infantil y estableció derechos explícitos de salud.

16.

II. Objetivos de desarrollo del proyecto

A. Objetivos de desarrollo del proyecto

17. Los objetivos de desarrollo del proyecto (ODP) son: a) incrementar la utilización y la calidad de los servicios de salud clave para la población destinataria no asegurada, y b) mejorar la gestión institucional fortaleciendo los incentivos guiados por los resultados en las provincias participantes y entre los proveedores autorizados. El segundo se logrará por medio de la creación de capacidad, los sistemas de monitoreo y evaluación, y las disposiciones fiduciarias.

18. El proyecto tendrá las siguientes metas específicas: a) incrementar la cobertura del cuidado de la salud entre los grupos destinatarios; b) procurar la sostenibilidad financiera de los programas de seguro de cuidado de la salud a nivel provincial; c) mejorar el mecanismo de financiamiento basado en los resultados a nivel provincial para alcanzar las metas de calidad y equidad en la salud, y d) reforzar los derechos de la población destinataria a acceder a los servicios de salud. Los grupos destinatarios incluyen a los niños menores de 10 años, los jóvenes entre 10 y 19 años y las mujeres entre 20 y 64 años no asegurados.

19. Los resultados del progreso hacia el logro de los objetivos y los resultados intermedios serán evaluados cada dos meses por auditorías técnicas independientes que incluirán: a) la cobertura del servicio de salud; b) la inscripción de la población elegible y la tasa de utilización de los servicios de salud en cada provincia participante, y c) la calidad observada de los servicios prestados por una muestra de proveedores de servicios de salud elegibles. El progreso se supervisará durante toda la ejecución del proyecto.

1. Beneficiarios del proyecto

20. Alrededor de 9,5 millones de personas se beneficiarán directamente con el proyecto en 23 provincias y en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Cuadro 2: Población no asegurada y población destinataria del SPPS (millones)

Grupo

2011

Porcentaje

Población argentina

40,9

100%

Población no asegurada

13,4

33%

Población elegible para el Plan Nacer

2,0

5%

Beneficiarios del Plan Nacer (*)

1,5

4%

Población elegible para el SPPS (**)

9,5

23 %

Fuente: Ministerio de Salud de la Nación, 2010[footnoteRef:14]. [14: Ejercicio de proyección de población elegible para la nueva operación “Desarrollo de Seguros Públicos Provinciales de Salud”. Total país y detalle por fase y jurisdicción. Años 2011-15, serie documentos técnicos n˚. 40, Argentina.]

(*) Datos de inscripción del 31 de diciembre de 2010.

(**) Incluye población destinataria de la población elegible para el Plan Nacer.

2. Indicadores de resultados de los objetivos de desarrollo del proyecto

Cuadro 3: Resultados del proyecto

ODP

Indicadores de resultados de los ODP

a) Incrementar la utilización y la calidad de los servicios de salud clave para la población destinataria no asegurada

· Proporción de población elegible con cobertura efectiva.

· Proporción de mujeres embarazadas elegibles que reciben controles prenatales antes de la semana 13 de embarazo.

· Proporción de niños elegibles de menos de 10 años que reciben controles completos de salud según el protocolo.

· Proporción de jóvenes elegibles entre 10 y 19 años que reciben controles completos de salud según el protocolo.

· Proporción de mujeres elegibles entre 25 y 64 años que se realizan por lo menos un control de cáncer cervical cada dos años.

b) Mejorar la gestión institucional fortaleciendo los incentivos guiados por resultados en las provincias participantes y entre los proveedores autorizados

· Porcentaje de provincias que alcanzan las metas de sus contratos anuales de desempeño.

III. Descripción del proyecto

A. Componentes del proyecto

21. El proyecto se centrará en: a) afianzar las políticas de protección de la salud ampliando la cobertura de los seguros provinciales de salud, y b) mejorar el desempeño del sistema de salud fortaleciendo los incentivos a nivel provincial y de los proveedores de servicios de salud. En relación con a), el proyecto generaría resultados a nivel provincial que podrían verificarse por el logro de las metas de trazadoras. Esas metas se establecerán en los contratos anuales de desempeño firmados por el MSN y los MSP. Con respecto a b), los programas de seguros públicos provinciales se coordinarán y formularán en el marco de la estrategia nacional de salud de mejorar la capacidad del MSN de gestionar un seguro de salud orientado a los resultados. El proyecto incluirá tres componentes para mejorar el desempeño y la gestión de gobierno del sector de la salud.

21. Componente 1: Respaldo a los seguros públicos provinciales de salud (US$290 millones). Pagos de capitación por servicios del SPPS por: a) intervenciones generales de salud y b) intervenciones seleccionadas de salud por enfermedades catastróficas. Este componente incluye financiamiento para asegurar los pagos del MSN en disminución a las provincias participantes. El paquete de servicios de salud contribuirá a mejorar la calidad de los servicios y a ampliar la cobertura en una base per cápita[footnoteRef:15]. Se realizará el monitoreo de los resultados por medio de protocolos de supervisión y sistemas de información, y serán verificados por un auditor técnico independiente. [15: El Gobierno y el Banco revisarán cada año el sistema de capitación en general, el monto de capitación, la lista de trazadoras y los servicios cubiertos. Sobre la base de la experiencia, las lecciones aprendidas el año anterior y las evaluaciones técnicas, de ser necesario, se harán ajustes que podrán afectar al manual de operaciones y los contratos de desempeño provinciales.]

22. El MSN llevó a cabo un cálculo actuarial para estimar el costo incremental del paquete de servicios de salud que financiará el proyecto tomando en cuenta i) la población destinataria estimada; ii) la incidencia y prevalencia de las patologías cubiertas por el proyecto por medio de un paquete de servicios de salud para la población destinataria; iii) las tasas de utilización, y iv) las pautas de calidad. El costo unitario se estimó sobre la base de una estrategia que financia un conjunto seleccionado de intervenciones de cuidado de la salud, incluidos los gastos directos (recursos humanos e insumos) y los costos indirectos, como los costos de administración y la depreciación de los equipos médicos y de la infraestructura para las intervenciones que conforman el paquete de servicios de salud.

Recuadro 1: Valor de capitación

El proyecto estima los costos incrementales necesarios para garantizar la provisión de un paquete de servicios de salud de acuerdo con los estándares de calidad. Para ello, se calcularon: a) la población destinataria estimada; b) el gasto actual de las provincias en intervenciones de salud para la población destinataria, y c) los gastos necesarios para financiar por completo ese paquete al ser brindado de acuerdo con el protocolo de calidad establecido por el MSN. La diferencia entre esos dos costos en términos per cápita es el costo incremental per cápita que zanja la brecha de calidad y utilización de las intervenciones de salud listadas como prioritarias para las poblaciones destinatarias. El valor inicial es de 7,0 pesos argentinos por mes para las intervenciones en niños entre 6 y 10 años, jóvenes entre 10 y 19 años y mujeres entre 20 y 64 años. Al completarse el Plan Nacer II, el conjunto de intervenciones asociadas con mujeres embarazadas, con niños menores de 6 años y con enfermedades catastróficas se incluirán en el paquete de servicios de salud del SPPS, y volverá a estimarse su valor de capitación.

23. El proyecto ejecutará iniciativas a nivel provincial. El proyecto respalda los incentivos que alientan a cada nivel del sistema de cuidado de la salud a tomar medidas para mejorar la cobertura, la calidad y los resultados. La provincia recibirá un pago (que funcionará en cierta medida como una prima de seguro) por cada beneficiario elegible inscripto con cobertura efectiva. El MSN transferirá los pagos en una base per cápita a los MSP en dos pasos: una porción del financiamiento (60%) se otorgará cuando se verifique la cobertura efectiva[footnoteRef:16], y el resto (40%), cuando se alcancen las trazadoras de salud especificadas. Las trazadoras y las metas serán las mismas para todas las provincias. Para cada trazadora, se definirá un conjunto de metas con tres umbrales (mínimo, medio y alto) que deberán alcanzarse en cada período de cuatro meses, vinculados a tres niveles de pago. Cada provincia recibirá un pago acorde al umbral alcanzado para cada trazadora. Las metas se incluirán en los contratos de desempeño que firmarán las provincias y se acordarán con el Banco. Este período inicial de cuatro meses puede modificarse de ser necesario, de manera satisfactoria para el Banco, como se establece en el manual de operaciones. [16:

]

24. Las provincias transferirán fondos a los proveedores de servicios de salud de acuerdo con los servicios prestados a los beneficiarios, con un mecanismo de honorarios por servicio que contempla el pago por la calidad de la atención. Se determinó una lista de intervenciones elegibles de salud para responder a enfermedades específicas de manera eficiente en función de los costos (véase el anexo 2, cuadro 2.2). Los pagos a los proveedores de servicios de salud se harán por medio de un mecanismo de honorarios por servicios prestados sujetos a la calidad y a las metas de utilización. Los beneficiarios deben identificarse y certificarse como elegibles. Los pagos a establecimientos de salud servirán como incentivo para sus gerentes, que tendrán autonomía para decidir cómo emplear esos fondos. Se trata de una disposición importante para que el proyecto opere de modo similar a un seguro y continúe representando un cambio con respecto al modelo tradicional guiado por la oferta de prestación de servicios de salud para las poblaciones destinatarias.

25. Los servicios incluidos en el plan de beneficios de salud se brindarán de acuerdo con los contratos con los proveedores autorizados y con acuerdos contractuales o cuasicontractuales, según corresponda, firmados entre los MSP y los proveedores provinciales de servicios de cuidados de la salud (públicos y privados). El acuerdo (anexo 3, recuadro 3.1) guiará la prestación del paquete de servicios de salud y su fijación de precio; los estándares de calidad y las medidas de control; los mecanismos de pago; los resultados esperados; los requisitos de presentación de informes y documentación de respaldo, y las modalidades de supervisión e inspección de los auditores técnicos independientes y las unidades de supervisión y monitoreo del proyecto.

26. El proyecto promoverá mejoras institucionales en los sistemas de información, la rendición de cuentas y la transparencia, y el énfasis en los resultados. Los auditores técnicos independientes proporcionan informes detallados al MSN cada dos meses. La información obtenida entre las auditorías y los informes de gestión deberían ayudar a reducir los cuellos de botella y a mejorar el funcionamiento del programa de seguro.

Cuadro 4: Relación principal y agente: Un sistema de incentivos de dos niveles

Relaciones

Nación y provincia

Provincia y establecimientos de salud

Porcentaje de pagos por inscripción

· Cobertura efectiva.

· Por lo menos una intervención de salud facturada en un período determinado.

Pago por servicios de salud

· Honorarios por servicios del plan de beneficios de salud.

Porcentaje de pago por resultados de salud

· Indicadores de desempeño de establecimientos de salud y unidades de seguros públicos provinciales de salud (trazadoras).

Decisión de uso final de los fondos

· Incentivos al personal vinculados a resultados.

· Plan de inversión para atención de enfermedad cardíaca congénita y maternidades.

27. Componente 2: Fortalecimiento institucional y de gestión del Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios de salud provinciales (US$59 millones). Este componente proporcionará a al MSN y los MSP las herramientas y la información que necesitan para mejorar la gestión de gobierno y su capacidad de organización y rectora. Estará compuesto por los dos subcomponentes siguientes: a) la mejora de la capacidad de gestión del MSN y los MSP, y b) el respaldo a las prácticas de gestión, monitoreo y evaluación.

28. Subcomponente 2.1: Mejora de la capacidad de gestión del MSN y los MSP (US$5 millones). Este subcomponente financiará lo siguiente:

a) Desarrollo de sistemas de información, instrumentos y capacidad de gestión del SPPS, incluidas la preparación y ejecución de los acuerdos anuales de desempeño entre el MSN y los MSP, y entre estos y los proveedores autorizados, nuevos contratos y sistemas de pago, estrategias de extensión y de prestación de servicios en zonas rurales y para pueblos indígenas y otras poblaciones excluidas (como la promoción de la participación de las comunidades, los derechos del usuario y los servicios culturalmente apropiados para la inclusión de las poblaciones indígenas).

b) Fortalecimiento de las capacidades del personal de salud en zonas rurales.

c) Mejora de la información epidemiológica, el monitoreo y la evaluación financiera, y los sistemas de gestión de los recursos humanos.

d) Optimización de las capacidades regulatorias y de planificación de las unidades del programa de salud del MSN y las unidades de seguros públicos provinciales de salud (USPP).

e) Realización de estudios sobre financiamiento del sistema de salud y mecanismos relacionados, orientados a facilitar las decisiones de formulación de políticas del MSN y los MSP.

f) Mejora de las estrategias de comunicación para difundir información sobre planes de salud, modificar comportamientos del personal del sector de la salud y promover la participación social.

g) Colaboración con el diseño y establecimiento de un observatorio del sistema de salud del prestatario, y realización de un monitoreo de las políticas que producen datos sobre salud y sobre los usuarios de servicios de cuidados de la salud (por ejemplo, promoción de conocimientos del sector y de la transparencia para un mejor gobierno y rendición de cuentas).

29. Subcomponente 2.2: Respaldo para las prácticas de gestión, monitoreo y evaluación de las unidades coordinadoras del proyecto (UCP), la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud, del Ministerio de Salud de la Nación (UFI-S) y las USPP (US$54 millones). Este subcomponente financiará el fortalecimiento de la UCP, la UFI-S y las USPP, por medio del suministro de asistencia técnica (por ejemplo, el financiamiento de los costos operativos), el monitoreo y la evaluación, y las auditorías técnicas independientes y financieras del proyecto.

30. Componente 3: Creación de capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y de los ministerios de salud provinciales para prestar servicios (US$50 millones).

31. Este componente fortalecerá la capacidad de oferta del MSN y los MSP por medio de: a) la provisión de equipos (médicos, de transporte, de tecnología de información y comunicaciones), y b) el mantenimiento de los servicios necesarios para mejorar y ampliar los sistemas de información y comunicación del MSN y los MSP (excepto obras civiles). La UCP ha realizado una evaluación de necesidades para las compras propuestas de equipos tomando en cuenta la obsolescencia y las metas del proyecto.

B. Financiamiento del proyecto

1. Instrumento de financiamiento

32. El instrumento de financiamiento propuesto es un préstamo de inversión específico. Las transferencias de capitación, los honorarios por servicios prestados y los pagos por desempeño serán los mecanismos de pago (a las provincias y los establecimientos de salud afiliados) para promover desembolsos rápidos y eficaces, como los empleados en otros proyectos en la región. Las necesidades totales de financiamiento ascienden a US$400 millones.

2. Cuadro de financiamiento del proyecto

Cuadro 5: Financiamiento total del proyecto por componente

Componente y/o actividad

Total (US$ millones)

Componente 1: Respaldo a los seguros públicos provinciales de salud

290

Componente 2: Fortalecimiento institucional y de gestión del Ministerio de Salud de la Nación y los ministerios de salud provinciales

59

Componente 3: Creación de capacidad del Ministerio de Salud de la Nación y de los ministerios de salud provinciales para prestar servicios

50

Comisión inicial

1

TOTAL

400

C. Lecciones aprendidas y reflejadas en el diseño del proyecto

33. La experiencia reciente del Banco con el Plan Nacer, primera y segunda fase, y el proyecto Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP I) indica que los esquemas de financiamiento basados en los resultados lograron promover una “reforma sigilosa del sector de la salud”, que se alejó del financiamiento tradicional basado en los insumos. Los mecanismos de capitación y los acuerdos de desempeño con sistemas eficaces de monitoreo e información ofrecieron incentivos claros para lograr metas de salud específicas para las poblaciones no aseguradas.

34. Los cambios organizacionales que aplica el financiamiento basado en los resultados son demandantes, tanto técnica como institucionalmente. La ejecución del proyecto exigirá una asistencia técnica considerable de la UCP a las unidades provinciales y los proveedores de servicios de salud, y un intenso diálogo de políticas y supervisión técnica del Banco durante toda la ejecución.

35. La voluntad política y la orientación a nivel central y provincial, combinada con un diseño técnico sólido, son condiciones necesarias para mantener los esquemas de seguros provinciales de salud. Por ello, el Gobierno decidió expandir los seguros provinciales de salud bajo la conducción del COFESA (que incluye a los MSP) para garantizar la sostenibilidad del proyecto. El equipo del Banco seguirá brindando asistencia técnica para generar asociaciones fuertes que maximicen las probabilidades de éxito del proyecto. El proyecto evaluará un diseño bien escalonado para expandir gradualmente los seguros públicos de salud a diversos niveles a mediano plazo.

36. Es esencial continuar creando capacidad de oferta del sistema público de salud para garantizar una respuesta eficaz de los MSP a una mayor demanda de servicios de salud y, de ese modo, maximizar los beneficios de las transferencias de capitación y de los esquemas de seguros a largo plazo. El proyecto propuesto utilizará: a) financiamiento local de contrapartida, b) incentivos a nivel provincial y de los proveedores de salud, y c) inversiones que fortalezcan la capacidad de prestar servicios de calidad para las poblaciones no aseguradas.

37. Las recientes experiencias con el proyecto FESP II y el Plan Nacer primera y segunda fase demuestran que los instrumentos de monitoreo y evaluación no pueden ser incidentales, en particular cuando se trata de proyectos cuyos desembolsos se basan en los resultados. El proyecto propuesto reforzará el mecanismo que vincula directamente los desembolsos a los Gobiernos de las provincias con el logro de resultados específicos y, por lo tanto, son necesarias las auditorías técnicas independientes que verifiquen los logros informados a nivel provincial y de los proveedores en materia de salud para que el programa mejore el valor de la inversión y modifique el comportamiento de estos.

38. Garantizar la protección de la privacidad individual y de la información delicada sigue siendo un desafío y exigirá nuevas inversiones en gestión de datos. Uno de los aportes principales del proyecto será la creación de una base de datos de beneficiarios que contenga información en materia de salud y socioeconómica. La facturación electrónica efectuada por el proyecto exigirá un marco institucional sólido para la gestión de la base de datos, que minimice el uso ilegítimo de la información.

IV. Ejecución

A. Disposiciones institucionales

39. El proyecto será ejecutado por el MSN por medio de la UCP ya establecida en este, que actualmente asiste el Plan Nacer II. La UCP depende institucionalmente de la Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios y está presidida por el Secretario. Para cuando se complete el proyecto, se prevé que la UCP actúe como el departamento de compras del Servicio Nacional de Sanidad del MSN. El MSN es responsable de coordinar la política y los programas de salud de toda Argentina. La UCP estará encargada de trabajar con las provincias participantes por medio de las USPP para ejecutar el proyecto oportunamente, cumpliendo con los estándares de calidad acordados. Además, brindará asesoramiento técnico y evaluará las recomendaciones del COFESA relacionadas con el SPPS.

40. La UCP mantendrá entre su personal a un coordinador nombrado por el Ministro de Salud e incorporará especialistas de acuerdo con los términos de referencias específicos incluidos en el manual de operaciones. La UCP consta de tres áreas que brindan asistencia logística y estratégica para coordinar la gestión del proyecto y seis departamentos operativos. El proyecto financiará el 80% del personal de la UCP durante los dos primeros años y el 60% a partir del tercer año hasta el final del proyecto. Una vez completado el proyecto, el MSN asumirá la responsabilidad plena de financiar al personal de la UCP.

41. La UFI-S es el organismo fiduciario central del MSN que gestiona los recursos financieros externos y proporciona respaldo a todas las unidades ejecutoras involucradas en la ejecución del proyecto. La UFI-S se creó por medio de la resolución 98/2000 del MSN e informa directamente a la Secretaría de Coordinación del Ministerio. La UFI-S tiene su propio manual de operaciones, que describe los procedimientos para separar las funciones entre las distintas etapas del proyecto. Este manual de operaciones es parte del manual de operaciones del SPPS. La UFI-S ha desempeñado funciones de gestión financiera y adquisición en los últimos 10 años para proyectos financiados por el Banco, como el Programa VIGÍA de Vigilancia de la Salud y Control de Enfermedades (P055482); el Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (APLI, P071025) Plan Nacer I, y el Proyecto de Inversión en Salud Materno Infantil Provincial (APLII, P095515) Plan Nacer II, el proyecto Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP I, P090993), el proyecto Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP II, P110599) y un Proyecto de Emergencia para la Prevención y el Tratamiento de Enfermedades Gripales y el Fortalecimiento del Sistema Epidemiológico Argentino (P117377). La UFI-S será responsable de lo siguiente: gestionar los procesos de adquisición; realizar un monitoreo de la administración de contratos (por parte de las unidades de línea del MSN); procesar los pagos a proveedores y consultores, gestionar las finanzas del proyecto, por ejemplo, por medio del control de la cuenta designada y el flujo de fondos; presentar informes contables y financieros, y recopilar la información necesaria para los desembolsos basados en los resultados. Además, será responsable de la gestión y ejecución del plan de gestión de gobierno y rendición de cuentas, formulado sobre la base de los riesgos de gestión de gobierno y desempeño de todo el sector de la salud identificados durante la ejecución de operaciones anteriores, que incluye actividades de mitigación y control (anexo 9).

42. Los ministerios de salud de cada provincia participante, jurídicamente responsables de los cuidados de la salud en sus jurisdicciones, operarán por medio de las USPP, creadas como parte de las reformas estructurales del financiamiento provincial de salud. Se prevé que las USPP continúen siendo el organismo o departamento provincial de adquisiciones del sector de la salud una vez completado el proyecto, como se estipula en el manual de operaciones. Sus responsabilidades principales serán, entre otras: a) determinar los beneficiarios y movilizar su participación; b) determinar, autorizar y contratar a los proveedores de servicios de salud para los beneficiarios en su jurisdicción; c) controlar la calidad técnica de los servicios, y d) relacionarse con la UCP para obtener asistencia técnica, financiera y administrativa para el proyecto. El proyecto financiará el 100% del personal de las USPP en los primeros dos años. El financiamiento se reducirá al 70% en el tercer año y al 60% en el cuarto año. La UCP garantizará que el personal de las USPP se limite a los cargos enumerados en el manual de operaciones.

43. El financiamiento que reciban las provincias se regirá por un acuerdo marco entre cada provincia y el MSN. Según el acuerdo marco, la provincia acepta los objetivos del proyecto, el acuerdo jurídico para su ejecución, las condiciones de elegibilidad, los indicadores por medio de los que se medirá el desempeño, el uso de mecanismos de pago basados en los resultados, las políticas de salvaguardia del Banco y los términos del manual de operaciones. Las USPP y las UCP firmarán acuerdos anuales de desempeño, que incluirán los planes de capacidad institucional de los MSP, en los que cada provincia establece las metas anuales por cumplir. Tanto el acuerdo marco como los acuerdos anuales de desempeño deben contar con la aprobación del Banco.

B. Resultados: Monitoreo y evaluación

44. Los resultados y metas del proyecto se evaluarán utilizando el sistema de monitoreo y evaluación del MSN. Se utilizarán varias fuentes e instrumentos, entre ellos: a) auditorías técnicas independientes; b) encuestas de hogares multipropósito para determinar la utilización de los servicios de salud y la equidad en el acceso; c) informes cada dos años de gestión del proyecto (elaborados por la UFI-S); d) evaluaciones intermedia y final, y e) análisis de referencia y de impacto.

45. El proyecto medirá si la cobertura es eficaz y si mejora la situación en materia de salud como resultado de los servicios incluidos en el programa. (Los indicadores se listan en el anexo 1). La UCP será responsable del sistema de monitoreo del proyecto, la supervisión general de las provincias participantes y la recopilación, el análisis y la divulgación oportuna de la información. Las USPP registrarán los datos de afiliación y cobertura por medio del sistema de gestión Roster; esa información se comparará con las metas de cobertura acordadas en los acuerdos anuales de desempeño entre el MSN y cada provincia participante. La UCP consolidará la información para realizar un monitoreo de la cobertura efectiva del proyecto. Además, recopilará datos sobre las condiciones de salud tomados de informes anuales sobre mortalidad infantil y causas de muerte elaborados por la Dirección de Estadística e Información de Salud (DEIS).

46. El proyecto emplea indicadores de trazadoras para seguir la eficacia de las intervenciones de salud y el desempeño de los proveedores de servicios, y para determinar el pago de capitación para cada provincia. Además de evaluar el desempeño, las trazadoras se emplearán para estipular transferencias del MSN a las provincias. Cada provincia recibirá hasta el 40% del pago de capitación sujeto al cumplimiento de las metas. Si una provincia alcanza todas las metas del umbral más alto, recibirá todo el 40% asociado al sistema de trazadoras. Si algunas metas no se alcanzan o se alcanza un umbral más bajo, las transferencias se reducirán en consecuencia, como se establece en el manual de operaciones. La UCP, junto con las USPP, llevará a cabo encuestas periódicas de la participación y satisfacción de los beneficiarios, y las auditorías técnicas independientes realizarán un monitoreo del nivel de cobertura efectiva y la medida en la que se alcanzan las trazadoras, y verificará la información relacionada con el pago.

47. La mayoría de los hospitales y clínicas incluidos en el programa cuentan con sistemas de registro médico. El MSN creó un sistema electrónico de afiliación y facturación que permite a los proveedores generar datos básicos sobre la cantidad de beneficiarios y los servicios prestados; esa información se envía directamente a los MSP. El programa del sistema de facturación del SPPS está en ejecución y será una meta estratégica de las provincias para participar en el proyecto. En la actualidad, los MSP necesitan inversiones en equipos, capacitación de personal y mejor capacidad de gestión para recopilar y analizar la información disponible. Por lo tanto, las provincias y los proveedores de servicios recibirán asistencia para mejorar y expandir sus sistemas de información y comunicación. Del mismo modo, actualmente el MSN está produciendo estadísticas sobre las tendencias en el cuidado de la salud. Así, el proyecto cubrirá el costo de mejorar y modificar los sistemas actuales para satisfacer las necesidades del programa de un monitoreo eficaz, y asistirá el diseño y la creación de una unidad de observación de la salud en el sistema de salud y de políticas que generará datos sobre indicadores de salud y los servicios de salud prestados a los beneficiarios.

48. El proyecto financiará una evaluación de impacto en las provincias (anexo 8), que incluirá la recopilación de datos de referencia, la elaboración de una evaluación intermedia de datos preliminares de impacto, y la redacción de una evaluación final durante el último año del proyecto. El análisis de evaluación del impacto se centrará en generar nuevos indicios que puedan emplearse al diseñar y ejecutar el paquete ampliado de servicios de salud y determinar las estrategias más eficaces para mejorar el uso y la calidad de los servicios de salud para la población no asegurada. Durante los primeros años del programa, el equipo técnico de la UCP, con asistencia técnica del Banco, llevará a cabo programas piloto a gran escala, a nivel individual o de los proveedores, para poner a prueba los esquemas de incentivos para nuevos servicios de salud y características clave de diseño en provincias seleccionadas.

C. Sostenibilidad

49. Se prevé que el proyecto sea sostenible porque cuenta con un fuerte respaldo del Gobierno y es una respuesta directa a los pedidos del Gobierno de asistencia para su Plan Federal de Salud, lo cual garantiza la identificación del país con el proyecto. El impacto fiscal de la inversión será bajo en promedio, menor al 1,5% del presupuesto nacional y provincial de salud. Todas las provincias firmaron un acuerdo para promover un sistema provincial universal de seguros de salud. El proyecto prevé un mecanismo de financiamiento con reducción gradual para los pagos de capitación entre el MSN y los MSP.

V. Riesgos principales y medidas de mitigación

50. El riesgo total de ejecución se califica como alto. Se detectaron varios riesgos y se crearon y ejecutaron estrategias de mitigación durante la elaboración del proyecto. El Marco de Evaluación del Riesgo Operativo del anexo 4 detalla los riesgos y las medidas de mitigación. A continuación se describen los riesgos más críticos.

51. Si bien hay indicios de que los proyectos de salud financiados por el Banco en Argentina dieron buenos resultados, aún debe mejorarse el proceso de adquisición en la cartera de salud. Los proyectos financiados por el Banco en el sector de la salud se ejecutan por medio de los departamentos técnicos del MSN, mientras que la gestión de adquisiciones y financiera son responsabilidad de la UFI-S, también jurisdicción del MSN. Como resultado de una revisión ex post de las adquisiciones, realizada por el Banco entre febrero y abril de 2008, se llegó a la conclusión de que algunos contratos no se habían adjudicado apropiadamente, y que las especificaciones técnicas de ciertas adquisiciones de los años anteriores eran de baja calidad.

52. El Gobierno respondió a esas cuestiones con un Plan de Acción de Adquisiciones formulado para mejorar el desempeño del MSN. El plan se formuló sobre la base de las conclusiones de la revisión ex post de las adquisiciones y se entregó al MSN en mayo de 2008. Incluía recomendaciones para resolver deficiencias en: a) la comunicación con los proveedores sobre las oportunidades de licitación, y b) la capacidad de adquisiciones. A pesar de las demoras que hubo para aplicar las recomendaciones, a causa de la elevada rotación de personal de la UFI-S entre mayo de 2008 y junio de 2009, todas las medidas contempladas en el plan con respecto al fortalecimiento del equipo de adquisiciones, los procesos de adquisiciones y los mecanismos de presentación de informes se pusieron en marcha en el período comprendido entre julio de 2009 y octubre de 2010, entre ellas: a) el reemplazo de algunos miembros del personal; la incorporación de personal adicional y el fortalecimiento de las capacidades del personal de adquisiciones por medio de programas de capacitación, con personal técnico de las unidades de línea del Ministerio de Salud; b) el fortalecimiento de los procesos internos de adquisiciones y de los mecanismos de presentación de informes, entre otros, el diseño de informes modelo para especificaciones técnicas; c) la evaluación y mejora de los documentos estándar de licitación del proyecto y la creación de una base de datos de proveedores para llamar a licitación y solicitar precios de mercado de referencia; d) la adopción de formularios modelo para preparar listas finales; e) la incorporación de procedimientos en el manual de operaciones para diseñar y elaborar especificaciones técnicas; f) la exclusión de procedimientos de licitación internacional limitada, y g) la publicidad de artículos o servicios adquiridos por medio de procedimientos de comparación de precios para contratos estimados entre US$50 000 y US$100 000. Aún no se han puesto en marcha las medidas para mejorar la divulgación de las oportunidades de adquisición en proyectos de salud en la comunidad empresarial local, ni las visitas técnicas a otros ministerios de salud de la región para determinar y adoptar una gestión más eficiente y transparente de las adquisiciones.

53. Además de los avances que se lograron con el Plan de Acción de Adquisiciones, se creó un plan de acción de buen gobierno y rendición de cuentas[footnoteRef:17] durante la preparación del Proyecto de Emergencia para la Prevención y el Tratamiento de Enfermedades Gripales, en 2009. El MSN y la UFI-S están poniendo en marcha el Plan de Acción de Buen Gobierno y Rendición de Cuentas y actualizándolo para el proyecto propuesto y el proyecto FESP II; estas mejoras se basaron en los avances realizados hasta la fecha. Otras de las cuestiones claves que deben atenderse son: a) fortalecer la supervisión por parte de la UFI-S de las actividades realizadas a nivel local; b) mejorar la gestión y la supervisión fiduciaria de los contratos de las unidades de línea del MSN: la UCP y la UFI-S; c) incrementar la competencia entre los proveedores potenciales; d) mejorar el modo en que se gestionan y registran las quejas; e) actualizar periódicamente la base de datos de proveedores potenciales para mejorar la calidad del diseño de las especificaciones técnicas y los mecanismos de verificación del mercado; f) limitar el aumento en la cantidad de bienes y servicios en el momento de la adjudicación del contrato solamente a los casos excepcionales y justificados; g) adoptar un mecanismo para verificar que se entreguen los bienes y servicios en los establecimientos de salud; h) formalizar la función de control interno; i) procurar que se integren las funciones de gestión financiera y adquisiciones para mejorar los controles internos, y j) adoptar un sistema electrónico de gestión de archivos. En el marco del Plan de Acción de Buen Gobierno y Rendición de Cuentas, el personal del Banco continuará identificando los riesgos de adquisición (es decir, prácticas o patrones que implican pérdidas potenciales del sistema) y, siempre que sea posible, proponiendo modos de reducirlos y de instaurar alertas más visibles contra el fraude y la corrupción que deben vigilarse durante la ejecución. Además, el Banco contratará consultores que evaluarán las prácticas de adquisición por lo menos una vez por año. Los registros del proyecto se archivarán y solo podrá acceder a ellos el personal autorizado para su supervisión y auditoría. [17: “Proyecto de Emergencia para la Prevención y el Tratamiento de Enfermedades Gripales y el Fortalecimiento del Sistema Epidemiológico de Argentina”, informe n°. 52143-AR (anexo VI), 26 de enero de 2010. Unidad de Gestión del Sector de Desarrollo Humano, Unidad de Gestión de Argentina, Chile, Paraguay y Uruguay, Región de América Latina y el Caribe.]

54. Con la ejecución en marcha de estas medidas y el Plan de Acción de Buen Gobierno y Rendición de Cuentas actualizado, los riesgos asociados con la ejecución del proyecto son sustancialmente menores que el costo de no trabajar con el sector de la salud en este proyecto. Dados los retornos esperados del proyecto, los riesgos asociados con la ejecución se ven superados por las ventajas, sobre todo en vista de las medidas de mitigación adoptadas y las que quedan por aplicar. Además de las tareas regulares de supervisión del Banco, el equipo fiduciario del Banco recurrirá a especialistas externos independientes para que lleven a cabo revisiones de indicadores de alerta por lo menos una vez en el primer año a fin de evaluar la calidad de la gestión financiera y los procedimientos de adquisición, detectar brechas en los procesos y procedimientos administrativos donde podría haber fraude o corrupción y proponer medidas para fortalecer los controles internos. En diciembre de 2008 se llevó a cabo una evaluación de esas características que mejoró el desempeño.

55. Además, dado que el grueso del financiamiento del proyecto (70%) se vincula a los resultados, el Plan de Acción de Buen Gobierno y Rendición de Cuentas actualizado incluye medidas agregadas para reducir los riesgos relacionados con ese tipo de operación. Los resultados definidos en esta operación incluyen los pagos de capitación basados en metas de afiliación y logros de metas de trazadoras, que se seguirán y verificarán por medio de una auditoría externa independiente.

56. Si bien la gestión de las finanzas públicas no representa un riesgo considerable a nivel nacional, existe un riesgo potencial de malversación de fondos por la extensión geográfica de la ejecución del proyecto, que abarca las 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. A causa de las características especiales de este proyecto y los riesgos que se le asocian, se incluyeron en el diseño medidas adicionales para mitigar el riesgo de gestión financiera. Entre ellas, las siguientes: a) los pagos de capitación a las provincias (al igual que la inscripción informada y el logro de las metas de trazadoras) serán auditados por una firma de auditoría externa aceptable para el Banco; b) la UCP (área de auditoría y supervisión) supervisará la ejecución técnica y financiera del proyecto en las provincias; c) el uso, control, registro y presentación de informes de los pagos de capitación por parte de las provincias se regirán por un acuerdo marco entre la Nación y las provincias que defina las funciones y responsabilidades de todas las partes involucradas, y d) el Banco llevará a cabo, según sea necesario, evaluaciones fiduciarias en profundidad (de gestión financiera, desembolsos, presentación de informes y adquisiciones).

VI. Resumen de evaluación inicial

A. Análisis económico y financiero

57. El análisis económico indica que el proyecto dará un valor presente neto de beneficios, después de la inversión y los costos recurrentes, de alrededor de US$395 millones, y que producirá una tasa interna de retorno de más del 265% en un período de cinco años. Además, en lo que respecta a la cuantificación de las mejoras de salud y su traducción en beneficios directos e indirectos, el análisis estimó 127 863 años de vida saludable salvados o ganados en cinco años. Por lo tanto, el proyecto aportará beneficios directos sustanciales en los potenciales años económicos de vida salvados. Los beneficios indirectos se relacionan con a) el ahorro de costos asociados con la reducción de internaciones, consultas y tratamientos de la población; b) los beneficios económicos asociados con la reducción de los costos económicos de las enfermedades y muerte de adultos en edad económicamente activa, y c) los efectos positivos en la calidad de vida. El valor de cada muerte evitada se estima mediante el enfoque del capital humano. En el anexo 7 se presenta un análisis económico y financiero más detallado.

58. El impacto fiscal del proyecto no es significativo en relación con el presupuesto total del MSN y el de los MSP. El respaldo político a nivel nacional y provincial es fuerte. Además, los MSP están comprometidos a financiar una suma incrementada de un grupo seleccionado de intervenciones de salud del proyecto, con el respaldo del MSN.

B. Diseño técnico

59. El diseño del proyecto se orientó de acuerdo con las prioridades del país y las buenas prácticas internacionales. Implicó la selección de a) grupos poblacionales vulnerables; b) un paquete de servicios de salud que atenderá las necesidades de la población; c) inversiones estratégicas para fortalecer la oferta a nivel provincial, y d) diversos incentivos para las provincias y los proveedores de servicios de salud. El proyecto continuará, como ocurrió con la primera y segunda fase del Plan Nacer, para pasar de un sistema de salud tradicional basado en los insumos y en presupuestos fijos a uno orientado a los resultados, lo que les dará a los beneficiarios mayor influencia sobre los proveedores de servicios y mejorará la transparencia y la rendición de cuentas en todo el sistema por medio de auditorías de desempeño y procesos de monitoreo que verificarán el cumplimiento.

60. El Gobierno reconoce la importancia del proyecto para alcanzar sus metas nacionales de salud, que incluyen ampliar la cobertura de salud a las poblaciones no aseguradas e instaurar prácticas de gestión que mejoren los resultados asociados con intervenciones específicas de salud en niños menores de 10 años, jóvenes entre 10 y 19 años, y mujeres entre 20 y 64 años. Se llevará a cabo una evaluación de impacto para medir los avances y determinar nuevos desafíos. Por último, se auditarán las metas de afiliación, los resultados de salud y la facturación de servicios ofrecidos durante la ejecución del proyecto para verificar y desembolsar las transferencias de capitación a las provincias y los honorarios por servicios prestados a los proveedores. El Banco y el MSN evaluarán la lista de intervenciones descritas en el manual de operaciones durante la evaluación de mitad de período, o antes, y las ajustará de ser necesario.

C. Gestión financiera

61. La contabilidad y los informes financieros, la presupuestación y las operaciones de tesorería seguirán los procedimientos aplicados en otras operaciones del Banco con asistencia de la UFI-S, como se describe en el manual de operaciones. Una revisión del Banco de los proyectos de salud en marcha[footnoteRef:18] determinó que, a pesar de que los controles internos son eficaces a grandes rasgos, las operaciones de la UFI-S y los controles internos podrían mejorarse; en consecuencia, recomendó la creación de un código de ética para el personal del programa y la instauración de un mecanismo de presentación de quejas para proveedores, personal y beneficiarios. La UFI-S ha comenzado a adoptar esas recomendaciones y a actualizar el manual de operaciones. [18: Informe Walk-Through System Test of Financial Management y Navigant Consulting Report on the Application of Financial Management Red Flags for Fraud and Corruption Guidelines, diciembre de 2008.]

62. Además de los acuerdos estándar sobre las auditorías y los informes financieros interinos del proyecto, se realizará y contratará una auditoría técnica independiente de acuerdo con los términos de referencia aceptables para el Banco. Se seleccionará competitivamente una empresa de auditorías del sector privado como condición para el desembolso de la categoría de pago de capitación, que brindará conclusiones y recomendaciones cada dos meses. Para ser seleccionada, deberá tener una vasta experiencia en supervisar y/o auditar programas de seguros, procedimientos de administración pública y auditorías financieras.

63. Dada la experiencia del MSN y la UFI-S en la ejecución de proyectos financiados por el Banco, como el Plan Nacer, no existen dificultades importantes en cuanto a la preparación para la ejecución. El plan de cuentas preliminar, un formulario preliminar de informes financieros interinos y anuales y los términos de referencia para la auditoría técnica independiente fueron elaborados por el MSN y considerados aceptables por el Banco. Los documentos son similares a los empleados para el proyecto Plan Nacer II, y se incorporarán en el manual de operaciones. El monitoreo de la gestión financiera se llevará a cabo mediante: a) supervisión en el terreno una vez por año, y b) un examen de los informes financieros provisionales trimestrales, los informes externos de auditoría simultáneos y los estados financieros auditados una vez por año. De ser necesario, se llevarán a cabo evaluaciones fiduciarias detalladas (de gestión financiera, desembolsos, presentación de informes y adquisiciones).

D. Adquisiciones

64. La UFI-S será responsable de las actividades de adquisición en el proyecto propuesto. En una evaluación de proyectos anteriores del sector de la salud financiados por el Banco (en la que también se asignó esta tarea a la UFI-S), el equipo del Banco detectó varios problemas que afectaban su desempeño. Sin embargo, algunos de ellos se han resuelto. Se trataba, entre otros, de los siguientes: a) diseño sesgado de las especificaciones técnicas; b) estimaciones inexactas de precios; c) pocos licitantes, lo que reducía el nivel de competencia; d) riesgo de colusión en procesos de comparación de precios por falta de rotación de proveedores, que daba como resultado la adjudicación de contratos entre pocos proveedores; e) cumplimiento con la organización internacional de estandarización de normas de calidad para restringir la participación de pequeños fabricantes y licitadores extranjeros de tecnología de información y equipos de computación; f) retrasos en la adjudicación o firma de contratos, y g) contratación de grandes cantidades de consultores que recibían una remuneración baja; todo lo cual es causa de preocupación fiduciaria. En su evaluación, el Banco revisó la estructura organizacional de la UFI-S y la interacción entre sus unidades de adquisiciones, administración y finanzas. Detectó que las adquisiciones se llevan a cabo por dos unidades (la de planificación, supervisión y control, y la de gestión de adquisiciones), compuestas por 12 funcionarios de adquisiciones que trabajan en tres proyectos financiados por el Banco Mundial y un proyecto financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo. En líneas generales, el personal de adquisiciones conoce bien las políticas y procedimientos de adquisiciones del Banco y tiene la experiencia necesaria para desempeñar sus tareas en el futuro. Se llevarán a cabo acciones preventivas como se detalla en el Plan de Acción de Buen Gobierno y Rendición de Cuentas (anexo 9) para reducir y mitigar los riesgos de adquisiciones.

65. La UFI-S tiene varios sistemas de información y bases de datos para llevar a cabo su proceso de adquisiciones. La unidad instaló recientemente un sistema de información de gestión de adquisiciones (PROSYS) que registra datos sobre planificación, licitaciones, ejecución de contratos, y gestión y presentación de informes; también realiza un monitoreo de la ejecución de contratos y cumplimiento de los proveedores. Además, la UFI-S adoptó recientemente la interfaz UEPEX-SEPA, creada por el Ministerio de Economía con asistencia técnica del Banco para integrar sus funciones de gestión y adquisiciones.

66. Para evaluar la calidad y verificar el cumplimiento con el programa, la UFI-S tiene acceso a una base de datos creada por el Emergency Care Research Institute, que contiene información sobre especificaciones técnicas, precios y fabricantes/proveedores de 680 artículos de equipamiento médico, que constituye una guía útil de los precios de mercado. Además, la UFI-S continuará utilizando el mecanismo de reporte de precios generales de la Organización Mundial de la Salud (también empleado por el Fondo para la Infancia y el Fondo Mundial de las Naciones Unidas), que lista los costos de por lo menos el 50% de los bienes e insumos de salud elegibles para financiar en el marco del proyecto. Se espera que ambas bases de datos ayuden al personal del proyecto a diseñar y evaluar especificaciones técnicas. La UCP y el MSN distribuyen y vigilan los insumos de salud a nivel federal y provincial.

E. Social

67. El SPPS continuará con los esfuerzos del MSN por incrementar la utilización y la calidad de los servicios de salud prioritarios para las poblaciones no aseguradas. Esa población incluye a los niños menores de 10 años, los jóvenes de 10 a 19 años y las mujeres de 20 a 64 años en las 23 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Un grupo vulnerable es el de los pueblos indígenas[footnoteRef:19], el 48% del cual vive en zonas rurales. El proyecto tomó medidas específicas para incluir ese grupo mediante la identificación de beneficiarios, por medio de nuevos procedimientos de preselección y afiliación y certificación de establecimientos de salud, y de incentivos para la afiliación de beneficiarios indígenas en los establecimientos de salud. [19: En Argentina, los pueblos indígenas se llaman “pueblos originarios.”]

68. La política operativa OP/BP4.10 del Banco sobre pueblos indígenas se aplica en este proyecto. Por ello, el Gobierno preparó un marco de planificación para pueblos indígenas para orientar al MSN y a otras instituciones a fin de que el proyecto beneficiara a las poblaciones destinatarias de manera culturalmente apropiada. Las consultas sobre documentos del SPPS relacionados con pueblos indígenas se llevaron a cabo el 2 y el 22 de julio de 2010, la publicación del SPPS en el país, el 15 de diciembre de 2010, y en el sitio web del Banco, el 30 de diciembre de 2010. El proyecto garantizará que la selección, afiliación y prestación de servicios se lleve a cabo de acuerdo con las necesidades de esos grupos. Según la encuesta de 2002 del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC), existen aproximadamente 600 639 personas que se identifican como indígenas o descendientes de indígenas de primera generación. Los más numerosos son: mapuches (113 680), kollas (70 505) y tobas (69 452). Según el Instituto Nacional de Asuntos Indígenas (INAI), existen 26 grupos indígenas en más de 1200 comunidades inscriptas en el Registro Nacional de Pueblos Indígenas, la mayoría de los cuales vive en las regiones del noreste y noroeste, de los cuales casi el 79% vive con las necesidades básicas insatisfechas. Los grupos más grandes que carecen de un plan de seguro de salud son: chorotes en Salta (97%); wichis en Chaco, Formosa y Salta (94,5%); tupí guaraní en Salta y Jujuy (el 92%); pilagás en Formosa (93,1%), pampas (99,6%) y mbya guaraní en Misiones (96,2%).

69. La coordinación de la UCP con el Consejo de Participación Indígena, el INAI, los coordinadores provinciales del plan, los representantes de comunidades indígenas y los equipos provinciales de salud se llevará a cabo durante la ejecución del proyecto. La evaluación social indicó que, a pesar de los esfuerzos gubernamentales por llegar a los grupos excluidos, existe el riesgo de que no se los pueda identificar plenamente por la discriminación que sufren. Sin embargo, el proyecto procurará que los equipos de salud indiquen sistemáticamente las variables de “g