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Volumen V - Número 4/2007

Artrosis de tobillo

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

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Soporte válidoComunicado al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya: n.º 0359E/6.259/2007 - 7/07/2007

SumarioArtrosis de tobillo

Arthros

Artículo de revisión

Artrosis de tobillo 5

Bibliografia comentada

Variación en la expresión de sindecanos y glipicanos en la inflamación crónica de la membrana sinovial AnnRheumDis 23

Propiocepción articular, fuerza muscular y capacidad funcional en pacientes con osteoartritis de rodilla ArthritisRheum 24

Historia de caídas y asociación con la prueba de levantarse y andar (UpandGotest) con las caídas o riesgo de caídas en adultos ancianos con osteoartritis de cadera BMCGeriatr 25

El patrón electromiográfico sugiere cambios en la fisiología de la unidad motora asociados a osteoartritis inicial de rodilla OsteoarthritisandCartilage 26

Impacto de la disfunción psicológica en el dolor y la funcionalidad de la rodilla tras artroplastia de rodilla JBoneJointSurgAm 27

Pruebas de habilidad para la deambulación a diferentes velocidades en pacientes con osteoartritis de rodilla PhysiotherResInt 28

La atrofia del músculo glúteo medio está relacionada con la osteoartritis ipsilateral y contralateral IntJSportsMed 29

Artrosis de tobilloI. Proubasta renart, r. Pellejero García, c. lamas Gómez y j. Itarte Pujals

Resumen

A diferencia de lo que ocurre con las otras articulaciones de carga, como son la cadera y la rodilla, la artrosis primaria de tobillo es muy poco frecuente y la razón de ello aún no ha sido explicada convenientemente, a pesar de que es una articu-lación que está sujeta a una mayor fuerza de compresión por centímetro cuadrado. Por otro lado, constituye la región que más lesiones traumáticas (contusiones, es-guinces, fracturas, etc.) sufre del cuerpo humano, aunque la prevalencia de artrosis postraumática y sintomática del tobillo es aproximadamente nueve veces menor que la de la artrosis de la rodilla y cadera por los mismos motivos. En este contexto, se han enumerado diferentes particularidades anatómicas, mecánicas y bioquímicas que harían que esta articulación del tobillo tuviera una especial resistencia a pade-cer cambios degenerativos, especialmente en personas de edad avanzada y ante los traumatismos.

El propósito de este artículo de revisión es dar a conocer los aspectos patofisiológi-cos de la artrosis primaria y secundaria de tobillo a partir de los conocimientos anatómicos, biomecánicos y biológicos estudiados hasta ahora. Asimismo, se expli-carán los pasos que deben seguirse en su diagnóstico, así como el estado actual sobre el tratamiento a seguir en esta particular enfermedad.

Palabras clave: Tobillo. Artrosis. Artrodesis. Artroplastia.

Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Hospital de la Santa Creu i de Sant Pau Barcelona

Artículo de revisión

6 Arthros

AnAtomíA y biomecánicA

La articulación del tobillo está formada por tres estructuras óseas: el astrágalo, cubierto por car-tílago articular en un 50% de su superficie; el extremo distal de la tibia, que se extiende me-dialmente para formar el maleolo tibial (MT), y el extremo distal del peroné o maleolo peroneal (MP). Ambos maleolos, el tibial y el peroneal, for-man la denominada mortaja tibioperonea (MTP), donde se encaja el astrágalo, pieza angular del vértice del pie1 (Fig. 1).

Asimismo, el astrágalo es el eslabón intermedio entre la pierna y el pie, y presenta una doble función con respecto a este último, a saber, una función estática en el mantenimiento del apoyo mono o bipodal, al transmitir el peso del cuerpo a la planta del pie, y una función diná-mica para la marcha, el salto o la carrera. Se comprende, pues, que toda modificación de sus superficies articulares o todo cambio en sus ejes mecánicos repercutirá tanto en la estática como en la dinámica del pie.

Por último, el sistema formado por la MTP y el astrágalo conserva su morfología gracias a la es-pecial configuración de la articulación en sí, de los ligamentos colaterales, lateral y medial (o

deltoideo), de la cápsula articular y de los liga-mentos interóseos tibioperoneos (LTP).

movilidad del tobillo

Entre las articulaciones del complejo tobillo-pie, debemos distinguir dos grupos (Fig. 2): a) articula-ciones de movimiento (tobillo y dedos) y b) articu-laciones de apoyo (tarso y metatarso), destinadas a amortiguar el choque del pie con el suelo y/o adap-tarse a las irregularidades del terreno2. Es por ello que, desde el punto de vista patológico, las lesio-nes de las articulaciones de movimiento repercu-ten esencialmente en la marcha, mientras que las lesiones en las articulaciones de apoyo producen alteraciones de la forma (ej.: pie plano).

La articulación del tobillo o tibiotarsiana es de tipo troclear; por tanto, no posee más que un solo sentido de libertad de movimiento. El eje de ro-tación de la articulación del tobillo está situado transversalmente de arriba hacia abajo, de dentro hacia fuera y de delante hacia atrás, y permite, en el plano sagital, los movimientos de flexión dorsal, también llamados de extensión, y de flexión plantar o, simplemente, flexión (Fig. 3).

Dicho eje, teniendo en cuenta la rotación externa de la tibia y la situación más retrasada del maleo-lo peroneal con respecto al tibial, forma con el plano frontal un ángulo de unos 8º, mientras que en el plano transversal es de unos 20-25º. En la práctica, la localización clínica de este eje pue-de obtenerse mediante la colocación de los pul-pejos de ambos índices en los extremos más distales de los maleolos. Como puede observarse

LTP

MTME

LCEA

C

LCI

Figura 1. Vista frontal de la articulación del tobillo. MT: maleolo tibial; MP: maleolo peroneal; LCI: ligamento co-lateral interno (o deltoideo); LCE: ligamento colateral ex-terno; A: astrágalo; C: calcáneo.

Articulaciones de movimiento

Articulaciones de amortiguación y adaptación

Figura 2. Articulaciones del pie (adaptado de Viladot, 19842).


en la figura 3, el eje de la articulación del tobillo está orientado oblicuamente y permite la rota-ción horizontal del pie o de la pierna con los movimientos normales del tobillo1.

Por lo que respecta al arco total de movilidad de la articulación del tobillo en el plano sagital, hay que decir que puede variar ampliamente según el sexo y la edad, si se toman las medidas con la rodilla en extensión o flexión o si se realizan con el pie apoyado o no. No obstante, estudios practicados con cinerradiografía demuestran que existe una considerable movilidad en todos los huesos del tarso, por lo que, al medir clínica-mente el movimiento del tobillo, ha de tenerse siempre en cuenta un margen de error. En este sentido, Sammarco, et al3 calcularon radiográfi-camente y mediante el método de los centros instantáneos de rotación la movilidad del tobillo en 24 personas sanas y con edades comprendi-das entre los 20 y 60 años de edad, y observaron que la movilidad total variaba de 24 a 75º, con una media de 43º. Asimismo, comprobaron que

tanto la flexión dorsal (extensión) como la flexión plantar (flexión) eran similares (21 y 23º, respec-tivamente). Sin embargo, estos valores se contra-dicen con los observados por otros autores, que consideran un arco de movilidad de flexión mayor que el de extensión, al comprobar que la superfi-cie del recorrido posterior de la tróclea astragalina es más amplia que la del anterior (Fig. 4).

Cartílago articular

El espesor del cartílago articular del tobillo es pequeño (1-1,7 mm) en comparación con el de la rodilla, que varía de 1 a 6 mm4-6. Sin embargo, y a diferencia de lo que ocurre en la cadera o en la rodilla, el espesor cartilaginoso del tobi-llo es mucho más uniforme, lo que proporciona una mayor congruencia y, en consecuencia, una mejor distribución de tensiones. Quizás esta sea una de las particularidades por las cuales la ar-ticulación del tobillo es más resistente a padecer procesos degenerativos.

Figura 3. A: eje de rotación de la articulación del tobillo, con sus movimientos fundamentales de flexión dorsal o exten-sión y flexión plantar o flexión. b: valores angulares de extensión y flexión durante la marcha. c: localización clínica del eje de la articulación del tobillo.

A

B

C

40 ciclos/min60 ciclos/min

Porcentaje del ciclo(Fase de apoyo)

C

20

10

0

10

20100

Des

peg

ue d

edos

Cho

que

taló

n

8 Arthros

Área de contacto articular

La superficie de carga del tobillo es de aproxi-madamente 11-13 cm2. Para tener una idea aproximada de lo que ocurre en otras articula-ciones, si se somete nuestro cuerpo a una carga de 500 newton, la superficie de carga del tobi-llo mide aproximadamente 350 mm2, mientras que la superficie de contacto de la cadera mide 1.100 mm2 y la de la rodilla, 1.120 mm2. Aun a pesar de esta pequeña superficie de carga, el tobillo soporta cinco veces el peso del cuerpo

durante la marcha normal7. Más del 75% de esta carga se distribuye a través de la superficie supe-rior del astrágalo8, y la mayor fuerza por unidad de área está situada en la porción anterolateral del astrágalo9. El resto de la fuerza se distribuye a lo largo de las carillas articulares de los maleo-los10. Sin embargo, una ligera desviación en la configuración anatómica de la superficie astraga-lina repercute en la distribución de cargas. En este aspecto, se ha comprobado que el despla-zamiento lateral del astrágalo produce impor-tantes cambios en el contacto tibioastragalino (Fig. 5). De ahí la importancia de reducir anató-micamente las fracturas en el tobillo con el fin de prevenir la aparición de cambios degenerati-vos en su superficie articular11.

Durante la marcha, el área de contacto y la dis-tribución de las presiones sobre la articulación cambian continuamente. Ello es debido a que, durante la flexión, la mortaja tibioperonea tiende a cerrarse, mientras que en la extensión se abre, y favorece con ello la lubrificación y nutrición del cartílago12 (Fig. 6).

Como consecuencia de esta abertura de la mor-taja, el área de contacto es mucho más amplia con el astrágalo en posición neutra o en exten-sión, y corresponde a la posición de este du-rante la mitad del tiempo que dura la fase de apoyo13. Sea como fuere, lo que sí está com-probado es que, bajo carga, el astrágalo se mueve hacia una posición de máxima con-gruencia dentro de la mortaja tibioperonea y que, en condiciones patológicas como es el caso de una fractura a dicho nivel, la incon-gruencia articular residual, fundamentalmente por una mala reducción o la incompetencia del ligamento deltoideo, afecta notablemente la distribución de cargas14.

65°

FD

105°

FP

Figura 4. Arcos de movilidad de la articulación del tobi-llo. Obsérvese que la flexión (FP) es de mayor amplitud que la extensión (FD), debido a que la tróclea astragalina tiene una mayor superficie de recorrido posterior con respecto al anterior.

Figura 5. Astrágalo izquierdo visto desde arriba, mostrando las áreas de contacto articular con la superficie articular de la tibia, en posición neutra (0) y a uno (1), dos (2), cuatro (4) y seis (6) milímetros de desplazamiento lateral con respec-to a la tibia. Obsérvese la rápida disminución del área de contacto. En posición 0, la mayor área de contacto es en la parte externa (peroneal), pero a medida que va desplazándose lateralmente, el área de contacto se desplaza hacia la zona medial (tibial) (adaptado de Ramsey11).

0 1 2 4 6


Propiedades mecánicas

Un extenso número de estudios han comparado las propiedades del cartílago del tobillo con los de la cadera y rodilla, y han observado que mientras la resistencia del cartílago de la cabe-za femoral disminuye considerablemente con la edad, en el tobillo no ocurre lo mismo, al menos de forma tan evidente15. Asimismo, cuando se compara la indentación del cartílago del tobillo con el de la rodilla, ha podido com-probarse que el primero es más duro16. Ello es así porque la matriz cartilaginosa del tobillo es más uniforme que la de la cadera y la de la rodilla. En condiciones normales, la deforma-bilidad cartilaginosa durante la fase de apoyo del ciclo de marcha se ve restringida por las regiones más superficiales del cartílago. En este contexto, la superficie superficial del astrágalo presenta un mayor espesor, y ello muy bien podría ser otra particularidad de la articulación del tobillo para resistir el desarrollo de proce-sos degenerativos17.

biología del cartílago articular del tobillo

Diversas investigaciones han mostrado significa-tivas diferencias entre las propiedades bioquími-

cas y biomecánicas del cartílago articular de la rodilla en comparación con las del tobillo. Así, el contenido en agua del cartílago del tobillo es más bajo que en el de la rodilla, y el módulo de equilibrio es también mayor, con más rigidez dinámica y una menor permeabilidad hidráuli-ca18. Sin embargo, el contenido de proteoglica-nos y síntesis de colágeno es más alto en el to-billo que en la rodilla19. Asimismo, parece ser que los condrocitos del cartílago de la rodilla son más sensibles a los efectos de los mediadores inflamatorios y citoquinas que los del tobillo20,21. Por otra parte, ha podido comprobarse que el car-tílago de este último es más resistente que el de la rodilla a los efectos catabólicos de los fragmen-tos de fibronectina22 y que la síntesis de proteo-glicanos en el cartílago del tobillo es más alta que la observada en el cartílago de la rodilla23.

Todo ello hace pensar que a pesar de ser el car-tílago un tejido avascular, su nutrición depende fundamentalmente de la difusión del transporte molecular, y que en el tobillo, a diferencia de la rodilla y/o cadera, presenta una respuesta menos activa a la presencia de mediadores de la infla-mación y citoquinas, lo que es otro de los facto-res por los cuales el tobillo presenta una tenden-cia disminuida a los procesos degenerativos24.

ePidemiologíA

No existen unas cifras claras sobre la prevalencia real de artrosis de tobillo, aunque todos los estu-dios al respecto indican que es mucho menos frecuente que en las otras articulaciones de carga como son la cadera y/o rodilla25. Además, y a di-ferencia de estas últimas, la artrosis primaria de tobillo es poco frecuente en personas mayores. Aun cuando no existen publicaciones con mues-tras aleatorias, parece ser que la edad de presen-tación de la artrosis primaria de tobillo se sitúa entre los 65-70 años de edad, mientras que la artrosis secundaria, fundamentalmente la postrau-mática, suele ser entre los 40 y 60 años de edad.

etiologíA

En cuanto a su frecuencia, la mayoría de los casos son de causa secundaria y el 70% de estos son postraumáticos25. En comparación con la ar-trosis postraumática de las otras articulaciones de carga, la del tobillo es la más frecuente (Fig. 7).

A B

Figura 6. Cambios morfológicos en la mortaja tibiopero-nea durante los movimientos de flexión (A) y extensión (b). Obsérvese que mientras en la flexión se cierra, la mortaja en extensión se abre.

10 Arthros

En cuanto a las causas secundarias,que abarcan casi el 80% del total de casos de artrosis de to-billo, destaca por encima de todas la traumática, especialmente las fracturas bimaleolares, del pi-lón tibial y/o del astrágalo (Fig. 8).

Entre las otras causas secundarias de artrosis de tobillo, aparte de la traumática, cabe citar la artritis reumatoide (12%), gota (1%), hemofilia (2%), osteonecrosis (2%), la neuropática (5%) y/o la séptica (1-2%)26.

En cuanto a la artrosis primaria, se estima su frecuencia en un 7% de los casos atendidos en una unidad de cirugía del pie, aunque en mu-chos de estos pacientes se han observado ano-malías del tobillo que se acompañan de desvia-ciones patológicas del retropié, como son el pie

plano, el pie cavo y/o deformidades congénitas, que muy bien podrían ser la causa de la dege-neración articular a largo plazo.

Uno de los aspectos que en estos últimos años se ha estudiado profusamente es el posible com-ponente genético de la artrosis. En este aspecto y especialmente en lo que se refiere al tobillo, se ha objetivado una correlación directa entre la artrosis primaria de tobillo y la artrosis de la ar-ticulación metacarpofalángica del dedo índice, así como una mutación en el gen HFE, en con-creto, el H63D. Dichos hallazgos sugieren que dicha mutación muy bien podría utilizarse como un marcador biológico en la artrosis poliarticular, si bien estos hallazgos deben tomarse con mucha cautela27.

1,6%

98,4%

Cadera Rodilla Tobillo

9,8%

90,2%

20,5%

79,5%

Artrosis no traumática Artrosis traumática

Figura 7. Porcentaje de artrosis postraumática en las tres grandes articulaciones de la extremidad inferior (adaptado de Brown, et al.8).

Figura 8. Artrosis secundaria de tobillo después de una fractura del pilón tibial. A: radiografía inicial. b: inmediatamente después de la reducción y síntesis con placa y tornillos. c: a los dos años, después de retirarse el material de osteosínte-sis. Obsérvense los cambios degenerativos que afectan a toda la superficie articular tibioastragalina.

A B C


diAgnóstico

El dolor y la cojera son los síntomas fundamen-tales de la artrosis de tobillo. Asimismo, se va instaurando una pérdida gradual de la movilidad que incapacita enormemente la marcha normal del paciente28.

La historia clínica debe incluir un exhaustivo estudio de los antecedentes, tanto personales como patológicos. En este sentido, enfermedades médicas como la diabetes, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares deben ser de-bidamente referenciadas en el historial clínico. Asimismo, cualquier traumatismo reciente o an-tiguo, ya sea por encima o por debajo del tobillo, es de capital importancia para explicar el origen de la afección. En cuanto al dolor, que al prin-cipio es llevadero y tiene características de tipo mecánico, va haciéndose cada vez más progre-sivo y persistente y necesita en la mayoría de ocasiones la toma de analgésicos y/o antiinfla-matorios no esteroideos (AINE). Junto con el do-lor, se instaura una cojera antiálgica que en prin-cipio no es evidente para el paciente pero sí para las personas que le rodean.

El movimiento articular pronto se ve afectado por el proceso, un hecho más evidente a medida que va agravándose el mismo. Esta disminución de la movilidad es fácil de apreciar cuando se la com-para con el tobillo contralateral sano. En ocasio-nes, y cuando la artrosis se encuentra en un estadio avanzado, el movimiento del tobillo se acompaña de crepitación, junto con una infla-mación perimaleolar que indica la presencia de sinovitis y derrame articular. En este sentido, es prudente realizar la punción y aspirado del líqui-do sinovial para valorar su aspecto (amarillo, hemorrágico, séptico), así como iniciar su estu-dio microbiológico y bioquímico. Comoquiera que se ha postulado que una de las causas de artrosis es la presencia de cristales, es convenien-te someter el líquido sinovial a un estudio mi-croscópico con luz polarizada. Así, los cristales de pirofosfato cálcico, propios de la condrocal-cinosis, presentan una birrefringencia positiva, mientras que en los cristales de ácido úrico, la birrefringencia es negativa.

Por lo que respecta a la palpación, el dolor lo-calizado a la presión, especialmente en la cara anterior de la articulación, es bastante significa-tivo de lesión articular. Por otra parte, debe ex-plorarse sistemáticamente la articulación subas-

tragalina, pues en no pocas ocasiones se ve afectada, con deformidad en varo y/o valgo, y va a condicionar el tratamiento quirúrgico ulterior.

El estudio por la imagen debe iniciarse con pro-yecciones radiográficas anteroposterior (AP) y lateral en carga, y debe incluirse también el pie (Fig. 9).

Si se quiere observar claramente toda la interlí-nea articular en la proyección AP, deberá girarse el pie hacia dentro en unos 15-20º (Fig. 10).

En ocasiones, y cuando la clínica sugiera la afec-tación simultánea de la articulación subastraga-lina, deberá incluirse en el estudio una proyec-ción oblicua (Fig. 11).

Solo cuando el estudio radiográfico no dé infor-mación suficiente, será necesario recurrir a otras exploraciones, entre las que destaca la tomografía axial computarizada (TC), la resonancia magnéti-ca nuclear (RM) y la gammagrafía ósea (GGO).

La TC suele reservarse no como prueba diagnós-tica, sino como ayuda en la planificación de la cirugía, especialmente cuando se piensa en una artroplastia total de tobillo.

En cuanto a la RM, suele ser de gran valor en aquellos casos en los que la radiología es anodina

A B

Figura 9. Estudio radiográfico del tobillo. A: proyección anteroposterior. b: proyección lateral. Obsérvese que en esta última se ha incluido el pie.

Figura 10. Proyección AP en rotación interna de 15-20º para visualizar la interlínea tibioperoneaastragalina. A: po-sición del pie. b: imagen radiográfica.

A B

12 Arthros

Figura 11. Proyección oblicua de tobillo, donde se ob-serva perfectamente la interlínea de la articulación su-bastragalina.

Figura 12. Osteocondritis disecante del ángulo interno del astrágalo. A: imagen radiográfica. b: imagen con RM.

A B

A B

Figura 13. Osteofitos marginales anteriores de la tibia y del astrágalo (flechas). A: imagen radiográfica. b: imagen con RM.

y/o poco demostrativa, como es el caso de la osteocondritis disecante del astrágalo29 (Fig. 12).

En otras ocasiones, el estudio con RM delimita con más exactitud la lesión, como es el caso de los osteofitos marginales de la tibia y/o del astrá-galo (Fig. 13).

En cuanto a la GGO, existen pocas indicaciones en el diagnóstico de la artrosis de tobillo, aun cuando en algunos casos es conveniente practi-carla en el diagnóstico diferencial de ciertas ar-tropatías secundarias, como es el caso de la ar-tritis séptica (Fig. 14).

Por último, un estudio analítico sanguíneo com-pleta la exploración del paciente.

tRAtAmiento

En general, y al igual que en otras articulaciones afectadas por el proceso degenerativo, los tres objetivos básicos que debe perseguir todo trata-miento son: 1) aliviar el dolor, 2) restaurar la función y 3) prevenir el deterioro articular28.

Al igual que en las otras articulaciones del cuerpo afectadas por procesos artrósicos, el tratamiento puede ser conservador o quirúrgico y va a de-pender fundamentalmente del dolor, así como de la incapacidad funcional que pueda presentar el paciente. En resumen, deberá individualizarse para cada caso en concreto.

De todos modos, y con el fin de homogeneizar el tratamiento a seguir, es conveniente clasificar el grado de afectación articular. En este sentido, y tomando como ejemplo las clasificaciones exis-tentes en otras articulaciones, fundamentalmente para la rodilla, la propuesta por Cedell30 en 1965 y más tarde modificada por Cheng, et al.31 en 2001 para el tobillo nos ha parecido la más sim-ple y pragmática (Tabla 1).

Es evidente que en la artrosis secundaria es pre-ciso resolver, en la medida de lo posible, la cau-sa que ha originado la enfermedad, pues, en ocasiones, muchos de los síntomas acompañan-tes de la artrosis son debidos a la persistencia del estímulo nocivo, como en el ejemplo de la gota en la que la presencia continuada de cristales de ácido úrico perpetúa la sinovitis, con el consi-guiente daño articular. Sin embargo, cuando la lesión está estructurada, hemos de buscar otro tipo de tratamiento. En el contexto de la articu-lación del tobillo y cuando la artrosis es de gra-do 1 o 2, puede optarse por varias medidas con-servadoras que pueden minimizar los síntomas y


aumentar la funcionalidad del paciente. Entre estas medidas cabe citar la modificación o el cese de actividades deportivas que requieran compresiones repetitivas de la articulación, como es el salto o la carrera, y la disminución de peso32. Asimismo, en casos seleccionados (artro-patía neuropática), la utilización de plantillas que amortigüen el choque del pie y/o la coloca-ción de ortesis con apoyo prepatelar pueden dis-minuir las cargas axiales sobre el tobillo33.

Junto con estas medidas, la mayoría de los casos requieren la administración simultánea de anal-gésicos y/o AINE, fundamentalmente cuando se acompañan de signos sinovíticos34. Otro de los tratamientos a reseñar es la utilización de los lla-mados condroprotectores o regeneradores de car-

tílago, como, por ejemplo, el condroitín sulfato. Si bien existen estudios discordantes en cuanto a su eficacia, parece ser que a largo plazo pue-den reemplazar a los AINE clásicos, al obtenerse un claro alivio del dolor35-37. Otro tanto ocurre con los fármacos de viscosuplementación por vía intraarticular, como es el ácido hialurónico. En este sentido, ya se han llevado a cabo algunos estudios con este tratamiento en los casos de artrosis de tobillo con notable éxito38,39, aun cuando es pronto para recomendar su uso siste-mático en todos los casos, especialmente en los pacientes con artrosis de grados 3 o 4.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, reservado para aquellos casos en los que el tratamiento conservador ha fracasado, existen una gran va-riedad de técnicas encaminadas a paliar los efec-tos nocivos de la afección, entre las que cabe citar la artroscopia, la distracción articular con o sin artroscopia asociada, las osteotomías correc-toras, las artrodesis y las artroplastias. Cada una de ellas tiene sus indicaciones, estando en fun-ción de la gravedad de la afección y de si existe o no una mala alineación del eje axial del tobi-llo (varo/valgo).

Artroscopia

Estimulados por los resultados y la gran experien-cia acumulada en la artroscopia de rodilla y, posteriormente, en otras articulaciones, como la de hombro, codo, muñeca y cadera, la de tobillo ha ido progresando paulatinamente. En este as-pecto, un razonable porcentaje de pacientes se han visto favorecidos con este procedimiento sin tener que llegar a otras alternativas quirúrgicas

A B C

Figura 14. Artritis séptica de tobillo. A: radiografía anteroposterior. b: radiografía lateral. c: imagen por GGO.

Tabla 1. Clasificación de la artrosis de tobillo según un estudio radiográfico con el pie en carga

Grado Cambios radiográficos

0 No existe disminución del espacio articular Alineamiento normal

1 Ligera reducción del espacio articularMínimos osteofitos en los márgenes articularesAlineamiento normal

2 Moderada reducción del espacio articularEsclerosis subcondralPérdida moderada del alineamiento

3 Reducción del espacio articular > 50%Osteofitos visiblesAlineamiento en varo o en valgo

4 Desaparición casi o por completo del espacio articular

AdaptadadeCheng,etal.31.

14 Arthros

más agresivas. Sin embargo, hay que decir tam-bién que es necesario tener en cuenta las indi-caciones precisas, pues existen varias dificulta-des de tipo técnico (por el momento) que impiden actuar sobre toda el área de la articulación del tobillo, en particular la posterior.

En general, la utilización de la artroscopia de tobillo se reserva para los casos incipientes o leves (grados 1 o 2), donde la presencia de pe-queños osteofitos, cuerpos libres intraarticulares, sinovitis adhesivas y/o algunas lesiones condrales de pequeño diámetro es relativamente accesible al utillaje artroscópico40 (Fig. 15).

distracción articular

Numerosos estudios han puesto de manifiesto que las cargas mecánicas que superan la toleran-cia de una articulación (cartílago, hueso o liga-mentos) influyen notablemente en la aparición, desarrollo y progresión de cambios degenerati-vos41,42, y si en ocasiones, como es el caso de las artrosis postraumáticas, partimos de la base de un daño articular ya establecido, comprende-remos que la actuación de estas cargas acentúa el compromiso articular. Ante estas premisas, pa-rece lógico pensar que si se lograra una separa-ción de las superficies articulares para evitar un contacto excesivo, se evitaría la progresión de la artrosis, y lo que es más importante, se minimi-zaría la clínica álgida del paciente.

Aunque esta idea no deja de ser especulativa, lo cierto es que los pocos estudios clínicos al res-pecto parecen avalar esta teoría, aunque tal como reconocen sus autores, se requieren resul-tados a largo plazo antes de recomendar dicho tratamiento de forma sistemática43,44.

Sea como fuere, se trata de aplicar distracción a la articulación del tobillo, la cual puede ir o no precedida de una artroscopia, con el fin de libe-rar adherencias, resecar osteofitos, extirpar cuer-pos libres y/o proceder a un afeitado articular en las zonas donde existan desflecados y erosiones del cartílago articular. Esta medida puede ser necesaria en aquellos pacientes que no presen-ten un pie plantígrado (rigidez en varo, valgo o equino), el cual es necesario para proceder a la distracción. En cuanto a esta, se realiza median-te el fijador externo de Ilizarov. Dos pares de agujas de Kirschner son introducidas, proximales y distales a la diáfisis tibial; otro par de agujas con olivas son introducidas en el calcáneo, y otra, también con oliva, a en los metatarsianos. Todas estas agujas son tensionadas en sus respec-tivos aros. Finalmente se coloca una última aguja en el astrágalo, sin tensión, para evitar la distrac-ción de la articulación subastragalina (Fig. 16).

La distracción de la articulación tibioastragalina se inicia a las 24 horas de la intervención, a razón de 1 mm por día, hasta lograr una separa-ción total de 5 mm, la cual debe ser objetivada radiográficamente. A partir de entonces se per-mite la carga hasta completar un periodo de tres meses con fijador.

osteotomía supramaleolar de la tibia

De todos es conocido que la concentración de presiones sobre la superficie de una articulación de carga, como es el tobillo, favorece el desarro-llo de cambios degenerativos en el cartílago, con tendencia gradual a la deformidad. Todo ello hace que se instaure un círculo vicioso que, en definitiva, va deteriorando la articulación. Si bien las artroplastias y/o artrodesis pueden ser nece-sarias en los casos de artrosis avanzada, en aque-

A B

Figura. 15. Osteofito marginal anterior del reborde tibial tratado mediante resección artroscópica. A: radiografía lateral inicial. b: postartroscopia.

Figura 16. Tratamiento de la artrosis de tobillo mediante distracción articular con fijador externo de Ilizarov.


llos otros donde existe un moderado deterioro articular cabe la posibilidad de proceder a otro tipo de tratamiento quirúrgico, como es la osteo-tomía supramaleolar de la tibia, especialmente cuando dichos casos se acompañan de deformi-dades en varo o valgo del tobillo (Fig. 17).

La técnica de la osteotomía supramaleolar de tibia fue descrita hace unos 25 años con el pro-pósito de cambiar y redistribuir la dirección de las fuerzas de compresión sobre la articula-ción31,45. Sin embargo, las indicaciones para tal procedimiento han de ser muy precisas. En este sentido, los pacientes que pueden ser incluidos son aquellos con una alineación anómala en el plano frontal no superior a los 3 cm, artrosis asimétrica pero limitada a menos de la mitad de la superficie articular y deformidad en varo y/o valgo no superior a los 30º. Como contraindica-ciones, se encuentran aquellos casos con defor-midades combinadas en la rodilla y/o cadera e insuficiencia total del ligamento deltoideo y aque-llos pacientes que presentan problemas médicos asociados que van a ser determinantes para se-guir un estricto control postoperatorio al que obliga la técnica quirúrgica.

Antes de proceder a la osteotomía tibial, es nece-sario calcular previamente la localización exacta de la misma, así como el ángulo de apertura para la realineación articular. En este sentido, a partir de las proyecciones anteroposterior y lateral en carga, se trazan sendas rectas, una siguiendo el eje medio de la tibia y la otra marcando la inter-línea de la articulación tibioastragalina, con el fin de calcular el ángulo tibioastragalino (TA) y resituarlo en su valor normal. En condiciones normales, el ángulo normal TA presenta un valor de unos 87º en el plano frontal y de 81º en el plano lateral (Fig. 18).

Antes de proceder a la osteotomía tibial, debe realizarse una osteotomía oblicua de la diáfisis peroneal, proximal a 7 cm de la punta de su maleolo. La osteotomía tibial se realiza a unos 3-5 cm, dependiendo del grado de deformidad. Una vez realizada la osteotomía, se inicia la apertura de la misma y posterior colocación de un injerto tricortical en el lado interno de la tibia, en el caso de deformidad en varo, o de cierre y sustracción de una cuña ósea, también de base medial, en el caso de deformidad en valgo (Fig. 19).

Como métodos de fijación de la osteotomía, se encuentran las agujas de Kirschner, grapas, fija-dores externos y/o las placas, cada una de ellos con sus ventajas e inconvenientes, y cuya selec-ción dependerá fundamentalmente de la expe-riencia de cada cirujano con cada tipo de sínte-sis en particular46.

En el postoperatorio, se coloca una botina de yeso en descarga, la cual deberá llevarse de seis a ocho semanas, una vez comprobada la conso-lidación de la osteotomía.

Figura 17. Artrosis de tobillo secundaria a una fractura bimaleolar mal consolidada. Obsérvese la deformidad en valgo del tobillo.

A B

Figura 18. Trazado del ángulo tibioastragalino en las pro-yecciones radiográficas en carga, anteroposterior (A) y lateral (b).

16 Arthros

Los resultados obtenidos con esta técnica son muy alentadores y, tal como se ha comentado, en aquellos casos en los que existe una deformi-dad en varo y/o valgo del tobillo, se ha demos-trado que la realineación articular no solo evita la aparición de cambios degenerativos, sino que también los disminuye, en el caso de que estén ya presentes.

Artrodesis

Sin lugar a dudas, la fusión de la articulación del tobillo constituye el patrón oro en el tratamiento de la artrosis avanzada de esta articulación de carga, incluso en aquellos casos en los que ha fracasado la artroplastia total de tobillo (ATT). Sin embargo, la artrodesis de tobillo no está exenta de complicaciones, no solo las inherentes a la propia técnica quirúrgica (infección, consolida-ción en mala posición, seudartrosis, desarrollo de artrosis en articulaciones vecinas, fracturas de estrés tibiales, etc.), sino también por las altera-ciones biomecánicas que provoca la ausencia de movimiento a dicho nivel. En este contexto, cabe citar la disminución de la flexión de la rodilla antes de iniciar el choque de talón, un menor tiempo de contacto en la fase de apoyo y un aumento en la rotación externa cuando el tobillo se consolida en equino47,48.

Por todo ello, y para minimizar todos estos pro-blemas, es muy importante situar el tobillo en posición óptima. En este sentido, la posición ideal en la que debe artrodesarse el tobillo es en dorsiflexión neutra, 5º de valgo del retropié y una

rotación externa de 10-15º, comparable con la de la extremidad contralateral32,47.

En cuanto a la técnica, desde que Albert49, en 1878, describiera los principios básicos de la artrodesis de tobillo, numerosas técnicas y vías de acceso se han descrito34 (Fig. 20).

Por lo que respecta al material de síntesis, tam-bién existen diferentes modalidades, desde los simples pero efectivos tornillos canulados hasta las placas de compresión50, pasando por los fija-dores externos, desde el primitivo de Charnley51

7 cm5 cm

< TA

< TA

Injertoóseo

Injertoóseo

< TA< TA

Antes de la operación

A B

Después de la operación

Antes de la operación

Después de la operación

Figura 19. Esquema preoperatorio de una osteotomía tibial en un paciente con artrosis de tobillo, asociada a una defor-midad en varo. A: plano frontal. b: plano lateral. Obsérvese que después de proceder a la osteotomía, se abre la misma y se coloca un injerto óseo con el fin de restituir el ángulo TA a su valor normal.

A B C D

E F G IH

Figura 20. Técnicas de artrodesis de tobillo. A: denuda-miento aislado del cartílago. b: confección de superficies planas. c: osteotomía de Chevron. d: desplazamiento del injerto tibial corticoesponjoso hacia el astrágalo. e: exci-sión de los maleolos. F: utilización de los maleolos como injertos. g: compresión con fijador externo. H: injerto óseo cilíndrico. i: injerto tibial anterior.


hasta el de Ilizarov52. Sea el método que sea el empleado, es importante tener en cuenta dos conceptos muy importantes. El primero de ellos, descrito en 1901 por Whitman53, consiste en la traslación posterior del pie, con el fin de hacer coincidir el eje de carga de la extremidad con el centro de gravedad del pie para aumentar la estabilidad ósea. Y el segundo, descrito por Key54 en 1932, es el de la compresión para facilitar la consolidación.

Otro de los aspectos a tener en cuenta a la hora de realizar una artrodesis de tobillo es la nece-sidad de utilizar o no injerto óseo. Si bien existen situaciones en las que dicho procedimiento se hace conveniente, en la mayoría de ocasiones no es necesario, pues se consiguen superficies óseas de contacto lo suficientemente amplias y vascu-larizadas como para logar una consolidación sin problemas55.

La síntesis interna es preferible a los fijadores externos a la hora de estabilizar la zona de ar-trodesis, ya que entre otras cosas, con la fijación externa es muy difícil mantener el pie en una posición adecuada en el plano sagital, amén de las frecuentes complicaciones inherentes a tal sistema de fijación56. Y en cuanto a los materia-les utilizados para la síntesis interna, el uso de tornillos canulados es una excelente opción, y si además se utiliza el fragmento distal del maleolo peroneal como injerto, aumenta la estabilidad del montaje57,58 (Fig. 21). En el postoperatorio, se coloca una botina de yeso de descarga, la cual se mantiene de seis a ocho semanas hasta con-seguir la fusión sólida, la cual deberá confirmar-se mediante estudio radiográfico.

Otro método de artrodesis de tobillo que va re-valorizándose cada día es el artroscópico, si bien existen bastantes limitaciones en aquellos tobi-llos extraordinariamente rígidos que imposibili-tan la introducción del instrumental. Sin embar-go, los resultados obtenidos son satisfactorios59.

Artroplastia total de tobillo (Att)

La primera generación de artroplastias totales de tobillo fue introducida a principios de la década de 1970 del siglo pasado, y desde entonces se han descrito numerosas modificaciones del mo-delo inicial60, debido a los problemas biomecá-nicos hallados. Así, las llamadas ATT de primera generación (St. George, ICH, TPR), generalmente diseñadas con dos componentes, podían ser del tipo constreñido o sin constreñir. Sin embargo, tanto en uno como en otro caso, pronto se obser-

varon problemas de inestabilidad y aflojamiento. La configuración cilíndrica de las mismas no im-pedía controlar las desviaciones laterales y, en consecuencia, se producían roces anómalos en-tre el implante y los maleolos61. Asimismo, di-chas prótesis no reproducían la normal cinemá-tica del tobillo, lo que, junto a una excesiva resección ósea y la dificultad de obtener una correcta estabilización de las partes blandas, ha-cía de ellas poco útiles a la hora de obtener unos resultados clínicos mínimamente aceptables62.

La segunda generación de ATT fue diseñada pres-tando atención a la anatomía normal del tobillo, así como a su comportamiento cinemático, esta-bilidad ligamentosa y alineamiento mecánico. En este aspecto, el implante está formado por dos o tres componentes para poder así reproducir el deslizamiento y movilidad rotacional de la arti-culación del tobillo.

Modelo con dos componentes

El prototipo de este tipo de artroplastias es el modelo Agility® (DePuy Johnson & Johnson, War-

A

B

Figura 21. Artrodesis de tobillo mediante síntesis interna con tornillos canulados. El maleolo peroneal se ha utilizado como injerto óseo para aumentar la estabilidad del montaje.

18 Arthros

saw, Indiana, EE.UU.). Constituye una artroplas-tia de recubrimiento, en la que se sustituyen las articulaciones superior, lateral y medial del tobi-llo (Fig. 22).

La superficie del componente tibial es más am-plia que la astragalina para poder así realizar los movimientos de deslizamiento y rotación, tan necesarios para reproducir la normal cinemática del tobillo63. En este tipo de artroplastias, es ne-cesario proceder a una fusión de la sindesmosis tibioperonea, con el peroné distal como elemen-to estabilizador, al mismo tiempo que aumenta el área de contacto para la fijación del compo-nente tibial (Fig. 23).

La técnica quirúrgica requiere la aplicación de un fijador externo con el fin de distraer la arti-culación y proceder adecuadamente a las resec-

ciones óseas, tibial y astragalina, e introducir el implante definitivo. Dicho implante debe colo-carse en 20º de rotación externa en relación con el eje longitudinal de la tibia, pues de esta ma-nera se reproduce la rotación externa que se observa durante el arco de dorsiflexión del tobi-llo64. Los resultados a medio plazo son promete-dores, aunque existe aún un número considera-ble de fracasos, debidos fundamentalmente al fallo en la artrodesis de la sindesmosis tibiope-ronea, lo que acarrea consigo la migración de los componentes protésicos65.

Modelo con tres componentes

Este tipo de modelo presenta un diseño más ana-tómico que su predecesor y requiere una mínima resección ósea para su implantación. Los tres prototipos más utilizados son el modelo STAR (Scandinavian Total Ankle Replacement), el Bue-chel-Pappas (Endotec, South Orange, NY) y el de RAMSES® (Laboratoire Fournitures Hospitalières, F 62990 Heimsbrunn, Francia) (Fig. 24).

Con pequeñas variaciones entre uno y otro mo-delo, ambos pueden o no ir cementados, depen-diendo fundamentalmente de la calidad ósea del paciente (Fig. 25).

En el modelo RAMSES®, el componente tibial me-tálico es plano, con dos pestañas laterales para evitar la inestabilidad mediolateral del disco de polietileno y, en consecuencia, minimizar el roce anómalo entre ambos maleolos. El componente astragalino presenta una superficie inferior plana, para facilitar su implantación en el hueso, mientras que su superficie superior presenta una doble cur-vatura: una anteroposterior para la flexoextensión, con un radio más largo, y otra mediolateral para el movimiento varo-valgo, con un radio más pe-

Componente tibial

Polietileno Componente astragalino

Figura 22. Artroplastia total de tobillo Agility®.

A B

Figura 23. Artroplastia total de tobillo Agility® en un paciente con artrosis tibioastragalina. A: preoperatorio. b: postoperatorio.


queño. El disco móvil de polietileno se sitúa entre ambos componentes metálicos, con la superficie superior plana y la inferior curvada. Ello hace que la congruencia articular sea perfecta en todas las posiciones, no solo para la flexoextensión, sino también para la eversión-inversión y para el varo-

Figura 24. Artroplastia total de tobillo con tres componentes. A: modelo STAR. b: modelo RAMSES®. c: modelo Bue-chel–Pappas.

A

B

Figura 25. Artroplastia total de tobillo tipo STAR en un paciente con artrosis de tobillo. A: preoperatorio. b: postoperatorio.

valgo. Los componentes metálicos son de cromo-cobalto. Existen tres tamaños, tanto para el com-ponente tibial como para el astragalino.

Para la colocación de este tipo de prótesis se re-quieren siete condiciones que es preciso respetar: 1) no debe existir una infección, 2) presentar un estado vasculonervioso correcto, 3) en el caso de que el paciente presentara una diabetes, esta debe estar compensada, 4) ausencia de deformidades por encima de los 15º en el plano coronal, 5) inexistencia de inestabilidad ligamentosa, 6) ausen-cia de osteoporosis y 7) condición social acepta-ble, sin trabajos que requieran estar mucho tiem-po de pie y con estatus psicológico correcto.

Con los tres tipos de artroplastias, los resultados obtenidos en artrosis son buenos 66. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que este tipo de ciru-gía, al igual como ocurre con otras, requiere una curva de aprendizaje, pues las complicaciones más frecuentes se deben fundamentalmente a errores en la selección de los pacientes y a una incorrecta técnica quirúrgica. En este último as-pecto, hay que considerar ciertos requerimientos si se quieren obtener buenos resultados. Entre ellos, cabe destacar:

– Cierre cuidadoso de las partes blandas, funda-mentalmente del retináculo extensor.

– Mantener el alineamiento normal de la extre-midad inferior. Para ello, una telerradiografía de la misma permite identificar cualquier ano-malía al respecto. En ocasiones, desviaciones de la cadera y/o rodilla deberán solucionarse antes de proceder a una ATT. Asimismo, una mala alineación de la tibia distal superior a los

20 Arthros

10º requiere una osteotomía previa de reali-neamiento. Si el implante protésico no está orientado en paralelo al suelo, las fuerzas de compresión asimétricas predisponen al fallo del mismo.

– Especial atención debe prestarse a las deformi-dades del retropié, especialmente el varo/valgo. En el caso de que existieran estas, deberá pro-cederse a una osteotomía o artrodesis de esta zona, en asociación con la artroplastia.

– La dorsiflexión del tobillo debe valorarse siem-pre durante el acto quirúrgico. Para ello, la movilidad del mismo debe comprobarse con la rodilla en extensión y el retropié en posición neutra (con el calcáneo alineado con la tibia). Si el pie no es capaz de realizar 5º de exten-sión, hay que practicar un alargamiento del tendón de Aquiles.

– Procurar la máxima estabilidad ligamentosa, la cual deberá comprobarse una vez colocada la artroplastia, particularmente cuando ha exis-tido una deformidad crónica en varo y/o valgo del tobillo o de la articulación subastragalina.

Sin embargo, aun cumpliendo todos estos requi-sitos, es preciso reconocer que esta técnica no está exenta de complicaciones y que cuando fracasa, el rescate de la misma es de dificultad máxima, por lo que debe recurrirse en la mayoría de ocasiones a la artrodesis del tobillo e incluso a la amputación por debajo de la rodilla67-69.

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Objetivo: Los proteoglicanos tipo heparan sul-fato actúan como correceptores y presentadores de citocinas y están involucrados en la adhesión célula-matriz y célula-célula. En este estudio nos proponemos investigar qué proteoglicanos están expresados en la membrana sinovial de la rodilla en pacientes con diferentes variantes de artritis y en individuos normales.

métodos: Se obtuvieron muestras de membrana sinovial de pacientes con artritis reumatoide (n = 8), artritis reumatoide de larga evolución (n = 13), artritis psoriásica (n = 7), osteoartritis (n = 6) y articulación normal (n = 12). La ex-presión de sindecanos 1, 2, 3 y 4 y glipicanos 1, 3 y 4 fue analizada mediante inmunohisto-química e inmunofluorescencia.

Resultados: La expresión de proteoglicanos en la membrana sinovial inflamada de forma cró-nica evidenció una distribución diferencial. El sindecano 1 estaba presente en infiltrados mo-

nonucleares de la membrana sinovial de pacien-tes con artritis reumatoide y artritis psoriásica, expresado en las células plasmáticas. El sinde-cano 2 se encontró principalmente en los vasos sanguíneos y en sus células endoteliales y del músculo liso. El sindecano 3 también se encon-tró en las células endoteliales y macrófagos. El glipicano 4 en los vasos sanguíneos y la capa externa. La expresión de proteoglicanos estaba aumentada de forma evidente en artritis reu-matoide y psoriásica, comparado con la osteoar-tritis y la membrana sinovial normal. No se encontró, o fue mínima, la presencia de sinde-cano 4, glipicano 1 y 3 en todas las muestras.

Conclusión: Los proteoglicanos seleccionados, como sindecanos 1, 2 y 3 y glipicano 4, podrían desempeñar un papel en la patofisiología de la artritis, como la migración y retención de leu-cocitos y la angiogénesis en la membrana sino-vial inflamada de forma crónica.

Comentario: En este estudio se demuestra variabilidad en la expresión de los diferentes proteo-glicanos analizados en función de la enfermedad de base. Sin poder entrar más profundamente en la etiopatogenia directa sobre la enfermedad de base de estas proteínas, sí sabemos, al menos, que la expresión de las mismas variará en función de la presencia de una enfermedad inflamatoria clási-ca (artritis reumatoide o psoriásica) o de una de carácter más degenerativo (osteoartritis). Esto hace pensar en que la cascada inflamatoria/fisiopatológica para cada proceso debe partir de puntos di-ferentes a nivel celular/molecular.

bibliografía comentadaPor el Dr. VIcente torrente seGarra

HosPItal De la santa creu I sant Pau

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Joint proprioception, muscle strength, and functional ability in patients with osteoarthritis of the kneePropiocepción articular, fuerza muscular y capacidad funcional en pacientes con osteoartritis de rodillaVan der Esch M, Steultjens M, Harlaar J, Knol D, Lems W, Dekker J

ArthritisRheum2007;57(5):787-93

Objetivo: Probar la hipótesis que se basa en que una pobre propiocepción de la rodilla está relacionada con las limitaciones en la capacidad funcional y que agrava la debilidad muscular como limitante de la capacidad funcional en la osteoartritis de la rodilla.

métodos: Fueron evaluados 63 pacientes con osteoartritis sintomática de rodilla. La agudeza en la propiocepción fue evaluada estableciendo el umbral de movilidad articular (UMA) en di-rección anteroposterior. La fuerza muscular fue medida usando un dinamómetro isocinético com-putarizado. La capacidad funcional fue evalua-da mediante el test de la marcha a 100 metros, el test GetupandGo(GUG), y el cuestionario WesternOntarioandMcMasterUniversitiesOs-teoarthritisIndex-funciónfísica(WOMAC-FF).

Resultados: Una pobre propiocepción (elevado UMA) se relacionó con una mayor limitación

en la capacidad funcional (tiempo de marcha r = 0,30, p < 0,05; tiempo GUG r = 0,30, p < 0,05; WOMAC-FF r = 9,26, p < 0,05). En análisis de regresión, la interacción entre la propiocepción y la fuerza muscular se relacionó significativa-mente con la capacidad funcional (tiempo de marcha, p < 0,001; tiempo GUG, p < 0,001), pero no con el WOMAC-FF (p = 0,625). En pacientes con una pobre propiocepción, la re-ducción de la fuerza muscular se asoció con un mayor deterioro en la capacidad funcional, no así en pacientes con una mejor propiocepción.

Conclusión: Los pacientes con una pobre pro-piocepción mostraron más limitación en la ca-pacidad funcional, pero esta relación fue ligera. En pacientes con pobre propiocepción, la debi-lidad muscular tuvo un impacto más intenso en las limitaciones en la capacidad funcional que en pacientes con mejor propiocepción.

Comentario: En este estudio se demuestra que los pacientes con osteoartritis de rodilla con una mayor discapacidad funcional tienen, como factor precipitante, una peor condición muscular. Esto significa que los pacientes afectos de osteoartritis de rodilla deben presentar una mejor función muscular para evitar una mayor discapacidad física, añadida a su enfermedad articular intrínseca de base. Es decir, que, al tratamiento específico y/o sintomático debemos añadir o recomendar una buena terapia física encaminada a solucionar este problema.


The history of falls and the association of the timed up and go test to falls and near-falls in older adults with hip osteoarthritisHistoria de caídas y asociación con la prueba de levantarse y andar (Up and Go test) con las caídas o riesgo de caídas en adultos ancianos con osteoartritis de caderaArnold CM, Faulkner RA

BMCGeriatr2007;7(1):17

Objetivo: Las caídas acontecen en un número significativo de hospitales con ancianos ingre-sados largo tiempo. Muchos de ellos, al combi-narse la edad avanzada y el declive funcional asociado con la osteoartritis de las extremidades inferiores, aportan un riesgo aumentado. El pro-pósito de este estudio fue describir la historia de las caídas y los tropiezos, la localización, las circunstancias y las lesiones de las caídas en una población de mayores de 65 años con os-teoartritis de cadera, y determinar la capacidad del test UpandGo(TUAG) para clasificar a los pacientes con riesgo de caída y de tropiezo.

métodos: Estudio retrospectivo observacional de 106 ancianos con dolor de cadera durante seis meses o más, con criterios para el diagnós-tico de osteoartritis de cadera unilateral o bila-teral. Una entrevista para evaluar el número de caídas y tropiezos y la administración del TUAG se realizaron en una ocasión.

Resultados: El 45% de los pacientes tuvo al menos una caída en el año anterior, el 77% mencionó haber presentado tropiezos de forma ocasional o frecuente. La mayoría de caídas ocurrieron durante la deambulación. El 40% experimentó una lesión al caer. El TUAG no se asoció a la presencia de caídas previas, pero sí se asoció con la presencia de tropie-zos. Las puntuaciones elevadas en el TUAG las presentaron los más ancianos, los más in-movilizados, así como el mayor número de comorbilidad.

Conclusiones: Un alto porcentaje de ancianos con osteoartritis de cadera experimentan caídas y tropiezos, que pueden ser atribuidos a defec-tos en la marcha relacionados con la osteoar-tritis de cadera. El TUAG podría ser útil en el despistaje para predecir qué pacientes tienen tropiezos frecuentes, y para predecir el riesgo de futuras caídas en esta población.

Comentario: Es importante conocer qué población presenta alteraciones osteoarticulares, como la osteoartritis de cadera, para incidir en su evolución natural. En estos pacientes deberemos cuidar todos los factores de su entorno que pueden dificultar su adaptación al medio y a la enfermedad. En nuestras manos y en la de sus cuidadores está el evitar complicaciones mediante conductas que protejan sus defectos. Gracias a este estudio podemos detectar en qué pacientes habrá que potenciar estas medidas.

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Electromyographic patterns suggest changes in motor unit physiology associated with early osteoarthritis of the kneeEl patrón electromiográfico sugiere cambios en la fisiología de la unidad motora asociados a osteoartritis inicial de rodillaLing SM, Conwit RA, Talbot L, et al.

OsteoarthritisandCartilage2007 May 30;:17543548

Objetivo: Evaluar las características de las uni-dades motoras durante la activación del músculo vasto medial en adultos con osteoartritis sínto-mática de rodilla, a través del espectro radiográ-fico comparado con controles voluntarios sanos.

métodos: Se evaluaron 39 participantes (65 años ± 3) en los cuales se determinó el grado de osteoartritis por escala de Kellgren & Lawrence (18 con grado 0; 4 con grado 1; 4 con grado 2; 9 con grado 3; 4 con grado 4) mediante radio-grafía de las rodillas en carga. Se realizó una electromiografía y se estimó el tamaño de la superficie de las unidades motoras y el número de dichas unidades, así como la actividad de las unidades motoras a un esfuerzo del 10, 20, 30 y 50% respecto a la contracción máxima isomé-trica voluntaria durante la extensión isométrica de la rodilla.

Resultados: La contracción máxima isométrica voluntaria de los extensores de rodilla fue me-nor en los pacientes con osteoartritis, especial-

mente en los que presentaban mayores grados de afectación radiológica en la escala de Kell-gren & Lawrence (p = 0,05). En los pacientes con osteoartritis se objetivó una mayor activa-ción de las unidades motoras más grandes en superficie. En contraste, el número de unidades motoras activadas se modificó de forma dife-rente en función del aumento del esfuerzo rea-lizado (10 a 50%), y fue mayor en los pacientes con grados 3 y 4 de Kellgren & Lawrence que en los controles (p = 0,0002).

Conclusión: Los cambios observados en la ac-tivación en vasto medial a nivel de las unidades motoras en osteoartritis sintomática de rodilla está influido por la gravedad de la afectación radiológica. Una peor calidad muscular puede explicar el patrón observado en grados más avan-zados de osteoartritis, pero otros factores alter-nativos (p. ej., lesión neurológica o articular, inactividad física, cambios en la composición muscular) deberán ser examinados en etapas precoces de la misma.

Comentario: La osteoartritis no sólo afecta a la estructura articular intrínseca, sino que también deriva en una alteración de la funcionalidad muscular. Esto dificulta la movilidad de la articulación afectada y, teniendo en cuenta que el balance articular puede estar alterado por la propia osteoar-tritis, la presencia de una alteración muscular no hace sino incidir en la funcionalidad de esa arti-culación, estableciendo un refuerzo negativo para su recuperación funcional.


Impact of psychological distress on pain and function following knee arthroplastyImpacto de la disfunción psicológica en el dolor y la funcionalidad de la rodilla tras artroplastia de rodillaLingard EA, Riddle DL

JBoneJointSurgAm2007;89(6):1161-9

Objetivo: Se ha descrito que las alteraciones psicológicas son un factor de riesgo importante para presentar una peor evolución tras una ar-troplastia de extremidad inferior. Nosotros de-terminamos el impacto independiente de la dis-función psicológica preoperatoria a los 3, 12 y 24 meses mediante el WesternOntarioandMc-MasterUniversitiesOsteoarthritisIndex (WO-MAC) de dolor y funcionalidad, y los cambios en esos mismos periodos.

métodos: Se obtuvieron los datos de un grupo internacional de 13 centros que reclutaron a un total de 952 pacientes, que participaban en el KinemaxOutcomesStudy. Los pacientes com-pletaron los cuestionarios de WOMAC y SF 36 (ShortForm-36). El test mental del SF 36 se usó para cuantificar el impacto psicológico en el WOMAC de dolor y escalas de funcionalidad. También dicotomizamos a los pacientes en gru-pos con y sin alteración psicológica de acuerdo con determinados puntos de corte.

Resultados: La disfunción psicológica, cuando examinamos en función de una escala continua, se encontró que predecía el dolor y la funciona-lidad en todos los periodos del estudio. Las pun-tuaciones de dolor de WOMAC para los pacien-tes con disfunción psicológica fueron entre tres y cinco puntos inferiores, dependiendo del periodo evaluado, respecto a los pacientes sin esta disfun-ción. Los cambios en el WOMAC de dolor y funcionalidad no difirieron significativamente en-tre los dos grupos tras la intervención quirúrgica.

Conclusiones: La mayoría de pacientes con dis-función psicológica mostró un descenso sustancial de esta disfunción tras la cirugía. Los pacientes con dicha disfunción tenían ligeramente peores puntuaciones de dolor preoperatorio y tras dos años de seguimiento después de la artroplastia de rodilla, comparado con los que no presentan esta alteración psicológica. Los cambios en el WOMAC de dolor y funcionalidad no difieren entre pacientes con y sin disfunción psicológica.

Comentario: Aunque en este estudio no se demuestra una gran relevancia por grupos, la afectación psicológica influye de forma importante en la percepción del dolor. Los pacientes que presentan dolor crónico de cualquier causa, pueden ver alterada la respuesta al tratamiento y la adaptabilidad al dolor en función de la presencia de una alteración psicológica. Puede que la metodología utili-zada no sea la adecuada para este tipo de evaluación (psicológica), y por ello no sorprende que, comparados de forma global ambos grupos, no existan diferencias, pero sí puede que se hallen si analizamos los casos individualmente. Lo seguro es que las personas con alteraciones psicológicas tendrán peor percepción del dolor y peor adaptabilidad, por lo que es importante insistir en este aspecto con tal de evitarlo o minimizarlo.

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Tests of walking ability at different speeds in patients with knee osteoarthritisPruebas de habilidad para la deambulación a diferentes velocidades en pacientes con osteoartritis de rodillaBörjesson M, Weidenhielm L, Elfving B, Olsson E

PhysiotherResInt2007;12(2):115-21

Objetivo: Las mediciones de las velocidades de deambulación son usadas comúnmente como medida objetiva de la interpretación de la fun-ción física en pacientes con osteoartritis de ro-dilla y son fácilmente realizables en un ambien-te clínico. De todas formas, la elección de a qué velocidad deben realizarse es controver-tida. La intención de nuestro estudio es identi-ficar la velocidad de deambulación más discri-minativa tras las intervenciones quirúrgicas en pacientes con osteoartritis de rodilla, y compa-rar con la respuesta a las diferentes velocidades de la marcha.

métodos: Se realizó un estudio prospectivo, clínico, de un año de seguimiento, que incluía a 54 pacientes con osteoartritis de rodilla (63 [± 5] años de edad) que fueron intervenidos de artro-plastia de rodilla unicompartimental o de osteo-tomía tibial superior. De ellos, 39 pacientes tenían osteoartritis unilateral de rodilla y 15, bilateral u otros síntomas en las extremidades inferiores que les dificultaban la deambulación. Los pacientes fueron evaluados en un laborato-rio de estudio de marcha antes de la cirugía y tras un año de la misma. Los pacientes fueron

instruidos para deambular a velocidad lenta, normal y rápida.

Resultados: Todos los pacientes deambularon más rápidamente transcurrido un año desde la intervención quirúrgica (n = 54), comparado con el momento anterior a la cirugía (p = 0,001), a velocidad lenta (+ 15%), normal (+ 8%) y rápida (+ 7%) de deambulación. Este incre-mento fue similar para las tres velocidades de deambulación (p = 0,171). Los pacientes con osteoartritis unilateral de rodilla consiguieron una mejoría de + 0,12 m/s, que fue considera-da clínicamente importante, mientras que los pacientes con osteoartritis bilateral de rodilla no revistieron este incremento > 0,12 m/s. El im-pacto de este efecto fue moderado para la velo-cidad lenta, y pequeño para las velocidades nor-mal y rápida.

Conclusiones: Las diferentes velocidades de deambulación fueron igualmente buenas al de-tectar cambios al año de la cirugía. En este es-tudio, la respuesta favoreció a la marcha a ve-locidad lenta; de todas formas, las ventajas en las velocidades normal y rápida estarían sujetas a discusión.

Comentario: En toda evaluación de cualquier procedimiento para la osteoartritis de rodilla debe-ría incluirse como prueba de funcionalidad la velocidad a la marcha. Es decir, muchas veces eva-luamos el dolor, la alteración del balance articular, pero no existen medidas claras de la aplicación de esas posibles mejorías a lo que realmente interesa al paciente, que es la mejoría para deambular. En este estudio se evalúa de forma clara la velocidad a la marcha, la cual mejora tras la interven-ción terapéutica. Si esto se correlacionara con una mejoría clínica, la intervención parece indicada. Deberíamos trasladar probablemente estas evaluaciones al campo de la intervención médica, con vistas a mejorar la objetivización de resultados.


Gluteus medius muscle atrophy is related to contralateral and ipsilateral hip joint osteoarthritisla atrofia del músculo glúteo medio está relacionada con la osteoartritis ipsilateral y contralateralAmaro A, Amado F, Duarte JA, Appell HJ

IntJSportsMed2007 May 29;:17534787

Objetivo: Para entender el papel del músculo glúteo medio (GM) en la osteoartritis de cadera, el objetivo de este estudio fue analizar la corre-lación entre los datos morfométricos de mues-tras del GM de 41 pacientes con osteoartritis ipsilateral y contralateral de cadera.

métodos: Las muestras de GM fueron obtenidas durante la cirugía de recambio de cadera unilate-ral, usadas para evaluar las fibras musculares en una área transversal y otras características indica-tivas de la edad del músculo. Los síntomas clíni-cos fueron evaluados mediante escala de dolor de Lequesne. La osteoartritis de cadera fue medida a través de la escala de Kellgren & Lawrence y también por medio del espacio articular total en tres localizaciones diferentes y el mínimo espacio en radiografías anteroposteriores.

Resultados: Varios grados de atrofia muscular del GM se correlacionaron con la presencia de dolor; éste también se correlacionó con los sig-nos radiográficos de osteoartritis. El área trans-versal de fibras del GM se correlacionó signifi-cativamente con todos los signos radiográficos de la cadera contralateral, pero sólo con la suma total del espacio articular en la cadera del mis-mo lado.

Conclusiones: Se puede concluir que un GM débil puede ser resultado de una osteoartritis del mismo lado, pero puede predisponer a desa-rrollar una osteoartritis de cadera en el lado contralateral. Esto puede asociarse con un em-peoramiento de la capacidad del GM para evitar la transferencia del peso durante la marcha o deambulación.

Comentario: Es muy importante conocer los factores de riesgo que conducen a la presencia de la osteoartitis, en este caso, de cadera. En este estudio se demuestra que la presencia de osteoartritis en el mismo lado produce una alteración de las fibras musculares del GM que lleva implícita una peor funcionalidad de la pelvis durante la deambulación y que, todo ello, podría favorecer la apa-rición de una osteoartritis en el lado contralateral. Por esto, se puede deducir la importancia de mejorar la función muscular en el proceso de la osteoartritis, para evitar complicaciones en el lado contralateral.

Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.

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volumen v - número 4/2007 · plano frontal un ángulo de unos 8º, mientras que en el plano...

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