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N19R E V I S TA O F I C I A L D E L A A S O C I A C I Ó N E S P A Ñ O L A D E C I R U G Í A M AY O R A M B U L AT O R I A ( A S E C M A )

S U P L E M E N TO 1O C T U B R E 2 0 1 4

CIR MAY AMB. 2014. Vol 19 (Supl. 1)

Jefe de RedacciónServando López Álvarez

Complexo Hospitalario Universitario A Coruñae-mail: [email protected]

Secretario de RedacciónFiladelfo Bustos MolinaComplejo Hospitalario de Toledoe-mail: [email protected]

Área de Anestesiología y Terapéutica del Dolor

Matilde Zaballos GarcíaHospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Ana López GutiérrezHospital Clinic. Barcelona

Área de Especialidades Quirúrgicas

Alfredo Jiménez BernardóHospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

Pilar Hernández GranadosHospital de Alcorcón. Madrid

Área de Enfermería

Carmen López FresneñaHospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Montserrat Santa-Olalla BerguaHospital de Viladecans. Barcelona

Área de Calidad y Gestión

Jesús Martín FernándezHospital General de Ciudad Real

Pilar Argente NavarroHospital Universitario La Fe. Valencia

Dirección

José María Capitán VallveyComplejo Hospitalario Jaén

Paula Diéguez GarcíaComplexo Hospitalario Universitario A Coruña

Manuel Planells RoigHospital Quirón. Valencia

Fernando DocoboHospital Virgen del Rocío. Sevilla

Fernando Gilsanz RodríguezHospital La Paz. Madrid

Ana María Laza AlonsoComplejo Hospitalario de Toledo

Miguel Vicente Sánchez HernándezHospital Clínico. Salamanca

María Isabel García VegaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Miguel Prats MaesoHospital de Mataró. Barcelona

Magi Raich BrufauHospital Vall d´Hebron. Barcelona

Carmen Cereijo GareaComplexo Hospitalario Universitario A Coruña

M.ª Cruz Isar SantamaríaComplejo Hospitalario de Toledo

Juan Viñoles PérezHospital Pesset. Valencia

Comité de Redacción

Comité Editorial

Junta Directiva de ASECMA

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PresidenteMiquel Prats Maeso

SecretarioLuis Hidalgo Grau

TesoreroMiguel Vicente Sánchez Hernández

Vocal de AnestesiaMaría Isabel García Vega

Vocal de CirugíaManuel Planells Roig

Vocal de EnfermeríaMaría Teresa Valle VicenteMaría Virtudes Navarro García

Vocal de GestiónÓscar Colomer

Vocal de CalidadMatilde Zaballos García

Vocal de FormaciónMagi Raich Brufau

Presidente Simposio 2014José Antonio Ramírez Felipe

Presidente del Comité CientíficoFernando Docobo

Jefe de Redacción de CMAServando López Álvarez

Junta Directiva de ASECMA

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ASECMA forma parte de la IAAS (International Association for Ambulatory Surgery). Se puede consultar todas las sociedades pertenecientes a la IAAS en la web http://www.iaas-med.com/

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Sumario

2014 VOL. 19 SUPLEMENTO 1

› COMUNICACIONES pág. 6

ANESTESIA pág. 7

CIRUGÍA pág. 16

ENFERMERÍA pág. 38

GESTIÓN Y CALIDAD pág. 45

› PONENCIAS pág. 47

Suplemento patrocinado por:

COMUNICACIONES



Código: AN-005 TemáTiCA: ANeSTeSiAHeRRAmieNTAS PARA meJoRAR LA eFiCieNCiA de LoS ReCURSoS diSPoNiBLeS eN LA UNidAd de CiRUgÍA SiN iNgReSo (UCSi)Ana Nicolau Gozalbo, Lidia Vives Piqueres, Mª Luisa Sapena MartínezServicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario de La Plana. Villarreal

INTRODUCCIÓN

Hasta el año 2013 la programación en la UCSI del Departamento de La Plana se implementaba unilateralmente desde cada servicio quirúrgico. Además, se realizaba con menos de 24 horas de antelación y sin ninguna comunicación entre los servicios. El resultado era una UCSI sobresaturada en determinadas jornadas, e infrautilizada en otras.

OBJETIVOS

El objetivo del presente proyecto es ofrecer una herramienta que permita organizar los recursos de la UCSI de una forma global, velando por la máxima eficiencia posible. Como objetivos específicos, nos planteamos: 1. Atender a un mayor número de pacientes sin que se afecte la calidad ni la duración de su asistencia. 2. Ofrecer a cada servicio (con la suficiente antelación) su asignación de camas de UCSI para cada día de

la semana, y conocer su ocupación a tiempo real. 3. Poder utilizar camas que, estando asignadas inicialmente a un servicio, pasan a un conjunto de camas

disponibles para cualquier servicio dentro de las 48 horas previas a la programación.

METODOLOGÍA

El Servicio de Anestesiología y Reanimación de La Plana, con ayuda del servicio de informática, ha desarrollado una aplicación informática para la gestión y distribución de camas de la UCSI. Dicha aplicación está desarrollada en PHP, Java script, con conexión a Oracle. Se basa en la información que está registrada en la programación informática del hospital (xHIS). La aplicación se caracteriza por ser sencilla y muy visual, con iconos que determinan el estado de la ocupación en cada momento.

RESULTADOS

A partir de la implantación de la herramienta informática para la gestión de las camas de UCSI, (Abril de 2013), hemos conseguido una mejoría significativa en la eficiencia del servicio, pasando de un 2,46% de pacientes en planta en 2012 a un 0,27% en 2013 y un 0% en 2014. De la misma manera, podemos observar cómo la media de ocupación de la UCSI se ha incrementado significativamente pasando de un 91´8% en 2012, y 99,5% en 2013, a un 118,5% en el primer semestre de 2014.

CONCLUSIONES

El programa es una herramienta que nos permite conseguir una programación más eficiente. También permite que todos los servicios quirúrgicos dispongan de una visión global de la ocupación de la UCSI a tiempo real, lo que facilita la comunicación de todo el bloque quirúrgico y, por tanto, el mejor aprovechamiento de los recursos disponibles.

PALABRAS CLAVE: MEJORA, EFICIENCIA, UCSI


Código: AN-006 TemáTiCA: ANeSTeSiACoLeCiSTeCTomÍA LAPARoSCóPiCA AmBULAToRiA: 12 meSeS PARA UN ÍNdiCe de SUBSTiTUCióN deL 24%, NUeSTRA eXPeRieNCiAJordi Serrat Puyol, Jordi de Cózar DuchConsorci Hospitalari de Vic

RESUMEN

Presentamos nuestro protocolo asistencial y los resultados de los 12 primeros meses de la puesta en marcha del programa de cirugía mayor ambulatoria para la colecistectomía laparoscópica, GRD 494. La revisión de Cochrane, Embase y Medline concluye que el balance coste-efectividad es mejor en el grupo ambulatorio respecto al convencional para el GRD 494. Ante los resultados publicados por otros centros nos propusimos ambulatorizar el GRD 494 en el Consorci Hospitalari de Vic (hospital de 250 camas de la red hospitalaria de utilización pública en la provincia de Barcelona). En mayo 2013 el Índice de substitución del Norma para nuestro hospital era del 5.4 % y el Benchmark del 9.8 %. Inspirados en los programas de fast-track que tenemos en marcha en nuestro centro, nuestra estrategia se basó en el trabajo en equipo, (cirujanos, anestesiólogos y enfermería), para la combinación predefinida en una trayectoria clínica de diversas intervenciones asistenciales unimodales, basadas en la evidencia científica, que permitieran conseguir un efecto sinérgico o aditivo para potenciar la recuperación del paciente y reducir la morbilidad e yatrogenia. Resultados desde mayo 2013 a mayo 2014: 43 pacientes con GRD 494 en régimen ambulatorio (equivalente al 24 % de índice de sustitución), ingresos 2, reingresos 0, morbilidad 0 (Escala Possum), ahorro directo de 107 estancias y registro satisfacción pacientes. Otros resultados: aplicación evidencia científica en el circuito convencional, subespecialización (más GRD 494 por cirujano), reducción de la variabilidad, circuito predefinido, mejora flujo de pacientes, el trabajo en el equipo y los resultados obtenidos mejora la satisfacción de los profesionales, podemos replicar esta experiencia a otros ámbitos asistenciales.

PALABRAS CLAVE: COLECISTECTOMIA, LAPAROSCÓPICA, AMBULATORIA


Código: AN-007 TemáTiCA: ANeSTeSiACiRUgÍA odoNToLógiCA AmBULAToRiA eN PACieNTeS CoN NeCeSidAdeS eSPeCiALeSNuria Pesa Vendrell, Pilar Mula Galera, Laura Cambra Perrone, Demetrio Mulas Lobato, Julián Roldán Osuna, Francesc Amorós Baixauli

INTRODUCCIÓN

Cuando hablamos de procedimientos odontológicos en pacientes con necesidades especiales, hacemos referencia a los cuidados orales proporcionados a pacientes con retraso mental, dificultades severas de aprendizaje, ansiedad excesiva, fobia o patología psiquiátrica severa. Muchos de ellos son adultos vulnerables o dependientes. En los últimos años se ha ido produciendo un aumento en la demanda de tratamiento dental en esta población. Dada su incapacidad de colaborar, comprender, o tolerar el tratamiento en un gabinete dental ordinario, habitualmente requieren ser tratados bajo anestesia general, realizándose la mayoría de tratamientos en régimen de cirugía ambulatoria. Ante esta situación, cada vez serán necesarios más centros con el equipo apropiado y la plantilla adecuadamente formada.

EXPERIENCIA EN NUESTRO CENTRO

En nuestro centro hemos puesto en marcha un nuevo circuito anestésico, para ofrecer la mejor asistencia a estos pacientes. En primer lugar, es indispensable una buena comunicación con el equipo de odontólogos, ya que son los encargados de realizar el cribaje y enviarlos a nuestra consulta. En la visita preoperatoria, en la que son valorados por el mismo equipo de anestesiólogos que estarán presentes el día de la intervención, se debe valorar la patología del paciente, su medicación habitual y su grado de colaboración. En función de esto, se pauta la premedicación adecuada y se decide que circuito se seguirá. Si se trata de un paciente colaborador, se sigue el circuito habitual de entrada por preoperatorio y paso a quirófano, en ocasiones acompañado de un cuidador. En el caso de pacientes no colaboradores, agresivos, que oponen fuerte resistencia a desvestirse o a entrar a quirófano, se pasa al paciente al preoperatorio, donde estando vestido con su ropa de calle y acompañado de sus cuidadores, se realiza inducción inhalatoria con sevorane. Cuando se consigue la profundidad anestésica adecuada, se desviste, se consigue acceso intravenoso y se traslada a quirófano para completar el procedimiento. Entre enero y junio de 2014 hemos atendido 25 pacientes de estas características. De ellos, 3 han requerido el circuito especial y los otros 22, mediante la premedicación y el apoyo adecuado, han podido entrar por el circuito habitual.

CONCLUSIONES

Dada la complejidad de este tipo de pacientes, consideramos que es indispensable la existencia de un equipo especializado y un circuito perioperatorio adecuado.

PALABRAS CLAVE: ANESTESIA, ODONTOLOGÍA, PACIENTES, NECESIDADES, ESPECIALES


Código: AN-008 TemáTiCA: ANeSTeSiAANeSTeSiA AmBULAToRiA eN UN PACieNTe CoN mioPATiA miToCoNdRiALD. García-Girona, S. Coves, M.C. EscobarHospital del Vinalopó de Elche

INTRODUCCIÓN

Las miopatías mitocondriales son un grupo heterogéneo y poco frecuente de errores congénitos en la producción de energía en la mitocondria. Existen cinco complejos (I-V) localizados en el interior de la membrana mitocondrial que pueden verse afectados.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso clínico de un niño de 8 años y 16 Kg de peso con una miopatía mitocondrial programado para exodoncia de varias piezas dentales. El paciente fue diagnosticado de error congénito del metabolismo por una enfermedad mitocondrial (déficit del complejo I de la cadena respiratoria citrato sintetasa), desarrollando una encefalopatía precoz que cursó con retraso psicomotor y crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas. Además presentaba debilidad de cinturas. En la consulta preanestésica se decide derivar al paciente por posibles complicaciones neuromusculares a un hospital que tuviera UCI pediátrica. El niño fue derivado a su hospital de referencia que lo rechazó por carecer de cirugía máxilo-facial y lo derivó a su vez a otro hospital con cirugía máxilo-facial que también lo rechazó porque no atienden pacientes especiales, derivándolo de nuevo a nuestro hospital. Fue visto otra vez en la consulta de preanestesia donde se recogió que el paciente había sido sedado anteriormente en dos ocasiones sin incidencias, por lo que se propuso para una nueva sedación. El paciente fue sedado con sevofluorano inhalado, se le canalizó una via iv y se le administró suero glucosalino y 4 mg iv de dexametasona. Toda la intervención quirúrgica se realizó en 20 minutos sin complicaciones realizándole una exodoncia de 3 dientes deciduos. El paciente fue dado de alta una hora después.

DISCUSIÓN

No existen contraindicaciones para anestesiar niños con miopatía mitocondrial aunque todos los anestésicos suprimen moderadamente la cadena respiratoria. La mayoría de anestésicos inhalatorios, y el propofol en particular, suprimen los complejos I y II de la cadena respiratoria. La utilización de anestésicos locales es controvertida ya que algunos autores consideran que éstos disminuyen el umbral epileptógeno. Nosotros preferimos no utilizarlos por no ser imprescindibles con una sedación profunda y poder evitar así otro riesgo innecesario. Podemos decir que no existen pautas anestésicas claras y seguras en estos pacientes, además si añadimos las derivaciones de hospital que sufrió el paciente se puede comprender la absoluta sensación de desamparo que padecimos los anestesiólogos implicados en el caso. Creemos que estos pacientes pueden realizarse en régimen ambulatorio cuando el proceso perioperatorio no se complique, pero cuándo lo hace es necesario derivar al paciente a una UCI pediátrica.

PALABRAS CLAVE: MIOPATIA MITOCONDRIAL, ANESTESIA AMBULATORIA, COMPLEJO I


Código: AN-010 TemáTiCA: ANeSTeSiAANALgeSiA PoSToPeRAToRiA mediANTe CATÉTeR PeRiNeURAL FemoRAL PARA eL mANeJo deL doLoR AgUdo TRAS LigAmeNToPLASTiA de RodiLLA eN CmAMireia Tarín Gonell, Cristina Díaz Amaral, Inmaculada Salgado Algaba, Immaculada Vives Lorente, César Botana Sicilia, Josefina Bassons HerberaHospital Vall d’Hebron. Barcelona

INTRODUCCIÓN Los avances en los sistemas de navegación quirúrgica para la reconstrucción del LCA sumados al contexto social obligan a implementar dichos procedimientos de forma ambulatoria con todas las condiciones de seguridad y satisfacción por parte del paciente.

OBJETIVO

Analizar la eficacia del control del dolor agudo postoperatorio en pacientes intervenidos de ligamentoplastia de LCA de rodilla mediante catéter perineural femoral.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo-retrospectivo. 118 pacientes, ASA I-II, sometidos a ligamentoplastia de LCA con navegador OrthoPilot realizadas desde Julio 2009 a Julio 2014. En el preoperatorio se insertó un catéter perineural femoral ecoguiado y se administró 20 ml de anestésico de larga duración (ropivacaína 0.5%). La intervención quirúrgica se realizó bajo bloqueo subaracnoideo con prilocaína 5% (dosis-peso). Administrándose dexketoprofeno 50 mg intraoperatoriamente. En la URPA se conectó el dispositivo elastomérico con ropivacaína 0.2% a 7 ml/h que el paciente llevó en su domicilio 48 horas; además de una pauta analgésica diclofenaco 50 mg / 8h, de rescate metamizol y/o paracetamol y tramadol como segundo rescate. A las 48 horas al paciente se le retiró el catéter administrándose una pauta analgésica de refuerzo para las primeras horas. Se valorará: EV la 1ª noche, 24 horas, 2ª noche, 48 horas y semana; consumo de analgesia de rescate y adherencia.

RESULTADOS

EV 24 h: 95 pacientes (80,5 %) presentó EV entre 0-3, 20 pacientes (16,94 %) presentaron EV entre 4-6, 3 pacientes (2,54 %) presentaron EV>6. EV 48h: 112 pacientes (94,91 %) presentaron EV 1-3 y 6 pacientes (5,09 %) EV 4-6. A la semana 113 pacientes (95,76 %) presentaban EV 1-3, y 5 pacientes (4,24 %) EV 4-6. En las primeras 24 h un 61,01 % de pacientes consumieron metamizol como primer rescate y un 20,33 % tramadol como segundo rescate. A las 48h un 44,92 % consumió metamizol y un 2,54 % tramadol, disminuyendo. Un 6 % no consumió medicación. A la semana consumo muy esporádico. Hubo 13 pérdidas de catéter (11,01 %), con EV >6 en 53,84% a las 24 horas. No diferencias significativas entre sexos.

CONCLUSIONES

La inserción de un catéter perineural femoral con perfusión continua tras la cirugía de ligamentopastia de rodilla ha mostrado ser una técnica analgésica eficaz y segura en los pacientes estudiados; 74,58 % de pacientes muestran una EV < 3 y un grado de satisfacción elevado (7pt).

PALABRAS CLAVE: LIGAMENTOPLASTIA, NAVEGADOR, ELASTÓMERO, CATÉTER FEMORAL PERINEURAL


Código: AN-011 TemáTiCA: ANeSTeSiAVALoRACióN de LA eFiCACiA ANALgÉSiCA deL CATÉTeR PeRiNeURAL iNTeReSCALÉNiCo domiCiLiARio, Como ANALgeSiA PoSToPeRAToRiA eN LA ARTRoSCoPiA de HomBRo eN CiRUgÍA mAYoR AmBULAToRiA(CmA)Cristina Díaz Amaral, Mireia Tarín Gonell, Dolores Mateo Arzo, Cesar Botana Sicilia, Inmaculada Salgado Algaba, Josefina Bassons HerberaHospital Vall d’Hebron. Barcelona

INTRODUCCIÓN

La falta del control del dolor postoperatorio , constituye un reto en la CMA, ya que retrasa el alta de pacientes y sigue siendo uno de los principales motivos de reingreso en los hospitales, emporando la satisfacción del paciente y aumentando el grado de desconfianza del mismo respecto al régimen CMA. Las recientes técni-cas de infusión continua perineural, pueden ser una ventaja en el control del dolor.

OBJETIVO

Valorar la analgesia postoperatoria domiciliaria con catéter perineural interescalénico en pacientes interveni-dos de artroscopia de hombro.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo-retrospectivo. 200 pacientes, ASA I-II, sometidos a artroscopia de hombro en CMA. Téc-nica anestésica: bloqueo a nivel interescalénico y colocación de catéter neuroestimulable, infundiendo un bolus inicial de anestésico local a concentraciones anestésicas (20ml). Anestesia general +/- perfusión de Remifentanilo. Como protocolo se administró Dexketoprofeno 50mg intraoperatorio. En la unidad de reani-mación se comenzó con la perfusión de Ropivacaina al 0,2% a 5 ml/hora durante 48 horas, dejándose como pauta analgésica Diclofenaco 50mg/8h y de rescate Metamizol y/o paracetamol, primer escalón y Trama-dol de segundo escalón. Se realizaron controles telefónicos durante las primeras 24 horas. Se valora: EV 1ªnoche/24H, 2ªnoche/48h, semana, consumo de analgesia de rescate y grado de satisfacción del paciente. Se retiró el catéter a las 48 horas y se administró una nueva pauta de analgesia.

RESULTADOS

EV 24 H: de 0-3 (68,84 % de los pacientes), 4-6 (17,58 %), > 7 (13,56 %). EV 48 h de 0-3 (93,617%) de los pacientes), 4-6 (5,38 %), > 7(1 %). EV semana: < 3 (93,25 %), 4-6 (6,24 %), > 7 (0,5 %). Un 31,93 % % necesitó analgesia de rescate de segundo escalón(Metamizol y/o Paracetamol) y otro 9,57 % requirió analgesia de tercer escalón(Tramadol). Grado de satisfacción (mediana: 9/10. Perdidas en el seguimiento telefónico: < 24 h (2,5 %), > 48 h (6 %). La complicación más frecuente fue el Sd. de Horner (13 %), seguida disfonía (3%), parestesias (3 %), salida accidental (3%), fallo del dispositivo (2,5 %) e infección local (0,5 %). Resultados preliminares. Conclusiones: La instauración del bloqueo continuo a nivel interescalénico es un procedimiento eficaz, en el manejo del dolor postoperatorio, de la cirugía artroscópica de hombro, con un 68,84 % de pacien-tes con EV <3 de los pacientes dentro de las primeras 24 h y un 93,61 % a las 48 h. Un 68,7 % de pacientes no requirió analgesia de rescate. El grado de satisfacción del paciente fue de 10/10 en un 40 % de los pacientes.

PALABRAS CLAVE: ANALGESIA POSTOPERATORIA, BLOqUEO INTERESCALÉNICO CONTINUO, CIRUGÍA

AMBULATORIA MAYOR, DOLOR POSTOPERATORIO


Código: AN-012 TemáTiCA: ANeSTeSiAeFiCACiA de BAJAS doSiS de mePiVACAÍNA 1’5% + LeVoBUPiVACAÍNA 0’125% PARA eL BLoQUeo BiLATeRAL deL PLeXo BRAQUiAL gUiAdo PoR ULTRASoNidoS Y NeURoeSTimULACióNLidia Vives Piqueres, Mª Luisa Sapena Martínez, Ana Nicolau GozalboHospital Universitario de La Plana. Villarreal, Castellón

OBJETIVO

El empleo del bloqueo del plexo braquial bilateral se ha descrito pocas veces, puesto que utilizado a las dosis habituales se sobrepasaría la dosis límite tóxica. Por ese motivo, la anestesia general y/o la infiltración peri-férica con anestésicos locales, es la elegida para procedimientos bilaterales. El objetivo de este estudio es testar la cantidad mínima efectiva de anestésicos locales para el bloqueo axilar bilateral y valorar los resulta-dos efectivos de forma preliminar. Dicha cantidad viene avalada por nuestra experiencia en la práctica clínica habitual de nuestro servicio. Se eligió una mezcla de Mepivacaína al 1,5 % y Levo-bupivacaína 0,125 % con el objetivo de conseguir un adecuado nivel anestésico y una satisfactoria analgesia postoperatoria.

MÉTODO

Estudiamos un grupo de 10 pacientes programados para intervención de STC bilateral. Se procedió a la identificación de las cuatro ramas principales del plexo braquial con ultrasonidos y neuroestimulación. Se buscó la respuesta motora de los nervios con aguja 21G Uniplex Nanoline Pajunk y se prestó atención a la configuración ecográfica en anillo que aparece al inyectar el AL alrededor del nervio. Se inyectaron 2’5 ml de Mepivacaína 1,5 %+ Levo-bupivacaína 0,125 % en cada uno de los nervios.

RESULTADOS

El bloqueo sensorial y motor completo se alcanzó a los 15 min en todos los territorios cutáneos. La duración media del bloqueo fué de 98 min. Un paciente requirió infiltración con anestésicos locales para la incisión cutánea. Ningún paciente precisó reconversión a anestesia general para la realización de la intervención. La duración de la analgesia postoperatoria fué de una media de 10 horas.

CONCLUSIONES

Nuestros resultados proporcionan evidencias acerca de un mínimo volúmen anestésico efectivo para el bloqueo axilar en nuestro entorno y en la práctica clínica habitual, lo que puede disminuir las complicacio-nes relacionadas con la toxicidad sistémica de los anestésicos. Encontramos que 2,5 ml de Mepivacaína al 1,5 % y Levo-bupivacaína 0,125 % para el bloqueo axilar guiado con ultrasonidos y neuroestimulación son eficaces para la realización de procedimientos quirúrgicos bilaterales sobre la mano. El uso de Levobupiva-caína 0,125 % aportó una óptima analgesia postoperatoria y con ello se redujo la necesidad del empleo de analgesia de rescate de forma significativa durante las primeras doce horas del postoperatorio.

PALABRAS CLAVE: DOSIS, MÍNIMA, ANESTESIA, BLOqUEO”


Código: AN-013 TemáTiCA: ANeSTeSiAeSTUdio oBSeRVACioNAL PRoSPeCTiVo eN CiRUgÍA AmBULAToRiA de HALLUX VALgUSIria Rodríguez Rodríguez, Sonia Alvarado de la Torre, Laura Figueiras Lago, Nasira Vázquez Villares, Servando López Álvarez, Alberto Pensado Castiñeiras, Paula Diéguez GarcíaServizo Galego de Saúde. Xerencia Xestion Integral. A Coruña

INTRODUCCIÓN

La cirugía de hallux valgus produce dolor postoperatorio intenso, mal controlado con analgésicos orales. El bloqueo del nervio ciático-poplíteo es actualmente la técnica anestésica de elección,y la duración de la analgesia postoperatoria depende del anestésico local utilizado y de los coadyuvantes utilizados.

OBJETIVO

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar la duración de la analgesia, el bloqueo sensitivo-motor y posibles complicaciones al utilizar betametasona como coadyuvante en el bloqueo del nervio ciático a nivel poplíteo.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional prospectivo en pacientes programados para cirugía de hallux valgus en cirugía ambu-latoria. Se incluyen pacientes ASA I, II y III estables, entre 18 y 85 años y son excluídos del estudio los paci-entes alérgicos a los fármacos utilizados, aquellos incapaces de valorar las escalas de dolor, alteración de la coagulación, antecedente de neuropatía, infección del punto de punción o por negativa del paciente. Con el paciente en decubito prono se realiza un bloqueo ecoguiado a nivel ciático poplíteo, Se administran 10 ml de mepivacaína al 1 % + 10 ml levobupivacaína 0,5 % + 6 mg de betametasona . Tras la cirugía los pacientes son traladados a la sala de readaptación al medio y tras cumplir criterios de alta de nuestra unidad son dados de alta. La pauta analgésica pautada es de paracetamol y dexketoprofeno y rescate con tramadol. En este estudio valoramos la duración de la analgesia postoperatoria mediante escala verbal numerica (EVN) duracción del bloqueo sensitivo y motor residual y complicaciones tras el alta (24, 48 y 72 horas mediante llamada telefónica).

RESULTADOS

El estudio actualmente incluye 15 pacientes. La técnica anestésica fue efectiva en todos los casos, resul-tando eficaz para el control del dolor en las primeras 72 horas postoperatorias, con un EVN < 2 en 14 de las 15 pacientes, sólo una paciente precisó analgesia de rescate. La recuperación del bloqueo motor fue completa antes de las 24 horas y del bloqueo sensitivo antes de las 72 horas para todas las pacientes. No se produjeron efectos adversos reseñables.

CONCLUSIONES

Se desconocen los efectos de los corticoides sobre nervio periférico, y aunque nuestros resultados muestran que la betametasona como coadyuvante en el bloqueo ciático-popliteo prolonga el efecto analgésico de los anestésicos locales sin producir aparentes complicaciones sobreañadidas a corto plazo, sería necesario un tamaño muestral amplio y analizar a medio y largo plazo las posibles repercusiones y poder conocer el mecanismo por el que se prolonga la duracción de acción de los anestésicos locales con betametasona.

PALABRAS CLAVE: hALLUX VALGUS, BLOqUEO CIáTICO-POPLITEO, BETAMETASONA


Código: AN-015 TemáTiCA: ANeSTeSiASmoKiNg CeSSATioN ACTiViTieS iN ANeSTHeSioLogiSTS PRACTiCe. A CRoSS-SeCTioNAL STUdYMatilde Zaballos, Mª Iluminada Canal Alonso, David Callejo, Alvaro Elicegui, Raul Sevilla, Juan CabreroHospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid, España

PURPOSE

Smokers undergoing surgery are at a higher risk of complications than non-smokers. Preoperative evaluation by an anesthesiologist could provide an excellent opportunity to promote smoking cessation. Previous sur-veys of anesthesiologists have found that self reported tobacco counseling rates have room for improvement, but that no study has surveyed patients to obtain more accurate estimates.

METhODS

A single-center study was conducted from January 2010 to June 2010 in a tertiary teaching hospital. Resi-dents and medical student achieved a telephone survey of all adult cigarette smokers who visited the pre-operative anesthesia clinic. The anesthesiologists were not aware of the objectives of the study. The survey recorded the anesthesiologist-delivered interventions such as advice and counseling to quit smoking before surgery, and if they offer resources to help patient to quit. At the end of the study period, a questionnaire was performed to evaluate the self-reported tobacco counseling of the anesthesiologist

RESULTS

Twelve anesthesiologists evaluated 1165 patients, of these 217 were current smokers (median packs-years [interquartile range] 15 [5.25-30] and 34 % were scheduled to undergo major surgery. With regard to preop-erative interventions, most anesthesiologists (85 %) asked about smoking status, although only 31 % advised patients about the health risks of smoking and 23 % advised them to quit before surgery. Provision of assis-tance or resources to help the patient to quit was provided in 3 % of cases. In contrast, the self-reported tobacco counseling revealed that 75 % of anesthesiologists stated having frequently and almost always advised patients about the health risks of smoking.

CONCLUSIONS

This study shows a significant gap between evidence for the advantages of preoperative smoking interventions and implementation in clinical practice. Future studies are badly needed to evaluate the provision of educational materials and other interventions to improve tobacco-counseling rates among anesthesiologists.

PALABRAS CLAVE: SMOkING, ANESThESIA, PREOPERATIVE SMOkING INTERVENTIONS


Código: Ci-001 TemáTiCA: CiRUgÍAReSULTAdoS de LA CiRUgÍA ARTRoSCóPiCA de RodiLLA eN LA UNidAd de CmA eN SUS 19 AÑoS de FUNCioNAmieNToBerta Jiménez Salas, Eva Marta Miñana Barrios, María Llorens Eizaguerri, Emilio Luis Juan García, Jorge Albareda Albareda, Alfredo Jiménez BernadóServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIÓN

La artroscopia de rodilla es uno de las intervenciones más frecuentes en CMA dentro de la especialidad COT.

MATERIAL Y METODOS

Revisión retrospectiva de los 827 pacientes seleccionados para una artroscopia de rodilla en la UCMA en 19 años de funcionamiento. Edad media 47 años, 62 % varones y 38 % mujeres. Las indicaciones más fre-cuentes fueron: Meniscopatías 82,8 %, gonartrosis 4,6 %, condropatía rotuliana 3,4 %, condropatía condílea 3 % y gonalgia 1,2 %. Los datos utilizados para la realización de la estadística descriptiva e inferencial han sido extraídos de la base de datos de la unidad, que se abre al ingreso del paciente y se cierra el día 30 postoperatorio. Programa estadístico StatView 5.0.1.

RESULTADOS

La artroscopia de rodilla supone un 3 % de las cirugías realizadas en la UCMA desde su creación y el 21,3 % de las llevadas a cabo por el Servicio COT. El número ha crecido con los años pasando de 6 al comienzo a 111 en 2012. Un total de 17 pacientes no fueron intervenidos a causa de selección incorrecta (7), desaparición de patología (3), decisión personal (3) y otras causas (4). La técnica anestésica más utilizada fue la intradural, 85,4 %, seguida de la general 10,6 %. La duración media de las intervenciones fue de 50’. El 94 % de las artroscopias fueron terapéuticas (meniscectomías parciales, lavados y recientemente la prim-era ligamentoplastia). La morbilidad global fue del 30 %, destacando 19,7 % retenciones urinarias tras anes-tesia raquídea, 5,7 % dolor postoperatorio mal controlado, 1,5 % hemartros, 1,2 % hemorragia de herida. Un 2,4 % tuvo que permanecer ingresado (hemorragia de herida, mala selección, complejidad de la técnica quirúrgica o mareo) y un solo paciente (0,1 %) requirió ingreso diferido por infección de herida.

CONCLUSIONES

1. La cirugía artroscópica de rodilla supone casi la cuarta parte de la actividad en CMA de nuestro Servicio. 2. La patología meniscal es la indicación más frecuente de artroscopia de rodilla en CMA.3. El 30 % de morbilidad postoperatoria se debe en 2/3 de los casos a la retención urinaria tras anestesia

raquídea, la más utilizada por nuestros anestesiólogos, sin generar ingreso hospitalario en ningún caso.4. Los indicadores más utilizados, ingresos inmediatos (2,4 %), ingresos diferidos (0,1 %), suspensión de

intervenciones (2 %) se encuentran dentro de los estándares reconocidos.5. Estos resultados estimulan a incorporar técnicas más complejas como las ligamentoplastias hasta ahora

no incluidas en CMA en nuestro Servicio COT.

PALABRAS CLAVE: ARTROSCOPIA, AMBULATORIA, RODILLA


Código: Ci-002 TemáTiCA: CiRUgÍACoLeCiSTeTomÍAS eN RegimeN de CmA: ¿PoR QUÉ HACemoS TAN PoCAS?Estibaliz Echazarreta Gallego, Diego Fernández Pera, Ana Navarro Barlés, Guillermo Pola Bandrés, Mariano Martínez Díez, Alfredo Jiménez BernadóServicio de Cirugía General. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIÓN

La realización de la colecistectomía laparoscópica en un régimen de CMA ha mostrado ser una técnica segura si se seleccionan los pacientes de manera adecuada, es realizada por cirujanos expertos y hay un manejo anestésico-analgésico adecuado. Numerosos estudios han demostrado las ventajas de incluir la colecistectomía laparoscópica en estos programas ya que supone menor riesgo de infección nosocomial, buena calidad asistencial y reducción de costes sanitarios. Sin embargo sigue existiendo una reticencia a la inclusión de esta técnica en programas de CMA por miedo a las complicaciones postoperatorias que pudi-eran surgir en las primeras 24 h. Evaluamos los resultados en nuestro hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han analizado 61 pacientes intervenidos en régimen de CMA, lo que supone un 1,2 % sobre el total de pacientes incluidos en este régimen y un 1,1 % de las colecistectomías totales intervenidas en nuestro ser-vicio de cirugía. Se ha realizado el análisis con el programa SPSS 16.0. La media de edad de los pacientes fue de 46,60 (desviación estándar 11,01), Se intervinieron 67,2 % de mujeres frente a 32,8 % hombres. Presentaban un riesgo anestésico bajo, ASA I (55,7 %) y ASA II (44,35). No se registraron complicaciones relacionadas con la técnica quirúrgica. Se produjeron un 11, 5 % de ingresos (7 pacientes), siendo la causa más frecuente las náuseas o vómitos seguidos del dolor y la dificultad en la técnica quirúrgica. A su vez las nauseas y vómitos fueron la complicación postoperatoria más frecuente 11,4 % (7 pacientes) seguido de la dificultad para orinar 4,9 % (3 pacientes) y el dolor 3,3 % (2 pacientes). Se ha realizado un análisis estadístico mediante Chi cuadrado, se ha comparado la tasa de ingresos en los pacientes colecistecto-mizados frente a los sometidos a otras técnicas quirúrgicas en el programa CMA siendo ésta significativa (11,5 % frente a 3,9 % con p 0,03).

CONCLUSIONES

1. La colecistectomía laparoscópica en nuestra experiencia ha demostrado ser una técnica con mínimas complicaciones si se realiza en pacientes seleccionados. 2- La complicación que se registra con mayor incidencia son las nauseas y vómitos a pesar de que se realiza profilaxis, por lo que se podría plantear mejorar dicha profilaxis.

2. En nuestro servicio la tasa de colecistectomía en régimen de CMA es muy reducido con respecto al total. Entre los factores recogidos son el cirujano-dependiente y el temor a las posibles complicaciones que pudieran surgir.

PALABRAS CLAVE: COLECISTECTOMÍA, INCIDENCIA, INGRESOS


Código: Ci-003 TemáTiCA: CiRUgÍAHemoRRoideCTomÍAS eN CmA: ANáLiSiS de NUeSTRoS ReSULTAdoS, iNCideNCiAS Y ComPLiCACioNeSEstibaliz Echazarreta Gallego, Diego Fernández Pera, Guillermo Pola Bandrés, Ana Navarro Barlés, Alfredo Jimenez Bernadó, Vicente Aguilella DiagoServicio de Cirugía General. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIÓN

La patología hemorroidal presenta una alta prevalencia en nuestra sociedad, sin embargo el porcentaje que requerirán un tratamiento quirúrgico clásico se reduce a las de grado cuatro y tres. La inclusión de esta técnica en programas de CMA continúa siendo motivo de controversia como consecuencia de las compli-caciones derivadas, principalmente dolor que en ocasiones retrasan el alta del paciente. Nuestro objetivo es analizar los resultados en nuestro hospital.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han recogido un total de 108 pacientes intervenidos por patología hemorroidal, lo que supone un 8,08% de la patología anal y un 2 % sobre el total de intervenciones de CMA. Los datos han sido analizados con el programada estadístico SPSS 16.0. Los pacientes recogidos presentaban una media de edad de 50,38 (desviación típica 11,82); 38,5 % de mujeres frente a 61,5 % de hombres y un riesgo anestésico bajo (ASA I 49 %, ASA II 43 %). La técnica empleada mayoritariamente fue la hemorroidectomía de Milligan-Morgan (83,3 %) seguida de la anopexia circular (10,2 %) y la ligadura hemorroidal alta (4,2%). Se realizaron un 88 % bajo anestesia intradural frente a un 12% general. No se registraron complicaciones postoperatorias graves. Las complicaciones más frecuentes fueron: dificultad para orinar (12,08 %), dolor (2,24 %) e infección de la herida quirúrgica (3,07 %). En cuanto a los ingresos, fue preciso ingresar 7,4 % de los pacientes con causa principal hemorragia de la herida, dos de los 108 pacientes ingresaron de manera diferida. Si analizamos los datos mediante el estadístico mediante Chi cuadrado comparando los ingresos de cualquier otra técnica quirúrgica con las técnicas quirúrgicas sobre la patología hemorroidal (hemorroidectomía, anopexia circular, ligadura hemorroidal alta) observamos un número de ingresos mayor en los pacientes tratados por patología hemorroidal 9,2 % frente a 3,9 % con una diferencia estadísticamente significativa.

CONCLUSIONES

1. El tratamiento de la patología hemorroidal en nuestra unidad de CMA supone un pequeño porcentaje sobre el total de la patología.

2. Los resultados obtenidos muestran resultados similares a otras unidades de CMA en cuanto a porcentaje de ingresos y complicaciones. En algunos estudios se ha propuesto programas de control estricto de analgesia para reducir los ingresos por dolor, sin embargo en nuestra unidad el principal porcentaje de ingresos fue a causa de hemorragia postoperatoria.

3. La inclusión en programas de CMA de pacientes con patología hemorroidal debe ser cuidadosamente elegida, acompañada de una técnica quirúrgica seleccionada y un control analgésico estricto.

PALABRAS CLAVE: hEMORROIDECTOMÍA, COMPLICACIONES, INGRESOS


Código: Ci-004 TemáTiCA: CiRUgÍAimPLemeNTACióN de LA CiRUgÍA ARTRoSCóPiCA de HomBRo eN LA UNidAd de CmABerta Jiménez Salas, Eva Marta Miñana Barrios, Francisco Javier Ramiro García, Antonio Moros Marco, Emilio Luis Juan García, Alfredo Jiménez BernadóServicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIÓN

La artroscopia es un procedimiento cada vez más habitual debido al creciente conocimiento de la patología mecánica del hombro y a la mejor identificación de lesiones. Sus indicaciones más frecuentes en CMA son la descompresión subacromial, la reinserción del manguito rotador (salvo roturas masivas o muy evoluciona-das), la estabilización del hombro (lesiones de Bankart, SLAP, la luxación acromioclavicular), la sinovectomía y el desbridamiento de tendinitis calcificadas. Sin embargo, durante años, el miedo al mal control del dolor ha hecho que esta cirugía fuera poco practicada en estas unidades.

MATERIAL Y METODOS

Se han revisado los 5 pacientes sometidos a una artroscopia de hombro en la UCMA. Su edad media era de 46 años, 3 de ellos mujeres y 2 varones. Los diagnósticos fueron tres síndromes subacromiales, una rotura del supraespinoso y una tendinosis del supraespinoso. Los datos estadísticos han sido extraídos de la base de datos de la unidad, que se abre en el momento del ingreso y se cierra el día 30 postoperatorio. El trata-miento de los datos se ha realizado con el programa StatView 5.0.1.

RESULTADOS

El riesgo anestésico fue ASA II (4 casos) y ASA III (1 caso). La técnica anestésica en todos ellos fue la general. Las técnicas realizadas fueron: Descompresión subacromial (acromioplastia+bursectomia) en 3 casos, Descompresión subacromial (bursectomia) + evacuación calcificación en un caso y Reinserción del manguito rotador con colocación de implante reabsorbible+ acromioplastia en 1 caso. La duración media fue de 68’. No se registraron complicaciones durante la intervención y ningún enfermo sufrió complicaciones postoperatorias mayores o menores. El control del dolor fue correcto con el protocolo analgésico previsto. Los enfermos fueron operados en sesión de mañana y dados de alta en todos los casos a las 17:30 de pro-medio. No se registraron ingresos diferidos.

CONCLUSIONES

1. La evolución satisfactoria de las artroscopias de hombro intervenidas en nuestra unidad de CMA nos debe animar a aumentar el número de indicaciones a practicar esta cirugía con carácter ambulatorio.

2. La principal complicación descrita en la literatura es el mal control del dolor postoperatorio, que no hemos encontrado en nuestros enfermos.

3. Siguiendo las nuevas tendencias anestésicas regionales (bloqueo supraescapular o interescalénico), combinadas o no con anestesia general, su aplicación en la mayoría de los pacientes ayudaría todavía más a potenciar esta cirugía proporcionando un excelente confort postoperatorio.

PALABRAS CLAVE: ARTROSCOPIA, hOMBRO, CIRUGÍA, AMBULATORIA


Código: Ci-005 TemáTiCA: CiRUgÍAComPLiCACioNeS e iNCideNCiAS eN HeRNioPLASTiA iNgUiNAL eN CmADiego Fernández Pera, Estíbaliz Echazarreta Gallego, Ana Navarro Barlés, Guillermo Pola Bandrés, Alfredo Jiménez Bernadó, Mariano Martínez DíezServicio de Cirugía General y del Apto. Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza

INTRODUCCIÓN

La reparación herniaria de la región inguino-crural es una intervención frecuente, que permite diferentes modalidades anestésicas, esto unido a la implantación de programas de CMA y al alto índice de ambula-torización que alcanza, ha suscitado numerosos estudios comparativos en busca del método óptimo que permita buenos resultados en cirugía sin ingreso.

MATERIAL Y METODOS

Se trata de un estudio con una muestra de 1776 pacientes intervenidos de hernia inguino-crural unilateral en régimen de cirugía ambulatoria entre 1995 y 2014 en nuestro centro, describiendo la incidencia de las complicaciones postoperatorias más frecuentes y el tipo de anestesia y analizando la existencia de una asociación significativa entre éstas. Se compararon asimismo los resultados con un grupo de 225 pacientes intervenidos de hernia inguinal bilateral. Para ello hemos aplicado el test de Chi-cuadrado para variables cualitativas, analizando dificultad urinaria, dolor postoperatorio y náuseas/vómitos postoperatorios en rel-ación con la anestesia raquídea o anestesia general y local-sedación y con patología unilateral o bilateral.

RESULTADOS

Del total de 1776 pacientes un 78,2 % se intervinieron con anestesia raquídea, frente a 21,8 % con aneste-sia general o local-sedación. La incidencia más frecuente fue la dificultad urinaria, en un 23 % de los casos (409 pacientes), 53 pacientes presentaron dolor postoperatorio temprano y 16 náuseas o vómitos post-operatorios. En el análisis estadístico hallamos un 28,3 % de dificultad para orinar en el grupo intervenido con anestesia raquídea, frente a un 4,1 % en el grupo de anestesia general y local con sedación, con una asociación significativa al aplicar Χ2 (p < 0,05). En cuanto a las otras complicaciones analizadas (dolor y náuseas y vómitos postoperatorios), no se hallaron diferencias estadísticamente significativas según el tipo de anestesia.. Entre los pacientes con patología bilateral hubo un 29,8% de dificultades urinarias, con dife-rencias estadísticamente significativas respecto al grupo de pacientes con patología unilateral (p = 0,016). En este grupo también se hallaron diferencias significativas en cuanto al dolor postoperatorio, con un 8,4 % en las bilaterales, frente a 2,9 % en unilaterales y la necesidad de ingreso, 13,3 % frente a 6,4 %.

CONCLUSIONES

1. La dificultad para orinar es la incidencia más frecuente en la cirugía de la hernia inguino-crural en nuestro grupo.

2. La anestesia raquídea se relaciona con la aparición de retención urinaria y la adopción de otras modali-dades anestésicas podría disminuir la morbilidad postoperatoria de este tipo de intervención.

3. La intervención de hernia inguinal bilateral presenta mayor incidencia de dificultad urinaria, dolor y e ingreso.

PALABRAS CLAVE: hERNIA, INGUINAL, ANESTESIA, COMPLICACIONES


Código: Ci-006 TemáTiCA: CiRUgÍAComPARATiVA de ReSULTAdoS eN PACieNTeS iNTeRVeNidoS eN RÉgimeN AmBULAToRio de HeRNiA iNgUiNAL mediANTe LA TÉCNiCA de RUTKoW-RoBBiNS o TeP dURANTe 3 AÑoSÚrsula Ponce Villar, Manuel Vicente Planells Roig, José María Bolufer Cano, Fabián Peiro Monzo, Ángela Bañuls Matoses, Federico Caro PérezValencia

OBJETIVO

Analizar las diferencias en dolor percibido, limitación de movilidad y consumo de analgésicos en pacientes sometidos a cirugía de hernia inguinal ambulatoria mediante reparación protésica abierta tipo Rutkow-Rob-bins (RR) y reparación protésica preperitoneal laparoscópica (TEP).

MATERIAL Y METODOS

Estudio prospectivo aleatorizado de 145 pacientes sometidos a cirugía ambulatoria de hernia inguinal. Todos ellos fueron intervenidos por 2 cirujanos expertos y de forma ambulatoria. En los pacientes del grupo RR, se practicó reparación tipo Rutkow-Robbins con colocación de tapón reabsorbible en orificio inguinal pro-fundo y malla de polipropileno fijada con material reabsorbible de 3/0. Los pacientes del grupo TEP fueron intervenidos con reducción de saco y lipoma, y malla preperitoneal subfunicular y retroepigástrica sin uso de tackers ni adhesivos. Los pacientes fueron instruidos para cumplimentar un cuestionario en relación a dolor postoperatorio y limitación en la movilidad en función de determinadas actividades y en relación a la intensidad de los mismos, el día de la intervención, del día 1 al 10ª postoperatorio y semanalmente hasta los 30 días de revisión postoperatoria.

RESULTADOS

Se recogen 145 cuestionarios desde mayo 2011 hasta julio 2014. La edad de los pacientes fue similar en los 2 grupos: 48.9 (9.6) en el grupo RR (n = 66) y 48.1 (14.1) en el TEP (n = 79). Se comparan las técnicas uni-laterales entre sí, al igual que las bilaterales. Se obtienen los resultados de los diferentes tipos de actividad en función de 2 periodos: periodo I: días postoperatorios 1 a 10; y periodo 2, días 11, 17, 24, y 31. Se utilizó como test estadístico el de medidas repetidas, considerándose significativo p < 0.06.

CONCLUSIONES

Aún sin alcanzarse diferencias significativas en todas las actividades del primer periodo postoperatorio, el TEP muestra valores inferiores de repercusión en dolor postquirúrgico, limitación de movilidad y necesidad de analgésicos. En el 2º periodo postoperatorio el TEP muestra diferencias significativas con el RR en algu-nos dominios analizados y mantiene la tendencia a ser mejor tolerado.

PALABRAS CLAVE: hERNIOPLASTIA LAPAROSCÓPICA, TEP, hERNIA INGUINAL


Código: Ci-007 TemáTiCA: CiRUgÍACoLeCiSTeCTomÍA LAPARoSCóPiCA AmBULAToRiA ULTRA FAST TRACK. eSTUdio PRoSPeCTiVo Y ReSULTAdoS PReLimiNAReSÚrsula Ponce Villar, Manuel Vicente Planells Roig, Fabián Peiro Monzo, Ángela Bañuls Matoses, Alba Coret Franco, Federico Caro PérezValencia

OBJETIVOS

Aunque la colecistectomía laparoscópica ambulatoria (CLA) es considerada como el nuevo gold estándar de la CL, el tiempo de recuperación postoperatoria y de observación hospitalaria varía considerablemente entre series, discutiéndose cuál debe ser el mínimo tiempo de observación hospitalaria. Nuestro objetivo es analizar la seguridad de la CLA en régimen de ultra-Fast-track con estancia hospitalaria inferior a 5 horas tras la intervención.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio prospectivo observacional de 27 pacientes sometidos a CLA electiva. EL protocolo anestésico incluyó minimización de opiáceos durante el procedimiento. Se practicó bloqueo preventivo de las heridas de los trócares con bupivacaina, instilación preventiva de bupivacaina en el área subhepatica previa a la colecis-tectomía e instilación de una solución de icodextrina-bupivacaina en el abdomen al finalizar el procedimiento. Los pacientes fueron monitorizados según el protocolo de la UCSI de nuestro centro, iniciándose dieta líquida con bebida carbonatada tan pronto como el paciente se recuperó de la anestesia, aproximadamente a los 45 minutos de la cirugía. Se consideró a los pacientes como ambulatorios siempre que la recuperación del paci-ente fuera completa antes de las 15.00 horas, en caso contrario fueron ingresados como estancia over-night.

RESULTADOS

La edad media fue de 47.9 (rango 14-69 años). El índice de complejidad quirúrgica fue de 2.4 (rango 1-9). El tiempo anestésico (TA) de 67.4 minutos. La estancia media en la URPA (EURPA) de 125.0 minutos y la estancia postoperatoria total (ET) de 203.9. Los antecedentes de colecistitis aguda o pancreatitis biliar no evidenciaron diferencias en los parámetros previos (TA, EURPA, ET). Los factores predictivos de colelitiasis complicada ecográficos (FPECO) presentes en 10/27 pacientes tampoco mostraron diferencias en las vari-ables dependientes analizadas. El índice de ambulatorización fue de 25/27 (92.6 %), siendo los 2 pacientes restantes estancia over-night (< 24 horas). No hubo reingresos, aunque si 2 asistencias en urgencias, por Trombosis venosa profunda y epigastralgia autolimitada sin movimiento enzimático con ecografía normal.

CONCLUSIONES

La CLA ultra-fast-track es un procedimiento seguro, siempre que el procedimiento quirúrgico sea exquisito. La interacción con el anestesista es fundamental para el éxito de este programa. La utilización de bloqueo preventivo y bloqueo somato-visceral al final del procedimiento son claves en la minimización del dolor post-operatorio. Un tiempo de observación postoperatorio de 4 horas o menor es seguro en la CLA no asocián-dose a reingresos permitiendo una ambulatorización superior al 90% de los pacientes.

PALABRAS CLAVE: COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA, ULTRA FAST-TRACk, COLECISTECTOMÍA

AMBULATORIA


Código: Ci-008 TemáTiCA: CiRUgÍAeL ÍNdiCe de CLASiFiCACióN de ComPLeJidAd QUiRúRgiCA (iCCQ) Como FACToR PRediCTiVo de CoLeCiSTeCTomÍA TÉCNiCAmeNTe diFiCULToSA Y ComPLiCACioNeS eN CoLeCiSTeCTomÍA LAPARoSCóPiCA. eSTUdio PRoSPeCTiVo oBSeRVACioNALManuel Vicente Planells Roig, Úrsula Ponce Villar, Fabián Peiro Monzo, Alba Coret Franco, Ángela Bañuls Matoses, Federico Caro PérezValencia

OBJETIVOSLa colecistectomia laparoscopica (CL) es una de las intervenciones más frecuentes en un servicio de cirugía general y por tanto un proceso trazador indicativo de la calidad asistencial y científico-técnica del mismo. La predicción preoperatoria de CL compleja o de elevada probabilidad de complicaciones postoperatorias per-mitiría identificar a los pacientes susceptibles de las mismas y reorientar el procedimiento quirúrgico en función de dicha probabilidad. El ICCQ se ha mostrado en publicaciones previas como una herramienta útil en la pre-dicción de CL dificultosa no susceptible de ambulatorización. El ICCQ agrupa variables clínicas, ecográficas y comorbilidad asociada en una escala numérica que permite estimar a priori el riesgo de complicaciones y la complejidad del procedimiento. En este estudio pretendemos demostrar la utilidad del ICCQ en la predicción de CL dificultosa y susceptible de complicaciones en una población de pacientes sometidos a CL.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio prospectivo observacional de 226 pacientes consecutivos sometidos a CL en un Hospital Comar-cal. Se determinaron como variables de análisis, duración de intervención (TCIR), estancia postoperatoria (EPOST), clasificación de la dificultad de la intervención (CL-TD colecistectomía técnicamente dificultosa) y pacientes con complicaciones según la escala de Clavien Dindo. Los factores analizados incluyeron: edad, ICCQ clínico (ICCQ-C), ICCQ ecográfico (ICCQ-US), ICCQ morbilidad (ICCQ-M) y el ICCQ global.

RESULTADOS

En la Tabla se muestra el análisis de resultados

VARIABLE EDAD ICCQ-C ICCQ-US ICCQ-M ICCQ-TTCIR > 60 (91)

TCIR < = 60 (134)55.3 (25.4)53.3 (25.4)

8.8 (4.9)6.1 (4.7)

6.4 (5.2)3.3 (3.5)

3.0 (4.3)2.1 (3.6)

18.2 (9.9)11.2 (7.8)

P (IC 95 %) 0.506 -7.942;3.929

0.001 1.325;3.858

0.001 1.959;4.229

0.089 0.139;1.945

0.001 4.251;8.954

CL-TD (70)CL-TN (156)

56.6 (21.7) 49.8 (20.7)

9.6 (5.1) 6.1 (4.5)

6.9 (5.2) 3.4 (3.6)

3.9 (4.9) 1.8 (3.1)

20.8 (9.5) 11.3 (7.6)

P IC 95 %

0.0171.239;12.436

0.001 2.139;4.823

0.0012.325;4.709

0.0011.138;3.285

20.8 (9.5) 11.3 (7.6)

CPOST-CLAVIEN > N = 9CPOST-NEGATIVA

O CLAVIEN < N = 217

46.7 (27.5)53.7 (21.1)

7.8 (5.4)7.2 (4.9)

8.0 (6.8)4.4 (4.3)

3.2 (3.8)2.4 (3.9)

19.0 (8.9)13.9 (9.3)

P IC 95 %

0.35021.150;7.527

0.715 -2.698;3.926

0.0170.660;6.621

0.5471.819;3.425

0.113 1.196;11.224

CONCLUSIONESEl ICCQ se muestra como una herramienta de gran utilidad en la predicción de CL dificultosa y proced-imientos prolongados. La predicción de complicaciones biliares severas (fistula biliar o iatrogenia) es mejor predecida por el ICCQ- ultrasonográfico.

PALABRAS CLAVE: COLECISTECTOMIA, LAPAROSCOPIA, PREDICCIÓN COMPLEJIDAD


Código: Ci-009 TemáTiCA: CiRUgÍANUeSTRA eXPeRieNCiA CoN RePARACióN LAPARoSCóPiCA de HeRNiA iNgUiNAL (TeP). ¿UNA ReALidAd eN CiRUgÍA mAYoR AmBULAToRiA (CmA)?Álvaro Morales Taboada, Enrique Velasco, Ariel Julien, Miguel Ángel Iparraguirre, Alicia Fernández, Pablo LozanoHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN

La reparación de la hernia inguinal unilateral está ampliamente estandarizada en unidades de cirugía mayor ambulatoria (CMA), no así la reparación bilateral teniendo como hándicap más común el dolor postopera-torio y la lenta incorporación a la actividad diaria. Con el advenimiento de las técnicas laparoscópica se ha venido mejorando en estos aspecto, haciendo posible su realización en los distintos tipos de hernia inguinal bajo régimen de CMA favoreciendo de esta forma la ambulatorización de este procedimiento.

OBJETIVO

Describir y analizar nuestra experiencia con la hernioplastia inguinal (TEP) laparoscópica en nuestro servicio de cirugía mayor ambulatoria puntualizando el dolor, ingreso, recidiva y grado de satisfacción como marca-dores de aceptación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el período de 2011-2013, analizando principalmente el dolor postoperatorio, ingreso hospitalario, grado de satisfacción en relación al proceso, en 20 pacientes que fueron sometidos a hernioplastia inguinal laparoscópica con TEP (total extraperitoneal) dentro de un régimen de CMA en el servicio de cirugía general III del H.G.U.G.M.

RESULTADOS

20 pacientes varones fueron sometidos a hernioplastia inguinal laparoscópica (TEP), sólo en 2 (10 %) de ellos fracaso o el régimen de CMA necesitando ingreso hospitalario las siguientes 24 horas, de tal forma que el 80 % restante comenzó con su actividad básica cotidiana al día siguiente de la Intervención, sin necesidad de analgésicos tras el alta en 17 (94 %) pacientes de los tratados bajo CMA. No se observó en ningún caso recidiva hasta el momento del estudio. El grado de satisfacción fue referido como excelente o satisfactorio en el 100 % de los casos con TEP altados bajo el régimen de CMA.

CONCLUSIONES

Tras una curva de aprendizaje el tratamiento de hernia inguinal unilateral y bilateral puede ser realizado de forma segura, eficaz eficiente, y con una tendencia a una excelente aceptación por parte del paciente dentro de un programa de CMA como se muestra en nuestro análisis.

PALABRAS CLAVE: hERNIOPLASTIA, AMBULATORIzACIÓN, EXTRAPERITONEAL, LAPAROSCÓPICA


Código: Ci-011 TemáTiCA: CiRUgÍALA ANoPeXiA mUCoSA gRAPAdA Como TRATAmieNTo de LA PAToLogÍA HemoRRoidAL eN RÉgimeN de CmANeus Ruiz Edo, Luis Antonio Hidalgo Grau, Oscar Estrada Grau, Eva María García Torralbo, Marta del Bas Rubia, Adolfo Heredia BudóHospital de Mataró, Barcelona

INTRODUCCIÓN

La Anopexia Mucosa Grapada (AMG) ha demostrado mejores resultados en el postoperatorio inmediato en cuanto a dolor cuando se compara con la hemorroidectomía clásica. Sin embargo, la AMG conlleva algunas complicaciones postoperatorias graves que pueden poner en duda su realización en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA).

OBJETIVO Demostrar que la AMG es un procedimiento seguro y efectivo para el tratamiento de las hemorroides y el prolapso mucoso rectal en régimen de CMA.

MATERIAL Y MÉTODO

Desde enero 2000 a diciembre 2013, se practicaron 363 procedimientos de AMG, 348 (95,8 %) de los cuales fueron en régimen de CMA. Se incluyeron pacientes con hemorroides grado III, grado IV, grado II sin respu-esta a tratamiento conservador y pacientes con prolapso mucoso rectal. La muestra está compuesta por 222 hombres (63,8 %) y 126 (36,2 %) mujeres. La edad media de la serie fue de 48.7 años (16-91). En todos los casos los pacientes fueron sometidos a preparación preoperatoria mediante enemas de fosfato y profilaxis antibiótica. En la mayoría de casos se practicó anestesia por vía espinal. Se evaluaron la implementación del programa de CMA, el dolor postoperatorio, los ingresos inmediatos, los ingresos diferidos, la sintomatología en el postoperatorio inmediato y la recurrencia sintomática.

RESULTADOS Existió un incremento progresivo del ratio de ambulatorización desde 46.2 % en el año 2000 a 100 % en el año 2013. El dolor postoperatorio se midió mediante la Escala Visual Analógica del dolor (1-10) y 309 (85,1 %) pacientes expresaron un dolor postoperatorio menor a 2 y ningún paciente expresó dolor supe-rior a 7. Un total de 27 pacientes (7,7 %) requirieron ingresar el mismo día de la cirugía por dolor y sangrado postoperatorio como causa principal, mientras que 5 pacientes (1,4 %) requirieron un ingreso diferido.

CONCLUSIONES

La AMG es un procedimiento seguro y efectivo para practicar en régimen de CMA en pacientes con hemor-roides prolapsadas. EL ratio de recurrencia es mayor que el observado en técnicas resectivas. Su implemen-tación sujeta a los criterios de la CMA es fácilmente asumible.

PALABRAS CLAVE: ANOPEXIA MUCOSA GRAPADA, CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA, hEMORROIDES


Código: Ci-012 TemáTiCA: CiRUgÍALigAdURA deL TRAYeCTo iNTeReSFiNTÉRiCo (LiFT) Como oPCióN TeRAPÉUTiCA SiN iNgReSo eN LAS FÍSTULAS PeRiANALeS ComPLeJASNeus Ruiz Edo, Óscar Estrada Ferrer, Luis Antonio Hidalgo Grau, Eva María García Torralbo, Marta del Bas Rubia, Adolfo Heredia BudóHospital de Mataró, Barcelona

INTRODUCCIÓN

Las fístulas anorectales de origen criptoglandular son una de las patologías más frecuentes en la práctica clínica del coloproctólogo. Hasta la fecha la fistulotomía es todavía el tratamiento de elección para los paci-entes con esta afección, aunque la alteración de la continencia que puede acarrear ha obligado a buscar técnicas alternativas. Dado que se trata de un a patología prevalente, es interesante la introducción de técnicas que permitan realizar el tratamiento en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). La ligadura del trayecto interesfintérico (LIFT) es una novedosa técnica preservadora de la continencia anal que ha dem-ostrado resultados prometedores a corto plazo para el tratamiento de la fístula anal

OBJETIVO

El objetivo de este trabajo es mostrar nuestra experiencia inicial con 47 pacientes, tratados desde junio 2011 a diciembre 2013 con esta técnica y plantear el LIFT como alternativa a técnicas más complejas con la posibilidad de CMA.

RESULTADOS

Des de junio 2011 a diciembre 2013 hemos operado 47 pacientes mediante la técnica LIFT. La edad media de la muestra es 50,1 años (16-79) y está compuesta por 22 mujeres (46,8 %) y 25 hombres (53,2 %). En 36 casos (76,6 %) se realizó como técnica primaria y en los 11 restantes (23,4 %) fue indicada para tratamiento de una fístula recidivada. Todos los pacientes fueron intervenidos bajo anestesia intradural y según la téc-nica descrita por Rojanasakul. No hubo ingresos ni reingresos. Todos los pacientes tienen un seguimiento mínimo de 6 meses. Han requerido ser reintervenidos el 23,4 % de los pacientes (11/47), por persistencia de supuración perianal en todos los casos. El porcentaje de curación a los 6 meses ha sido del 61,7 % (29/47).

CONCLUSIONES

Nuestra experiencia inicial con el tratamiento de las fístulas perianales complejas mediante técnica LIFT muestra unos resultados aceptables a medio. Pensamos que se trata de una técnica idónea para ser realizada por CMA. Entendemos que la ventaja de dicha técnica reside en la poca dificultad quirúrgica que conlleva, en la posibilidad de ponerla en practica en formato ambulatorio y en la ausencia de lesiones del aparato esfinteriano.

PALABRAS CLAVE: FÍSTULAS PERIANALES COMPLEJAS, LIGADURA TRAYECTO INTERESFINTÉRICO,

CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA


Código: Ci-013 TemáTiCA: CiRUgÍAACTiVidAd deL SeRViCio de CiRUgÍA geNeRAL eN LA UNidAd de CiRUgÍA SiN iNgReSo: eVoLUCióN de LoS mARCAdoReS de CALidAdNeus Ruiz Edo, Luis Antonio Hidalgo Grau, Sara Llorca Cardeñosa, Miquel Prats Maeso, Xavier Suñol SalaHospital de Mataró, Barcelona

INTRODUCCIÓN

Conocer la evolución de los indicadores de calidad permite llevar a cabo acciones correctivas para mejorar los niveles de calidad del servicio ofrecido. En nuestro hospital, el Servicio de Cirugía General (SCG) aporta una cantidad significativa de pacientes a la actividad de la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI). Los indica-dores de calidad relacionados con los procedimientos del SCG influencian en los resultados globales de la UCSI.

OBJETIVO

Evaluar de la evolución de los indicadores de calidad del SCG en comparación con los indicadores globales de la UCSI en el periodo comprendido entre los años 2003 y 2012.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado un análisis descriptivo de los indicadores de calidad considerados en la UCSI del Hospital de Mataró entre 2003 y 2012. El SCG aporta el 17 % de los pacientes de la UCSI. Los indicadores mencio-nados anteriormente incluyen el índice de sustitución (> 60 %), pacientes no considerados candidatos de UCSI (< 1 %), cancelaciones (< 2 %), reintervenciones (< 0,5 %), consultas al servicio de urgencias (< 5 %) e ingresos (< 0.5 %). Los porcentajes expresados entre paréntesis representan los objetivos de la UCSI.

RESULTADOS

A lo largo del periodo de estudio, los índices de sustitución de la UCSI han aumentado de 58,3 % a 66.4 %, con un pico de 67,7 % en 2009. También para el SCG estos índices aumentaron de 40,9% a 55,1%. Los pacientes a los que se rechazó el régimen de UCSI, por parte deL Servicio de Anestesia, fueron siempre < 1 %, con resultados mejorados para SCG desde 2007. Las cancelaciones sufrieron un aumento hasta 2011, en ambos grupos, pero los resultados en 2012 fueron mejores para SCG (3,4 %). El porcentaje de rein-tervenciones fue siempre < 0,5 % para ambos grupos. El porcentaje de consultas al servicio de urgencias fue mayor para el SCG (5,4 %). El porcentaje de ingresos fue bajo para ambos grupos, 0.5 % para SCG y 0.3 % para la UCSI.

CONCLUSIONES

A pesar de representar mayor complejidad clínica con respecto a otros servicios quirúrgicos, los resultados del SCG son similares a los resultados obtenidos en la UCSI.

PALABRAS CLAVE: CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA, MARCADORES DE CALIDAD, CALIDAD ASISTENCIAL


Código: Ci-014 TemáTiCA: CiRUgÍAReSULTAdoS de UN PRogRAmA de CiRUgÍA TiRoideA eN RÉgimeN de CiRUgÍA SiN iNgReSo eN UN HoSPiTAL geNeRALNatalia Morell Aguilar, Guillem Picart Solà, Pere Clos Ferrero, Javier Barja Sánchez, Miquel Prats Maeso, Joan de la Cruz VerdúnHospital de Mataró, Barcelona

INTRODUCCIÓN

La Cirugía Sin Ingreso (CSI) es una alternativa válida a la cirugía convencional proporcionando un proceso quirúrgico más eficiente. En el caso de la cirugía tiroidea existe controversia sobre si determinados proced-imientos deben realizarse en régimen CSI.

OBJETIVO

Describir y analizar los resultados del programa de resección tiroidea en régimen de CSI en el Hospital de Mataró desde la introducción del protocolo en 2008 hasta la actualidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han estudiado los pacientes tributarios de cirugía tiroidea des de 2008 hasta julio del 2014. Se han incluido en el protocolo de CSI los pacientes tributarios de hemitiroidectomia, que aceptan la CSI y no tienen contraindicaciones de ésta (residencia en el área de influencia del hospital y disponibilidad de acompañante las primeras 48 h). Se han excluido los pacientes con patología asociada que contraindica la CSI, nódulos > 50 mm, nódulos hiperfuncionantes, patología bilateral y neoplasias como primer diagnóstico.

RESULTADOS

Durante el período de estudio se realizaron 321 cirugías sobre la glándula tiroides. Se seleccionaron 99 pacientes en régimen de CSI (índice de ambulatorización del 30,8 %). De los 99 pacientes sólo 21 no completaron el proceso (índice de ingreso del 21,2 %). La estancia en la unidad de cirugía sin ingresos fue, en todos los casos, menor a 13 horas. El grado de dolor postoperatorio medio al alta, fue de 2 (Escala Visual Analógica); y a las 24h de 1 (mediante llamada telefónica). Los motivos principales de ingreso hospitalario fueron: por voluntad del paciente (8), por equimosis de la herida (6) y por ser un procedimiento más extenso de lo habitual (4).

CONCLUSIONES

En nuestro centro el programa de cirugía tiroidea en régimen de CSI está plenamente implantado. La expe-riencia previa en CSI y los buenos resultados previos en cirugía tiroidea de nuestro centro han sido básicos para diseñar el circuito ambulatorio. Los resultados han sido satisfactorios permitiendo plantear un aumento de la complejidad de los procedimientos tiroideos en régimen CSI. Se ha conseguido una disminución del gasto hospitalario siempre manteniendo un programa de calidad con un buen nivel de atención y seguridad para el paciente.

PALABRAS CLAVE: TIROIDES, CIRUGÍA SIN INGRESO, PROTOCOLO, AMBULATORIO


Código: Ci-015 TemáTiCA: CiRUgÍA¿eS FACTiBLe LA CiRUgÍA mAYoR AmBULAToRiA eN LA NeFReCTomÍA ReTRoPeRiTo-NeoSCóPiCA iNFANTiL?Mª Lourdes Barragán González, Ignacio Mantilla, Ana Rosa Tardáguila, Mónica Hervías, Raquel Rojo, Irene HidalgoHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓNLa nefrectomía retroperitoneoscópica en posición prono en niños se ha erigido como una técnica míni-mamente invasiva que conlleva escasa agresividad quirúrgica, tiempo quirúrgico corto, bajo dolor postoperatorio y prácticamente ausencia de complicaciones. Todo lo anterior asociado a una estrecha selección de los casos, a un tratamiento anestésico y analgésico intraoperatorio adecuado está motivando la posibilidad de realizar esta técnica en régimen ambulatorio.

OBJETIVOSEl objetivo principal es determinar los beneficios y seguridad de la técnica. Como objetivos secundarios se exponen las implicaciones quirúrgicas y anestésicas del procedimiento.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio con todos los pacientes sometidos a nefrectomía retroperitoneoscópica unilateral en decúbito prono desde 2007 en nuestra Unidad. Los pacientes seleccionados se incluyeron en un protocolo de actuación tanto quirúrgico como anestésico. Se estudian parámetros epidemiológicos, patología de base, actuación intraoperatoria, tiempo quirúrgico, analgesia postoperatoria requerida, tiempo hospitalario, complicaciones y sensación de confort trasmitida por los padres.

RESULTADOS Durante el periodo señalado 45 pacientes han sido sometidos a dicha técnica, 18 mujeres (40 %) y 27 varones (60 %), con edad media de 3,3 años (rango 7 meses-10,6 años). La patología urológica de base más frecuente fue la displasia renal multiquística con 31 casos. Todos los casos se realizaron en prono con un abordaje a través de 2 puertos. El tiempo quirúrgico medio fue de 106 minutos (rango 35-235 minutos). Destacamos tanto la ausencia de complicaciones durante el intra o el postoperatorio inherentes al procedimiento, como las anestésicas o las secundarias al dolor. Se obtuvo buen control analgésico en el intraoperatorio con catéter epidural ó remifentanilo en perfusión más infiltración de puertos, así como en postoperatorio (VAS < 3) con antiinflamatorios no esteroideos. En el 75 % de los casos (34 nefrectomías) el alta se produjo durante el primer día postoperatorio, tres de los cuales en las primeras 8 horas. Es de destacar que en los últimos 4 años sólo un paciente ha presentado una estancia hospitalaria mayor a 24 horas para control de hipertensión arterial de origen renal. La incorporación a su vida cotidiana –domicilio y escuela– ha sido precoz en el 100% de los casos.

CONCLUSIÓNLa nefrectomía retroperitoneoscópica en posición prono en casos seleccionados de población pediátrica, es una técnica segura, eficaz, con escasa morbilidad que está facilitando la posibilidad de realizarla en régimen ambulatorio.

PALABRAS CLAVE: NEFRECTOMÍA RETROPERITONEOSCÓPICA, NEFRECTOMÍA PRONO, CMA


Código: Ci-016 TemáTiCA: CiRUgÍA HeRNioPLASTiA LAPARoSCóPiCA TiPo TeP eN HeRNiA iNgUiNoeSCRoTAL gigANTe. A PRoPóSiTo de UN CASoÚrsula Ponce Villar, Manuel Vicente Planells Roig, José María Bolufer Cano, Dietmar Reinaldo Baliño, Fabián Peiro Monzo, Federico Caro PérezValencia

OBJETIVO

La hernioplastia inguinal laparoscópica por técnica totalmente extraperitoneal (TEP), tiene sus contraindica-ciones entre las que se encontrarían aquellos pacientes que presenten hernias inguinoescrotales de gran tamaño o no reductibles con maniobras de taxis a la exploración clínica prequirúrgica. El objetivo de esta presentación es demostrar cómo para algunos casos en los que tenemos este tipo de situaciones sí puede ser factible la técnica TEP, a la par que segura.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se muestra un caso clínico de un paciente sometido a TEP para la reparación de una hernia inguinal unilat-eral derecha, en el que utilizamos rutinariamente el acceso paraumbilical y dos trócares más en línea media infraumbilical. Se realiza disección y reducción del saco y lipoma herniario de gran tamaño, inguinoescrotal, con éxito, identificando y respetando los elementos del cordón y los vasos de la región. Se realiza la ventana retroepigástrica y se coloca una malla retroepigástrica subfunicular, que se fija con tackers absorbibles y se refuerza con pegamento de cianocrilato.

RESULTADOS

Se muestra el tratamiento de una hernia inguinoescrotal gigante unilateral mediante la técnica TEP, que tras una disección y reducción laboriosa, permite apreciar la magnitud del saco herniario con respecto a la proporción de la prótesis tipo malla que se utiliza, siendo prácticamente del mismo tamaño, quedando así cubierto el orificio inguinal profundo y cerrado el defecto.

CONCLUSIONES

A pesar de que las hernias inguinoescrotales gigantes se encuentran entre las contraindicaciones para reali-zar una técnica TEP en la reparación de la hernia por laparoscopia, con este ejemplo se demuestra que en ciertos casos se puede utilizar de forma segura, siempre conociendo bien la anatomía de la zona a intervenir, imprescindible en estos casos en los que puede haber dificultad técnica añadida, y se puede obtener un buen resultado para este tipo de hernias. Serían necesarios más casos de este tipo para tener más evidencia y mejorar la curva de aprendizaje en estos pacientes más complejos, y poder así, en un futuro, incorporar las hernias inguinoescrotales grandes a las indicaciones de la hernioplastia tipo TEP.

PALABRAS CLAVE: hERNIA LAPAROSCÓPICA, hERNIA INGUINOESCROTAL GIGANTE, TEP


Código: Ci-017 TemáTiCA: CiRUgÍACoLeCiSTeCTomÍA LAPARoSCóPiCA CoN miNi-iNSTRUmeNToSDiego Fernández Pera, Estíbaliz Echazarreta Gallego, Guillermo Pola Bandrés, Ana Navarro Barlés, Alfredo Jiménez Bernadó, Mariano Martínez DíezServicio de Cirugía General y del Apto. Digestivo. Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria. Hospital Miguel Servet. Zaragoza

INTRODUCCIÓN

La colecistectomía laparoscópica se puede llevar a cabo en casos seleccionados en régimen de cirugía mayor ambulatoria, buscando métodos que disminuyan el dolor postoperatorio y otras incidencias que puedan motivar el ingreso hospitalario. La laparoscopia con mini instrumentos consiste en la utilización de un menor número de trócares y con un menor tamaño de los mismos permitiendo una cirugía menos inva-siva que podría disminuir la aparición de dolor postoperatorio, teniendo siempre en cuenta la seguridad del paciente y con una buena selección de los casos.

MATERIAL Y MÉTODOS

La técnica quirúrgica consiste en la utilización de una pinza de agarre introducida mediante punción (PSS), con un diámetro de 3 mm y permitiendo un manejo similar a otras pinzas de agarre y sin necesidad de un tro-car de 5 mm. Asimismo se puede utilizar EndoGrab que permite la manipulación de la vesícula y su fijación a la pared abdominal obteniendo una exposición similar a la de la técnica clásica con cuatro trócares pero eliminando el trócar de 5 mm del ayudante. En nuestro centro se han llevado a cabo una serie de casos mediante la técnica de colecistectomía laparoscópica con mini instrumentos, algunos de ellos en régimen de Cirugía ambulatoria, todos ellos en pacientes con colelitiasis sintomática y sin datos preoperatorios de colestasis. Se obtuvieron buenos resultados en cuanto recuperación de los pacientes y dolor postoperatorio, sin incidencias en la técnica quirúrgica y sin complicaciones que impidieran el alta.

CONCLUSIONES 1. La colecistectomía laparoscópica con mini instrumentos permite reducir el tamaño y número de los

trócares utilizados 2. La reducción del tamaño y número de los puertos puede permitir una menor incidencia de dolor

postoperatorio lo cual resulta de especial interés en cirugía ambulatoria

PALABRAS CLAVE: COLECISTECTOMÍA, LAPAROSCOPICA, MINI-INSTRUMENTOS


Código: Ci-018 TemáTiCA: CiRUgÍALáSeR eNdoVASCULAR eN eL TRATAmieNTo de VARiCeS de miemBRoS iNFeRioReSFernando Docobo Durantez, Virginia Duran Muñoz Cruzado, José María Machuca Casanova, Daniel Aparicio Sánchez, Mercedes Rubio Manzanares, Javier Padillo RuizHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia venosa de miembros inferiores es un problema frecuente, presente en el 28-35 % de los adultos. Tienen sintomatología variable con posible afectación de su calidad de vida .Se han realizado diver-sos tipos de tratamiento quirúrgico, la tendencia actual es realizar técnicas menos agresivas y en régimen de ambulatorización. El tratamiento endovascular mediante radiofrecuencia o ablación con láser ha demostrado ser clínicamente más eficaz que las medidas conservadoras. La rápida recuperación postoperatoria unida a una menor morbilidad asociada hace que la ablación endovascular sea un procedimiento ideal en CMA. El objetivo del estudio es evaluar la seguridad y eficacia a corto plazo del tratamiento de la insuficiencia venosa crónica de miembros inferiores con láser endovascular en CMA.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional prospectivo desde enero de 2013 hasta junio de 2014. Se incluyen pacientes someti-dos a ablación endovascular mediante diodo laser de 940 mm en régimen de CMA para el tratamiento de varices grado II-III (clasificación de Porter). El diagnóstico preoperatorio se realiza mediante Eco-doppler o flebografía. Se excluyen pacientes menores de edad y mayores de 65, pacientes con linfedema, TVP, enfer-medad arterial oclusiva de MMII, obesidad morbida, embarazo y comorbilidad asociada (ASA III-IV). Se realiza seguimiento en el postoperatorio inmediato, mediante llamada telefónica a las 24 horas, en consultas a las 48 horas y al mes de la intervención.

RESULTADOS

Se han intervenido 122 pacientes, 74 mujeres y 48 varones. La edad media fue 42 (23-61) años. 41 pacientes (33,6 %) tenian una valoración ASA I y 81 (66,4 %) ASA II. Todos los pacientes iniciaron tolerancia oral y deambulación en el postoperatorio inmediato siendo alta. A las 24 horas, no hubo pacientes con fiebre y el dolor postquirúrgico fue registrado como una media de 2 (1-3) en la escala EVA, cediendo con analgesia habitual. A las 48 horas no se presentaron incidencias y ningún paciente requirió ingreso hospitalario. Al mes, no existen signos de recidiva, se han registrado dos os de seromas en la herida quirúrgica y una quemadura superficial en el trayecto del láser que se resolvieron sin incidencias.

CONCLUSIONES

La ablación con láser endovascular parece ser una opción segura y eficaz para el tratamiento de la insuficiencia venosa de miembros inferiores en régimen de CMA. Son necesarios estudios comparativos y a largo plazo que incluyan un mayor número de pacientes y un mayor tiempo de seguimiento para establecer su eficacia.

PALABRAS CLAVE: LáSER, ENDOVASCULAR, VARICES


Código: Ci-019 TemáTiCA: CiRUgÍAHemiTiRoideCTomÍA eN RÉgimeN de CiRUgÍA mAYoR AmBULAToRiADaniel Aparicio Sánchez, Fernando Docobo Durantez, Mercedes Rubio Manzanares Dorado, Virginia Durán Muñóz-Cruzado, Abdul Razzak Muschref, Juan Manuel Martos Martínez, Francisco Javier Padillo RuizUGC Cirugía General y Digestivo. Complejo Hospitalario Virgen del Rocío-Virgen Macarena. Sevilla

INTRODUCCIÓN

El objetivo del estudio es comprobar la seguridad y eficacia del régimen ambulatorio en pacientes intervenidos con patología tiroidea.

PACIENTES Y MÉTODOS

Estudio observacional retrospectivo de pacientes sometidos a hemitiroidectomía realizadas en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA). Pacientes programados para hemitiroidectomía en régimen de CMA des-de noviembre de 2012 hasta julio de 2014.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

ASA I y II, menores de 60 años, sin comorbilidad grave, afectación de un solo lóbulo tiroideo y criterios de CMA. Se excluyeron 1 adenoma paratiroideo y 2 quistes tiroglosos. Se realizó hemitiroidectomía bajo anestesia general, utilizando sellador de vasos. No se utilizó drenaje. El seguimiento en las primeras 48 h se realizó mediante entrevista telefónica. Valoración en consultas al mes de la intervención valorándose: disfonía (Parálisis recurrencial unilateral), disnea (parálisis recurrencial bilateral), hematoma, seroma e infección de la herida, insuficiencia paratiroidea aguda (hipocalcemia clínica y analítica) e insuficiencia tiroidea (niveles de TSH y T4). Análisis estadístico con el programa informático SPSS.

RESULTADOS

Se incluyeron 31 pacientes (27 mujeres y 4 hombres) a los cuales se les realizó hemitiroidectomía. Todos completaron el seguimiento hasta su revisión al mes. Características preoperatorias: edad media 37 años (Rango 19-57), PAAF con nódulo coloide (n = 20), patrón folicular (n = 7), displasia de células ductales (n = 1), atipia celular o indeterminada (n = 3). Índice ASA fue de I (36.8 %) y II (63.2 %). Todos los pacientes fueron alta al domicilio en el mismo día de la intervención (antes de 5h ). No hubo ningún requerimiento telefónico, ni ingresos hospitalario ,ni reintervención por complicaciones en las primeras 48h postoperatorias (un caso de Ca. Papilar in situ requirió totalización en un 2º tiempo). Tras las 48 h se registraron: hematoma (n = 1), seroma (n = 1), infección de herida quirúrgica (n = 1), disfonía (n = 1) e hipotiroidismo transitorio (n = 7)

CONCLUSIONES

Los pacientes intervenidos de hemitiroidectomía en régimen de CMA han obtenido una respuesta esperada al planteamiento realizado. Los pacientes seleccionados, prefijados de edad, ASA, antecedentes, cirugía prevista, son intervenidos por cirujanos entrenados en cirugía tiroidea y seguimiento adecuado presentan unos excelentes resultados. La tiroidectomía en régimen de CMA en nuestra experiencia es un procedimien-to seguro y eficaz. Las complicaciones presentadas son leves .Creemos que este tipo de intervenciones en régimen de CMA puede ayudar a aumentar la eficiencia de las unidades de cirugía endocrina.

PALABRAS CLAVE: CIRUGÍA ENDOCRINA, CIRUGIA AMBULATORIA, hEMITIROIDECTOMÍA


Código: Ci-020 TemáTiCA: CiRUgÍA¿QUÉ APoRTA eL TRATAmieNTo mediANTe SeLLAdo CoN LáSeR de LAS FÍSTULAS PRoCToLógiCAS eN CmA?Juan Manuel Suárez Grau, Ignacio Durán Ferreras, Araceli Bellido Luque, Antonio Tejada Gómez, Isaias Alarcón del Agua, Julio Gómez Menchero, Juan Antonio Bellido Luque, María Sánchez Ramírez, Salvador Morales CondeHospital Quirón Sagrado Corazón. Sevilla

INTRODUCCIÓN

El abordaje terapéutico de las fístulas perianales es una de las grandes preocupaciones de los cirujanos por peligro que supone una posible lesión en el aparato esfinteriano anal, y por el índice de recidiva de las mismas. Además la importancia que tiene realizar procedimientos proctológicos actualmente en régimen de CMA. Es por ello que en los últimos tiempos se usan técnicas selladoras del trayecto esfinteriano (pegamentos, láser, etc..). La técnica que presentamos (FILAC) nos permite una mínima agresión sobre los esfínteres, con alta precoz y óptimos resultados.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se han intervenido un total de 20 pacientes. Seguimiento medio de 15 meses. Fístulas incluidas(primarias y recidivadas): Interesfinterianas (7), interesf. ciegas (2), transesfinterianas media-alta (8), fístula coccígea con trayecto perianal (1), fístula rectoprostática (1), fístula supraesfinterianas (1). Se descartan: subcutáneas, interesfinterianas bajas, múltiples trayectos o asociadas a colecciones. El método de diagnóstico: exploración en consulta, ecografía endoanal y exploración en quirófano en todos los casos. El proceso se llevó a cabo en régimen de CMA con raquianestesia. En el seguimiento registramos valores que nos permiten valorar la técnica (alta, recidiva, dolor, reintervención, incontinencia, infección-absceso).

RESULTADOS

Resultados con seguimiento de 15 meses:1. Recidivas: fístulas interesfinterianas (sin recidivas), fístulas transesfinterinas (tasa de recidiva próxima al

40 %), el resto de fístulas complejas fue solucionado.2. Todos los pacientes fueron alta en régimen de CMA (menos de 6 horas)3. La tasa de dolor (EVA) fue mínima (próxima a 0-2) 4. Sin incontinencia en la serie de pacientes ni complicaciones infeccionas.

CONCLUSIONES

La utilización del láser como método sellante para el tratamiento de la fístula proctológicas (FILAC) es un método que no produce agresión sobre el aparato esfinteriano, con unos resultados a corto plazo más que aceptables. Debemos asumir una tasa de recidivas en menos de un año que puede llegar desde el 30 % al 50 %. Tiene la gran ventaja de no crear una gran agresión y permitir realizar tanto el mismo procedimiento como otras técnicas posteriormente. Sobre todo creemos que aporta eficacia para las fístulas complejas, supra-tranesfinterianas medias-altas.

PALABRAS CLAVE: LáSER, FÍSTULA, CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA, SELLADO, CMA


Código: Ci-021 TemáTiCA: CiRUgÍAReSULTAdoS de LA deSARTeRiALiZACióN CoN LáSeR gUiAdA PoR doPPLeR eN CmA PARA HemoRRoideSJuan Manuel Suárez Grau, Ignacio Durán Ferreras, Araceli Bellido Luque, Isaias Alarcón del Agua, Antonio Tejada Gómez, Salvador Morales CondeHospital Quirón Sagrado Corazón. Sevilla

INTRODUCCIÓN

En los dos últimos años hemos realizado las primeras 160 intervenciones mediante la técnica de desarterializacion hemorroidal con láser guiada mediante Doppler (HELP).

SELECCIÓN DE PACIENTES

Clasificación según Goligher de la Enfermedad Hemorroidal: tipo I, II, II-III (las grado III grandes y IV no se benefician de esta técnica). Ventajas de la desarterizalización Hemorroidal 1. No hay dolor post operatorio, 2. No hay complicaciones post operatorias, 3. Resolutiva, 4. No se necesita anestesia general (realizamos sedación y anestesia local), 5. No se necesita hospitalización, 6. Puede ser repetida.

MATERIAL Y MÉTODOS

Analizamos los dos primeros años de resultados de esta técnica. Describimos las indicaciones en nuestro servicio de cirugía.

TÉCNICA

Se requiere un equipo de Doppler Hemorroidal, incorporado a un anuscopio quirúrgico rectal, el láser rojo pulsátil y el resto de material básico del instrumental quirúrgico.

RESULTADOS

Todos los pacientes han sido dados de alta en menos de 6 horas (todos en régimen de CMA). No precisaron curas postoperatorias. El dolor presentado era menor de 1-2 en la escala analógica Visual, con una media de 1,4. No hubo reingresos y tampoco complicaciones mayores. El índice de recidivas en nuestro grupo es bajo (menos del 4%, considerando recidiva: reaparición de la hemorroides, sangrado de nuevo o dolor mantenido.

CONCLUSIONES

La técnica es reproducible y los resultados son óptimos. La calidad de vida mejora tras la intervención quirúrgica en todos los pacientes, con una gran aceptación, ya que no precisa curas y la incorporación a su vida normal es en menos de 48 horas. Las recidivas son mínimas en nuestra serie, aunque en los próximos años creemos que podrían aumentar al no ser una técnica exerética; por lo que tenemos que seguir la evaluación de nuestros resultados

PALABRAS CLAVE: hEMORROIDES, LáSER, CMA, PROCTOLOGÍA, DOPPLER, DESARTERIALIzACIÓN


Código: Ci-022 TemáTiCA: CiRUgÍACmA eN PACieNTeS mAYoReS de 70 AÑoS. CiRUgÍAS máS FReCUeNTeS Y ComPLiCACioNeSLaura Jiménez Díaz, Raul Medina Velázquez, María del Mar Callejón Cara, María Asunción Acosta Mérida, Gonzalo Gómez Guerra, Joaquín Marchena GómezHospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

INTRODUCCIÓN

En los últimos años, se ha incrementado el número de cirugías en pacientes mayores debido al aumento de este sector de la población. Ello ha repercutido en que cada vez se incluyen más pacientes de este tipo en los programas de CMA, con la intención de aprovechar las importantes ventajas de la misma.

OBJETIVO

Analizar los pacientes mayores de 70 años intervenidos en nuestra unidad de CMA del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín y describir las intervenciones más frecuentemente realizadas y sus complicaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo retrospectivo, a partir de la base de datos de la Unidad de CMA, anali-zando los pacientes mayores de 70 años, intervenidos en régimen de CMA, en el periodo comprendido entre noviembre 2012 y mayo 2014. Se indican sus antecedentes, el tipo de intervenciones realizadas así como sus complicaciones (sangrado, seroma, infección de herida, dolor postoperatorio y otras complicaciones), recogidas mediante un sistema de llamadas telefónicas a los pacientes, establecidas en varios momentos del postoperatorio.

RESULTADOS

Durante el período descrito se intervinieron 72 pacientes mayores de 70 años, de los cuales el 75 % eran varones. En cuanto a sus patologías de base, el 45,8 % padecían HTA, 25 % eran diabéticos y el 23.6 % tenían algún tipo de cardiopatía. Además, el 9,7 % tomaban anticoagulantes orales. Las cirugías más fre-cuentes en estos pacientes fueron la reparación de hernia inguinal (68,1 %) seguida de la colecistectomía (12,5 %) y la hernia umbilical (8,3 %). Se realizaron un 5.6 % de eventroplastias y 2,8 % de cirugía de las hemorroides. En lo referente a la hernia inguinal, la más frecuente fue la hernia indirecta tipo II según la clasificación de Gilbert (25 %) y la técnica más usada fue la de Ruscow-Robins en un 45,8 % de los casos. Analizando las complicaciones el 0,1 % presentó náuseas o vómitos en el postoperatorio, la incidencia de seroma o hematoma fue del 0,4 % y el 0,2 % de los pacientes sufrieron dolor que no cedía con analgesia.Asimismo, hubo 3 casos de infección superficial de herida, un ingreso prolongado por ileo postquirúrgico tras colecistectomía y no se registró ningún éxitus.

CONCLUSIÓN

El régimen de CMA supone una alternativa factible y segura en pacientes mayores de 70 años, con patologías tan frecuentes como la hernia inguinal o la colelitiasis, ya que mantiene las importantes ventajas de CMA respecto a la recuperación postoperatoria y con una baja incidencia de complicaciones.

PALABRAS CLAVE: ANCIANOS, CMA, hERNIA, COLECISTECTOMÍA


Código: Ci-023 TemáTiCA: CiRUgÍAHeRNioPLASTiAS PoR ABoRdAJe LAPARoSCóPiCo eN CiRUgÍA mAYoR AmBULAToRiA. eXPeRieNCiA eN LA UNidAd de CmA deL HoSPiTAL UNiVeRSiTARio de gRAN CANARiA doCToR NegRÍNRaúl Medina Velázquez, Laura Jiménez Díaz, María del Mar Callejón Cara, María Asunción Acosta Mérida, Gonzalo Gómez Guerra, Joaquín Marchena GómezHospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

INTRODUCCIÓNLas técnicas de abordaje laparoscópico para las hernias inguinales son, desde su descripción e introducción en la década de los 90, una alternativa válida para el tratamiento quirúrgico de dichos defectos de pared abdominal. Si bien pueden utilizarse en la reparación de cualquier hernia inguinal, constituyen una indicación de primer orden para la reparación de la hernia bilateral y recidivada. Estas técnicas han demostrado un menor índice de diversas complicaciones, algunas de ellas tan importantes como el dolor postoperatorio.

OBJETIVO

Describir la experiencia obtenida en nuestra unidad acerca de la reparación herniaria mediante abordaje laparoscópico en régimen de CMA.

MATERIAL Y MÉTODOSEstudio descriptivo y retrospectivo, en el que se refleja el número de reparaciones herniarias efectuadas con este tipo de abordajes entre junio de 2012 y julio de 2014. Los datos han sido extraídos de la base de datos elaborada por la unidad de CMA del Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín (HUGCDN).

RESULTADOSEn el intervalo anteriormente especificado se han registrado 8 hernioplastias con abordaje laparoscópico, todas ellas tipo TEP. En cuanto a las características de los pacientes, 7 (87.5 %) fueron hombres y sólo 1 (12.5 %) fue mujer. La media de edad de dichos pacientes es de 52.25 años, con un rango de edades entre 35 y 73. En lo que a características de las hernias intervenidas se refiere, la totalidad de ellas eran indirectas (5 casos de < 4 cm 3 de > 4 cm) siendo la mitad bilaterales, 3 unilaterales derechas (de las cuales una recidi-vada) y una unilateral izquierda. Todas las intervenciones fueron realizadas por el adjunto responsable de la unidad. Desde el punto de vista de la anestesia, todas las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general siendo todos los pacientes de bajo riesgo anestésico (ASA I/II), salvo uno de ellos que presentaba un riesgo ASA IV. En 3 de los casos, la estancia postquirúrgica en el servicio de CMA fue inferior a 24h; en los 5 casos restantes fue de 24h.

CONCLUSIÓNHasta ahora la experiencia en la realización de estas técnicas en nuestra unidad es limitada. Se requiere un mayor número de casos para poder realizar estudios comparativos adecuados, si bien se ha podido com-probar que su aplicación siguiendo los criterios de CMA es factible, lo cual nos permitirá ir implementando dicho abordaje en un futuro.

PALABRAS CLAVE: hERNIOPLASTIA, LAPAROSCOPIA, TEP, AMBULATORIA


Código: eN-001 TemáTiCA: eNFeRmeRiAiNFoRmATiZACióN deL SegUimieNTo TeLeFóNiCo PoSToPeRAToRio de eNFeRmeRiA eN C.m.A.Fina Alcaraz Busqueta, Montserrat Masip BarrafonParc Taulí. Hospital de Sabadell

INTRODUCCIÓN

En CMA la fase de recuperación se da en el domicilio. La evidencia científica y la documentación bibliográ-fica recogida nos muestran que, durante las primeras 24-48 h. aparecen más problemas y dudas, y mucha de la información recibida se pierde debido al estrés. El seguimiento telefónico nos permite reforzar y ampliar los conocimientos, aportando seguridad y confianza para el paciente y cuidador, por tanto, es de obligada realización. Enfermería es clave para mantener esta continuidad asistencial mediante la llamada telefónica postoperatoria. Conseguir protocolizar un modelo de actuación para cada procedimiento, un control evolu-tivo de recuperación y finalizar hasta la total recuperación del proceso quirúrgico, es prioritario para enfer-mería. Desde el inicio del CQA en nuestro hospital en 1997, el registro telefónico ha sido en formato papel, lo que nos ha limitado el tratamiento y explotación estadística. A partir del mes de marzo del 2014, el propósito de nuestro proyecto ha sido mejorar la recogida de datos , elaborando una nueva hoja de seguimiento telefónico más completa e incorporándola al sistema informático del hospital ligado a la historia clínica del paciente. En esta nueva hoja se han introducido datos del proceso intra quirúrgico y mejorado los ítems existentes, con un apartado final de mejora asistencial.

OBJETIVO

Facilitar la accesibilidad de consulta de la información detallada del proceso evolutivo del paciente.

METODOLOGÍA

El registro retrospectivo se inició para todos los pacientes de C.M.A. excepto en procedimientos con control al dia siguiente de la IQ. Y en portadores de analgesia endovenosa domiciliaria. Las llamadas son realizadas por el personal de enfermería SAM y en dias festivos por el personal de enfermería de quirófano de urgen-cias. Con el nuevo formulario informatizado hemos conseguido registrar la llamada telefónica a la historia clínica informatizada del paciente, obtener de forma directa los datos del procedimiento quirúrgico, posibi-lidad de incorporar nuevos ítems, explotar los datos para una mejora asistencial, reducir costes materiales, disminuir cargas de trabajo y acceder a la información en días festivos.

RESULTADOS

Enfermería se ha beneficiado de este cambio aportando mayor agilidad durante el registro y un buen control evolutivo del estado del paciente.

CONCLUSIONES

La introducción de nuevos ítems y el documento ligado a la historia informatizada del paciente nos aportará un buen control de calidad postoperatorio , explotación de la información con un beneficio a corto y largo plazo tanto para los profesionales como para los pacientes.

PALABRAS CLAVE: REGISTRO, INFORMATIzADO, TELEFÓNICO


Código: eN-002 TemáTiCA: eNFeRmeRiAPRogRAmA de ALTA ReSoLUCioN de LA HeRNiA iNgUiNAL deNTRo de UNA UNidAd de CiRUgÍA mAYoR AmBULAToRiAMº del Pilar Ramos Martín, Juana Harto González, Ingrid Roselia Ávila Alarcón, Miguel Ángel Benito Persona

INTRODUCCIÓNPor Consulta de Alta Resolución (CAR) entendemos la gestión y resolución de un proceso quirúrgico en una sola visita hospitalaria. La consulta por cirujano, anestesista y enfermera de la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) se realiza a primera hora de la mañana. Seguidamente se lleva a cabo la intervención quirúrgica y unas horas después el paciente es dado de alta sin tener que volver a acudir al hospital.

OBJETIVOValorar si la CAR en la resolución de la HERNIA INGUINAL logra simplificar la cirugía ambulatoria, con-siguiendo una mayor satisfacción por parte del paciente y una mejor utilidad de los recursos sanitarios sin aumento de las complicaciones.

METODOLOGÍALos pacientes se seleccionan a partir del informe del Médico de Familia enviado a la UCMA. La enfermera responsable de la UCMA se comunica telefónicamente con los paciente comprobando: 1. Cumple con los criterios de inclusión en CMA, 2. Tienen los síntomas típicos de hernia inguinal, 3. Están de acuerdo con el programa que proponemos El día de la intervención es valorado por Cirujano y por anestesiología. Posteri-ormente se siguen los mismos pasos e igual circuito que el resto de los pacientes en la UCMA, con la inter-vención y alta en el mismo día. La consulta a las 24 horas y al mes de la intervención se realiza solamente de forma telefónica. Variables principales estudiadas: índice se suspensión, complicaciones, satisfacción del paciente.

RESULTADOSPresentamos una serie de 82 pacientes intervenidos por hernia inguinal entre marzo del 2012 y febrero del 2014. Hubo 8 complicaciones menores, con un paciente que requirió ingreso. Existió 1 caso suspendido tras valoración por anestesiología. La satisfacción de los pacientes ha sido muy superior al procedimiento habitual.

DISCUSIÓN

El nuevo plan de trabajo permite pasar de 4 visitas hospitalarias a una única visita, con una importante dis-minución del gasto sanitario por proceso, consiguiendo además un aumento de la calidad percibida por los usuarios. La seguridad para los pacientes es la misma que en el programa habitual de CMA.

CONCLUSIONES Disminución del gasto sanitarios. Aumento de la calidad percibida por los pacientes. PUNTO CLAVE. la selección estricta de los pacientes para este programa durante la consulta telefónica realizada por ENFER-MERA responsable de la UCMA.

PALABRAS CLAVE: hERNIA, INGUINAL, CONSULTA, úNICA


Código: eN-003 TemáTiCA: eNFeRmeRiAViSiTA PReoPeRAToRiA de eNFeRmeRÍAVanesa Majada Cuadrado, Montse Masip Barrafón, Piedad Sola Sola, Antonia Bassols FarresParc Taulí. Hospital de Sabadell

Toda persona que debe someterse a una intervención quirúrgica, se le ha de realizar una evaluación clínica previa. La visita preoperatoria es responsabilidad de anestesiología, pero puede delegarla a una enfermera previamente formada y tutelada. El cuestionario de salud se ha demostrado que es útil en la valoración del paciente, pero no sustituye la visita. Hace años que se cuestiona la idoneidad de las pruebas complemen-tarias tanto en pacientes sanos o con patología no limitante, como en pacientes candidatos a operarse de cirugía de la catarata. Todo ello ha llevado a poner en marcha en nuestro centro un circuito ágil, sin pruebas complementarias, el cuestionario de salud realizado en casa y la valoración llevada a cabo por enfermería. La finalidad de todo preoperatorio es la optimización del estado de salud, la valoración del riesgo anestésico y la información al paciente. El objetivo de este circuito es simplificar y agilizar el convencional, minimizar las exploraciones complementarias, evitar múltiples desplazamientos del paciente, disminuir la carga de trabajo administrativo y reducir el coste, manteniendo la calidad asistencial. Es un estudio retrospectivo de las visitas realizadas desde que se puso en marcha, en Abril del 2010, hasta marzo del 2013. Se inició para pacientes de cataratas candidatos a anestesia tópica y en diciembre del 2011, se incorporaron todos los adultos de CMA, menores de 60 años y ASA I-II. Se analizaron el primer año del circuito para cataratas y el de los otros procedimientos quirúrgicos, así como el primer cuatrimestre del 2013 todas las visitas.Se valoraron el grado de cumplimento de los criterios de inclusión, la correcta realización del cuestionario de salud, la realización de pruebas complementarias, el resultado de la visita (válida apta, rechazada y recon-versión a convencional), y las complicaciones perioperatorias asociadas al circuito.En el primer análisis se visitaron 580 pacientes de cataratas. Con un cumplimento del criterio de inclusión del 60 %, un 3 % de reconversión a convencional. En el segundo análisis se incluyeron todos los pacien-tes adultos menores de 60 a y ASA I-II El grado de cumplimiento del criterio de inclusión por edad fue del 55 %, que después mejoró al 66 % , se reconvirtieron un 5 % y fueron aptos un 89 %. No hay constancia de complicaciones perioperatorias. Los resultados evidencian que el circuito funciona. Los criterios de inclusión al circuito son mejorables. Predominan las visitas válidas aptas y pocas se han reconvertido a preoperatorio convencional.

PALABRAS CLAVE: PREOPERATORIO, ENFERMERIA, TUTELADA, SIMPLIFICAR, AGILIzAR


Código: eN-004 TemáTiCA: eNFeRmeRiA¿PoR QUÉ Se ANULAN LAS iQ eN CmA?Ana Carmona, Miriam del Valle, Elisabet Montserrat, Pilar Moreno, María Antònia Calle Pla, Mari Luz GómezHospital Vall d’Hebron. Barcelona

Cualquier IQ precisa, para ejecutarse, que el paciente llegue a quirófano en las condiciones idóneas. Éstas pueden variar según la tipología de la intervención y de la anestesia, pero suelen estar perfecta-mente pautadas por los protocolos de CMA. El paciente debe acudir perfectamente informado y pre-parado. Sin embargo, en algunos casos, el servicio de pre-anestesia detecta el incumplimiento de algún requisito del protocolo, hecho que puede derivar en la anulación de la intervención. Se pretende analizar y describir las anomalías más frecuentes detectadas en el servicio de pre-anestesia y cuáles de ellas derivan en un mayor riesgo de anulación de la intervención. Durante febrero y marzo de 2013 se regis-traron 32 variables en todos los usuarios de la pre-anestesia de la Unidad de Cirugía Sin Ingreso (UCSI) del Hospital Vall d’Hebron de Barcelona (VH). Las variables se eligieron al considerarse alteraciones del protocolo susceptibles de alterar la IQ (ayuno, alergias, medicación, drogas, pauta incorrecta de anticoagulantes, hipertensión, etc.) La edad y el género de cada individuo también se incluyeron en el estudio además de si la intervención fue anulada por algún motivo. La relación existente entre las inci-dencias y la cancelación de la intervención se analizó mediante la prueba exacta de Fisher. Se estudiaron 874 usuarios con un promedio de 27 usuarios/día (rango: 16 a 54), con una edad media de 52.6 años (rango: 14 a 94), de los cuáles, 447 (51.2 %) fueron mujeres. Se detectaron 117 incidencias en 97 usuarios (11.1 %), siendo las más frecuentes: la presencia de maquillaje corporal (2.8 %), la ausencia de ayuno (2.5 %) y la hipertensión (2.4 %). Se suspendieron 9 intervenciones (1 %) por los siguientes motivos: taqui-cardia, ausencia de pre-operatorio, pautas incorrectas de Sintrom y Clopidogrel, consumo de cocaína, ausencia de ayuno, hiperglicemia y faringitis. Se encontró una relación significativa (p < 0.05) entre el positivo en test de drogas, faringitis, taquicardia, pauta incorrecta de anticoagulantes y no apto en con-sulta de anestesia y la anulación.

PALABRAS CLAVE: PREANESTESIA, ANULACIÓN, INCIDENCIAS


Código: eN-006 TemáTiCA: eNFeRmeRiAdoLoR AgUdo PoSToPeRAToRio eN PACieNTeS PoRTAdoReS de eLASTómeRo eN LA UNidAd de CiRUgÍA mAYoR AmBULAToRiA (CmA)Elisabeth Montserrat Peroy, Miriam del Valle Sánchez, Ana Carmona García, María Antonia Calle Pla, Pilar Trinidad Moreno Carrillo, Mª Luz Gómez GómezHospital Vall d’Hebron. Barcelona

INTRODUCCIÓN

Las bombas de infusión elastoméricas permiten que los niveles plasmáticos de analgesia se mantengan estables. El manejo y seguridad que ofrecen han hecho que se postulen como una solución al control del dolor postoperatorio en pacientes intervenidos de artroscopia de hombro en régimen de CMA.

OBJETIVOS

Estudiar y estimar la evolución del dolor con la Escala Analógica Visual (EVA) y cuantificar la proporción de pacientes que han de recurrir a medicación de rescate.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional descriptivo retrospectivo , con inclusión de pacientes portadores de elastómero después de una cirugía artroscópica de hombro en la unidad de CMA del Hospital Vall d’Hebron. Las vari-ables de estudio se obtuvieron mediante las historias clínicas; el dolor estimado medido con la escala EVA durante la primera semana post-intervención y el uso de medicación de rescate. Para la realización de los análisis se usó el paquete estadístico R v. 3.0.3.

RESULTADOS

Se incluyeron los pacientes portadores de bomba elastomérica entre enero del 2006 y octubre del 2012 ,de los cuales 105 (56.5 %) eran mujeres. La edad media fue de 52.9 (+/- 12.3) años. Un 44.6 % de los interveni-dos (IC95 %: 37.4 a 52.1 %) tuvo que recurrir a medicación de rescate, siendo el metamizol el analgésico más empleado (22.0 %, IC95 %: 16.4 a 28.8 %). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la escala EVA entre pacientes portadores de elastómero que tuvieron que recurrir a medicación de rescate respecto a los que no.

CONCLUSIONES

El uso de bombas elastoméricas en pacientes sometidos a intervenciones ambulatorias se muestra como una medida efectiva para controlar el dolor post-operatorio. Este hallazgo coincide con otros estudios, donde se llegó a conclusiones similares. Sin embargo, entre las limitaciones más importantes del estudio cabe destacar la ausencia de un grupo de control al que no se le aplicase la técnica de estudio.

PALABRA CLAVE: MOSTRA


Código: eN-007 TemáTiCA: eNFeRmeRiAUCSi: No SoLo UNA UNidAdGuacimara Hernández Rodríguez, Carmen Trujillo Suárez, Oliverio Roque Santana, Ana Ariño RocheHospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria

OBJETIVO

Con este trabajo pretendemos dar a conocer la Unidad de Cirugía Sin Ingreso pediátrica y ginecologica del Hospital Materno Infantil de Las Palmas de Gran Canaria, a través de la trayectoria clínica que sigue un niño en edad pediátrica, desde su paso por la consulta de anestesia y enfermería de la UCSI hasta el alta de dicha unidad, así como, presentar los resultados obtenidos desde su inicios hasta la actualidad.

MATERIAL Y MÉTODOS

Los pacientes incluidos en el proceso son pediátricos, con edades comprendidas entre los 6 meses y los 14 años, y adultos, destacando las patologías ginecologicas. Se ha medido el número total de pacientes atendidos en la UCSI en relación al número total de pacientes intervenidos en el Hospital durante los 4 años que lleva la unidad abierta. A su vez se han analizado los índices de calidad establecidos en el proceso, con la valoración anual para la mejora de la Unidad. Los índices medidos han sido por un lado, el total de pacientes atendidos en la Unidad y las suspensiones, tiempos medios de estancia en distintas fases del procesos en números; y por otro lado, los informes de alta entregados, citas previas en CCEE e ingresos inesperados en porcentajes. Se ha realizado una encuesta de satisfacción a pacientes y al personal que participa en el proceso.

RESULTADOS

Los resultados son de 7.482 pacientes intervenidos en la Unidad desde junio de 2010 hasta junio de 2014, que corresponde en estos años a un 40.97 % de la actividad total hospitalaria.

CONCLUSIONES

La creación de la UCSI, unidad de cirugía sin ingreso, establece vías de comunicación adecuadas entre los profesionales y los pacientes adultos, padres-hijos, ofreciendo una máxima calidad, confianza y seguridad durante todo el proceso y de manera segura irse a casa el mismo día de la intervención.

PALABRAS CLAVE: CIRUGÍA, ENFERMERÍA, ANESTESIA, UNIDAD


Código: eN-000 TemáTiCA: eNFeRmeRiACUidAdoS deL PoSToPeRAToRio eN PACieNTeS CoN gAS iNTRAoCULARMartín Alonso MNComplejo Hospitalario Universitario Insular Materno-Infantil de Gran Canaria

INTRODUCCIÓN

Cuando a un paciente se le diagnostica de Desprendimiento de Retina (DR) no podrá hacer vida “normal” desde el momento del diagnóstico hasta que finaliza el tratamiento postquirúrgico, que requiere permanecer boca-abajo la mayor parte del tiempo debido a que se trata con gas intraocular. El presente trabajo pretende ofrecer ayudas para facilitar el entendimiento y la aceptación del tratamiento en paciente con gas intraocular, minimizando los posibles efectos adversos de las posturas recomendadas y el no abandono del tratamiento postural.

MÉTODO

Revisión bibliográfica. Descripción. Análisis.

RESULTADOS

Recomendaciones descriptivas.Plan de ejercicios estáticos diarios sin sobrecarga en cabeza.Plan de alimentación recomendada en situaciones de reducido ejercicio físico.Plan de descanso y entretenimiento.

PALABRAS CLAVES: DESPRENDIMIENTO DE RETINA (DR), ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

INSTRUMENTADAS (AVDI) Y NO INSTRUMENTADAS (AVDNI), EJERCICIOS FÍSICOS ESTáTICOS,

ALIMENTACIÓN Y VIDA SEDENTARIA, AYUDAS Y DÉFICIT VISUAL


Código: gC-001 TemáTiCA: geSTióN Y CALidAdANáLiSiS de LoS FACToReS QUe PeRmiTeN e imPideN LA eVoLUCióN de LA HeRNioPLASTiA iNgUiNAL LAPARoSCóPiCA eN CmA eN HoSPiTAL ComARCALJuan Manuel Suárez Grau, Julio Gómez Menchero, Juan Antonio Bellido Luque, Joaquín Luis García Moreno, Ignacio Durán Ferreras, Juan Francisco Guadalajara JuradoHospital General Básico de Riotinto. Huelva

INTRODUCCIÓNLa cirugía laparoscópica ha avanzado en todos los campos quirúrgicos. En el campo de la hernia inguinal la realización de TEP y TAPP es diaria en nuestro centro. La ambulatorización de estos enfermos está en aumento, puesto que cuando iniciamos la implantación de la cirugía laparoscópica de la hernia todos per-manecían entre 24-48 horas postoperatorias.

MATERIAL Y MÉTODOSAnalizamos nuestros resultados desde el 2007 (fecha en la que comenzamos a realizar técnicas endoscópicas en hernias inguinales) hasta 2013. Motivos de inclusión para Cirugía laparoscópica de la hernia inguinal: edad entre 16-65 años, laboralmente activos, unilateral o bilateral, primaria o recidivada (L1-2,M1-2 según la EHS), que no presenten otras enfermedades que contraindiquen la laparoscopia o que puedan complicar el ingreso. En mujeres realizamos siempre TAPP, en varones siempre TEP excepto cuando la hernia es recidivada y con malla previa, cirugía infraumbilical, hernias grandes (realizamos extended-TEP o TAPP).

RESULTADOS Actualmente, tras 6 años de desarrollo de estas técnicas en nuestro centro, el número de pacientes analiza-dos fue de 276 pacientes. Más del 25 % de los pacientes puedieron ser dados de alta en régimen de CMA, hasta el 70 % presentaron estancias cortas de menos de 24 horas. Y solamente un 5 % de los pacientes mantuvieron un ingreso mayor de 24 horas. Las circunstancias que nos impiden actualmente aumentar las altas en CMA son en orden de importancia:

1. La dispersión geográfica de los pacientes. 2. La falta de medios de atención en las proximidades de sus domicilios. 3. Hernias que son L3 o M3 (no identificadas correctamente en consulta).

Los motivos que han permitido disminuir progresivamente la estancia han sido varios: 1. Empleo de materiales novedosos: autoadhesivos,colas biológicas,suturas autoadhesivas (disminuyen

el dolor postoperatorio y el tiempo quirúrgico). 2. Aumento de experiencia de los cirujanos. 3. Programación a primera hora. 4. Pauta de analgesia correcta con cuidados postquirúrgicos y seguimiento.

CONCLUSIONESEn conclusión debemos ir progresando hasta conseguir un índice de ambulatorización cercano al 70 %, aunque conocemos que algunas de las dificultades son grandes (siendo la principal la gran distancia entre el domicilio y el hospital). Los óptimos resultados, con una tasa de recidiva menor del 0.2 %, tasa de infec-ción del 0 %, tasa de complicaciones menores está en torno al 2 % (seroma y hematoma), hacen que nuestro futuro vaya encaminado a seguir aplicando las técnicas endoscópicas en la cirugía de la hernia inguinal. Gráficos: 1) Gráfica de evolución desde el 2007-2013, 2) Distribución entre TEP-TAPP.

PALABRAS CLAVE: hERNIA INGUINAL, LAPAROSCOPIA, TEP, TAPP, CMA


Código: gC-002 TemáTiCA: geSTióN Y CALidAd CALidAd Y eFiCieNCiA eN LA VALoRACióN ANeSTÉSiCA de PACieNTeS ASA i Y ii eN CiRUgÍA mAYoR AmBULAToRiAMatilde Zaballos, Christian Gil Borrelli, Salome Agusti, Raul Sevilla Bayón, David Callejo, Mª Iluminada Canal AlonsoHospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

INTRODUCCIÓN

Justificación Tradicionalmente, la valoración anestésica ha incluido una serie de pruebas de laboratorio con la intención de detectar patologías no diagnosticadas previamente y garantizar que el paciente concurre a la cirugía bajo unos criterios de seguridad. Estas pruebas, tienen un impacto limitado en pacientes asintomáti-cos que se someten a una cirugía de bajo riesgo.

OBJETIVO

Mejorar la práctica clínica la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) de nuestro centro, estableció un protocolo reducido de pruebas preoperatorias para pacientes ASA I y II (Bajo riesgo anestésico). Uno de los indicadores de calidad en CMA, es la evaluación del seguimiento por parte de los profesionales implicados de los diferentes protocolos establecidos. La falta de adherencia a los mismos, expone a los pacientes a riesgos y molestias innecesarias a la vez que conduce a una ineficiente gestión de los limitados recursos económicos y materiales de los que disponemos. Objetivo Calcular el exceso de gasto por paciente que supone la falta de adherencia al protocolo establecido de reducción de pruebas preoperatorias en pacientes ASA I y ASA II, sometidos a cirugía sin ingreso.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio de costes retrospectivo. Se incluyeron 329 pacientes ASA I y II tras un muestreo aleatorio simple de los pacientes valorados en la consulta preoperatoria de CMA durante un periodo de un año. Se estudió el nº de RX de Tórax y de ECG realizados y no indicados según el protocolo establecido en nuestro hospital. Se les imputó el gasto correspondiente a cada prueba. Resultados La falta de adherencia al protocolo fue de 70 % (IC 95 %, 65 -75). El 66 % de los pacientes ASA I y ASA II, fueron sometidos a un ECG y el 95 % a una RX de tórax de manera no indicada. Esto condiciona un gasto extra por paciente no protocolizado de 34,2 €. Teniendo en cuenta que el 93 % (IC 95 % 90-95) de los pacientes atendidos en CMA se incluyen en la categoría ASA I y ASA II, la falta de adherencia al protocolo produce un exceso de gasto teórico de entre 69,337 € - 84.727 € al año.

CONCLUSIONES

En ocasiones, los pacientes son sometidos a pruebas innecesarias, no exentas de riesgo y que, además, merman la calidad asistencial a la vez que aumentan considerablemente el coste por paciente. La implantación y promoción de estrategias que reduzcan la variabilidad clínica podían reducir el número de estas pruebas innecesarias y, por tanto, aumentar la eficiencia de nuestro sistema nacional de salud.

PALABRAS CLAVE: CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA, COSTES, EFICIENCIA, VALORACIÓN ANESTÉSICA,

CALIDAD, VARIABILIDAD CLÍNICA

pONENCIAS



INTRODUCCIÓN

Se ha planteado que, la colecistectomía realizada por laparoscópica en un programa de cirugía mayor ambu-latoria tiene menor impacto en coste anual y estancias que la cirugía laparoscópica (CL) que requiere ingreso. Para poder contrastar esta hipótesis se ha realizado un estudio con el objetivo principal analizar el impacto presupuestario anual en la realización de la colecis-tectomía en un programa de régimen ambulatorio sin estancia, frente a los programas con ingresos hospital-arios. Algunos autores (1) (2) comparan los costes en régimen de CMA en términos porcentuales, e indican que los procesos de CMA reducen el coste entre un 25 % y un 68 %.

PACIENTES Y METODOS

Estudio descriptivo-retrospectivo realizado en el Hospital Universitario Virgen del Rocío de Sevilla en los años 2010, 2011 y 2012. Centrado en las etapas quirúrgicas de la CL, se ha estructurado según arquitectura de nivel 2 del PAIs colecistectomía (3) (4):*Definición de los procesos de CL con y sin ingreso.*Producción asistencial y definición de los respectivos modelos de costes. *Establecer modelos de actividad y costes integrados de dos procesos: PROCESO 1, CL en CMA (< 24 h) y que NO genera ningún ingreso en el Hospital Duque del Infantado (HDI) y PROCESO 2: CL que SI genera ingreso en el Hospital General (HG) ambos del HUVR.Etapas: Consenso y validación con la UGC de Cirugía General y dirección del HUVR, bibliografía del PAI (3)(4), actividades asociadas, agentes, ubicaciones y recursos. Criterios de exclusión: Colecistectomías de urgencia y enfermos pediátricos. Límites asistenciales y de costes: Límite entrada: Cumplimentación y firma del Registro de Demanda Quirúrgica e inscripción en la aplicación para la gestión de la demanda quirúrgica.

Límite de salida: El alta en la primera consulta de revisión.La población del proceso 1 está determinada por los criterios que la Unidad de CMA (5) (3): Colecistitis crónica litiásica, ecografía con colelitiasis y vía biliar permeable no dilatada, presentación normal de las enzimas hepáticas y bilirrubina total inferior a 1mg/dl, criterio anestésico ASA I-II, decisión/voluntad del paci-ente. Factores socioeconómicos: distancia al centro y disponibilidad de transporte al centro en unas cro-nas aceptadas de una hora, existencia de un adulto responsable de referencia del paciente. Definición de etapas: Entrada lista de espera (RDQ), pruebas complementarias, consulta de preanestesia, hospital-ización-estancia, preparación enfermera, intervención quirúrgica (CL), reanimación, hospitalización estancia, alta hospitalaria, sub-proceso reingreso, consulta de revisión.

RESULTADOS

Se han analizado los dos procesos que se correspon-den con el GRD 494. La producción media ha sido de 67,33 intervenciones en el HDI, y de 314,33 en el HG por año. La producción en el HG es 4,7 veces la pro-ducción en el HDI, por la disponibilidad de quirófanos en uno y otro centro. La estancia media en el HG, sin tener en cuenta los reingresos, es de 2,32 días por pro-ceso en 2010 y de 2,43 en 2011. La media de pacientes que reingresan de los procesos en HG ha sido de 6,00 pacientes al año, y en los pro-cesos del HDI ha sido de 4,66 pacientes al año. Los porcentajes medios de pacientes reingresados en estos años fue del 1,90% en el HG y de 7,66% en el HDI. En el HDI casi 4 veces superior al del HG, sin embargo la media del número de estancias que se han generado como consecuencia de los reingresos en ambos procesos, es en el HG es de 73,33 días en estos años, frente a los 30,66 días medios de estancia

LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCóPICA AMBULATORIA ES UN PROCEDIMIENTO COSTE - EFECTIVO EN COMPARACIóN CON LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCóPICA CON INGRESO

Fernando Docobo Durántez, José Luis Arjona SánchezHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla


al año en los procesos del HDI, que representan unos valores medios en los tres años estudiados de 12,84 días de estancia por reingreso en HG, y de 7,87 días de estancia por reingreso en HDI. Estos resultados de aproximadamente un 1,6 veces más la estancia media asociada a los reingresos de HG frente al HDI pueden estar en relación a que los reingresos del proceso ambulatorio sean por patologías banales.Para calcular el coste de los procesos, en primer lugar se ha calculado el coste del GRD 494 en el HUVR. Este GRD se asocia directamente con el proceso 2, y con el proceso 1 sin tener en cuenta las estancias. Para el modelo comparativo entre la CL con y sin ingreso, se ha optado por establecer un coste medio del GRD 494. En segundo lugar, se ha determinado un coste de la estancia en el HUVR. Al igual que con el cálculo del GRD, se ha calculado dicho coste con diferentes bases de origen económico para obtener distintos costes de estancia en función de las premisas de partida. Para el modelo comparativo se ha optado en primera aproxi-mación por determinar un coste medio. Las diferentes bases de origen para el cálculo económico han sido:1. Coste de GRD y estancia con base el cierre presupuestario total del HUVR 2012.Cierre presupuestario del HUVR en 2012 frente a con-trato programa es de 552.423.244 e. Producción total de puntos GRD del HUVR para el 2012, es de 137.330 puntos GRD.Coste del punto GRD el HUVR en 2012 es: Coste Punto GRD (HUVR) = 552.423.244 e/137.330 puntos = 4.022,59 e/punto GRD (HUVR).De los datos de producción, en 2012 el número de GRD 494 totales en HUVR es de 374, como agregación de la producción del GRD 494 del HG con 325 casos y del GRD 494 del HDI de 49 casos. Dado que el peso del GRD 494 es de 1,0934 (año 2012), la producción total en términos puntos GRD como el total de producción por el valor del punto, con un resultado:Puntos GRD 494 = 374 * 1,0934 = 408,9316 puntos GRD 494 (año 2012) en el HUVR.Se obtiene como producto de ambos el coste del GRD 494 en el HUVR para el 2012.Coste GRD 494 (HUVR) = Coste Punto GRD (HUVR) * Puntos GRD 494= 4.022,59 e/punto GRD (HUVR) * 408,9316 Puntos GRD 494 = 1.644.964,16 e (año)

El resultado unitario del GRD 494 (HUVR) por la división entre el número de GRD anual.Coste Unitario GRD 494 (HUVR) =1.644.964,16 e. año / 374 procesos, año = 4.398,29 e.Para el cálculo del coste de la estancia en primer lugar se calculó el número de estancias totales del HUVR, que fueron 347.476 estancias. El coste de la estancia representaría en este método el coste para mantener una estancia hospitalaria en el total del HUVR.Coste Estancia (HUVR) = 552.423.244 e. año / 347.476 estancias, año = 1.589,81 e por estancia. 2. Coste de GRD y estancia con base el cierre presupuestario de la UGC de Cirugía General 2012.Cierre presupuestario de la UGC de Cirugía General y Digestiva, coste total de 16.314.821 ePuntos GRD de producción de la UGC de Cirugía, fueron 11.268 puntos GRD (UGC) 2012.Coste punto GRD en función de la UGC = cierre pre-supuestario UGC / puntos GRD (UGC) = 16.314.822 / 11.268 puntos GRD cirugía = 1.447,88 e /punto GRD (UGC)Con el coste punto GRD (UGC) se obtiene un segundo coste del GRD 494 en 2012 = coste del punto GRD (UGC) * producción puntos GRD 494 = 1.447,88 e/punto GRD (UGC) * 408,9316 puntos GRD = 592.083,88 e año el GRD 494. Para obtener el de un GRD tendríamos = Total coste del GRD en 2012 / numero de procesos GRD en 2012 = 592.083/374 = 1583,10 e.En relación al coste de la estancia y en la misma línea que con los datos globales del HUVR se ha obtenido el resultado de las estancias totales de la UGC en 2012, siendo de 29.323 estancias. De esta forma se ha cal-culado un Coste Estancia (UGC) = 16.314.822/29.323 = 556,38 e/estancia de cirugía.3. Coste de una estancia con base las líneas de

hospitalización.El cierre económico 2012 de todas las líneas de hos-pitalización del HUVR ascendió a 250.341.155 e (costes totales). Con los datos de las estancias glo-bales del HUVR se obtiene un coste por estancia = 250.341.155/347.476= 720,45 e.4. Coste del GRD en CMA con base la factura informativa.COAN controlables de la CMA de la UGC más un por-centaje de coste repercutido del resto de coste del HUVR, con un coste de = 1271 e.


5. Coste en referencias bibliográficas.Información de coste referida a la publicación oficial de precios de GRDs en 2005, con un dato del coste del GRD 494 de 3.105,30 e. (6) Con la idea de crear un modelo de sensibilidad, y decisión, simplificado basado en el coste de la estan-cia y de los reingresos basado en los resultados de la estimación del coste de los procesos 1 y 2, se ha basado en: Calculo de los costes previos a utilizar. GRD 494 y estancia: En primer lugar se considera para el cálculo de los siguientes costes medios los costes obtenidos. Como punto de partida y para introducir un dato de coste del GRD del modelo de proceso se ha definido un coste medio en el HUVR.Coste del GRD 494 medio, se ha calculado como pon-deración del: Coste del GRD 494 calculado con base el conjunto de producción de puntos GRD del HUVR y el cierre presupuestario total. (4.398 e.)Coste del GRD 494 calculado con base la produc-ción de puntos GRD de la UGC de Cirugía General y Digestiva, y del cierre económico de la UGC en costes totales, calculados como costes controlables más el reparto proporcional de costes estructurales. (1.583 e)Coste GRD medio = 4.398 + 1.583 / 2 = 2.990 e GRD 494.Para introducir un dato de coste de la estancia se usar en función del caso se utiliza el coste de estancia media calculado con base el cierre presupuestario del total de las líneas de hospitalización del HUVR y las estancias totales (720 e). Al ser este dato de coste es el que más se ajusta a la naturaleza del coste por estancia en el HUVR, incorporando los costes totales exclusivos de la hospitalización y eliminando sesgos de otras áreas como consultas, hospitales de día, etc. Otras opciones como el coste de la estancia media calculado con base el conjunto del HUVR tanto en cierre presupuestario como en estancias. (1.589 e) o el coste de estancia media calculado con base el cierre presupuestario total de la UGC de cirugía con las estancias correspondien-tes a la UGC de cirugía (556 e) podrían distorsionar los resultados.Se plantea también en cada uno de los casos de estu-dio la utilización, si procede, de un modelo de negocio basado en determinar los costes con los datos más o menos favorables calculados.Impacto presupuestario anual de los procesos 1 y 2

con reingresos: Los datos del coste del proceso unitar-io fueron los calculados en el apartado primero y refer-enciados a datos de 2012, y con referencia la estancia calculada en base a las líneas de hospitalización de 720 e. Se asume un coste de 2.990 e para el proceso 2, y de 1.488 e para el proceso 1.El impacto anual de los dos procesos teniendo en cuenta los reingresos seria:Coste total anual = coste proceso * numero procesos + numero estancias reingresos *coste de estanciaSe asume que el coste de la estancia de los reingresos es el mismo que la estancia asociada a la intervención. Al igual que en el caso 2 se ha obtenido el cálculo de un beneficio para la UGC por el impacto del proceso ambulatorio, y un coste de oportunidad (COP) como beneficio dejado de obtener por seguir haciendo el proceso en régimen con hospitalización. Con el coste anual total, teniendo en cuenta los reingresos en cada proceso, obtenemos un coste del proceso unitario, tanto para el proceso 1 como para el 2, y volvemos a plantear el cálculo del beneficio y COP como en el apartado segundo. Este cálculo se ha realizado para cada año de los estudiados, 2010, 2011 y 2012.Teniendo en cuenta los reingresos, realizar la interven-ción en régimen ambulatorio ha supuesto para la UGC en los últimos tres años un ahorro medio de 88.774 e/año, lo que referido al presupuesto de la UGC supone en torno a un 0,54 % de impacto en beneficio medio.En este sentido si se hubiera podido realizar la totalidad de las intervenciones en régimen con hospitalización en el modelo ambulatorio, supondría en términos de coste de oportunidad ideal (COP*) una media de 426.164 e/año, que en impacto presupuestar-io representaría en torno al 2,61 % del presu-puesto de la UGC. Este valor ideal no refleja la situación actual y potencial de la UGC tanto por motivos estructurales como por tipología de paci-entes. Así el COP real según el grupo de expertos, en la premisa de un grado de conversión de un 30 % entre procesos, aportaría un COP de 127.060 e al año. En términos porcentuales en torno a un 0,778 % de impacto presupuestario.En relación al coste unitario de los procesos 1 y 2, se puede comprobar cómo en los tres años estudiados estos costes unitarios son trivialmente superiores al de no considerar los reingresos. Pero es de destacar que supone, en términos medios y en relación al proceso


1 sin reingreso un 24,39% más costoso en 2010, un 17,13 % en 2011 y un 23,65 % en 2012. Es decir con-templar la variable del reingreso acerca a la realidad del coste que ha supuesto para el HUVR el proceso 1 en estos tres años, y que en términos medios es de 1.811 e. Si lo vemos en referencias porcentuales una media aproximadamente de un 21% más costoso que el estimado sin ingreso, que era de 1.488 e. En el pro-ceso 2, considerar los reingresos ha supuesto que se incremente su coste estimado en un 2,54 % en 2010, un 5,38 % en 2011 y un 8,56 % en 2012. El coste medio de este proceso 2 ha sido de 3.154 e frente al considerado de base de 2.990 e. En términos porcentuales de un 5,48 % de incremento de coste.Se puede comprobar cómo la consideración de los reingresos tiene más impacto en la variación económi-ca del proceso ambulatorio que en el de ingreso, pas-ando del 5,48 % en este a los 21 % en el proceso 1. La tasa de reingresos de los últimos años ha supuesto una disminución en el beneficio medio calculado del 12,1 %, de un COP* medio calculado de 9,73 % y de un COP (30 %) de 10,29 %.En cualquiera de los modelos y años estudiados siempre se ha producido un beneficio económico en el proceso ambulatorio teniendo en cuenta los reingresos. Sobre el impacto en presupuesto se ha podido constatar que aporta aproximadamente algo menos del 1 % del presu-puesto de la UGC en cualquiera de los escenarios. Se ha visto como la tasa de reingresos influye en el impacto del beneficio estimado (y COP). Cabría preguntarse a partir de que tasa de reingresos en el proceso ambula-torio haría que este no resultara beneficioso en términos puramente económicos. Para plantear un modelo de negocio se emplea el caso más favorable desde el punto de vista económi-co: Partiendo de formular el cálculo para el número de estancias asociadas al reingreso que hacen que el beneficio desaparezca. Es decir cuando coste proceso 2 – coste proceso 1 = 0. Se ha estimado el número de estancias a partir del cual el proceso 1 deja de ser rentable. El caso más desfavorable sería plantear que: El proceso 2 tendría el menor coste por proceso en los últimos años es decir los 2.990 e. Se asume la tasa de reingresos del proceso hospitalario cero, dado que lo que se plantea como duda sería el estudio del proceso ambulatorio y su efectividad en términos asistenciales.

El coste anual del proceso 1 sin reingreso calculado son 1.488 e. Cuando el proceso 1 con reingreso lle-gue al valor unitario del proceso 2 indicado, dejará de aportar beneficio. Planteando la ecuación correspon-diente se tiene: Coste proceso 2 = Coste del proceso 1 + (estancias reingresos*coste estancia)/numero procesos 1.En la misma línea y de los 3 datos de estancias plan-teados, se plantea también el más costoso que nos hará calcular el menor número posible de estancias, en este caso sería el calculado como el modelo (a) referido a la estancia del presupuesto total del HUVR y sus estancias totales, que daba un valor de 1.589 eModelo resultante: 2.990 = 1.488 + estancia reingreso * 1.589 e / numero procesosEstancias reingresos/numero procesos = estancia media = 0,94 estancias/proceso 1Es decir, en el caso más desfavorable estimado en los últimos 3 años el proceso ambulatorio dejaría de presentar beneficios con 0,94 estancias asociadas a reingresos por proceso ambulatorio. En los años observados la estancia media de los procesos ambu-latorios, incluyendo los reingresos, fue inferior al 0,5 [(de 46/91 en 2010 (0,51), de 22/62 en 2011 (0,35) y de 24/49 en 2012 (0,48)]. Se podría plantear que la situación límite sería llegar a ratios de 0,94, lo que es prácticamente más del doble de lo que ha sucedido en los últimos años. Se puede resumir que el proceso es altamente eficiente tal y como se está procediendo a pesar de los reingresos existentes.

CONCLUSIONES

Se ha podido conocer el marco de referencia de los programas de CL en cirugía con y sin ingreso, su implantación, ventajas y limitaciones. Se ha elaborado un modelo de coste de los procesos y conocido su impacto sobre el presupuesto de una Unidad de Gestión Clínica, que proporciona una her-ramienta para la toma de decisiones.El impacto presupuestario ha generado un beneficio sobre el cierre presupuestario de la UGC de Cirugía. Teniendo en cuenta los reingresos se ha producido un beneficio en términos presupuestarios asociado al pro-ceso ambulatorio en los últimos tres años. Siendo el impacto presupuestario en términos medios de entre el 0,4 % y el 0,8 %, que reflejado en euros nos situaría en


el mejor de los casos en 136.682 e aproximadamente de beneficio. En referencia al impacto presupuestario y valorando los reingresos, realizar la intervención en régimen ambulatorio ha supuesto para la UGC en los últimos tres años un ahorro medio de 88.774 e/año, lo que referido al presupuesto de la UGC supone en torno a un 0,54 % de impacto en beneficio medio. En este contexto el COP real aportaría otros 127.060 e al año. En términos porcentuales en torno a un 0,778% de impacto presupuestario.La variable del reingreso acerca a la realidad del coste que ha supuesto para el HUVR el proceso ambulato-rio en estos tres años, y que en términos medios es de 1.811 e por proceso, un 21 % más costoso que el estimado sin reingresos, que era de 1.488 e. Para el proceso 2, los reingresos han supuesto que se incre-mente su coste estimado en un 2,54% en 2010, un 5,38 % en 2011 y un 8,56 % en 2012. El coste medio de este proceso 2 ha sido de 3.154 e frente al consid-erado de base de 2.990 e. En términos porcentuales de un 5,48 % de incremento de coste. Esto permite confirmar que los reingresos tienen más impacto en la variación económica del proceso ambulatorio, que se ha incrementado en un 21%, que en el proceso con ingreso, que se ha incrementado en un 5,48 %.

Se ha calculado que en ratios de 0,94 estancias por proceso se dejaria de generar beneficios, consideran-do que en estos años se han obtenido ratios inferiores a 0,5 estancias por proceso, se puede afirmar que el proceso ambulatorio es altamente eficiente a pesar de los reingresos.

BIBLIOGRAFÍA

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INTRODUCCIÓN

Aunque cualquiera de las 3 técnicas puede se utiliza-da con éxito en cma, no van a ser igual de eficientes, especialmente en lo referente al momento del alta.

RESUMEN

Cuando tenemos que elegir una técnica anestésica, tenemos que tener presente que se parezca lo máximo posible a la técnica ideal, es decir, suave comienzo, rápida, que opere cómodo el cirujano, analgesia residual, analgesia intraoperatoria, amnesia del procedimiento, recuperación rápida sin efectos secundarios, eficiente y fácil de realizar.El bloqueo locoregional periférico acompañado de sedación, nos proporciona una técnica muy cercana a la ideal, permitiendo que el paciente sea dado de alta en menos de 2 horas, permaneciendo casi sin dolor más de 8 horas. Esta técnica es posible realizarla gracias a la inervación accesible de la región inguinal. Después de sedar al paciente, aproximadamente a 70-75 de bis, procedemos a bloquear los nervios ilio-inguinal e iliohipogástricos a nivel de la espina iliaca antero-superior y el genito-crural por encima del pubis. Lo realizamos con un anestésico rápido (Lidocaína) y uno más lento de larga duración (Ropivacaína o bupivacaína). También anestesiamos la zona de incisión con lidocaína 0.5 %. Previamente y para que el paciente esté confortable, sedaremos con midazolán 2mg iv, fentanilo 0.05mg y propofol 2µg/ml en TCI.La complicación más frecuente es bloquear el nervio femoral, debido a pasar la fascia transversales durante la realización del bloqueo ilioinguinal. Las ventajas que presenta esta técnica si comparamos con otros tipos de anestesia son:- Alto grado de satisfacción de los pacientes

- Alta más temprano- Menor dolor intraoperatorio- Menos náuseas y vómitos- Menor tasa de retención de orina- No dolor de garganta- Fácil manejo- Bajo coste - ¿Menor hiperalgesia?

Si se trata de una reparación por via laparoscópica, la anestesia general en ventilación espontánea, man-tenida la vía aérea con mascarilla laringea, parece la técnica ideal, ya que no se puede realizar el bloqueo periférico con la misma facilidad.

OPTIMIZACIÓN DE ANESTESIA ESPINAL

Si utilizamos alguna vez anestesia espinal, debemos de tener una serie de precauciones antes de su empleo, como son: Utilizar agujas punte de lápiz Bupivacaína 0.5 % hiperbara a bajas dosis (menos de 7 mg) menos de 1.000 ml de sueroterapia intraoperatoria. La hipo-tensión se trata con efedrina, con mucho volumen facilitamos retenciones de orina, especialmente en varones prostáticos.No es adecuada la anestesia epidural para el proceso hernioplastia inguinal, se aleja de la anestesia ideal para cirugía mayor ambulatoria.

BIBIOGRAFÍA

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2. Optimizing Anesthesia for inguinal herniorraphy: General, Regional or Local anesthesia. Henrik Kehlet ans Paul F. White Anesth, Analg 2001;93:1367-69

ESTADO ACTUAL DE LA CIRUGÍA DE PARED ABDOMINALTéCNICA ANESTéSICA DE ELECCIÓN EN LA hERNIA INGUINAL ¿LOCAL CON SEDACIÓN CONTROLADA POR

ANESTESISTA, NEUROAxIAL O GENERAL?

José Manuel Cordero LorenzoFEA anestesia Sevilla. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío, Sevilla. Unidad de CMA España


INTRODUCCIÓN

El Sistema Nacional de Salud, caracterizado por la uni-versalidad, gratuidad y equidad, existente en España desde 1986 hasta abril de 2013 en que se recortan algunas de sus esencias, nunca fue sostenible y la cri-sis económica en la que estamos inmersos desde hace unos cinco años solo ha destapado y agravado lo que se conocía desde el Informe Abril Martorel de 1991. Desde su creación el Sistema ha estado sometido a una insuficiencia financiera crónica y progresiva, agravada por la ausencia de reformas estructurales y funcionales y el ánimo expansivo en la creación de nuevos centros y adquisición de tecnología muchas veces innecesaria o redundante. El crecimiento del gasto siempre ha sido muy superior al del PIB y la deuda acumulada no ha hecho más que crecer desde mucho antes de la crisis.Con la llegada, probablemente para quedarse, de las restricciones económicas tampoco se han realizado las reformas necesarias, limitándose a recortes, funda-mentalmente en la financiación de prestación farma-céutica y en el capítulo uno, con disminución de per-sonal y del salario de los profesionales.El 70 % del gasto sanitario se realiza en el ámbito de la microgestión, área propia del sanitario y especial-mente del médico que es quién prescribe fármacos, solicita pruebas diagnósticas, ordena cuidados o realiza intervenciones cuyo coste muchas veces igno-ra. Por tanto, los sanitarios y más concretamente el médico es el principal agente inductor de gasto, por lo que tiene un amplio campo de acción para la con-tención/reducción de gasto sanitario aumentando la efectividad clínica, es decir, hacer al menos lo mismo con menor coste.

RESUMEN

Las acciones que el médico puede realizar para la sos-tenibilidad del sistema se concretan en la realización

de una práctica clínica eficiente, lo que es sinónimo de gestión clínica basada en la evidencia. Entre las acciones que se proponen y que han demostrado ser eficientes tenemos:1. Reducción de las hospitalizaciones evitables que es el mejor indicador de la capacidad resolutiva de la Asistencia Primaria de Salud, que debe ser el núcleo central de la asistencia y de la prevención del Sistema, y de su integración con la Especializada. En el reciente informe de los Hospitales del SISCAT, el porcentaje de ingresos evitables sobre el total de ingresos en may-ores de 84 años fue superior al 40% en varios hospi-tales. La reducción de las hospitalizaciones se puede conseguir disminuyendo los ingresos y evitando los reingresos. Entre las intervenciones que han demostra-do beneficios tenemos:1.a. Reduciendo los ingresos:

- Continuidad de cuidados en Primaria- Hospitalización a domicilio- Educación y Promoción de los autocuidados- Revisiones periódicas de la medicación- Intervención multidisciplinar y telecontrol en ICC

y otros procesos crónicos- Integración funcional entre Primaria y

Especializada: Consultor y Alta Resolución- Protocolos concretos sobre las indicaciones

de ingreso en las Urgencias Hospitalarias que reduzcan la enorme diferencia en porcentaje de de ingresos urgentes entre hospitales

1.b. Disminuyendo los reingresos:- Planificación del alta, de acuerdo con Primaria- Hospitalización a domicilio- Hospital de día: Unidades funcionales

multidisciplinares (ICC)- Programa de cuidados personalizados:

gestión de caso2. Gestión adecuada de las camas hospitalarias, de tal manera que solo esté ingresado en un hospital de agu-dos quien realmente necesita cuidados que no puedan ser proporcionados en un centro de nivel menor o en

SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA SANITARIO: LA VISIóN DEL PROFESIONAL MéDICO

Prof. Dr. Pedro Betancor LeónMedicina Interna / Dirección Médica. Hospitales San Roque, Las Palmas.


domicilio. Para ello el paciente debe ser ubicado en el centro del nivel más apropiado a sus necesidades o en su domicilio al cuidado del médico de familia o de la unidad de hospitalización a domicilio. En el mismo objetivo de reducir la estancia media se debe garan-tizar al máximo la seguridad del paciente para evitar las complicaciones intrahospitalarias: infecciones por catéter, úlceras por presión, caídas, TEP por inadec-uada profilaxis, sepsis postquirúrgica (España tiene la tasa más elevada de sepsis postquirúrgica de los países de la OCDE), etc.3. Ambulatorización de los procesos, especialmente la generalización de la Cirugía Mayor Ambulatoria, en lo que queda mucho por hacer en distintas especiali-dades y con gran heterogeneidad entre países y entre las autonomías de nuestro país. Otros ponentes como más conocimientos desarrollarán este apartado, moti-vo del presente simposium.4. Evitar el sobrediagnóstico. Hasta hace unos años lo máximo en el ejercicio clínico consistía en conocer como hacer las cosas según las guías de práctica clínica. En la actualidad lo prioritario es saber lo que no hay que hacer. Existe abundante evidencia en la literatura que advierte sobre la creciente práctica del sobrediagnóstico de distintos procesos que conlleva a un coste innecesario y a sufrimiento personal sin obtención de beneficios en salud. Entre los sobrediag-nósticos más usuales señalados en un reciente editori-al del BMJ están: asma bronquial (hasta un 30 % de los diagnosticados como tal no tienen asma y no requieren medicación); desorden por hiperactividad, insuficien-cia renal crónica en el anciano (con los nuevos crite-rios diagnósticos casi el 40 % de los ancianos podrían ser diagnosticados, sin beneficio); diabetes gestacio-nal, hipertensión arterial, hipercolesterolemia (hasta el 80 % con niveles cercanos a lo normal son sobredi-agnosticados); osteoporosis; cáncer de próstata diag-nosticado por cribado con PSA (hasta el 60 %); cánc-er de pulmón detectado por cribado con TAC (hasta 25 % de sobrediagnóstico); cáncer de mama (más del 30 %); TEP por TAC de alta resolución; cáncer de tiroides.Obviamente el diagnóstico de cualquiera de estas situ-aciones conlleva en si mismo un costo, y el propio diag-nóstico o sospecha del mismo genera más pruebas, tratamientos, y sufrimiento personal sin que se obtenga un beneficio claro y, con frecuencia, con disminución

de la calidad de vida por tratamientos o secuelas. Es por ello necesario hoy conocer mejor que es lo que no hay que hacer aunque exista la posibilidad de hacerlo. No siempre más es mejor y con frecuencia tampoco es justo dado que atenta contra la equidad, disminuyendo los recursos para quien realmente los necesita.5. Evitar la realización de pruebas de escaso valor clínico. Una reciente revisión de Annals of Internal Medicine señala hasta 37 pruebas, indicadas con elevada frecuencia, cuya realización no añaden nada sustancial al cuidado del paciente. No entraré en detal-larlas, pero es conveniente señalar que el incremento en la realización de pruebas complementarias, tanto de laboratorio como de imagen, justifican más del 30% de aumento del gasto sanitario ocurrido en la última década y muchas de ellas son redundantes o innec-esarias, cuando no peligrosas para el paciente. Las pruebas complementarias se deben indicar en base a un razonamiento clínico juicioso para reducir el grado de incertidumbre, no para ver que sale.6. Recordar que la vida tiene un final. El gasto sanitario en el último año de vida es 13,5 veces superior a están-dar y el coste de los pacientes ingresados en el último mes de la vida es 8,6 veces superior al de los mis-mos pacientes ingresados en sus últimos seis meses de vida. Un misión ineludible del clínico es valorar el pronóstico a corto plazo de los pacientes, el grado funcional, la calidad de vida, etc., y en acuerdo con el paciente y los familiares acordar, concretar cuando ha llegado el momento de “no hacer”, el momento de paliar, acción clínica tan importante como la de diag-nosticar y curar, proporcionando al paciente la mejor calidad de vida y el menor sufrimiento. Al respecto existen numerosos trabajos y recomendaciones de instituciones oficiales referidas a cuando dejar de tratar a los pacientes oncológicos, que continúan con “qui-mioterapia paliativa” hasta el final y a un coste inasum-ible, para conseguir como mucho algunas semanas de vida de muy baja calidad. 7. Desprescripción. Este término entra con enorme pujanza en el la literatura médica y en la buena prác-tica clínica en los últimos años. No hay tratamientos para toda la vida. El envejecimiento de la población, la comorbilidad que le acompaña, la fragmentación de la práctica clínica y la inercia conllevan a la polifarma-cia y ello a su vez a las interacciones y a los efectos secundarios que generan nuevas prescripciones y


causa del 30% de los ingresos hospitalarios urgen-tes en los ancianos. Se mantienen fármacos con indi-cación de corrección de un determinado factor de riesgo en personas con una muy limitada esperanza de vida (estatinas o clopidogrel en pacientes muy frág-iles). Por eso, en la práctica clínica actual es necesario evitar la prescripción en cascada y seguir las normas para desprescribir (criterios de Beers, stop/start, etc.) eliminando todos los fármacos que no tengan una efi-cacia bien demostrada para una indicación concreta y con conocimiento exacto de sus efectos secundarios. 8. Reducción de las consultas hospitalarias. Las con-sultas hospitalarias están saturadas por las revisiones de pacientes, habitualmente crónicos y la mayoría sin justificación, lo que impide acortar el tiempo de espera para pacientes en primera consulta. La mayoría de las consultas sucesivas que se atienden en hospital-es no tienen justificación dado que aportan un plus a lo que realmente debiera hacer Primaria. Además se autoalimentan y crecen con los años de ejercicio pro-fesional con la típica frase de “le veré en seis meses con la analítica de control”; sustituyendo la función del Médico de Familia y generando interconsultas con otros especialistas que a su vez generan nuevas prue-bas y nuevos tratamientos, saturando la capacidad del hospital. Pero ¿Qué proceso necesita verse a un tiempo concreto en un hospital?. ¿No sería mejor que los pacientes fuesen controlados por su médico y que existieran criterios claros de derivación?.

CONCLUSIONES

La contribución más efectiva que puede hacer el médi-co es NO HACER, es decir no hacer más de lo que en base a la evidencia y a las circunstancias personales del paciente se precise para proporcionar los máximos beneficios al menor coste y ello en la práctica significa: ingresar menos, durante menos tiempo, en el centro del nivel adecuado, no sobrediagnosticar y aprender a desprescribir, ambulatorizar estudios e intervenciones, en definitiva hacer más gestión clínica.

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7. Moyniham R, Dous J, Henry D. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012. doi:101136/bmj 35029


RESUMEN

En respuesta a la pregunta sobre qué tipo de técni-cas quirúrgicas deberíamos utilizar en CMA no parece existir una respuesta única, ya que hasta ahora la cirugía abierta no ha sido adecuadamente comparada con la cirugía laparoscópica para establecerlo, por lo que serán necesarios amplios estudios a largo plazo. Las técnicas de cirugía abierta son sencillas de reali-zar, con escasa morbilidad y baja tasa de recidiva, y continúan siendo las más utilizadas en la mayoría de centros. A pesar de ello la tendencia actual se inclina hacia el abordaje laparoscópico.La técnica laparoscópica permite corregir ambos lados con un único acceso y ofrece ventajas, como menos dolor, deambulación más precoz, rápidas recu-peración física y reincorporación sociolaboral y menos cicatriz con mejor resultado estético, pero también presenta las desventajas de requerir con frecuencia anestesia general, mayor coste económico hospitalario y una amplia curva de aprendizaje. A pesar de estos inconvenientes, los excelentes resultados publicados en los últimos años hacen que sea la cirugía de elec-ción en el caso de la hernia inguinal bilateral diagnos-ticada o sospechada. El abordaje laparoscópico se puede realizar tanto por vía transabdominopreperitoneal (TAPP) como total-mente extraperitoneal (TEP), y ambas vías tienen sus defensores. La TEP ha ido ganando adeptos respec-to a la TAPP de manera progresiva al ser conceptu-almente más atractiva, no necesita invadir la cavidad peritoneal, con lo que evita el riesgo de adherencias y lesiones viscerales.

ARTÍCULO

Existen pocas publicaciones que aborden el tema de la hernia inguinal bilateral (HIB) de una forma especí-fica, siendo sus resultados en la mayoría de los casos

entremezclados con los de la hernia inguinal unilat-eral, lo cual hace difícil extraer conclusiones defini-tivas en cuanto a su manejo. Hoy en día disponemos de múltiples estudios en hernia inguinal, pero el tema de la bilateralidad es abordado desde varias perspec-tivas: HIB diagnosticada, HIB oculta o incipiente y HIB “futura”.1,2

Al tratar en concreto la HIB diagnosticada en la literatura se recoge que suponen el 10-15 % de las intervenciones realizadas. 1,2 Hace varios años discutía si la reparación debía de ser secuencial o en un solo acto quirúrgico, pero una vez aceptada de forma mayoritaria esta última alternativa, el principal tema de discusión es el uso de técnicas abiertas o laparoscópicas. En la literatura española hay grupos que realizan hernia inguinal bilateral abierta y afirman que es un proceso ambulatorizable al 100 %3, frente a otros grupos que realizan abordaje laparoscópico con un porcentaje de ambulatorización similar (80 %)4, no alcanzando las mismas cifras cuando afrontan la HIB de forma abierta. Por lo tanto la HIB tanto abierta como laparoscópica (TAPP o TEP) es una cirugía actualmente ambulatorizable en un alto porcentaje de los casos (sólo serían no tributarios de CMA aquellos casos desaconsejados, bien por contraindicaciones presentadas por el propio pacientes, o por presentar hernias muy complejas no subsidiarias de tratamiento en CMA, lo cual debe ser dirigido desde la consulta hacia un proceso con ingreso)4,5. Así pues, una de las principales indicaciones donde se ha aceptado más ampliamente la cirugía laparoscópica es precisamente en el campo de la reparación de la HIB y de la hernia inguinal recidivada.5,6 (Figura 1).El uso de la cirugía laparoscópica en la HIB posee grandes ventajas: ahorro de tiempo que supone el poder realizar ambas intervenciones a través de un único abordaje, así como a la posibilidad que brinda de explorar ambas regiones inguinales, teniendo en cuenta que en el 11-20 % de los casos de hernia unilateral existe una contralateral subclínica, rápida

TRATAMIENTO DE LA hERNIA INGUINAL BILATERAL ¿VÍA ABIERTA O LAPAROSCóPICA?

Juan Manuel Suárez GrauCirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Básico de Riotinto. Huelva, Clínica Quirón Sagrado Corazón. Sevilla


recuperación e incorporación a la vida laboral, etc6,7. Aunque es posible que su aplicación no se haya real-izado de forma sistemática en nuestros centros debido a otros factores o inconvenientes: requiere material específico, la curva de aprendizaje, la necesidad de cambiar protocolos de CMA más adecuados a este tipo de intervención, etc.Por lo tanto, dentro del tratamiento de las HIB, el abor-daje laparoscópico supone una de las principales indicaciones (así como en las recidivas herniarias de abordaje anterior) dentro de la aplicación de la lapa-roscopia en el tratamiento de la hernia inguinal. McCormack et al analizaron la efectividad y el coste económico de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía abierta; existiendo una ventaja económica de la cirugía abierta para el tratamiento de la hernia inguinal primaria, pero una clara ventaja económica en el uso de la laparoscopia para el tratamiento de las

hernias inguinales recidivadas y en las HIB8. En esta misma revisión sistemática, se analizaba la efectividad postoperatoria de la cirugía laparoscópica para una reincorporación precoz a las actividades diarias en los pacientes sometidos a un abordaje laparoscópico frente al abordaje abierto.Por lo tanto, desde un punto de visto puramente económico, el abordaje abierto resultaría más rentable para el tratamiento de la hernia inguinal bilateral. Pero las ventajas que presenta el abordaje laparoscópico respecto a la disminución del dolor postoperatorio y la aceleración en la reincorporación laboral (en aquellos pacientes que lo desean), hacen de este abordaje mín-imamente invasivo una opción socio-económi-camente más rentable que el abordaje abierto en las hernias inguinales bilaterales.Ante un paciente con una hernia inguinal bilateral, salvo una contraindicación específica para el abordaje

Figura 1. Técnicas laparoscópicas en la hernia inguinal: TAPP y TEP. *Tomadas del libro: Advances in Laparoscopy of Abdominal Wall Hernia


laparoscópico o la anestesia general, la reparación laparoscópica puede ser considerado actualmente como el Gold Estándar según las guías clínicas de la Sociedad Europea de la Hernia (EHS) como de la Asociación Americana de la Hernia (AHS). En cuanto a los otros dos tipos de HIB (oculta/incipi-ente y “futura”) cabe destacar: HIB oculta o incipiente: Koehler et al encontraron un 13% de hernias contralate-rales ocultas en pacientes sometidos a un TAPP unilater-al9. Thumbe et al encontraron, a su vez, un 22 % de HIB ocultas también en TAPP10. Bochkarev et al reportaron un 22 % de hernias contralaterales ocultas en TEP en 100 pacientes, realizado TEP.Por lo tanto se debe asumir que casi un cuarto o un tercio de los pacientes sometidos a cirugía de la hernia inguinal unilateral tienen en ese momento una HIB. El abordaje laparoscópico mediante TAPP (que suele ser el inicialmente realizado en la curva de aprendizaje) ayuda a su diagnóstico y tratamiento en el mismo acto quirúrgico. No parece justificable realizar laparoscopia sólo con el mero hecho de diagnosticar uan bilateralidad, pero sí parece lógico aplicar el abordaje laparoscópico en aquellos pacientes con molestias contralaterales a la zona a intervenir o con algún indicio tanto en exploración como en pruebas complementarias.En cuanto a las HIB “futuras” Zendejas et al realizaron en 409 pacientes una exploración mediante TEP

negativa para la región inguinal contralateral, y durante un seguimiento medio de 5,9 años (0-14) 33 pacientes (8,1 %) desarrollaron una hernia en el lado previamente sano. La incidencia a los 1, 5 y 10 años fue de 1.6, 5.9 y 11.8 % respectivamente. El momento medio de aparición de la hernia fue a los 3,7 años11. La incidencia de hernia metacrónica había sido descrita como más baja Ferli et al 0,72 % con un seguimiento medio de 3,6 años, y Saggar et al de un 1.12 % en 3.2 años de seguimiento. La reparación profiláctica de la zona contralateral tiene ventajas en cuanto a evitar próximas intervenciones aunque cuenta con las desventajas de aumentar el tiempo quirúrgico, así como la posibilidad de lesiones menores (siendo la principal el dolor crónico, que actualmente es muy bajo con las técnicas laparoscópicas y los nuevos materiales: mallas autoadhesivas, de amplio poro y fijación atraumática incorporada o mediante pegamentos)12,13. (Figura 2)En resumen, la realidad actual se centra en el desarrollo de las técnicas laparoscópicas en nuestros centros para afrontar la hernia inguinal bilateral confirmada o sospechada debido a las numerosas ventajas que presenta la técnica. El reto consiste en cambiar los procedimientos abiertos, ampliamente realizados y ya establecidos con buenos resultados, a procedimientos laparoscópicos con objeto de seguir mejorando y garantizando resultados aún mejores.

Figura 2. Hernioplastia laparoscópica bilateral mediante TEP. Malla con amplio poro, fijada con fibrina. Ambos sacos son fijados a la malla con pegamento para evitar su deslizamiento y una posible recidiva.


BIBLIOGRAFÍA

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3. Echevarría Canoura, S. López Goye, D. Calvo Rodríguez, M. Paz Novo, M. Sartal Cuñarro, F. González Rodríguez, S. González Vinagre, F. Barreiro Morandeira, M. Bustamante Montalvo. Tratamiento de la hernia inguinal bilateral con malla autoadhesiva en régimen de cirugía ambulatoria. ¿Un nuevo estándar? CIR MAY AMB. 2014. Vol 19, N.º 1

4. José Antonio Torralba Martínez, Alfredo Moreno Egea, Ramón Lirón Ruiz, Joana Miguel Perelló, José Manuel Alarte Garví, Juan Gervasio Martín Lorenzo, Benito Flores Pastor, José Luis Aguayo Albasini. ¿Es adecuado incluir el tratamiento convencional y laparoscópico de la hernia inguinal bilateral en un programa de cirugía mayor ambulatoria sin ingreso? Cir Esp. 2003;73:342-6.

5. José A Torralba Martínez, Alfredo Moreno Egea, Ramón Lirón Ruiz, José M Alarte Garví, Germán Morales Cuenca, Joana Miguel Perelló, Juan G Martín Lorenzo, José L Aguayo Albasini Hernia inguinal bilateral: cirugía abierta frente a reparación laparoscópica extraperitoneal. Cir Esp. 2003;73:282-7.

6. Hay JM, Boudet MJ, Fingerhut A, Poucher J, Hennet H, Habib E, Veyrie`res M, Flamant Y (1995) Shouldice inguinal hernia repair in the male adult: the gold standard? A multicenter controlled trial in 1578 patients. Ann Surg 222:719–727

7. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL, Campanelli G, Conze J, de Lange D, Fortelny R, Heikkinen T, Kingsnorth A, Kukleta J, Morales-Conde S, Nordin P, Schumpelick V, Smedberg S, Smietanski M, Weber G, Miserez M. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403

8. McCormack K, Wake B, Perez J, Fraser C, Cook J, McIntosh E, et al. Laparoscopic surgery for inguinal hernia repair: Systematic review of effectiveness and economic evaluation. Health Technology Assessment 2005;9(14):76-80

9. Koehler RH (2002) Diagnosing the occult contralateral inguinal hernia. Surg Endosc 16:512–520

10. Thumbe VK, Evans DS (2001) To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: early results of a randomized control trial. Surg Endosc 15:47–49

11. Zendejas B, Onkendi EO, Brahmbhatt RD, Greenlee SM, Lohse CM, Farley DR. Contralateral metachronous inguinal hernias in adults: role for prophylaxis during the TEP repair. Hernia. 2011 Aug;15(4):403-8

12. van den Heuvel B, Beudeker N, van den Broek J, Bogte A, Dwars BJ. The incidence and natural course of occult inguinal hernias during TAPP repair: repair is beneficial. Surg Endosc. 2013 Nov;27(11):4142-6.

13. Thumbe VK, Evans DS (2001) To repair or not to repair incidental defects found on laparoscopic repair of groin hernia: earl results of a randomized control trial. Surg Endosc 15(1):47–49.


Para delimitar algo un tema tan extenso, veremos dis-positivos para el empleo en cirugía de rutina diaria, los distintos tipos de mascarillas laríngeas que más popu-laridad han tenido en los últimos años. Desde la primera utilización de una mascarilla laríngea, a comienzos de los años 80 por el doctor Archibald Brain, hasta la actualidad, más de 200 millones de usos, en todo el mundo, nos dan idea de la extensión de su empleo, fundamentalmente debido a la seguri-dad y eficiencia que nos proporciona, en comparación con la intubación endotraqueal y la mascarilla facial.Si enumeramos sus ventajas, destacan las siguientes:- Manos libres del anestesiólogo- Menor dolor de garganta - No necesitamos instrumentos para su introducción- No necesidad de relajantes musculares para

insertarla- Menos tos y laringoespasmos en despertar- Menor incremento de tensión arterial y frecuencia

cardiaca en la inserción.- No aumento de aspiración broncopulmonar- Fácil manejo- Mayor eficiencia.El gran desarrollo de la mascarilla laríngea va muy unido al de la cirugía mayor ambulatoria. La mascarilla facial ha perdido casi todo su terreno, a favor de la mascarilla laríngea y la intubación endotraqueal a disminuido drásticamente, a favor de la mascarilla laríngea. El desarrollo de nuevos tipos de mascarillas laríngeas, ha hecho posible su empleo en más tipos de pacientes y procesos quirúrgicos, considerados controvertidos para el empleo de mascarillas laríngeas. (Clásica, reforzada, proseal®, supreme®, i-gel®) . Podemos ahora dividir los dispositivos en dos, los que poseen tubo de drenaje gástrico (proseal®, supreme® e i-gel® ,Baska®) y los que no lo poseen. El hecho de la aparición de nuevos dispositivos de ventilación supraglóticos, exige al anestesiólogo la necesidad de saber valorar en profundidad los dispositivos y

conocer nuevos términos, como presión de sellado orofaríngea. Cuando un nuevo dispositivo cae en las manos de un anestesiólogo por primera vez, a veces sin evidencias científicas de su seguridad, debe saber valorarlo en profundidad y determinar si puede usarse en los diferentes procesos que son sometidos nuestros pacientes. La introducción de la mascarilla laríngea se recomienda que se haga con un adecuado nivel de anestesia sin necesidad de relajación muscular1, esto nos aporta una seguridad añadida en el manejo del paciente, en caso de dificultad en la ventilación.

SITUACIONES CONTROvERTIDAS

1. Presiones elevadas en vía aérea

Fundamentalmente hablamos de la cirugía lapa-roscópica y obesidad. En estos casos podemos utili-zar mascarillas laríngeas, pero la presión de sellado de la vía aérea, debe ser superior a la de la misma. Con proseal® podemos trabajar seguros en este tipo de cirugía, ya que alcanzamos valores superiores a los 30 cm H2O. Además si existiera una regurgitación, podría salir al exterior por el tubo gástrico. Últimamente han apareci-do en el mercado dos nuevas mascarillas con tubo de drenaje gástrico y de un solo uso, supreme® e i-gel®. Están siendo valoradas en la actualidad, existiendo valores dispares en la presión de sellado, oscilando de 20 a 35 cmH2o, lo que determina en la actualidad un uso personalizado para cada paciente, necesitando más estudios que validen su uso.

2. Cirugía de la cavidad oral y nasal

Al existir una competencia de espacio entre el cirujano y la mascarilla, en primer lugar debe de emplearse una

¿QUÈ PAPEL JUEGAN LOS NUEVOS DISPOSITIVOS DE VENTILACIóN SUPRAGLóTICOS EN ANESTESIA AMBULATORIA?

José Manuel Cordero LorenzoUnidad de CMA. Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla


mascarilla reforzada, que ocuparía menos espacio que una proseal y una clásica, con menor posibilidad de desplazamiento. La amigdalectomía presenta en un 5% de los casos imposibilidad de ver el polo inferior de la amigdala, en este caso utilizaríamos un tubo endo-traqueal. La mayor ventaja que ofrece la mascarilla es la disminución de laringoespasmos, especialmente útil en septoplastias.

3. Paciente con sintomatología de reflujo gastroesofágico

En estos pacientes según Brimacombe2, debemos valorar la severidad de los síntomas del reflujo, si los síntomas son mensuales podemos utilizar cualquier dispositivo, si es semanal utilizamos proseal y si es dia-rio no empleamos mascarilla laringea y procedemos a intubación. En una revisión sistemática de la literatu-ra se llegó a la conclusión, que la mascarilla proseal

produce un sellado un 50% mayor que una clásica, protege frente a una aspiración y la inserción es ligera-mente más dificultosa por su tamaño3.

RESUMEN

En cirugía mayor ambulatoria sobretodo, si podemos, empleamos mascarillas laríngeas para el manejo de la vía aérea en anestesia general, con una selección adec-uada del tipo de mascarilla en cada proceso quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

1. Grupo de trabajo de la Asecma .Recomendaciones prácticas de uso de la Mascarilla Laríngea en cirugía ambulatoria.AS-6239-2007

2. Brimacombe JR,editor. Laryngeal Mask Anesthesia. Principles and practice. 2da Ed.

3. Tim M Cook et al . The proseal laryngeal mask airway : a review of the literature. Canadian Journal of Anaesthesia 52: 739-760 (2005).


Lo que constituyó en los comienzos de la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) un sistema basado en el voluntarismo de grupos reducidos de especialistas quirúrgicos, en pocos años ha ido consolidando una realidad ampliamente aceptada por numerosos profesionales. En principio existía una falta de percepción general y más acentuada por parte del usuario de que la financiación sanitaria es soportada por él a través de los presupuestos generales. El paciente no tenía conciencia de que en el hospital se gasta grandes cantidades de dinero y que los recursos en materia sanitaria son limitados, siendo el gasto sanitario una responsabilidad que compete a todos.Era por tanto necesario crear una cultura en el usuario en la cual sienta que el sistema es algo que le pertenece y que los recursos deben ser utilizados de una forma eficiente y justa.La realidad en el momento actual es que al menos para determinado tipo de clases media alta es el propio usuario el que demanda que su proceso se le realice ambulatoriamente y por tanto los profesionales y el sistema deben ser capaces de dar respuesta al propietario del mismo, es decir, al ciudadano.En el momento actual nuestro sistema sanitario está inmerso en una realidad configurada por los recortes presupuestarios y la reducción de costes, y donde se debe apostar firmemente por aumentar su eficiencia, lo que en definitiva significa hacer más con menos. En este contexto la CMA puede jugar un papel trascendente.Si analizamos la evolución de la Cirugía Mayor Ambulatoria, vemos que si el objetivo en 1998 era la calidad, el objetivo en el 2014 es la reducción de tiempo en la lista de espera quirúrgica. Pero debemos seguir reflexionando y trabajando sobre la calidad que ofertamos y la que percibe el paciente, en especial en los momentos actuales en los que su capacidad de decisión es casi absoluta y además está promovida por las instituciones.

En nuestras unidades, el coste de cada procedimiento quirúrgico en régimen ambulatorio supuso y supone un ahorro importante en relación al coste del mismo procedimiento según el régimen tradicional de ingreso, atendiendo a la disminución de la estancia media hospitalaria.Esto hoy por hoy nadie duda las ventajas de este procedimiento quirúrgico:• Beneficios para el paciente:

- Acortamiento de tiempo de espera- Reducción estancia en el hospital- Menor riesgo de infecciones nosocomiales- Participación activa

• Menor coste de los procedimientos• Disminución de la ocupación de camas hospitalarias quirúrgicas.En estos 25 años ha sido una constante la aplicación permanente de criterios de calidad en la adecuada selección y programación de pacientes, la idoneidad del proceso quirúrgico y anestésico, la adecuación de los resultados inmediatos y tardíos y la incidencia mínima de complicaciones. Por todos estos motivos, desde principios de siglo, se ha intentando buscar nuevas formulas de gestión capaces de incrementar la eficiencia y la calidad de las prestaciones sanitarias. Una de ellas ha sido la gestión clínica, cuyo objetivo es descentralizar la toma de decisiones y dotar de autonomía a las unidades asistenciales.Las líneas estratégicas desarrolladas en lo que compete a la gestión ha sido importante en nuestras unidades, y en esta ponencia se ampliara la evolución que se ha realizado en estos 25 años en los diferentes indicadores relacionados con la:• Gestión en cuanto a nuestra actividad• Gestión dirigida a nuestros pacientes• Gestión de calidad• Gestión de los profesionales• Gestión de recursos• Gestión del conocimiento

EVOLUCIóN ENFERMERA EN LAS UNIDADES DE CMA, 25 AÑOS DESPUéS: FUNCIóN GESTORA

Pilar Sánchez FornelinoSupervisora UCMA. Unidad de Gestión Bloque Quirúrgico. Área Gestión Sanitaria Sur de Sevilla. Hospital El Tomillar. Sevilla.


VARIABLE EDAD ICCQ-C ICCQ-US ICCQ-M ICCQ-TTCIR > 60 (91)

TCIR < = 60 (134)55.3 (25.4)53.3 (25.4)

8.8 (4.9)6.1 (4.7)

6.4 (5.2)3.3 (3.5)

3.0 (4.3)2.1 (3.6)

18.2 (9.9)11.2 (7.8)

P (IC 95 %) 0.506 -7.942;3.929

0.001 1.325;3.858

0.001 1.959;4.229

0.089 0.139;1.945

0.001 4.251;8.954

CL-TD (70)CL-TN (156)

56.6 (21.7) 49.8 (20.7)

9.6 (5.1) 6.1 (4.5)

6.9 (5.2) 3.4 (3.6)

3.9 (4.9) 1.8 (3.1)

20.8 (9.5) 11.3 (7.6)

P IC 95 %

0.0171.239;12.436

0.001 2.139;4.823

0.0012.325;4.709

0.0011.138;3.285

20.8 (9.5) 11.3 (7.6)

CPOST-CLAVIEN > N = 9CPOST-NEGATIVA

O CLAVIEN < N = 217

46.7 (27.5)53.7 (21.1)

7.8 (5.4)7.2 (4.9)

8.0 (6.8)4.4 (4.3)

3.2 (3.8)2.4 (3.9)

19.0 (8.9)13.9 (9.3)

P IC 95 %

0.35021.150;7.527

0.715 -2.698;3.926

0.0170.660;6.621

0.5471.819;3.425

0.113 1.196;11.224CONCLUSIONES

Sería un error conceptuar la CMA solo como un sistema que nos permite operar muchos enfermos.En estos 25 años hemos mejorado y nos hemos convertido en un sistema bien organizado y en el que realizamos todas las fases del proceso con tal calidad que el paciente puede irse a su casa a las pocas horas con total seguridad. Si además podemos operar muchos enfermos con estas condiciones, mejor.La crisis sanitaria actual y su trascendencia en lo económico y en lo no económico debe hacer volver la mirada de los responsables sanitarios hacia fórmulas de gestión que disminuyan los costes por proceso y favorezcan la motivación de los profesionales, y con este sentido, la apuesta por el máximo desarrollo de la CMA es incuestionable y, sin duda, constituye la mejor estrategia asistencial con visión de futuro en los pacientes quirúrgicos.El modelo de autogestión, basado en objetivos e incentivos es una estrategia aplicable a nuestras unidades y que permite mejorar día a día.

Estos 25 años ha sido un reto que hemos sabido afrontar y llevar adelante. Hemos cambiado de mentalidad de los profesionales y usuarios y esta maduración nos ha invitado a implicarnos en la toma de decisiones.Hemos demostrado sus grandes ventajas:• Rentabilidad: disminución de listas de esperas

quirúrgicas• Recuperación precoz• Escasa morbilidad• Rentabilidad económica• Grado de satisfacción alta de los pacientes: el porcentaje elevado de pacientes que se intervendría de la misma forma indica que el sistema funciona correctamente e inspira confianza suficiente.Debemos seguir insistiendo en un aspecto determinante: quien trabaja en cirugía ambulatoria debe “creer” en ella, y esto es así porque aspectos como la voluntariedad, el compromiso y la dedicación del personal que trabaja en las unidades de CMA constituyen los pilares de su correcto funcionamiento.


INTRODUCCIÓN

La hernia es una protusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto congénito, adquirido o quirúrgico de la pared muscular del abdomen.Dadas sus características, las HPA (inguinocrurales, umbilicales y espigástricas/Spieghel) se adaptan per-fectamente a los requisitos exigidos en Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), por lo que, desde la creación de estas unidades, la estancia media post-operatoria tras la reparación herniaria ha descendido a cifras que eran impensables años atrásCon el siguiente plan de cuidados que, a continuación se detalla, se pretende ser eminentemente práctico, sencillo y útil a todos aquellos profesionales de la enfermería que deseen utilizarlo en su trabajo diario. De esta manera, se espera que el trabajo de enfer-mería orientado a resultados, contribuya a fomentar la investigación y a conseguir mejoras en la salud y bien-estar de las personas que reciben nuestros cuidados.Los objetivos de este este estudio son: homogeneizar los cuidados a estos pacientes intervenidos de HPA, asegurar su continuidad interniveles, garantizar la calidad de los cuidados evitando actividades que no generen valor, usar un lenguaje enfermero común y, por último, poder evaluar los resultados de la actividad enfermera.

METODOLOGÍA

La población objeto del plan de cuidados son todos aquellos pacientes diagnosticados de hernia inguinal que vayan a ser intervenidos quirúrgicamente.Se diseñó un P.C.E partiendo de una valoración de las necesidades estructurada bajo el modelo de patrones funcionales de salud de Marjory Gordon, y se uti-lizaron las taxonomías NANDA9, NIC10 y NOC11 para

establecer los diagnósticos más prevalentes, los crite-rios de resultados y las intervenciones NIC.

RESULTADOS

En las tablas 1 y 2 aparece el desarrollo de los resul-tados, indicadores, intervenciones y actividades enfer-meras para cada uno de los diagnósticos enfermeros seleccionados.

CONCLUSIONES

La aplicación de un PCE consensuado proporciona un grado de satisfacción óptimo tanto para el usuario como para el profesional de enfermería; asimismo, queda definido el papel a desarrollar por la enfermera/o en un paciente a intervenir de HPA.Como consecuencia del desarrollo del PCE, se modifica el registro de actividades llevadas a cabo por enfermería.La aplicación de PCE en general y para este que presentamos, en particular, conlleva la necesidad ineludible de una formación continuada y actualizada por parte de enfermería.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA CIRUGÍA DE hERNIA

Virtudes Navarro GarcíaUGC Bloque quirúrgico. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla


Tabla IPRE INTERVENCIóN QUIRÚRGICA

Diagnósticos De enfermería

objetivos De resultaDo (noc)

intervenciones (nic)

activiDaDes y /o proceDimientos

Ansiedad relacionada con la cirugía.

Autocontrol de la ansiedad. (1402)

El paciente refiere control de la ansiedad.

Enseñanza: prequirúrgica / preprocedimiento (5610)

5610.1 Informar al paciente y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado del procedimiento.

5610.2 Informar al paciente y familia de la duración esperada del procedimiento. 5610.3 Conocer el nivel de conocimientos previo del paciente relacionado con el

procedimiento. 5610.4 Evaluar la ansiedad del paciente y familia relacionada con el procedimiento.5610.5 Permitir al paciente que exprese sus dudas sobre el procedimiento.5610.6 Describir las actividades pre y post procedimiento. 5610.7 Proporcionar información acerca de lo que sentirá durante el procedimiento. 5610.8 Discutir las medidas de control del dolor. 5610.9 Describir las rutinas postoperatorias: medicamentos, tratamientos

respiratorios, catéteres, vendajes quirúrgicos, deambulación, dieta y visitas. 5610.10 Instruir al paciente sobre la técnica para levantarse de la cama. 5610.13 Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo.

Procedimiento: intervención quirúrgica de hernia inguinal-umbilical.

Cumplir el protocolo de preparación del paciente.

Preparación quirúrgica / preprocedimiento (2930)

2930.1 Determinar el nivel de ansiedad o miedo del paciente respecto del procedimiento quirúrgico.

2930.2 Confirmar la explicación recibida. 2930.3 Asegurarse de que el paciente está en ayunas. 2930.4 Verificar que se ha firmado el consentimiento informado. 2930.5 Verificar que se han realizado las pruebas de laboratorio necesarias. 2930.6 Verificar que se ha realizado ECG.2930.7 Comunicar al personal de quirófano las necesidades de cuidados especiales. 2930.8 Comprobar que el paciente lleva la pulsera de identificación, y de alergias,

si procede. 2930.9.10 Retirar anillos, pulsera, y extraer dentaduras postizas, gafas, lentillas u

otras prótesis, si precisa.2930.11 Quitar el esmalte de uñas, maquillaje, si precisa. 2930.13 Administrar premedicación anestésica, si procede. 2930.14 Realizar rasurado de la zona inguinal-umbilical y ducha, si procede. 2930.15 Comprobar que el paciente se ha colocado las prendas de vestir según el

protocolo.2930.16 Proporcionar información a la familia sobre las zonas de espera. 2930.17 Preparar la habitación/sillón para el retorno del paciente.

Protocolo específico de la unidad

Canalizar una vía periférica en brazo izquierdoValorar la presión arterial, temperatura y frecuencia cardiaca. Colocar bata, calzas y gorro desechables.Administrar medicación prescrita en preanestesia. Comprobar que todo el preoperatorio está completo: bioquímica, hemograma, estudio de coagulación, valoración preanestésica y consentimientos informados firmados. Registrar en la documentación de enfermería: las actividades realizadas, fecha y hora en la que el paciente sale de la unidad, incidencias.


Tabla IIPOST INTERVENCIóN QUIRÚRGICA

Diagnósticos De enfermería

objetivos De resultaDo (noc)

intervenciones (nic)

activiDaDes y /o proceDimientos

Dolor agudo relacionado con herida quirúrgica

Control del dolor(1605) - El paciente refiere

control del dolor

- Valoración del dolor - Cuidados de enfermería ante un paciente con dolor.

Riesgo de hemorragia relacionado con herida quirúrgica.

Coagulación Sanguínea(0409)- Sangrado- Hematoma- Precauciones con

hemorragias

Precauciones con hemorragias (4010)

1. Vigilar de cerca al paciente por si se produce hemorragia.2. Observar si hay signos y síntomas de hemorragia persistente.3. Controlar signos vitales.4. Mantener reposo en cama durante la hemorragia activa.

- Avisar a cirujano de guardia en caso de hemorragia.

Náuseas/vómitos relacionadas con medicación anestésica

Severidad de las náuseas y vómitos (2107)- Expresa satisfac-

ción con el con-trol del síntoma

Manejo del vómito (1570)

- Dar al paciente agua a la hora de haber llegado a la unidad.- Si la tolerancia es buena, continuar la progresión de la dieta(anestesia epidu-

ral/raquídea)- En caso de anestesia general, iniciar tolerancia a líquidos según estado de

conciencia del paciente(3-4 h).1. Medir o estimar el volumen de la emesis.2. Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o

contribuir al vómito.3. Colocar a la paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.4. Proporcionar apoyo físico durante el vómito.5. Proporcionar alivio durante el episodio del vómito.6. Realizar higiene oral.7. Esperar como mínimo 30 minutos después del episodio de vómito antes de dar

líquidos de nuevo.Fomentar el uso de técnicas no farmacológicas junto con otras medidas de control del vómito.

Deterioro de la integridad tisular relacionado con herida quirúrgica.

Curación de herida por 1ª intención. (1102)- Aproximación

cutánea

- Normas generales en el cuidado de las heridas.- Cuidados de las heridas mediante técnica seca.

Complicación Potencial: retención urinaria

Eliminación urinaria (0503)- Patrón de eliminación urinaria E.R.E. (Eliminación en el Rango Esperado)

Cuidados de la retención urinaria (0620)

1. Vigilar periódicamente el grado de distensión de la vejiga mediante la palpación y la percusión.

2. Proporcionar intimidad para la eliminación.3. Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte

interior del muslo, haciendo correr agua.4. Sondaje vesical intermitente, si retención urinaria.

- Comentar al paciente que informe a la enfermera tras la primera micción post intervención quirúrgica.

Déficit de autocuidados: uso WC /baño e higiene / vestido-acicalamiento.

Autocuidados: actividades de la vida diaria.(0300)- Uso inodoro.- Higiene. - Se viste.

Ayuda en los autocuidados: vestido (1802)

- Manejo de la cuña/botella.- Higiene del paciente que requiere ayuda parcial.

1. Proporcionar las prendas y objetos personales si resulta oportuno.2. Estar disponible para ayudar en el vestir.3. Mantener la intimidad mientras el paciente se viste.

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Deterioro de la movilidad física relacionado con dolor de la herida quirúrgica y miedo a la dehiscencia.

Movilidad (0208)- Realización del

traslado.- Deambulación:

camina.

Terapia de ejercicios: deambulación.(0221)

1. Ayudar al paciente en el traslado, cuando sea necesario.2. Ayudar al paciente con la deambulación inicial, si es necesario.3. Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de la seguridad.

Conocimientos deficientes en cuidados al alta.

Conocimiento: régimen terapéutico.(1813)- Comprensión del

régimen terapéu-tico

Planificación del alta (7370)

7370.1 Ayudar al paciente y familia a preparar el alta. 7370.2 Colaborar con el médico, paciente y familia y demás miembros del equipo

sanitario en la planificación de la continuidad de cuidados. 7370.3. Comprobar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios

por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.

7370.5 Comprobar si todo está listo para el alta del paciente. 7370.6 Comunicar al paciente los planes de alta. 7370.7 Registrar los planes de alta en la documentación de enfermería.

Complicación potencial: dehiscencia de la herida quirúrgica.

- Valorar signos y síntomas de dehiscencia de sutura.- Reducir riesgo de infección.- Aplicar gasas humedecidas en suero fisiológico.- Informar al médico.

Complicación potencial: presencia de edema genital externo

- Valorar signos y síntomas de edema genital externo: Dolor intenso con movimiento.

Hinchazón. Fóvea Hematoma en región abdominal inferior y muslo.

- Aplicar frío.- Colocar un suspensorio en caso de que el paciente sea varón.- Elevar el escroto con un almohadillado cuando el paciente esté en decúbito supino - Comentar al cirujano.

Complicación potencial: hematoma bajo herida quirúrgica

- Valorar signos y síntomas de hematoma: Dolor. Tumefacción. Piel tirante y turgente.

- Aplicación de frío/calor.- Asesoramiento sexual.- Comentar al cirujano.

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4. Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentación en enfermería. Diagnósticos de enfermería y problemas asociados. Madrid 1994.

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7. Atención al paciente quirúrgico: Proceso Asistencial Integrado. Consejeria de Igualdad, Salud y Políticas Sociales. Sevilla 2014. http://www.juntade-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/atencion_paciente_quirurgico/aten-cion_paciente_quirurgico_julio_2014.pdf

8. Hernias de la Pared Abdominal: Proceso Asistencial Integrado. Consejería de Salud. Sevilla 2003. http://www.juntadean-d a l u c i a . e s / s a l u d / s i t e s / c s a l u d / c o n t e n i d o s / I n f o r m a c i o n _Genera l /p_3_p_3_procesos_asis tencia les_integrados/pai /hernias_pared_abdominal_v3?perfil=org

BIBLIOGRAFÍA


La relajación musculoesquelética es imprescindible para la realización de una amplia variedad de pro-cedimientos quirúrgicos. Su consecución puede reali-zarse mediante la realización de técnicas anestésicas loco-regionales, asociadas o no a una anestesia gen-eral y con la administración de diferentes fármacos, de manera indirecta, o de relajantes neuromusculares (BNM), de manera directa. No todos los grupos musculares se afectan por igual ante la administración de BNM, de hecho, la sensibili-dad de los BNM está relacionada directamente con el ratio de receptores de acetil-colina e inversamente el área de sección transversal de la fibra muscular .Según esta sensibilidad los músculos del paciente se relajarán en un tiempo diferente, siguiendo el siguiente orden: 1. Musculatura faríngea 2. Musculatura del cuello (masetero/ geniogloso) 3. Músculo adductor policis 4. Músculo orbicular 5. Cuerdas vocales 6. Corrugator suprecilli 7. Diafragma 8. Musculatura extremidades inferiores 9. Musculatura extremidades superiores10. Pared abdominal11. Músculos intercostalesAsí, en resumen, La menor sensibilidad es la del diafragma y la mayor la de la musculatura faríngea.La ventaja de los BNM es que podemos monitorizar su efecto en los diferentes grupos musculares, mediante acelerometria, utilizando como un musculo de sensibi-lidad similar a las cuerdas vocales, que es el aductor del pulgar, gracias al análisis de TOF ratio y a la cuenta post-tetánica (PTC). En función a ambas, clasificamos el bloqueo neuromuscular en tres tipos:• Bloqueo intenso: no hay respuesta a la estimulación

mediante TOF o PTC• Bloqueo profundo: hay respuesta a la estimulación

mediante PTC pero no mediante TOF

• Bloqueo moderado: reaparece la respuesta a la estimulación mediante TOF

Cuando sea necesaria la relajación diafragmática para la cirugía, como lo es para los procedimientos laparoscópicos, será necesario conseguir un bloqueo intenso o profundo. Es importante recordar que la relajación neuromuscular (BNM) adecuada mejora y facilita las condiciones de intubación orotraqueal (IOT): disminuye la morbilidad laríngea, la frecuencia de ronquera y la lesión de cuerdas vocales, que es 4 veces superior si la intubación se realiza sin BNMs (42 % versus 8 %). Además, facilita la ventilación mecánica, permite la inmovilidad total del paciente y optimiza el acceso quirúrgico consiguiendo, cuando sea preciso, relajación del diafragma y de fibras musculares resistentes, lo cual permitirá, una mejor visualización del campo quirúrgico, una menor presión de insuflación, menor tensión de sutura al cierre y facilitara la extracción de material orgánico. Algunos anestesiólogos, especialmente, en el contexto de cirugía ambulatoria, consideran que el efecto del relajante neuromuscular puede sustituirse por una anestesia más profunda, con anestésicos volátiles, o con opiáceos, si bien, hay múltiples estudios que demuestran que una nivel más profundo de anestesia puede asociarse a mayor desorientación postoperatoria, y que una dosis excesiva de opiáceos, puede tener importantes efectos secundarios, intraoperatorios, con bradicardia e hipotensión, y perioperatorios, con aumento de la incidencia de naúseas y vómitos.En la actualidad, la ampliación de la cartera de servicios en las unidades de cirugía mayor ambulatoria, han incluido técnicas quirúrgicas más complejas y exigentes respecto a las necesidades de relajación neuromuscular, profunda, como son las microcirugía y cirugía láser, trasplante de córnea, y cirugía laparoscópica para hernia inguinal, colecistectomía y ginecología. De ahí, que el conocimiento de la sensibilidad de cada grupo muscular a los BNM así como el grado de profundidad del bloqueo que se

RELAJACIóN NEUROMUSCULAR EN CMA

María Isabel García VegaFundacion Jiménez Díaz- IDC. Madrid


necesita para cada procedimiento quirúrgico sea mandatorio para optimizar al máximo la realización de los mismos en un tiempo menor a 2 horas, que facilitara una completa recuperación postoperatoria y el alta del paciente a su domicilio.Afortunadamente, disponemos de nuevos reversores de los BNM aminoesteroideos, sugammadex, que permiten una total reversión del bloqueo neuromuscular, incluso desde un bloqueo intenso, en función de la dosis utilizada del mismo, realizándolo en un tiempo máximo de 3 a 5 minutos y con minimos efectos secundarios, especialmente, si lo comparamos con la reversión con atropina y neostigmina.En resumen, las nuevas técnicas quirúrgicas realizadas en régimen ambulatorio exigen un abordaje multimodal, con anestesia combinadas y con relajación neuromuscular óptima mediante RNM. Idealmente debería estar siempre monitorizada el grado de BNM para poder elegir por seguridad la reversión mas

apropiada, en función, de las características médicas del paciente y de la optimización del tiempo de ocupación de cada quirófano.

BIBLIOGRAFÍA

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volumen19 suplemento 1 octubre 2014 revista oficial de … · revista oficial de la asociaciÓn...

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