Qu es la VSG?

La velocidad de sedimentacin globular (VSG) es uno de losreactantes de fase aguda que indica la presencia y la intensi-dad de un proceso inflamatorio. Nunca es diagnstico de unaenfermedad especfica. Depende de la agregabilidad entre he-mates, cosa que ocurre cuando hay un aumento de la concen-tracin plasmtica de protenas asimtricas. Por tanto, en ge-neral, su aumento indica una elevacin del fibringeno o deotras protenas asimtricas.

Sus valores vienen definidos mediante el mtodo Wester-gren, aunque existe otro mtodo, como el Wintrobe, menospreciso. En general, la normalidad de la VSG puede determi-narse mediante la siguiente frmula:

Varones: VSG = edad (aos)/2. Mujeres: VSG = (edad +10)/2.

Utilidad de la VSG en atencin primariaM.J. Giner-Martosa y A. Sis-Almirallb

aMedicina Familiar y Comunitaria. Tutora en Medicina de Familia. CAP Les Corts. Barcelona.bMedicina Familiar y Comunitaria. Director Asistencial. CAP Les Corts. Barcelona. Espaa.

Interpretacin de resultados

Valores normales en varones: 0-15 mm en la primera hora, ymujeres: 0-20 mm en la primera hora.

Las diversas situaciones clnicas y patolgicas pueden con-dicionar una modificacin de los valores de VSG se resumenen la tabla I. Tanto la VSG como la viscosidad plasmtica handemostrado ser pruebas satisfactorias para la monitorizacinde la respuesta aguda a la enfermedad despus de las prime-ras 24 h. Durante las primeras 24 h de un proceso inflamato-rio, la protena C reactiva (PCR) es el mejor indicador de larespuesta aguda. En la tabla II se resumen las ventajas y losinconvenientes de cada uno de los reactantes de fase agudahabitualmente utilizados en asistencia primaria.

Utilidad de la VSG

Como la VSG es un mtodo indirecto de estimar la concentra-cin de las protenas en fase aguda, puede ser de utilidad c-mo ayuda diagnstica y para el control evolutivo de una enfer-medad.

Es de muy poca utilidad en individuos asintomticos y enpacientes con enfermedad incierta no confirmada, ya que staes muy inespecfica y no nos permite determinar la enferme-dad causante de la clnica.

En el caso de tratarse de una neoplasia existente puede serde utilidad en la prediccin de la recada de la enfermedad da-do que se correlaciona de forma importante con la carga tu-moral, especialmente si su valor persiste elevado despus deltratamiento quimioterpico o no asume valores normales en 6meses despus de ste. As, cuanto peor es el estadio de la en-fermedad, mayor nmero de pacientes tienen una VSG eleva-da (el 63% en estadio I y el 100% en estadio IV, en pacientessin tratamiento). Tras iniciar el tratamiento mdico, la VSG re-duce sus valores y slo se objetiva elevada en el 21% de pa-cientes. Su determinacin no debe utilizarse como nico datopara iniciar un tratamiento agresivo.

La VSG elevada en pacientes diagnosticados de enfermedadmaligna es un dato de sospecha de metstasis, es ms probablecuanto ms aumenta la VSG y su probabilidad se reduce con eldescenso de sta. En un estudio llevado a cabo en pacientescon neoplasia, todos aquellos en que el valor de la VSG excedade 100 mm/h tenan metstasis, aunque su normalidad no ex-clua su existencia. En cambio, en individuos con neoplasia ybaja sospecha de metstasis, una VSG menor de 10 mm/h redu-ca la probabilidad pretest de metstasis del 32 al 12% para lasmetstasis seas y del 48% al 22% para las hepticas.

El uso de la velocidad de sedimentacin globular(VSG) como un test de cribado en personasasintomticas est limitado por su pocasensibilidad y especificidad.

Ante una cifra elevada sin explicacin clnica, eltest debe repetirse antes de iniciar una exhaustivabsqueda de enfermedad oculta.

La mayora de las elevaciones de VSG sinexplicacin acaban por no asociarse a ningnhallazgo especfico. Aumentos no explicables sindeteccin de enfermedad ocurre en el 3% de loscasos.

La VSG est indicada en el diagnstico ymonitorizacin de la arteritis de la temporal y lapolimialgia reumtica, aunque un valor normal no excluye su existencia.

La elevacin extrema de la VSG (> 100 mm/h)habitualmente se relaciona con una infeccin,proceso maligno o la arteritis de la temporal.

Puntos clave

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Utilidad de la VSG en atencin primariaM.J. Giner-Martos y A. Sis-AlmirallInterpretacin de resultados Interpretacin de resultados

La elevacin de la VSG se correlaciona con mal pronstico enneoplasias como la enfermedad de Hodgkin, el carcinoma gstri-co, el cncer de clulas renales, la leucemia linftica crnica, elcncer de mama y colorrectal as como el carcinoma de prstata.

Arteritis de la temporal y polimialgia reumtica

La elevacin de la VSG es uno de los criterios que se recogenpara el diagnstico de polimialgia reumtica. Slo en el 20%de las polimialgias reumticas diagnosticadas se halla una VSGnormal o medianamente elevada y fundamentalmente en elinicio de la enfermedad.

La arteritis de la temporal casi siempre se asocia a un au-mento importante de la VSG. Suelen ser valores superiores a60 mm/h (el 99% tienen valores superiores a 30 mm/h). Antela sospecha de que un paciente presente arteritis de la tempo-ral, un valor entre 20 y 60 mm/h disminuye la posibilidad deldiagnstico, y un valor mayor de 60 mm/h lo refuerza. Por tan-to, cuando exista sospecha clnica de arteritis de la temporal(claudicacin mandibular, anormalidad en el pulso de la arte-ria temporal, cefalea reciente, etc.) concomitantemente conuna VSG mayor de 60 mm/h, este aumento se atribuir a la en-fermedad y ser oportuno iniciar un tratamiento corticoide. Sila sospecha es intermedia, un valor de 60 mm/h obligar a des-cartar otro tipo de enfermedades antes de iniciar un trata-miento corticoide. Cuando la sospecha clnica de arteritis dela temporal es baja, un resultado normal reduce la probabili-

dad a menos del 1%. A pesar de ello, si persiste la sospecha,deber llevarse a cabo la biopsia arterial o una prueba empri-ca con tratamiento corticoide.

En definitiva, la VSG nos ayuda a decidir cundo practicaral enfermo una biopsia temporal dado que cuando haysospecha de arteritis de la temporal, una VSG normal no ex-cluye definitivamente el diagnstico y deber practicarse unabiopsia o prueba con corticoides. Varios autores han recomen-dado el descenso de la VSG tras el inicio del tratamiento corti-coideo como criterio diagnstico de la polimialgia reumtica(aunque debe considerarse que la artritis reumatoide tambinacta disminuyendo la VSG tras iniciar el tratamiento).

Tanto en la arteritis como en la polimialgia, el descenso dela VSG y la mejora clnica van en el mismo sentido durante laevolucin de la enfermedad, aunque en la arteritis, la VSG tar-da un tiempo en descender y puede quedar en el rango alto dela normalidad. De igual forma, un rebrote de la enfermedad nose sigue de forma inmediata de la alteracin de la VSG, y statarda un tiempo en modificarse

Por todo lo anterior la determinacin de la VSG como nicodato, no es un criterio para modificar el tratamiento y debe estarcomplementado en todo momento por la clnica del paciente.

Dficit de hierro frente a anemia por enfermedades crnicas

De difcil valoracin cuando ya existe de base una enfermedadmaligna, inflamacin o infeccin crnica. Ambas situaciones

Factores que modifican la VSG

Factores que aumentan la VSG Factores que disminuyen la VSG Factores sin efecto clnico significativoo efecto cuestionable

Obesidad Leucocitosis extrema Temperatura corporalEdad elevada Policitemia Ingesta recienteEmbarazo Anormalidades de glbulos rojos: esferocitosis, acantocitosis, microcitosis AASMujeres Factores tcnicos: problema dilucional, mezcla incorrecta,

tubo de VSG corto, vibracin durante la determinacin AINEAnemia Anormalidad de protenas: hipofibrinogenemia, disproteinemia

con estado de hiperviscosidadAnormalidad de glbulos rojos: macrocitosis Sales biliaresFactores tcnicos: problema dilucional, Altas dosis de corticoidesaumento de temperatura, inclinacin del tuboValores elevados de fibringeno: infeccin, Fallo cardacoinflamacin, malignidad, fallo renal terminal, diabetes mellitus, enfermedad cardaca, enfermedad vascularHipercolesterolemia CaquexiaHeparina Hipogammaglobulinemia

Tabla I.

Ventajas e inconvenientes de los reactantes de fase aguda

Test Ventajas Inconvenientes

VSG Barata, rpida, simple de realizar Afectada por diferentes factores, incluyendo la anemia y alteraciones del tamao de los glbulos rojos, poco sensible para ser usada como prueba de cribado

Protena C reactiva Rpida respuesta a la inflamacin Amplio rango de valores de referencia, cara, el proceso por lotes puede demorar el resultadoViscosidad plasmtica No se afecta por la anemia ni por Cara, no muy asequible, dificultad en la realizacin

el tamao de los glbulos rojos

Tabla II.

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cursan con recuentos de reticulocitos bajos y no hay diferen-cias definitivas en la determinacin de hierro plasmtico, ferri-tina o saturacin de la transferrina. El diagnstico definitivose consigue mediante la determinacin de hierro medular enun aspirado de mdula sea. Existe un nomograma que rela-ciona los niveles de ferritina y la VSG en la evaluacin del d-ficit de hierro.

Patologa articular

Puede encontrarse una alteracin de la VSG en diversas osteo-artritis. Su valor se ha usado en muchas ocasiones para dife-renciar la inflamacin articular de otra sintomatologa. En pa-cientes con artritis reumatoide, puede encontrarse una eleva-cin de la misma junto con la positividad del factorreumatoide. Dicho criterio est recogido por la AsociacinAmericana de Reumatologa como uno de los 20 hallazgos quepueden estar presentes en los pacientes con artritis reumatoi-de, pero no como un criterio diagnstico mayor. En el diag-nstico de la seudogota no tiene ningn valor diagnstico.

En cuanto a la artritis reumatoide, el 5-10% cursa con VSGnormal. Tanto la clnica como la VSG evolucionan en idnticosentido al iniciar el tratamiento corticoide (no alteracin de laVSG en tratamiento a corto plazo con AAS o indometacina),as como el aumento de la VSG se sigue de un empeoramientoclnico. Cuando el valor excede los 80 mm/h indica que tendruna buena recuperacin funcional con el tratamiento.

En diversos estudios se ha considerado la VSG normal comouno de los predictores de la inactividad de la enfermedad. Apesar de ello el hecho de que la VSG sea normal no excluyedel todo la actividad de la enfermedad sino que sta puede es-tar en remisin parcial. Una VSG mayor de 20 mm/h envarones y ms de 30 mm/hora en mujeres se ha considerado elpunto de inflexin entre la remisin y la actividad de la enfer-medad aunque existen otros estudios que demuestra una pro-porcin significativa de pacientes en remisin con valores mselevados de VSG que los referidos anteriormente.

La VSG no puede suplir la utilidad de la exploracin articu-lar aunque puede ayudar a distinguir entre sinovitis o en-grosamiento de la articulacin. Por tanto, como en la polimial-gia y la arteritis, no debe ser el dato exclusivo para la modifi-cacin del tratamiento. En cambio, la VSG no correlacionabien con otras artropatas como artritis psorisica, artritis ju-venil (poliarticular, pauciarticular o sistmica), espondilitisanquilosante o sndrome de Reiter.

Infecciones

La VSG permanece normal durante los primeros das de unainfeccin; sin embargo, su normalizacin es mucho ms lentaque la de los leucocitos o la temperatura. Se ha estudiado suutilidad en diferentes infecciones mostrndose til en la exis-tencia de osteomielitis vertebral. Su elevacin tambin se hapropuesto como dato indicativo de la existencia de infeccinbacteriana invasiva en el nio despus de 48 horas de haberiniciado la clnica. Por el contrario, no es til en el diagnsticodel absceso abdominal en pacientes con fiebre ni en el diag-nstico de tuberculosis pulmonar. En las infecciones de prte-

sis, aunque se encuentre elevada, no es tan sensible ni espec-fica como lo constituye la aspiracin del lquido articular. Portanto, la VSG tampoco es un test muy til para el diagnsticode infeccin dado que puede ser normal o elevado tanto siexiste como si no existe enfermedad infecciosa (puede encon-trarse alterado en el mismo sentido en enfermedades no infec-ciosas que se incluyan en el diagnstico diferencial de la pato-loga infecciosa a estudio).

Elevacin extrema de la VSG

La bsqueda de un diagnstico ante un valor extremadamenteelevado de VSG (definido como ms de 100 mm/h) o una ele-vacin inexplicable puede ser extensa y habitualmente inne-cesaria. La mayora de pacientes con VSG mayor de 100 mm/hpresentan una enfermedad maligna, infecciosa o una conecti-vopata. Slo el 2% de estos pacientes no presenta una causaaparente de la elevacin y slo el 5-7% se queda sin diagns-tico final. En estas ltimas, tras confirmar la elevacin de laVSG, la historia clnica, la exploracin fsica y una serie depruebas (tabla III) nos pueden ayudar a llegar al diagnsticofinal. J

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Pruebas bsicas a realizar a un pacienteasintomtico con una VSG superior a 100 mm/h

PPD

Radiografa de trax

Perfil hematolgico

Medidas de creatinina y de BUN

Estudio de la funcin heptica

Anlisis de orina

Electroforesis en suero y orina

Pruebas de sangre oculta

Tabla III.

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